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RM N 0445-2012-ED
DISTRIBUCIN GRATUITA
Apellido Paterno:
Apellido Materno :
Nombres:
Persona Jurdica :
Razn Social :
Tipo de Documento:
DNI :
RUC :
C.E.
IV.- DIRECCIN:
TIPO DE VIA:
Avenida:
Jirn:
Calle:
Pasaje :
Carretera :
Prolongacin:
Nombre de la va:
Nde Inmueble:
Block:
Interior :
Piso:
Mz:
Pueblo Joven:
Residencial:
Grupo:
Unidad Vecinal :
Zona Industrial:
Fundo:
Conjunto Habitacional:
Centro Poblado :
Otros (especificar) :
Km:
Lote:
Sector:
Tipo de Zona :
Urbanizacin:
Cooperativa:
Asociacin:
Asentamiento Humano:
Caserio :
Nombre de zona:
Referencia:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Autorizo se me notifique
al siguiente correo electrnico :
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DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carcter de DECLARACIN JURADA
LUGAR Y FECHA
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