CAZ CLINIC

DELEANU MADALINA
MG IV, SERIA C, GR. 28

ANAMNEZA
Pacienta C.A., in varsta de 69 ani, din mediu
rural, se interneaza in sectia de hematologie
a IRO Iasi, in ianuarie 2016, acuzand dureri
osoase intense in special la nivelul coloanei
dorsolombare si la nivelul grilajului costal,
astenie fizica marcata, dispnee la eforturi
medii, vertij.
AHC:1 fiu limfom malign (decedat)
APP: PM=15 ani, UM=52ani, S=2, N=2.
58 ani DZ tip II, tratament cu
antidiabetice orale

ANAMNEZA

Conditii de viata si munca: neaga fumatul,

consumul de alcool; nu a lucrat in mediu toxic
(croitoreasa).
Istoric: Debutul simptomatologiei apare in urma cu
aproximativ 1 an cu astenie fizica si dispnee la
eforturi medii, vertij, inapetenta, dureri osoase. In
ultimele 3 saptamani acestea se accentuaza si devin
rezistente la antialgicele uzuale. Pacienta este
investigata in serviciul de medicina interna unde se
constata un sdr. inflamator important, anemie
severa,
hiperproteinemie
cu
hipergamaglobulinemie.

EXAMEN
CLINIC

Starea generala influentata

Tegumente si mucoase paloare intensa
sclerotegumentara
Tesutul celular subcutanat - edeme bilaterale la nivelul
gambelor
Sistemul limfoganglionar nepalpabil
Sistemul osteoarticular dureri intense cu limitarea
mobilitatii la nivelul coloanei vertebrale toracale, dureri
la palaparea grilajului costal.
Aparatul cardiovascular - dispnee la eforturi medii, zg.
cardiace ritmice, suflu sistolic grd II/VI, AV=86/min, TA=
150/90 mmHg.
Aparat respirator, digestiv, urogenital, SNC - normale

PROBLEMATICA
Pacienta varstnica, diagnosticata cu DZ tip
II, cu un fiu decedat cu LMNH, prezinta o
simtomatologie cu debut insidios de aproximativ
1 an la care se adauga : dureri osoase intense si
sdr. anemic cu fenomene de decompensare a
functiei cardiace.

POSIBILITATI
Anemie

de orice cauza cu decompenare

cardio-vasculara
Afectiune reumatologica caracterizata prin
dureri la nivelul coloanei vertebrale
Afectiune cronica inflamatorie

EXPLORARI PARACLINICE

EXPLORARI PARACLINICE

VSH=113 mm/h
Proteine totale = 141g/l
Albumine= 41,5 g/l
Alfa 1 globuline =2,1 g/l
Alfa 2 glubuline = 6,9g/l
Beta 1 globuline=4,1 g/l
Beta 2 globuline=2 g/l
Gamma globuline = 84,4
g/l

EXPLORARI
PARACLINICE
Fe

seric = 136 g/dl

Calciu total = 12,21 mg/dl
Ca ionic = 1,78 mmoli/l
Proteina Bence-Jones >10g/24h
Urocultura - negativa
IgG = 19,8 g/l (<15g/l)
IgA = 4,6 g/l (<3g/l)
IgM = 0,5 g/l (<2g/l)

INVESTIGATII PARACLINICE
Imunoelectroforeza

EXPLORARI PARACLINICE
TQ=18

IQ=60%
aPTT=27
T.Howell=3
Fibrinogen= 2,94
g/l
PDF=absent

Glicemia

= 95 mg/dl
Ureea = 36 mg/dl
Creatinina = 0,98
mg/dl
Ac uric = 6,2 mg/dl
TGO = 14 U/l
TGP = 9 U/l
LDH = 212 U/l

EXPLORARI PARACLINICE

Mielograma: maduva osoasa

hiperplazica cu infiltrare
>40% cu plasmocite imature,
atipice de talie mare,
citoplasma intens bazofila si
vacuolizata, unele sunt
binucleate, cu anomalii de
forma nucleara, asezate
predomint sub forma de
plaje.
Precursorii seriilor celulare
autohtone sunt saraci,
normal morfologic si
maturativ.

MIELOGRAMA

IMUNOHISTOCHIMIE

Lant usor Lambda +

Lant usor Kappa

EXPLORARI PARACLINICE
Radiografii osoase
Calota craniana leziuni de osteoliza cu
diametrul de 5-15 mm,
Coloana vertebrala toracala discrete
tasari ale corpilor vertebrali T5-T8 cu
structura neomogena,
Mici leziuni de osteoliza la nivelul arcurilor
costale CVI, CVII.

RADIOGRAFII OSOASE

DIAGNOSTIC
Mielomul multiplu neoplazie a liniei limfocitare
B caracterizata prin proliferarea necontrolata a unei clone
de plasmocite cu acumularea lor la nivelul maduvei
hematopoietice si supraproductia unei proteine
monoclonale ce poate fi identificata la nivel electroforetic.
Elemente sugestive pt. diagnostic:
1.Cantitate crescuta de imunoglobuline monoclonale sau
fragmente in ser si/sau urina (proteina Bence-Jones)
2.Infiltrat plasmocitar in maduva osoasa
3.Leziuni osteolitice asociate durerilor osoase
4.Prezenta anemiei secundare datorata invaziei medulare
5.Hipercalcemie

CRITERII DE DIAGNOSTIC

1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.

MAJORE
Plasmocitom la biopsia tisulara
Infiltratie medulara cu peste 30% plasmocite
Prezenta unui peak monoclonal globulinic la Ef
proteinelor serice IgG>35g/l, IgA>20g/l, lanturi
usoare >1g/24h la Ef proteinelor urinare
MINORE
Infiltratie medulara cu 10-30%plasmocite
Prezenta unui peak monoclonal la Ef proteinelor
serice sub valorile de mai sus
Prezenta de leziuni osteolitice
Ig normale

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diferentierea

de alte gamapatii monoclonale

gamapatia monoclonala benigna, MGUS,
macroglobulinemie
Cresterea Ig si/sau plasmocitoza medulara
diferentierea de colagenoze, vasculite,
ciroza, alte limfoproliferari cronice
Leziunile osoase litice sau osteoporotice
MTS carcinomatoase, hiperparatiroidism, boli
renale

STADIALIZAREA
Stadiu
Criterii
l
Toate criteriile urmatoare
I.
a.
b.

c.

d.

II.

prezente:
Hb>10g/dl sau Ht.32%
Ca seric normal (sub
12mg%)
Radiologic str. osoasa
normala sau plasmocitom
solitar
Prot monoclonal la nivel
scazut IgG<5g/dl,
IgA<3g/dl, prot BJ<4g/24h

Toti cei care nu se incadreaza

in categoria celor cu masa

Masa
tumorala
<0,6 (mica)

0,6-1,2

PROGNOSTIC
factorilor de
prognostic

in mielomul
multiplu

Factori ce tin de
capacitatea
proliferativa a
clonei maligne
Indexul de prolif
plasm
Dozarea Tk serice
Fenotip MDR
Morfologia plasm

Factori ce tin de
masa tumorala:
Vaoarea 2
microglobulin
Valoarea LDH seric
Std bolii (I,II,III,A,B)

Factori ce tin de
functia renala
Creatinina si
clearance-ul
creatininei

Factori ce tin de
interactiunea
bolnav boala
Prot C reactiva
Proc de cel CD38+

Factori ce tin de
tratament:
Durata pna la
obtinerea platoului
Durata perioadei de
platou

Alti factori:
Nr.de plasmocite
circulante
Valoarea albuminei
serice

Clasificarea

TRATAMENT
Scop:
Stoparea progresiei clonei maligne
Tratamentul bolii osoase cu limitarea
extensiei leziunilor distructive si a fracturilor
pe os patologic
Prevenirea si tratamentul durerii
Tratamentul complicatiilor

TRATAMENT
Raspunsul terapeutic:
Remisiunea completa : disparitia
completa a componentei monoclonale din
ser si aspect normal al maduvei osoase.
Faza de platou: scaderea componentei
monoclonale pana la un nivel care ramane
stabil, faza de repaos a bolii.
Rezistenta terapeutica: absenta scaderii
proteinei monoclonale serice si persistenta
prot B-J dupa 3-4 luni de tratament.

TRATAMENT
Radioterapia

cu rol paliativ sau adjuvant : leziunile

osoase dureroase, consolidare in fracturi pe os
patologic, leziunile tumorale compresive, plasmocitom
solitar, plasmocitoame extramedulare.
Chimioterapia : tratament de electie boala fara
potential curabil importanta este atingerea unei
faze de platou pe o durata cat mai lunga.
Polichimioterapie cura VBMCP ( Vincristina, BCNU,
Melfalan, Ciclofosfamida, Prednison), VMCP, VBAP.
Corticosteroizi Dexmetazona agent terapeutic
unic.
Tratamente noi : Talidomida, Lenalidomida, inhibitori
de proteasomi (Velcade la pacientii candidati pentru
auto-transplat).
Transplantul de celule suse hematopoietice :
autogrefa si allogrefa.

TRATAMENT
Tratamentul complicatiilor:
Hipercalcemia:
- corectarea deshidratarii prin perfuzii cu ser glucozat
izotonic sau ser fiziologic si diuretice (Furosemid)
asigura o diureza de 2000 ml cu eliminarea Na si Ca;
- corticoizi (Prednison) scade absorbtia intestinala de
Ca;
- Bifosfonate (Etidronat) inhiba functia osteoclastica
Durerea: mobilizarea, antalgice uzuale sau AINS,
codeina, morfina, corticoizii, antidepresivele
triciclice, radioterapia locala
Hiperuricemia: hidratare, alcalinizarea urinei,
Allopurinol
Hipervascozitatea: plasmafereze + chimioterapie

TRATAMENT

Insuficienta renala: tratarea rapida a oricarei

infectii urinare, hidratarea corecta, demararea
terapiei specifice cat mai rapid, evitarea drogurilor
nefrotoxice.
Infectii: tratament prompt cu antibiotice eventual
fara toxicitate renala (se evita aminoglicozidele),
administrare Ig i.v.
Complicatii osoase: mobilizarea, utilizarea
mijloacelor ortopedice de contentie, evitarea
traumatismelor.
Compresiunea medulara: laminectomie de
necesitate si corticoizi doze mari, radioterapie locala
Anemia: Eritropoietina sau transfuzii cu masa
eritrocitara pana la disparitia simptomelor in caz de
anemie severa.

TRATAMENT Si EVOLUTIE
La

pacienta C.A. s-a aplicat o prima cura tip

VMCP; bifosfonate i.v., transfuzii cu masa
eritrocitara si eritropoietina.
Evolutie favorabila la 1 luna de la prima
cura se constata:
- ameliorarea durerilor osoase,
- Hb=10,8 g/dl,
- Prot totale = 92 g/l, gamaglobuline=37,4g/l

Va
multumesc!