EVALUAREA

BOLNAVULUI
CHIRURGICAL

A.

PREGATIREA PREOPERATORIE
BOLNAVULUI

Pregtirea preoperatorie general i specific reprezint primul pas

al terapiei chirurgicale aplicat bolnavului. Msurile de pregtire le
putem sistematiza n 3 categorii:

1.
2.
3.

PREGTIRE PSIHIC
PREGTIRE BIOLOGIC
PREGTIRE CHIRURGICAL

Exist puine situaii cnd, n extrem urgen, pacientul se

deschide imediat ce a ajuns n sala de operaie cu o linie venoas
prins i este intubat odat cu incizia

1.PREGTIREA
PSIHIC
ntre pacient i medicul su trebuie s se stabileasc o relaie de
ncredere i respect
-

Psihicul bolnavului este la fel de important n procesul de vindecare

ca i medicamentele administrate

Odat ajuns la spital, bolnavul trebuie s se adapteze la noile condiii

de via, uneori percepute ce agresive de anumii indivizi

Esenial pentru toi pacienii dar mai ales pentru cei cu spitalizare
ndelungat, este asigurarea ncrederii prin contactul direct cu
chirurgul operator

Trebuie avut n vedere o alt abordare pentru stabilirea contactului

i comunicarea diagnosticului la pacienii cu boli maligne.
Diagnosticul practic nu poate fi ascuns pacientului dect n cazurile
care presupun efectuarea unei intervenii mutilante. Foarte bine
pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacieni care
anterior au suferit aceeai intervenie i s-au adaptat bine la
handicapul lor

Explicarea modului n care va decurge operaia i alternativele

acesteia trebuie prezentate bolnavului n cuvinte simple, pe care
acesta s le neleag

Psihicul pacientului este influenat i de mediul ambiant. Cazarea

n saloane mici, cu pat curat, existena telefonului i a televizorului
asigur pacientului un confort psihic

Vizita familiei i a prietenilor i spulber senzaia de ncarcerare

Pacienilor stresai i prpstioi li se vor administra sedative

Ideal este existena n fiecare spital a 1-2 psihologi pregtii n

domeniul medical

2. PREGTIREA
BIOLOGIC
-

Se face n funcie de rezultatele clinice i paraclinice i de urgena

actului efectuat

Examinarea clinic este cea care stabilete sau orienteaz

diagnosticul, indicndu-se i testele paraclinice necesare

Importante sunt antecedentele operatorii i anestezice ale

pacientului, dar i afeciunile ce pot fi contraindicaie a interveniei
operatorii

Obligatorie este i revederea tratamentului urmat pn la internare

La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari,

renali, diabetici, etc. este foarte util obinerea avizului de la
specialitii n domeniu

- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenii sunt:

Hemoleucograma

Grupul i Rh-ul sanguin

Electroliii serici

Ureea

Creatinina

Glicemia

Probele hepatice

Sumar de urin

EKG i radiografie toracic

n funcie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente i

descoperirile clinice, se pot efectua investigaii suplimentare
specifice care s conduc la un diagnostic exact.

a) Examenul aparatului respirator este n general suficient clinic i

radiologic pentru operaiile mari i mijlocii. La cele care deschid
toracele, devin utlie probele respiratorii.
n preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaterea anterioar sau descoperirea prin examen clinic, EKG,
Rx a suferinelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi .
Atenie la pacienii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea
bisturiului electric trebuie evitat.
c) Bolile de snge care pot produce sngerri trebuie cunoscute de
ctre pacient i semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de
laborator n preziua operaiei. Tratamentele anticoagulante sau cu
antiagregante trebuie oprite cu 10 zile nainte de operaie
d) La pacienii icterici se va efectua timpul de protrombin i trebuie
corectat eventuala hipoalbuminemie
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul
laboratorului

f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toi cei cu tratament oral

trebuie trecui pe insulin i.v.
g) Pacienii cu suferin renal trebuie reechilibrai biologic n
preoperator. La cei dializai este recomandabil ca intervenia s se
desfoare n acelai spital cu centru de dializ

3. PREGTIREA CHIRURGICAL
Pregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale,
pregtirea organului ce urmeaz a fi operat i pregtirea echipei
operatorii i de anesteziti.
a) Msurile de igien uzual constau n splare general alturi
de raderea larg a prului de pe regiunea de operat, dup care
bolnavul va mbrca lenjerie curat.
b) Se obinuiete ca n seara dinaintea interveniei, bolnavul s
fie clismat. n cazul n care pregtirea se poate obine cu un
laxativ uor iar intervenia nu este pe tubul digestiv se poate
renuna la clism

c) n cazul interveniilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat

de secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor. n cazuri de
inundaie bronic se va aspira cu o sond Carlens

d) Bolnavul cu afeciune pe tubul digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe

care va fi operat.

Megaesofagul ve fi aspirat i splat nainte de operaie

pentru a preveni refluxul n arborele respirator dar i
pentru a nu mprtia coninutul septic n plag
Pentru interveniile pe stomac, dac acesta i golete
coninutul este suficient ca bolnavul s nu ingere alimente
in seara dinaintea operaiei. Dac golirea se face cu
dificultate se va efectua spltura gastric
Pregtirea colonului i rectului va avea n vedere evacuarea
coninutului i aseptizarea acestor segmente. Golirea
coninutului se face prin clisme evacuatorii mici i repetate
iar aseptizarea se face prin administrarea local de
chimioterapice ( sulfamide ). Pregtirea modern se face
prin administrarea de soluii hipertone sub urmrire
medical

e) Pentru interveniile din sfera genital se va efectua toaleta

vaginal i eventual o me mbibat n soluie iodat slab sau
Betadin
f) Tratamente profilactice:

Antiinfecios- se face prin administrare de antibiotic cu

spectru larg n doz unic. De obicei se folosesc
cefolosporine de gen. 2 sau 3

Antitrombotic- se face cu heparine fracionate administrate

subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentat de
femeile ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate
cu 4-6 sptmni naintea interveniei chirurgicale.

g) Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie informate de

tipul interveniei chirurgicale programate.
h) Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de operaie. Se va
efectua o ultim verificare a aparaturii.
n urgenele majore, ntreaga pregtire preoperatorie se
desfoar n sala de operaie, fiind de tip terapie intensiv i
coordonat de un medic anestezist reanimator.

B. RISCUL
OPERATOR

Orice act operator este nsoit de un cuantum de risc ce

nsumeaz neajunsurile pe care bolnavul le poate avea n urma
tratamentului
chirurgical.
Experiena arat c riscul operator este un calcul realist de
probabilitate al
prognosticului vital i funcional postoperator care
ine cont de factorii
furnizai de examenul fizic, amploarea
interveniei i a
anesteziei.

S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propus o scal

ce cuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificat numai la 5
grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:

Risc1= stare de sntate normal

Risc2= boli sistemice medii i moderate

Risc3= boal sistemic sever dar nu cu incapacitate

Risc4= boal sistemic sever, invalidant care pune viaa n

pericol
Risc5= bolnav muribund

La noi n ar s-a adoptat o scal de risc operator bazat pe urmtorii

parametri:

Starea general:

1p fr afeciuni asociate

2p cu afeciuni compensate

3p cu afeciuni decompensate

4p muribund

Amploarea interveniei

1p= operaie mic

2p= operaie mijlocie

3p= operaie mare

4p= reintervenie precoce

Pentru vrst

1p= sub 1an i peste 60 de ani

Urgena= 1p

C. NGRIJIREA
POSTOPERATORIE
A
BOLNAVULUI
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate s dezvolte
n acest perioad complicaii locale sau generale care pot s-i
pun n pericol viaa.

ngrijirile postoperatorii por fi:

ngrijiri postoperatorii generale

ngrijiri postoperatorii specifice

ngrijiri postoperatorii generale

n general perioada post operatorie dureaz de la cteva zile n
cazul chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operai
prin chirurgia clasic. n aceast perioad trebuie luate o serie
de msuri care s favorizeze o nsntoire rapid i complet a
pacientului.
1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT
Poziia bolnavului n pat va fi adaptat tipului de anestezie i
de
intervenie chirurgical. Se va supraveghe trezirea
bolnavului cu
revenirea strii de contien.
Se face cu infirmierul i de preferin nsoit de medicul
anestezist

2. COMBATEREA DURERII
Durerea de la nivelul plgii i din jurul ei este de intensitate
mare, inducnd bolnavului un disconfort deosebit i ntreinnd
un tonus simpatic crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:

Analgetice majore- opiacee i derivate ale morfinei . Pot fi

administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de
elecie pentru combaterea durerii postoperatorii imediate

Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate dup

interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau
24-48 de ore dup interveniile chirurgicale mari

3. TERAPIA SEDATIV
Opiaceele pe lng analgezie asigur i o sedare a bolnavului
Frecvent ns dup trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi i o
medicaie sedativ- hipnotic de tip barbituric sau benzodiazepine

4. COMBATEREA VRSTURILOR I PAREZEI INTESTINALE

Postoperator datorit receptorilor alfa i beta de la nivelul tubului digestiv

se instaleaz o parez gastro- intestinal.
Expresia clinic este oprirea tranzitului i apariia vrsturilor.
Prima funcie care se reia este de resorbie a intestinului subire i apoi
apariia motilitii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plaseaz o sond de aspiraie gastric i
asociere de blocante H2 i anticolinergice, acestea din urm protejnd i
mucoasa. Dac pareza se prelungete, bolnavul poate primi i antiemetice.

5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE

POSTOPERATORII
Profilaxia bolii trombo-embolice este nceput n preoperator i
continat postoperator. n mod normal n timpul interveniei
chirurgicale are loc o reacie hipercoagulant.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se
folosesc heparine cu greutate molecular mic de 2 ori pe zi. La
restul bolnavilor, fr risc trombo-embolic important de poate
administra medicaie antiagregant.
De reinut c aceast profilaxie cuprinde i mobilizarea precoce a
bolnavului.

6. URMRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI

-

n timpul operaiei se poate instala hipotermia datorit pierderilor

de cldur. De exemplu n laparotomiile mari, cnd sunt
exteriorizate n afara abdomenului viscere ( intestin, mare
epiplon ). Este posibil ca la sfritul interveniei s apar un frison
ce trebuie combtut prompt pentru a evita complicaiile posibile.

Hipertermia:

Exogen se ntlnete rar

Endogen sau febr postoperatorie imediat, este ntlnit

aproape constant

Dac persist dup a 3-a zi postoperator sau crete valoarea,

trebuie s ne gndim la complicaii supurative locale sau la
distan

7. SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE

a) Aparatul respirator
Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot
produce depresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se
recurge pentru o perioad de timp la ventilaie mecanic.
Dup suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe
sond endonazal i se va evita decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine i echilibrul acido- bazic.

b) Aparatul cardiovascular
Se vor urmri:

Pulsul central i periferic

Tensiunea arterial

Aspectul extremitilor ( reactivitatea capilar la nivelul

patului unghial )

EKG de cte ori este indicat

c) Aparatul digestiv

Se va combate pareza gastro- intestinal prin plasarea unei sonde de

aspiraie gastric i prin medicaie specific. Se va relua treptat
alimentaia per os, ncepnd cu lichide.

d) Aparatul urinar
Se vor urmri:

Diureza; n caz de retenie acut de urin se va plasa o

sond uretral

Ureea i creatinina

Sumarul de urin

8. TERAPIA ANTIMICROBIAN
Se poate face:

Preventiv n chirurgia abdominal, imunodeprimai, iradiai,

intervenii pe viscere deschise potenial infectate

Curativ n complicaii septice locale sau la distan

( pneumonii, infecii urinare, etc. )

9. NGRIJIREA REGIUNII OPERATE

La nivelul plgii operatorii pot apare complicaii imediate sau precoce
de tip:

Hemoragic

Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )

Dac au fost instalate tuburi de dren, se va urmri cantitatea i

aspectul drenajului.
La plgile cu evoluie necomplicat, firele sau agrafele se scot la 5-6
zile dup interveniile mici i 10-12 zile dup laparotomiile mari.

ngrijiri postoperatorii specifice

1.TIROIDA
Postoperator pacientul va fi transportat n secia de terapie intensiv
i aezat n poziie semieznd cu capul uor flectat. Elemente
obligatorii n chirurgia tiroidei:
Monitorizarea pulsului, TA, EKG
Aport hidric
Supravegherea drenajului din loja tiroidian
Apariia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn
de declanare a crizei.
Dac tubul de dren este neproductiv, se poate suprima dup 24-48
ore iar firele dup 5-6 zile.

2. GLANDA MAMAR
Beneficiaz de ngrijiri specifice numai mastectomia simpl sau
radical. Bolnavul este transportat n secia de terapie intensiv
i aezat n decubit dorsal.
Foarte important este:
Supravegherea drenajului
Mobilizarea activ i pasiv a membrului superior de
aceeai parte cu intervenia
Pansament compresiv pentru combaterea acumulrii de
secreie limfatic

3. JONCIUNEA ESO-GASTRIC
Importan deosebit o au interveniile pentru neoplasm.
Se vor monitoriza:

Volemia

Echilibrul acido-bazic

Tuburile de dren toracic i abdominal ( racordate la un sistem de

drenaj nchis )

Alimentaia care va fi reluat pe sonda naso-gastric sau jejunal

4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL

Este necesar a se monitoriza:

Funciile vitale

Starea de hidratare

Se va efectua aspiraie gastric pentru protejarea anastomozei,

evidenierea unor complicaii hemoragice i aprecierea funcionalitii
gurii de anastomoz.

5. RECTO- COLONUL
Cele mai importante ngrijiri postoperatorii sunt:
Compensarea pierderilor lichidiene
Corectarea anemiei
Stimularea peristalticii cu ulei de ricin i apoi
amestec alfa- beta blocant
Supravegherea tuburilor de dren
Montarea aparatului de protezare a anusului iliac

6. HEPATO- BILIAR
Pentru interveniile pe ficat se va urmri:

Combaterea hipoxiei

Combaterea hipovolemiei

Aportul caloric i azotat corespunztor

Evitarea administrrii de sedative i analgetice opiacee

Pentru interveniile pe colecist se va monitoriza:

Aspectul abdomenului coroborat cu starea general

Tubul de dren ( Kehr ):

Biliragia ce se oprete brusc are semnificaie benign.

Dac se menine se va reinterveni.

Dac drenajul diminu progresiv, tubul se va pensa n

ziua 8-9 iar n ziua 10-12 se va scote

ngrijirea postoperatorie a btrnului

Btrnul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie,
temperatur, etc.
Este necesar:
Aezarea n poziie semieznd
Ventilaie artificial prelungit
Prevenirea escarelor
Evitarea hiperhidratrii
Monitorizarea diurezei
Prevenirea bolii trombo- embolice