PATOLOGIA RECTULUI

Universitatea Titu MaiorescuBucuresti

Conf.Dr.V.Brasoveanu
1

Anatomie
Continu

sigmoidul canalul anal orificiul anal;

Lungime:

12-15 cm;

poriuni:
Superioar;
Mijlocie;
Inferioar.

1. Noiuni de anatomie

Arterele:
Artera rectal superioar (a. mezenteric inferioar);
Artera rectal mijlocie (a.hipogastric);
Artera rectal inferioar (a.ruinoas).

Venele:
Venele rectale superioare v.port;
Venele rectale mijlocii v.cav;
Venele rectale inferioare v.ruinoase v.cav.

Limfatice: 3 teritorii:
Inferior:
gg. Inghinali;
gg. Iliaci externi;

Mijlociu:
gg. Hipogastrici;

Superior:
gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect Mondor);
gg. Mezenterici inferiori

1. Noiuni de anatomie

1 - aorta abdominalis;
2 - a. mesenterica inferior;
3 - a. colica sinistra;
4 - aa. sigmoideae;
5 - a. rectalis superior;
6 - a. sacralis media;
7 - a. iliaca communis;
8 - a. iliaca externa;
9 - a. iliaca interna;
10 - a. umbilicalis;
11 - a. glutaea superior;
12 - a. obturatoria;
13 - a. sacralis lateralis;
14 - a. glutaea inferior;
15 - a. Tectalis media;
16 - a. pudenda interna;
17 - a. rectalis inferior.

1 - a. mesenterica inferior;
2 - a. colica sinistra;
3 - aa. sigmoideae;
4 - colon sigmoideum;
5 - a. rectalis superior.

TUMORI MALIGNE RECTALE

8-9% din totalitatea tumorilor;

Afecteaz mai mult brbaii

Mai frecvent n rile dezvoltate(in special mediul urban)

Varsta cea mai frecventa de boala:60-70 ani

Factori alimentari:

Etiopatogenie

Diet bogat n grsimi;

Diet srac n fibre vegetale;
Diet bogat n alimente afumate.

Stri precanceroase:
Adenoamele viloase;
Polipoza;
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn cu localizare rectal.

Ereditatea:

Polipoza familial;

Modificri genice.

Anatomie Patologic

Macroscopic:
Ulcero-vegetant;
Vegetant;
Infiltrativ stenozant.

Microscopic:
Adenocarcinomul cel mai frecvent;
Carcinomul coloid;
Carcinomul mucipar;
Carcinomul nedifereniat.
8

Diseminarea cancerului rectal

Calea direct din aproape n aproape;

Calea limfatic:
gg. rectali superiori sigmoidieni mezenterici inferiori;
gg. iliaci interni (hipogastrici) paraaortici;
gg. inghinali.

Calea seroas carcinomatoz peritoneal;

Calea venoas rectala sup. port ficat;

Calea perineural.

Clasificarea Dukes (actualizat)

Stadiul I (A) tumora limitat la mucoas

Stadiul II (B1) tumora invadeaz i submucoasa
Stadiul III (B2) tumora invadeaz tunica muscular
Stadiul IV (C) tumora cuprinde tot peretele intestinal

10

Clasificarea TNM
T tumor
T1 tumor limitat la mucoas
T2 tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T3 tumora depete peretele rectal fr a invada organele vecine
T4 tumora invadeaz organele vecine

N ganglioni limfatici
N0 ganglioni limfatici neinvadai
N1 ganglioni limfatici regionali invadai

M metastaze la distan
M0 fr metastaze
M1 metastaze la distan prezente
11

Stadii clinice
Stadiul I clinic: T1N0M0
Stadiul II clinic: T2N0M0
Stadiul III clinic: T3N0M0
Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0
Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1

G (grading de malignitate histologic):

G1 forme difereniate;
G2 forme mediu difereniate;
G3 forme nedifereniate.

12

Diagnostic clinic

Sngerarea:

Oculte;
Snge proaspt + mucoziti;
Snge negricios.

Durerea;

Tenesme rectale;

Tulburri de tranzit;

Modificri n forma scaunului scaune creionate;

Incontinen anal;

Semne de impregnare neoplazic (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scdere

ponderal);

Suferina organelor din vecintate;

TR;
TV.

13

Examinri de laborator

VSH crescut;

Hb sczut;

Leucocite crescute;

Antigen carcinoembrionar mult crescut.

14

Examene imagistice

Anuscopia;

Irigografia simpl sau cu dublu contrast;

Rectosigmoidoscopia;

Ecografia intraluminal transrectal;

Ecografia abdominal;

TC;

RMN;

PET;

Urografie + cistoscopie
15

Cancer rectal imagini de endoscopie

16

A. T1 carcinom;
B. T2 carcinom;
C. T3 carcinom.

17

Cancer de rect T3

Cancer de rect cu interesarea

limfoganglionilor regionali
(sgeata neagr)

18

Diagnostic diferenial

Boli inflamatorii:

Tumori rectale secundare:

Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn;
Rectita radic;
Boala hemoroidal.

Invazie de la organele vecine (ovar, col).

Tumori benigne rectale:

Polipi;
Tumori viloase;
Teratoame;
Hemangioame.
19

Complicaii

Ocluzie intestinal;

Perforaia;

Hemoragia;

Prolapsul rectal;

Invazie de vecintate;

Metastaze la distan.
20

Tratamentul cancerului rectal

Complex:

Tratament chirurgical;

Radioterapie;

Polichimioterapie;

Imunoterapie.

21

Tratament chirurgical (I)

Radical;

Paleativ.
Localizare;
Stadiu;
Starea general a bolnavului;
Prezena sau nu a complicaiilor.
22

Amputaia de rect abdomino-perineal;

Rezecia anterioar de rect cu anastomoz (Dixon);

Rezecia de rect cu anastomoz joas;

Rezecia de rect cu anastomoz colo-anal

Rezervor;
Ileostomie.

Rezecie de rect cu intubaie colo-anal;

Colostomia;

Rezecia transanal.

23

Staplere circulare

24

Amputaia abdomino-perineal
25

Rezecie anterioar de rect

26

Anastomoz coloanal
i rezervor colonic n J
Coloplastie & anastomoz coloanal 27

Colectomie Hartmann si colostoma

Cancerul rectului

Tumor rectal stenozant

Radioterapia

Preoperatorie: st. II B st. IV

Postoperatorie: st. I st. II A

Iradiere extern accelerator linear

Iradiere intern

30

Polichimioterapia

5FU + levamisol;

Irinotecan;

Sruri de platin;

Inhibitori ai proliferrii vasculare;

Inhibitori ai factorului de cretere epitelial

31

Tratamentul metastazelor hepatice

Chimioterapie;

Chirurgie;

Crioterapie;

Fototerapie (laser);

Radiofrecven.
32

Patologia regiunii ano-perianale

33

Noiuni de anatomie

Canalul anal 4 cm linia pectinat:

2/3 superior;
1/3 inferior;

Faldurile semilunare
mucoase-distal-criptele Morgagni

Aparatul sfincterian:
Intern (neted);
Extern (striat).

Circulaia venoas:
Plex hemoroidal intern, superior de pecten v.port, VCI;
Plex hemoroidal extern VCI.

Vascularizaia arterial:
A.rectal superioar r.a.mezenteric inferioar;
A.rectal medie r.a.iliac intern;
A.rectal inferioar r.a.ruinoas.

Elemente de susinere plexul hemoroidal superior:

esut fibroelastic;
Ligamentul Parks;
Musculara mucoasei anale (m.Treitz).

34

35

Boala hemoroidal

25% din consultaiile gastroenterologice

Dilataii anormale varicoase ale plexurilor venoase din submucoasa anorectal

Hemoroizi:

Interni deasupra liniei pectinee, corespunztoare sfincterului anal intern;

Externi sub linia pectinee.

H.micti interni i externi

Boala are o frecven maxim ntre 30 i 60 ani

36

Fiziopatologie

TEORIA VASCULAR: unturi a-v de tip capilar,

TEORIA MECANIC: alterarea esutului conjunctiv, lig.Parks;

FACTORI FAVORIZANI: sedentarismul, sarcina, constipaia

cronic, etc;

FACTORI DECLANATORI:
Insuficiena cardiac global, BPOC, tumori pelvine, etc;
Inflamaia local (criptite, anorectite, etc).

37

Anatomie patologic

Macroscopic: dilataii venoase de diverse forme tromboze,

ulceraii, leziuni inflamatorii, etc.

Microscopic: dezorganizarea esutului elastic, es.fibros, inflamaie

acut i cronic.

Clinica

Externi:

Asimptomatici,jena la defecaie,prurit anal tenace,tumorete n coron, la

orele 2, 4 i 8 n poziie genupectoral
nu necesit tratament n afara complicaiilor

Interni:
- Hemoragii,scurgeri sero-muco-purulente,prolapsul
hemoroidal,durerea
38

Complicaii

Hemoragiile (repetate anemie feripriv);

Tromboza (extern, intern);
Supuraii anale i perianale;
Polipi i pseudopolipi;
Tulburri de tranzit;
Complicaii prostato-urinare;
Tulburri psihice (anxietate, tulburri nevrotice).

Dg & Dg :

Anamneza, semne clinice

Examen obiectiv, TR, anuscopie, rectoscopie.

39

Tratament

Medical (conservator):
Hemoroizi necomplicai, interni (gr. I i II);
Simptomatici.

Regim igienodietetic;

Igien local;

Combaterea constipaiei;

Tratament local (pomezi cu cortizon, Neopreol, fluocinolon, pomezi cu

oxid de Zn, cicatrizante , anestezice locale, etc);
Tratamentul bolilor asociate (cardiace, hepatice, Dz, etc).

40

Tratamentul sclerozant

Ligaturi elastice succesive;

Injecii sclerozante n submucoas (glucoz 30-50%, salicilat de Na 30%,
etc).
Dezavantaje:

Disconfort local;
Complicaii: necroze; ulceraii, abcese submucoase, etc.

Avantaje:

Tratament ambulator.

41

Tratament chirurgical

Spitalizare
Investigare corect
Anestezie adecvat
Tehnic adaptat stadiului
Programare:

Indicaie corect:

n afara puseelor inflamatorii;

ntre crizele congestiv-trombotice;

Hemoroizi cu prolaps gr. II-IV

Cu complicaii repetate.

Operaii:

Rezecii totale circumfereniale;

Rezecii pariale (segmentare).

42

Rezecii totale circumfereniale:

A mucoasei n bloc cu hemoroizii, apoi sutur cutaneo-mucoas (Op.

Whitehead-Vercescu);
Cu stapler circular Op. De Longo.

Rezecii pariale segmentare:

Operaia Milligan-Morgan;
Rezecie de pachete hemoroidale.

Tromboza hemoroidal recent (24-48 h) trombectomia;

Prolapsul hemoroidal trombozat:

Infiltrare sfincter cu xilin 1%;

Reducere manual;
Trat. Antialgic, antiinflamator, etc.

43

Operaia de Longo hemoroizi interni

44

PROLAPSUL RECTAL

Coborrea i exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul

anal:
a. Prolaps parial;
b. Prolaps total

Etiopatogenie

Factori:
Congenitali;
Dobndii.

Mobilitate anatomic crescut a rectului;

Laxitatea ligamentelor laterorectale;

esut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

Fundul de sac Douglas foarte adnc;

46

Slbiciunea muchilor i lig. planeului pelvin;

Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,

diminuarea tonusului sfincterian);

Creterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaie, etc);

Abuzul de laxative i psihotrope scad tonusul musculaturii;

Leziunile coloanei vertebrale;

Afeciuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

Tumori rectale.
47

Clasificare

Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;

Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:

Cu 2 cilindrii:

Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;

Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.

Cu 3 cilindrii:

Prolabeaz toate structurile rectului;

Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.

48

PROLAPSUL RECTAL

Subiectiv:

Diagnostic pozitiv
Senzaie de disconfort;
Defecaie incomplet constipaie cronic;
Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei, apoi la eforturi
minime;
Incontinen anal;
Mici rectoragii;
Prurit;
Stare de nervozitate.

Obiectiv:

Observarea formaiunii tumorale, de culoare rou-violaceu;

Orificiu anal excentric;
Tegumente perianale edemaiate
TR.

Diagnostic imagistic

Irigografia
Defecografia;
Rectosigmoidoscopia;

Manometria;
Electromiografia sfincterian.

Complicaii

Obiectiveaz prolapsul i
gradul de incontine

Sngerare;
Ulceraii;
Inflamaia mucoasei;
trangulare gangrena poriunii prolabate.

Prolaps rectal trangulat

Prolaps rectal cu ulceraii

superficiale & cistocel

51

Prolaps rectal rupt

Tratament

Difereniat n funcie de:

La copil:

Se poate ncerca tratament conservator:

Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.

Defecaie n poziie culcat;

Pomezi;
Tratamentul constipaiei.

Chirurgical cerclaj anal.

La adult chirurgical:

Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;

Prolaps complet:
Fixare la sacru (pexii);
Rezecii recto-sigmoidiene;
Cerclaj anal;
Operaii combinate.

Fisura anal

Definiie:
Soluie de continuitate longitudinal muco-cutanat n 1/3 distal a canalului
anal;
89-90% - comisura posterioar;
10-14% anterior;

Etiopatogenie:

Slaba vascularizaie a comisurii posterioare;

Staza venoas (hemoroizi);
Inflamaii;
Constipaia, diareea;
Alimentaia: condimente , etc.

Anatomie patologic:
Acut: simpl, superficial;
Cronic:

Ulceraie ovalar-triunghiular;
Baz, margini indurate;
Hemoroid santinel, papilit proximal;
Fibroza sfincterului intern
53

Clinica

Sd. Fisurar:

Durere: durata ... Ore... Permanent frica de scaun

Sngerare;
Ulceraia;
Spasm sfincterian(TR foarte dureros,uneori imposibil)
Varsta intre 40-60 ani,mai ales la femei

Dg:

TR-sfincterospasm (anestezie local);

Anuscopia leziuni asociate dg ; biopsia

54

Tratament

Medical:

Igien local;
Diet;
Combaterea durerii & ameliorarea spasmului:
Infiltraii anestezice (xilin, bipuvacain);
Pomezi cu anestezin;
Topice locale vasodilatatoare (isosorbit dinitrat, trinitrat de
glicerin);
Toxina botulinic tip A;
Cauterizare nitrat de Ag.

Chirurgical:

Dilataia anal;
Fisurectomia + sfincterotomie intern;
Sfincterotomia intern (deschis sau nchis, dar unic);
Tratamentul afeciunilor asociate (seriat sau n acelai timp).
55

Fisur anal & sfincterotomie intern deschis

56

Rectitele

Subiectiv: sd. Rectal:

Tenesme rectale;
Senzaie fals de scaun;
Glere sanguinolente;
Incontinen anal.

Obiectiv:
Mucoas eritematoas, fragil, peteii hemoragice spontane.

Clasificare:
Specifice (50%): iatrogene post RT, infecioase, etc;
n cadrul RCH (30%);
Idiopatice (20%).

Dg.:

coprocultur;
Biopsii rectale;
Ex. Parazitologic, ex. Virologic;
Rectoscopie;
Biopsii ganglioni (inghinali).

57

Rectita:

Recidivant (recdere precoce);

Refractar (rebel) persist la 2 luni de tratament.

Tratament (forme idiopatice):

Diet;

Antialgice;

Antiinflamatorii (salicilai, etc);

Epitelizante (vitamina A).

58

Supuraiile ano-perianale

Definiie: procese inflamatorii nespecifice cu origine n

intestinul terminal. Caracteristici evolutive cu trecerea de
la f. acute la f. cronice i invers.
Abcese

Fistule

Clasificare (Parks, 1976):

Abcese subcutaneo-mucoase (intrasfincteriene joase);

Abcese intramurale (intrasfincteriene mijlocii i nalte);
Abcese pelvirectale superioare (extrasfincteriene);
Abcese i flegmoane ischiorectale.

Abcesul: perete (scleroz tisular, septuri, bride),

coninut purulent.

Flegmonul: difuziunea supuraiei n spaiul conjunctiv al

foselor ischiorectale; puroi + necroze = gravitate

59

ABCESE ANALE
Supuraii localizate n grosimea
peretelui canalului anal:
expansiuni submucoase
expansiuni subcutanate
expansiune cranial n
lungul fibrelor musculare
(abces n buton
de cma)
expansiune transversal,n axul fibrelor musculare, abces n

potcoav,
expansiune n fosa ischiorectal i/sau spaiul
pelvisubperitoneal
tratament chirurgical

FLEGMOANELE FOSEI ISCHIORECTALE

infecie acut difuz a spaiului

ischiorectal
caracterele de flegmon:
- volumul mare al leziunii
- caracterul difuz
- lipsa membranei piogene
tratament chirurical

Etiopatogenie

Enterococi, colibacili, stafilococi patogeni, streptococi, pneumococi,

proteus, anaerobi (clostridium P, bacteroides, fusobacterii);

Infecia 3 stadii - :

Colecia septic primar;

Extensie;
Deschidere (fistulizare), orificii externe (secundare)

Anuscopia:

Criptita;
Papilita;
Fuzeul de constituire (traiect n stratul muscular);
Cavitatea abcesului;
Fuzee de expansiune (subcutan, spre fosele ischiorectale, n potcoav,
etc).
62

Clinica:

Febr 39-40 0C (sindrom septic general), frison;

Dureri vii cu caracter pulsatil;
Tenesme rectale, hipertonie algic sfincterian;
Disurie.

Examen obiectiv:
Bombare lateroanal;
Hiperemie;
Edem loco-regional.

TR: mpstare profund, dureroas.

Forme grave (urgene):

Flegmon pelvi-subperitoneal (perirectal superior) alterarea strii
generale oc toxico-septic;
Supuraiile difuze ano-perianale (celulita periano-rectal);
Gangrena Fournier crepitaii subtegumentare, secreii fetide,
necroz rapid spre organele genitale i baza coapsei oc toxicoseptic. (anaerobii)
63

Tratament

Medical:

Antibioterapie cu spectru larg, imediat i agresiv;

Tratamentul ocului toxico-septic;
Reechilibrarea funcional.

Chirurgical individualizat urgene:

Incizii radiare;
Incizii latero-anale, debridri, excizii, meaj, drenaje;
Sfincterotomii pariale;
Incizii bilaterale;
Abord bipolar (prin rect i fosa ischiorectal);
Incizii multiple, sisteme de drenaj-lavaj;
Debridri succesive;
Anus iliac (provizoriu).

Vindecare per secundam sechele.

64

Fistulele perianale
- Tratament incorect;
- Tratament tardiv

Supuraie perianal

- Fistul perianal
-Maturare

- Fr tratament

la 5-6 luni;
- scleroz, esut de granulaie

sunt considerate ca sechele ale unui proces septic anal sau perianal
n majoritatea cazurilor este vorba despre procesele inflamatorii septice
(abcese, flegmoane) neglijate sau incorect tratate
Clasificare:

Dup traiect:

Fistule simple:

2 orificii
1 orificiu oarb

Fistule complexe:

>2 ramificaii
>2 orificii

Dup nlime:

Fistule subcutanate (subcutaneo-mucoase);

Fistule anale joase (transsfincteriene joase);
Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte);
Fistule suprasfincteriene (extrasfincteriene).

65

Clinica

Scurgeri locale purulente, neregulate;

Dureri locale;
Tenesme;
Mici hemoragii.

Examen obiectiv:

Orificiul extern;
TR;
Injectarea cu albastru de metilen anuscopie;
Examen radiologic fistulografia;
Fistule complexe: examen RMN.

66

Tratament

Chirurgical:

Fistulectomia (n bloc cu esutul sclero-lipomatos);

Fistulotomia (plag a plat);
Sfincterotomia parial, unilateral;
Operaii seriate n fistulele complexe;
Sfincterotomia lent (Silvestri) procedeu Tournique.

Obiective:

Evitarea complicaiilor:
Incontinen anal;
Cicatrici vicioase, etc.

67

Tumori anale benigne

Pseudotumori inflamatorii
Marisca hemoroidal (ciucure cutanat avascular, verucos
hemoroid extern, trombozat, fibrozat);

Condilomul: hiperplazie dermoepidermic cu fen. inflamatorii;

Papilomul: origine venerian (papiloma virus); unic mas

conopidiform (creast de coco) electrorezecie;

Polipul: pediculat sau sesil (proliferare epitelial de suprafa

cilindric-cubic-AP; benign);

Angiomul marginii anusului: rar; dg.AP.

68

Condiloame

69

BOALA PILONIDAL SACROCOCCIGIAN

Origine congenital defect de
embriogenez al regiunii caudale a
corpului, este admis n 10% cazuri
Afeciune dobndit ptrunderea firelor
de pr n esutul gras subcutanat din pliul
interfesier, unde genereaz o reacie
inflamatorie granulomatoas de corp
strin.
Formele clinice:
chist pilonidal
abces pilonidal
fistula pilonidal
TRATAMENT EXCLUSIV CHIRURGICAL!

V MULUMESC