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Individual.
Direccin de Medicamentos,
Insumos y Drogas
FORMATO A
OFICINA FARMACUTICA/ FARMACIA DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD/ BOTIQUN
SOLICITUD DECLARACIN JURADA
SOLICITO SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
AUTORIZACIN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
AUTORIZACIN SANITARIA DE TRASLADO
AUTORIZACIN SANITARIA DE DIRECCIN TCNICA
AUTORIZACIN SANITARIA DE REGISTRO DEL QUMICO
FARMACUTICO ASISTENTE
REGISTRO DE RENUNCIA DEL DIRECTOR TCNICO
REGISTRO DE RENUNCIA DEL QUMICO FARMACUTICO
ASISTENTE
AUTORIZACIN SANITARIA DE CAMBIOS, MODIFICACIONES,
AMPLIACIONES
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO:
1. CLASE:
FARMACIA
BOTICA
FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTIQUN
2. NOMBRE COMERCIAL: ...........................................................................................................................................................................
(Segn RUC)
3. DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: ......................................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera) ..........................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. .
6. NMERO: .................. 7. INTERIOR: ................. 8. MANZANA: ............... 9. LOTE: .. 10. TELFONO:...........................
10a. CORREO ELECTRNICO (Del propietario y/o establecimiento): ..
Para el registro en el Sistema Nacional de Informacin de Precios de Productos Farmacuticos (D.S. N 033-2014-SA Art. 30) y notificaciones
(Obligatorio)
DE:
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DIAS
A:
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HORAS
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A:
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Revisar Listado de productos y servicios complementarios no autorizados en farmacias, boticas, farmacia de los establecimientos de salud aprobado con R.D. N 006-2015-DIGEMID-DGMINSA
DIAS
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HORAS
A:
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DIAS
A:
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HORAS
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DE:
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FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL
O PROPIETARIO
N DNI: .....................................
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FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N DNI: .....................................
Toda variacin o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deber ser comunicado a la Direccin de
Medicamentos, Insumos y Drogas Cusco