sd ty stats ete ECATERINA IONESCU deur im doute = fadurie : ¢ Semni > IS a Wag > WD > MD >My i348 eo 5 C52 AH, /3e'> C13 vetitla pane, e-s ANOMALTILE DENTARE a Carter” _ Universitard BUCURESTI - -2005-Editura Cartea Universitari Sir, Prof, lon Bogdan, nr.11 A, sector 1, Bucuresti Tel.: 021-211 O1 54; Fax: 021-211 58 47 ‘e-mail: office@carteauniversitara.ro, www. carteauniversitara.10 i Editurd acreditaté de Ministerul Fiducatiet si Cercetérii prin Consiliul National al Cercetdrii Stintifice din Inviiimantul Superior. ECATERINA [ONESCU ~ Medic primar — ortodontie si ODF — Medic primar — stomatologie general ~ Doctor in stiinte medicale ~ Conferentiar universitar — Universitatea de Medicina gi Farmacie “CAROL DAVILA” Bucuregti, Facultatea de Medicin& Dentaré Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale 2 Romaniei IONESCU, ECATERINA "Anomaliile dentare / Ecaterina lonescu ~ Bucuresti : Cartea Universitard, 2006 Bibliogr. ISBN 973-731-2503 616.3 Lucrare editaté cu sprijinul UNIUNII NATIONALE 2 ‘ASOCIATUILOR STOMATOLOGICE (UNAS) ISBN 973-731-250-3 “ fiicei mele, Mihaela Cristina* Prefata Dintele este cel mai reprezentativ organ uman. Derivat si - dezvoltat din ecto gi mezoderm dintele la om este unic in lumea animala prin existenta lui, forma, dimensiune, structur3 hy West iotel begs eb rperk ys MRK fa GE DE Biante. OOK | regiseste mai frecvent pe: maxilanil superior, raportul d€2/ Hal cazuisticii noastre find inferior indicelui de 4 / 1 al lut Hotz (1961) gi mai mare de 5 / 4 a lui Kovacs (1962). Sunt gi autori ca Grahnen (1956), Salzman (1970), care sustin c& nu exist diferenta intre cele dow’ maxilare. fn raport cu rasa si delimitarea geografich se pare ca anodontia este mai frecventd la populatia europeand, mai freeventi la albi decat fa negri (Dahlberg citat de Horowitz) Referitor la corelatia direct dintre’ prezenta anodontiei in dentitia temporara si cea permanenti, observatiile clinice au condus spre urmitoarele constatari: 1. dentitia permanent poate evolua normal, chiar daci dentifia temporara a fost afectati de reducerea numeric3,; 2. in dentitia permanent’ se poate repeta situatia de reducere numeric& existentd in dentitia temporaré; 3, In dentitia permanent pot apare elemente dentare tn plus, chiar dact in dentitia temporari acestea au fost in tainus (mai raf), ETIOPATOGENIA ANODONTIEI Conceptele ctiopatoyenice ale absentei congenitale a dintilor abordedzé 0 paleti foarte lari, plurifactoriala, care vine de departe din filogenezi, din teoriile evolutioniste si merge pana la factorii loco-regionali ¢i generali in care elementul palpabil este doar absenta unuia sau a mai multor ding. Simplist, fipsa dentar’ a unuia sau mai multor dinti este explicat’ fie prin absenta formarii mugurelui dentar, fie prin lipsa de dez- Voltare embrionara a unui mugure dentar, fie prin atrofia lui. Teoria proterogenetick sau teoria reductiei terminale (Bolk) - aduce argumente pentru explicared anodonfiilor reduse. Un prim raspuns la intrebarea cum dispare un dinte din formula dentara, 1 gdsim in lucrarile Tui Quinet (1964- 1966), care precizeaz& patru etape plauzibile in disparitia unui dinte : »a) trecerea de la biradiculatie la monoradiculatie si reducerea dimensiunii obiect al disparitiei, ca 0 consecinfa a evolutiei filogenelice, b) labilitate volumetric’, morfologica si variabilitate de pozitie; ©) incorporare partial a dintelui in cauz&i de citre un dinte vecin, d) Incorporare total cu disparitia dintelui. jn viziunea lui Quinet, gradientul de caninizare foarte puternic este cel care acapareazi in detrimentul celui de incisivare, mai slab, dar avantajat de o cantitate micgorat de material embrionar, astfel of Fara urmatoare - disparitia- este asigurati de o diminuare ‘mai mare a cantitétii materialului embrionar si de 0 gi mai mare afirmare a gradientului cel mai putemic. Altiel spus, este vorba de un ‘material embrionar insuficient cantitativ $i deficitar calitativ: zestrea sa enzimatica nu este swlicienté pentru a asigura declangarea fenomenelor de inductie necesare formarii ~unui element , dentar..individualizat. Ipotezele pe care Quinet le-a supus discufiei creeazi posibilitatea explicdrii cu suficienté ugurinta a ageneziilor incisivilor laterali superiori, premolarilor Ui {tinuti intre doi gradienti puternici - caninizare gi molarizarey gi molarilor de minte prin asa-zisa epuizare distala. a yradientului de molarizare. Toate acestea pot fi inglobate in cadrul evolutiei generale a dentafiei umane, tntrum proces evolutiv, proterogenetic, care merge cert spre reducerea numerica. th acest_proces, de modificare filogenetica_a formulei dentare, sunt interesafi ultimii-dinfi din fiecare-grup,.tespectiv incisivul lateral, al doilea premolar, molarul de minte; exceptia acestei reguli este prezent& pe grupul incisiv inferior, unde Tipseste incisivul central. Faptul c&, in majoritatea -cazutilor, aceste manifestiri se localizeaz la nivelul anumitor dinfi araté & acestia prezinté o'labilitate crescutl, 20 Corelind datele, putem spune c& filogenia trebuie inclust Piri rezerve in cauzele diminuarii numdrului dentar. Sunter martorii continuarii fenomenelor de reducere a, maxilarelor la om, care in mod necesar, antreneazA ‘gi reducerea cantititii si vali formulei dentare, fenomen ilustrativ al permanentei adapt alimentatie. Acest proces de adaptare, logic nu se desfiiguar ritmic, egal, programat, realitatea clinicd aducind de altel ‘multiple exemple in care reducerea numirului dentar nu res reguli precise, clare. Teoriile ontogenetice — reprezint& suportul explicatiilor pentru anodontiile intinse si cele atipice. Conform ipotezeior ontogenetice, absenta dentari apare ori de cite ori cauze aofiune electiva pe formafiunile ectodermale actioneaza asupra embrionului in perioada de proliferare a mugurilor dentari din lama dentard, caz in care lipsa dinfilor este multipla, neselectiv distribuita, Factorii potentiali cauzatori ai anodontiilor au permis descrierea mecanismelor prin care acegtia actioneaz’, a) insuficienta, potentialului formativ al teritoviilor prezumtiv odontogene; este vorba de lipsa unui inductor primar, de 0 scddere a capacititii reactionalé a teritoriului prezumtiv, de modificare a reacfiei ariei embrionare sau de o lips de armonic, de corelare a acestora. Aceasta este valabil pentru factotii care intervin chiar de Ta inceputul sarcinii si au mod de actiune general sau indirect, b) insuficienta potentialului evolutiy al componentelor odontogene prin reducerea proceselor metabolice celulare sub nivelul de supraviefuire, care are ca rezultat-atrofia produsului dentar format partial. Astfel, fie céi mezodermul nu rispunde inductiei ectodermale gi papila dentara nu se formeazi iar ectodermul proliferat regreseazi, fie ci papila dentari se formeaz’ dar prin epuizare nu este capabilé si continue activitatea inductoare si se atrofiazA impreunA cu epiteliul proliferat, Toate acestea au la baz, in special, modificiri in asinteza acizilor nucleic, care poate fi chiar inhibati de ipsa de uigen, of situafile in care organismul in dezvottare sufers de lipsh de oxigen sunt multiple. Aceasti modalitate este atribuitd weston factori care actioneaz’ general, direct sau indirect, tn perionda organogenezei, yradul afectrii depinzind de ‘ntensitatea durata actiunii, «) distrugerea lamei dentare si a produselor ei - prin actine local gi direct® in a doua jumétate a sarcinii si la nastere (Gifili, forceps); @) distrugereagermenilor dentari formati si pail rmineralizai = prin actiume direct, localA sau loco-regionala in Wiafa extrauterind (procese supurative, traumatice, ‘tumorale sau iatrogene), in consecinti, 1m organogenez, aotioneazi ca factori sigur sau posibili euzatori ai anodontilor, ait factor: general, tat ¢ factor’ Ioeali, prin aceasta subtotelegind posibiftaten de acfiune generala sau local. ‘Amintim astfel ca factorii generali: ‘a. bolile infecto-comagivase ale mamei vparotidita urliand, rubeola), a ». bolile consitutionale; ©. deficiengele mutritionale din timpul sarcinil ~ fie prin carontele vitaminice, fle prin instalarea unui dezectiliors mineral, aL consunaul irational $i alnuziv de alcool san de tutun de aire gravid; "e, srumatisme intrauterine hipertonia uterin’}; factor’ teratogent (radiati, medicamente): he actul nasierit cu eventualele traumativme (FOrCePS atari de anoxie gi hipoxie). si ca factori locali: a. extracpli brutale ale dintilor temporari, interveni! ehirurgicule (despic&turi labio-maxito-palatine), tmaumarisie ~ Seernind distructia traumaticd sau gnucleerea germenilor dentari permanenti formati ; “(scarlatina, 2 uv. usteomielita uculd si subaculé a@ maxilaretor tn timpul formarii dintilor, cand se pot distruge mugurii former} dar necalcifiati sau expulza cei tn curs de mineralizare; in acelasi fel pot actiona procesele osteitice maxilare, . necroza imins& @ maxilarelor (poate apare in cursul bolilor eruptive) antreneazA pierderes une parti importante din ‘maxilar impreund cu mugurii dentari, «a tumari ale mexilarelor ~ pot dstruge maguril dentar prin invazie . procesele supureatve periapivale ale dinior temporani = pot, prin extinderea si severitatea lor, s& distrug’: mugurit subiacenti; f. iradierile loco-regionale in primit coi de viet ~ pentru neoplasme in reyiunea cervico-fucialé determing tulburari in dezvoltarea maxilarelor gi a dintilor, 1. despicdiurile lahio-maxilo-palatine ~ se Tasotese de anodontii pe zona despicaturii. ‘Teoria ereditara __Bazafi pe faptul ci anodontia fost constatatl la mai multi membri ai aceeiagifamili_ qi chiar fa mai rulte generat, ni? autor! atribuie un rol important, uneor! chiar exclusiv, eredititii in aparitia acestei anomali : Modul de transmitere al anodontie! s-a dovedit a fi autozomal dominant neregulat (in mod special pentru absenia incisivului lateral superior), dar nu se exclude si o transmitere recesiv autozomala ca gi mutatiile (Milcu). MANIFESTARI CLINICE Realitatea clinic arati ck anodontia se poate manifesta fie ca fenomen izolat, fie, de multe ori, ca expresia, uneori uunic&, mai mult sau mai putin evident, in cadrul unor boli si sindroame cu interesare organicd, polivalenta, comportand si afectiri bucale. Dintre toate formele clinice ale minusului in formula dentari, cel mai frecvent,-se intélnesc situatiile clinice care 23 Iintereseazi de preferinta ultimii dinti din serie si anume incisivii laterali superiori, premolarii secunzi, motarii de minte. Exceptia ticestei reguli este legaté de grupul incisivilor, deonrece reducerea numeric’ intereseaza ultimul dinte din acest grup, respectiv incisivul lateral, Goar la_maxilarul superior, le mandibulli aceasta afecteazi incisivul central, Pentra aceste anodontii nu exist Semne patognomonice de diagnostic. fn fata unei dentitii temporare sau mixte normale nu poti avea decit indicti de prezenti dentard. La copil, iagnosticul de anodonfie pentru dinfii_permanenti se face printr-un examen clinic atent si un examen radiologic complet ‘Examenul_clinic, in_functie de_varsti, conduce catre _digunosticul de anodonfie prin roarele.clement : ‘A— absenta dintilor permanenti la 0 varsti Ja care ar fi trebuit s& erupt; §- persistenta dintilor temporari mult peste termenul de permutare dentar’ ‘a tulburiri in procesul de eruptie al dintilor peonanenti existenti (intarziere, malpozitit); <7 4: = dismorfoze ale dinfilor permanenti existenti (modifi de volum gi formé sub’aspectul dintilor conici, nanici etc), Pentru a facilita intelegerea acestei anomalii, in scop didactic, am imparfit_anodontiile in dows: grupe si anurne: ‘s. anodontic.redus&cind:lipsesc 1-2 dinti de pe o hemiarcad’s, B. anodontie tntinsé ~ cfind.lipsesc mai mult de 2 dinti de peo hemi dintilor._ A. Anodontia redusi- Se refer’, aga cum am precizat, la absenta a 1-2 dinfi de pe un hemirnaxitar $i fateresenzi de'regult: molaril de sinte, Peisivit laterali superiori, ‘premolarii Il, incisivii centralt inferior, respectiv dintit supusi reducer filogenetice. 4 | _La examenal clinic se observa lipsa dintelui permanent la o varsti la care ar fi trebuit sa fie prezent pe arcade, s persienapredeeson ss tempor. Cand. persist dintele temporar, se face diagnostcul diferenial cu incluzia dintelui permanent prin examen eins (in incluzille joase se observ’ bombarea ctestel alveolare) si radiologic (mai ales in incluziile inate) om Cand lipseste dintele temporar, diagnosticul dif : n ,-diagnosticul difere trebuie facut atat ex incluzia cit si cu extractia dint! germane prin snare rin examen cre vient fcevext ih anodnte cess subi, de aspect coneav iets rezultati dupa extracfie, mai bine conformati. $i aici examennl raiologe exude o inte fab a 1. Anodontia de incisiv lateral supers fi Ai Annie superior poate fi —ou sau fara persistenta corespondentului temporar ; — cn spafiu total sau paral inchis prin migriri dents sau cu spain plistrat (fig.1)b) asimetrica acu incisivul lateral omolog normal sau nanic; ~ cu sau fara persistenta predecesorului temporar, ~ cu sau far spatiu plistrat. Roferitor la prezenta, in fapt, persstenta incisivulu lateral temporat, in eazul anodontilor de incisiv lateral trebuie preczee faptul ef acegtia eiman pe arcada cam pana tn juni! varstei de To 30 de ani, cind practic, se finalizeazé evolutid sistermului dentar si mare parte din procesele de cregiéte $f aezvoltare. Persistenta lor pe arcada este explicati de tnraietea procesului de rizalizs datorat absentei succesioniattfor, ‘i apneferea ler ta aceasta varst’ este pus pe seama accelerant ca urmare a lipsei stimulului functional. ‘For rea functiilor aparatului dento-maxilar opti procesul rezorbfiei in anodotti mane la niveluf planului de ocluzi ‘Aceleagi forte ins pot accelera pre temporati ramagi sub nivelul plamulut && situatia incisivului lateral tempo} dintilor definitivi pe avcadd, rm pierzind impactul functions. ‘Asadar, prezenta-incisivuliia este un element care complica, Corde ori la depistarea tardiva a anomaliei. ANSE VEdeOMETeS fate evident faptul co anodontia dei i determina tulburiri de ordin-estatieg importante, in functic de forma ch P 1. Aléturi_ de tulburirile fizio multe ort orienteazd pacentul CARE St consecutive - uneori de © gravitate: jasuficienti a arcadei alveolare superi@att: javersi fiontalé. Acestea altereaz gi al veegifictri faciale caracteristice ce fin ty principal de inversarea trepte labiale gi proeminenta mentonuli 26 ‘Az, Anodontia de incisiv central inferi = ‘ rr raed _ Si anodontia de incisivi centraliinferiori poate i simetrick su asic am fit omolog in seria temaporard, cu spetia miogorat sau plistrat (vezi figura precedenté). ae in anodontia ambilor incisivi centrali inferior, lipsind doi din rezult& bres mare, similara celei din edentatie, care antreneazi tulburari finctionsie complexe; e generate atat de bresa i at gi nore bit fepaus cu mocifcaren conan bile” 5 fone ice - promuntia deficitara a fonemelor dentale si silane, cu priecate salve Ia mpl vorb — cluzale - care fezulti din edeitatia in sine, cat si di migrsilesecundae; mane ot ae ~ arodontale - care pot apiirea precoce, i ca rispuns tard a ‘ranma ocluzall as ‘As. Anodoutia de premolar IE reaver liar. det snodona de incisi atl supero, fovea ei mu oste den $i depistarea precoce poate scipa examéit clifiié superboral Ca’ si tn situapiile precedente, ca poate fi: 2) simetric& ~ cu persistenta molarului temporarin pozif a 1 ta einelaaia molarutu tempore ceanaeanese ~ ou absenta-corespendentuluitemporar. FFig2 Anodonfia premslarilor Il inftio! bilateral cu pets vor emp 7rig 3 Aone? 35,4514 20 b) asimetric& ( fig:3) ‘i 2 prsstenf corespondenta — ou absenta dintelui temporar i fn Cl jn anodontille de prea respectiv molarul IL poate persista PATE Tis explicatl de fitatea mai mare uoestoripet = ie ori influenta favorabila a. stmululst functions. seal mastcatr. ‘Brabant consider’ c&"longevitatea” a ra datora anchilozei osteoradiculare. inarogeingilor vecni 28 eer Manifestarile clinico-functionale determinate de anodontii nu sunt prea evidente; in absenta premolarutui Il e posibil, ca prin denivelarea planului de ocluzie (ca urmure a deplasisilor verticale si orizontale a antagonistilor gi vecinilo:) relatia de ocluzie si devina traumatogen’ si si apara obstacol> in dinamica mandibulara. Ad, Anodontia de molar de minte De regulé mu pune probleme, decat daci este aso ou alte anomalii dento-maxilare. Anodon{ia molarului UT poc cregtere sau mezializare, sau cfnd pierderea molaralui 12 ani stigmatizeazi pacientul in edentat terminal. $i ele pot uni sau bilaterale, uni sau bimaxilare. An cazuistica ultimilor ani éste evident ci anodontia redusi pare si mu mai respecte desorierile clasice, intdlnindn- se tot mai frecvent situatii atipice, asa mumitele anodon! nhaotice” (Milicescu 1994).- Acestea se particularizeaz’ atti prin numérul. diferit de dinti cat si prin interesarea diforiti « grupelor dentare (uneori absolut haotic’), care mi se regis in tiparele oxistente, care ristoarnA ipoteze etiopatogenice, dat mai. ales antreneazi tulburari ‘clinico-functionale majors, Tidic&nd mari probleme in abordatea terapeutick (fig.4) 29B. Anodontia intinsi ; ib aie edontiler fntinse am inclus toate celelalte i clinice i iarcad’ mai mult de situatii clinice in care lipsesc de-pe 0 hemiarca 2 inti mergfind pain la prezenta pe arcadia 4.6 ditt (enodont tubioiale) si stuafile clinice ta care lipsesc toi ditt (anodont , “ ae? Anodontia intins’ intereseazi ee ae a ic de obicei simetric’, cu un lou c Peto ebettiloe pafiale sau totale, diferente find date de prezenta dingilor, in oumEr mai mare sau mal mic. Cy £2 numarul dintilor absenti este mai mare cu.-atét tabloul clinic and ou cel at edentatilor. Cu cft lipsese mat mati dinfi, cu att cregterea gi dezvoltarea facial’ atti EEE ma stiut find cf dint sunt centre osteogesstiie-de crest seoundart, (fig.5) ss Anodonta tc lor pans superna peor Figs Antoni ng solr Ge ne na 30 SSipaNERMasaeeeenaes Anodontiile: subtotale’si:-totale declanseazé probleme similaré edentafiilor de amploare'la ‘care se adaugi particularititi agravante determinate de existenfa unui otganism in perioade de cregtere gi a unui cétmp protetic nefavorabil menfinesii protezeior i transmiteriiforfelor. “Tabloul clinic este complex, cu semiologie caracteristicd, att extraoral ct si intraoral. Modificdrile’faciale sunt evidente imbricand aspectul de bltrén" prin: etajul inferior micgorat (datorité unui suport dentar'redus), profil concav cu, deplasarea punctului gnation anterior de planul: Simon, santul labio-mentonier accentuat, buza inferioara: risfrénti: La palparea contururilor osoase se constata-o hipodezvoltare ‘qsoasi; orestele sunt foarte reduse vestibulo-oral. chiar aseutite, tn special 1a'arcada inferioars, unde’ se limiteazi: la 0° zona fibroasi ingusti. in anodontiile subtotale, dinfii existenfi sunt de cele mai multe ori simetrici, redugi de volum si-afipici ca forini, cu ridicini scurte (fig.6) Fig Anodontie subtotal Dini existe sont mini bdr, molar smperon tae §i fizionomice sunt foarte -severe. Insiigi dezvoltarea general este intarziati si perturbati datoriti atit afectiunilor de sistem oft si deficientelor fancfionale. Anodontia subtotali si total este un semm, uneosi singurul, si cu caracter patognomonic in cadml unor boli sistemice cu interesare ‘organic’ complex ecto-mezodermali 311m ar fi: displazia ectodermala, sindromul Langdom-Down (risomia 2), splazia dento-facals (displazia ecto-mezodermalA), iI oro-digito-facial,cte. . Sindromaluarea corecti 2 anodontiei TU se poate realize ira aportul examenului radiologic. Avand in. vedere feptl ck acest tip de anomalie se timiteazi destul de rar a un singur dinte, exarnenul radiologio obligatoriu in cazul anodon tiilor este reprezentat de ortopantomograma si teletadiegratio. 7 Dat fiind ca, ortopantomograma asigura posibilitatea cuprinderii pe acelasi a a im: desfigurate a intregii dentitii, respectiv o privire blu I tt probabil Sel mai mare avantaj al acestui tip de radiograie), ofa: —evaluarea numirului dintilor; a ~ aprecierea pozitiel intraosoase, dimensiunii, coriforma- tiei gi anatomic’ dintilor, — gradul de dezvoltare a dint ale suction deta spite, prin in plus, ortopantomogram, th-ancdomtiepermite, pr comparaea radiografilor efectuate la anumtesntervale de timp: . — evidenfierea reactivititii“binteBice~-enpapientalu. gi urmirirea evolutiei sub tratament, ; — analizarea deplasarilor dentare ditijate, oriogomtic, ~ evaluarea cresterii_ si dezvotuarti: re nivelul de analiza al cresterit $i dezwaltara. osoase, filrmul panoramic nu se poate substiulteleradiourafici). ‘Teleradiografia reprezini< metoda obigetivar care trebuie si devina obligatorie n anodontie, deoat > Fiizeaz Pe ° singura imagine structura si rapoartele tutuirot “elenientelor aparatului-dento-maxilarint tic, rotatie r si eventualé modificiri re.cleAnosialiiledeporiic.rolate si inclinare ale maxilarelor, alveotetor-si-dintiler-pot-fi-astfel analizate in vederea stabilirii unui diagnostic individualizat si al unui tratament in consecinta, _— - Teleradiografia oferé posibilitatea aprecierii foarte exacte a directiei de crestere a elementelor aparatului dento- maxilar (prin calcularea unghiurilor-pe care fe fac cu planutile 32 je ansamblu a ambelor arcade (fiind 3 de referinta), structurile acestor elemente, tulburarile de dezvottare cantitative, de ritm, pozitie, diveotie gi rotatie a acestora. In plas, poate prevedea posibilitatile de crestere in raport cu varsta si sexul (prognostic de cregtere) a aceloragi elemente-ale aparatuli dento-maxilar, date extrem de utile in tratameniul anomaliilor dento-maxilare, Investigatia teleradiografica seriat’, la aceiasi bolnay tn curs de tratament, constituie mijloace obiective de mare valoare in aprecierea eficientei metodelor terapeutice folosite. In practicd sunt realizate trei tipuri de teleradiograt profil, axiala gi de fat, cea mai folosita in cazul anodon fiind cea de fati. Ea evidentiazi tulburirile de dezvoitare in plan vertical si sagital al masivului facial, dand cele mai multe informafii despre natura, directia si gradul de dezvoltare al structurilor osoase ce insotesc anomalia. Prelucrarea teleradiografiei s-a diversificat mult, fra insi a exista 9 metoda unitara; exist’ metode diferite de interpretare teleradiografica, toate folosind in esenti aceleayi puncte antropometrice. OBIECTIVE, TERAPEUTICE Complexitatea tulburarilor generate de anodontie mod special de anodomtiile intinse, impune rezolvaree terapeuticé urgenta in conditii c&t mai biologice si fiziologice, adecvate specificului de varsta. Aceasta anomalie pune probleme in tratament {mai ales cénd intereseqzi mai multi dint!) datorita faptului ca este vorbe de un organism th cregtere, cu un aparat dento ~ maxilar supus celor mai variate influene si. ce este mai important, foarte receptiv la acestea. Tratamentul anodontiilor, cu precadere a celor intinse, este 0 strategie de lung durati, care face intotdeauna apel ta 0 colaborare interdisciplinars (odontoterapie conservatoare, urto- ontie, chirurgie, protetic’, implantologie). Ea trebuie planificati cat mai precoce, pentru a putea fi folosite toate resursele 3Bposibile to perioada de crestere a copilulu n vederea preys Hlementelor de suport pentru viitoarea luorare proteticl, jn timpul tuturor: etapelor terapeutice de tranzitie, paving gi anturajul copilului vor fi cei mai buni eolaboratori in vnasura in care vor fi corect informati, motivati gi implicati in objinerea rezultatelor. “Tratamentul ortodontic, de multe ori doar o etapa terapeutica, nu este deloc usor, avand in vedere particularitéthe anomalied si ale organismului care © poarti. Prin solutiile terapeutice ortodontice, individualizate de Ia caz Ta caz. tebuie exploatate gi stimulate posibititatile de crestere si dezvoltare propti fiectrui individ, realizndu-se prin aceasta o dirjare programata a proceselor evolutive. ‘Alegerea tratamentului depinde evident de severitatea anomeliei, planul de tratament find 0 sintezi-a asocierii unui diagnostic precis a stisii actuale si a sperangelor prognostice pentru 0 dentifie stabil, estetick gi functional ka varsta adults Decizia terapeutic’ este si in functie de: . ‘2 momentul depistarii anomaliei; contextul general buco - dentar; starea dinfilor temporar # localizarea anomaliel; © potentialul biologic al pacientulul, © yarsta pacientului Depistarea lor precoce este indispensabila pentru interceptarea complicatiilor gi tulburdritor a caror cauza pot i. Lin diagnostic precoce nu implied intotdeauna: un tratament ortodontic imediat ins prevenifea caritlorrsaw tratarea corespunzatoare a celor existente, trebuie si ceprezinte. o prioritate, cu at mult ou car ii rsolutie terapeuticd, este indicat a se pastra pe arcada dintele tempor. Pastrarea dintilor temporari este posibil§ atunci cand raliza ridacinilor este absentA gi dintele nu prezinté leziuni ttarigase intinse. in general, beneficiaza de aceasta atitudine feapeuticd molarul Th temporar in ¢aaul anodonfiei premola- eo 34 | rului-Il, deoarece s-a constatat ¢8 acest dinte se pe arcada in absenta succesionalului iu panda ednte aintate (40 - SO de ani) iar rezolvarea protetica ulterioara a acestei edentatii se face Para dificultate, Dintii frontali temporari nu beneficiazé de terapie conservatoare deoarece, desi persisté peste termentl lor de petmutare, au totusi o existent’ relativ’ rAmandnd pi arcad pana in jurul varstei de 18-20 de ani; iri plus, sunt dinti care diferé mult de corespondentii lor definitivi_ ca dimensiune, forma si culoare. De aceea conduita terapeuticd in anodongiile dintilor anteriori, cu persistenta dintilor temporari, trebuie si vizeze exten cit ms i timpurie a dintelui temporar pentru a permite inchiderea P a af a permite rc bresei prin migrarea dirijat& mezial a De cele mai multe ori, insi, starea dinfilor impune extractia dinfilor temporari In situapiile cu extractii ale dintelui temporar, problema care se pune este atitudinea fata de bresa ce apare in urma extractiei dintelui temporar. Astfel, exist dou’ variante posibile: # inchiderea spatiilor prin dirijarea ortodontic& a dintilo permanenti; ; ‘© mentinerea spatiilor si rezolvarea acestora ulterior prin mijloace protetice sau chirurgicale inchiderea spatiilor este indicaté mai ales in anodontiile frontale reduseain acest:caz, cu cat extractia dintelui temporar este mai precoce, eu att oferé conditt mai bune pentns migrarea mezialé a restului dinfilor. Plecindu-sé de la observatia. & migyirile dentare se produc cu amplitudine mai mare la din vecini unei brege ce apare inaintea eruptiei lor, gi aceasta mai ales la maxilerul superior, este indicata extractia dirijets a dintilor de lapte: concret, extracfia incisivilor laterali superiori temporari, apoi caninilor superior’ temporari, astfel Inca, in ‘mod natural, carinii definitivi s& evolueze Kanga incisvit central, cerinta fizionomicd fiind de cele mai multe ori satisfcut 35i ii i fiziologica in anodontiile reduse, aceasta este cea mai fiziol modalitate terapeuticl, iar cand aceasta se realizeaz intr-un proces natural, este cu atét mai bine (fig.7) ig T— Ine ior in modontia dei Fg Techie si sein in situatia in care a fost depigit momentul supravegherii ditijate a permutirilor dentare, inchiderea spailor se realizeaz cu autorul aparatelor ortodomtce. Accotea’vizews doplssar corporeale ale dintilor cZtre mezial. Desi specuteassi fo aon migearea fiziologic de mezializare.a.digtilor (sau tendinta la mezializarea spontani fiziologici-a dintilor),-deplasisile meaale ale dintilor in anodonfii se realizeaz cu mult mai greu si he ‘mai mica (aceasta este o particularitaté paradoxala a anodongilor). Dacl spatiile nu pot fi reduse ortodontic sau sunt prea mati (cain anodontile intinse) se menfin ca atar, prin intermedi aparatelor ortodontice, care, in acclagi timp trebuie si realizeze: 36 i i i i e | | a a © stimularea dezvoltirii maxilarelor, © stabilirea unor rapoarte normale inire cele dou maxitare: © asigurarea funcilor esenfiale ale apuratului dento - ilar; jarea eruptiei dentare si asigurarea paralelismutut dinfilor existenti pentru a permite aplicarea unor soluti protetice sau implanto-protetice dupa ce say tncheisi procesele de crestere, Mijloacele cu care se obtine aceastd restaurare sunt - aparate ortodontice mobilizabile tip menjinatoarele de spatiu - care sunt readaptate la situatia clinied In interval de 6 luni-1 an; ~ proteze adjuncte fragmentate in raport cu vepartizarce topografic& a bregelor gi unite prin arcuri mici din sirx prin activarea crora se poate realiza stimularea cresterii maxilarelor; ~ gutiere - punti (din acritat) - fra a se face slefitiri ale dintilor. Acestea cuprind numai sectoare ale arcadelor, pentru a nu jena cregterea osoasa, cu ajutorul lor se obtine 6 imbundtitire evident’ fizionomica si o crestere a eficientei_masticatorii, .prin mérirea cdmpuiui de masticatie. Daca este necesar, la gutiere se fixeai arcuri (ca aparate fixe), care si stimuleze dezvoltarea arcadelur sau s& normalizeze rapoartele de ocluzie (de ex indltarea ocluziei prin gutiere, pentru asigurarea efectuari saltului articular in ocluzia inversi frontall, ce insotesle anodontiile partiale fromtale superioare, trebuie fcuti cu multi prudenti, deoarece dintii prezenfi pot fi redusi co volum si cu o implantare nu prea viguroasi), Anodontile totale, din punct de vedere terapeutic, pun probleme similare edentatiilor de amploare asemaniitoare. 1a avestea se adaugi particularitati agravante legate de: “= existenta unui organism in plin proces de crestere si dezvoltare; ~ existenta unui cémp protetic nefavorabil mentinerii gi stabilititii protezelor ca gi transmiterii fortelor. 37Obiectivele protezirii sunt in aceste cazuri Pea errecares ania dererta eer s tiv © stimularea dezvoltarii osoase; mai bun cind ; : © obtinerea unei eficiente. miasticatorii care sh asigure ridacina sunt Fee emcee Cea jar2p din ciimentarea subjectului in conditii optime: wavincres vitaital pulpaie prio revascalatizace cece, «© obtineren unei dimensiuni verticale a etajulu interiors Migudndu-se continitaten dezvoltiit radiculare pantie avunul profil care sf inbunfitteascK aspect fizionomnic, é ‘inchiderea apexului gi chiar refacerea parodontiuia = aaa erut in vedere faptul cB, apicarea unor proteze al woods de hecroah sl infec seoundat, "Pe ea . jn jurul partilor Tibere ale maxilarelor le frdneazi dezvoltarea. ‘ gradul de inchidere a apexului, succesul ar. -Pe liek 9 Dik aceasta cauzi, se recomandé schimbarea periodicl, a depinds gi de starea ligamentulai peridentar, Replies protezelorTindnd cont de faptl 8 fiecare nous bcrare protaica «= serena thar si incorplet format, ure o strotura bioloy cae rer neo amit peoada de adaptare a subiecl terval eee tee Resmeaie inom coe k fal mai propice pentru inlocuirea protezelor este -de aproximativ jin conchuzie, sustin ideea ci in anodon ite a io” tun an si jumBbate. de cate exe pou inckidereabregelor prin rare proces Problema care se ridic& este: cand putem trece Ia natural de eruptie sau artificial, prin aparate Sinijrea procenini splicarea unui tratament protetic deftitin? Cansiderim cs preferat oricdror alte solutit terapeutice. Hotz prone = pani in jurul vérstei de 16 - 18 ant, Ja nivélal. masivului avantajele si dezavantajele solufiilor terapeutice, asinetiz ez i : cers aw ioe modificdri importante, procesul te evestere se vrai bide ca o solute protetica duce destul de repedé la el, dar dosfagoar’ cu 0 amplitudine mai mare, de“€HiGe-necesitates atraye necesitatea unei asistente stomatologicé continue, mani protezrii fixe dupa aceasta vareth. restul viet, pe cind un tratament ortodontic, chiar fle Ta tratamentul anodonfilor existe pestbiitates folosici intinde pe mai multi ani, odatd rezuttatul obfinut si stabil at atat 2 implantulai c&t si a autoimplantulut dentar. Implantul elibereazi pacientul de stomatolog. vromtar na este o solufie dé tratament universal valabilé; aceasté ceroda are indicatii si contraindicabii foarte strike, care, dack mre cunt respectate, Mu Hi pot asigura succesul, Aceasté solufie | Terapeutic’ trebuie aplicata ins& atunci cand este cazul, de cits r trodiei cu pregatire corespunzatoare gi in conditii de securitate : chirurgicala. indicatiile implantelor sunt @n principal, dentate’ termiio-Termitt inert dentate! uni sau bidentare frontale cu spatiu asigurat. - jn ceea ce priveste autotransplantul, acesta vyizeazi in special dinfi laterati (molari si premolar), indica majora. peeiuindso reimpértrea spatilui cu obfinerex de ding sti distali (transformand edentatia terminala in edentatie laterald). 1 pentru rezolvarea 38t Capitolul IL DINTH SUPRANUMERARI DEFINITIE. TERMINOLOGIE. FRECVENTA sau mai, multor_dinti (intraosos sau poarti denumi- dinfi supranumerari, tenis pentru dintii in plus nu este In fel de discutati ca aceea a lipsei dentare.. Dac majoritatea autorilor folosesc termenul de dinti supranumerasi (Agrestini, Cadenat, Chaput, Chateau, Gysei, Boboc, Griva) sau ose bgaiodaatla (Broglia, Cadoni, Roccia) se mai intalnesc ¢i alte denumiri ca: igdontie, nisiodontis, pleadontie, roligene Ceci exces, dintissunlimentan, b deadimt, ataleodontic, hinenplazi Pentru-a desemma plusul in formula dentar& termenul de dinte supranui ‘9 mai mare putere de expresie, a fost istoric mai usor este folosi denarii anoaar ~ Frecventa dintilor supranumerari in raport cu alte anomalii dento-maxilare este de 3,04% (rezultatele sunt ale unui studiu personal realizat in perioada 1990-1996, pe un egantion de 3221 pacienfi cu anomalii dento-maxilare). In alte studii statistice am intalnit valori de: 2,7% (Veronica Popa 40 Molea - 1963), 1,6% (Horowitz - 1969), 4,9% (Gyse! - 19693, 3,5% (Boboc- 1971),.. Daca in. cazul feminin, Jn cazul di (64,28%) in raport cu cel feminin (35;71%), valorile Fi concordante cu majoritatea datelor ‘din literatui®: 3/1 — Gysel (1969), Griva, Mecher (1979), Din totalul cazurilor cu, dint supranumerari, doar 9,18% au prezentat dini supranumerari in dentitia temporard, restul de Ga oan dinfi supranumerari_in_dentitia nent \ceasta indreptateste afitmatia oa dinfit Supranumeran se intalnesc in ambele dentiti, mai mare in dentitia perma Fre studiul meu, aceeagi concluzie regisindu-se gi in Gatele din literatura: 8/1 — Brabant (1964); 9/1 - Shapira (1969). Cei mai multi pacienti sunt purtitorii unui singur dinte in plus (73,469). Urmeaza cei cu doi dinti in plus (21,42%), cu trei dinti tn plus (3,06%) si cu patru-cinci dinfi supranumerari (1,02%6); nu ath wasit nici un pacient cu 6 saa mai multi dinti supranumerari fat de formula normala, $i in alte studii st existenta unui singur dinte in plus éste cea mai frecventl 86° Gysel (1969), 64,4% - Boboc (1971). Dintii supraniumerari se regisesc-pe ambele maxilare, dar unpiedilectic pe maxilanil superior, aproximativ 91%, oarecum similar colorlalte statistic’: 85-90% (Brabant -1957; Chapu! 1967), 83% (Rusu gi colab. - 1969). fn raport cu sectorui de arcada interesat, rezultatele studiului meu, ca gi majoritatea datelor din literatura converg spre concluzia la care au ajuns Orlando si Bernardini, sumand un mare numar de statistici in perioada 1881-1966 si anume c&: regiunea cea mai regiunea incisivl, mai ales la arcada superioar’. Cat priv intreattea pe hemreaid an giat § Petcare hemiarcada stanwa, dar cu o valoare inferioara (48%) celor din literatura: 60% - Taviani (1927), Cadoni (1956), Gysel (1969). ayETIOPATOGENIE . - Conceptele etiopatotogice ale dint lor supranumerari ex plurfactorial, care se Teagk de flogeneai, prin teoria atavicd si ajunge tr ‘Ontogenezi pani la Peer otential cauzatori asupra embrionulut ia dezvaliar, tact donand pe zonele odontogene ar determina o conde plus tase ena “ntenyy Le sees ais in explicarea cnuzali. a_apacitiei-de_dinfi in plus majoritaten autorilor sau grupat in tote ce sa troviel adescendentel", care in esenti sust formule dontare anterioare (Magite “romp, Roses: ‘Agrestini) sau revenirea in formula : cKumente dentare disparute in cursul flogeneze eae (Onde): po caro leu : mali. Din acest een 7 lor din seria not Din punct de 6Sunt situafii cind dintele supranumerar, desi aproape pe ruptia dintilor _ eee ba linia arcadei, prin faptul ca nu seamén& cu cel pe locul céruia 1, dinti supranumerari care nu au perturbat 1 i (erupfi sau inch ia di i tulburiri fizionomice i psihice care obligi t permanenti (erupfi sau ae dintilor stl, atrage mari tulburari fizionomice i psihice care obligi la 7 2. dinti supranomerari care au determinat — extractia dintelui supranumerar urmati de aducerea pe arcad’ ermanenti a dintelui din seria normal ima. situati dintele supranumerar este Jn prime situatie, de regula, ; erupt, la Jibilites formmulei dentare constant numir shat pnare de dint; poste fi asd st inclus. D: supranu- a erupt pe af : ‘Jour o observare atenti il descopess, ma mai ales cfd aspectul, forma si vohumul mi fin setia normal, incadrandu-se functionalitatea dento-detitara, este, frontal inferior, cénd apare al S-tearii De cele mai multe ori ins, dintii supranumerari erup in afara arcului dentar, iar tulburirile pe care le determin’, sunt | | legate de locatizarea acestora. Astfel, dintii supranumerari pot cada aliniat in. curbura, | determina, datorita spatiului insuficient: Ao inghesuiri dentare, cu intreaga gami a malpozitiilor (aparifi-de.carit a dintii din seria normal’ si fenomene inflamatorli gingivale, datorita inrautatirii conditiilor de curafire gi autocuratire); deo east 9 soa usilaeeeni cu aparitia diast TheLinterincisive cel mai adesea datorité meziodensului; Be Hoglecctaoaaulialts ‘mai_ales fn localizarite orale “ale dintilor supra-numerari a arcada superioaré, cénd arcada inferioara pitrunde intre. dintii supranumerari si cei din seria normalé de pe arcada antagonist, uneori, migarile mandibulare sunt blocate prin malpozi lor din seria normal, deplasati de cdtre din supranumerari; * @n resort sadiculase, ale dinflor din seri ‘acestea se produc in timpul evolutie’ i dintilor supranumerari; ES) = tulbyrisi fizionomice, date fie de aspectul dinte’ ‘Supranumerar, Tie dé malpozitiile pe-care acesta determind (mai ales in localizirle vestibulare din regiu- ‘nea anterioar’) (fig.20) in aceste. situatii, dintele supranumerar de regula. se extrage, pentru a permite alinierea dinfior din seria normala, Extractia este contraindicati, ca except e cand se asoociazi cu inicrodent 4 normal, deoarece peeled Wioreazé. neconcordanta dintre volumul mai redus al sistemului dentar gi osul alveolar normal dezvoliat ‘ig: 215 nisin inferior init in urban seal (ini sisadiologic) 64| o cind un dinte ” este comprottis si mi poate fr want tosiek extractia dintelui irecuperabil, desi din seria Monmald, si alinierea dintelui-supranumersr-pe arcada, camuia ise poate rezolva aspeetul-CovOuar-atipio prin aditie sau protetic, . ° a Bot é plistrati, cu conditia uml control periodic, tra a depista ta. timp. 21 ary Oia uma nclugi avind © podtie favorabila pentiu Svolutia pe arcada gi care ar putea fi fotosifi tt vitor in Koa! ui dinte din seria normal, prodispus cari si ccomplicatilor ei; aceasté situatie clinic se Yntdlneste not extrem de rar. F 6 | 1 utiacia Yovine imotdeauna dbigatoricjn eazul dingo asuprammtéiaii anaatvofici. Acestia, degimerfapiedic& evoluiia niciamur dinte permanent, pune probleme sub alte aspecte (degenerare tumorala, evolutie necontrotat& citre fosele nazale, sinusurile maxilare, ingreundnd ulterior interventia chirurgicala de indepartare a lor. in ceea og priveste atitudinea terapeutic’,” ineazal dinfilor_supranumerari_care_au_determinat incluzia dinilor permaneny, plan se situeaz crearea conditiilor pentru asigurarea evolutiei dintelui din seria normal, aflat in incluzie, succesiunea fazelor terapeuttce-fiind urmatoarea’ 1. mrivea_perimetrului_arcadei dentare cu ajutorul aparatelor_ ortodontice fa obtinerea unui spativ’ suficient (allnierey dinielui ictus din ‘seria normata, “in aceasta claps, am avat siitpriza ca dintele din seria normala, dup obtinerea spatiului, si-si reia spontan eruptia, faré a interveni chirurgical pentru indepirtarea dintelui supranumerar care a rimas situat, in continuare, in profunzimea osului; explicatia poste fi-gisiti tn .nelinistea locala' ‘provocaté de aparatul artodonti,printre consecintee aceéteia fiind si reluarea enuptiei; rgicald ‘care urmbreste tndepfirtarea dintelui_supranumerar, “éliberarea dn eventual, andorarea diftelui_inclus_ di capitolul Incluzia dentara 3. tractiunes lent pe-arcada a dintelui permane eu ajutonil anor fort ‘ancorat — sau, mai bine, mentinerea drumului liber de eruptie. S-a observat_ci_dack are. spal cien reprezentat de dintele supranumerar a fost indepartat, dintele permanent isi poate relua spontan potentialul de eruptie in majoritatea cazurilor. Interrelatia intre prezenta dintilor supranumerari in dentitia temporari si prezenta acestora in dentitia permanent se poate discuta si 9m cazul dintilor supranumerari, Este sau, nu 6 1_suficient gi_obstacolul_”obligatoria ca o situatie din dentitia temporard sa s¢ repete bo PARALELA INTRE ANODONTIE st DTH identic si i cea permanenta? Refertor Ia acest aspect observatile ' Jinice conduc spre urmatoarea concluzie: . | cnce reatiia permanent’ poate evolua fark tulburiri tn plus ~~ se numirului dentar, chiar daci acestea au fost { : rezente in dentitia temporaré; : ; -2- dente permahenti poate prezenta elemente dentare tn plus ca in dentitia. terporart; _ fn dentifia permanent poate dpare reducerea nurnerica, chiar dac& tn dentitia’ temporard au existat. formafiuni supranurmerare, : Degi, la o prima vedere, cele doua aspecte ale numanuiui dentar ar putea sf apari diametral opuse din toate punct vedere, au totugi destule elemente comune: 1, atat dintii supranumerari cit si anodontia suficient de freovente pentru a merita tn coi atenfia specialigtilor, reprezentind impreuni aproximativ 6% din totalul anomaliilor dento-ma: ! 2. se intalnesc in ambele dentitii, dar cu precddere tn ' dentitia permanent; 3. se regisesc cu predilectie pé maxilarul superior sin special fn regiunea incisiva; 4. numarul dinfilor atingi de variatia numerica find |; majoritatea pacientilor fiind purtétorii unui singur dinte {n plus sau a unui dinte in minus; 5. dinfii cu o labilitate crescuti, atat pentru conditia in plus, cft gi pentru cea in minus, sunt ultimii din fiecare ; ‘grup dentar; : © din punct de vedere etiopatogenic, impun a fi privit i = ( ca 0 consecinti a interferenfelor reciproce ai a a qi: factorilor filogenetici, ontogenctici, ereditari, desi unul este totdeauna predominant; a incerca separarea lor ar Mnsemmna pierderea oricdcui suport real: © ambele aspecte ale numArului dentar pot fi explicate si interpretate filogenetic; _ © variatia numirului dentar apare, in mod cert, datorit unor tulburiri in organogeneza si mai ales tn prima fazi, cea de proliferare, fiind recurioscut’ ca pericac: cea mai sensibilé fata de factorii cauzali perturbatori tulburarile de-inductie pot opri proliferarea celular’, . dar pot si-i creeze gi o conditie in plus; : + influenta ereditati, discutabil& si mult discutati, se realizeazi, pentru ambele aspecté, printr-o transm Ea cu caracter autozomal dominant, neregulat; 6 es ee f ss A esi7. terminologia folosita este extrem de variatii, nuantati, dar si controversat mai ales pentru rinusul dentar, 8 sub aspect Clinic se prezintit ‘Yntr-o mare varietate, formele atipice cistigird din ce in ce mai mult teren; 9, se pot manifesta fie ca un fenomen izolat, singular, fie sunt expresia, uneori unicd, mai mult sau mai putin evidentd, tn cadrul unor boli sau sindroame cu interesare organic’ polivalenta; lo.diagnosticul, desi nu ridicd probleme, rezervi uneori \6.responsabilitaten tratamentului rEmane in seama specialistului ortodont chiar gi-n situatiiie ce necesiti conlucrarea cu alte specialitai t i - | Elementele prin care se diferengiazd aw mai mula { profinzime gi se leagi in special de: } 1. consecinjale evolutel flogenctice, care situeazh cele i dou aspece ale nuréruluidentar fa poli opus antipo) a dingii supranumerari - considerati a fi fenomen atavic, Nestigntia radiologic este absolut indispensabilt 4 anodontiile - fenomen proterogenetic, : inven diagnosticl poziiy si dferonial oft ‘mai a 2. aspectul etiopatogenic - anodontiile par mai ugor versa a ciniceengosicl de abordabile sub aspect cauzal dectt dinfit supranumerari a i. ererridine Tl pune examenul radiologie) pentru aprecierea dei nici una dintre- cauze mu imbraci un caracter ae atecosoae a dinar gio conduits teapenticd. universal, cum de altfel nici una nu a adus dovada unei evolu via tmp; ea. mu se poate substitu Inst selectii de actiunes sisiodaté examenului clinic tavestigarea radiologica de 3. frecventa diferitf: dinfii supranumerari sunt’ mai rar sngamnblu a ambelor maxilare de tip ortopantomograma intflniti decat anodontia; preponderenta formelor to imbrack un. caracter absolut obligatovia. pentru 0 ‘minus pare si schiteze reducerea adaptativa a sistemului valuare corectl a prezentei anomaliei gin alte-sectoare dentar, conform evolutiei ftogenetice vivero-ermnione: 4. freoventa relativa, pe sexe‘este si ea diferita - situaiile de reducere numerich au o incidenti de 2 ori mai mare Ta sexul fominin fat de sexul masoulin; pentru dinti supranumerari se menfine acelasi raport de interesare (2/), dar in favoarea sexului masculin; 5, dintele cel mai interesat este meziodensul superior pentru surplusul dentar i incisivul lateral pentru anodontie; 6. investigatia radiologic’ - si aceasta pare a fi diferentiaté in sensul c&, pentru anodontie se folosesc mai mult: ortopantomograma, teleradiografia, radiografia retroalveo- decat cele suspecte clini 12-depistarea lor precoce este 0 verigh importants. is ‘nterceptarea complicatiilor si tulburdrilor a chror cauzi pot fi, iar decizia terapeuticl depinde, Tn, mare: mAsore He momentul depist&rit anomalies; 13.88 pot asocia cu orice tip de anomalie dento-maxitaré, prezenta lor in acest context constituindu-s¢ uneori tnt ee factor ayravant, alteori dimpotriva, tntr-un factor adjuvant, benefic tratamentului ortodontic complex; 14, tulburérile-fumoti ncipal cele fizionomice, cle find cele care aduc pacientul-la-tratament, pe plan Seeundar rimandnd tulburdrile mastica-tori, fonatoni, ete lard, iar pentru dintii supranumerari: ortopantomograma, 15. prin particalaitile organismutu ce poarté anomalia, radiografia cu film mugcat, procedeul Clark; Jmpun specialistului, sub aspectul atitudini terapeutice 7. complexitatea tulburarilor clinico-functionale - acestea © Fesponsabilitate medicald deosepita gi conduc Ia 0 sunt foarte evidente si cu implicatii extrem de maxima individualizare; nefavorabile tn anodontiile fntinse, subtotale si totale; 0 n } eas aitudinea terapeuticd vizeazd in cazul anodomiilor in * ed sud solute ‘ortodontice, ortodontico- protetice sau ortodontico-chirurgicale $i protetice, pe Sand, fn cazul dinfilor supranumerari, ponderea 0 are ‘tratamentul ortodontic gi cel chirurgical (extractia). 9, durata' tratamentului in majoritatea situatiilor este mult tai mare in cazul anodontiei decat in cazul dintilor supranumerari, ?n leghturd directii si cu particularitatile anomaliei. en NDA A ete Capitotul Li INCLUZIA DENTARA DEFINITIE. TERMINOLOGIE. FRECVENTA Incluzia_dentari_este ja dentari._de_¢y respectiv phi Jet _formai_tn_interiorul osului maxilar, mult peste varsta sa normala de eruptie. fenomenului ce impiedici dinfii si treack de os sau {esutul moale, pentru a ajunge la exterior. Archer defineste dintele inclus ca fiind acela care este neerupt complet sau parfial gi este blocat de alt dinte, os sau tesut moale’astfel inc&t eruptia sa jn ‘continuare este imposibil8, V. Popescu. considera inclus un dinte care rimane ‘impreun’ cu sacul siu submucos, peste perioada sa normal de eruptie, avind terminati evolutia morfologic’, cu formarea Dechaume consider’ inclugi acei dinfi a Gkror cavitate pericoronara nu prezint’ nici o comunicare ou mediul bucal, dup’ data eruptie} obignuite, Jn aprecierea lui Firu, incluzia reprezinti neeruptia unui dinte complet format, dupi trecerea varstei sale de eruptie.$i Roccia definegte cam in aceiasi termeni incluzia dentaré, respectiv neeniptia unui dinte complet format la varsta normal’, si rimanerea in alveola proprie. Dintii inclugi in alte pozitii i numeste ,,ectopici”. Dupt Boboe, prin incluzie dentari (retentie primaré) se infelege rimanerea unor dinti in profunzimea osului, dupi ce termenul lor de eruptie.a trecut, fri a avea tendinta saw posibilitatea si erups. Timogea descrie o siiuagie particular’ 2 avestui fenmen, respectiv ,anclavarea deniara”, care se refer’ ja un dinte 2 carui coroana, partial degajat de os, se afla sub fibromucodsa gingivald gi al clrui sac pericoronar comunic cu Bcavitatea oarala, dar care nu-gi poate desivarsi erdiptia datoritt unui obstacol mecanic, reprezentat cel mai adesea de dintit vecini, Aceasta situatie in care dintele a perforat mucoasa cu © mica parte din coroana sa si s-a oprit In aceasta stare este definitd de alfi autori eu termenii de ,inchuzie partial” (Boboc) sau ,inclavare” (Brabant), ot Sub aspect semantic, anomalia cunoaste o terminologie diferitd tn fanctie de autori: — jngluzie sau_retentie primar - Brabast, -Dechaume, Firu, Boboc - cel Ee Pras, acceptat si asumat fn limbajul specialistilor, ~retentie primar — Fayolle; — retentie total - Izard, Gysel; —incluzie patologic& ~ Adolff, ~ dini retentionati - Pemex; ~ enuptie intarziati — Thibault, Akelmat. - ‘Trebuie facut inst diferenta intre incluzie gi intarzierile de erupfic, cunoscind cronologta eruptic: dentars-rortiale entra eee tenporarh ‘si permanent’, ca §i posibilitatea de modificare a acestora in fiunctie de sex, afectinmtte: ne ‘Cel mai frecvent incluzia se intfln (care de afffel intereseaza sf cel mai mult), u Gintii supranumerari gi de dintii temporari;- ‘temporari este rari, semnalandu-se la nivelul mo or ‘Fenomenal incluziei, privit prin prism ortodonticl, se intaineste cel_mai_frecvent. Je nivelul caniailor (dap Rogers O'Mayer incluzile de canin reprezif incluziilor), aurmate,de cele ingisi al Su - a Hee eT camoase anole pariculaaly- tn functie de localizarea sa pe maxilare, vestibular sau oral. ‘Astfel, in coca ce priveste prezenta.incluziei de canin pe cele Goud maxilare,. majoritatea autorilor sustin, avand suportul realititii, c& 1a maxilar incluziile sunt mai frecvente.decat la mandible = eee ome CS AREA ICS Explicaacestei situafii ponte fi legati si de faptul c& Ja maxilar, excepténd molarul de minte, caninul este ultimul dinte care erupe, si-n acest context dack spatiul suse reduce ‘sau_se.inchide complet, fie ic fie Tu mat erupe. Conformndu-se aceste! explicafii, incluziile ar trebul si he ‘mai ales bilaterale, 7m realtate eet inclurle-unlatle sur maidesintilnite decit, cele bilateral, avand 0 localize predominant pe partea stga (Kuftinec, Shapira). Analizind pozitifcaninului inclus’ in raport “cu linia arcadei, observatiile conduc la concluzia c& majoritatea incluzilor. se afld in pozitie palatinalé (orala). Studiile Iui Bishara dau un raport de 3 /1 pani la 6 /1 iar Bass atribuie incluziilor vestibulare doar o frecventi de 1-2% din totahil cazurilor. Particularizand incluzia de canin gi-n functie de sex se pare ci aceasta predominé Ja, sexul feininin (1,17%) fata de cel masculin (0,51% - Bishara). Incluzia dentari se-regiseste in clasificarea germani tn grupa anomaliilor monocauzale, iar in cea american’, de obicei in clasa. 1. Scoala francez’ o introduce in grupa dizarmoniilor sistemului dentar, iar ‘in clasificarea romfneasci (clinico- antropologicl) este incadrati tn grupa anomaliilor dentare izolate, cu referire speciald la anomaliile de eruptie. ETIOPATOGENIE Erupfia este un proces complex, integrat in dezvoltarea generali. gi influentat de o miiltime de faotori, aga cum 0 considera si Schwarz 0 parte a dezvoltérii generale a maxilarului”. fn etiologia incluziei dentare -sunt incriminati factori loco-resionali si factori de ordin yeneral; cauzele locale favorizind incluziile unice, iar cele generale ivcluziile multiple. Frloco-region 1) micgorarea_spatiului_necesar_eruptiel, mergand pana 1a inchiderea (absena) complet a acestuia ~ Se pare c& este cauza cea mai frecventi fig.21) 7° odgatia (relativa sau “abs zi : oa port ve Oa dente macrodontia relativa — repreainld-sipkiatia-in care, raportndu-ne la aspectul facial al individilii, inal exact la diametrul bizigomatic o868, diijai sunt mari chiar dact suma inci aite-normale {sub valoarea de 35 mm); in mod normal, SI teprecinta 1/3 din diametral bizigomatic osos, dup ce s-a icat indicele de corectio; one aeodonia Soke defingste situafia in care dinfi sunt mari mai exact suma iivisivé este 36mm ag insufick 4 ilarelor, cu preci lere . Tnsuficient’ al ~ are drept dezvoliarea insuficienté in plan transvers: reaultat neconcordania intro dimensiusea insuficientS 2 suportului osos, in raport cu cea a dinjlor ce trebuie s se alinieze pe arcadi. Consecinjele apar Is nivelul 6 ye dintilor ce erup ultimii pe arcad’, respectiv caniaul superior, al doilea premolar inferior, mola de minte, eeneralizate” (MPG). Acest fenomen este consec distructiilor masive gi a pierderilor precoce a dintilor zona de sprijin, temporara datorati_procescior carioase netvatate sau tratate incorect. Ca urmare, extractiile precoce faciliteazieruptia molarilor de 6 ani mult mai mezial decdtlocul su real pe arcad8, la care se adaug’ ulterior gi enuiptia meziala d premolarilor. De romarcat- macrodontia i dezvoltarea insufici maxilarelor pot fi suport explicativ pentru toate tipuri de incluzii dentare (cu precédere insi pentru, dintii ce erup ultimii) in timp ce MPG oferi suport real doar pentru incluziilé de canini superiori. fn schimb, dack macrodontia si insuficienta dezvoltare 2 oaselor maxilare par a explica mai ales incluziile bilaterale, meziopozitiile generalizate pot sustine atét inclu: unilaterale (datorate MPG unilaterale) cat si pe cele bilaterale consecinti a MPG bilaterale. K snot or componente a i mnaxilar, Dezvoltarea filogenetica 2 3p Tatului dento-maxilar se desfigoari in sensul reducerii dimensiunilor elementelor componente, inclusiv casele maxilare gi dintii, Acest proces de reductie nu se desfi- soarit cu aceeasi vitezi pentru toate componentele sale, astfel, ritmul de reducere a maxilarelor este mai rapid docat cel de reducere a numarulut si/sar volumulur ceca? Teauliat a ‘Situapit spafiul necesar erupfiel si alinierii dentare se reduce creandu-se conditiile necesare incluziilor, in special la.nivelul molarilor de minte 2) obstacole in calen eruptiel dintelui - pot fi reprezentate de: & possi inilor temporari peste termenul lor de eliminare; — n2 existenta dintilor supranumerati (inclusi‘sau erupti pe ‘arcads) pe lou aie sot 2 dintejui_permanent sa pe’ Binur supranumerari, erupti sau inclusl, pot determina snctuaii dontare m orice zon a arcadeloralveolo-dantare, ins, area in vedere afritatea dinfjlor supranumerari pains regiunea anterioera, ineluzile, care au drept cauzi foreafistite supran soe are, se Tntalnesc mai frecvent tn aceast 20nd. Aga S© exotics je. in nai ales incluziile de incisivi centrali uni-saub oeste situati, pe arcada se observa Hipsa wauta SU°3 3 ii centrali permanenti la 0 varsti pouite semen sh fie g inci: erupt. De cele mai multe ori, persist po arcad préd art ri cu mobiltate redust sau chiar absent — apie Gite contiderat de majoritatea autorilor semn paioigtor \oniteal inclu ziei incisivilor centrali prin dinti supranumetan., Pérsistenta predecesorilor temporari face ca anbrnianta 8 ita é creer gpafiul pe arcad este Ingustat prin migrares vectnilo®, mai exact prin mezioinclinarea acestora Greist alveolar-paate omba vestibular sau/si oral, ca urmare a prezenfei dingilor inelusi (in incluzia medie gi joasi). a Sack Aint supranumerari din repiumea:anterfoark fin in i incluzie dintit permanenti o perioada indelungata de sustine sau chiar determina modificlri si in plan vertical, de tipul ocluziilor deschise. in acest caz, exist o asociere de 3 anomalii dentare: prima ~ de numir ~ dit supratiamerari,' 2 a 6 direct¥ cu: 4 formarea i a a- ‘ip22 0 inlsi 3,23, fo pre anal )'3 ito deo Se See chctia decors caplet e g sriumatisme. ‘Traumatismele accidentale sau intervenfile chiruicale practicate pe maxilare pentru diferite afectimni (plastia despiciturilor Isbio-mo-platie) pot fi urmate de ‘caracteristici particulare ale dintelui } in legatura interiorul oaselor maxilare. In acest caz, dint : evolutia sa ar avea de stribitut un drum mi tang Este cazil caninuilui, care se formeazi intr-o pozitie foarte naltd gi imine tn aceasth pozitie o petioad’ apreciabila, 9 s latii coronare radiculare, corono-radiculare, coroana globuloasi, de. aromatic erupt — incluzile, iar cen dea weia ~ ochizis formatit — deschisi, produst-prind snbiiin.seumentul anterior. 93 patie fo a Fbromucoasa “ca rezultat si.wigtmosoasi — modificati_fie in sens 8 St oaaelor Se Sarat inflamapiior cronice de a Se te taaret aan ping ia Tungi duratl oe cpa de-a curmezigul arcadei), fie Inambele e : ~ existenta unor formating . = pote Ae IAMS i i gauze toxic (raze X, factori toxici.depalare); > Sindroame,genetice (sindromul Dovm,. Tumer, boala | 3 4 Paget); . GD. tufburzite europsinion; = @® ~ ereditatea. ASPECTE CLINICE. CLASIFICARE. Multitudinea de forme clinice ale indludiei-dentare a condus la tot atitea incercari de clasificare, §n-aoest-sens ind folosite diverse criterii de clasificare. ‘Din punet de vedere evolutiv, incluzia este totalé.sau, complet -atunci ‘cand dintele, inglus se a@& in. fatregime jntraosos, § pallals ncompletf - cf inclus nu_este inconjuraté in-totalit ‘cavilatea oral de.sacul-pericoranarsi.d Dap edi de veer orepe panoramici si reprezentat de distanta in mm pand ta planul ocluzie), incluzia poate fi (Vermette si colab.) (ig,23) ‘Je usoari— distant mai micé de 12 mm; @, medie— distant’ intre 12 si 15 mm; ‘i, soverti~ distant: mai mare de 15 mm; 80 de x ig.23apreceea ral de overt uli rin tsa i planul ocluzal pe eee Gradul de severitate a incluziei poate fi apreciat si prin aite ee eal re de canin, Stivaros si Mandal au 2 a pe care axul caninului il face cu linia median = gradul 1: 0-15°; = gradul 2: 16-30%, gradul 3: mai mult de 30°. antero-posterioara a apexului caninului (Fig.25) gradul 1: deasupra regiunii unde se afl in mod normal pozitia caninului; - gradul 2: deasupra regiunii primului premolar; 1 Fig:24 Unghiul Fig25 Povifia anteo-posteriout ‘apesulti caninulai inclusgradu 3: dessupra regiunii celut de-al doilea premolar, ) Inalfimea vertical @ isivul adiacent (Fig.26) ; incisive dul 1. sub nivelul jonctiunii smelt-cement, $ >nefiun E smalt* 5 dul 2: deasupra nivelului joncfiunii smait Semen, dar ta mai pugin de jumBtate din altimea radacinii; on pi 3: deasupra nivelului jonefiunt smalt- ment, 1a mai mult de jumétate in jnaltimea ridacini, neajungand insé la apex; _ gradul 4: deasupra apexului, coroanei caiinului in raport cu Fig 26 Inline vertical coroaned eaninulu inst invapor eu date . diane @) gradul de suprapunere peste radacina incisivului adiacent (fig. 27) 7 . eM radul 1: nu exist suprapuneres | > gragul_2:,_suprapunere peste, putin jumatate din lafimea roca vials inl 3: suprapunere peste m: mmatate din Téfimea incisivului, jn totalitate, gradul 4: suprapunere | jncisivului sau chiar mai mare, wai mult de ju- a dar nu.o acopers ere completé peste létimea _ jn mod normal, evolueazi germenul dentar, sau la dis Fig.27 Gradul de suprupmnere peste ridicina dintelui wdiacent jn functie de directia axului dintelui inclus, Winter clasific& inclugiile in: af vertical = ~ conservator; ; Y= orizontala— mai putin favorabilé, cis coroana situati intre riédacinile dintilor erupti, iar fidacina orientaté distal; ce} oblick - mezial’ — coroana dintelui inclus este deviat’ mezial = distalé -.coroana dintelui inclus este deviata distal; 2)» _vestibulari/vestibulo-palatinalé ~ cu coroana situat vestibular, iar radacina orientat& spre palatinal — pozitie denumita gi ,,a cheval”; 4} ca coroana orientati invers sensulut de erupfie — dinfi, anastrofici —,incluzie in retroversie”. O alta clasificare poate fi sant descoperiti dintii inclusi - dintii se pot gisi la locul in care, dar tot in Jimitele procesului alveolar ,,incluzii ectopice”. Acestea trebuie diferentiate de ii” — care defineste situatia favorabilé — tratamentului ~hetgrotopi u care se formeaza in, 2 de Jocul sau normal pou eee ce fut mandibular, fosele nazale, ete 3BIAGNGSTIC POZITIV La examenu! ‘clinic, se observa tulburari-ce:pot sugera prezenta unui dinte inclus: . I ‘D> lipsa de pe arcadia dintelui permanent, desi termenul ine came demult depagit GG porsistenta indeluneath a dintelui_temporat,care are uneor! o implantare foarte buna st reducerea_spatiului pe arcadé_sauchiar completa a acestula, @ > -sxistenta_unui__dinte partial sau chiar total sp uneor’ existenfa Unui prezenta unei bombs consistent dur8, incompresibild, care ar putea dintelui inclus; D> ceplasici prin inoli procese inflamatorii ale mucousei—-pericoronar esi Bingivo-stomatite; > prezenta unor fistule cronice, fri rispuns terapeutic. {fn cazul particilar al caninolui superior inctos; incisivul lateral prezint& 0 disto-inclinatie accentuaté, datoraté dintelui inclus in pozitie oblic mezial®, care presénd asupra apexului incisivului lateral determina basoularea, sa cu varful radacinit spre mezial gi coroana spre distal (acest sem se fntélneste tn aproximativ 50% din cazuri).|Semnul lui Quintero — semn patognomonic..al_incluziei_."se..traduce .ptinti-0..pozitie vestibularizat a coroanei incisivului lateral-superior gi rotatia sa mezio-vestibularé. Pentru a pune un diagnostic cert de incluzie dentara, ‘examenul radiologic este indispensabil (uneori, incluzia dentaré se descoperd cu ajutorul examenului radiologic efectuat pentru alte afeofiuni). 8 ee Ce dean shel § eas eos } ‘ yy | Pentra a preciza coordonatele dintelui inch folost mai multe tehnici radiologice, ce implica efectuarea ures eae att endo-orale, cAt si exofaciale. rintre metodele radiologice cu film intra-oral se di 4 radiograiaretroalvelar -fumizeaza tn cass ips dentare date despre: existenta dintelui, pozitia a in profunzimea maxilarelor, eventualele inclinari sau rotatii, aspectul morfologiei coronare sawsi radicular, relafia sa cu dintii vecini, gradu! mineralizarii sau gracul resorbtiei radiculare a predecésotilor temporari(fig 22) Fig. 28 Rodiografi retroalveolare- imagini ale unor incucti de canini ‘maxilar, Radiografia tetroalveolaré .nu fer, ‘in: infor i privind. Jocalizarea vestibular sau orala a ee ‘ool In consecinti, cu ajutorul ei se poate pune do: diagnosticul cert de incluzie, Pentru precizarea pozitiei vestibulare sau orale a dintelui inclus se folosese fie radiografia excentricd, fic radiografia ‘cu film muscal (fig29.) (vezi capitolul ,Dinfi supranumerari”). a5Fig. 29. Radiogratc ocluzald — inclu folosite pentru studierea incluziei sunt: . FA 4 Ontopantemescams,, oferind "0 ‘peas GE" ansambla asupra ambelor arcade, di pe bilitgtea-obfinerii unor informatii utile ou privire fa: 2 existenja/absenfa dintelui; ; 2 ” pozitia dintefui in os, profimzimea si.directia asului stu © forma coroanei si a rédicinii dintelui inclus; 2 gradul de dezvoltare si de evoiute 2 dintilor, a uncle cauze ale incluziei (obstacole in calea eruptiel) : « saporkil Ga Guapl vecinn, Rormnatiunite anatomice de Tinitate (sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular), a «preventa de formafiuni sau leziuni asociate (chisturi Foliculare, odontoame, adamantinoame, focare osteitice) (Bg.30) 86 ¥Fig.30 Crtopantornograma—inchzia bilterala a cannilor masilai \ Toleradiogeafja este'un alt mijloc de itivestigare in vederea precizrii unui diagnostic de ariomalie dento-maxilari. ‘imagines cefalometrici ste re- zaultatul proiecfiei umii- volum pe un, plan, imagine ve rezul& miriti si deformat’ fat de obiectul real. in practic se folosesc 3 tipuri de teleradiografii: de fat, axiald, de profil. Teleradiografia permite aprecierea directici de crestere a clementelor aparatului dento-maxilar (prin calcularea unghiurilor pe care le fac cu pla- nurile de refering), structurilor acestor elemente, tulburirile de dezvoltare cantitative, de ritm, po- zitie, directie $i rotafie a acestora (fig. 3-9). De asemenes, pe teleradiografie se analizeazi prog- nosticul de crestere, respectiv posibilitatile de orestere gi dezvoltare in raport cu varsta gi sexu. fn corsul tratamentului, cu ajutorul teleradiogra- fiilor seriate, ale aceluiasi pacient, se poate aprecia eficienta metodelor terapcutice folosite. (fig31) a7"Fig. 31 Tmagiis wou conn rr ine i crtopantomograms (B); Misurarea pe teleradionraic a pe, Ona e pte sugitele(D) ga acne agile (2), Maser fe oeopeRtAEORTI 8 ‘Inala incluziei (F) (cuplt Gavel gi Denant) Radiodiagnosticul stomatologic, umtifirind procesele computerizirii, beneficiaza astizi si de: Imaginea radiologicl digital’ — radioviziografia i u ortopantomograma computerizatl. .-Degi-aalabaz tehnicile clasice, prezint multiple avantaje fapi de acestea ~ detalii grafice de exceptie, posibilitatea de u mifrire a zonelor de interes, etc. Tomografia. computerizati axiald —prezinti aspecte anatomice de exceptie ale oaselor, dinfilor, structurilor “ de vecinttate (fig.32) % Tomografia computerizati — tridimensional ~ adaugi, i pentra dintii inclusi ectopic, informafii care mu sunt As? disponibile—daci—se—. i . retroalveolare, ocluzale, periapicale'sau panoramice. Cu : ajutorul unui software de analizi volumetric’, folosind 7 computerul din cabinetul stomatologic, se poate determina localizarea exact’ a dinfilor inclusi (din seria normal sau supranumerari) (fig.33) Fig, 32 Tonogafi computnizat iimensionale: antec) poster 2 Too J: terior (0 poser ‘und pool a (C) ean dlacrat a insvulcentel peor ‘hepa ont (dp KeeDeog Kin co) Fig. 33 Tomograi computerizate axial ce precitincuzia incisivalu ceo £4 eatin emperor (Gin imedita vrata acon zp (9) (ope ‘KeoDeng Kimi colab) nea Aceste din urmd posibilititi de investigare radiologick ‘mu sunt ins la indemand penta majoritatea pacientilor nostri dat fiind preful de cost foarte ridicat. : af 9.OBIECTIVE TERAPEUTICE, FERRET ontodonBe al dingilor inclusi cuprinde, tn general,3 etape: : YObtinerea spatit slui mecesar -evolutiei dintelui inclus — co so eate realiza fie yin, inetode consenatoars (cu ajutorul < aelor ertodomtice), iim ones Gporiunea pentru ura din aceste doul post i se ia dup’ o analizi completa, acazului, clinicd gi radiologic’. mex imetnlut ‘fortel A> terapentica a fost si este-un ol 4 Klos de a extrage un dinte stritos epitzing poate plrinti chiar si astazi, un ducru- ePptat, si este privitt ca o mutilare, xtractie hrortodanfie tr general Pr xtractia tn tratamentul incluziei dentare in particular Fyspunde unei nevoi majore, aceca a spatilul imposibil de obtinut prin mijloace coare. Astfiglextractiile indicate to ‘Nance a stabilit Timitele rat a Lirgire plecind de la enecesarul de spatiu™ pe cafe ba weet apreciind diferenta dintre perimetral existent gi tel necesar al arcadei dentare.” Bl este de poor oi, i mierea GInwlor fatunci ind pe arcadi, este nevoie DEIN, 2 “Gein Spanu Mam "mm aceasta impune extrachia, Fe aaie staal in care pozifia intraosoasd & dintelui 90 Fig34 Otepntmogramd can nor stg fa post oii Sr ccke ncn dea tcapacs scar inclus este total nefavorabilé deplasirii gi adacerii i deplasirii gi adicerii sale in curbura normala a arcadei se ia in discutie insési \ se a oe inclusi in poziie CDsscoperiven chirargieals sl ancorarea dintelal "Pentru dinfii situsti in, ie aot ae aia SapRCORY et enti are ‘2 evite reacopenea dinteluy In cazulfinchuzi Sunk hecesate Intervent chinursicale i ‘ce implicd o cale de abordare vestibul i In fuicfie de sediul incluziei. Dac cis stuiaele in Sis quotici(dingi supranamerari, dint temporar) sau este necenant 5 ium ‘compromis, acestea se vor real in aceeasi sedinfi. Intervenfia chirurgicald ce vizeazi iberaes coroanci dintelui, trebuie si se realizeze cu mare precizie ou un sacrificiu 030s oft mai redus: Evitand lezarea dintilor vecini, se a extractia dintelui inclus; chiar si in incluziile de canin =) “3en oo poo va realiza un tunel osos pentru evolutia ulterioara a dintelui fr linia arcadei i spre planul de, ocluzie. Ancorarea dintelui 0 clap necesari in_toate ‘chiuisicall.sub_influenta fortelor onadontice sia dip inter- ventia chirurgicali dack s-au. rt fata su- pranumierany, chistan, etc, fneliber le oruptie”. "Acest lucra s-2 observat a fi mai evident la dingii aflati in incluzie joas& sau medie, la dintii clus tn Pozme vorhcals ‘SA APREBE VeCiCaTD Ia dint inclusi cu'o morfolG Ta dintii inclus!'a cfror cauza a fost reprezentata-de,persistenta predecesorilor temporari, fibromucoasa densi gt lund, dint supranumerari. fore neater ‘Mentinerea tunelului de eruptie se, li Lou mnese iodoformate care pe Tange aes ee een Simuleaza greruptia dintelui inclus. Pentru situafiile care reclaim ancorarea aceasta se poate realiza prin mai multe, modalitigi: (aera rifisulard + presupune o ligaturare a dintelui tn aa ain 3 j ir Aveasté tehmick saspecrs..30 (ea morfologica a dintelui, asiguré posibilit&ti foarte ‘burie pentru tractiune dar are ca dezavantaj faptul c& insinuarea sérmei fn jurul coletului se face dificil’ si presupune un. sacrific ‘mare. Un alt, dezavantaj este legat ‘de faptul-cirtractiunea se aplica la jumatatea dintelui si componentele orizortale ale CeeNantr osoasa a dentare recuse, -tracfianearsemplic~fa— extremitaten dintelui, dar, in unele cazuti se poate descimenta carligul fiind nevoie de reinterventie chirurgicala. Fancorarea transtisilara) ~ se. obtine prin siparea unui tunel i nar_situat_la_jumétatea di Se nee mares incizali. si tavanul camerei_pulpare, Arcorarea este sigira, ‘cdmponentele orizontale ale deplassrii se realizeazi in conditii 2 se ais i aS Se ites a 2 bune, dar este necesar un sacrificiu mare de substanta } ca efecte, cel putin estetice, ulterioare. Ca accidents cae posibili. lezarea pulpei dentare sau ftucturarea marginii incizale, mai ales la paciengii tineri cu camere puipare mori Din aceste motive ancorarea transtisulari a devenit istorie. - im icorarea prin colarea ywnor accesorii (brack ‘i ANET MET malar loth model case de mcmee aceasta deoarece a apirut posibilitatea aplicarii pe eoroana din- ‘telui inclus, ou ajutorul unui material compozit, a unui bracl sau buton, prin intermedial clruia se face tracfiunea. Pentru a 30 putea realiza colajul este nocesar sé se realizeze o foarte bunk he- mostarA;altfel exist riscul desprinderii elémentuluicolat. (ig 35) Fig.35 -lcisv central superior drop a inchuie fal in cola n inclu nat i sncoaren Ini ein col ‘entra tracing aliniere meee 3cu, j_alinierea_dit i Arca a entia chirargicalt gi se realizeaz é Sr contres, - i A stimuleze erupfia. In_caz cones, ia Sn care. impiedica_eruptia 3.Tractionarea, apare_un_legutacelular ~bislin” dinielat (fig. 36) enna ting aflat in inclu fit Fig. 36 - Canin superior sting, 7 ea aplicatt olaj J care 5-4 apl M4 sais seh avant. pias TRANSMIGRATIA PHNTARA DEFINITIE. PARTICULARITA’ Despre incluzia dentaré se afirmi, si mu de putite ori, ck s-a scris mult gi in consecint& totul. Particularititile de evolutic intraosoast a caninilor inferior: contrazic cu tirie aceasti afirmatie, Aga cum reiese din cele anteprezentate prititre dinti interesafi in inchuzie, un loc special revine caninului, mai fiecvent caninului superior, lipsa eruptiei caninilor inferior fiind un fenomen destul de neobignuit: ‘Un dinte neerupt poate rimfne intraosos in aceeagi pozitie sau poate migra la distant fati de locul in care s-a format dezvoltat, dar de obicei, rimfne de aceeasi parte a arcadei. Cani- nul inferior permanent este singurul dirite care, migrand intraosos, trece dincolo de linia mediand; el are, cel mai, adesea, un trasea ‘vestibular, trece de ridicinile incisivilor si poate ajunge pani la ridicinile primului molar de partea opusi (Camilleri). (fg 37) Acest fenomen a fost descris de Nodine . studiind craniile preistorice. Thoma a fost primul care a studiat anomalia la pacienfii vii. Mai tarziu, beneficiind de ajutorul radiografiilor panoramice descrierile au devenit mai frecvente. Primul caz de ,,trausmigratie” a fost raportat in 1951 de chtre Bluestone , dar termenul in sine a fost introdus abia 13 ani mai tarziu, de catre Ando si colab. Tarsitano gi colab. au definittransmigrafia ca fenomemu! prin care un canin mandibular, Fig.37-Cniinfrioc dept en tending la ranamigratc(Fto dreapl) gi transmigrat omplet dupe 2 eni (oto stings) 95ediana. Javid considera ‘termenul 7 ac i Tt mult ‘iratie potrivit doar pentru acele cazuri in care mai n per Gn dinte se afl dincolo de Tinia median. aoe ex- finde termenul pentru tendinta caninului de atrece peste a ian ibulei considerand aceasti tending mul median a mandibulet considerind aceastltecinlt Hr important’ decat distanta parcurs’; distanta d ramentil ‘examinarii dintelui aflat tn procesul detransmigrae. Caninii migrati, de obicei, Timfn inclugi. Rar, acest pot erupe ectopic, pe linia median sau de ceslalti parte» breadel. Au existat cazuri in care dintii transmigragi au. se Be arcadé gi au fost confundati cu canini supranumerant. be si Bruszt au adus dovezi Dewologcs refetoue ts Fees . inti migrati s-au dezvoltat la dista detomlin-care fost gisiti. Concret, incercarea de a extrage Aesth sini es anestezia nervului alveotar Ce ene ba siti, a provocat durere, aceast4 dur ‘a cedat 6 ; aay nervului de partea opusi. Acest experiment ia neerupt, traverseazi linia m + tumorile, chisturile, odontoamele. (Thoma , Fiedler si Alling, Greenberg gi Orlian, Wertz - au fost raportate cazuri in care caninul transmigrat este inconjurat de o radiotransparenté, asemi- nitoare unui chist, $i Al-Waheidi a sustinut faptul c& freoventa caninului transmigrat este Tnsofit de o leziune chistica gi ca prezenta chistului in apropierea coroanei caninului faciliteazi procesul de migratie. Este greu de spus dacd aceste conditii patologice sunt responsabile de transmigratie sau dack sunt consecinte ale acesteia. Referitor la chist acesta, este dupa cum se stie o leziune expansiva in consecint& este mult mai probabil si impiedice migrarea dintelui decat s& o faciliteze. in plus nu in toate cazurile raportate leziunile de tip chistic insotesc fenomenul transmigratiei. Shapira gi colab. au descris cazuri de transmigratie asociate cu odontom, sugerand c& pozitia anormal a caninului s-ar datora existentei odontomului. Odontoamele pot fi privite drept cauze ale tulburirilor de eruptie fiind descris& o imbunatafire considerabila-a pozitiei caninilor asociati cu odontoame, dup’ indepirtarea acestora. Totusi este posibit at originea dintilor, care si-au plistrat a : Raia desi au fost gisiti doi canini de acegasi parte @ a arcadei, morfologia lor diferita sugera-fptulaclepunapatingat aceleiagi arcade — aveau imagines in oglindd In ‘enoment transmigrafiel se pare ch este mult mai frecvent impli ~ ‘nul inferior stng decat cel drept. °° mm " arog asemenea, la sexul feminin exist o”predispozitie asculin. Explicatia poate fi in legituré fe de ortodontie predomin’ pacientii de ca efectul benefic si fie datorat extractiei tn sine, ca tn cazul caninilor ectopici maxilari, ztunci cand se indepirteazi caninii temporari sau cand este descoperitf coroana celar permanert - particularititi ale fortei de eruptie a caninwiui - Javid, Joshi si Shetye sustin faptul c¥ responsabila. de fenomensl transmigratiei poate fi 0 fort de eruptie excesiva ca intensitate si devianta ca directie ce ghideazi caninul citre sutura median’ densi a mandibulei, Acest lucra pare aproape imposibil evind A a in son lomind pacie jn vedere ci in momentul in care, caninul, igi Incepe evolutia 0. fa acest lucru influentind si reziiltdtele-staditer. intraosoas’ tn procesul eruptiei, mandibula este deja formata ca } se 7 9s, cu simfizele complet modelate, 3 “ETIOPATOGENII + morfologia caninului inferior - configuratia anatomici Mecanismul-de-producers al iranamugratte: cade afer fi etilogia acesteia. nu, sunt inci pe deplin ounoseute, dat tata Factor pot fi implica oa. responsabi, penis Fare ‘stl i . Mentionaim c& di vcetand argumente pro gi contra. Mentiondm cl distuia for ta text exte aleatorie, aocentuind faptul c& nu exists factoni cauzali specifici ai acestui fenomen. oarecum deasebiti a-caninului inferior fat de cel supericr, _evidentiati prin lungimea excesivi a coroanei si forma sa Conic reprezinti un alt element de discutie in explicatia ‘fenomenului (lavid , Joshi gi Shetye, Afirmatia este insi discuta- bil deoarece si premolarul al doilea: poate migra la distant considerabila, desi nu are aceeagi form conic’. [— Fisuew 7 96 ‘edgppcevnnecverincr=dintelui adiacent - Vichi gi Franchi au ajuns la: - agenesia lateral poate favoriza mentinerea concluzia o& agenezia incisivului taniui temporar gi cl excesul de spatiu pe arcad duce lao truptie anormala, $i aceasta deoarece, la majoritatea cazutilor, ar val vestbulo-Tnelioafia. incisivilor inferior, inlinared, xialé accentuaté a caninului neerupt si o Tirgire @ simfizei array alee pe seofiune transversal. Studiind ulterior devierea Taninului neorupt de fa locul siu de formare, catre © pozitte sels gi mgrarea Tui prin osul mandibular au ajuns ta caertsia ck acest lucru poate posibil murat daci exist spafiu suficient fn fata incisivilor inferiori, Din aceste motive, axori apreciazd cl aceste elemente respectv absenta ines vali fateral, vestibulo-inclinatia. incisivilor inferior’: st Yargirea aetrzelor joack un rol important in procesul transmigratich Daca absenta incisivilor laterali poate fi mat agor ca factor favorizant al transmigratiei, vestibulo-iclinarea jncisivilor aeretort i langirea simfizeior sunt mai degiabi consecinte ale mmigratiei decit factori determinanti pierderea prematuri a dintilor temporari = Ando 9) colab. sugereazt ca factor! etiologici posibilt-pieneses-preroes © intlor temporari, si-n special a caninilor temporar Extragtia prematurd a caninului temporar se practic& in unele situatii pentru 2 corecta eruptia ectopic’. a caninulu definitiv. In plus cepuri ou canini aflati in procesul transinigratfel Se SASeSe sin Situatia in care predecesorul temporar este prezent Pe arcadé. sc persistenta pe arcadi a caninilor temporarl - este, in fapt, - erecintl a lipsei de rezorbfie radicular si ma aro o leaker Giro cur fenomenul migrafiel anormale. Conform acestei ipoteze in toate.cazurile {ncare persist caninul temporar $i repale sh se dezvolte acest tip de. anomAlic. on —reaireis contraaice acest fapt. cSpghesuirea/ spatierea dentard «si rolul iaghesut ii ca gi cel ii spatiert In-etiologia caninilor aflati in pozitie ‘ntragsoasa at eras este gren de stabilt pentru of transmigrais 2 fost semmalaté in ambele situati 98 ~ fractura de mandibuli - Mitchell , Nixon gi eee ee responsabil de pozifia intraosoas& anormala a caninului inferior a fost fractura de mancibuli, Desi asocierea dintre traum’ si pozitia anormal a. canimului ar putea fi 0 coincident, autor consider c& si fractura poate determina aceasti anomalie in func de poi ie grave a caninilor in’ momentul si traseul liniei de fractiri prin alveola canimutui Ranta, ‘intr-un studiu despre efectele ‘iacturilor pts “i copii, asupra dezvoltiri ulterioare 2 dingilor permanenti contrazic aceasta supozitie sustinind faptul c& dingii ta care formarea ridacinii a inceput inainte de momentul fracturii, vor avea o eruptie normala dar. vor prezenta ridécini mai seurte deckt digit contralaterali neafecali: Acest lucru se datoreaza modificirilor vasculare pe care le sifer% pulpa dentar8, Nici un dinte dintre cei studiati nu a prezentat o cale de erupti deviaté. me - poritia fnaltd de formare x mugurelui caninului ~ Alacjos- Algarra gi colab. sustin ideea c& mugurii caninilor sunt localizati Jao distanti mai mare de Tocul normal de eruptie decat mugurit altor dinti i-n consecint& sunt susceptibili a fi deviafi pe traseul eer ‘mai mult. a jucru esté adevirat pentru maxilar, 7 ce priveste mandibula, ipot th mai % eaonnetn la, ipoteza capt mai degrab& aspect - pozitia anormal a mugurelui dentar - Kaufman si colab. considera cB transmigratia apare ca urmare a pozitiei anormale a mugurelui dentar inc& de la formarea sa. Totusi dovezile araté ‘tins ha dintele se formeazi pe locul sau normal si migreazi ulterior. Greenberg, si Orlian au urmirit pe o perioada de 30 de luni transmigratia unui canin, mandibular sting, neerupt, cae ¢ ajuns intr-o poziie orizontal sub apexurile incsivior inferior ogi initial 2 fost in pozitie normal, Howard , Kerr si Werta au raportat gi ei cazuri in care canini inferiori agezati initial normal, s-au tnolinat mezial si au tnceput si migreze dea Jungu! incisivilor, aparent far& nici un motiv. 99 & a8 & ed rege a f BiInteresantii in acest sens este observatia hui Howard referitoare la unghiul pe care il fac caninii neerupfi cu pleml medio- sagital gi care conduce sau nu spre transmigratie. _ Asifel, dacd acei canini neerupti fac un unghi Sntre 25 si 30° cu planul mediosagital nu migreazi peste linia mediani; cei care fac un unghi cuprins intre 30 si 50° de obicei se suptapun peste ea si o pot depiisi sau nu, iar cei care realizeaz3 un unghi intre 50 gi 95° deptgesc aproape intotdeauna linia medianli (ig. 38.) “ig topantoro eins = inferior drept, inelus in pozitie oblic orizontali, Bes are face cna medion on ng 50° = activarea anormal a foliculului dentar - Greenberg gi Orlian, Ker si Wertz sustin c& majoritatea caninilor transmigrafi_urmeazi_un_traseu-tipic si_amume mezial gi vestibular. Aceasta sugereaza faptul ca odate achat, louealul {in mod eronat, dintele va migra pe acest traseu. - 0 tulburare regional a foliculului dentar— aceasta ar duce a o disfuncfie a osteoclastelor cu formarea nei cai anormale de eruptie, Aceasti teorie pare a explica mai bine evolutia anormalé a dintilor, inclusiv transmigratia gi se bazeazi pe 100 Gill tana tates na sahidwenies observatiile lui Marks si Schroeder, care studiind initierea si controlul eruptiei foliculului dentar, la nivel molecular au observat ca portiunea coronara stimuleazi rezorbtia, iar portiunea apical stimuleazé apozitia osoasé. in susie rs acestei ipoteze vin si cazurile In care apar tuiburaii de erupuie ale caninilor inferiori ce amintesc de anomuliile dentare {intalnite in disostoza cleido-craniand, boali ri in care exist o disfunctie a osteoclastelor. ~ factorul genetic - Peck incrimineazi rolul geneticii th etiologia acestei_anomalii sustinut fiind de cazuri- cu transmigratie bilateralé in asociere cu, hipodontia si ectopia palatinala a caninului superior. Nu se poate stabili ins cu certitudine dacd exist interrelatii intre dintii transmigrati si celelalte anomal cu determinare genetica precum caninii ectopici, hipodontia, hipoplazia de smal. Si caninul maxilar poate suferi o migrare atipici, pré-eruptiva, insi, nu de aspectul transmigratiei, dintr-o parte in alta a arcadei, ci de tipul altei anomalii numité transpozitie (vezi capitolul “Transpozitia dentar®”), ASPECTE CLINICE St RADIOLOGICE Semnele clinice obiective datorate transmigratiei sunt multe. intre ele se detageaz ca semn primordial absent de pe arcada a caninilor. Acesteia i se pot altura, tn unele cazuri, persistent indelungati a caninilor temporari, iar in altele pierderea precoce a acestora. Pe lang acestea, alte semne particulare care pot insoti anomalia sunt: = inclinarea vestibular accentuati a grupului incisiy inferior ca urmare a evolutie! intraosoase vestibulere & caninilor inferior’ aflati tn procesul transmigratiei + anodontii ale incisivilor laterali sau ale premolarilor inferiori ~ inghesiiri/spatieri dentare - ‘alte anomalii dento-maxilare sau dentare izolate asociate (eotopii, anodonti, dinti supranumers 10| Referitor la semnele clinice subiective, majoritatea autorilor sustin idea c& transmigratia este asimptomaticd gi c3 | “Te obicel este descoperita intémplator. Serane subiective precum | ddurere sau presiune pe nervul mandibular datorate transmigratiel | mu gunt citate in literatura. Pentru a stabili cu cortitudine Giagnosticul acestei anomalii, examenul radiologic este absolut indispensabil, iar pentru 0 evaluare corectd si exacts, radiografia| de tip ortopantomogram si radiografia ocluzaliofera conditi foarte bune. Astfel, in unele situatii, caninii transmigrati sunt surprinsi in pozitie oblick sau orizontala, iar On alte situati! pozitia lor este complet orizontalizats, cu tendinga de a trece de} finia median’ sau chiar depasind-o, ajungind pani in dreptull orieratatérale Susi premolarilor sau molarilor din hemiarcada éc1 Etuafii, mai pufine ins, in care pozitia aproaye vertical intraosoasi a caninilor nu anunti fenonrenut sransmmgrali. Pentru a-determina viteza de migrare iritra-osoasi al caninilor inclugi, sunt necesare radiografii-de-control, efectuaic) periodic. Howard sustine oi distanta ‘pareurse | ‘ad Jnaintarea in varst& deci cu timpul pe care #-are-caginut pen a strabate profunzimea osului. $i totlai, tin paciont de 30 de ani un canin migrat péni in apropierea ‘ncicivului lateral de partea opust, iar la un pacient de 18 ani; tn canin care ajunsese pani la nivelul caninului contralateral, Putem spune asadar ci fenomenul transmigratici este sul influenta directa a reactivititil individuale, | ‘Cele mai indelungate studii din literatura sunt cele ale wi Ando gi colab. care au urmérit, la un pacient, un caz de iransmigratie timp de 6 ani, In acest timp, caninul a migrat din pozitia sa initial pin~in-apropierea-giurir-mentoniere dé partea opusé. Acestia au observat cH migcarea caninulus sth ‘mai rapid fnainte de formarea tidécinii. ‘Stafne a stabilit faptul ch Intotdeauna migrarea are ok in directia coroanei, ideo sustinut& gi de Sutton ‘Studiind mai multe cazuri de transmigratie a caninilor mandibulari, Mupparapu a tealizat 0 clasificare a acestora fh 102 1 | functie de pozitia pe arcadé in momentul diagnosticari | existi 5 tipuri de transmigratie no @ Tipu! I: Canin aflat in pozitie oblieg, mezio-inci | pe linia mediand - cu 3 cao and ~ cu -coroana situati pe aceast vestibular sau lingual fap de dintii anterior; a i @ Tipul 2: Canin inclus orizontal ng maryinea } inferioara a mandibulei, sub apexurile incisi | © Tipul 3: Canin in ery | caninul contralateral; ©. Tipul 4: Canin inclus orizontal, lang’ marginea i inferioar8. a mandibulei, sub apexurile peeolarle sau : molasilor de partea opust; @ Tipul 5: Canin cu axul lung situat pe linia medians, lor; rmiszial sau distal fath de Vertical, indiferent de stadiul de eruptie.(fig39) ‘ ee 4 ‘Fig 39 Clasificarea oaninilortraumiggeti tn fimetia de poritin acestoca in ‘momeatul diagnastictri (tipurile 1-5) caninultemporar (4.3) este fact ‘prezent pe arcadk (dup Mapparapu) ATITUDINEA TERAPEUTICA ‘Avind in vedere pozifia intraosoasé (majoritar s orizontal& sau orizontall) a caninilor migrati, distanta apreciabilé parcursa, ca si densitatea suturii mandibulare, tncercarea de a aduce dintele tnapoi pe Iocul sia initial de formare este, cel putin la aceasta ori, doar o solutie terapeutic& cu caracter pur 103is} teoretio. Poate fi inst o provocare pentru ortodonti dac& acceptim fenomenut migratiei asem&nitor orictror deplasiri dentare, cu 2, coordonate, “dus-intors” pe aveeasi directie Si totusi, pentru caninii transmigrati pot fi luate in discutie cAteva alternative (posibilitati) cu caracter terapeutic: ¢ tratamentul ortedontic ~ tratamentul ortodontic este recomandat pentru cazurile in care caninul se aflé intr-o ie favorabil’, cu o inclinatie redus& fai de linia de apexul in re in pozitie corecti poate fi imposibilé din punct de vedere mecanic, De asemenea, atufici cid “examenul radiologic arati prezenta unui canin rieénupt, inclinat exagerat spre mezial, care a fnceput st migreze lar de-a lungul incisivitor adubére wéstaia pe pozitia corecté nu este posibild, © transplantares - transplantarea este'n solutie cu limite, ce poate fi fncercath atunci cfnd miGisivii mandibular sunt intr-o pozitie corecta si cind iiSspatil‘guficient pentru integrarea caninilor in curbura-areadei. ‘Rata de succes 2 transplantirilor depinde side stadul de dezvoltare a dinfilor, se pare c&-succesele sunt mai mari in cazul dinfilor.cu apexuri radiculare.incomplet formate, © expectativa — are indicafie atunci cénd dintii neerupti sunt asimptomatici. La acesti pacienti se recomanda radiografii seriate, efectuate periodic, pentru aprecierea reali a situatici. © extractia - din considerentele antementionate extractia reprezinté-metoda-cea-mai-indicati.de.tratament-pent transmigrati. Extracfia ig giseste indicatia-majori jn situafiile clinice cu inghesuire dentard, cand extractiile terapeutice conduc 1a corectarea lipsei de spafiu. De asemenea extractia este indicat tn cazul in care se observi. 0 inrlutitire a pozitiei sau o transformare chisticd a foliculului. Alte indicatii de interventii chirur- 104 ‘Fig 40,Ortopentomogram ~ caninal mandibuler drept in pozi atslk, in contact en specie incisor infin, iene ea praca cna! 9 a pe cad asin expe (83) gicale asupra caninului mandibular inclus migrat anor- mal sunt cazirile in care existi: presiunefresorbtie asupra dintilor. adiacenti, posibile focare de infectie, malpoziti ale dintilor vecini. (fig. 40 si fig. 41) . FiglOripacomograma achiagpeciet Ja 10 mui dps itervetin ccirurgiall de indepastare a coninuini transmigrat 105CONCLUZI ; in legatura cu transmigratia dentar’, nu se pot formula nigte concluzii general valabile si foarte subliniate edteva aspecte: 1 2. ~ 6 anrTale ‘exacte, Tnsé, pot fi transmigratia este un fenomen rar, fotélait la nivelul caninului mandibular, . fransmigratia pare a fi un aspect particulay, specific, atipic de evolutie (si mu de formare) imtraosoasé 8 caninului inferior. Formarea dintelui afe Toc in parametrit normal, acesta deviind wlteior fra un Tnotiv specific sau, mai exact, #3 se identifica strict un factor cai, devierea cea mai mare 2 di : Sormmal are loc in timpul pubertal. Aceasti perioadé poate fi corelatli cu 0 crestere alveotar’ maxim a Corespunde etapei tn care se atinge un, maxim gi fa coca ce priveste enuptia; ee os disectia de migrare intraosoasi pentra _caninit jnferiori aflati in procesul teansmigratici este meziala gi vestibular’. . pozitia intraosoas’ in care se ._caninit jnferiori transmigrati este redoing oferta Fapt care, corelat ou o-suiuri-denst impune o anumiti atitudine terapeuticl; avand tn vedere factori precum directia. de pozitia intraosoas’. a dintetui ‘si_scaractersti ile souls mandibular, metoda terapeutici de-etectic in azul transmigratiet caninul manifeste, prezit 106 Capitotul LV REINCLUZIA DENTARA DEFINITIE. TERMINOLOGIE. FRECVENTA. Reincluzia dentara reprezinti tendinta la Teintoarcere sau retntoarcerea progresiva in profunzimea osului a unui dinte care a erupt, atingand planul de ocluzie, si care gi-a indeplinit, pentru o perioada de timp, functiile sale. Reincluzia dentard este consideratd o anomalie de eruptie, ncadrati de gcolile francez& gi rom&neasc& in grupa anomaliilor dentare izolate, de gcoala germani ingrupa anomalillor mono- cauzale, iar de scoala american’ fn clasa | sau in oricare dintre cele trei clase, in fiunctie de contextul general dento-maxilar, Pentru a denumi acest fenomen, termenii unanim aéceptati sunt reincluzia dentara sau retentia dentari secundari (prin analogie cu incluzia dentara sau retentia dentar& primar), ‘Termenul de reincluzie,.adoptat de scolile francezi, germani si italian’, este cel mai folosit poate si datoriti faptului ca sugereaza si separ clar procesul de reintoarcere a unui dinte, initial erupt pe arcad’, Tnapoi in os, de neeruptia sa. Pentru aceasti anomalie se mai folosesc si alti termeni, cum ar fi cel de reintruzie dentaré (Jonse), anchilozi dentard (gcoala anglo- saxon) Biedermann, cu referire’ special la una din teoriile efiopatogenice sau chiar scufundare dentari (Noyes - 1932) Literatura francezA mai citeaz4 ca.terminologie pentru aceasti _avomalie: “dinte inclavat” sau “dinte inclestat” (Bouysson), ficind ‘trimitere la factorul mecanic care poate interveni in etiologie. ____ Reincluzia dentari este rezultatul unui proces progresiv {Gi lent, ce se desfagoari trecdnd suscesiv prin toate etapele; el se poate opri, din motive inci neelucidate, tntr-una dintre ‘aceste etape - reincluzie partiald - sau poate ajunge la final-~ reincluzie total - cand dintele s-a reintors complet in os. Din 107Fig 42 Reincluzie paral a molarilor Il teapotin! ‘ radiologic. Pe ortopantomogram se observi reincciat pariah arstor inf cu si ‘rk snceecional (7.5 firk suocesional si 8.5 cu sutoesich) punct de vedere al momentului aparitiei,: precoce, catactérizaté de instalarea fenomepului ot 45 ani inainte de perioada fiziologici de .pey tardivé, apreciata la minim 1 an dip acea Literatura de specialitate nu, Abunda, fa sdate Bici.despre freeventa absolut, nici despre cea relativa. Majoritatea autorilor sustine cA reincluzia dentar’ se regiseste ta ambele denti ‘Fig43—Refncluzia molarvlui temporar Fig-44— inferior érept 108 sf filles eine aubataith oo bate bate ese tn FFig45 -Reinctuziatotalé a molaruli ds6 ani supsrior sgn in dentitia permanent& se intalneste foarte rar, iat frecvenja este mai mare in zonele laterale (molarul de 6 ani si/sau molarul de 12 ani inferior) (fig.45 gi fig. 46) Un studiu pe populatia din fara noastri din 1987 (Milicescu) aduce si alte date despre reincluzis dentari gi anume: momentul depistirii reincluziei - este mai ales in piles oacede mixte;. sexul feminin - este mai afectat;particutarititle reincluziei pe dent ~ reincluzia apare in Penttia temporar’ mai frecvent ta, mandibuls, tn timp ce in dentitia permanent freevenfa este mai mare la maxilar) ETIOPATOGENIE Tn determinarea reincluziei dentare este vorba de o etiologie plurifactoriala, existand chiar posiblitatea ca factori diferiti s& concure pentru o aceeasi forma clinicS, fh etiopatogenia teincluziilor, fenomenele par a fi intim legate ‘ihc seam de ‘erburari seu particularitti ale procesulsi enapiv, insfite de 0 Teautie osoasa localizaté side traumatisme:-divgate,s indirors mai pufin legate de perturbirile resorbjiei radiculare dingilor temporari, in acest context, ipotezele etioy : 7 teoria mecanicd (Vilain, Yard, Dorian, 1929); D- tecria opr in deavoltaren: scHsk vertical (Gluckman, 1942; Biederman, 7956; Brabant, 1958 ); teoria anchilotic& (Kronfeld, Decfrauiie,Sitvet, 1959); teoria tulburirilor metabolismatui-tocal 1953); a 7” Gy tora tulburirilor -proceselor-2agiungieseale itilor- (Boboo, 1972) __ : 3 "Teoria mecanic& (cea mai veché) - ‘egption fpromenul de reincluzie prin ruperea echitibraluienormalas ste are la nivelul punctelor de conta a z STRESTA la nivelul molarilor, transmisi_direct pe feiele ror fe ale acestora, poate fi consideraté perpendicular, gt tn Gonsecing functional, CAnd un molar se giseate in infapoztie, 110 forla. masticatorie mu se transmite, decdt asupra dintilor vecini, care {1 depisesc in plan vertical. Componentele orizontale ale forfei au tendinga’s& apropie dint vecini care se tnclind deasupra dintelui, dupa aceasté teorie, t tnfundd. ‘ter 2 ali accentuals a influenta. componentelor otizontale ale fortelor or induge reincluzia molanglui temporay, Aceasta presupune in fapi_un contact interdentar st conta Te strdns in sens mezio-distal. $i totust sunt cazuri clinice de reincluzie si in situatij in care exist’ .. spatit intre dintis 7, de Ha jee Doyiiv, Teoria falburarii proceselor de dezvoltare osoasi - este sustinuté de Gluckman (1942), Biederman (1956), Brabant (1958). Conform acestei teorii, un dinte, dupa ce a atins planul de ocluzie, poate pierde la un moment dat capacitatea de a pro- ‘yoca o reactie din partea osului. ‘Ca urmare, apar tulburari ale procesului de dezvoltare osoasé a céror rezultat se traduce printr-o jnsuficienti cresteré osoasi vertical’. Aceast’ dezvoltare osoasi precari fn plan, vertical face ca ulterior dintele si nu mai poatii ur- rma inbltirile de ocluzie determinate de evolufia sistemului dentar. ‘Oricare ar fi mecanismul initial de inducere a reincluziei, ‘infundarea, daci se produce, nu jntervine dec&t ulterior dup’ optirea cresterii osoase. Dar céind so produce, fixeaz’ si conso- Yideazi conditiile initiale, producdnd cel mai adesea 0 enostoz foarte strénsi. ‘Aceasti teorie isi are’ sustinerea in Tealitatea clinicd, foarte freevent, 1a nivelul dintilor reinclusi, procesul alveolar fiind-denivelat, infundat. Nu se sie fnsi dack aceasti denivelare ‘osoasi precede sau este consecinta procesului de reincluzie. ‘Teoria anchilozei dsteodentare ( scoala anglo-saxond - Kronféld, Dechaume, Silver, 1959) -- sustine idgea.cl la baza se produc in-pecioada exuptisi dentare. Yn ‘mod normal, mernbrana parodontali se interpune continuu Tire dinte si os, aga incit, im & cag es na A apentru ca anchiloza si se produc, trebuie si existe un defect Pie o lacun’, o solutie de continuitate 1a nivetul membranel Odata fuziunea realizati, orice migcare de eruptie sau de alt fel, devine imposibilé, potentialul eruptiv este abolit si efectele gnehilozei sunt progresive. Clinic s-a demonstrat cX acestidinti faman ficsi, in timp ce vecinii lor continua s& erup’, determinand astfel inclinarea lor unul spre altul Picdnd imposibité depunerea de os. Cu cét anchiloza se instaleazi mai precoce, cu atit este mai mare efectul negativ asupra resterii osoase, Sunt sugerate ca posibile cauze ale anchilozei ~ 0 solutie de continuitate_geneti ital nivelpl_membranei_pacadontal anchiloza dentari la dinfii ner ajoritatea cazurilor, contactul prelungit dirére cement ios fire fuziune este o ipoteza grew de aoceptat. = presiunea, masticatorie_excesivi_sau trauma. ocluzalé Gare poate determina lezarea localé a membrantei parodon~ tale, urmata de osificare ca un-processteparatos.-Faptul & aproape tofi dinti reinclusi sunt molari (expusi unor presiuni ocluzale mari) pare s2.susti A ipoteza. Cu toate ca presiunile ce:sé produc in'dentitia permanent sunt cu mult mai mari decat in cea temporara, incidenta reincluziei dentere este sénsibil mai, mare la dintti temporari, Este greu agadar de asociat presiunea-direct’ asupra dintilor si trauma:ocluzala, cu att mai mult ou cit nici experimental nu a putut fi determinaté, ‘Aceasta teorie explicit maidegraba incluziile dentare (retentile primare); este greu de acceptat-ci un-dinte blocat de anchiloza se mai poate infunda. ‘Avand in vedere dificultiile ce apar Ta extracha unor Gini rementst, ncesertegiturt foarte strinse dinte-os, nu putem exclude in totalitate afi¢hiloza din fenomenul reincluziei. Ea apare insi mai firesc ca 0 consecinfii decat o cauzi a reincluziei. . Teoria’ tulburirit metabolismului local (aritmil de metabolism (Biedermann - 1953) -in md normal, #a procesul de rizalizX membrana parodontalé dispare in cele din urma. 12 1. fuziumea dintre cement sios Ja9ifho, tkeusim este bine cunoscut, dint Daca disparitia miembranei ar preceda rizaliza, cementul gi osul 1 ar veni in contact, facdnd posibila reincluzia, aceasta datcrandu-se i astfel unei aritmii dé metabolism. Ipoteza este dificil de extins | la dintele permanent, avand in vedere faptul cf la dintele perma- L. nent reinclus nu s-a constatat instalarea fenomenului de rizaliza. a cfu do - 09 = Teoria tulburarii proceselor evolutive dentare - dupa in evolutia lor, cunose. in raport cu oasele maxilare, 2 etape distincte gi anume: jeeseulI-- depl entel conjuncti Hale din afart, 7 : ofunzimea maxilarului-(formar ‘Tnfundarea lamei dentare) pentru a forma_mugurele dentar initiva a cot i GT For ~ _deplasarea dintelui Saeed exterior, in procesul eruptiei dentare pind la atin ? Se ot tga igerea “| Frcuntays planului de ocluzie gi intrarea sa in functionalitate. ese In cazul reincluziilor, la un interval de timp variebil de 1a eruptie, dintele se reintoarce-inapoi in os, de data aceasta ca entitate bine conturatf, reficdind inir-un_fel_primul traseu al eval lutiei_ sale (Boboc, 1971). “Aceasta teorie ar putea explica” mai ugor Teincluziile dintilor temporari Piri succesionali Reincluzia inst, se regiseste si la dintiitemporari cu succesional: mai mult, i aveste situati, succesionalul igi urmeaza propriul = tipar evolutiv formandu-gi ridicina, chiar dacé este tmpiedicat si erupi. Dupé indepartarea obstacolului reprezentat de dintcle reinclus, premolarul igi reia potentialul de eruptie. FORME CLINICE ___Reincluzia se regisegte in patologiz ortodontick sub 2 forme clinice: reincluzia parfialé si reincluzia total. Reincluzia partial Este caracterizati: prin faptul c& 0 parte din coroana dontark este vizibilé. Dintele reinclus se afla ngerapoai9 fapOallG, ase incdt, intre suprafuta sa ocluzald gi. planul de ocluzie exist spafiu variabil, in functie de gradul de reincluzie. 13Ding vecini, cel mai feevent, sunt ining diniele reinolus- sin consecinfi spatiul in dreptul acestuia este redus. Sunt gi situatii olinice in care dintii vecini mu au modificiri de pozitie, iar spatiul este chiar in exces (spatiu Sotre dint). fn unele situafii, antagonistii_cores afi, agravind astfel tulburirile de ocluzie, Examemul clinic pine in evidenti, pe lang’ infrapozitia dintelui, si o usoaca di ) la nivel proces a Ta pereufie ox instrament Pout fomul dat de dintele anckilotic este mai vibrant, mal pony onal sonor, in contrast cu tomul mai.asurzit dat de wa Fine normal, ton care apare prin amortizarea realizali de membrana parodontalé integra, _ Reincluzia partial’ se poate intalai ta aeebasi ‘Sibject la ‘gnul san mai multi dinfi, interesdnd acelagi dinte sau dinti diferiti.(fig.47 si fig 48) Fig.42 - Reinchuzie us . ibiniothom sie teat in reincluzia partialé, radiografiile seriate (retroalveolar’, ortopantomogramé) sunt de cea mai mare important, oferind, pe langa filmul procesului de reincluzie, date importante despre. procesul de rizalizi de la nivelul radicinilor dintilor temporari aflafi in procesul de reincluzie, despre legitura os-dinte, in special interradicular, despre prezenta sau absenta dintelui suceesional, si despre relafia sa cu dintele reinclus, gradul sin de evolutie, exc. Reineluzia total - se caracterizeazi prin absenta dinteai de pe arcadA fri si fi fost extras tn prealabi aceasti situatic, locul poate fi pistrat sau, de cele mai multe ori este redus prin inclinarea vecinilor. La nivelul crestei alveolare, se observa 0 denivelare iar in dreptul dintelui reinclus total exist aproape constant us yprin care se‘poate palpa in profisnzime fafa octuzali a dintelui reinclus (ajutd la diagnosticul diferenitial). {n reincluzia totalé, dintele poate fi acoperit dear de fibromucoasi-sau poate’ fi acoperit de fesut osos si fibromucoasi. Acest tip de reinicluzie so intalneste in special 1a Fig 49 molar texcporar superior tnga fnrenczi toll, nsmolarul I temporar. De aceea, examenul radiologic arati 0 imagine caracteristick reprezentati de molarul II temporar cu radcinile mai mult sau mai putin resorbite, dar tnfundat in os ‘sau submucoasé, si sub el, premotarul_Q1 (dezvottat corespunzitor varstei), situat de cele mai multe ori profund. (fig.49) DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferential se realizeazi in functie de forma clinick a reincluziei. Astfel, in cazul reiseluziel-partiale diggposicul diferential se face cu: LS oprirea in eruptic adintelui @> © intruzia posttraumatica partial jn aceste cazuri, anamneza, dar mai ‘ales“examenul clinic gi radiologic riguroase pot decela reincluzia; se pot evidentia pe lang semnele clinice antementionate si obturatii pe fetele verticale ale dinfilor ca semn al prezentei gi contactului lor in si cu cavitatea bucala. Reincluziife totale trebuie diferentiaiite: incluzii dentare - diagnosticul difeceafiat-al.zeinoluzici se facé in special cu tune dena angrestca de certitudine al reincluziei dentare comparativ cu inchuzia se pune pe: = datele gbtinute prin anamnezii, a - existenta. unor documentatii obiective de tipul radiografiilor seriate sau al modelelor de studiu, pe care se poate observa filmul progresiv. af ‘procesului de reincluzie; ae = prezenta unor leziuni carioase tipice; tr cazul incluziilor = existenta“unor obturztii pe oricare-din-fetele-dintelui reinclus total; ~ imaginea radiologic caracteristica a dintelui reinclus ou suocesionalul stu, Dac molarul temporar ¢i succesionalul shu sunt situati unul deasupra coluilalt, este semn de reincluzie (vezi figura precedenti); cind molarul 16 temporar si succesionalul siu_sunt,situati_unul 1 celalalt, diagnosticar gsee eecinclui a Tmolarulu: temporar. De asemenea, daci SU molagul U1 temporar tot ee icluzie, ituati 2 : constant, la nivelul premolarului, alte 2 sermne:Gupurjia, ' sy6taia $4 ca OF (semnul premolar_al Jui Galippe). i Bp “anodongie prin examen radiologic care certific’ absenja 9 / @ dintelui, corelat cu anamneza gi examenul clinic) (vezi si capitolul “Anodontia”) extractie (prin anamnezi si examen clinic); intruzii posttraumatice totale — prin examen clinic, anamnezA si examen radiologic; EVOLUTIE. CONSECINTE Din perspectiva evolutiei, reincluzia dentari este o anomalie dentari progresivi; odati instalati, oprirea in evolutie este greu de crezut ci se poate’realiza spontan. Evolutia sa este dependent in’ cea mai mare parte de potentialul de crestere individual si de momentul instalarii; o reincluzie instalati precoce va avea 0 evolutie mai rapida si corespunzator consecinte ‘mai grave, comparativ cu una instalaif tardiv. Printre consecintele reincluziei se num: i a) denivelarea planului_de ocluzie datorita infrapozitici dintelui reinclus; ») tulburiri de ocluzie datorate si inclinanii vecinilor; ©) apatifia unor forje anormale ta nivelul dintilor inclinati, care ii solicit nefunctional; J @) inoluzia succesionalului permanent (cel mai frecvent) Sau €ctopia acestiia (mai rar); €) carii de colet gi radiculare ale dintilor vecini prin erodarea dé zone retentive subgingivale; 4) hiperestezie si hipersensibilitate, parodontopatie marginal cronicd prin denudarea dinfilor veci —— nyASPECTE TERAPEUTICE Jn general, cand se vorbeste: despre reincluzie, solutia terapentica este m viziunea majortitii autorilor, ecracta dentar ‘Nu intotdeauna ins reincluzia impune extractia dentart, Biedermann, prin prisma anchilozei dento-alveolare, pe care 0 considera prezenti tn orice reincluzie, prezinté patna ‘modalititi de tratament: 1. roconstituirea. contactelor aproximale si ocluzale ale dintelui tn cauza; 2, juxarea dintelui anchilozat pentru distrageres pantit osoase anchilotice, permitand dintelui reluarea erupt 3. extractia sau replantarea dintelui anchilotic eft mai precoce; 4. expectativa. Paleta foarte largi, de la extractie la oxpettativ’, a vartantelor terapeutice, sugereazi un_ optim: terapeutic pentn’ fecare metodt gi situatie clinicd, In tratamentul optim al reincluziei dentare trebuie avute in vedere: n7yintele in cauz’ (temporar sau permanent, frontal sau lateral); ee — gradut reincluziei (partialé sau total), — momentul aparitiei (precoce sau tardiv); — ritmul evolutiei (lent, rapid); = Consecingele asupra evolufiei celorlaiti dinti (incluzti, ectopii, rezorbti, etc). ‘Din aceste perspective as perspent se contureazi clteva pasibilitit jn rei it -e are succesional, reunla generalf este extractia imediati pent: a da posibiliiatea-premolanuluishesuplaaNutsh ecorarea dintelui definitiv, fiind-preferatt-asigurarea ani tunel de eruptie, 1m conditile existentei spatiulu sau crearii lui prealabile.-fn procese septice sau tn Blocarea ocluziei (jmediata sau potential), indicatia de extractie este foarte important, ca gi momentul optim pentru aceasta; 8 y ©) a in reincluzia precoce i rpidh a nolarului {1 temporar Sion ASG IM et veconantilexracia é iGurafea migririi meziale a molarului de 6 ani. Fira recomanda extracia precoce a molarului temporar reinclus gi accelerarea mezio-translatarii primului molar permanent prin septotomie inte el si premolarul in eincuzie sandy. CS penta ce Pv arcat (Giffcil & precizat) cu anodontia succesionalului, se pot reface contactele aproxinvale st Gcluzale, pentru a aduce dintele temporar in limite anatomo-functionale; jn reincluzia_precoce a dintelui permanent, in plind petiadi de orestere se poate Tncerca Tuxarea acestuia. Dack dupa cateva incerciri nu se ‘observa nici o ‘imbunititire a situatiei, se recomanda extractia dintelui gi inchiderea ortodonticé @ spatiului sau .refacerea ueont a = prin implantari si/sau Incriri protetice; _reincluzia tardivi.a dintelui-permanent se poate reface mbrfollinctionalitatea aoa dintelui Goeorica 3i vertical). Dac procesul teincluziei continua, indicatia terapeutiod este de extractie pentru a preveni consecintele ulterioare asupra crestei alveolare gi a celorlalti dint a 3 a28 = Canitt Vv ECTOPIA DENTARA DEFINITIE. TERMINOLOGIE. FRECVENTA Eruptia unui dinte tn afara sau induntrul liniei normale a 5 arcadei dentare, vestibular sau oral, poarti numele de ectopie & 3 dentaré. Unii autori fac distincfie clara intre eruptia anormal vestibularé si cea oral, folosind termenul de ectopie doar pentru situafiile clinice in care un dinte a erupt in afara liniei fe. fe antes a A arcadei, respectiv spre vestibular, pentru eruptia dentari tnauntul i Tiniei normale a arcadei (oral), considerand mai sugestiv termereti deentopie, Freoventa mult, mai mare a enuptillor dentare vestibuiare, comparativ cu cele orale, a dus la incetitenirea gi uoceptarea aproape unanimé a termenulii de ectopie pentru ambele situatii clinice, acestuia adaugindu-i-se calificativul care precizeaz’ sediul (localizarea): ectopie vestibular’ si ectopie palatinal. Pentru aceasti anomalie, in literatura se mai intilneste termenul de distopie, care insé nu are relevanta gi puterea de sugestie a termenului de ectopie. Ectopia dentari este incadrati de scoala german’ tn grupa avomaljloc Arenoctuzale) iar _de goolile francezi gi Tomaneascé fn randul-anemalitlor dentate: ‘Slate. Dupa scoala american’, ea se Tefaseste TH EESCTAnBIe cind apare.ca avomulie singular, sau in celelalte clase, cénd sé asociazd unor anomalii scheletale sau doar dento-alveolare. “Bctopia dentari se intilneste desful de frecvent in cadrul populatiei tari noastre, ea viznd cu precidere anumiti dinti:.10 ordine descrescitoare, se manifest la nivetul caninului supefitie(cel mai frecvent), -premolaritor-t-inferioti, caninul inferior 4 prémolarilor superidii. Prezenta ei este inregistrat’ si la nivelul incisivilor sau a molarilor (in special de minte) dar intr-o incident& mult mai mic’. Ectopia dentar este corelaté cu 121 Cho Prulacissyarsta de eruptie a dintelui respectiv, cind devine manifest Clinic gi, Into mare misurd, att ca frecventi de aparitie, cit si ca etiopatogenie, eyolueazi si incluzi 1a, tn cea ce priveste caninul incidenta maxima se consttt ite 12 si 14 an, Sntr-un procent de 12,4%. Freoventa cea mai mare 0 inregistreazi ‘mai ales cel superior in pozitie vestibular’ (ectopic), reprezentind aproximativ 2/3 din totalul ectopitlor (Boboc) ETIOPATOGENIE Mecanismul principal de producere a ectopiei dentare tine de existenta nel cauze obiective care impiedich dintele si erupé pe Tocul lui in cadrul arcadei dentare, gtiut fiind o& dintele erupe pe directia in care intampind cea mai mick rezistenti. Astfel, daci dintele in eruptia. sacimtdlneste..us ‘bstacal, fie se opreste din evolutie, ramandnd in incluzie, fie trupe ectopic. Pozitia vestibularé sau oralé.a.eetopisi depinds de nivelul vestibulo-oral 1a care se pooge dies ‘omental {ntélnirii obstacolului, Acelagi. fenomen se % mpis grdacd Gintele nu are spatiu suficieat pentru eruptle; poziti A sau palatinal’ a canimului superior depinde de orientarea cuspidului acestuia faté de linia incisiv lateral ~ premolar. Cauzele etiopatogenice ale ectopiei dentate. Se refera prin urmare, fie la existenta unui_obstacol in_eales exuptici Gintelui_in_cauza, fie la teduceren spatiulul_necesar pentru eruptia dintelui interesat. « Cele mai des intalniteobstacole in calea eruptiei dentare sunt \ ' i | | 4 t { i 4 reprezentate de: Le parsistenta-dintelut-temporar-fisdnrizalizinsailcil-it fipar atipic de rizaliz’; ae 1g, existenta unui capac os0s dens sau a unei flbromucosse dure ca urmare a extracel precoce a predecesorilui temporar; - _ prezenta unor formatiuni dentare supramumerare, erupte a incluse, care obliga dintele si erupé ectopic. 12 seth eo + Cauza cea mai frecventi a ectopiei dentare este reprezentaté de reducerea sau chiar absenfa spafiviui necesar erupfici alinierii dentare.” Micgoraree spatiului la nivelul arcadei dentare poate avea 0 etiopatogenie foarte variati, incepind ou factor ‘genetic, finctionali sau putfind fi chiar consecinfa unei interventii de tip iatrogen. Reducerea spafiului pe arcadi sau chiar inchiderea completa a acestuia este expresia discordanfei dintre dinfi gi suportul lor osos si se poate datora: — macrodontiei absolute sau relative (vezi cap. Incluzia dentara); ~ deqvoltitii insuficiente a maxilarului fie in plan transversal (endalveolii) fie in plan sagital (retrodentii, retrognafi), fie in ambele planu; (fg,50) = meziopozitiéi generalizate (MPG) ca urmare a lipsei tratamentului si/sau extractiilor precoce eftctuate th zona de sprijin Korkhaus. Cel mai afectat este caninul ‘soperioy;piemolaral T ajungind fm multe situafii in contact ou incisivul lateral. Meziopozifia generalizati ig50- 13,23, 33,43 ecopi vesiblar, dear dezrate emcee a ‘maxilarelor 123eruptiva, respectiv dupa(i1-13 ani-fiind posibile variatii mari in contextul altor anomalii dento-maxilare. Forma arcadei va fi afectaté uni sau bilateral, si, odati cu ca, si simetria, Pozitia caninului poate fi afect: 5 plamuri ale spafiului lateral poate fi pusi in evidenti cu ajutorul 1 Sinetroscopush prin materalizarea asimetriei sastale. + Meziopozitia generalizat’ bilateralai este mai dificil de apreciat. De accea trebuie corelate datele obfinute prin namnozi cu misuratorile de hungime a arcadei, ca 2 ‘i in sens sagital - mezio sau disto pozitie; o leradi fice (Ex: aprecicrea pos 7 7 wile dt maton OS ey coe tale ee anager * ~ in sens vertical - infra sau supra pozitie. ol Gnathion).(fig.51) a Ectopia determing tulbur#? ale fisnctiilor aparatulu: dento-maxilar. Astfel: ectopia; in special pe zona frontalé, induce tulburiri fizionomice prin deformarea buzei in dreptul ei, in timp ce in vorbire sau zimbet, pe lang’ vizibilitate: dintilor malpozitionati, devine evident’ modificarea formei arcade? si disimetria aferenti cu o nuanfi puternic inestet Ectopiile vestibulate pot determina ulceratii traumatice ale tancoasei-vestibulare. In cazul ectopiei palatinale, cind aceasta este intt-o arie-vizibila, aspectul va fi.de edentatie, un alt aspect al inesteticului.(fig. 52 ) Eruptia anormal a unui dinte antreneaz’ gi.tulburiri de ‘iliizies (mai evidente “in ectopia palatinal’, generatoare de angrenaje inverse si blocaje ocluzo-articulare consecutive). Caracteristic pentru ectopie, atat palatinalé, cat si vestibular’, este fntreruperea continuitijii normale a arcadei dentare, Apare SPECTE CLINICE.CONSECINJE Socein dentari este evident odati cu erapfia dintelui interesat, care are o pozitie in afara sau intuntrul, dinigiarcadei, respectiv vestibularé sau oralé. Avand in vedere. ch. dintele cal mai frecvent vizat de aceasti anomalie.este.caninul. superior, ectopia lui va fi observati, in general, in petioada, proprie ret Fig.52-1.3 Fotopi'peletinal ca spafin redus 125 ~ ectopic vestibule x pain compet cis dats MPG gi \ 3, 2.3 — ectopic ss cn spin en 14astfel o transmitere nefiziologick a fortelor orizontale, iar la nivelut dintelui ectopic se manifesta forte excertice, care vor ‘ponduce pe de 0 parte la abraziune atipic’ si, Pe de alt& parte, la endificdri de natur’ parodontalé; oda anomalia trata, se rem si semnele jmbolnavirii parodontale. Tot ca urmare a intreruperii dreade’ dentare, apare consecutiv gi 0 reducere a arici masticatori. De asemenea, in cazul ectopiilor dentare, ca urmare atulburirii relatilor intermaxilare timp indelungat, pot apirea semne ale suferintei la nivelul articulatie! ‘temporo-mandibulare. aera ea vodit al ectopiel dentare se pune pe baz Diagnosticul pozitiv jopiei dentare se pune p simptomatologiet clinice. Examenele complementafé, afara simPontsit diagnosticului clinic, clar comturat i evident i azul acestei anomalii, au mai ales rolul de-s-conduce eztre © decizie terapeutic& tintit, corecti, de electie. Uneori, examen. radiologic este cel care confirmd o amumita. et a-ectopici (de exemplu existenta unui dinte supranumierar Examertikvadielggl®) prin ra dar mai ales prin ortopantomograma.o I tructura osului gi aspectal fibrommucoasel; > Gdistenta unei formatiuni supranumerare deviante, pentm eruptia dintelui permanent; — m _ Tipsa abraziunii sau existenta unui tipar atipie-de abra- une la dintele decidual corespunzitor, ~ raportul radicular al dintelui ectopic cu-apexusile dintilor vecini; - _. existenta sau mu a unor complicatii 1a wvecinall Capexur ¢ xa : de ax radicular, modificari de formf a TEAAciOi), - geistena sau nu a molarilor de mints pe-arcada cu cctopia, posibili factori de amplificare 2 fipsei de spatit Sau factor de recidivi atunci end nu sunt Iwafi in considerare. 2 nivelul dintilor 126 init” sau “de nil Examenul radiologic, prin teleradiografia de profil permite in special in situatii de meziopozitie generalizat’, stabilirea cu exactitate a relatiei dintre molarul de 6 ani si baza craniului prin axa y (axa Sellae - Gnathion numité si axa de crestere), ficind asifel posibilé diferentierea unor relat sagitale false 1a nivelul molarilor. OBIECTIVE TERAPEUTICE Cel mai important obiectiv este desigur prevenirea anomaliei, avand tn vedere ci este ‘o anomalie care se poate prognostica cu destul timp tnainte de a fi instituita clinic. De aceea, tratamentul preventiv.trebuie si depisteze si $8 Tn! obstacolele propriu-zise, s& previn& aparitia meziopozitiei generalizate prin tratamentul cariilor la nivelul zonei de sprijin Korichaus sau, daca extractiile au fost deja efectuate sau sunt inerente, prin aplicarea mentin8toarelor de spatiu. De’ asemenea, tot'cu caracter.preventiv, poate fi_luati in discutie extract otaj” (Hotz), Extractia dirijata este indicati i situafiile clinice'tn care, chiar de la inceputul permut&rii dentare (6-7 ani), se schiteaz% tendinta de instalare a unei dizarmonii dento-alveolare cu inghesuire, manifestati la nivelul incisivilor ccentrali, superiori, in curs de eruptie, care nu au loc pentru aliniere in curbura normalai a arcadei. Aceasti metoda incepe la ‘momentill eruptiei incisivulai central superior si urméreste reducerea fiecarei hemiarcade cu.cdte un premolar 1 printr-o succesiune dé extractii de dinti temporari si permanenti, pentru a preveni in final cruptia éctopic& sau incluzia caninului superior Extractia dirijat% se desfigoard (pe parcursul a 4-6 ani sau chiar mai-mult) in 4 etape dupa cum urmeazi: © etapa 1 extractia incisivului lateral temporar (in jurul varstei de 7 ani) pentru a asigura spatiu necesar alinierii incisivului central permanent AL“? 1G © etapa IT — extractia caninului temporar (in jurul vérstei de 8 ani) pentru a permite alinierea spontand a incisivului lateral permanent ¢ SIA 127 Lia Tiaf ~— ACP T py 2 Qrt, tapa I — extractia molarului | temporar (fn jural varstei de 9 ani) pentru a grabi.evolutia premolarului 1 ig 9 @ apa TV ~ extractia premotarufui 1 (in jurul varstei de 10-11 ani) pentru a da posibilitatea caninului permanent si erupi in spatiul rezultat. Kiellgren, Houston si Tulley (citati de Stanciu) efectueazit extraotia de dirijare a eruptiei dintilor permanenti in 3 etape: «etapa l~ presupune extractia, in jurul varstei de 8 ani a celor 4 canini temporari pentru a_ crea conditii favorabile alinierii incisivilor Oe Z etapa Il - vizeaz extractia molarului 1 tempor pentru etapa Il — reprezentatli de extractia premplariior 1 in momentul apropierii eruptiei caniiitlor permuanienti (10- 11 ani) pentra ale asigura avestora sain Hioeesaraliieri Aceste metode de extractie ditijati stint destul de freovent ultilizate in terapia ortodontica profilastic#-gi-interoeptivl. Ele presupun ins o evaluare foarte riguroasi a-bontéxtului ‘general buco-dentar, efectuarea la timp a cae im concordanté cu momentele éruptive ale grupurilor denbate ca sf urmarirea atenti a cazurilor pe toaté aceasté perioada si chiar dup’ obfinerea alinierii dentare. In ceea ce priveste-tratamentul-eurativy-acesta -prezinta unele particularititi legate de forma clinick a afiomaliei (vestibular sau oral), de varsta pacientului (este varsta la care aspectul estetic primeazi si totodati sistemul dentar gi-a finalizat evolutia), de cauzele care au determinat anomalia, de deficitul de spatiu etc. 5 Obicctivele terapentige depine stro tare mena existenfa sau nu a spatiului necesar alinierii dintelui ectopic. ©” Dacé exist& spatiu, dar persista obstacolul - se indeparteaz obstacolul (dintele temporar, formatiuni supranimerare, capac 030s, fibromucoasei, etc) si se asiguri alinierea dintelui ectopic, ° ‘a gribi eruptia premolarului I (In jurul-virster-e9-anijMYy > ig 53 Ectopic’ 13, 2.3 - trata fu8 extractii in focarul deMnghesuire = Dack nu exist spafiu - obiectivul terapeutic vizeaz crearea ‘ui prin metode ortodontice consarvatoare care realizeazi: = expansiune transyersali; ~ expansiune ‘sagitalé fie prin avansarea_grupului incisiv, fie prin distalizare (uni sam bilateralé, in fiznctie de situatia clinic’) sau ambele; = combinatii ale acestora. (fig.53) Cand deficitul este mare, de regul’, se recurge ia extracjia unui dinte permanent, situat cit mai aproape de focaru! de incongruent, Pentru aceasta se aplicé regulile orictrei extractii de dinte permanent din rafiuni ortodontice, tinfindu-se seama de: ~ starea de sinitate a dintelui ales, preferdndu-se intotdeauna un dinte compromis odontal, chiar dact este situat la distant de dintele ectopic (ex: molarul de 6 ani) (fig.54) - -wulldintelui ectopic gi azul dinjilor restanfi, abtfel incét alinierea s& permit o deplasare ct mai mick a apexutilor gi intr-un ax cit mai favorabil; ~ problemele tranzitorii sau definitive de fizionomie’ create prin extractie ;in ectopia palatinalé, dup& obtinerea, spatiului, este 2 necesari inéltarea provizorie de ocluzie, pentru asigurarea saltului articular. Aceasta se realizeazi prin intermediul aparatelor ortodontice ancorate pe gutiere 8 ~~~Betopia dentari este o anomalie recidivanta in forma sa x clinic de ectopie vestibulark. fn ectopia palatinalé, odath = ‘ realizat saltut articular, stabilitatea rezultatului objint se 7 ips ~ecope 13,23 exo atipoe-16 5°24 asigurd printr-o contentie naturalé. Pentru celelaite situati, contentia se asiguri artificial (prin aparate ortodontice) pentru © perioada de timp ce variazi de la caz 1a caz, putind ajunge 7 asigurarea unor rapoarte ochuzo-articulare eat mai favorabil chiar gi cu caracter de contentie permanentd. “ favorabile; : - = “eventuale anomalii asociate; eee i a ~ valoarea dento-parodontala a dintilor —ineacest-qointext, i : iy extracfiile vizeaz’ mai ales: primul-pebdtdlai; incisival 7 Isteral, premolaral secund gi apoi molaruk dé 6 ani (Gg.58) PF ¢, TAM Hy ee BAA rth > Hay eons toa 5 —extopie 13, 2.3 data MPG gi dezvltci suficerteammilaelor trad prin exact 455 130} 1 4 4 Capitotul VI, DIASTEMA Anomalia caracterizaté prin existenta unui spx uneori_de dimensiuni apreciabile, intre incisivii centr permanenti poart denumirea de diastema (popular strunghireadi), Degi se intAlneste cel mai frecvent la arcada superioarg, nu este exclusi nici la nivelul mandibulei: Considerati deopotriva anomalie de pozitie, dar si de eruptie, diastema mai este denumita in literatura gi cu alfi termeni, cum ar fi: ~ diastema adevératd, vera, primara (Kalvelis); ~ diastema interincisiva (Boboc), ~ diastema patologic& (Pont, Dechaume). Majoritatea autorilor accepti denumirea de diastema doar pentru spafiul prezent ttre incisivii centrali, pentru celelalte spatii intre dinti, diferentiindu-se termenul. de treme Kalvelis insa; sustine denumirea de -diastem& pentru ori spatiu existent intre dingi, indiferent de localizare; in opinia sa, tremele sunt de fapt tot diasteme, dar localizate intre alfi dint decat incisivii centrali. Referitor la diastema dintre incisivii centrali superiori, Kalvelis considera c& exist doud forme de diastem&, respectiv: a. diastema primari sau -adevarati — cauzati de dezvoltarea exagerati a frenului buzei superioare sau de insertia sa joasi intre incisivi, aproape contopit cu papila retroincisiva. b, diastema secundard sau falsi —avand alte cauze ( ox: anodontia incisivului lateral, meziodens etc.) ambele forme putdnd imbrica, in raport cu linia median, aspectul de diastemA simetric& sau asimetrici. © clasificare aseminatoare o propun Diaconescu si Sava (1966), finand seama atit de etiopatogenic, cit si de evidentierea diastemei ca fenomen singular sau asociatpan fren g sept fibroclastic fo | Simpl | adevirati | fina ea - | Diastema pin fren, sept i \ ‘broelastic i 4 fngrosare osoasi ‘als ETIOPATOGENIE SI ASPECTE CLINECE “Aspectul clinic al diastemei este dependent si evolucaz tn functie de cauza care 0 produce. Pont; Katvelis:sustin os unic factor etiologic al diastemei prince “(aalevdrate) existenja unui fren al buzei superioare ij demvakat, si jos jinserat, la cate se pot asocia Si ee wena aes ‘le ‘Fbromacoasei, ale septului fibros interincisiv gi chigrale osaltt de la acest nivel. Dup& Dewey (citat a e ie Gntdni 3 tipuri de fren Ja pacien{ii cu diastemi: 2) fren lat - care genereaz o diastemiLcu: (fig.56) ci 7 ») fien lat cu inserjia inalté - care va induce o diastem& convergent ocluzal; ¢) fien lat cu insertie joasi - care va imprima diastemei un aspect divergent spre plamul de-ocluzie. (fig.57) Fig.57 —DiastemA divergent —clinic si radiologic Frenul labial lat si de obicei jos inserat, poate fi insofit de 0 fibromucoasé abundenti, situatie in care aceasta, inzestrat cu o elasticitate foarte mare si nefiind sensibil& romanierilor osoase eruptive ale incisivilor centrali, mentine dinfii depirtat. ‘Uneori, in profunzimea osului este semnalatt existenta unui sept fibros median, ca o continuare a fibromucoasei abundente la nivel osos profund. fn aceasta situatie, radiologic, interincisiv, in profunzimea osului maxilar pe linia median, apare 0 imagine de fisii radiotransparente paralele. fn afara acestor elemente cauzale obiective, in literatura de specialitate se mai face referire pentru diastema vera la o i it tip recesiv avand uneori si fin) ~ Spatiu intre incisivii centrali mai poate s4 apara si din alte cauze, consecinfa acestor cauze find denumiti diastems ‘Falsi sau diastem% secundar’ (Pont, Dechaume, Kalvelis. Astfel, fasrera socundar® se poate intalni ca si'cons i ” deniare de numir manifestate in zona frontal, 1 i incisi ‘superior poate a ob re fpermanentizeze, neexistind nici un impuls pentru inchiderea ei i La sreada inferioa senposte igstale diastema, in 2 (gris reiau ‘otentialu! eruptiv intraosos, presind~spre~mediéi-aperurile Jncisivilor central, vor inclina spre distal coroanele acestora, determindnd aparitia diastomei divergent ckire plann! de ochuzie. ‘Dimensiunii mezio-distalS maximi-a-viastemei trebuic analizaté si evaluat foarte corect pentru c& tratamentul se va adresa acestei dimensiuni, De aceea in situafiile in care se ciazi si prodenfia grupului incisiy sau rotatia ‘incisivilor, pentru acefoe 0 mensine reall a diastemet Uebate tealizata plam un algoritm de rotafiei, astfel pentru: denfia de 0-5° inal a diateme; - prodentia de 5-10°~ se scade 1 mm; = prodentia de 10-15° - se scade 1,5 min; = se scade 0,5 mm din valoarea 136 ~ _ prodentia de peste 20° - se scad 2 mm; ~ ” rotatia cuprinsé intre 0-45° - se scade 1 mm; - rotatia de peste 45° - se scad 2. mm. Examenul clinic pune in evidenta marimea (dimen diastemei, aspectul simetric sau asimetric al acesivia, =: incisivilor centrali care pot fi paralele, divergenie sau conversant cétre planul de oclizie, asocierea cu alte anomalii, eventual cauza care a determinat-o, Privité prin prisma tulbui functionale, putem spune ca diastéma antreneaza tulburiri ocluzale minore (in diastemele mi¢i, acestea pot lipsi), dar afecteazi major firctia fizionomicd (de altfel, aspectul fizionomic este cel care trimite pacientul la tratament), insotita adeseori gi de tulburéri ale Fonaiei. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL agnosie Tmultple paper ‘in care, intre incisivii central, poate exista temporar sau permanent un spatiu, care insti nu Teprezinté diastema primari’ sau pe cea secundara. Asifei, pentru diasterna adevarat’, diagnosticul diferential se face cu 9 serie de entitafi clinice, cum ar fi: > Di i fice — acestea apar in conditiile unsi *" dezvoltiri armonioasg iy. dentitia temnorar’. jncepand cu MiivadeAeSwanj, cand arcadele dentare..incen.si ge _Diegiteasch allt sayitalaetteafinatiansversal pentri Tasumutaxeadentar’. Spatiul dintre incisivii Gentrali ‘temporari, mult prea mare raportat la celelalte spatieri mai cu seam cand exista gi asocierea unui fren anorma! si eventual inserat mai jos, pot atentiona in legaturi cu instalarea unei viitoare diasteme adevarate, chiar din perioada dentitiei temporare. (fig.59) > Diastema tranzitorie de eruptie By supetigni, spatiu care dispare treptat, pe masur incisivii laterali $i caninii, (fig.60) 13722 pSpaticrile din dizarmonia dento-alveolari eu spatiere datorata microdonticiabsolut’, sau relativé (Chateau). Microdonfia absolut este caracterizati de o sum incisiva situatd ca valoare sub 28 de mm (dingi mici si-maxilare normale). Microdonfia relativ’ se referd la situatia in care dinjii sunt mici fn raport cx aspectul facial, respectiv : ; atunci.cind suma incisiv’- (SI) este mai mick deci 113 oo ae ra cadinauma ve din diametrul bizigomatic osos (din{i normali si maxilare 23 Dnt ai i i ti aevolt). (662) ERNE inne nines Fig. 60 Diasternt e . % pspatierite din compresia de_uiseitiy, forms 2g Spec intent neon eaeserk in owt prodentie si spatiere - in acest cad, Gat find f % pSpatierile interdentare ca rezultat al dezvoltarii atl is a i “exagerate a arcadelor ~ ca urmare a unor factori in disfunctionali. Aceasts situatie este direct Jegatii de volu- re at), par spafier! tatre topieeegtrdinft-C saul (dimensiunile) si fimcjia lingual, Att macroglosia, iscutati anterior permite si se diferes cit si deglutitia infantil in anumite condifii, o anumita asociati sau au gi 0 diastem’ adevarati( fig.61) | pozitie gi motilitate lingual pot genera spatii exagerate “interdentare, fir alt component general, sau in cadmul unor sindroame genetice (sindrémul Down), endo- crine (hipotiroidism). PSpatierite dupi extractia unor dinti permanenti - sSituati relativ aproape de zona incisiva - pot apare spafit interincisive, ca rezaltat al migrérilor dentare. %& p-Spatierite rezultate prin migriri ale dingilor tn hotile parodontale - afectarea parodontali erava duce in timp, jn majoritatea cazurilor, la apatigia spatierilor intre ding, 18. 139distibuite pe zona frontal sau pe intreaga dentitic. Aceste spatieri ‘se insofesc’ ins gi de alte- modificéri Genomene de retractie parodontal8, mobilitate marcatl a dinfilor interesati, sAngerare, etc). S > Spatierile datorate unor obiceiuri vicioase de intexpozifii heterotrope intre dinti — cbiceiurile vicioase de interpozitie provoack pe fing apariia spafiului pe zona respectiva si alte modificari cum ar fi malpozitile dentare, afectiri ale fesutului de susfinere, ete.(Bg.63) 1763 ~Diasem vera sopeioari spe ne incision nro ators obioeiului vicios deinterpoztie a creionuli inte din cu afectarea grav. 2 esaturilar de sustinere j TIVE YERAPEUTICE) Treen GaeeeT oaREe pare relativ simplu, presupunind apropierea ortodonticd a dinfilor aistatitati, in realitate este ins& destul de complicat. Dificultatea’‘consta in faptul c&, indat’ ce friceteaz’ efectul forfel active, care produce apropieres de o anumiti structuri: morfologica: inserarew foarte-joasi-a fremului labial, prezenfa unei papile hipertrofiate, suture’ palatini dilatati in partea frontal& ca un sept fibros Ia nivetul ei, Spafiul interdentar ma este ocupat de un sept interdentar, ci de tesut conjunctiv. Sub actiunea aparatelor ortodontice, in zona de presiune au loc procese de resorbtie a peretelui alveolar, care M40 favorizeazé deplasarea dintelui, iar in 2ona de tractiune procese de apozitie osoas’, ceea ce da un rezultat stabil deplasérii. Intr- © diastema adevatata, prin deplasarea dintilor, tesutul conjunctiv, desi se comprima, practic aproape nu suferi nici o restructurare, nici macar nu-si pierde elasticitatea; de aceea, dupa incetarea fortei, se produce recidiva Ca atare,tratamentul diastemei are ca obiective principale: a) i cauzei --care a ‘determinat anomalia a cu plastiog aul labial, excizia fibroraucoasei gingivale, exc interradicular si’ uneori chiar portiunea frontali a suturii palatine (Kalvelis), extractia dintelui supranumerar; b) iL existent - urmata ‘final de contentia rezultatului obtinut. Raportat lg yarsti, anomalia este oportun si fie trata isin PEdacinile ingisivi avdnd in vedere distanta pé Care apexurile'lor vor . Tratamentul tardiy este mai dificil, dar posbil, tebuind adaptat densitifii osoase caracteristice varsti Tratamentul diastemei se poate realiza cu o gama foi mare de apgrate ortodontice, (fixe, mobile, tehni totale, segme: tare, cu_iractiuni clastice. sau melalice). Indiferent de tipul de aparaturé insi, trebuie eliminate efectele secundare in deplasarea dintelui: vestibularizare,, palatinizare, rotatie; din acest motiy se opereazi-cuforje.cewintensitate mic, imediat dupi indepértarea obstacolului, pentru a beneficia de osul maleabilizat tn zona interincisiva, Aceasti maleabilizare osoast este favorabilA inchi- derii spafiului, dar actiunea trebuie realizat’ cu moderatie, pentru a putea fi indus si pistrat echilibrul intre fenomenele de resorbtie gi apozitie osoasi. Aparatele se construiesc pe principiu! actiunii reciproce a fortelor. fn acest context, fiecare dinte serveste ca punet de aplicare al fortei pentru deplasarea sa gi ca punt de sprijin al fortei pentru deplasarea omologului séu. fn cazul unei diasteme asimetrice, trebuie previzut din conceperea aparatului, ca forta Sfie Mw«& actioneze cu preponderent’ asupra dintelui care trebuie mat mmult deplasat, asigurindy-i-se celuilalt dinte un sprijin mai puternie, eventual o elativa soVidarizare cu -dintele vecin. Fi gbuie evitat’ migcarea de rotatie a dintelui in jurul axului siu tn timpul deplasirii (cand acest fucru nu este dorit). Ca solutie Ja acest risc, mai ales cind se foloseste tractiunea, se poate plasa junctul de aplicare a fortei pe marginea meziala a dintelui sau se ‘or realiza puncte de aplicare atat vestibular ct gi patatinal. Un element fundamental in, itul djastemei este reprezentat de ah onporeala_a_dintilloy cest Tucrit poate fi realizat fie asigurand o sare in doi timpi (ia, i i zeazi deplasares mez ci, in cel 3 “eoroatia ramdndnd pe pozifia nou obtinuta), Tie ap! ‘activi cit mai aproape de colet ‘suprafata cit tai Yate adintelui. $i chiar pierderea (avulsia) dintlor. Proces i Datologice pot evokua-chiar pana la fenomene de osteomielita. ‘De aceca, intotdeauna, pe incisivi i lige cw dispositive sudate ‘meziale, cérlige orale-st So ee Tiat tibugoare orizonae sai Verticale, combina fie de’ tubusor orizontal pentru un arc partial de ghidaj pe curbura arcadei si tulusoare verticale pentru arcul de nchidere exc), pe care se faceazt elasticis (fig. 64) Si'cim am Tal precizat, diasiema este o anomalie extrem de recidivant%; risoul recidivei in tratamentul diastemet este déstul de mare, CHa UCT CANE SAN INTEPANTAL Catz De aceea este necesar, chiar si la copit, interval de siptimini de stabilizare, timp in care se poate folosi eventual si © ligatura in 8” din sirma moale. La adult, este necesark perioada mai lung de contentie sau uneori contentie artificial permanent si mentinerea sub observatie, In pAstrarca Fezultatului postterapeutic, existenta molarului de minte v2 ia tcstand ss 6 ot Reyreretaeseheral a pnp eiroeta firs tratemental diastered si diverse modalii fico aime (ps Cite) superior poate fi un factor adjuvant, prin presiunile spre mezial pe care lé exercit& fn eruptie. DIASTEMA PREMOLARA ny Nofiunea de diastem& este aga cumi am precizat si la inceputul capitolului -descrisi si acceptat de majoritatea autorilor, ca definind spafiul existent fntre incisivii central, superior! gi sau inferiori. Existi inst spafieri similare gi intre regiunea laterali, denumite in literatura cu termenul de trema. Pentru -o situatie particularS de acest gen, in zona lateral, am considerat mai pottivit gi corect tot termenul de diastem, cu precizarea topografic’, respectiv.diastems Jaterals sau chiar di 3 premolar’. De altfel Kalvelis considera ci $1 tremele sunt tot diasteme cu alte localiziiri”. Jara este un spatiu existent intre 54 i inferior, taco de se sal ‘completa: gmaic |i} linicd este alta decit cea secundar’ exact molariorde6 ami — descnsa de ="ce dupa cum so sti, prin distalizarea premolarilor ~ in special a premolarului seound = Spat tpt Tae Pre Premolari, Diastema premolari se caracterizeazA prin existenfa unui spafiu intre premolarila nivel 1 coronar si radicular, cu miirea acestei distanfe tntre apexurile 1: celor doi premolari si a unghiului dintre acestia. DiscutatX mult sub aspect etiopatogenic, anomalia se prezinti intr-un complex de simptome, cele mai’ multe apartinfnd grupei anomaliilor dentare izolate. fn centrul 3acestora so afl premolarul It inferior, ce prezinté anomalii tipice topografice si morfologice’ care’ pot aptirea chiar sub forme exireme (distopozitia, meziotnclinarea, curbarca varfului ‘Eddcinii spre mezial, rotatia). Elementele dentare de patologie ortodonticé prezente la nivelul premolarului I inferior pot fi considerate semne ale unui potential. demtar neobishnit si nexplicat de distalizare, rotatie si fniclinatie a acestuia.(fig.65) Fig 65 — Diastems premolar infeiosri cx ‘peemalarului Tt (distopazitie, meciotactioae, curt Diastema premolaré este putin descrisi in literatura. Personal am gisit referire despre subiectul in discufie intr-un singur articol, in care sunt prezentate cinci-cazsri-clinies; eu am intalnit un singur caz de diastem’ premidlart bilaterali ca o simptomatologie evident’. Pentru descrierea si prezentarea corecti-~a. acestei anomalii am considerat necesari evaluarea digstemei prin misurarea acesteia coronar si radicular gi prin aspectele clinice ale. celor_doi_p i pre ig storg,_ale modificarilor de arcadi de la acest- nivel, ca-gi-alte-semne asociate, ca in tabelul I. ‘Tabelul I: ‘az nF. ume arsta, i ee eee ~ valoarea diastemei* = coronar (mam) ~apexian (min) Ee =PM2 inches =nonnal stopacifie = meviofnctinaie = curbarea virfului ridacini'spie mozial Dee DE Oe TPMT =rolafie ~mezioinelinatie x MZ temp. = persistent pe arcadia reincluzie = rizaliza partial 434 absent = persistent pe aroad MI temp. ml = modificiri ale arcade! - curba Spee aocentuatl = arcul alveolar ingustat transversal la niveful M2 temp | __= arc alveolar concry vertical laniveiul M2 temp | = alte semne asociate -diastema superioard (intre incisivii centrali) spatiere grup frontal superior ‘inghesuiri frontale inferioare anomati de pocifi ale ator ding |= tratament ortodontic in antecedente - tratament stomatolopic in antecedente * aprecierile s-au efectuat pe model gi Jortopantomogrami, 145‘Analizind datele din literatura si pe cele din tabel putem aprecia cfteva coordonate importante sixsaractergtice acestei anomalii, gi anume: A Ieali modificdri tipice morfologicé gi de Mt; dezyoltare ale premolar II 25- asocig ii izolan 'S- aparifia ei exclusiv la sexu? Zeguinjn ~ nu este task surprinz&toare; gi alte anomalir” ale _premolarilor inferiori, inclusiv anodontia, se fntalnesc ou precidere la sexul femninin. ETIOPATOGENIE Dac despre modul de aparitie a-axgomtilillor de po: ale premolarilor {1 sub aspectul eruptiilor vicioase, al rotatilor sau incluziilor existi suficiente explicatii, despre distema premolari se stie foarte putin. In plus, nursirahredas de astfet de cazuri pune sub semnul Intrebarii relevanta for. ‘Geneza complex’ a modificirilor dentare-de-pozitie este © dependent’ de influente ereditare, constitutionale, ‘anatomice, ‘mecanice, functionale gi de ritmul de crestere. dintr-un_potenfial_dentar jinare a premolarului_ doi, faraalle cauze; Sutton ‘in exemplu'de distalizare a unui premolar fl care a migrat fn decurs de 11 ani cu 6 mm spre distal, Este deci aceasta o modificare de pozitie-a premolarului Il realizaté contrar quuiumaguee.al-promalan g . i ‘) © alld explicatic a aparitici si mentinerii diastemei premolare poate fi legati si de gu! comuact dius ‘mngntoniere sau_sclerozarea tesululur Osos mezial de molanul de M6 1 lint stb Side Bibi ioeit hs tees ' i i i a i n 6 ani; acestea ar explica pe de o parte curbarea varfului Hdicinii premolarului 1 spre mezial cao consecinfS a iraiectoriei de eruptie descrise pe un arc concay spre mezial, dar pe de alti parte avem dimensiunea mai mare a spatiului la nivelul apexului, ca si inclinarea premolarului Il. Diastema astfel instalat corespunde ca, valoare coronaré (aproximativ 2- 2,5 mm) spatiului fiziologic de rezervi (leewey space) rezultat din diferenta de mirime intre coroanele molarilor {1 temporari si premolarilor Ul;.tn mod normal spatiul liber permite mezializarea inolarilor de 6 ani dap’ pierdere molarilor 11 ‘temporari ¢i:enuptia premolarilor Il 70. ae ‘ a_molarilor, molarufui sunt: ‘A~ pozitia modificats si tendinta de deplasare spre distal « premolarului Il; @_ absenta stimulului de mezializare fiziologic& a molarului Lea gi . ~ ,plocafea” ocluzalé a molarului I in relafii de'clasa | sau de antagonism singular. @) Plasarea diastemei premolare la capétul sirului dintilor temporari poate fi privitii si din punct de vedere filogenetic. Aceasti zon este un punct de cotituri in dezvoltarea filogeneticy, unde coordonarea impulsurilor de crestere este deficitar’. De aceea, in aceasta zon’, ca gi in cea a molarului de minte (situat la captul sirului dintilor permanent frecvente anomaliile dentare, in special cele de puzitie. context se explicé gi semnele de intirziere in evolutia premolarului I. 4) O alti explicatie a diastemei premolare este legati de ereditate, deoarece anomalia a fost decsrisi la doud gemene la care situatiile clinice au fost aproape identice. fn plus, literatura de specialitate consider’ c¥, chiar si o modificare dentari de pozitie unica depinde in principal de factorul ereditar gi nu de factorii de mediu sau hazard. a mezializirii fiziologice j. Posibilele cauze Togice ale 447 6CARACTERISTICI © Diasteme premolar’ este recunoscutd frin prezenta mai muitor simptome tipice morfologice si tonografice (vezi tabelut 1). © Casemne timpurii care prevestesc instalarea ei, sunt de mentionat: pretungirea intervalului de lipsé a dintelui pe areada in zona premolarului Il, seme de intirziere in | dezvoltarea premolarului Il, -persistenja, molarului Il | temporar si lipsa mezializirii molarului I. | © Trebuie ficut’ diagnosticul diferential cu.ay | remolar II sau cunt Patologice (ibromatoza gingival’, tumor}, chistari). + Nir irebuie luate misuri terapeutice dack nu. exist 7 modificari ale ocluziei sau alte manifestiiri.patologice. Nu este necesar’ inchiderea ortodontici. bregei dintre cei doi premolari. Oricum, tratamentut ortodatic sa realizat cu dificultate, fn ceea ce priveste profilaxia, trebuje avute.in vedere’ nigele de retentie pentru alimente~ce~apar-ca“o consecini 2 modific&rilor dentare de pozitie. @ Studierea complexului de simptome prezentat poate fi benefick in diagnosticul -si terapia ontodentica (de exemplu in distalizarea premolarului II) Capitola VIL TRANSPOZIFIA DENTARA DEFINITIE: TERMINOLOGIE. FRECVERTA ‘Transpozifia dentar& este anomalia dentari de eruptie si pozitie care presupune inversarea locului pe arcadé a doi dinti invecinai, fn cadrul gcolilor frencezd si romfneasc’, face parte din grupa anomaliilor ‘dentare izolate. in scoala american’, transpozitia se poate regisi in clasa I,-ca element singular sau in oricare alti clas’, atunci cind se asociazi altor anomali Este o anomalie rari, care se intalneste se pare doar in dentitia Reman Diatele cel mai interesat in’ fonomeénul transpozitie! , care isi poate schimba locul fie cu incisivu! Inter fie cu premotarul I, See Rezultatele unui stdin Bersonal Sesosaat in 2005 pean Jot mic de pacienti, cu transpozitie de canin, tratafi ortodontic, respectiv 34 dé pacienti, au aritat urmitoarele: ‘transpozifia se regiseste intr-o proportie mai mare la *) gemul feminin (raport de 4/5); Plunkett gi colab. (1998) dau un raport de 2/3 .Aceasta poate fi ins& o observatie relativa, avand in vedere adresabilitatea mai mare a sexului fominin Ja tratament; \} majoritatea transpozifiilor au fost la maxilarul superior (97,66%), implicénd mai frecvent canimul si premolarut T (82,3%) decat si incisivul Iateral (17,639).Fig 67 Transpozite perfalé caninfneisiv otra inferior c} in transpozitiile de la-mandibula, catinghs invariabil fooul cu incisivul lateral. (267)}CC 3) majoritatea transpozitiilor au fost wu si pattiale (96,67%), cu localizare- predominant pe parka stand (63,33%). ‘Transpozitia dentar se mai intdineyte gf te fivelul incisivului central, care igi schimba tocul ou inetsivat tateral, ins ou mult mai rar dect transpozitia de eatiat ~ = ETIOPATOGENIE Dintele cel mai afectat de transpozifie fiimd:caninul, in special cel superior, oxisti 0 legaturé fntré profisnzimes ‘formarii mugurelui acestuia in os, comparatiy cu a vecinilor, situindi-se Geasupra mugurelui incisivahui lateral gi a prisaului premolar. Pentre producerea transpozitiel concurg,mai multi factor: & pozit spierderea precoce’ a temporar, iar caninul_ permanent va. incisivul central. ‘Transpozifia canin 3 { sotanesitisdce dao ¢-a pierdut_ caninil temporar.tnaintea eruptici primului ‘premolar. Premolarul I, care precede in timp eruptia caninului i permanent, in vittutea tendinfei de mezializare a dintilor, trece ° pe sub caninul peritianent si erupe in brega lisath de pierderea precoce @ caninului temporer. ‘Ultrior, caninul permanent va a ‘efape pe locul Jisat liber de pierderea molarului I temporat, ‘dei pe locul premolanalui L © alti explicatie cu caracter: etidpatogenic, dovediti ‘adiologic, este inversarea locului de formare a mugusilor intraosos, cind ined din aceasta faz’ se poate préconiza 0 transpozitie. ASPECTE CLINICE ‘Transpozitia dentar’ imbraci 2 forme clinice: transpozitia completi sau totala si transpozitia incompleta sau partial ‘Transpozitia completixpresupune inversarea totald a 2, dinti vecini gi alinierea acestora in curbura normalit a arcadei Cand inversiunea este inize canin si primul.premolar, pot apare tulburiri ocluzale de fipil contictelor premature, generate de cuspidul palatinal al premolarului, prezent pe focal caninului (fig.68) . “Fig.68 Tranepociie total caninfpremolar I super stinga 151