Sunteți pe pagina 1din 66

LEUCEMIA CRONICA

CUPRINS:
CAPITOLUL

I:

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SANGELUI

CAPITOLUL II:
1.DEFINITIE
2.ETIOPATOGENIE
3.CLASIFICARE
4.MANIFESTARI CLINICE
5.INVESTIGATII PARACLINICE
6.DIAGNOSTIC POZITIV
7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
8.TRATAMENT
9.RECOMANDARI

CAPIII: PREZENTARE CAZURI


CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

Capitolul I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SANGELUI
Sangele este un tesut lichid care iriga toate organele si tesuturile.
Cantitatea de sange din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sangele
circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat in circulatie la nevoie.
Sangele este alcatuit din:
- plasma
- elemente figurate:
eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite si trombocite.

Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, notiunea de


hematopoieza referindu-se la procesele biologice care duc, in final, la formarea
celulelor sanguine mature. in trecut, s-au emis mai multe teorii in legatura cu
acest proces de formare, in functie de numarul celulelor precursoare:
monofiletica, dualista, pluralista.
Astazi este cunoscut faptul ca celulele sanguine deriva din mezenchim. Pe
aria vasculara a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele
periferice formeaza vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stemhematopoietice.

Initial, aceste celule migreaza de pe suprafata sacului vitelin in ficat, splina,


maduva si timus, unde formeaza rezervoare secundare.
Din luna a Ii-a incepe faza hepato-splenica a hematopoiezei, iar din luna a V-a,
faza medulara. Celulele au doua proprietati de baza: diferentierea spre un tip
celular sau altul si autoreproducerea, care face ca rezervorul de celule stern sa se
mentina intact, desi diferentierea este continua.
Se pot deosebi celule stem pluripotente (capabile sa se diferentieze) pentru
toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare si celule
stem unipotente, pentru un anumit sistem celular.
La ultimul nivel actioneaza stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina,
trombopoietina), pentru diferentiere in celule adulte.
Un rol important in hematopoieza il are maduva osoasa (torace, vertebre,
craniu, pelvis). La adult maduva este rezervorul activ de celule stem pentru toate
tipurile de celule sanguine, atat pentru cele care se diferentiaza intramedular
(eritrocite, granulocite, trombocite si monocite), cat si pentru limfocite si
plasmocite, care se diferentiaza extramedular.
Acest fenomen se realizeaza prin migrarea celulelor stem, care persista in tot
timpul vietii adulte.
Fiecare celula indeplineste functii specifice:
- eritrocitele transporta gazele respiratorii (O2 si CO2),
- trombocitele iau parte la hemostaza, granulocitele (neutrofile, eozinofile
si bazofile) si
- macrofagele asigura fagocitoza,
- limfocitele si plasmocitele produc anticorpi si formeaza sistemul imun.
Fagocitoza si imunitatea sunt mecanismele de baza prin care organismul
lupta impotriva a aceea ce este strain (non seif).
Traditional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine
care indeplinesc functia de aparare (granulocite, monocite, limfocite,
plasmocite). in drumul lor de la stadiul de stem spre cel adult, celulele
sanguine se diferentiaza, prolifereaza si se matureaza. intre distrugerea si
producerea celulelor sanguine exista un echilibru, care face ca numarul
elementelor figurate din sange sa fie constant la individul normal.
Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei,
splenogramei si ade-nogramei. in practica se foloseste, mai ales, mielograma
(prin punctie sternala).

Mielograma sternala prezinta:


-hemocitoblasti 1-2%;- mieloblasti 0,5%;
- promielocite 1-8%;
- mielocite: neutrofile 5 -14%; eozinofile0,3 - 3%;
- metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0-4%; bazofile 0-1%;
normoblasti 7 - 32%; macroblasti 1 -8%; limfocite 3 - 20%;
- megacariocite 0 - 3%;
- celule reticulare 0 - 2%.
Pe langa elementele figurate, sangele mai contine apa (90%), substante
organice si anorganice. Dupa indepartarea elementelor figurate din sange
(prin centrifugare) ramane plasma.
Trombocitele:
-au fost numitepiticul morfologic si gigantul fiziologic
- intervin in cursul tuturor timpilor hemostazei favorizand mecanismele de
oprire a sangerarii 242e48c
- functiile hemostatice ale trombocitelor sunt indeplinite datorita
proprietatilor functionale specifice ale acestor elemente , cum ar fi :
1. adeziunea-proprietatea de a adera in contact cu tesuturile lezate sau cu
corpii straini
2. agregarea- proprietatea de a forma intre ele conglomerate
3. metamorfoza vascoasa- proprietatea de a se autoliza
4. functia de eliberare a factorilor trmbocitari si a unor substante active
( histamina, serotonina )
Datorita acestor proprietati, trombocitele intervin in :
- timpul 1 al hemostazei timpul vasculo-plachetar
( hemostaza primara ) aderand la suprafata lezata a endoteliului si formand
cheagul alb trombocitar.
- timpul 2 al hemostazei ( coagularea sangelui ). La acest timp,
trombocitele participa prin mai multi factori dintre care cel mai important este
factorul 3 fosfolipidic plachetar
4

- timpul 3 al hemostazei ( timpul trombodinamic ) trombocitele intervin in


retractia cheagului prin proteina enzima contractila pe care o elibereaza,
trombostenina.
In cazul unor deficite trombocitare ( trombocitopenii ) se produc tulburari
ale hemostazei , cu aparitia purpurei trombocitopenice
Plasma sangvina
-contine 90% apa,10% reziduri uscate (subst. organice si anorganice)
-proteinele plasmatice : serumalbumine 4,5%, serumglobuline 3%, fibrinogen
0,5%
-una dintre cele mai moderne tehnici de separare a proteinelor este electroforeza
proteinele migreaza intr-un camp electric cu o viteza deosebita in functie de
particularitatile lor structurale si de incarcarea lor electrica.
-cea mai mare viteza de migrare o au serumalbuminele, deoarece au cea mai
mica greutate moleculara, urmate de globuline(in ordine descrescanda :alfa1, alfa
2, beta, gama.Fibrinogenul se plaseaza intre beta si gama globuline.
-presiunea coloidosmotica a plasmei data de proteinele plasmatice este de 2530mg
Proprietatile proteinelor plasmatice :
-datorita dimensiunilor lor mici prezinta o suprafata mare de contact cu mediul
apos inconjurator
-in afara de rolul hidrofilic, au rol de a vehicula diferite substante : pigmenti
biliari, calciu, fosfor, hor moni, substantele digitalice, antibiotice, coloranti.
-au rol in mentinerea echilibrului acido-bazic.
-intervin in procesul de coagulare a sangelui(fibrinogenul)
-fibrinogenul se formeaza in ficat, este crescut in sarcina si menstruatie.
gamaglobulinele intervin in procesele imunobiologice(cresc in infectii, datorita
distrugerii limfocitelor in care sunt depozitate)
-albuminele se formeaza in ficat(in ciroza sunt scazute).
-albuminele avand greutate moleculara mica o parte se pot pierde prin urina in
afectiunile renale.
-proteinele animale ajuta la sinteza albuminelor, iar proteinele vegetale la sinteza
globulinelor

Hemostaza
Hemostaza reprezinta totalitatea mecanismelor care intervin in oprirea sangerarii.
Se desfasoara in trei timpi :
1. timpul vasculo-plachetar( hemostaza primara)
2. timpul plasmatic ( hemostaza secundara sau coagularea sangelui )
3. timpul trombodinamic ( retractia cheagului si fibrinoliza )
Hemostaza vasculara
-incepe o data cu lezarea vasului
-organizarea unui dop de trombocite la locul lezat
-distrugerea unor trombocite face ca sa se elibereze serotonina care determina
vasoconstrictie
-sangele extravazat exercita de la exterior o compresiune mecanica
-exista si un mecanism reflex ce determina vasoconstrictie locala
- sangerarea se opreste in 2-4 minute ( TS = 2-4 min ).
Coagularea sangelui
-este un proces fizico-chimic complex de transformare a sangelui din stare
lichida in stare de gel
-la baza sa sta transformarea fibrinogenului in fibrina
-fibrinogenul = proteina plasmatica(intre fractiunile de beta si gamaglobuline)
-in plasma fibrinogenul = 190-330mg/100ml.
-fibrina formeaza o retea in care se fixeaza celulele si care in maxim 2 ore se
retracta (cheagul se separa astfel de ser care este plasma fara fibrinogen).
-fibrinogenul se transforma in fibrina sub actiunea trombinei ce se formeaza din
protrombina

Factorii coagularii, in numar de 13, se noteaza cu cifre arabe si sunt


majoritatea formati in ficat:
Factorul I fibrinogenul - in procesul coagularii se transforma in
fibrina insolubila
Factorul II protrombina globulina plasmatica fabricata in ficat,
in prezenta vitaminei K. In procesul coagularii se transforma in trombina
Factorul III tromboplastina este un complex enzimatic
lipoproteic ce apare in timpul coagularii. Exista doua tipuri si anume :
tromboplastina plasmatica si tromboplastina tisulara
Factorul IV ionul de calciu sunt indispensabili coagularii. Ei
intervin in aproape toate fazele coagularii. Blocarea calciului cu citrat sau oxalat
de sodiu impiedica coagularea.
Factorii V, VII - accelereaza formarea tromboplastinelor
Factorul VIII antihemofilic A este o globulina ce intra in
componenta tromboplastinei plasmatice. In lipsa lui, se produce o boala grava
numita hemofilie
Factorul IX antihemofilic B are acelasi rol ca si factorul VIII.
Lipsa lui provoaca hemofilia B.
Factorul X Stuart este principalul component al ambelor
trmboplastine
Factorul XI antihemofilic C este un alt precursor al
tromboplastinei intrinseci
Factorul XII Hageman este o proteina plasmatica ce se gaseste
sub forma inactiva si se activeaza la contactul cu suprafetele lezate si cu fibrele
de colagen. Acest factor declanseaza coagularea sangelui.
Factorul XIII stabilizator al fibrinei este o proteina care
intervine in stabilizarea retelei de fibrina facand-o insolubila.
Coagularea se desfasoara in trei faze:
- Faza I = formarea tromboplastinei , pe doua cai : extrinseca si intrinseca.
Dureaza 4-8 min.
- Faza a II-a = formarea trombinei ; tromboplastina transforma protrombina in
trombina. Dureaza 10 sec.
7

-Faza a III-a = formarea fibrinei; trombina desface din fibrinogen niste


monomeri de fibrina, care polimerizeaza spontan, alcatuind reteaua de fibrina ce
devine insolubila sub actiunea factorului XIIIa. Dureaza 1-2 sec.
In ochiurile retelei de fibrina se fixeaza elementele urate si sangerarea se
opreste. ( TC = 6-l0 min )
Timpul trombodinamic al hemostazei
1.- dupa coagulare, are loc, sub actiunea trombosteninei plachetare, un proces de
retractie a cheagului.
- din cheag este expulzat serul
- serul este plasma fara fibrinogen si fara protrombina ce s-au consumat in
procesul de coagulare
2.- dupa retractie, cheagul sufera treptat un proces de dizolvare, numit
fibrinoliza
- aceasta se datoreste unei enzime proteolitice numita plasmina
- fibrinoliza are ca efect indepartarea cheagului si dezobstruarea vasului prin care
se poate relua circulatia
Prevenirea coagularii sangelui
-lezarea endoteliului va activa factorul Xll si trombocitele, deci va duce la
declansarea caii intrinseci a coagularii.
-cele mai puternice anticoagulante intravasculare sunt chiar filamentele de
fibrina care se formeaza in cursul procesului de coagulare si o alfa globulina
numita antitrombina lll sau cofactorul heparinic antitrombinic.
-trombina care nu a fost adsorbita pe filamentele de fibrina, se combina imediat
cu antitrombina lll care inactiveaza trombina in 15-20 min.
-decalcifierea sangelui opreste coagularea.

CAPITOLUL II:
1.DEFINITIE
Leucemia limfatica cronica este o boala a tesutului limfatic,
caracterizata prin acumularea de limfocite mici, incompetente imunologic,
adenopatii bilaterale si simetrice si splenomegalie.
Apar de obicei dupa 50 de ani si este de doua ori mai frecventa la barbati
dect la femei, fiindu-i specifica proliferarea excesiva a limfocitelor mici,
areactive, care invadeaza toate regiunile disponibile.
Astfel, apar cele doua manifestari principale:
- infiltrarea organelor (adenopatii, splenomegalie, insuficienta medulara )
- tulburari imunologice.
Leucemia este un cancer al celulelor sangelui.
Celulele din sange sunt produse in maduva osoasa, care este un tesut prezent
in majoritatea oaselor.
In leucemie, maduva osoasa incepe sa produca prea multe leucocite
(celulele albe) si uneori acestea nu-si mai indeplinesc functiile.
Aceste celule se inmultesc in continuu, cand ar fi normal sa se
opreasca din acest proces. Ele pot avea o diviziune celulara mult mai rapida
decat celelalte celule.
In timp, aceste celule anormale ajung sa inlocuiasca celulele normale leucocitele, hematiile si trombocitele.
Leucocitele au rolul de a ajuta organismul sa lupte cu infectiile.
Hematiile au rolul de a asigura o buna oxigenare la nivel celular, necesara
pentru o buna functionare a organismului, iar trombocitele ajuta in oprirea
sangerarilor.
In momentul cand aceste celule leucemice le inlocuiesc pe cele normale,
sangele nu-si mai poate indeplini functiile.
Ca urmare se pot produce sangerari si echimoze (vanatai) cu usurinta,
poate exista o stare de oboseala continua sau persoanele in cauza se pot
imbolnavi frecvent.

2.ETIOPATOGENIE
Cauzele leucemiei nu sunt foarte bine cunoscute.
Nu se cunoaste de ce unii oameni fac acesta boala si altii nu.
Cercetarile au aratat ca unii oameni sunt mai predispusi decat altii la a face
aceasta boala. Un factor de risc este orice factor ce poate creste sansa de a avea o
afectiune.

Patogenez
Se consider n mod general c LGC se dezvolt din expansiunea clonal a
unei celule stem hematopoietice care posed o translocaie specific ntre
cromozomii 9 i 22. Aceast translocaie confer celulelor progenitoare un
avantaj proliferativ fa de elementele hematopoietice normale, astfel c celulele
Ph pozitiv nlocuiesc gradat hematopoieza restant normal.
Aceasta translocaie se ntlnete n celulele cu origine mieloid, eritrocitar,
megacariocitar i B limfoid, confirmnd originea n celula stem
hematopoietic a bolii.
Celulele progenitoare maligne demonstreaz, de asemenea, adeziuni
defectuoase fa de celulele stromale ale mduvei i de matrixul extracelular.
Interaciunile alterate ale micromediului pot contribui la o alt caracteristic a
LGC i anume un trafic anormal al celulelor progenitoare cu un numr crescut de
celule progenitoare circulante i hematopoieza extramedular.
Mai mult, celulele LGC par s supravieuiasc mai mult dect celulele
normale, ca rezultat al unui defect de rspuns la stimuli apoptotici, care n mod
normal ar duce la o moarte fiziologic celular. Marca citogenetic a LGC este
cromozomul Philadelphia, care este demonstrabil la aproximativ 90% dintre
pacienii diagnosticai cu LGC, pe baza criteriilor morfologice i clinice.
10

El este rezultatul translocaiei cromozomiale ntre braele lungi ale


cromozomilor 9 i 22 [t(9;22)(q34;q11)] (fig 1). Ca o consecin, secvenele
genetice din gena BCR de pe 22q34 sunt fuzionate cu 5 din gena ABL de pe
9q11 i viceversa, genernd o fuziune de gene BCR-ABL pe cromozomul 9
derivat (fig2). La aproximativ 10% dintre pacienii cu LGC translocaia BCRABL este detectabil numai prin hibridizare fluorescent in situ (FISH) sau prin
reacia de polimerizare n lan a revers transcriptazei (RT-PCR
Entitate a sindromului mieloproliferativ cronic alturi de PV, MMM, TE. Au
capacitatea de a setransforma ntre ele astfel:
LGC -> MMM
PV -> LGC
LGC -> TE
PV -> MMM (autorii americani sustin ca la cei cu PV si cu supravietuiri
indelungate apare inmod obligatoriu catre finalul bolii, orice bolnav cu PV si
supravietuire indelungata ajungand inMMM).27
LGC este o boala mieloproliferativ cronic caracterizat prin aciunea
stimulului leucemic asupra celulei stem multipotente cu diferentierea sa pe linia
granulocitar.n aceast boal a fost identificat o aberaiecromozomial:
translocaie 9-22 q34-q11 sau cz
Ph1 -> present in celulele granulocitare, in monocite, limfocite B, absent in
limfocite T.Acesta aberatie antreneaz apariia unei aberaii moleculare ->
gena hibrida BCR-ABL. In LGC exista o populatie maligna Phi(+) , n care
exist o aberatie cromozomiala t9-22 coexistand cu o populatie normala Phi.
Translocaia 9-22 i q34-q11 rezult prin schimb de material genetic
ntre braul lung al cz braul scurt al cz22.
n urma schimbului rezult gena BCR-ABL care va induce sinteza unui
ARNm de transcriptie, rezultnd sinteza unei proteine specifice numit p210BCR-ABL.
Aceasta joaca rol de tirozin-kinaza i favorizeaz transmiterea informaiei
genetice mai departe spre proteinele citoplasmatice ce vor fi sintetizate. Exista 3
tipuri de tirozin-kinaze n aceast boal:
P210-BCR-ABL : caracteristica formei conica de LGC
P190-BCR-ABL : caracteristica pt LAL cu Phi(+) (20% din cazuri)
P230-BCR-ABL : carcateristica LGC forma cu nrutrofile, care are o evoulutie
mai benigna.
n urma stimului leucemic ce actioneaz asupra celulei stem ea se va
diferentia pe liniagranulocitara rezultand leucocitoza, cu formula leucocitara
desfasurata pana la mieloblast, cu predominanta mielocitelor, cu eozinofilie
relative si bazofilie absoluta.
Incidenta bolii este 1/100 mii locuitori / an, LGC = 20% din totatul de
leucemii. B:F = 1,4:1.Vrsta de electie = 30-50 de ani.
Tablou Clinic
11

Orice LGC, chiar netratata se va transforma obligatoriu in LA (transformare


blastica), intervalulde timp variaza intre 2 luni- 20 de ani.
Faza cronic de boalSimptomatologia este sarac, nu exista sindrom
anemic clinic, rareori pacientul este usor palid,uor astenic.
Uneori exista constipaie cronic, saietate precoce, anorexie(fiind
legate de osplenomegalie importanta, 70% din pacienti la diagnostic au o
splenomegalie de gr.3-4).
Kantarjian susine ca n SUA 80% din pacientii cu LGC nu prezint
splenomegalie.
Bolnavul i descoper singur o splenomegalie important. Alteori
diagnosticul e stabilit printr-o ruptur de splin n 2 timpi.
Sindrom anemic usor, sindrom hemoragipar NU exist si dac exista rezult
datorita trombopatiei de boal(defecte de tip agregabilitate/adezivitate).
NU exist trombocitopenie deoarece n faza cronic Tr cresc(7-800 mii/mm3).
NU existsindrom infectios.
Boala poate fi diagnosticata odata cu complicatiile:
Infarct splenic : dureri in hipocondrul stang, irradiate in umarul stang,
exacerbate de inspir profund, anxietate, cedeaza la repaos prelungit si aplicare
locala cu pungi de gheata.
La palpareo zona moale, dureroasa in infarctul recent. Una mare, globuloasa
sugereaza o splenomegalie .
Factorii de risc pentru leucemie sunt:
- tratamentele de chimioterapie (utilizate in tratamentul cancerului)
- expunerea la o serie de radiatii sau substante chimice la locul de munca
- fumatul.
Majoritatea oamenilor cu aceasta afectiune nu au acesti factori de risc.
Leucemia nu se transmite de obicei genetic, dar exista rare cazuri in ceea ce
priveste leucemia limfatica cronica.
In majoritatea cazurilor de leucemie exista prea multe celule albe modificate.
Aceste celule le inlocuiesc pe cele normale in maduva osoasa si se aduna la
nivelul nodurilor limfatice, la nivelul splinei si a ficatului. Acest lucru duce la
ingreunarea luptei organismului cu diferitele infectii.
Celulele albe ajuta organismul sa lupte cu infectiile aparute. Hematiile au rolul
de a asigura o buna oxigenare la nivel celular, necesara pentru buna functionare a
organismului, iar trombocitele ajuta in oprirea sangerarilor. In momentul cand
aceste celule leucemice le inlocuiesc pe cele normale, sangele nu-si mai poate
indeplini functiile. Ca urmare se pot produce sangerari si vanatai cu usurinta,
poate exista o stare de oboseala continua sau persoanele in cauza se pot
imbolnavi frecvent.

12

Tratamentul chimioterapic sau radioterapia folosite in tratamentul altor


cancere, cum ar fi cancerul de san, limfomul Hodgkin (boala maligna ce
debuteaza initial la nivelul ganglionilor limfatici) pot duce la aparitia leucemiei
dupa cateva luni sau dupa ani de zile de la inceperea tratamentului.
Ratele de supravietuire sunt diferite in functie de tipul de leucemie. Rata
de supravietuire la cinci ani, este procentul persoanelor care mai traiesc dupa
cinci ani de la depistarea bolii; dar trebuie retinut ca fiecare caz e diferit, aceasta
rata fiind doar statistica. Noi cercetari sunt pe cale sa descopere alte tratamente
mult mai eficiente pentru aceasta afectiune.
Ratele de supravietuire la cinci ani sunt:
- 20 % pentru leucemia mieloida cronica (AML)
- 65% pentru leucemia limfoblastica cronica (ALL)
- 73% pentru leucemia limfoida cronica (CLL)
- 31%-57% pentru leucemia mieloida cronica (CML), la cei cu posibilitatea unui transplant de
maduva osoasa de la un donator neinrudit.

Factori de risc
Un factor de risc este acel lucru ce poate creste sansa de a avea aceasta
afectiune. Totusi, majoritatea oamenilor cu leucemie nu au nici unul din factorii
de risc cunoscuti.
Factorii de risc pentru aparitia leucemiei sunt:
- fumatul: 20% dintre persoanele cu leucemie mieloida cronica fumeaza sau
folosesc produse ce contin tabac
- expunerea la nivele crecute de radiatii: persoanele care au fost aproape de
zonele exploziei bombelor atomice din Japonia, din timpul celui de-al doilea
razboi mondial sau persoanele din Ucraina care au fost in zona unde a avut loc
accidentul nuclear de la Cernobil, au un risc foarte mare de a face leucemie
- expunerea la substante chimice, cum ar fi benzenul sau formaldehida: uneori
aceasta expunere se realizeaza la locul de munca
- chimioterapia si radioterapia utilizate in tratamentul cancerului
- boli genetice, cum ar fi sindromul Down (afectiune congenitala determinata de
prezenta unui cromozom supranumerar la nivelul perechii 21 de cromozomi)
- infectia cu virusul HIV
- alte boli ale sangelui, cum ar fi sindromul mielodisplazic
- transmiterea genetica, in special in cazul formei de leucemie cronica mieloida.

3.CLASIFICARE
13

Sunt patru tipuri principale de leucemie. Starea de sanatate in leucemia


cronica se poate agrava rapid. Pacientii cu leucemie cronica de cele mai multe
ori se resimt imediat.
La cei cu forma cronica evolutia este una lenta si de multe ori
simptomele nu sunt vizibile decat atunci cand boala este avansata. Aceste doua
forme - cronica si cronica - impart fiecare din tipurile de leucemie. Aceste tipuri
sunt in functie de celula afectata - limfocitul sau mielocitul.

Astfel exista:
- leucemie limfoblastica cronica (ALL): este frecventa la copii, dar poate
aparea si la adulti
- leucemie mieloida cronica (AML): poate afecta atat adultii cat si copiii
- leucemie limfoida cronica (CLL): este cea mai frecventa forma de leucemie a
adultului, afectand in special batranii; copiii fac foarte rar aceasta forma, de
obicei afectand persoanele de peste cincizeci de ani
- leucemie mieloida cronica (CML): aceasta forma apare in special la adulti.

4.MANIFESTARI CLINICE

O mare parte dintre pacienti nu prezinta simptome sau semne de boala.


Afectiunea este diagnosticata la un examen de rutina, cand se efectueaza o
hemograma pentru un control ca donator de sange, pentru angajare, pentru o
operatie minora sau in alte circumstante.
TABLUO CLINIC:
1.Faza cronica
2.Faza de accelerare
3.Faza blastica.
Orice LGC, chiar netratata se va transforma obligatoriu in LA
(transformare blastica), intervalulde timp variaza intre 2 luni- 20 de ani.Faza
cronic de boal.
Simptomatologia este sarac, nu exista sindrom anemic clinic, rareori
pacientul este usor palid,uor astenic. Uneori exista constipaie cronic,
saietate precoce, anorexie(fiind legate de o splenomegalie importanta, 70%

14

din pacienti la diagnostic au o splenomegalie de gr.3-4).Kantarjian susine ca n


SUA 80% din pacientii cu LGC nu prezint splenomegalie.
Bolnavul i descoper singur o splenomegalie important. Alteori diagnosticul
e stabilit printr-o ruptur de splin n 2 timpi.Sindrom anemic usor, sindrom
hemoragipar NU exist si dac exista rezult datoritatrombopatiei de
boal(defecte de tip agregabilitate/adezivitate). NU exist trombocitopenie
deoarece n faza cronic Tr cresc(7-800 mii/mm3). NU exist sindrom infectios.
Boala poate fi diagnosticata odata cu complicatiile:
a) Infarct splenic : dureri in hipocondrul stang, irradiate in umarul stang,

exacerbate de inspir profund, anxietate, cedeaza la repaos prelungit si


aplicare locala cu pungi de gheata. La palpareo zona moale, dureroasa in
infarctul recent. Una mare, globuloasa sugereaza o splenomegalie cu28
multiple infarcte. In infarctul splenic recent, un medic avizat, poate
ausculta frecaturile peritoneale.
b) Colica nefrotica : datorita hiperuricemiei, precipitarii cristalelor de acid
uric, la nivelul tubilor contorti rezulta litiaza.
c) Priapism : fenomen de leucostaza(in caz de hiperleucocitoza importanta) la
nivelul corpilor cavernosi.
d) Leucostaza pulmonara : se datoreaza cresterii coeficientului de vascozitate
la nivelul vaselor pulmonare. Rezulta detresa respiratorie , IRA, rezulta
leucafereza de urgent si tratament ATI.
e) Leucostaza cerebrala : agitatie, anxietate, somnolenta, tulburari de
constienta, coma. Rezultaleucafereza de urgent.
f) Atac de guta acut, haluce, henunchi, glezna. Durere atroce (2:00 AM),
pacientul are toatesemnele celsiene la nivelul articulatiilor, retea venoasa
turgescenta periarticular.
g) Lombosciatica cronica hiperalgica: infiltratie blasti subarahnoidian,
datorita transformarii blasticela acest nivel (LGC->LA).
2. Faza accelerat de boal
Aceast faz apare la 2-4 ani de faza cronic.
Sindromul anemic se accenteaz, apare sindromi n f e c i o s .
Bolnavul pierde ponderal, este astenic, anorexic, splenomegalia este n
expansiune. Splinanu mai raspunde la tratamentul obisnuit
(Busulfan/Hidroxiuree/Interferon). Apare sindromulhemoragipar datorit
trombocitopeniei.

15

Critetrii de faza accelerate:


Instalarea sindromului anemic
Aparitia trombocitopeniei
Instalarea sindromului infectios
Aparitia de aberatii cz supraadaugate :
Izocromozomul 17q, aberatii cz 8,19,11, dublu
Phi(+)
Bazofilie > 20% (periferie)
Mieloblasti + promielocite > 30% (periferie)
Mieloblasti + promielocite > 30% (maduva)

3. Faza blastic de boal


Este obligatorie chiar daca nu este tratata.
Stare generala grav, sindrom anemic , infectios ,hemoragipar.
Toate semnele sugereaza LA, exist un singur semn clinic ce sugereaza LGC
transformat blastic = splenomegalia important.
80% din transformarile blastice sunt LAM, 20% LAL
Criterii de faza blastica:
Splenomegalie in expansiune, ce nu raspunde
la tratamentul classic, ci la cel de LA
Sindrom hemoragic/anemic
Bazofileie > 20%
Mieloblasti + Promielocite > 50%(periferie)
Mieloblasti + Promielocite > 50%(maduva)
Mieloblasti > 30 (periferie)
Mieloblasti > 30 (maduva)
Aberatii cz suplimentare, prezente ca si in faza
accelerate de boala.

16

FAZA CRONIC:
-Anemie normocitara, normocroma, normoregenerativa
-Formula leucocitara: desfasurata pana la mieloblasti(<5%),
promielocite(<10%),mielocite(<25), metamielocite(<35), bazofilie apsenta,
eozinofilie relative.
-Translocatia 9-22
Daca exista aberaii suplimentare ne gandim la alte faze
-FAL este scazuta, spre 0. Exista exceptii cand FAL este normal: criza cronica de
gura, infectie,sarcina, transformare spre faze superioare, remisie complete.
-PCR : gena BCR-ABL este o gena punctiforma care va fi sediul tratamentului
specific anti-tirozin-kinaza(inhibare cu Glivec(Imatinib), Dasatimib, Nilotimib)
-Southern-blot sau FISH pot evidentia BCR-ABL care reprezinta inta moleculara
a terapiei.
-Ac uric crescut
-Lizozim crescut in formele cu monocitoza
-LDH seric crescut(indice a masei tumorale importanta)
-B12 si transcobalamina2 crescute
-Transcobalamina1 normala sa se explica cazurile de anemie Biermer paradoxala
la pac cu LGC
-Hiperhistamin urie/emie: dureri gastro-intestinale, varsaturi, urticarei, ulce

Simptome
Debutul este lent, insidios.
Atrage atentia asupra bolii fie afectarea starii generale, cu astenie, anorexie si
pierdere n greutate, fie prezenta adenopatiilor.
Adenopatiile - de obicei superficiale - reprezinta semnul cel mai frecvent al
bolii. Ganglionii cervicali, axilari si inghinali - prinsi n ordinea mentionata sunt mobili, moi, nedurerosi.
Adenopatiile profunde, mediastinale si mezenterice, produc rare fenomene de
compresiune.
17

Splenomegalia poate fi moderata sau enorma (infarcte splenice, hemoragii,


perisplenite), caz n care se nsoteste de hipersplenism.
Hepatomegalia moderata (uneori cu icter si ascita), infiltrarea glandelor
salivare si lacrimale (sindrom Mickulicz), a pielii (eritrodermie generalizata - cu
aspect de "om rosu") si hipertrofia amigdalelor sunt semne constante.
Prin nlocuirea celulelor hematopoietice din maduva de catre celulele leucemice apare insuficienta medulara, cu anemie, trombopenie si neutropenie.
Senzatie de greutate in hipocondrul stang (datorata splenomegaliei), pierdere
ponderala, transpiratii, febra (cresterea metabolismului). Semnul principal este
splenomegalia (unii bolnavi o descopera singuri), enorma, uneori ajungand pana
la creasta iliaca, producand fenomene de compresiune.
De obicei nedureroasa, poate deveni dureroasa in cazul infarctului splenic.
Infiltratia leucemica intereseaza mai rar ficatul (hepatomegalie), ganglionii
(adenopatii), rinichii. Prin acelasi mecansim mai pot aparea hemoragii retiniene,
surditate, leziuni nervoase, hemiplegii, priapism (tromboza corpilor cavernosi),
dureri osoase. Hiperuricemia este frecventa.
Hiperplazia medulara intereseaza toate grupele celulare. Granulocitele
sunt aproape normale ca functie, dar numarul lor este foarte mare (10 000 - 300
000/mm3, chiar un milion); sunt prezente elementele tinere (mielocite,
metamielocite nesegmentate).
Caracteristica este cresterea numerica a bazofilelor. De obicei trombocitele
sunt in numar crescut, conducand la aparitia trombozelor. Forma aleucemica nu
exista, dar forma subleucemica (20 000 -50 000/mm3) poate reprezenta debutul
bolii.
Celulele frecvente simptome constatate sunt:
subfebra
anorexie
scadere in greutate
transpiratii nocturne
dispnee
palpitatii
sangerari spontane

18

Un numar mic de pacienti prezinta modificari manifestari legate de


sindromul de hipervascozitate cauzat de numarul mare de leucocite:
cefalee
ataxie
tulburari de echilibru
scaderea acuitatii auditive
Semne si simptome precoce:
- febra
- scadere inexplicabila in greutate
- inapetenta
- oboseala sau epuizare
- dureri in partea stanga, sub coaste
- diaforeza nocturna (transpiratii abundente in timpul noptii)
Semne si simptome tardive:
- anemie
- splenomegalie (marirea in volum a splinei)
- dificultati respiratorii
- oboseala
- paloare
- infectii frecvente
- sangerari diverse
- mici leziuni ale pielii (petesie)
- dureri articulare sau osoase
La examenul clinic se poate constata splenomegalie. O treime dintre pacienti
pot prezenta splina mare, dureroasa.
Ficatul poate fi moderat marit, doar de consistenta moale.
Pot fi prezente echimoze la locurile de minima presiune - coapse, zona poplitee,
brate.
La percutia sternului poate fi prezenta durere.
Stadiile leucemiei mieloide cronice
Leucemia mieloida cronica este clasificata in trei stadii progresive. Trecerea
de la un stadiu la altul reprezinta o agravare a bolii. Identificarea stadiului de
LMC este importanta pentru adoptarea unui tratament optim.
Stabilirea stadiului de LMC depinde de factori precum numarul de celule
sangvine, procentul de celule imature (blasti) si volumul splinei.
Boala evolueaza in mod normal in trei faze: faza cronica (in care numarul
de celule anormale din maduva osoasa este mai mic de 5%), faza de accelerare

19

(numarul de celule creste la 30%) si faza critica (in care numarul de celule
anormale depaseste 30%).
Evolutia
Leucemia mieloida cronica (LMC) evolueaza in sensul agravarii bolii, cu
oboseala, stari febrile, crestere importanta a nivelului de leucocite, apoi
trecere spre forma cronica, marcata de diseminarea celulelor imature (blasti).
Fatala in 2 luni - 20 de ani.Prognosticul este imbunatatit de agentii
antitirozinkinaza, transplant.
Prognosticul este mai bunla tineri, la cei fara splenomegalie , mai bun la
femei, mai bun la cei cu leucocitoza mai putinimportanta(sub 10 mii).
Prognostic mai rau: varstnic, insuficeinete organice, splenomegalie, aberatii cz
supraadaugate, s.de hipervascozitate(pulmonara si cerebrala).
Semnele de alarma
Pacientul acuza oboseala, febra inexplicabila, greutate abdominala.
La examen, medicul poate palpa splina marita, dar acest semn este inconstant.
In 50% din cazuri, la numararea sangvina sistematica sau efectuata din alte
motive se descopera o leucocitoza importanta (crestere a numarului de
leucocite), asociata cu prezenta in sange a celulelor prezente in mod normal in
maduva osoasa.
Din cauza progresiei foarte lente, simptomele LLC pot fi foarte greu de
identificat in fazele initiale ale bolii. De multe ori, aceste simptome pot fi
provocate si de alte boli mai frecvente si mai putin grave.
De aceea, daca aveti unul din simptomele de mai jos, adresati-va medicului
de familie, care va va trimite la medicul specialist hematolog.

Ganglionii limfatici crescuti in dimensiuni (adenopatie) la nivelul gatului,


axilei sau la nivel inghinal;
Oboseala, dificultati de respiratie la efort, anemie;
Marirea splinei (splenomegalie), care este dureroasa uneori;
Marirea ficatului (hepatomegalie) ;
Infectii frecvente, persistente (adesea unul dintre primele simptome);
Scadere in greutate fara o cauza cunoscuta;
Transpiratii nocturne abundente si febra persistenta (peste 38? C, mai mult
de o saptamana).

20

5.INVESTIGATII PARACLINICE

Diagnosticarea pacientilor este inceputa cu anamneza, in cadrul careia se


stabilesc simptomele, momentul debutului si evolutia lor in timp, precum si
existenta altor boli in antecedentele recente sau indepartate ale individului si ale
rudelor apropiate.
Expunerea la substante toxice, radiatiile (chiar si sub forma terapeutica)
trebuie si ele inregistrate deoarece pot fi considerate factori de risc, ce predispun
la aparitia afectiunilor maligne.
Examenul fizic realizat pacientului poate evidentia:
- Semne de anemie: paloare generalizata, sufluri cardiace functionale;
- Febra si alte semne de infectie, inclusiv focare pneumonice;
- Semne ale trombocitopeniei: petesii, mai ales cu localizare pe membrele
inferioare, echimoze (pot fi semn de sindrom de coagulare intravasculara
diseminata);
- Semne sugestive pentru infiltrarea diverselor organe cu celule leucemice,
limfadenopatie, hepatosplenomegalie.
In urma examenului fizic si anamnezei se vor orienta investigatiile paraclinice
specifice pe care medicul le va cere in continuare. Acestea pot fi utile in
diagnosticul pozitiv si diferential. In astfel de situatii, tabloul clinic si examenul
fizic poate fi similar altor boli, cum ar fi leucemie cu limfocite B, limfomul
nonHodgkin, leucemia cu celule NK (natural killer), leucemie cronica mieloida.

Investigatiile paraclinice includ:


- Examen hematologic complet: se investigheaza fiecare serie celulara in
parte, pentru stabilirea existentei unei eventuale pancitopenii. Se poate
constata anemie si tromocitopenie in grade diferite;
- Investigarea cascadei coagularii: anomalii ale timpului de protrombina,
tromboplastina partial activata, concentratia fibrinogenului si produsii de
degradare ai fibrinei pot sugera aparitia concomitenta a unui sindrom de
coagulare intravasculara diseminata (CID);
- Determinari biochimice: pacientii cu leucemie cronica limfoida au
niveluri crescute ale LDH (lactat dehidrogenazei) si un nivel crescut al
acidului uric.

21

Investigatiile imagistice utile diagnosticului pot fi considerate


radiografiile simple toracice, care pot evidentia focare de infectii
pulmonare sau mase tumorale mediastinale, tomografiile computerizate
care pot surprinde limfadenopatii cu localizari in interiorul organismului.
Investigatiile generale pot oferi informatii utile in legatura cu starea
pacientului si extinderea afectiunii, precum si existenta sau nu a
metastazelor si insamantarilor la distanta.
Diagnosticul de certitudine poate fi insa stabilit prin investigarea unui
fragment din maduva hematoformatoare, extras prin biopsie. Aspiratul
medular, mielograma si biopsia sunt principalele teste diagnostice care vor
confirma afectiunea si vor putea stabili diagnosticul de leucemie cronica
limfoida. Pacientului ii vor fi recoltate celule din creasta iliaca sau din
stern (dupa realizarea anesteziei locale), acestea fiind ulterior analizate
microscopic.
Pentru leucemie este sugestiv un aspect al maduvei care sa contina
peste 20% limfoblasti. Apoi, prin imunofenotipare se poate stabili chiar si
originea blastilor: din limfocite B sau din T, iar testele genetice pot stabili
gradul de agresivitate al leucemiei. In functie de prezenta anumitor mutatii
genetice, prognosticul pacientului este si el mai favorabil sau mai putin
favorabil. In functie de aspectul microscopic, se poate clasifica leucemia.
In prezent Organizatia Mondiala a Sanatatii a realizat o noua
clasificare, bazata pe cea in curs pana la data respectiva, anume
clasificarea FAB. Punctia lombara este utila in stabilirea invaziei locale
sau nu. Este recomandata in special pacientilor care au si semne
neurologice de alarma.

6.DIAGNOSTIC POZITIV
22

Boala nu este usor de diagnosticat, in stadiile initiale fiind asimptomatica.


Multe cazuri de LLC pot fi detectate in timpul examinarilor medicale periodice
de rutina, atunci cand poate fi evidentiata o crestere a numarului de globule albe.
In alte cazuri, boala poate fi diagnosticata dupa ce pacientul a fost examinat
pentru o alta boala, de exemplu o infectie pulmonara.
In vederea stabilirii diagnosticului, medicul va va recomanda efectuarea unor
analize de certitudine:

Examen clinic
Analize de sange
Examenul maduvei osoase
Radiografie toracica,
ecografie abdominala

Exista multe afectiuni necanceroase care pot produce de asemenea o crestere a


numarului de limfocite din sange si acestea trebuie excluse Unele teste speciale
sunt necesare pentru confirmarea unui diagnostic de leucemie.
a) Analize sangvine

23

Prelevarea unei probe de sange in scopul de a verifica numarul si aspectul


diferitelor tipuri de celule sangvine. In majoritatea cazurilor de leucemie,
numarul de globule albe este foarte crescut (desi se intampla ca acesta sa fie
normal la copiii cu leucemie cronica limfoida), in timp ce numarul de
globule rosii si plachete sangvine este scazut.
b) Tehnici imagistice:
-Radiografia,
-ecografia
- tomografia computerizata (CT), imagistica prin
- rezonanta magnetica (IRM), permit efectuarea unui examen aprofundat al
organelor, tesuturilor si oaselor.
Punctia lombara sau prelevarea de lichid cefalorachidian
Interventie ce consta in introducerea unui ac special intre vertebrele
coloanei vertebrale pentru a aspira o mostra de lichid ce inconjura maduva
spinarii. Aceasta proba este examinata la microscop pentru a verifica
prezenta celulelor canceroase. Interventia este practicata sub anestezie locala.
c) Biopsia
Interventie necesara pentru stabilirea cu certitudine a diagnosticului de
cancer. Consta in prelevarea de celule sau tesuturi pentru examinarea la
microscop. Daca celulele sunt canceroase, se poate determina in continuare
viteza cu care acestea se multiplica. Exista mai multe tipuri de biopsie.
Interventiile urmatoare pot confirma diagnosticul de leucemie:
Biopsia ganglionilor limfatici
Prelevarea unui ganglion limfatic pentru a fi examinat la microscop. Aceasta
interventie se efectueaza sub anestezie locala.
Punctia osoasa
Prelevare, cu ajutorul unui ac special, unei probe de maduva osoasa in scopul
de a o analiza; interventie efectuata sub anestezie locala.
d)Punctia osoasa
Prelevare, cu ajutorul unui ac special, unei probe de maduva osoasa in scopul
de a o analiza; interventie efectuata sub anestezie locala.

24

Punctia lombara sau prelevarea de lichid cefalorachidian


Interventie ce consta in introducerea unui ac special intre vertebrele
coloanei vertebrale pentru a aspira o mostra de lichid ce inconjura maduva
spinarii. Aceasta proba este examinata la microscop pentru a verifica
prezenta celulelor canceroase. Interventia este practicata sub anestezie locala.
Dignosticul in Leucemia limfatic cronic este stabilit de o crestere
sistematic a limfocitelor B periferice CD5+ ( >/5x10 9celule/l) neexplicat de
alte afeciuni clinice i cu predominana limfocitelor mici, mature morphologic
pe frotiul de snge periferic.
Imunofenotiparea: CD5+, CD19+, CD20+ (sczut), CD23+, sIg sczut, CD79b
sczut, FMC7- permite n cele mai multe cazuri diagnosticul diferential al
leucemiei limfatice cornice cu alte forme de limfoame cu celula B CD5+.
Din motive de prognostic si tratament, trebuie depuse toate eforturile pentru
un diagnostic diferential adecvat, pentru a exclude Limfomul de manta,
Limfomul marginal splenic etc, cu ajuotul morfologieie, imunofenotiprii si
FISH si/sau tehnici de biologie molecular pentru detecia translocaiei t( 11;14).
In cazurile cu cretere tumoral rapid trebuie efectuat biopsie pentru
excluderea unui sindrom Richter.
Urmatoarele examinari sunt recomandate nainte de nceperea
tratamentului [III,B]:
- istoricul si examenul fizic include o examinare atent a tuturor ariilor
ganglionare;
- hemoleucograma complet i formula leucocitar;
-

biochimie, inclusiv lacticdehidrogenaza ( LDH), bilirubina,


imunoglobuline serice,

test COOMBS;

radiografie toracic;

statusul afeciunilor infecioase, mai ales hepatita viral, CMV.

Este de dorit i efectuarea urmtoarelor examinri naintea iniierii


tratamentului [III,C]: biopsia osteomedular nu este necesar pentru diagnostic,
dar e recomandat naintea nceperii tratamentului n cazurile cu citopenie.

25

Deoarece detectarea anomaliior citogenetice cu FISH are valoare


prognostic i predictiv , aceast examinare ar trebui efectuat naintea nceperii
tratamentului.
Factori noi de prognostic, cum ar fi CD 38, ZAP 70 i mutaia IgVH, pot
prezice timpul trecerii de la un stadiu precoce la boala
Diagnostic pozitiv:
-brbat intre 3-50 ani cu
-splenomegalie gradul 3-4-5,
-formul leucocitar deviata spre stnga(predominmielocitele/metamielocitele),
-bazofilie absolut,
- eozinofilie relativ,
- fibroz medular de tip reticulinicla P-BO
-.FAL scazut, Phi(+).
Exista si cazuri de Phi(-) , la adultul tanar la care PCR evidentiaza BCR-ABL.

7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Desi diagnosticul de sindrom mielodisplazic se bazeaza pe modificari
morfologice observate in sangele periferic si in maduva osoasa, nici una din
aceste modificari nu este specifica pentru acest sindrom.
Cu toate acestea, daca modificarile sunt asociate cu anomalii cromozomiale
clonale, diagnosticul de sindrom mielodisplazic poate fi silit cu siguranta.
Citopenia si modificarile displazice pot sa aibe si alte etiologii :
- medicamentele,
- infectiile,
- expunerea la substante toxice,
- afectiuni reumatologice,
- hiper-splenism,
- lipsa unor vitamine,
- tumori care infiltreaza maduva osoasa,
- leucemia cronica ,

26

anemia aplastica.

a) Deficite ale unor vitamine Deficitele de vitamina B12, acid folie si mai
ales de vitamina B6 pot sa determine un aspect hematologic similar cu cel al
sindromului mielodisplazic.
Din acest motiv, trebuie sa se masoare nilul seric al acestor vitamine, si
trebuie sa dea atentie altor simptoame asociate cu deficitul de vitamina, cum
ar fi simptomele neurologice in deficitul de vitamina Bl2.
b) Anemia aplastica Aspectul sangelui periferic si cel al madui osoase din
anemia aplastica este foarte asemanator cu cel al varietatii hipocelulare a
sindromului mielodisplazic. Uneori, este dificil sa se faca deosebirea intre
sindromul mielodisplazic si anemia aplastica, in special cand modificarile
displazice din putinele celule restante sunt discrete si daca nu exista anomalii
cromozomiale.
c) Hemoglobinuria paroxistica nocturna Desi hemoglobi-nuria paroxistica
nocturna prezinta cel mai adesea un lou de anemie aplastica, imaginea
sangelui periferic si cea a madui osoase pot fi uneori imposibil de diferentiat
de cea a sindromului mielodisplazic. Cu ajutorul citometriei de flux, se poate
detecta absenta proteinelor legate de glicozil-fosfatidil-inozitol.
d) Leucemia cronica aleucemica Unii pacienti cu leucemie cronica pot sa
prezinte pancitopenie, fara blasti in circulatia periferica. Grupul de experti a
silit ca diagnosticul de leucemie cronica se poate sili daca numarul de blasti
din maduva osoasa este mai mare de 30%.
e) Mielofibroza cronica si cronica in mielofibroza cronica, maduva este
fibrotica si celulele prezente sunt in majoritate
blasti, in cea mai mare parte megacarioblasti. in mielofibroza cronica, este
evidenta organomegalia.
f) Alte aspecte: anemia mieloftizica, ciroza . Metastazele anumitor
proliferari maligne in maduva osoasa pot induce citopenie, cu celule medulare
imature in circulatie, care sugereaza sindromul mielodisplazic.
Diagnosticul diferential necesita un studiu biopsie medular. Sunt necesare si
teste suplimentare, pentru a se exclude alte afectiuni.
Diagnostic diferential.
1.Reactii leucemoide: leucocitoza mai redusa. Insotesc TBC a organelor
hematopoietice sau ininfectiile severe. Mai apare la fumatori si dupa aplazii
medulare tranzitorii. NU exista blasti insangele periferic.
2.PV: Pac intens eritrozic(pe zonele expuse la soare). Splenomegalie max gr2,
dar creste cand setransforma in MMM. Leucocitoza de maxim 25 mii. Formula
leucocitara nu este desfasurata. NU exista bazofilie si eozinofilie, FAL normal
sau scazut, Phi(-)
3.MMM: leucocitoza sub 25 mii, formula leucocitara nedesfasurata,
splenomegalie gr 3-4-5, FALnormal sau crescut, Phi(-).30
27

4.TE: debut prin fenomene neurologice: amnezii, cefalee, AVC, unepori


ascoiind un AVCtromotic si unul hemorgic. Leucocitoza este discrete, Tr> 650
mii, Phi(-), FAL normal saucrescut, splenomegalie gr 1
TratamentSimptomatic

Uricemie = Alopurinol(Milurit) 300-900 mg/zi


SpecificBusulfan
cpr 2mg, doza atac 6-8 mg/zi, doza se injumatateste cand nr de Le scade la
jumatate dininitial si se intrerupe cand Le = 15 mii/mm3, deoarece are o latent
indelungata.
Hidroxiureea
- cps 500mg. Doza de atac 2-3 g/zi in forme cu hiperleucocitoza. Doza este
scazuta treptat pana ladoza minima eficienta(doza la care sangele periferic s-a
normalizat)
Interferon
Intron
( IFN alfa 2 B) - penuri a 18 MUI. Doza eficienta 5 MUI subcut/zi a la long.Roferon
( IFN alfa A) - seringi cu 3 MUI. Doza minima eficienta tot 5 MUI subcut/ziDin
anul 2000 apar INHIBITORII DE TIROZINKINAZA(TK):
Glivec
- cpr 100mg: doza pt faza cr 400mg/zidoza pt faza acc 600mg/zidoza pt faza
blastica 800mg/ziRemisiuni in primul an 70-80%Dupa luni/ani pacientii dezvolta
mutatii moleculare ce determina rezistenta la Glivec>>351 I mutmolec<<. Nu
actioneaza niciun antiTK si se utilizeaza alte medicamente:
Dasatinib
- 100 mg/zi
NilotinibTRANSPLANT MEDULAR
- la tineri care au fost diagnosticati recent sub un an in faza cronica- la cei care
au donator HLA compatibil inrudit
AUTOTRANSPLANT
- nu e urmat de aceleasi succese- supravietuire 70%
ALLOTRANSPLANT
- HLA compatibil neinrudit 50-60%31

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL BOLII


Evolutia sindromului mielodisplazic este strans legata de doi factori
principali:

28

-seritatea citopeniei
-numarul de blasti.
Pacientii cu risc scazut (mai putin de 5% blasti), care includ pacientii cu
anemie refractara si anemie refractara cu sideroblasti inelari, au, de obicei, o
faza cronica indelungata, cu agravarea progresiva a pancitopeniei. Multi
dintre pacienti decedeaza din cauza complicatiilor asociate pancitopeniei sau
a masurilor pentru tratarea acesteia. De exemplu, pacientii care au primit
transfuzii multiple fac hemocromatoza progresiva. Unii dintre pacientii cu
sindrom mielodisplazic cu risc redus evolueaza spre leucemie si mor din
cauza complicatiilor acesteia.
Pacientii cu sindrom mielodisplazic cu risc crescut au, de obicei,
citopenii mai sere si o frecnta crescuta a transformarii sindromului in
leucemie cronica, in corelatie cu numarul de blasti. Cu toate acestea, multi
pacienti pot sa moara din cauza complicatiilor asociate cu neutropenia, cu
tromboci-topenia, sau, mai rar, cu hemocromatoza secundara..
Pacientii cu anemie refractara cu exces de blasti si cei cu anemie
refractara cu exces de blasti in transformare au, in general, o rata mai ridicata
de evolutie spre leucemie cronica si o supravietuire mai scurta.
Dimpotriva, pacientii cu anemie refractara si cei cu anemie refractara cu
sideroblasti inelari au un prognostic mai bun. Pacientii cu leucemie
mielomonocitara cronica au un prognostic intermediar. in afara de clasificarea
grupului de experti, s-a observat ca prezenta anomaliilor cromozomiale are o
valoare prognostica semnificativa.
Pacientii care nu au anomalii cromozomiale au mai putine sanse de a
evolua spre leucemie si o sansa mai buna de a supravietui un timp mai
indelungat. Sistemele mai precise de silire a prognosticului se bazeaza pe
varsta, numar de blasti, seritatea pancitopeniei si prezenta anomaliilor
cromozomiale.

STADIALIZAREA I GRUPELE DE RISC

Rata medie de supravieuire la diagnostic variza intre 1 si > 10 ani in functie de


stadiul de boal. Sunt folosite doua sisteme de clasificare. In Europa este
acceptata clasificarea Binet SistemulBinet separ trei grupe de prognostic diferit.
(Tabelul 1 )

29

Tabel 1: Stadiile de prognostic n LLC


Clasificarea
Binet

Frecventa(%) Media de
supravietuire

63

>10 ani

30

5 ani

1,53 ani

Clasificarea RAI

Frecventa(%)

Media de
supravietuire

scazut

30

>10 ani

Intermediary

60

7ani

inalt

10

1,5 ani

II
III
IV
Tabel 1: Stadiile de prognostic in LLC

30

8.TRATAMENT
Tratamentul leucemiei este complex si depinde de numerosi factori :
-varsta
-starea generala de sanatate a pacientului,
- tipul de leucemie in cauza si
- gradul sau de extindere

Tratamentele pentru leucemie includ:


TRATAMENTUL BOLII PRECOCE
Acesta include stadiile A si B din clasificarea Binet fara semne de boal, i
stadiile 0,I si II din clasificarea Rai tot fr semne de boal.
Tratamentul standard al pacienilor cu boal precoce const n tactica watch
and wait- ateapt i privete, cu control periodic la 3-6 luni al hemogramei
i examenclinic [I,A].
Pacienii cu boal activ, cu progresie rapid a bolii ( de exemplu:dublarea
numrului de limfocite n mai puin de 6 luni) ar trebui tratai ca cei cu boal
avansat.

31

TRATAMENTUL BOLII AVANSATE


Acesta include stadiile Binet A si B cu semne de boal, stadiul C Binet,
atadiile Rai 0, I,II cu semne de boal, stadiile III-IV. Doar pacienii cu semne B
de boal importante, pancitopenie necauzat de fenomene autoimune, simptome
sau complicaii date de adenopatii, splenomegalie sau hepatomegalie, ca i
anemia autoimun i trombocitopenia cu rspuns slab la corticoterapie au nevoie
de chimioterapie.
Optiunile terapeutice includ analogi purinici ( fludarabina, cladribin,
pentostatin), combinatii ca fludarabina, ciclofosfamida plus Rituximab (FCR) la
pacientii cu stare generala buna sau clorambucil la pacientii cu comorbiditati.
Trialurile randomizate nu au demonstrat un beneficu din punct de vedere al
supravietuirii pentru nici una din optiunile terapeutice.
La pacientii cu stare general buna ( activi fizic, fara probleme de sanatate
majore) combinatia FCR este recomandata ca si tratament initial, pentru ca are o
rata mai crescuta de inducere a remisiunii complete decit clorambucilul,
monoterapia cu analogi purinici sau fludarabina plus ciclofosfamida ( FC).
In trialurile randomizate ( Fc versus FCR) , FCR a realizat o supravietuire
fara progresie a bolii semnificativ prelungita fata de folosirea doar a curei tip FC.
La pacientii cu co-morbiditati relevante ( mai ales insuficienta renala) nu
este stability un protocol;l standard. Chlorambucilul, o doza redusa de fludara
in monoterapie sau combinatii ca in cura FC pot fi folosite ca prima linie de
tratament [III,B.
Pacientii cu deletia del (17p), frecvent, nu raspund la chimioterapia
conventional cu fludara sau cure tip FC. Acesti pacienti trebuie sa fie tratati
initial cu alemtuzumab in monoterapie sau in terapii combinate. Transplantul
alogenic poate fi considerat ca prima linie de tratament la acesti pacienti doar in
cadrul trialurilor[III,B]
In special pentru regimurile terapeutice cu alemtuzumab, cresterea frecventei
infectiilor oportuniste ( Pneumocistis carinii, herpes, infectii fungice, reactivari
ale CMV) trebuie atent monitorizata si trebuie luate masuri de profilaxie.
A DOUA LINIE DE TRATAMENT
Prima linie de tratament poate fi repetata, daca boala recade ori progreseaza > 12
luni dupa terapia initiala [III,B].
Daca recaderea apare mai repede de 12 luni sau boala nu raspunde la prima
linie de tratament, urmatoarele optiuni terapeutice sunt recomandate, depinzind
de administrarea primei linii teraputice [III,B]: fludara,sau FC sau FCR dupa
32

clorambucil; fludara in combinatii terapeutice ( cu ciclofosfamida FCsi/sau


mitoxantrona ( FCM) si/sau anticorp monoclonal ( FR, FCR, Fa)] la pacientii
refractari la fludarabina sau la cei care recad dupa fludara in monoterapie;
anticorp monoclonal ( alemtuzumab), fie singur sau in combinatii cu analogi
purinici la pacientii refractari la chimioterpie si la pacientii cu del ( 17p);
bendamustine ca monoterapie sau in terapie combinata ( cu mitoxantron ( BM)
si/sau rituximab (BR, BMR0] dupa clorambucil sau analogi purinici.
Doze crescute de tratament la pacienti dupa alo sau auto transplant ramine de
investigat.
Totusi transplantul alogenic este singura terapie curative pina in present si
este indicata la pacientii cu risc inalt [del917p0, del911q)} si/sau boala
refractara. Desi transplantul autolog nu pare a aduce rezulate mai bune decit
imunochimioterapia moderna, alogenic transplant are potential de eradicare al
bolii dar este impiedicata de morbiditati substantiale si de restrictii de virsta.
Tratamentele pentru leucemie includ:

a) Chimioterapia
Chimioterapia consta in administrarea pe diferite cai a medicamentelor
citostatice, la anumite intervale, cu o anumita frecventa, in dozele, schemele
terapeutice si combinatiile stabilite de medic. Se poate face intravenos, oral,
intramuscular, subcutanat sau localizat.
Inainte de administrarea citostaticelor se vor efectua analize pentru
verificarea organismului.
Schemele sunt particularizate pentru fiecare bolnav in parte.
1.Busulfan
33

cpr 2mg, doza atac 6-8 mg/zi, doza se injumatateste cand nr de Le scade la
jumatate dininitial si se intrerupe cand Le = 15 mii/mm3, deoarece are o latent
indelungata.
Hidroxiureea
- cps 500mg. Doza de atac 2-3 g/zi in forme cu hiperleucocitoza. Doza este
scazuta treptat pana ladoza minima eficienta(doza la care sangele periferic s-a
normalizat)
2.Interferon
-Intron( IFN alfa 2 B) - penuri a 18 MUI. Doza eficienta 5 MUI subcut/zi a la
long.
-Roferon( IFN alfa A) - seringi cu 3 MUI. Doza minima eficienta tot 5 MUI
subcut/ziDin anul 2000 apar INHIBITORII DE TIROZINKINAZA(TK):
3. Glivec
- cpr 100mg: doza pt faza cr 400mg/zidoza pt faza acc 600mg/zidoza pt faza
blastica 800mg/ziRemisiuni in primul an 70-80%Dupa luni/ani pacientii dezvolta
mutatii moleculare ce determina rezistenta la Glivec>>351 I mutmolec<<. Nu
actioneaza niciun antiTK si se utilizeaza alte medicamente:
4.Dasatinib
- 100 mg/zi
Nilotinib
TRANSPLANT MEDULAR
- la tineri care au fost diagnosticati recent sub un an in faza cronica- la cei care
au donator HLA compatibil inrudit
AUTOTRANSPLANT
- nu e urmat de aceleasi succese- supravietuire 70%
ALLOTRANSPLANT
- HLA compatibil neinrudit 50-60%.
Metoda de tratament ce consta in administrarea de medicamente ce impiedica
dezvoltarea si propagarea celulelor canceroase. Aceste tratamente pot afecta
celulele sanatoase si provoca efecte adverse:

34

greturi, varsaturi, pierderea apetitului,

oboseala, caderea parului si riscuri crescute de infectii.

Majoritatea pacientilor suporta relativ bine chimioterapia, iar efectele sale


secundare pot fi atenuate sau controlate.
In functie de tipul de leucemie de care sufera pacientul, tratamentul
poate consta intr-un singur medicament sau o combinatie de
medicamente, administrate pe cale orala sau intravenoasa.
b) Terapia biologica
Utilizarea de proteine speciale sau de substante (asemanatoare unui
vaccin) pentru a combate celulele canceroase sau pentru a intari
capacitatea sistemului imunitar de a lupta impotriva bolii. Se numeste si
imunoterapie.
Noile terapii genetice vizeaza repararea genelor anormale care se afla la
originea celulelor canceroase. Efectele secundare ale terapiei biologice
sunt in general usoare.
c) Radioterapia
Distrugerea celulelor canceroase cu ajutorul razelor X de inalta
frecventa. Ea poate afecta tesuturile sanatoase invecinate, dar efectele
sale secundare pot fi controlate. In radioterapia externa, radiatiile sunt
indreptate asupra tumorii astfel incat tesuturile sanatoase invecinate sa fie
protejate.
Radiatiile distrug celulele leucemice si opresc cresterea lor. Iradierea
poate fi efectuata asupra unor regiuni ale corpului in care exista o
colectie de celule leucemice, sau poate fi aplicata asupra intregului corp.
TRANSPLANT MEDULAR
- la tineri care au fost diagnosticati recent sub un an in faza cronica- la cei care
au donator HLA compatibil inrudit
AUTOTRANSPLANT
- nu e urmat de aceleasi succese- supravietuire 70%
ALLOTRANSPLANT
- HLA compatibil neinrudit 50-60%31
Transplantul de maduva osoasa

Transtul de maduva allogena este singurul tratament curativ al sindromului


mielodisplazic. Din nefericire, acest tratament poate fi aplicat doar unei
minoritati de pacienti, cei care au mai putin de 55 de ani si care au un donator
compatibil.
Aceasta tehnica permite o crestere insemnata a dozei de medicamente
35

utilizate in mod obisnuit in chimioterapie si este bazata pe capacitatea celulelor


donatorului de a lupta impotriva celulelor leucemice, datorita functiei lor
imunitare. Chimioterapia cu doze crescute distruge celulele canceroase din
organism, dar poate afecta si maduva osoasa.
Maduva osoasa a pacientului cu leucemie este inlocuita cu o maduva osoasa
de la un donator compatibil. In cazurile in care se obtine o remisie completa, se
poate utiliza maduva osoasa a pacientului (transplant autolog), pentru a
contracara eventualitatea unei recidive.
Transplantul de celule stem
Celulele stem sunt colectate din sangele periferic, fie al pacientului insusi
(transplant autolog), fie de la un donator compatibil, adesea un frate sau o sora
(transplant alogenic). Aceasta procedura este utilizata mai frecvent decat
transplantul de maduva osoasa, datorita perioadei mai scurte de recuperare si a
riscurilor scazute de eventuale infectii.
d)Terapia suportiva
Pentru toti ceilalti pacienti, principalul element al tratamentului este terapia
suportiva. Rezultatele obtinute cu alte terapii, cum ar fi chimioterapia, nu au
modificat evolutia naturala a bolii.
Transfuziile cu globule rosii si plachete si administrarea de antibiotice pentru
tratamentul infectiilor reprezinta cele mai uzuale metode terapeutice folosite la
pacientii cu sindrom mielodisplazic. Desi pacientii pot sa primeasca un mare
numar de transfuzii de globule rosii si trombocite, hemocromatoza secundara si
alloimuni-zarea limiteaza folosirea prelungita si repetata a acestor tratamente.
La pacientii cu un numar foarte mare de transfuzii, folosirea chelatorilor de
fier de tipul deferoxaminei poate preni sau intarzia complicatiile asociate cu
hemocromatoza.
Factorii de crestere hematopoietici Factorii de crestere hematopoietici pot sa
determine o imbunatatire a valorilor celulare sanguine la o mica proportie dintre
pacienti. Acei pacienti care raspund la tratament necesita administrare continua
de factori de crestere pentru mentinerea raspunsului. La unii pacienti, evolutia
spre leucemie poate sa fie facilitata de administrarea cronica de citokine.
Factorii de crestere cu cele mai bune efecte in tratamentul sindromului
mielodisplazic sunt eritropoietina si factorul de stimulare a coloniilor
granulocitare.
Eritropoietina este eficace in imbunatatirea productiei de globule rosii doar la
acei pacienti care au un nil scazut de eritropoietina serica. Factorul de stimulare a
coloniilor granulocitare este benefic in cazul pacientilor cu sindrom
mielodisplazic care au neutropenie si infectie. Cresterea numarului de neutrofile
in astfel de cazuri poate salva viata pacientului. Folosirea in scop profilactic a
36

factorului de stimulare a coloniilor granulocitare nu este recomandabila decat in


cazul in care numarul de neutrofile este mai mic de 200/nL.
Tratamentul cu vitamine, hormoni steroizi si agenti imunosupresori Anumite
vitamine, cum sunt B6, B12 si acidul folie, pot fi de ajutor la unii pacienti cu
sindrom mielodisplazic, deoarece productia sporita, dar ineficienta, de celule
sanguine epuizeaza rezerle organismului in aceste vitamine. Deficitul de
vitamine poate sa inrautateasca pancito-penia.
La majoritatea pacientilor cu sindrom mielodisplazic, administrarea de
hormoni steroizi are efecte limitate, iar utilizarea lor prelungita poate aa efecte
secundare gra. Hormonii androgeni cresc numarul de celule sanguine doar la o
mica parte din pacientii cu sindrom mielodisplazic. Administrarea de agenti
imunosupresori, in mod specific de globulina anti-timocite si/sau ciclosporina,
creste numarul de celule sanguine la unii pacienti cu sindrom mielodisplazic
hipocelular. Efectele acestor agenti nu au fost evaluate in mod sistematic la
pacientii cu alte variante ale sindromului mielodisplazic.
Tratamentul de diferentiere
O trasatura marcata a sindromului mielodisplazic este incapacitatea celulelor
medulare de a se diferentia complet, pentru a deni celule functionale. Acizii
retinoici, vitamina D3 si interferonul alfa pot sa induca diferentierea liniilor de
celule imature maligne in vitro. Din pacate, folosirea acestor factori de
diferentiere pentru tratamentul sindromului mielodisplazic a dezamagit.
Majoritatea trialurilor au pus in evidenta doar un beneficiu limitat la o foarte
mica parte dintre pacienti.
Tratamentul cu doze mici de agenti chimioterapeutici Citozin-arabinozida,
azacytidina si topotecanul, administrate in doze mici, pot sa determine un
raspuns la unii pacienti cu sindrom mielodisplazic.
Acesti agenti nu induc diferentiere, dar suprima cresterea clonelor leucemice
si permit putinelor clone normale restante sa repopuleze maduva osoasa si sa dea
nastere unor celule sanguine normale. Din nefericire, aceste raspunsuri sunt
temporare si se obtin doar la o minoritate din pacienti.
Chimioterapia intensiva (cu doze mari) Agentii chimioterapeutici administrati
in doze mari, asa cum se procedeaza in tratamentul leucemiei acute, pot sa
determine remisiune la 40-60% dintre pacientii cu sindrom mielodisplazic.
Aceste remisiuni sunt de scurta durata.
Chimioterapia intensiva produce adesea efecte secundare sere, dar poate aa
unele rezultate la pacientii cu risc crescut, care asteapta sa primeasca un transt
medular. Chimioterapia intensiva se foloseste la pacienti cu forme avansate de
sindrom mielodisplazic, si nu trebuie utilizata la pacientii varstnici, deoarece
efectele secundare toxice pot fi fatale in acest grup de varsta.
37

Transtul de maduva osoasa Transtul de maduva osoasa de la o ruda


histocompatibila poate vindeca boala la 60% dintre pacienti. Problemele care au
limitat succesul transtului medular in tratamentul sindromului mielodisplazic
sunt in special complicatiile legate de transt si recaderea bolii in perioada de
dupa transt.
Boala grefa-contra-gazda este o complicatie obisnuita a transtului medular la
pacientii cu sindrom mielodisplazic, deoarece majoritatea acestora sunt adulti
mai varstnici, la care boala grefa-contra-gazda este mai frecnta.
Recaderea dupa transt este o complicatie majora la acei pacienti care au avut
un numar mare de blasti in momentul transtarii. Dintre pacientii cu anemie
refractara cu exces de blasti si cei cu anemie refractara cu exces de blasti in
transformare, 25-50% prezinta recaderi in primii doi ani dupa transt, in atie cu
mai putin de 1% in cazul pacientilor cu anemie refractara si cu anemie refractara
cu sideroblasti inelari.
Pentru a se depasi aceste limitari, s-au folosit doua modalitati de abordare.
Prima presupune tratament mieloa-blativ intens in perioada imediat precedenta
transtului, incercandu-se eradicarea sindromului mielodisplazic. Intensitatea
mare a acestor regimuri terapeutice se insoteste de morbiditate si mortalitate
crescute.

Cea de-a doua modalitate face apel la chimioterapia de inductie conntionala,


pentru a obtine remisiunea sau trecerea intr-o faza cu numar mai mic de blasti,
urmata de efectuarea transtului medular.
Din pacate, o ruda compatibila in sistemul HLA nu poate fi identificata la mai
mult de 25-30% dintre pacientii cu sindrom mielodisplazic. Transtul cu maduva
de la donatori compatibili neinruditi sau de la rude partial incompatibile se
asociaza cu complicatii; boala grefa-contra-gazda, cronica sau cronica, deosebit
de sera si infectiile limiteaza succesul acestor transturi

EVOLUTIA RASPUNSULUI
Raspunsul la tratament include o examinare fizica atenta si a
hemoleucogramei. O biopsie de maduva osoasa este necesara doar la pacientii cu
remisiune hematologica complete.
Radiografia de toraco-pulmonara si ecografia abdominal sau tomografia
computerizata pot fi utilizate pentru evaluarea raspunsului, daca apar modificari
inainte de tratament.
38

URMRIREA
Urmarirea pacientilor asimptomatici trebuie sa includa hemoleucograma
complete la fiecare 3-6 luni, la fel ca si examinarea ariilor ganglionare, a splinei
si a ficatului. O atentie deosebita trebuie acordata aparitiei pancitopeniilor de
cauza autoimuna( anemie hemolitica autoimuna, trombocitopenie autoimuna) ce
poate apare la 10-15% din cazurile pacientilor cu leucemie limfatica conica si
boala transformata ( Sindrom Richter) ce este sugerata de cresterea rapida a
ganglionilor si/sau nivele crescute de LDH.
RECOMANDARI
Cancerul i Alimentaia
Informaiile sunt oferite de Institutul American de Cercetare a Cancerului.
Acesta reprezint un ghid de alimentaie prezentat n raportul Alimentaia
i Prevenia Cancerului O Perspectiv General realizat pe baza analizei a
peste 4500 de studii de cercetare.
Ghidul prezint sfaturi actuale, disponibile pentru scderea riscului de cancer.

39

Recomandarea 1Alegei predominant dietele


vegetariene, bogate n fructe i legume. Reducei
la minim alimentele preparate prin prjire.

Recomandarea 2Evitai subponderabilitatea sau


supraponderabilitatea i nu depii cu mai mult de 5%
greutatea ideal.

Recomandarea 3Dac activitatea profesional nu


impune efort fizic este preferabil s facei o plimbare
scurt de o or, exerciii fizice zilnice.

Recomandarea 4Mncai 600-800g ori cinci sau mai


multe mese alctuite dintr-o varietate de cereale(grne),
legume, rdcinoase, tuberoase (ceap, praz, usturoi).
Preferai mncarea ct mai puin preparat termic!
Limitai consumul de zahr i dulciuri concentrate i
rafinate.

40

Recomandarea 5Nu se recomand consumul de alcool.


Dac se consum, limitai numrul buturilor alcoolice la
dou pahare pe zi pentru brbai i unul pentru femei.

CAPITOLUL III.
PREZENTARE CAZURI
Elaborarea planului de ingrijire la un pacient cu leucemie
cronica
CAZUL A
Interviu
NUME: C.C.
Sex:M
Varsta :45 ANI
Motivele internrii:

inapetenta,
41

scadere in greutate,

stenie fizica si psihica,

Ap superficiala,

nxietate,

Hepatomegalie,

Diagnostic : LEUCEMIE LIMFATICA CRONICA


Antecedente
Heredo-colaterale: nesemnificative
Personale: internat la Spitalul de Urgen Drobeta cu otit seroasa; fost fumator cronic 20ani :
5-10 tigari/zi
Examen clinic:
Stare general:

febril 39 grade, talie 170 cm, greutate: 45kg,

Stare de nutriie:

alterat

Stare de contien:

pstrat

Facies:

simetric.

Tegumente:

palide, uscate, fierbini, urme de godeu.

Mucoase:

normal colorate.

Fanere:

normal implantate.

esut conjunctiv adipos:

normal reprezentat; edeme, godeu.

Sistem ganglionar:

superficial, palpabil.

Sistem muscular:

normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular:

aparent integru.

Aparat respirator:

torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate


pulmonar normal, micri ventilatorii fiziologice.

Aparat cardiovascular:

AV=70/min, TA=120/95 mmHg, puls membre inferioare


neperceptibile (edeme ).

Aparat digestiv:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil,


nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal:

fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin:

n limite normale: ficat cu marginea inferioar la rebordul costal;


splin nepalpabil.

Aparat urogenital:

loje renale dureroase, manevra Giordani negativ bilateral,


diaforez
42

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene


de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral simetric.

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson


NEVOIA
FUNDAMENTAL
1. A respira i a avea o bun
circulaie

MANIFESTRI DE
DEPENDEN
- dispnee cu

SURSA DE
DIFICULTATE
- anxietate

2. A bea i a mnca

- inapeten
- scdere n greutate

- spitalizare
- dureri osoase

3. A elimina
4. A se mica, a avea o bun
postur
5.A dormi, a se odihni
6. A se mbrca i dezbrca
7. A menine temperatura
corpului n limite normale
8. A fi curat, ngrijit

- spitalizare
- constipaie
- incapacitate de a se mica
- stare depresiv
- anticiparea evenimentelor
negative
- febr
-frisoane
- tegumente palide
- incapacitate de a-i
satisface i a acorda singur

- durere
- durerea
- anxietatea
- leucocitoz
- durere

43

igiena corporal
9. A evita pericolele

- stare depresiv
- team, fric

10. A comunica

11.A practica religia


12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

-comunicare deficitar cu
echipa medical
-dezorientare n timp i
spaiu
- imposibilitatea de a
practica religia
_

- anxietate
- prbuirea funciilor vitale
- incoeren

- tristee
- lipsa preocuprilor zilnice
- cunotiine insuficiente
despre boal
- lipsa interesului fa de a
nva

- anxietate
- durere
- afectarea strii de
contien

- spitalizare
_

44

Plan de ingrijire n cazul A


DIAGNOSTIC DE NURSING
OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE
Alterarea confortului din cauza
Pacientul sa nu prezinte astenie
- bolnavul va fi ascultata atent, va fi
lipsei de odihna manifestata prin
ndemnata sa-si exprime
astenie
sentimentele, va fi ncurajata pentru
comunicarea cu colegii de salon si
familia;
stimularea pacientului n efectuarea
unor activitati;
- pacientul va fi recompensata prin
laude.
- asigur liniste in salon si un mediu
relaxant pentru a se odihni
- monitorizez functiile vitale
Alterarea starii de nutritie din cauza Pacientul sa se hidrateze si
Stimulez apetitul bolnavului prin
procesului malign manifestata prin alimenteze corespunzator
alimente oferite n cantitati mici si
inapetenta
la intervale scurte de timp.
Asigur conditii de mediu- aerisire
salon, lenjerie curata,
Administrez de vitamine: B1,C,
B6,Ca,D3.
Hidratez si alimentez parenteral
pacientul- G-10%
Alterarea starii psihice din cauza
Pacientul sa nu fie anxios
Stimularea bolnavei n efectuarea
internarii manifestata prin anxietate.
unor activitati: se va stabili un
program de activitati agreat de
bolnava pentru a preveni plictiseala.
- se previne izolarea prin stimularea
relatiilor interpersonale.
Diminuarea strii de nutriie din
Pacientul sa prezinte o greutate
Se va stimula apetitul bolnavei prin
cauza lipsei de alimentatie
normal conform indicilor ponderali alimente oferite n cantitati mici si

EVALUARE
Dupa citeva zile starea generala se
imbunatateste

n urma interventiilor apetitul


bolnavei revine la normal.

n urma tratamentului n
aproximativ 2 zile starea
pacientului se mbunatateste foarte
mult si are din nou ,,pofta de viata.
Starea pacientului se imbunatateste,
a luat in greutate in urmatoarele 4
45

manifestata prin scadere in greutate

Constipaie

Pacientul s prezinte tranzit


intestinal fiziologic

Incapacitate n satisfacerea igienei

Pacientul s prezinte o igien


riguroas.

Deshidratare

Pacientul s se hidrateze
corespunztor

la intervale scurte de timp.


Recoltez snge si urina pentru
analiza de laborator.
Conduc pacientul pentru
investigatii.
Cintaresc zilnic bolnavul
Monitorizez functiile vitale
Administrez la indicatia medicului
Fortrans 1 cp
Alimentez pacientul cu alimente
usor digerabile
- am efectuat toaleta pe regiuni
- am schimbat lenjeria de pat i de
corp
Discut cu pacientul i i explic
necesitatea administrrii unei
cantiti reduse de de lichide
Administrez 3 l/zi

zile 1 kg.

Pacientul prezint tranzit intestinal


normal
Stare general influenat
Pacientul prezint tegumente
integre.
Stare general stabil
TA= 120/ 75
R= 18/min
P=75b/min
Greutate 44 kg
T= 36,6 grade C

46

Epicriza cazul A

Pacient n vrst de 45 de ani, se prezint in cadrul clinicii pentru investigaii. examenul clinic general completat cu examenele de
laborator( hlg, puncie osoas) confirm diagnosticul de Leucemie cronic. pe parcursul internrii sa administrat tratament cu
citostatice. recomandri la externare:
- regim alimentar variat bogat n fructe i legume
- efort fizic limitat
- revine la control peste o sptman
- METROTEXAT 1 cp/ zi

47

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


Numele C. Prenumele C.

Temp

Puls

T.A.

Resp.

D.

Ziua
Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

3000

2500

2000

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S

Lichide ingerate
Scaune
Diet

48

CAZUL B
CULEGEREA DATELOR
NUME: D.D.
Sex:M
Varsta :3 ANI
Motivele internrii: inapetenta, febra, diaforeza nocturna, cefalee ,
DIAGNOSTIC : LEUCEMIE MIELOIDA CRONICA
Antecedente
Heredo-colaterale: mama hta
Personale patologice: sindrom philadelphia
Examen clinic:
Stare general:

febril 39 grade, talie 80 cm, greutate: 12 kg,

Stare de nutriie:

alterat

Stare de contien:

pstrat

Facies:

n lun plin.

Tegumente:

palide, uscate, fierbini, urme de godeu.


49

Mucoase:

normal colorate.

Fanere:

normal implantate.

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme, godeu.


Sistem ganglionar:

superficial, palpabil.

Sistem muscular:

normoton, normotrof, normokinetic.

Sistem osteo-articular:

aparent integru.

Aparat respirator:

torace normal conformat, excursii costale simetrice, sonoritate pulmonar normal, micri ventilatorii
fiziologice.

Aparat cardiovascular:

AV=70/min, TA=130/80 mmHg, puls membre inferioare perceptibile

Aparat digestiv:

abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, depresibil, nedureros, spontan la palpare.

Tranzit intestinal:

fiziologic.

Ficat, ci biliare, splin: n limite normale: ficat marit n volum splin palpabil.
Aparat urogenital:

loje renale nedureroase, manevra Giordani negativ bilateral, diaforez

Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientare temporo-spaial; fr semene


de iritaie meningean; OTS, ROT present bilateral simetric.

50

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson


NEVOIA FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTATE

1. A respira i a avea o bun circulaie

- dispnee cu

- anxietate

2. A bea i a mnca

- inapeten
- scdere n greutate

- spitalizare
- dureri osoase

3. A elimina
4. A se mica, a avea o bun postur

-diaforez
- incapacitate de a se mica

- stare febril
- durere

5.A dormi, a se odihni

- stare depresiv
- anticiparea evenimentelor negative
- febr
-frisoane
- tegumente palide
- incapacitate de a-i satisface i a
acorda singur igiena corporal

- durerea
- anxietatea

6. A se mbrca i dezbrca
7. A menine temperatura corpului n limite
normale
8. A fi curat, ngrijit
9. A evita pericolele

- leucocitoz
- durere
- stare depresiv

- team, fric
10. A comunica
11.A practica religia

-comunicare deficitar cu echipa


medical
-dezorientare n timp i spaiu
- imposibilitatea de a practica religia

- anxietate
- prbuirea funciilor vitale
- incoeren
- spitalizare
51

12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

_
- tristee
- lipsa preocuprilor zilnice
- cunotiine insuficiente despre boal
- lipsa interesului fa de a nva

_
- anxietate
- durere
- afectarea strii de contien

52

Plan de ngrijire cazul B


DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

Alterarea starii de nutritie din


cauza durerii manifestata prin
inapetanta

Pacientul sa se alimenteze
normal

Alterarea eliminarilor din


cauza febrei manifestata prin
diaforeza

Pacientul sa eliminari
normale

INTERVENTII
EVALUARE
AUTONOME SI
DELEGATE
Se va stimula apetitul bolnavei Pacientul prezinta pofta de
prin alimente oferite n
mincare se alimenteaza
cantitati mici si la intervale
corespunzator
scurte de timp.
Combat durerea cu
analgezice:
- nurofen 1/3 cmp/zi
Monitorizez functiile vitale
Pacientul nu prezinta diaforeza
in urma tratamentului aplicat

53

Alterarea temperaturii
Pacientul sa prezinte
corporale din cauza disfunctiei temperatura corpului in
celulare manifestata prin febra limite normale

Monitorizez functiile vitale.


Masor temperatura in fiecare
ora
Administrez comprese reci pe
frunte
Aerisesc salonul
Asigur lenjerie curata
Conduc pacientul la
investigatii ekg, radiologie,

Pacientul prezinta stare


subfebrila

Disconfot fizic din cauza


proliferarii celulare anormale
manifestata prin cefalee

Monitorizez functiile vitale.


Asigur conditii de mediu
adecvate. Fara galagie,
temperatura normala 20 ,
lenjerie curata
Administrez la indicatia
medicului:
Nurofen 1/3 cmp la nevoie.
Administrez medicatia
recomandata de medic.
Supraveghez pacientul.

Pacient acuza dureri de cap si


subcostale. Starea pacientului
se imbunatateste in
urmatoarele zile

Pacientul sa nu prezinte
cefalee

54

Epicriza cazul B

copil de sex masculin n vrst de 3 ani se interneaz in cadrul clinicii pentru investigaii. examenul clinic i examenele de
laborator confirm diagnosticul de LEUCEMIE CRONIC MIELOID. La externare se recomand:
- revine la control peste 5 zile
- va evita frigul, umezeal
- va evita contactul cu persoane bolnave
- purinethol 1 cp / zi

55

FOAIE DE TEMPERATUR ADULI


Numele D. Prenumele D.

Temp

Puls

T.A.

Resp.

D.

Ziua
Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

3000

2500

2000

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S

Lichide ingerate
Scaune
Diet

56

Cazul C
CULEGEREA DATELOR
Copilul P.P. n vrst de 8 luni prezint n urm cu 12 ore febr, inapetenta, scadere in greutate, diaforeza, insomnie motiv
pentru care se prezint la Serviciul de Primire al Spitalului judeean Drobeta Turnu Severin, unde se interneaz cu diagnosticul
medical leucemie mieloida cronica
Antecedente personale:
copil nscut la 9 luni, cu greutatea de 3000 g, talia =50 cm, alimentat natural 3 luni, apoi cu lapte vac, n prezent
alimentaie diversificat.
a efectuat toate vaccinrile conform vrstei.
Antecedente heredo-colaterale:
neag
Antecedente alergologice:
nu este alergic la substane medicamentoase sau alimente.

57

Examene de laborator
Hemoleucogram

Evaluare
Hl = 10,24 g%
Leucocite = 15.000 /mm3
P =39%, E =4%, L =51%, M =7%

VSH

VSH =20 mm/h

Fibrinogen

Fbg= 222 mg%

C.R.P.

C.R.P. = pozitiv

Calcemie, fosfatemie

Calcemia= 8,4 mg%


Fosfatemia = 5,50 mg%
F.A.= 57 U.I.

Exudat faringian

Exudat faringian=> absent S.H. i


S.P.

58

Tabel cu nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson


NEVOIA FUNDAMENTAL
1. A respira i a avea o bun circulaie

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTATE
- anxietate

2. A bea i a mnca

- inapeten
- scdere n greutate

- spitalizare
- dureri osoase

3. A elimina
4. A se mica, a avea o bun postur

-diaforaz
- incapacitate de a se mica

- spitalizare
- durere

5.A dormi, a se odihni

- stare depresiv
- anticiparea evenimentelor negative
- imposibilitatea de a se mbraca
- febr
-frisoane
- tegumente palide
- incapacitate de a-i satisface i a
acorda singur igiena corporal

- durerea
- anxietatea
-vrsta
- leucocitoz

6. A se mbrca i dezbrca
7. A menine temperatura corpului n limite
normale
8. A fi curat, ngrijit
9. A evita pericolele

-Vrsta mic
- stare depresiv

- team, fric
10. A comunica
11.A practica religia

-comunicare deficitar cu echipa


medical
--

- vrsta mic
-59

12. A se realiza
13. A se recrea
14. A nva

------

----

60

Plan de ngrijire cazul C


DIAGNOSTIC DE
NURSING
Dificultate n alimentaie prin
deficit manifestat prin:
- inapeten
- scdere ponderal.

Alterarea temperaturii
corporale din cauza
leucocitozei manifestata prin
febra

OBIECTIVE
Copilul s fie alimentat i
hidratat suficient.

Pacientul sa nu prezinte febra

INTERVENTII AUTONOME
SI DELEGATE
- ncerc hidratarea oral a
copilului cu ceai, Gesol;
- n caz de eec, institui o
perfuzie cu Glucoz 5% i
electrolii;
- calculez numrul de calorii
n funcie de starea patologic;
adaog 13% pentru fiecare grad
de t peste 37; 20-30% pentru
agitaie;
- calculez bilanul ingestoexcreta;
- corectez tulburrile
hidroelectrolitice i rezerva
alcalin;
- rehidratarea oral va ncepe
ncet, cu cantiti mici de
lichide, oferite cu linguria;
- monitorizez funciile vitale.
- asigur condiii de confort
termic n salon;
- hidratez suficient copilul prin
administrare oral de lichide;

EVALUARE
Obiectiv nerealizat n primele
6 ore, in urmatoarele ore
pacientul incepe sa mnnce
normal

Obiectiv realizat, temperatura


copilului este normal:
37,3C.
61

Alterarea somnului din cauza


durerii manifestata prin
insomnie

Pacientul sa doarma suficient.

Alterarea eliminarilor din


cauza febrei manifastata prin
diaforaza

Pacientul sa prezinte eliminari


fiziologice

- administrez antitermice,
antibioticele recomandate de
medic;
- msor t copilului la
intervalele cerute de medic i
notez valorile obinute n foaia
de temperatur;
- calculez bilanul intrriieiri, adaug 500 ml ap pentru
fiecare grad peste 37C.
- asigurarea linitii nocturne i
Obiectiv parial realizat.
a condiiilor de confort termic;
- planificarea ngrijirilor i
interveniilor delegate, astfel
nct acestea s fie minime n
intervalul 2400-600;
Monitorizez functiile vitale.
Stare pacient imbunatatita
Hidratez pacientul.Asigur o
temperatura optima in salon.
Asigur lenjerie curata.Recoltez
singe si urina pentru
analize.Administrez medicatia
recomandata de medic:
-vincristin, asparaginazaperfuzabile/24h

62

Epicriza cazul C

copil de sex masculin n vrst de 3 luni se interneaz n cadrul clinicii pentru evaluare clinico-biologic. Examenul clinic
general relev ganglioni superficiali mrii n volum. Biologic prezint leucocitoz 15000/ mm, vsh- 20/h. Recomandri la
externare:
- revine la control peste 5 zile
- mediu fr umezeal, cureni, egrasie
- alimentaie variat, bogat n fructe, legume

63

FOAIE DE TEMPERATUR
Numele P. Prenumele P.

Temp

Puls

T.A.

Resp.

D.

Ziua
Zile de boal

35

30

160

41O

30

25

140

40O

25

20

120

39O

1500

20

15

100

38O

1000

15

10

80

37O

500

10

60

36O

40

35

3000

2500

2000

D S

D S

D S

D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S

Lichide ingerate
Scaune
Diet

64

CONCLUZII

Astfel concluzionm urmtoarele:


Pacientii diagnosticati cu leucemie cronica sunt incadrati in trei grupe de
prognostic:
- Prognostic bun: sunt pacientii care au varsta sub 30 de ani, nu prezinta gene
modificate,

si

prezinta

remisiune

completa

in

saptamani;

- Prognostic intermediar: sunt pacientii care nu au criterii de includere nici in


grupa

de

prognostic

bun,

nici

in

cea

de

prognostic

nefavorabil;

- Prognostic nefavorabil: au mutatii genice grave, care anunta o evolutie


agresiva, au varsta mai mare de 60 de ani, nu raspund bine la tratament si nu au
remisiune in 4 saptamani.
Cel mai nefavorabil prognostic il au pacientii cu leucemie cu precursori de tip
limfocite B.
Chiar si dupa chimioterapie si transplant medular autolog, supravietuirea pe
termen lung este foarte redusa.

65

BIBLIOGRAFIE
1. Delong Liu, Samir C Patel - Chronic Lymphocytic Leukemia,
emedicine.com - Leucemie - simptome
2. N. Munteanu, Leucemiile acute, In Tratat de Medicina Interna, sub
redactia Radu Paun, coordonator Dan Colita, Hematologie partea
II, 1997,.48-133
3.

Marsha C. KInney and John N. Lukens, Classification and


Differentiationof the Acute Leukemias,In Wintrobes Clinical
Hematology,

10

Ed.

1999,

2209-2221.

3. Adult Acute Myeloid Leukemia Treatment, www.cancer.gov.


2007.
4. HARRISON - Principiile Medicinei Interne (editia a XV-a)

66