Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
examinarea computer tomografic i/sau RMN. Toate cancerele primare trebuie documentate
histologic.
n 2002, sistemul TNM (AJCC/UICC) a fost revizuit pentru a reflecta noile achiziii de
stadializare i strategii terapeutice i pentru aprecierea mai exact a rezultatelor tratamentului
cancerelor de buz, cavitate oral, orofaringe.
Prognostic
Cel mai important factor prognostic la pacienii cu cancere O.R.L. sunt: dimensiunea
iniial a tumorii, extensia regional/ la distan. Diferenierea histologic a carcinoamelor
epidermoide este mai puin important.
Un factor major de risc este existena n antecedente a unui alt cancer n sfera O.R.L.
Continuarea fumatului de igri i consumul de alcool expun mucoasa la carcinogeni
cunoscui.
Tratamentul cancerelor O.R.L.
Principii de tratament
Pentru fiecare caz trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, innd cont de
statusul de performan al pacientului. Statusul de nutriie a pacienilor trebuie corectat i
meninut.
Tumorile rezecabile
Tratamentul standard actual n tumorile O.R.L. depinde de localizarea tumorii primare
i de extensia (stadiul) bolii.
CHT adjuvant (post-rezecie chirurgical complet) nu a demonstrat un beneficiu.
Asocierea concomitent a chimio-radioterapiei cu Cisplatin monoterapie, urmate de chirurgie
a demonstrat un beneficiu n termenii supravieuirii fr semne de boal i a supravieuirii
generale n comparaie cu radioterapia singur postoperatorie.
CHT de inducie (neoadjuvant) nu a demonstrat un beneficiu asupra supravieuirii
generale i a supravieuirii fr semne de boal, reducerea metastazelor la distan prnd s
fie singurul impact obinut (posibil permite conservarea organului n cancerele avansate
laringiene/ale hipofaringelui, ce ar necesita laringectomie total), ceea ce are un impact
favorabil asupra supravieuirii fr boal i a supravieuirii generale.
Decizia de a amna chirurgia i de a administra RT singur este bazat pe rspunsul la
CHT de inducie (Cisplatin, 5-Fluoruracil).
Tumorile nerezecabile
Chimio-radioterapia concomitent/ alternant reprezint un standard. Aceast
modalitate este superioar radioterapiei singure ca rate de rspuns, supravieuire fr semne
de boal i supravieuire general, dar este asociat cu toxicitate crescut. Pentru pacienii cu
stare general depreciat, trebuie considerat radioterapia singur.
Tratamentul unor localizri O.R.L. mai frecvente
Cancerele cavitii bucale
Elementele eseniale pentru diagnostic sunt:
ulceraia sau prezena unui nodul infiltrativ la nivelul suprafeei mucoaselor, adesea asociate
cu durere i sngerare minim
adenopatie submandibular i/sau lateral, cu frecven variabil n funcie de localizare.
1. Cancerul buzelor
n tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II i III), chirurgia i RT determin rezultate
echivalente i alegerea metodei de tratament depinde de rezultatele cosmetice scontate i de
rezultatele funcionale.
Chirurgia este utilizat pentru leziunile de mici dimensiuni (< T2) ale buzei inferioare
dac rezultatul cosmetic la nchiderea buzelor este acceptabil. Leziunile mai mici de 1cm
diametru ar putea fi tratate prin chirurgie singur dac comisura nu este afectat; n caz
contrar se va opta pentru RT, inclusiv pentru brahiterapie.
2. Cancerele limbii
Cancerele limbii sunt reprezentate n 75% din cazuri de carcinoamele limbii anterioare
(2/3 anterioare). Incidena este mai crescut la brbai (raport B/F: 3/1). Vrsta medie de debut
este de 60 ani.
n leziunile de mici dimensiuni ale poriunii mobile a limbii se prefer excizia larg
local transoral.
n leziunile mai mari de T1 (> 2cm), att chirurgia ct i RT determin rezultate
acceptabile. Se poate recurge fie la brahiterapie singur (implante interstiiale), fie la asociaia
cu RT extern.
n tumorile T2 cu infiltrare minim se prefer RT pentru conservarea funciei.
Chirurgia este rezervat pacienilor cu recidiv dup RT. Limfadenectomia cervical profund
poate fi luat n considerare cnd s-a utilizat anterior brahiterapia primar.
n tumorile profund infiltrative cele mai bune tratamente sunt: chirurgia, RT sau asociaia
acestora. n leziunile n stadiul IV, opiunile terapeutice cuprind RT paliativ; numai la
anumii pacieni se poate discuta asocierea chirurgiei (glosectomie totale, uneori i
laringectomie) cu RT postoperatorie.
Cancerele orofaringelui
Cancerele orofaringelui reprezint circa 1% din totalitatea tumorilor maligne i
aproximativ 15% din neoplaziile capului i gtului (O.R.L.). Elementele sugestive de
diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt:
odinofagie cu otalgie reflex frecvent
mobilitatea redus sau deviaia limbii
prezena unei neoformaii vegetante sau a unei ulceraii sngernde cu marginile dure sau o
infiltraie submucoas profund de consisten dur
adenopatie latero-cervical n lanul ganglionar jugular (nivelul II).
Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversnd
mandibula; exerezele pe cile naturale nu permit dect rareori un gest oncologic radical.
Intervenia de baz const n bucofaringectomie transmandibular; aceast intervenie poate
fi lrgit ctre limb sau ctre vlul palatin i necesit uneori recurgerea la lambouri
miocutanate, cel mai frecvent din marele pectoral. Dup chirurgia de exerez, iradierea
extern posterioar se realizeaz sistematic, att pe patul tumoral ct i pe ariile ganglionare.
RT extern exclusiv este metoda terapeutic de elecie n carcinoamele orofaringiene
T1-T2, mai ales cnd sunt infiltrative; volumele-int includ ariile ganglionare cervicale
bilaterale (doze totale minime de 50Gy), iar tumora primitiv va primi o doz suplimentar
pn la 65-75Gy, n funcie de talie i aspect macroscopic. Tumorile extinse la limb, cu
infiltraie premandibular profund, reprezint o contraindicaie a RT exclusive.
Cancerele cavitii nazale i sinusurilor feei
Majoritatea tumorilor sinusurilor paranazale se prezint ca boal avansat i ratele de
vindecare sunt reduse (sub 50%). Afectarea ganglionar este rar (20%). Elementele sugestive
pentru diagnosticul de cancer a foselor nazale sau a sinusurilor feei sunt:
prezena epistaxisului, rinoree, obstrucie nazal
tumor vegetant sau ulcerat vizibil rinoscopic
deformarea i tumefierea faciesului sau a zonei alveolare superioare
opacifierea cavitii i distrucia peretelui osos la examenul radiologic.
imobilizarea corzii vocale. Corzile vocale adevrate sunt srace n vascularizaie limfatic,
fapt ce va determina o raritate a prezenei adenopatiilor latero-cervicale.
n carcinoamele laringiene in situ, opiunea terapeutic poate alege ntre: chirurgie
(cordectomie, hemilaringectomie vertical), vaporizarea cu laser sau RT (doze totale de 65Gy
n 6 sptmni pe un cmp limitat exclusiv la regiunea glotic fr iradierea ganglionar
profilactic).
Ratele de vindecare a cancerelor laringiene glotice sunt: T1=90%, T2=80%, T3=50%
i T4=40%. Prezena adenopatiilor regionale determin scderea drastic a supravieuirii.
3. Cancerele subglotice
Cancerele subglotice sunt rare, reprezentnd < 10% din toate cancerele laringiene.
Tind s fie puin difereniate i cu expresie clinic tardiv (cancere silenioase), fapt ce
determin ca peste 70% din tumorile acestor regiuni s fie diagnosticate n stadiul T3-T4.
Etajul subglotic este racordat amplu la circulaia limfatic i incidena metastazelor laterocervicale este 20-30%.
Tratamentul va include laringectomie total, asociat cu disecia ganglionilor
regionali.
Asocierea RT (chirurgie + RT) n doze de 60-65Gy n 6-7 sptmni se recomand n boala
avansat.
Vindecarea n stadiile T1 i T2 este de aproximativ 70% din pacienpacieni. Majoritatea
recidivelor survin la nivelul gtului. Ratele de vindecare pentru tumorile avansate sunt de
40%. Decizia terapeutic n cancerele laringelui reprezint un teren dificil deoarece opiunea
va avea n vedere echilibrul ntre riscul vital i conservarea funciei. Tendina de a oferi
pacienilor un tratament conservator poate fi asociat cu un risc crescut de recidiv. Defectul
de vascularizaie a regiunii, expune laringele la un risc major de condrit i necroz dup RT
postoperatorie. Alterrile tisulare mpiedic un control corect clinico-endoscopic pentru a
surprinde precoce recidiva.
Strategia terapeutic actual n cancere laringiene trebuie s in cont de urmtoarele
principii:
- RT este cu att mai eficace cu ct integritatea (vascularizaia) organului este mai mare i
tumora mai redus n dimensiuni.
- Carcinoamele infiltrative sunt mai puin curabile prin RT.
- RT este contraindicat n cazurile de invazie a cartilajului.
Pacienii cu cancere ale sferei O.R.L. tratai cu intenie curativ trebuie urmrii prin
examene clinice la fiecare 1-3 luni, n cursul primului an dup tratament, la fiecare 2-4 luni
n cursul celui de al doilea an, la fiecare 3-6 luni, n cursul anilor III-V i la fiecare 6-12 luni
dup 5 ani. Rezultatul examenului clinic O.R.L. va orienta i alte investigaii precum
examenul CT, IRM, ecografia, endoscopie cu biopsie, puncia aspirativ cu ac fin, inclusiv
endoscopia O.R.L. Radiografia pulmonar anual de control este controversat. Nivelul TSH
trebuie verificat (dac tiroida a fost iradiat) la 12 luni, apoi la 2 i 5 ani.
Prevalena crescut a abuzului de alcool i fumat la aceti pacieni creeaz premisele
dezvoltrii celei de a doua neoplazii i a altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice, etc.).
ngrijirea pacienilor cu iradiere a sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.)
nainte de nceperea tratamentului:
- se va aprecia starea general i nutriional a pacientului;
- se va efectua un bilan stomatologic atent: se vor efectua tratamente stomatologice de
extracie a dinilor stricai, ngrijirea cariilor dentare, extragerea protezelor i lucrrilor
dentare cu metal, toaleta gingiilor, asanarea tuturor focarelor infecioase dentare;
- se va explica utilitatea interzicerii fumatului care este un factor iritant suplimentar;
Principalele complicaii a iradierii tumorilor O.R.L. sunt:
- disfagia este important supravegherea greutii pacientului. O alimentaie semi-lichid
adaptat gusturilor individuale ajut deglutiia. Se va recurge la o sond nazal cu calibru fin
care este util n disfagiile severe pentru a sigura o alimentaie suficient.
- problemele bucale precum gura uscat, mirosul neplcut a gurii (halena), mucoasa inflamat
dureroas necesit o igien riguroas: splturi bucale (gargar) regulate i frecvente cu
antiseptice, eventual antiinflamatorii i analgezice. Candidozele bucale, frecvent asociate cu
radiomucita, vor fi tratate cu antifungice uzuale.
- cariile dentare frecvente n decursul RT. Prevenia acestora presupune periajul energic al
dinilor cu paste de dini fluorurate.
- n cursul iradierii laringiene, se poate produce un edem care poate provoca tulburri
respiratorii sau pot accentua pe acelea preexistente. Acest edem este tratat n general cu
corticoizi i antibiotice. Foarte rar, este necesar o traheostomie.
4. Necroza i fistulele
Osteoradionecroza mandibulei este o complicaie redutabil, produs prin leziuni
microangiopatice endoostale, produse de iradierea peste 45 Gy n asociere cu infecia i
invazia tumoral a osului. Apare la 1-3 ani de la iradiere i se poate complica cu fracturi
patologice. Examenul radiografic i CT pun n eviden osteoporoz ptat, ngroarea
corticalei i a traveelor spongioasei; apariia osteolizei i a sechestrelor indic apariia
osteomielitei.
Tratamentul preventiv este posibil prin extracia tuturor dinilor modificai, cu
nchiderea primar a mucoasei, nainte de RT (extracia postradioterapie numai n cazuri
excepionale), sub antibioterapie profilactic operatorie. Planificarea RT are un rol deosebit n
evitarea supradozrii la nivelul osului.
Tratamentul osteoradionecrozei simptomatice este dificil i uneori ineficace i const
n sechestrectomie i acoperirea defectului osos.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu cancere ale capului i gtului
Exist o puternic legtur ntre apariia cancerelor capului i gtului i fumat, la care
se adaug consumul excesiv de alcool. Supravieuirea pacienilor care renun la fumat i
consumul de alcool imediat dup diagnosticare este semnificativ mai mare dect a celor care
continu. Deoarece renunarea la aceste obiceiuri nu este uoar, este necesar o monitorizare
atent a acestor pacieni, la care se adaug o informare corect asupra importanei deosebite
pe care o are ncetarea fumatului i abuzului de alcool. Neoplaziile capului i gtului prezint,
n general, o evoluie lung, iar necunoaterea unor informaii elementare legate de aceasta
poate duce la fric, anxietate i uneori la abandonarea tratamentului.
Rolul asistentei medicale se va focaliza asupra rezolvrii urmtoarelor probleme:
1. Educaie sanitar i schimbarea stilului de via
Conduit terapeutic:
- Anamneza exact a stilului de via anterior diagnosticrii, insistnd asupra identificrii
noxelor la care pacientul a fost expus.
- Informarea pacientului asupra consecinelor pe care le are continuarea fumatului i
consumului de alcool (creterea riscului de recidiv local, accentuarea efectelor secundare
ale tratamentului).
- Examenul cavitii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie i eritroplazie).
Conduit terapeutic:
- Monitorizarea frecvenei i amplitudinii respiraiilor i identificarea wheezing-ului i stridorului. Efectuarea traheostomiei de urgen n cazul instalrii insuficienei respiratorii acute.
- Msuri de facilitare a eliminrilor mucusului:
1. Administrare de mucolitice.
2. Hidratare corespunztoare.
- Umidifierea aerului.
- Igiena canulei de traheostom i instruirea pacienilor traheostomizai n ntreinerea
acestora.
- Se vor ncuraja exerciiile de expectoraie a mucusului, drenajul postural, consumul unei
cantiti adecvate de lichide pentru a preveni dificultile respiratorii prin creterea
vscozitii mucusului.
Rezultate:
Meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare.
nsuirea de ctre pacient i familie a informaiilor legate de modul de ntreinere a
traheostomei.
Combaterea efectelor clinice i psihologice ale pierderii aparatului fonator.
Planul de educaie i urmrire a pacientului va cuprinde:
- Informaii i susinere pentru combaterea durerii, a simptomelor mai frecvente, ngrijirea
traheostomei, aportul nutriional, ntreinerea eventualului tub de alimentaie, ngrijire dentar,
xerostomiei, suprimarea fumatului i integrarea social.
- Informarea pacientului i familiei despre urmrirea pe termen lung i eventualele urgene
care pot surveni. Se va asista i se va sftui familia n legtur cu ngrijirile la domiciliu i
posibilitile de recuperare.
- Punerea n contact a pacientului cu asistentele psiho-sociale sau cu unele organizaii de
sprijin a bolnavilor cu cancer.