Sunteți pe pagina 1din 8

Chirurgie toracica si cardiovasculara

Referat: T R O M B O E M B O L I S M U L
PULMONAR

Crui
Ancua
AMG II C

TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Termenul de embolism pulmonar se refera la conditia patologica care rezulta din
embolizarea in arterele pulmonare si obstructia consecutiva a trombusilor formati in sistemul
venos sau/si in cordul drept.
Termenii de trombemboliam pulmonar sau tromboembolie
pulmonara (TEP), tromemboliam venos au acelasi inteles ca termenul
de embolie sau embolism pulmonar (EP).
Dupa multe statistici, tromboembolismul pulmonar ar fi cea mai frecventa boala pulmonara
letala, depasind pneumoniile si cancerul bronsic.
CAUZE:
Etiologia pentru tromboembolismul pulmonar se suprapune in buna parte cu cea a trombozei
venoase (TV), embolia pulmonara fiind, in majoritatea cazurilor, complicatie a trombozei
venoase profunde (TVP). In aproape 90% dintre cazuri sursa emboliei pulmonare se gaseste intro tromboza venoasa profunda, in special localizata la membrele inferioare.
Sediul trombozei venoase este factor important pentru tromboembolismul pulmonar. In cazul
embolismului pulmonar masiv sursa sa este aproape intotdeauna o tromboflebita proximala, a
axulului iliofemural, in special vena femurala comuna si vena iliaca externa; in aceasta situatie
riscul embolismului pulmonar este mare.
Cand tromboza venoasa este situata distal, in venele axiale ale gambei, riscul de embolism
pulmonar este mic, chiar daca nu se efectueaza un tratament anicoagulant. Sursa venoasa a
embolismului pulmonar nu este evidenta clinic decat la aprox. 1/3 dintre bolnavi si multe
tromboze venoase sunt asimptomatice sau semnele clinice de tromboflebita nu apar decat la
cateva zile dupa producerea episodului embolic.

Intr-o proportie de cazuri, care nu depaseste 10-15%, sursa embolismului pulmonar se


gaseste in tromboza venei cave inferioare adesea rezultand din extensia trombozei
femuroiliace, in trombozele venoase din bazin si mai rar in trombozele situate la nivelul cavei
superioare, venelor membrelor superioaresau gatului. Sursa embolismului pulmonar poate fi, la
mai putin de 10% dintre bolnavi, trombusii situati in cordul drept, in special in caz defibrilatie
atriala cronica, infarct de ventricul drpet, cardiomiopatie; de multe ori tromboza intracardiaca
coexista cu tromboza venoasa.
Principalii factori de risc pentru tromboembolismul pulmonar sunt: varsta peste 60 ani,
imobilizarea la pat, peste 3-5 zile,insuficienta cardiaca congesitva, infarctul acut de miocard,
netratat cu anticoagulante, neoplazii (ex. localizare pulmonara, digestiva), interventii chirurgicale
mari pe abdomen, micul bazin, chirurgia ortopedica a femurului si soldului, sarcina si perioada
imediat postpartum, contraceptive orale continand estrogeni, obezitatea, antecedente de tromboza
venoasa sau trombembolism pulmonar, tulburari de coagulare, catetere venoase, mentinute
prelungit.
TABLOU CLINIC:
Manifestarile clinice de trombembolism pulmonar sunt de o mare diversitate si, in parte,
nespecifice; ele reflecta diversitatea tipurilor anatomice si consecintele fiziopatologice pentru
tromboembolismul pulmonar. Factorii care influenteaza tabloul clinic sunt in principal marimea
obstructiei vasculare pulmonare deci severitatea obstructiei embolice mecanice sau
vasoconstrictive, durata obstructiei si evident starea cardiopulmonara anterioara episodului
embolic.
Din punct de vedere practic, tablourile clinice cele mai bine individualizate sunt cele de:

embolie pulmonara masiva;

infarct pulmonar;

HTP cronica tromboembolica.

Exista insa multiple aspecte clinice atipice si intricari intre tromboembolismul pulmonar mediu,
masiv sau recurent..
EXPLORARI PARACLINICE:

Explorarile paraclinice au un rol relativ limitat in diagnosticul de urgenta pentru


tromboembolismul pulmonar masiv, acesta facandu-se in principal pe baza datelor clinice; rolul
lor creste in diagnosticul formelor atipice sau recurente, in cazul aplicarii unei terapii agresive
(care necesita diagnostic corect).
Examene de laborator
Nu exista teste specifice de laborator pentru diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar o
baterie de teste poate fi folositoare, atat pentru intarirea suspiciunii clinice, cat mai ales pentru
diagnosticul diferential. Produsii de degradare ai fibrinogenului/fibrinei sunt crescuti in
tromboembolismul pulmonar.
Determinarea PaO2 si PaCO2 este utila, in parte pentru diagnosticul de tromboembolism
pulmonar, dar mai ales pentru tratamentul sau. Virtual toti bolnavii cu trombembolism pulmonar
semnificativ au hipoxemie si normo- sau hipocapnie, astfel incat valorile normale ale PaO2 tind
sa excluda tromboembolismul pulmonar masiv recent.
Examenul radiologic
Examenul radiologic standard al toracelui reprezinta o explorare obligatorie la orice bolnav cu
afectare cardio-pulmoanara acuta; in tromboembolismul pulmonar cu toate dificultatile tehnice
legate de evaluarea unui bolnav in urgenta, adesea grav, aceasta explorare poate furniza semne
care sugereaza diagnosticul sau care exclud alte afectiuni cu care tromboembolismul pulmonar se
poateconfunda. Modificarile radiologice pulmonare sunt diferite, in raport cu forma
anatomopatologica a tromboembolismul pulmonar: embolism cu infarct pulmonar, embolism
fara infarct pulmonar, embolism cu boala cardiaca sau pulmonara asociata.
Elementele radiologice de diagnostic pentru tromboembolismul pulmonar sunt extrem de
dificil de interpretat in conditiile unei boli cardiace sau pulmonare anterioare; in aceste situatii,
datele radiologice se subordoneaza si trebuie interpretate numai in corelatie cu cele clinice.
Electrocardiograma
Electrocardiograma reprezinta mijlocul tehnic cel mai frecvent folosit pentru diagnosticul de
tromboembolism pulmonar, desi numai in aprox. 10% dintre cazuri furnizeaza elemente
caracteristice. Ea este parte integrala a evaluarii diagnostice in tromboembolismul pulmonar si

informatiile furnizate, desi in majoritate nespecifice, sunt utile mai ales daca traseele sunt
urmarite in dinamica, modificarile ECG fiind relativ fugace.
Scintigrafia pulmonara
Explorarea scintigrafica pulmonara reprezinta o metoda de baza in evaluarea
tromboembolismului pulmonar; ea se foloseste ca metoda de screening in toate cazurile cu
diagnostic incert, inaintea angiografiei pulmonare, cand se are in vedere un tratament agresiv
(fibrinolitic sau chirurgical) si pentru aprecierea rezultatelor terapiei.
Explorarea scintigrafica incepe de regula cu scintigrafia de perfuzie. Explorarea in
tromboembolismul pulmonar se poate efectua si pe bolnavi gravi, cu instabilitate hemodinamica,
obligator in primele 48-72 ore de la episodul embolic.. Combinarea datelor scintigrafiei de
perfuzie si a celei de ventilatie aduce informatii relativ precise privitoare la diagnosticul
tromboembolismul pulmonar.
DIAGNOSTIC:
Diagnosticul pozitiv de tromboembolism pulmonar poate fi relativ usor (de ex. tromboza
venoasa profunda + tablou de cord pulmonar acut sau TVP + tablou clinic tipic de infarct
pulmonar) sau extrem de greu sau imposibil prin metode conventionale. Date fiind gravitatea
afectiunii si urgenta tratamentului, suspiciunea de tromboembolism pulmonar trebuie formulata
pe baze clinice. Folosirea metodelor de explorare, neinvazive si eventual invazive, se va face
gradat, rezultatetele obtinute urmand a fi confruntate cu datele clinice fundamentale.
Formularea unui algoritm de diagnostic este dificila.
Suspiciunea clinica de tromboembolism pulmonar se formuleaza pe date de istoric, pe
semnele si simptomele clinice si pe rezultatele explorarii de urgenta electrocardiografica si
radiografica pulmonara. Existenta semnelor clinice de trombembolism pulmonar reprezinta un
factor decisiv in formularea diagnosticului clinic. O etapa ulterioara de diagnostic devine
necesara in cazul unui trombembolism pulmonar major, care nu se amelioreaza rapid sub
tratament heparinic, in caz de tromboembolism pulmonar recurent sau in cazul unei eventuale

decizii terapeutice cu risc. Scintigrafia de perfuzie plumonara reprezinta o etapa decisiva de


diagnostic. Ea permite excluderea tromboembolismului pulmonar in cazul in care este normala si
luarea in discutie a altor alternative de diagnostic; daca exista anomalii de perfuzie, acestea
trebuie interpretate in corelatie cu datele clinice, radiologice si eventual cu aportul scinigrafiei
pulmonare de ventilatie.
Diagnosticul diferential al tromboembolismului pulmonar este, in majoritatea cazurilor,
extrem de dificil, ilustrat de proportia mare de accidente de tromboembolism pulmonar,
nerecunoscute prin metode conventionale de explorare (aprox. 70%). Afectiunea se poate
confunda cu numeroase boli acute sau sindroame clinice severe ca: boli pleuropulmonare acute,
insuficienta cardiaca dreapta acuta, soc cardiogen, infarct acut de miocard, edem pulmonar acut,
moarte subita coronariana,insuficienta respiratorie acuta. Un element central clinic, in
diagnosticul de tromboembolismul pulmonar, il reprezinta prezenta unei tromboza venoasa
profunda recente sau antecedente de tromboza venoasa. Pentru tromboembolismul pulmonar
mic sau mediu urmat sau nu de infarct pulmonar, diagnosticul diferential vizeaza numeroase
afectiuni pulmonare sau pleuropulmonare acute care au o combinatie de durere pleurala, febra,
hemoptizii si dispnee.

EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC:


Istoria naturala a tromboembolismului pulmonar este determinata de numerosi factori: marimea
si numarul cheagurilor embolizate, absenta sau prezenta unei afectiuni cardiopulmonare
preexistente, recurenta tromboemboliilor, precocitatea diagnosticului si corectitudinea
tratamentului. In tromboembolismul pulmonar evolutia este favorabila, regresiva spontan sau
dupa tratament anticoagulant. Infarctul pulmonar regreseaza si dispare dupa 7-14 zile, ca
si pleurezia postembolica. Embolia pulmonara masiva are o evolutie grava, pe termen scurt, dar
o evolutie relativ buna pe termen lung. Decesul subit, instantaneu sau la 30-60 minute dupa
accidentul embolic, insumeaza 2/3 din decesul embolic. Bolnavii care supravietuiesc
accidentului initial pot evolua cu soc cardiogen, sindrom de debit cardiac mic sau insuficienta
cardiaca dreapta, pentru urmatoarele 1-3 zile. Regresia acestor conditii patologice se face relativ

rapid, sub tratament adecvat (anticoagulante, fibrinolitice). Indiferent de forma de


tromboembolism pulmonar (mic, mediu sau mare), recurenta este posibila, de obicei in primele
zile dupa episodul initial, rareori la cateva saptamani sau luni. Rata de recurenta ar fi de 20-25%
la persoanele netratate cu anticoagulante; riscul este redus substantial in cazul tratamentului
anticoagulant adecvat, dar mult crescut la persoanele la care nu sunt corectati factorii de
constituire si de extensie a trombozei venoase
PROFILAXIE:
Profilaxia pentru tromboembolismul pulmonar reprezinta un capitol esential in patologia
tromboembolismul pulmonar. Ea se poate efectua prin :

tratamentul corect al tromboza venoasa profunda, sigure sau foarte probabile;

profilaxia TV la persoanele cu factori de risc trombogeni.


In prezent exista numeroase mijloace farmacologice sau nonfarmacologice care se pot aplica,

pentru eliminarea sau minimalizarea efectelor celor 3 factori determinanti ai trombozei venoase:
staza, hipercoagulabilitatea si lezarea peretilor venosi si implicit a factorilor de risc corectabili ai
trombozei. Combaterea stazei venoase dupa interventiile chirurgicale se poate face prin:
mobilizarea precoce, miscari active sau pasive, compresie externa (masaj manual, ciorapi elastici
pentru compresie gradata, compresie pneumatica intermitenta), stimulare electrica a muschilor
intraoperator. Scaderea coagulabilitatii sanguine se face cu anticoagulante (heparine,
antivitamine K) sau dextrani.
TRATAMENT:
Obiectivele tratamentului tromboembolismul pulmonar constituit sunt multiple:

prevenirea mortii prin episodul embolic initial sau prin episoade recurente;

prevenirea extensiei trombozei venoase si a embolismului pulmonar recurent;

reducerea tulburarilor fiziopatologice si clinice produse de episodul acut, in principal prin


accelerarea trombolizei;

prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice.

. Mijloacele folosite in tromboembolismul pulmonar sunt multiple, medicale sau chirurgicale,


aplicarea lor fiind dependenta de amploarea tulburarilor fiziopatologice, de momentul stabilirii
diagnosticului si de conditiile gennerale lae bolnavului, care in practica trebuie sa tolereze un
tratament agresiv dar eficient din punct de vedere farmacologic.
Tratamentul medical, in majoritatea cazurilor de tromboembolism pulmonar, cu diagnostic
sigur sau presupus, tratamentul se face cu medicatie anticoagulanta; folosirea fibrinoliticelor este
mai limitata, in special pentru tromboembolismul pulmonar masiv sau submasiv, insotit de
colaps, sincopa sau cord pulmonar acut.
Tratamentul anticoagulant cu heparina, urmat de anticoagulare orala pentru 3-6 luni,
reprezinta cel mai important mijloc terapeutic, pentru majoritatea bolnavilor cu trombembolism
pulmonar. El reduce rata mortalitatii la aprox. 25-30% la bolnavii neanticoagulati eficace, la mai
putin de 10% la cei anticoagulati corect si rata recurentei embolismului intr-o proportie similara.
Tratamentul trombolitic cu sterptokinaza (SK), urokinaza (UK) sau activator tisular de
plasminogen (t-PA) a fost introdus in tratamentul pentru trombembolismul pulmonar, pentru a
obtine rapid liza chegurilor recent constituite si a reduce imediat amploarea tulburarilor
cardiorespiratorii. Tromboliza indusa medicamentos accelereaza liza cheagurilor si indeparteaza
rapid obstructia arteriala pulmonara, reduce hipertensiunea pulmonara, reduce sursa de
embolism, prin liza trombusilor venosi, previne recurenta bolilor si posibilitatea constituirii
hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice.
Tratamentul chirurgical exista doua modalitati de tratament chirurgical in
tromboembolismul pulmonar, care de regula sunt indicate si practicate de exceptie: intreruperea
caii venoase cave si embolectomia pulmonara.