CURS 6

ENDOCRINOLOGIE
HIPERTIROIDISMUL

Hipertiroidismul, Boala Basedow-Graves

Excesul de hormoni tiroidieni cauzeaza manifestarile hipertiroidismului sau tireotoxicoza.

Cauzele hipertiroidismului

Boala Basedow-Graves (hipertiroidismul auitoimun)

Gusa hipertiroidizata

Adenomul toxic tiroidian (nodul tiroidian hiperfunctional)

Tratament excesiv cu hormoni tiroidieni

Hashitoxicoza (hipertiroidismul tranzitor in cadrul tiroiditei cronice autoimune

Hashimoto)

Tiroidita acuta, subacuta (hipertiroidism tranzitor)

Tirotoxicoza indusa de iod (amiodarona, substanta de contrast)

Carcinom tiroidian folicular, tumori secretante de hCG (rar)

Tabloul clinic

Scadere in greutate rapida si marcata cu apetit pastrat sau chiar crescut

Intoleranta la caldura, transpiratie excesiva

Agitatie, labilitate emotiva, insomnie, tulburari de concentrare, fuga de idei

Tremuraturi fine a mainilor, slabiciune musculara cu topirea muschilor

Palpitatii, tahicardie (cresterea pulsului cardiac), ritm cardiac neregulat (fibrilatie atriala,
extrasistole), hipertensiune arteriala, insuficienta cardiaca cu dispnee (lipsa de aer) si
oboseala la efort

1 | Page

Scaune frecvente, diaree, varsaturi, dureri abdominale, icter (in cazuri grave galbirea
pielii si a conjunctivei)

Tegumente (piele) calda, transpirate, catifelate

Tulburari de ciclu menstrula pana la amenoree (absenta ciclurilor)

Disfunctie erectila

Osteoporoza, osteopenie

Tulburari oculare:
-

retractia pleoapei superioare cu largirea fantei oculare (in toate formele de

hipertiroidism) ;

in cazul bolii Basedow , aceasta se asociaza cu senzatie de nisip in ochi,

fotofobie, lacrimare, protruzia globilor oculari cu ochi bulbucati, roseata
pleoapelor, al conjunctivei, edem al (umflatura) pleoapelor, sub ochi, durere
spontana, la apasarea sau la miscarea ochilor)

Boala Basedow-Graves
Boala Basedow-Graves este cauza cea mai frecventa a hipertiroidismului; este o boala
autoimuna in care organismul ataca glanda tiroida si ochii; poate fi mostenita , precipitata de
un stres major, agravata de fumat.
Boala Basedow se caracterizeaza prin hipertiroidism, gusa (cresterea in volum a glandei
tiroide) si manifestari oculare.
Tulburarile oculare reprezinta oftalmopatia Graves care necesita tratament specific cu
glucocorticoizi, radioterapie orbitara, interventie chirurgicala.
Diagnosticul de boala Graves se pune pe baza anticorpilor anti-receptor TSH (anticorpii
TRAb).
Tratamentul consta in antitiroidiene de sinteza (Thyrozol, Proliltiouracil) in doza
descrescatoare, pana la 1-2 ani.
Daca in acest timp nu intra in remisie se indica o terapie definitiva,- interventia chirurgicala
sau tratamentul cu iod radioactiv.
Oftalmopatia Graves se trateaza in paralel cu hipertiroidismul.
2 | Page

Diagnosticul hipertiroidismului
Analize de laborator

TSH, fT4, T3, anticorpii anti-receptor TSH (TRAb)

Hemoleucograma, ionograma, functia hepatica (GOT, GPT, bilirubina), functia renala

(uree, creatinina)

Alte investigatii

Ecografie tiroidiana

Scintigrafie tiroidiana cu radioiodocaptare (I131)

Consul oftalmologic cu exoftalmometrie (masurarea protruziei oculare)

Ecografie oculara, CT / RMN de orbita

Osteodensitometrie DXA (pentru osteoporoza)

EKG

Tratamentul hipertiroidismului
Tratamentul medicamentos
Se realizeaza cu antitiroidiene de sinteza (ATS), Thyrozol, Propiltiouracil etc.; se incepe cu
doza maxima care se reduce progresiv la intervale scurte de timp la inceput (2 saptamani-1
luna) in functie de ameliorarea simptomatologiei. Doza de atac la Thyrozol este de 40-60
mg/zi, la Propiltiouracil de 100-200mg/zi.
Durata tratamentului este de 1-2 ani. In pana 50-60% din cazuri in acest interval survine
remisiunea, adica vindecarea bolii, care insa se poate reactiva in timp. Daca in acest interval
nu survine remisiunea se indica un tratament definitiv cu iod radioactiv sau prin interventai
chirurgicala.
Efectul secundar al tratametului cu ATS este leucopenia si agranulocitoza (reducerea grava a
celulelor imune, a leucocitelor din sange) cu riscul de febra, infectii, afte bucale, faringita
3 | Page

(durere de gat); alt efect secundar este cresterea in volum al glandei tiroide, hipotiroidism
(insuficienta tiroidiana).
La tratamentul cu ATS se asociaza tratament simptomatologic cu betablocante (Propranolol,
Metoprolol), cardioprotectoare, vitaminoterapie, in cazuri mai grave si glucocorticoizi
(Prednison, Hidrocortizon hemisuccinat).
Tratamentul chirurgical
Este indicat in bola Basedow cand nu se intra in remisune dupa 2 ani de tratament, cand
exista o gusa cu fenomene compresive, se indica in gusa hipertiroidizata si uneori in cazul
unui adenom toxic (nodul hiperfuncionant) cand se indeparteaza numai nodului.
Pregatirea pentru operatie se face cu solutie Lugol (solutie de potasiu-iodid) care scade
vascularizatia tiroidei facand interventia mai usoara si previne si o criza tirotoxica, adica
accentuarea simptomatologiei hipertiroidiene.
Complicatiile chirurgiei sunt lezarea de nerv recurent (raguseala, pierderea vocii tranzitor, rar
permanent) si lezarea glandelor paratiroide (hipocalcemie cu crampe musculare, furnicaturi
etc.)
Tratamentul cu iod radioactiv (I131)
Se indica in adenomul toxic tiroidian si in bola Basedow cand nu se atinge remisiunea dupa 12 ani de tratament sau chiar ca si tratament de prima intentie. Se administreaza dupa varsta
21 ani, oral, sub forma de pastile dupa care este necesara izolarea timp de minim 2
saptamani cu evitarea contactului cu femei gravide, femei in varsta fertila, cu copii.
Este contraindicata la femei gravide. Isi face efectul in 2-6 luni, timp in care se continua
tratamentul cu antitiroidiene de sinteza. In cazul administrarii in boala Basedow se indica
profilaxie cu glucocorticoizi pentru a evita exacerbarea sau agravarea unei afectari oculare (a
oftalmopatiei Graves). Oftalmopatia severa reprezinta o contraindicatie.
Efectul advers este hipotiroidismul pentru care se instituie tratament substitutiv hormonal cu
levotiroxina (Euthyrox, L-Thyroxin)

Tratamentul oftalmopatiei Graves

In cazurile usoare se indica ridicarea capului, administrarea de diuretice, picaturi oculare,
purtarea de ochelari de soare.
4 | Page

In cazurile moderate-severe se indica corticoterapie orala (Prednison pana la 6-12 saptamani)

sau intravenoasa (pulsterapia cu metilprednisolon infuzii cu Solumedrol). Daca corticoterapia
nu este eficienta sau oftalmopatia revine dupa sistarea tratamentului se indica radioterapie
orbitara (10 sedinte in 2 saptamani).
In cazuri refractare si severe se incearca tratament imunosupresiv (ciclosporina) si/sau
interventie chirurgicala decompresiva pentru protruzia oculara severa.
La pacientii cu oftalmopatie este interzis fumatul care agraveaza sever manifestarile oculare!

Complicatii
Criza tirotoxica (furtuna tiroidiana)
O complicatie severa ce consta in decompensarea hipertiroidismului o reprezinta criza
tirotoxica. Poate fi precipitata intr-un pacient insuficient controlat de o interventie chirurgicala,
dupa terapie cu iod radioactiv, dupa nastere, in caz de diabet necontrolat, traumatism, infectie
acuta, infarct miocardic.
Tabloul clinic consta in agravarea tabloului clinic descris anterior cu febra, transpiratii,
tahicardie, greata, varsaturi, diaree, icter, aritmii cardiace, agitatie, delir, insuficienta cardiaca,
soc si coma.
Tratamentul consta in tratament cu antitiroidiene de sinteza, betablocante, solutie Lugol (iodid
de potasiu), hidrocortizon hemisuccinat, tratamentul febrei (Aspirina este contraindicata!),
sedare, tratamentul insuficientei cardiace, a tulburarilor de respiratie.

NODULII TIROIDIENI
Nodulii tiroidieni Cancerul tiroidian
La ecografia tiroidiana se detecteaza noduli tiroidieni pana la 50% dintre cazuri, mai ales la
femei de varsta mijlocie si mai varstnice.
95% dintre noduli sunt benigni (necancerosi), dar este importanta identificarea nodulilor
suspecti de malignitate. Este de mentionat ca in afara de examenul histologic (dupa
indepartarea chirurgicala a tesutului tiroidian), nici o modalitate diagnostica nu poate diferentia
nodulii benigni de cei maligni cu o certitudine de 100%.
Nodulii tiroidieni benigni
5 | Page

Tiroidita focala

Nodulul dominant intr-o gusa multinodulara

Adenom benign

Adenom toxic tiroidian Plummer (nodul hiperfunctional)

Chist tiroidian, paratiroidian, tireoglos

Abenta unui lob

Hiperplazie dupa operatie sau dupa iod radioactiv

Rar: teratom, lipom, hemangiom

Nodulii maligni (cancerul tiroidian)

Papilar

Folicular

Medular

Anaplastic (nediferentiat)

Altele (limfom, fibrosarcom, metastaze de la alte focare canceroase)

Factorii de risc pentru o leziune maligna tiroidiana

Istoric familial de cancer tiroidian (medular)

Istoric de iradiere terapeutica a zonei gatului, capului

Cresterea in dimensiuni recenta a nodulului

Raguseala, tulburari de deglutitie (disfagie), fenomene de obstructie

Sexul masculin tanar, copil

Ganglioni limfatici crescuti, duri

Diagnosticul nodulului tiroidian

1. Palparea tiroidiana
6 | Page

Nodulii duri, mari, care nu se misca la ighitit, asociati cu ganglioni limfatici de

aceeasi parte mari, duri ridica o suspiciune de malignitate, mai ales daca au
crscut recent, se asociaza cu raguseala, disfagie (probleme la inghitit)

2. Dozarea de TSH si alte analize

o

Se indica pentru a exclude un nodul tiroidian hipefunctioanl (adenom toxic)

Daca TSH este scazut se indica o scintigrafie tiroidiana cu Iod131 sau

Technetiu99m

Adenomul toxic identificat la scintigrafie se trateaza cu antitiroidiene de sinteza

pana la normalizarea functiei tiroidiene si dupa aceea se trateaza definitiv ori cu
Iod radioactiv ori prin interventie chirurgicala

Dozarea anticorpilor anti-TPO si anti-Tg ajuta la diagnosticul tiroiditei cronice

autoimune Hashimoto care se poate asocia cu noduli tiroidieni care pot ridica
suspiciunea unui limfom tiroidian malign

Calcitonina se dozeaza in suspiciunile de cancer medular tiroidian, o forma rara,

frecvent familiala de cancer

3. Ecografia tiroidiana
o

Se efectuaza pentru a identifica alti noduli si a examina caracteristicile ecografice

care ridica suspiciunea unui nodul malign; acestea sunt: dimensiunea mare,
delimitare neregulata, prezenta de microcalcificari, vascularizatie accentuata
peri- si intranodulara, ganglioni limfatici suspecti laterocervical sasa

4. Ecografia tiroidiana
o

Este un fel de ultrasonografie (ecografie) care identifica nodulii elastografic duri,

rigizi care au o suspiciune mai crescuta de a fi maligni

5. Punctia biopsie aspirativa cu ac fin (FNAB)

o

Se indica la toti nodulii peste 1-1,5 cm si la nodulii mai mici care ridica
suspiciunea ecografica de malignitate

Metoda: se sterilizeaza zona tiroidiana, se punctioneaza cu un ac fin sub ghidaj

ecografic nodulul; punctia se repeta de 3-4 ori iar materialul aspirat se transfera
pe o lama care , ulterior, va fi evaluata sub microscop de un anatomopatolog ;
pregatirea consta in intreruperea tratamentului cu antiinflamatori (ex. Ibuprofen,
Diclofenac), cu anticoagulant (ex. Sintrom), antiagregant (ex. Aspirina) cu 3-4 zile
inaintea punctiei pentru a preveni sangerarile puternice

7 | Page

Riscurile interventiei: sunt rare, constau in sangerare pana la aparitia unui

hematom, durere, punctionarea traheei, esofagului, infectia

O temere frecventa si gresita a pacientilor este ca prin punctie se produce

diseminarea celulelor canceroase in sange

Este de mentionat faptul ca in 10-15% dintre cazuri rezulatul este nedeterminat,

adica celulele nu se pot diferentia de celulele maligne sau benigne

6. Scintigrafia tiroidiana cu Iod133, Technetiu99m

o

Se folosesc in caz de TSH scazut cand se ridica suspiciunea unui adenom toxic
tiroidian (nodul hiperfunctional); mai demult se folosea de rutina, aspectul de
nodul rece (necaptant) ridicand suspiciunea malignitatii

Tratamentul nodulului tiroidian

Administrarea de hormoni tiroidieni
Hormonii tiroidieni (L-Thyroxin, Euthyrox) NU vindeca nodulii tiroidieni si nu o sa dispara. In
caz de noduli tiroidieni benigni (dupa FNAB) exista controverse daca este indicat un tratament
hormonal pentru a supresa TSH-ul.
Mai multe studii arata ca dimensiunea nodulilor nu se reduce si dozele mari de hormoni
tiroidieni produc efecte secundare ca: osteoporoza, aritmii cardiace etc.
Daca se instituie tratament hormonal si un nodul creste in dimensiuni sub tratement, se ridica
suspiciunea de malignitate.
Interventia chirurgicala
Daca punctia (FNAB) arata celule canceroase sau nedeterminate, cand clinic si ecografic se
ridica suspiciunea de maligninate sau cand este vorba despre o gusa multinodulara cu
fenomene compresive se indica indepartarea tesutului tiroidian in totalitate si extirparea
ganglionilor suspecti.
Urmarirea post-operatorie a cancerelor tiroidiene
Post-operator se efectueaza examenul histologic al tesutului indepartat.

8 | Page

Daca se confirma prezenta cancerului tiroidian, se indica administrarea de iod radioactiv

(I133) in doze mari pentru a distruge celulele canceroase care au ramas dupa operatie.
Dupa acesta se indica administrarea de hormoni tiroidieni in doze mari pentru a tine TSH-ul
supresat (sub 0,1 mU/l) si tireoglobulina (Tg), un marker al prezentei de celule canceroase sub
1ng/ml.
Periodic (6-12 luni) se efectueaza scintigrafii tiroidiene si de corp intreg pentru a vedea
focarele canceroase. Inainte de acesta se indica sistarea tratamentului cu hormoni tiroidieni
timp de 6 saptamani pentru a permite TSH-ului sa creasca peste 25mU/l pentru a obtine o
captare a radiotrasorului optimala.
Daca dozarile de Tg si scintigrafia indica prezenta cancerului tiroidian, se recomanda
efectuarea de ecografie, CT, RMN cervical, eventual punctia formatiunilor gasite sau/si a
ganglionilor cervicali.
Este de mentionat faptul ca ingrijirea post-operatorie depinde si de tipul histologic al cancerului
tiroidian si difera fata de cel descris anterior, putand fi completat de radioterapie prin iradiatii
externe, rar cu chemoterapie.
La pacientii detectati cu cancer medular tiroidian se efectuaza analiza genetica pentru a
preciza daca au forma familiala de cancer medular tiroidian; in acest caz se indica analiza
genetica si a copiilor si in caz de pozitivitate se indeparteaza glanda tiroida la varste mici.

9 | Page