Anexa nr.

Model 2016 ITL - 002

Numrul de rol nominal unic

DECLARAIE FISCAL:

Registrul agricol Tipul:

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Denumire
contribuabil
Numrul tel./fax
Bloc
Scara
Etaj
Apartament
Adresa de
coresponden

Volumul:

Poziia:

PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE REZIDENIALE / NEREZIDENIALE/ CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR JURIDICE
Codul de identificare fiscal
Codul unic de identificare
Adresa de pot electronic
Localitatea

Strada

Nr

Strada

Nr.
Cod potal
ara
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele
Codul de identificare fiscal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI
NEREZIDENIALE / REZIDENIALE /
MIXTE

Forma de dobndire

Proprietate

nchiriere

Concesiune

Strada

Administrare

Nr
Indicator

Nr. act
dobndire:

Folosin

Bloc

Data
dobndirii:

Etaj

b) rezultat dintr-un
raport de evaluare

c) lucrrilor de construcii, n
cazul cldirilor nou
construite

d) de achiziie

Rezidenial

Rezidenial

Rezidenial

Rezidenial

Nerezidenial

Valoare achiziie
(lei)

Alte modaliti:

Scara

a) nregistrat n
evidenele organului fiscal
Nerezidenial

ara

Nerezidenial

Ap

Localitate/sector

e) nscris n contabilitatea proprietarului cldirii i comunicat

concesionarului, locatarului, titularului dreptului de administrare sau de
folosin, dup caz

Nerezidenial

Rezidenial

Nerezidenial

Valoare
Data documentului

Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare,
dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30 de zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate
TIPUL
seria
numrul
eliberat de
La data de
Data i semntura
mputernicitului

n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.

n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.

Data i semntura

Date de identificare ale acestei persoane:

Posed actul de identitate

TIPUL

seria

numrul

eliberat de