Sunteți pe pagina 1din 9

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Insuficienta renala acuta (IRA) este o suferinta renala grava, caracterizata prin
suprimarea brusca a functiilor renale (excretoare, metabolice, umorale), exprimata clinic
prin hiper-azotemie, oligurie sau anurie, cu evolutie catre coma uremica.
Semnul esential al insuficientei renale acute este oligoanuria (scaderea diurezei sub
20 ml/ora).Exista insa si cazuri la care diureza este pastrata, fiind insa deficitara din punct
de vedere calitativ.
Simptomele care preced sau insotesc scaderea cantitatii de urina apartin bolii de baza sau
conditiei declansante.Supravegherea diurezei in toate situatiile in care instalarea IRA este
posibila constituie criteriul de baza al diagnosticului precoce.
Insuficienta renala acuta adesea nu cauzeaza simptome pe care pacientul sa le poata
observa. Daca pacientul se afla in spital, investigatiile efectuate pentru alte afectiuni pot
detecta si afectarea rinichilor. Cand apar simptomele, acestea pot fi :
- edematierea (umflarea) picioarelor si a labei picioarelor
- productia mica de urina sau lipsa ei (oligoanurie)
- senzatie de sete si gura uscata
- tahicardie (ritm cardiac accelerat)
- senzatia de ameteala cand pacientul sta in picioare
- inapetenta (lipsa poftei de mancare), greata si varsaturi
- confuzie, anxietate, neliniste sau somnolenta.
- durere pe una din parti, chiar sub cutia toracica si pana la nivelul taliei (dureri in
flancuri).
O obstructie a tractului urinar, care cauzeaza insuficienta renala acuta postrenala,
poate cauza dureri in flancuri sau in lojele renale, sange in urina (hematurie) sau
reducerea productiei urinare (oligurie).
Sindromul uremic (uremia) este o complicatie serioasa a unei insuficiente renale acute
prelungite si severa. El poate cauza ameteli severe, confuzie, convulsii, ritm cardiac
neregulat si acumularea de lichid in plamani (edem pulmonar).
Mai mult sau mai putin rapid, paralel cu accentuarea perturbarilor biologice apar:
- tulburari digestive (greturi, varsaturi, meteorism, ileus dinamic)
- tulburari respiratorii (polipnee, respiratie Cheyne-Stockes sau Kussmaul)

- tulburari neuropsihice (astenie, somnolenta, agitatie psihomotorie, stari confuzive, delir,


coma)
- tulburari cardiovasculare (tulburari de ritm, pericardita, mai rar hta)
- sindrom hemoragic cu variate localizari
Insuficienta renala acuta se dezvolta in interval de cateva ore pana la cateva zile cand
rinichii isi pierd abilitatea de a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide din
organism. Cauza cea mai frecventa este reducerea fluxului sanguin spre rinichi, fie din
cauza deshidratarii, unei operatii, unei infectii severe sau unei injurii (raniri). Cand scade
fluxul sanguin spre rinichi, produsii de metabolism si excesul de lichid nu sunt eliminate
in mod adecvat din organism.
Tratamentul poate rezolva insuficienta renala acuta in cateva zile sau saptamani.
La unele persoane se produc alterari permanente a structurii rinichilor care conduc la
insuficienta renala cronica. Un mic procent din acestia vor fi nevoiti sa faca dializa in
mod regulat sau transplant de rinichi.
IRA apare in variate conditii etiologice si prin mecanisme variate. Adesea, la acelasi
bolnav, factorii etologici sunt multipli, iar acelasi factor etiologic poate actiona prin
mecanisme multiple.
Examenul clinic contribuie la stabilirea diagnosticului etiopatogenic in cazurile in
care se evidentiaza:
* Circumstantele de aparitie (avort, traumatism, transfuzie de sange incompatibil, arsuri,
interventii chirurgicale, infectii, intoxicatii).
* Factorii patogenetici (soc, hemoliza acuta, varsaturi, diaree, insuficienta cardiaca).
* Tabloul clinic al nefropatiei sau uropatiei cauzale (glomerulonefrita acuta, pielonefrita
acuta, lupus eritematos diseminat, embolie renala, litiaza renala, adenom de prostata).
In cazurile in care examenul clinic nu evidentiaza conditiile etiopatogenetice ale IRA
se pun in discutie:
- scaderi trecatoare ale TA, hemoliza de scurta durata care a retrocedat, infectii mascate
de antibioterapie, hipersensibilitate la unele medicamente, intoxicatii accidentale,
nefropatii sau uropatii oligosimptomatice.
Starile patologice insotite de tulburari hidroelectrolitice si hemodinamice (varsaturi
abundente, diarei acute, diureza excesiva, transpiratii profuze, scaderea tensiunii arteriale

sub 60 mmHg mai mult de 30 min., insuficienta cardiaca, ciroza hepatica) produc IRA
functionala (nefropatie functionala). In aceste conditii, in care lipsesc leziunile renale, cel
putin in faza incipienta, cantitatea de urina scade brusc, dar foarte rar se ajunge la anurie.
Urina este de regula inchisa la culoare. Tulburarile renale retrocedeaza prompt dupa
indepartarea cauzei; daca factorii etiologici actioneaza timp indelungat, insuficienta
renala poate deveni organica.
Starile de soc ( hemoragic, traumatic, obstetrical, hemolitic, infectios) produc
insuficienta renala prin reducerea fluxului plasmatic renal, cu ischemie renala
consecutiva.Leziunile tubulo-interstitiale, datorite ischemiei persistente, fac ca adesea
IRA sa nu cedeze prompt dupa corectarea socului.
Hemoliza acuta intravasculara (transfuzii de sange incompatibil, infectii, intoxicatii,
injectii accidentale de apa distilata) si, in general, distructiile tisulare extinse
(traumatisme, arsuri) pot provoca IRA mai ales in asociere cu starea de soc.
Infectiile acute (septicemii cu microbi gramnegativi, in special septicemiile
postabortum,leptospirozele, angiocolitele acute, hepatita acuta) se complica cu IRA mai
ales in prezenta starii de soc.
Intoxicatiile acute pot provoca IRA prin diverse mecanisme:
-leziuni tubulare, hemoliza, precipitate intratubulare, nefropatii tubulointerstitiale,
toxicoalergice.IRA se intalneste in special in intoxicatii cu metale grele (mercur, arsen,
plumb, crom, bismut), solventi organici (tetraclorura de carbon, toluen), etilenglicol,
substante hemolitice (hidrogen arseniat, clorat de Na si K, ciuperci, veninuri). IRA poate
apare dupa administrarea de medicamente in doze uzuale, datorita "hipersensibilitatii"
individuale la drog (sulfamide, acid EAC, medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv
antibiotice ca gentamicina sau streptomicina, inhibitori ai enzimei de conversie pentru
valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau
substante de contrast folosite in unele investigatii cu raze X ).
Diverse afectiuni renale, glomerulare, tubulare, interstitiale sau vasculare
(glomerulonefrita acuta, nefropatia din lupus eritematos diseminat, pielonefrita acuta
grava, embolia si tromboza arterei renale, tromboza venei renale) se pot complica cu
IRA.
Obstacolele pe caile urinare excretoare (litiaza ureterala, hematom sau tumoare

compresiva, coagul de sange in ureter, fibroza retroperitoneala) pot declansa anurie, mai
ales atunci cand obstructia este bilaterala sau in cele unilaterale, cand rinichiul colateral
este lezat anterior.Se discuta si interventia unui mecanism reflex.In cazurile in care colica
renala precede aparitia anuriei, recunoasterea acestui tip de IRA, "postrenala", nu este
dificila.Uneori, insa, episodul anuric se instaleaza fara simptome revelatoare pentru boala
de baza, de aceea aceasta posibilitate trebuie avuta intotdeauna atunci cand cauza IRA nu
reiese evident din anamneza si tabloul clinic.
Complicatii si perturbari asociate
Hiperhidratarea globala, datorita aportului inadecvat de lichide, se manifesta prin
cefalee, bradicardie, varsaturi, dureri abdominale, crampe musculare, convulsii,
somnolenta, apatie, coma.Tegumentele sunt intinse, lucioase, bolnavii cresc in greutate,
pot fi prezente edemele. In formele grave apare edemul pulmonar.
Infectiile complica adesea evolutia IRA, constituind una din cauzele de
deces.Bronhopneumonia este frecventa, aparitia ei fiind favorizata de "plamanul umed",
diminuarea reflexului de tuse , aparitia mucozitatilor si a continutului varsaturilor.
Cateterismul vezical, necesar, uneori favorizeaza infectiile urinare.
Coagularea intravasculara diseminata poate determina leziuni ulceronecrotice
cutanate si viscerale, sindrom hemoragic.
Hemoragiile digestive superioare survin ca urmare a gastritei hemoragice sau a
ulceratiilor de la nivelul tubului digestiv.
Insuficienta hepatica este adesea prezenta in IRA.Afectarea concomitenta a ficatului si a
rinichiului de catre acelasi agent etiologic (hepatonefrita acuta) se intalneste in infectii
(leptospiroza, septicemii, viroze), intoxicatii (metale grele, solventi organici,
insectofungicide), stari toxicoalergice (medicamente).IRA poate surveni in obstructii
biliare (litiaza, neoplasm) complicate cu angiocolita (sindrom hepatorenal, "angiocolita
uremigena").
Conduita de urgenta
Primele masuri de urgenta, aplicate inainte de internare, se adreseaza in special bolii
de baza sau cauzei declansate (intoxicatie, septicemie, soc, tulburari hidroelectrolitice).
Se vor combate simptomatic greturile si varsaturile, diareea, eventual convulsiile, starea
de agitatie.

In aceasta prima etapa este deosebit de important sa se evite unele greseli terapeutice:
administrarea de lichide abundente pentru a forta diureza, administrarea fara control a
electrolitilor, furosemid inainte de refacerea volemiei, aplicarea de medicamente
nefrotoxice sau vasoconstrictoare.
Spitalizarea este obligatorie in toate cazurile, dupa aceea medicul specialist va incepe
evaluarea pacientului cu insuficienta renala acuta prin realizarea unei anamneze si a unui
examen obiectiv.
Aceasta include o trecere in revista a antecedentelor medicale si a istoricului
spitalizarilor (daca pacientul este spitalizat in acel moment), o inregistrare a
medicamentelor pe care pacientul le-a luat si o evaluare a altor conditii care ar putea
cauza aparitia insuficientei renale acute.
Factori de risc
Persoanele care au anumite afectiuni sau boli si care sunt mai in varsta sunt mai
susceptibile sa faca insuficienta renala acuta. Afectiunile care pot creste riscul sunt :
existenta unei boli a rinichilor sau a ficatului ca sindromul nefrotic sau ciroza
hepatica
diabetul zaharat
insuficienta cardiaca
hipertensiunea arteriala
Obezitatea.
Insuficienta renala acuta apare de obicei la persoane care sunt deja bolnave grav si se
afla in spital sau la terapie intensiva. Persoanele care au avut o interventie chirurgicala
cardiaca sau abdominala sau transplant de maduva au un risc mai mare.
Profilaxie
Majoritatea cauzelor de insuficienta renala acuta apar la persoanele care sunt deja
spitalizate pentru alte afectiuni sau boli grave. Medicii pot preveni insuficienta renala
identificand pacientii care au un risc mare sa dezvolte boala si evitand medicamentele si
alte situatii care o pot cauza.
Bolile care cresc riscul pacientului de a dezvolta insuficienta renala sunt diabetul
zaharat, hipertensiunea arteriala, insuficienta cardiaca, obezitatea si bolile cronice renale

(insuficienta renala cronica). Daca o persoana are una din aceste afectiuni, trebuie sa ia
masuri de precautie in momentul in care incepe un tratament cu medicamente noi.
Medicamentele folosite in mod frecvent ca aspirina sau ibuprofenul
(antiinflamatoarele nesteroidiene) pot afecta functia renala la persoanele care au deja
functia renala deteriorata, au diabet zaharat, hipertensiune arteriala sau insuficienta
cardiaca.
Daca pacientul se afla in spital si are un risc mare de a dezvolta insuficienta renala
acuta din cauza unei operatii, a unei afectiuni medicale sau a unei injurii severe, medicul
va lua masuri de precautie pentru a o evita.
Echilibrul lichidian va fi monitorizat cu atentie. Vor fi masurate aportul si eliminarile
lichidiene si pacientul va fi cantarit zilnic. Tensiunea arteriala va fi verificata frecvent.
Pacientul poate primi lichide intravenos pentru a mentine tensiunea arteriala in limite
normale.
Se vor efectua analize de laborator in mod frecvent pentru a mentine nivelul de
electroliti in limite normale.
Dieta va fi gandita de maniera ca pacientul sa primeasca cel putin 100 de grame de
carbohidrati per zi. Cantitatea de proteine poate fi restrictionata.
Medicamentele care contin magneziu pot fi intrerupte. Dozele altor medicamente pot
fi ajustate.
Tratament
- Cantitatea de lichide administrata in 24 ore este in functie de cantitatea de lichide
pierdute (urina, varsaturi, diaree, aspiratii) , la care se adauga 400-500 ml. La bolnavii
febrili se mai adauga, in medie, 100 ml pentru fiecare grad de temperatura. In conditiile
unei balante hidrice corecte, bolnavul scade zilnic in greutate cu 150-200 g.
- Alimentatia trebuie sa fie normocalorica si sa contina toate principiile
alimentare.Regimul aproteic nu se indica. Ratia de proteine este de 0,5g/kilocorp la
bolnavii nedializati si de 1 g/kilocorp la cei dializati.
- Corectarea tulburarilor electrolitice si ale echilibrului acidobazic vizeaza in special
hiperkaliemia si acidoza metabolica.
- Diureticele pot fi eficiente numai in faza incipienta a IRA (24-48 ore).Se
administreaza numai dupa corectarea volemiei: - Manitol, initial, 60-80 ml inj. sol. 20%

timp de 10 minute; daca diureza creste peste 40 ml/ora se considera ca nu este vorba de
leziuni organice si se continua tratamentul cu Manitol 10-20% in perfuzie lenta, pana la
doza totala de 30 g/24 ore, timp de max. doua zile. Furosemid 150 mg i.v., din 3 in 3
ore, timp de 12 ore.
- Tratamentul bolii de baza (soc, infectii, hemoliza acuta, intoxicatii, uropatii) si a
diverselor visceropatii asociate (hepatita, pancreatita, insuficienta cardiaca) se face
concomitent cu tratamentul patogenetic al insuficientei renale acute, tinand insa seama de
contraindicatiile sau precautile necesare in administrarea unor medicamente. Printre
acestea s-ar putea numara unele antibiotice, antialgicele (antiinflamatoarele
nesteroidiene) ca aspirina sau ibuprofenul, antihipertensivele si medicamentele folosite
pentru a trata cancerul (citostaticele)
- Tratamentul infectiilor (cauzale sau supraadaugate) se face cu antibiotice.Se vor evita
antibioticele nefrotoxice, iar administrarea lor va fi adaptata capacitatii de eliminare a
rinichiului.
- Combaterea coagularii intravasculare diseminate se face cu heparina (50-100 mg la 6
ore, 200-400 mg/24 ore) sub control de laborator.
- Tratamentul simptomatic se adreseaza greturilor si varsaturilor (Plegomazin 25 mg
i.m.), starii de agitatie, convulsiilor, anemiei.
- Dializa este un proces mecanic care suplineste functia rinichilor prin:
* eliminarea produsilor de metabolism, ca de exemplu ureea, din sange
* refacerea echilibrului electrolitic din sange
* eliminarea surplusului de lichide din organism.
Inainte de a incepe dializa, medicul va trebui sa realizeze o cale de abord. Aceasta
reprezinta locul unde acele de dializa pot fi introduse pentru a trimite sangele spre si din
aparatul de dializa. De exemplu, pacientul poate avea un mic tub (numit cateter) plasat
intr-o vena de la nivelul bratului, piciorului, toracelui sau gatului. Calea de abord depinde
de tipul de dializa ce va fi facut.
Se pot folosi doua tipuri de dializa pentru a trata insuficienta renala acuta:
* Hemodializa foloseste o membrana mecanica (dializor) pentru a filtra direct produsii de
metabolism si elimina excesul de lichide din organism. Aceasta metoda este cel mai
frecvent folosita si cea mai eficienta metoda de tratament a insuficientei renale acute.

Hemodializa este cea mai eficienta metoda de tratamet, mai ales la o persoana care se afla
in stare critica. Se indica in:
manifestari clinice grave (varsaturi abundente, convulsii, tulburari respiratorii
secundare acidozei, hiperhidratare, tulburari neuropsihice, ileus electrolitic);
azotemie peste 200 mg%;
kaliemie peste 6,5 mEq/l;
pH sub 7,25 sau rezerva alcalina sub 15 mEq/l.
* Dializa peritoneala foloseste ca membrana filtranta cavitatea peritoneala si o solutie de
dializa (e o solutie sarata) pentru a elimina produsii de metabolism si excesul de lichide
din organism. Este mai putin folosita decat hemodializa pentru tratamentul insuficientei
renale acute.Dializa peritoneala este contraindicata in traumatisme si procese inflamatorii
intraabdominale, hemoragii digestive, sarcina.
Tratamentul in etapa poliurica, care urmeaza etapa de oligoanurie in caz de evolutie
favorabila, vizeaza tulburarile hidroelectrolitice (pierderile de lichide, deficitul de sodiu si
de potasiu) si infectia urinara, complicatie frecventa in aceasta faza.
Tratamentul chirurgical-medicul nefrolog poate discuta cu pacientul despre
posibilitatea unui transplant renal daca acesta:
- are insuficienta renala severa care nu poate fi reversibila prin alta metoda de tratament
- este un bun candidat pentru operatie, de obicei aceasta semnifica ca pacientul este intr-o
stare de sanatate buna cu exceptia problemei renale.
Tratamentul obstructiei:
Aproximativ 5% din cauzele insuficientei renale acute sunt datorate obstructiei
tractului urinar, ceea se duce la cresterea produsilor de metabolism in sange. Aceasta
forma de insuficienta renala este denumita insuficienta renala acuta postrenala. Se poate
face un tratament pentru a inlatura sau ocoli obstructia. Daca exista o piatra la nivelul
rinichiului care blocheaza tractul urinar, medicul specialist o poate inlatura sau distruge.
Cea mai frecvent folosita procedura pentru litiaza renala este litotritia extracorporeala.
Se folosesc ultrasunetele care strabat usor corpul pacientului, dar sunt suficient de
puternice pentru a distruge o piatra.
Daca medicul nu poate inlatura obstructia, se va crea o cale urinara care sa o
ocoleasca, folosind un cateter sau alta metoda. Plasarea unui cateter (sonda) in vezica

urinara pentru a o evacua, va inlatura simptomele si va permite reluarea functiei renale.


Tratament ambulator
Daca o persoana a avut insuficienta renala acuta si rinichii sai nu si-au recapatat pe
deplin functia, aceasta va trebui sa urmeze un regim special care va proteja rinichii de un
efort prea mare. Un dietetician va colabora cu pacientul pentru a crea o dieta care sa se
potriveasca cel mai bine cu nevoile sale.
Pacientul va trebui sa-si controleze aportul de minerale (electroliti) si de lichide in
functie de extensia leziunilor, de alte boli pe care le poate avea si de faptul daca face sau
nu dializa. De asemenea, va trebui sa-si limiteze aportul proteic. In general, pacientul va
trebui sa:
- isi limiteze aportul de sare. Ingestia unei cantitati prea mari de sare (sodiu) poate duce la
retentia de apa si la cresterea riscului de insuficienta cardiaca, edem pulmonar si
hipertensiune arteriala. Poate fi dificil sa se evite aportul de sodiu. Pentru a reduce
cantitatea de sare din dieta, pacientul trebuie sa invete sa caute sodiul care se ascunde in
alimente si sa aleaga alimentele mai putin procesate
- sa fie atent la ingestia de potasiu. Potasiul se gaseste in substituentii de sare, in
suplimentii cu potasiu si in unele fructe si vegetale. Prea mult potasiu in sange
(hiperkaliemie) poate cauza slabiciuni musculare si ritm cardiac neregulat
- sa fie atent la ingestia de fosfor. Fosforul se gaseste in lapte, branza, carne, pui si peste.
Excesul de fosfor din sange (hiperfosfatemie) poate duce la eliminarea calciului din oase
si la probleme osoase.
Dializa creeaza necesitati speciale. Este important ca pacientul sa manance cantitatea
corecta de calorii si nutrienti pentru a-si mentine starea de sanatate. Un nutritionist sau un
dietetician il poate ajuta sa urmeze o dieta corecta.