CHECK LIST ASSESMENT TIM KOMITE AKREDITASI

RSUD KELAS - B KOTA BINJAI

POKJA GAWAT DARURAT
STANDAR I. FALSAFAH DAN TUJUAN
S1.P1
SKOR
KELENGKAPAN
ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S1.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S1.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

S2.P1
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S2.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S2.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN

S3.P1
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S3.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S3.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S3.P4
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S3.P5
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN

S4.P1
SKOR
KELENGKAPAN
ADA
TIDAK
ADA

KETERANGAN

S4.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S4.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S4.P5
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

S5.P1
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S5.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S5.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S5.P4
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S5.P5
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

STANDAR 6. PERKEMBANGAN STAF DAN PROGRAM

PENDIDIKAN
S6.P1
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S6.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S6.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S6.P4
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S6.P5

SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S6.P6
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

S7.P1
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S7.P2
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S7.P3
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S7.P4
SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

S7.P5

SKOR

KELENGKAPAN

ADA

TIDAK
ADA

KETERANGAN

RANGKUMAN PENILAIAN MASING MASING STANDAR

PELAYANAN GAWAT DARURAT
Hasil Penilaian

Jumlah
%
Jlh
Parameter
NO
STANDAR
Pencapaian
SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR Nilai
yang
Standar
5
4
3
2
1
0
dinilai
1
Falsafah
&
1
Tujuan
2
Administrasi
2
& Pengelolaan
3
Staf
&
5
Pimpinan
4
Fasilitas
&
2
Peralatan
5
Kebijakan &
5
Prosedur
6
Pengembangan
2
Staf
&
Program
Pendidikan
7
Evaluasi
&
4
Pengendalian
Mutu
Jumlah
21

Keterangan :
5 Pencapaian Standar =

Jumlah nilai X 100 %

=
Jumlah Parameter yang dinilai X 5
Tanda Tangan Surveyor