Sunteți pe pagina 1din 146

`

WHEEZING
ASTM BRONSIC(A.B)

Wheezing
respiratie suieratoare = expresia
clinica a unei obstructii a Cailor
Respiratorii --- de la Trahee Bronhiole

intensitatea lui depinde de:


- marimea fluxului
- grad obstructie
de cele mai multe ori este expirator,
dar in obstructii severe este si
inspirator

Weezing
- acut bronsiolita acuta
- cronic persistent +/- recurent

Sindrom- diagnostic de tranzitie

Cauze de Wheezing
COMPRESIA EXTRINSECA A CR:
Anomalii congenitale: malformatii pulm
chistice, inele vasc, cardiopatii congenitale
cu sunt stg-dr
Tumori mediastianale: teratoame,timom
neuroblastom, ganglioneurinom
Adenopatii mediastinale: TBC, leucemie,
limfom, sarcoidoza

OBSTRUCTIE INTRINSECA A CR:


Defecte structurale: Thaheobronhomalacia,
stenoze bronsice, displazie bronhopulmonara,
deficit de 1-Antitripsina
Bronhospasm: Astm Bronsic, anafilaxie
Inflamatie: Bronsiolita, imunodeficienta cu
suprainfectie, inhalare de fum, Insuficienta
Cardiaca Congestiva,fibroza chistica etc

W.persistent/Recurent(WR) = wheezing cu
evolutie de 4 saptamani
Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2 ani
poate fi argument important pentru Astm
Bronsic
Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la non
astmatici

W.R.cu debut in primii 3 ani dispare in


60 % din cazuri pana la varsta de 6 ani
(F.Martinez)

prevalenta ( % )

tota
l

nonatopic
atopic

tranzitoriu

varsta ( ani )

( F. Martinez, 2003 )

=
1. Wheezing tranzitor. Copii care au wheezing in
primii 2 3 ani de viata, dispare dupa varsta de 3
ani
2. Wheezing-ul nonatopic. Este determinat in
principal de infectii virale si tinde sa se remita
tardiv in copilarie
3. Wheezing atopic-Astm asociat cu urmatoarele:

Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si


conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina
si/sau nivele serice crescute de IgE totale
Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in
perioada de sugar si copilaria mica si consecutiv la
alergeni inhalatori.
Istoric de astm al parintilor

INVESTIGATII:

DE RUTINA:
Hemograma + FL
Rg pulm,
Ex. ORL
IDR la PPD
CT pulm
Ex aspirat gastric
Testul sudorii

DE SPECIALITATE:
Imunol: IgET/S
Alergologice: teste
cutanate
Explor funct pulm cu
tehnici adaptate la sugar
Lavaj Br-alv pt a det
markerii inflam
pH metrie
Cardiologie

INVAZIVE:
Bronho-scopie
Biopsie de muc Br
Biopsie pulm
Endoscopie

Diagnostic diferential (1)


Bronsiolita acuta
Wheezing-ul recurent
Reflux gastroesofagian
Incoordonare faringiana
Corpi straini intrabronsici
Fibroza chistica
Deficite imune (primare / dobandite)
Diskinezia traheobronsica hipotona
Deficitul de alfa-1-antitripsina Pneumonii de hipersensibilizare
Aspergiloza pulmonara alergica
Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale )
Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare ,LNH,tumori ,TBC )
Sindromul cililor imobili
Bronsiolita obliteranta
Bronsiectazii cu perete subtire

.
Wheezing episodic (viral)
Wheezing cu triggeri multiplii

Wheezing episodic
(viral)
Acest fenotip apare cel mai frecvent la copiii precolari;
Asociat n mod uzual cu evidene clinice de infecii
virale ale cilor respiratorii;
Cei mai frecveni ageni implicai: rhinovirus, virusul
sinciial respirator (VSR), coronavirus, human
metapneumovirus, virusul parainfluenta i
adenovirus
Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Wheezing episodic
(viral)
Episoadele repetate tind s apar cu caracter
sezonier;
De obicei dispare pn la vrsta de 6 ani sau:
Continu ca i wheezing episodic la vrsta
colar
Se schimb n wheezing cu trigger multiplu
Dispare la o vrst mai naintat
Eur. Respir J 2008; 32: 10961110

Wheezing cu triggeri
multiplii
Infeciile virale ale cilor respiratorii superioare
reprezint cel mai frecvent trigger, ali triggeri
(fumul de igar, alergeni, cea, plns, rs sau
exerciii);
Simptomele sunt prezente i ntre episoadele de
wheezing

Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Intervenii terapeutice
a) Intervenii asupra factorilor de mediu
Reducerea expunerii la fumul de igare
Evitarea (diminuarea) expunerii la alergeni
Educaia pacienilor si prinilor

Tratamentul episodului acut


2 agoniti cu durat scurt de aciune
O cur scurt de CS sistemic (oral) poate fi
administrat la copiii la care severitatea
wheezing-ului necesit internarea.

Situatie particulara:
Happy wheezer (sugari fericiti cu wh)
stare generala buna
examen clinic negativ
cu scurte perioade de wheezing
simpt se explica prin calibrul mai redus al CR
nu au tablou cl de A.Bronsic
nu necesita tratament

ASTMUL
Boala este frecvent ntlnit n rile industrializate
unde a devenit boala cronic cu incidena cea
mai mare la copil.
Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R.
Thorax 2007; 62,758 - 766

Astmul bronic

Cea mai frecventa boal cronic n copilrie


Cea mai frecvent cauz de spitalizare
87% au cel puin o vizit neprogramat la medic/an
Boala cronic cu cel mai mult absenteism colar
lipsesc de trei ori mai frecvent de la coal n
comparaie cu copiii care nu au astm
40% din pacieni au tulburri de somn 1-2 nopi
sptmnal
78% dintre prini raporteaz impact negativ n familie
36 dintre prini lipsesc de la serviciu n primul an

ASTMUL
n Europa prevalena astmului la copil a crescut dramatic peste 20%
dintre copii sunt afectai reprezentnd una din cauzele frecvente
de internare.
Copilul reprezint o problem particular datorit puinelor studii
adresate eficacitii i siguranei tratamentului.
In acord cu ghidul Global Initiative for Asthma (GINA), astmul este un
sindrom caracterizat printr-un spectru clinic foarte variabil cauzat de
inflamaia cailor aeriene.

Totui, la copil s-a constatat ca exista si wheezing


fr inflamaie deci in afara astmului.

Grecia antica
Termenul de astm provine din grecescul Aazein-a
exhala cu gura deschisa
In lucrarea Corpus Hippocraticum gasim prima
referire medicala la astm.
Nu este cert daca Hippocrate(460-370 i.e.n) a folosit
termenul de spasm in legatura cu astmul ca
entitate clinica sau doar ca simptom.

In timp
Aretaeus din Cappadocia(100dH) clinician grec
prima descriere clinica a astmului.
Galen (130-200dH) descrie astmul ca obstructie a
bronhiilor, tratata cu sange de bou in vin.

Moses Maimonides (1135-1204dH)-rabin, filosof,


medic la curtea sultanului Saladin, descrie astmulafectiune ce debuteaza ca o raceala banala in
cursul lunilor umede, eventual tuse si sete de aer
(gasped for air ).
Observa ca lunile uscate sunt benefice pacientilor cu
astm si recomanda odihna, fluide, moderarea
activitatii sexuale.

Jean Baptiste Van Helmund (1579-1644dH), medic


chimist si psiholog belgian-astmul origine
dintevile plamanilor.
Bernardino Ramazzin (1633-1714), parintele
medicinei sportive detecteaza influenta pulberilor
organice asupra astmului si relatia exercise-induce
asthma.

La inceputul secolului XX astmul este


considerat afectiune psiho-somatica.
In perioada anilor 30-50 astmul este
considerat una din cele 7 boli sfinte psihosomatice.

V.Hutinel -Lappareil respiratoire


1909
Definitie astm infantil
astmul este o nevroza caracterizata prin
excitabilitate exagerata sau pervertirea
centrilor respiratori bulbari, traducandu-se
prin tulburari vaso-secretorii ale cailor
aeriene asociata de dispnee paroxistica

Astmul ca boala inflamatorie a fost


recunoscut in anii 60 cand s-a inceput
utilizarea medicatiei antiinflamatorii .

`Astm bronsic
Afeciune respiratorie datorat inflamaiei

cronice reactivitii cilor aeriene,

caracterizat prin limitarea fluxului de aer


apariia unei simptomatologii respiratorii
particulare dominat de dispnee expiratorie

reversibila si wheezing;

`
Inflamaia cilor aeriene va produce limitarea
fluxului de aer prin:
- bronhoconstricie activ
- edem al peretelui bronic
- formarea continu a dopurilor de mucus
- remodelarea cilor respiratorii

Clinic, boala se va traduce prin:


- episoade recurente de wheezing;
- dispnee expiratorie;
- distensie toracica , hiperinflatie
- tuse frecvent nocturn i/sau matinal

. S-a observant o crestere a prevalentei


formelor non-alergice de astm bronsic,
demonstrand ca factori determinanti sunt
heterogenici si nelegati doar de atopie.

De fapt se discuta despre astm


atopic(forma cea mai frecventa la copil)
si

astm nonatopic (Nu au semne de


atopie ,nivele deIgE totale/specifice
normale,teste cutanate negative
apare dupa infectii,factori iritanti)

Astmul bronic o afeciune inflamatorie


heterogen
AB alergic este indus de expunerea
la alergene, fiind mediat de
rspunsul imun de tip Th2

AB non-alergic este indus de diferii


factori (ex: poluanii atmosferici,
fumul de igar, particulele diesel), i
este mediat de mecanisme i celule
imune non-Th2

RO/SFC/0012/16

Kim HY, DeKruyff RH, The many paths to


asthma: phenotype shaped by innate and
adaptive immunity, Nat Immunol (2010)

FACTORI PREDICTIVI A.B.


repetate crize wheezing
wheezing in afebrilitate
istoric familial de astm
dermatita atopica (40-50% dezvolta A.B la 4-5 ani)
eozinofilie >400/mm3 (in special >700/mm3)
crestere nivel IgE

Factori de risc care conduc la


dezvoltarea astmului
1. FACTORI PREDISPOZANTI

Atopia (30-50% populatie), Genetici

2. FACTORI DETERMINANTI

Alergeni (de interior si de exterior)


Antiinflamatoare nesteroidiene

a)Predispoziia genetic
Control genetic al rspunsului imun
- cr. 6p: gene ale complexului HLA
Control genetic al citokinelor proinflamatorii
- cr. 11, 12, 13: gene importante pentru
dezvoltarea atopiei i astmului (factor de cretere
al mastocitelor, interferon , sistetaza oxidului
nitric, etc)
- cr. 5: progresia inflamaiei asociat cu atopie i
astm (IL3, IL4, IL5, IL9, IL12)

b)Atopia
Particularitatea genetica determinant a unor
indivizi de a dezvolta rspunsuri imune
mediate de IgE la alergeni comuni din mediu,
asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu
rspunsuri antigen-IgE specifice i cu teste cutanate
pozitive.
Producia nivelelor bazale de IgE se afl sub control
genetic

Hiperreactivitatea bronic
Starea care se definete prin rspuns
bronho-obstructiv exagerat la o varietate de
stimuli fizici, chimici, infecioi, care la
indivizii normali nu produc simptomatologie

Epigenetica - efectele mediului asupra genelor


atopiei

Modificarea expresiei i reglrii genice ca rspuns la expunerea la factori de mediu


modificarea fenotipului clinic asociat aceluiai cod genetic
RO/SFC/0012/16

Holgate, Allergy 4th Ed

Epigenetica - criterii de definire1

o modificare n activitatea genelor fr a se produce o mutaie


modificarea este iniiat de un semnal
Cel mai frecvent mecanism identificat este reprezentat de metilarea ADNului
n astmul bronic, un nivel ridicat de metilare a genelor receptorilor 2
adrenergici este asociat cu astmul bronic sever la copil
Exist o corelaie strns ntre expunerea la factorii de mediu i factorii
genetici, acetia fiind factori eseniali n determinarea statusului epigenetic n
astm

43
1.Wilfried Karmaus, Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013 February ; 13(1): 6369

RO/SFC/0012/16

Interaciunile gene-mediu n astm

Astmul bronic = afeciune complex implic interaciuni complexe ntre:


genele care confer susceptibilitate i
expunerea la diveri factori de mediu, care determin nu doar iniierea bolii, ci i
progresia, severitatea i rspunsul terapeutic
RO/SFC/0012/16

Holgate, Allergy, 2011

Factori care precipit exacerbrile i/sau


favorizeaz persistena simptomelor
- infeciile respiratorii
- alergeni din mediu sau din cas(praf casaDermatofagus)
- poluani din cas sau din mediu
- efort fizic sau hiperventilaia
- alimente(ou miere, medicamente, aditivi
alimentari(sulfi,benzoati antioxidanti)
- fumatul activ sau pasiv
- emoiile, stresul
- neadresabilitate la medic
- Comorbiditati

Infecii respiratorii
n contrast cu rolul puin cunoscut al infeciilor
virale n aparitia astmului, este bine statuat rolul
lor n exacerbrile din astm
Au fost implicate: rhinovirus, VSR i influenza
(rhinovirus cel mai frecvent n exacerbrile din
astmul la copil)
i la adult infeciile par s joace un rol important
de triggeri

Copiii sunt mai expui la poluani de 2 ori


mai mult dect adulii
Copiii activiti n aer liber 124 minute
Adulii= 100 minute

Clima
Diferite conditii climatice , inclusiv
temperaturile extreme si umiditatea ridicata
au fost asociate cu activitatea astmului,
inclusiv cu exacerbari
Incalzirea globala
Bioxidul de carbon va ramane si va circula
in atmosfera si biosfera milenii bune!!
Fenomenul incalzirii globale este irevesibil!!
(chiar daca s-ar opri azi emisiile!!)

Stress-ul
Factorii psiho-sociali, in special stress-ul
cronic, pot de asemenea sa afecteze
actititatea astmului, cu toate ca aceste
observatii necesita studii suplimentare la
copil
Functia pulmonara a copilului si activitatea
astmului pot fi afectate de asemenea de
nivelul de stress parental

Alimente, aditivi i medicamente


Reaciile alergice la alimente sunt triggeri
comuni n daclanarea astmului,
Ingerarea anumitor substane, inclusiv salicilai,
colorani i conservani alimentari, monosodiuglutamat, pot determina simptome de astm la
unii pacieni.
Conservanii din anumite buturi (inclusiv berea)
sau din unele alimente conin metabisulfii care
pot elibera suficient bioxid de sulf pentru a
provoca bronhoconsticie

Medicamente

Medicamente i ageni asociai cu inducerea bronhospasmului:


Acid acetilsalicilic
Betablocante
Cocaina
Ageni de contrast
Dipiridamol
Heroina
Hidrocortizon

Medicamente de nebulizare (beclometazon)


Nitrofurantoin
AINS
Propafenon

Exprimarea emoiilor extreme


Stress-ul emoional poate fi un trigger pentru
exacerbrile astmatice, nti de toate pentru c
rsul, plnsul, furia sau tema pot detrmina
hiperventilaie i hipocapnie, care pot cunduce la
ngustarea cilor respiratorii
Cu toate acestea astmul NU este o tulburare
psihosomatic

Factori genetici

Factorii de risc din mediu

INFLAMATIE

Limitarea
fluxului de aer

Hiperreactivitatea
bronic
Trigger

SIMPTOME

Exemplu de biopsie la un pacient cu remisiune


clinica a astmului: evidentierea triptazei din
mastocite (in rosu)

Inainte de tratament

dupa tratament

Dezvoltarea inflamaiei din AB


Allergens

Antigenele inerte pot deveni alergenice n prezena adjuvanilor pentru


un rspuns
imun orientat Th2 (ex. particule diesel, fum de igar).
RO/SFC/0012/16
Wenzel, Nature Medicine 2012

Rolul alergenelor n dezvoltarea inflamaiei din AB

RO/SFC/0012/16

Sensibilizare alergic

La indivizii predispui, expunerea iniial la alergenele respective induce n mod predominant


activarea limfocitelor Th2 alergen-specifice i sinteza de IgE sensibilizare alergic
Expunerile urmtoare la alergen induc recrutarea i activarea celulelor inflamatorii i eliberarea de
mediatori rspunsul alergic imediat i tardiv
Holgate S.T. & Polosa R., Treatment strategies for allergy and asthma, Nature Reviews Immunology, 2008

Rolul alergenelor n dezvoltarea inflamaiei din AB

RO/SFC/0012/16

Rspunsul alergic imediat

n minute de la contactul cu alergenul, mastocitele sensibilizate se degranuleaz,


elibernd mediatori:
histamina, leucotrienele i citokinele cresterea permeabilitii vasculare, contracia
musculaturii netede i producerea de mucus
chemokinele orienteaz recrutarea de celule inflamatorii
Holgate S.T. & Polosa R., Treatment strategies for allergy and asthma, Nature Reviews Immunology, 2008

Rolul alergenelor n dezvoltarea inflama iei din AB

RO/SFC/0012/16

Rspunsul alergic tardiv

Rspunsul alergic tardiv este caracterizat n special de influx de eozinofile i limfocite Th2:
Eozinofilele elibereaz un numr mare de mediatori pro-inflamatori, inclusiv cisteinil
leucotriene, proteine bazice (ECP, peroxidaza eozinofilic, proteina bazic major, i
neurotoxina derivat din eozinofile), i citokine pro-inflamatorii (IL-4, IL-5 i IL-13)
Holgate S.T. & Polosa R., Treatment strategies for allergy and asthma, Nature Reviews Immunology, 2008

PRECOCE

TARDIVA

Minute (bronhoconstrictie)

ASTM CRONIC CONTINUU

Ore (edem al submucoasei,


hiperreactivitate)

PAF, LTC4,

MBP, ECP

Histamine:PGD2,LTC4/D4,PAF
LTB4,PAF, NCA

IL-8

IL-5

MC
Antigen
Ts

APC
TH

Eozinofilopoeza

Zile (lezarea celulelor epiteliale,


hiperreactivitate si hipersecretie de
mucus)

PAF, LTC4, MBP, Limfokine


Limfocite
Mcf E
CD4+
activ. cr
IL 5
TH
M
E GM-CSF
INF-

IL-3
GM-CSF
Maduva osoasa
E-pre

Interrelaia inflamaie-remodelare bronic n AB

Allergens
Viruses
Pollutants

Allergens
Viruses
Pollutants

Patogenic, remodelarea bronic este caracterizat prin: creterea masei musculare


netede, hiperplazia glandelor mucoase, persistena inflamaiei cronice, eliberarea de
factori de cretere fibrogenici, depozitelor de colagen i elastoliz, i angiogenez
crescut la nivelul peretelui bronic
Clinic, remodelarea bronic induce obstrucie persistent, n ciuda terapiei antiinflamatorii agresive, inclusiv corticosteroizi inhalatori i sistemici
Holgate S.T. & Polosa R., Treatment strategies for allergy and asthma, Nature Reviews Immunology, 2008
RO/SFC/0012/16

RO/SFC/0012/16

Relaia dintre inflamaia i remodelarea bronic n


astm

Relaia dintre faza imediat i cea tardiv a inflamaiei bronice i conceptul de remodelare
bronic (modificri cronice ireversibile ale cilor respiratorii) nu este cunoscut n totalitate (cu
toate c remodelarea bronic apare la unii pacienii cu astm bronic, nu pare s fie prezent
la toi pacienii)
Exist multe ntrebri fr rspuns, inclusiv cu privire la natura remodelrii este legat
de o progresie inexorabil a inflamaiei acute sau cronice, sau este un fenomen complet
separat de inflamaie?
Bousquet J, et al: Asthma: From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir
Crit Care Med, 2000

Fenotipurile de astm bronic

Astmul bronic prezint o mare


heterogenitate multiple fenotipuri cu
caracteristici distincte

Fa
de
vechea
clasificare
a
fenotipurilor de AB (alergic vs nonalergic), noile abordri vizeaz clustre
de pacieni n funcie mai mul i
parametri:
1. Debutul bolii (precoce vs tardiv)
2. Statusul atopic
3. Clinici (simptome, exacerbri, PFV)
4. Markeri celulari/moleculari (profil
TH2/non-TH2)
5. Genetici

Abordare de diagnostic i terapie mai


bine orientate i personalizate
Wenzel SE, Asthma phenotypes, Nature Medicine, 2012
Corren J, Asthma phenotypes and endotypes, Dicovery Med, 2013
RO/SFC/0012/16

Fenotipurile de astm diagrama Venn

Cu debut n copilrie

Cu debut la vrsta adult

RO/SFC/0012/16

Wenzel S.E: Asthma: defining of the persistent adult phenotypes


The Lancet, 2006

L. C.

Fenotipuri astmatice la copil

Adaptat dup Stein RT et al. Thorax 1997; 52: 946952.


RO/SFC/0012/16

66

Fenotipuri clinice de astm n copilrie


n funcie de intervalul de vrst:
- wheezing la copiii precolari (0-5 ani)
- copii de vrst colar (6-11 ani)
- adolesceni (ntre 12 i 17 ani)
n funcie de rspunsul la tratament
n funcie de evoluia bolii
- exacerbri rare, dar severe
- brittle asthma (astm fragil)
- astm sever cu sensibilizare la fungi
fenotipuri inflamatorii
- n astm stabil
- n astm acut
67
RO/SFC/0012/16

SEMNE SI SIMPTOME
cresterea frecventei respiratorii - moderata la copilul
mare si severa la sugar (polipnee)
dispnee expiratorie (uneori mixta) paroxistica sau
cvasipermanenta ; poate lipsi n astmul tusiv
wheezing
tuse

MANIFESTARI CLINICE

Criza de astm / acutizare / exacerbare


Starea de ru astmatic
Starea intercritic

Forma severa
TRSTURI INDICATOARE DE GRAVITATE

Dispnee marcata
Cianoz
Bradicardie
Balans toraco-abdominal
Sileniu auscultator
Dispariia tirajului intercostal n absena semnelor de
ameliorare clinic
Epuizare
Diminuarea strii de contien
SaO2 < 91 % , PaO2 < 60 mm Hg , PaCO2 > 45 mm
Hg

STAREA INTERCRITIC (1)

Definiie: perioada dintre crize in care copilul poate fi


complet
asimptomatic sau prezint o simptomatologie
minim
(tuse nocturn si/sau matinal)

Atentie!
Exista pacienti cu astm bronsic care nu
prezinta simptome dar la care exista
o inflamatie ,,subclinica
(,, remisiunea clinica a astmului atopic)

Subestimarea diagnosticului de astm


bronsic

In cele mai multe cazuri


simptomatologia bolii este putin
severa si uneori absenta
GINA, 2002, pg.2

Diagnosticul astmului bronsic la


copil
Diagnosticul AB la copil este considerat a apartine
grupului de afectiuni greu de diagnosticat
( GINA , 2002 )

Ghidul GINA 2002 incurajeaza utilizarea diagnosticului de AB


in cazurile discutabile si evitarea altor termeni alternativi

Dificultati de diagnostic in astmul bronsic


la copil
Anamneza incerta, furnizata de parinti
Toleranta crescuta la simptomele reziduale
perceptia bolii ca pe o stare normala in
formele cu debut precoce
Caracterul aparent intermitent al bolii
Explorare functionala respiratorie
greu de realizat
greu de interpretat

Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru


diagnostic al wheezing-ului este mica
Pedersen S.E., 2001; GINA, 2002,pg.72

Astm Bronsic LA SUGAR


3 episoade de wheezing separate de cel
putin 7 zile
si / sau
3 episoade tuse persistenta nocturna,
fiecare cu durata de 3 zile

Raportul de consens PRACTALL

Se recomand testul de sensibilizare la alergeni precum i stabilirea clar a unei


asocieri ntre expunerea la alergeni i simptomatologie
Doar evitarea complet a alergenilor poate avea rezultate clinice relevante

Testarea la alergeni (indiferent de vrst)


Evitarea expunerii la fumul de igar
Diet echilibrat i evitarea apariiei obezitii
Activitiile fizice potrivite cu un control corespunztor al
simptomelor astmului NU trebuie evitate

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Raportul de consens PRACTALL

Recomandri de terapie medicamentoas la


copii cu vrste ntre 0 i 2 ani
Diagnosticul de astm poate fi luat n considerare dup >3 episoade de
obstrucie bronic reversibil n decurs de 6 luni
Terapie criza
2-agoniti cu aciune de
scurt durat

De prim intenie
Terapie de control

LTRA

Terapie de control zilnic pentru astmul indus viral


(tratament pe termen scurt sau lung)

Corticosteroizi nebulizai
sau inhalatori

Terapie de control zilnic pentru astmul persistenta

Corticosteroizi oralib

n episoadele acute i de recuren frecvent a obstruciei


bronice

Tratament de prim intenie cnd este dovedit atopia /


alergia

n special pentru formele severe sau pentru formele care necesit n mod frecvent terapie cu CSO; b ca de exemplu 1 - 2 mg/kg/zi de
prednison timp de 3 pn la 5 zile n timpul episoadelor acute i a celor de obstrucie bronic cu recuren frecvent.
a

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.

Diagnosticul astmului bronsic la


copil

Argumentele diagnosticului pozitiv :

Anamneza +
Investigatii

Examen clinic +

Anamneza (argumente sugestive )


Wheezing recurent ( + dispnee expiratorie )
Tuse persistenta ( izolata )
Exacerbari : sezoniere , nocturne ,la efort , pneumalergene etc.
Infectii respiratorii descendente , trenante > 10 zile
Stigmate de atopie ( personale , familiale )
Efectul bun al tratamentului antiastmatic

investigatii
Hemograma :Numar de eozinofile > 400/ mm ( sau > 5%)
Examen de sputa :Eozinofile
Examen radiologic pulmonar
Nu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv
Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice

- oxid nitric expirat


Determinarea PaO2 , (sau SaO2) , PaCO2 , pH, etc. ( in criza )

Explorarea functionala
pulmonara*
Sindromul

bronho-obstructiv

este
definit de scderea VEMS ( normal - 80
-120% din valoarea de referin)

Explorarea alergologica
Testarea cutanata (uzual : prick - test)
Reactii pozitive
Semnifica prezenta anticorpilor specifici
Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului

Dozarea IgE globale in ser


La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute
Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute
Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici

Clinic
Criza(exacerbare):usoara,medie,severa

Intercritic:

intremitent

persistent usor,mediu,sever

DIAGNOSTICUL SEVERITATII crizei-(exacerbarii)


Usor

Moderat Sever

Stop
iminent

Simptome
Dispnee

De efort
Culcat

Vorbit
Asezat
Fraze

Repaus
Asezat
Cuvinte

Crescut
(-)
()
< 100
(-) < 10mmHg

Crescut
(+)
(+ ) expir
100-120
( )10-25
mmHg

Deseori >30/min
(+ + )
(+)Expir + inspir
>120
(+)20-40mmHg

80%
N

60-80%
>60mmHg.

<60%
<60mmHg.

Stare
confuzionala
Somnolenta

Semne
Ritm respirator
Muschi
accesorii
Wheezing
AV
Puls paradoxal

Functional
PEF
PaO2

Balans T-A
Absent
Bradicardie
(+/-) : Epuizare

Diagnosticul gradului de severitate


Simptomatologie
diurna

Simptomatologie
nocturna

PEF sau VEMS


Variabilitatea PEF

Treapta 1.
Intermitent

<1/sapt.
(Intre crize: asimptomatic
cu PEF normal )

2/luna

80 %
< 20 %

Treapta 2.
Persistent usor

>1/sapt.,dar < 1/zi


(exacerbarile pot afecta
activitatea )

> 2/luna

80 %
20 30 %

Treapta 3.
Persistent
moderat

Zilnic
(exacerbarile afecteaza
activitatea )

> 1/sapt.

60 80 %
> 30 %

Frecvent

60 %
> 30 %

Treapta 4.
Persistent sever

Continuu
(Activitate fizica
limitata )

Ghidurile internaionale in cont de opiunile


terapeutice aprute n ultima decad
Conform actualizarii 2015 a ghidului GINA1

Not (copii de 5 ani sau mai puin):


Relaia ntre controlul manifestrilor clinice i riscurile viitoare (ex.: probabilitate
de exacerbri) nu a fost suficient studiat pentru copilul mic2
Cu toate c exacerbrile pot s apar la copilul mic i dup luni de aparent
control clinic, riscul de exacerbare este mai mare pentru copiii al cror
control clinic este slab2
1.Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009. Disponibil pe
www.ginasthma.org

88

RO/SFC/0012/16

CONTROLUL
N ASTM
NSEAMN:

Programul GINA n cinci pai de management i


prevenie a AB
1. Dezvoltarea relaiei medic-pacient
2. Identificarea i reducerea expunerii
la factorii de risc
3. Evaluarea,
tratamentul
monitorizarea astmului

5. Cazuri speciale

RO/SFC/0012/16

4. Managementul exacerbrilor

Nivelele de control ale astmului


CONTROLAT
(toate criteriile de mai
jos)

PARTIAL
CONTROLAT

(unul din criteriile de


mai jos in orice
saptamana)

NECONTROLAT

Simptome diurne

Fara
(2 /sapt

> 2 / saptamana

Limitari ale activitatii

Fara

prezente

Simptome nocturne

Fara

Oricare

Utilizarea medicatiei
de criza

Fara
(2 /sapt

3 sau mai multe


din criteriile de
astm partial
controlat

> 2 / saptamana

(in orice saptamana)

Functie pulmonara
(PEF sau VEMS)

Normala

< 80% din prezis

Exacerbari

Fara

1 / an

1 / saptamana

Astmul de efort este termenul care defineste la

pacientii astmatici, episodul de bronhospasm survenit


dupa un efort fizic.
Sporturi precum schiul, hocheiul pe gheata sau alergatul
pe vreme rece sunt asociate in mod frecvent cu astmul
indus de efort, astfel incat ar trebui evitate de acesti
pacienti
Pentru a preveni declansarea unei criza la efort
cu 30 de minute inainte de efortul fizic se recomanda
folosirea unui beta2 agonist cu durata scurta de actiune
antagonist de leucotriene.

Astmul la aspirina caracterizat prin aparitia


crizelor de astm dupa ingestia de aspirina sau
alte ANIS
Deoarece cisteinilleucotrienele sunt mediatori
importanti raspund foarte bine la tratamentul cu
antagonisti de leucotriene(montelucast)

Astmul instabil sau ,,brittle asthma


forma severa, dificil de controlat ,cu
simptomatologie severa diurna sau
nocturna,in unele situatii fara cauza
evident
cu variatii mari ale PEF-ului
cu repetate internari in urgenta (uneori e
necesara ventilatia mecanica!!!) .

Astm tusigen reprezinta forma clinica


caracterizata in special prin tuse cu carcter
spastic care apare dupa efort fizic, la aer
rece sau in contact cu un alergen .
Explorarea functionala pune in evidenta un
sindrom obstructiv reversibil sau hipreactvitate
bronsica.
Tratamentul este acelasi ca si in celelalte forme
de boala: bronodilatatoare si corticosteroizi
inhalatori

Astm dificil de controlat forma severa de


boala caracterizata prin obstructia
persistenta a cailor aeriene,
cu exacerbari frecvente
imposibilitatea controlului bolii prin
terapie inhalatorie la doze maxime

Astm nocturn: Multipli factori au fost propusi


pentru a explica astmul de tip nocturn.
ritm circadian al functiei pulmonare si al
eliberarii de mediatori inflamatori in circulatie si
la nivelul cailor aeriene.
expunerea la alergeni sau iritati ale cailor
aeriene legate de postura (ex: refluxul gastroesofagian, sinuzita) au de asemenea un rol
important.

Recomandarile GINA de terapie Astmului bronsic la copil

Astmul intermitent dar cu


exacerbari severe trebuie tratat ca
astm persistent moderat

GINA, 2002 revizuit pg.21

Programul GINA n cinci pai de management i


prevenie a AB
1. Dezvoltarea relaiei medic-pacient
2. Identificarea i reducerea expunerii
la factorii de risc
3. Evaluarea,
tratamentul
monitorizarea astmului

5. Cazuri speciale

RO/SFC/0012/16

4. Managementul exacerbrilor

Ce nseamn de fapt control?


Astm Controlat un copil normal1,2,3

RO/SFC/0012/16

Se joac cu prietenii
Alearg
Nu se trezete tuind noaptea
Merge la grdini/coal

Astm Necontrolat1-3
Se trezete noaptea
Nu se poate juca cu prietenii
Lipsete de la grdini/coal

1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger, 2009. Disponibil pe www.ginasthma.org.
2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (for Adults and Children Older than 5 years), 2015. Disponibil pe www.ginasthma.org.
3. Gustafsson PM et al. International Journal of Clinical Practice 2006; 60: 321334.

99

Importana controlrii astmului

Foarte des, copiii i prinii subestimeaz controlul astmului,


iar simptomele astmului sunt, pur i simplu, acceptate ca fiind
o parte a faptului c au astm 1,2-5

Obiectivele tratamentului astmului sunt: 1

1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org
2. Gustafsson P.M. et al, poor asthma control in children, evidence from epidemiological surveys and implications for clinical practice. Int J Clin Pract, March
2006, 60, 3,321-344.
3. Nuijsink et al. Curr Allergy Asthma Rep (2013) 13:421426.
4. Bacharier, Strunk, Mauger, et al.: Classifying Childhood Asthma Severity. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 426432, 2004.
5. Halterman. A Potential Pitfall in Provider Assessments of the Quality of Asthma Control. Ambulatory Pediatrics 2003; 3: 102-105.

RO/SFC/0012/16

S obin controlul simptomelor


S menin nivelele normale de
activitate
S minimizeze riscurile viitoare
S evite internrile n spital

100

Toate formele de astm persistent


trebuie sa beneficieze de
tratament cronic antiinflamator

GINA, 2002, pg.94

Obiectivele tratamentului n astmul


pediatric
Simptomatologie diurn i nocturn minim
(ideal, absent);
Exacerbri minime (ideal, absente);
Necesar minim de BASD (sub 1/zi , ideal de loc);
PEF>80% din personal cel mai bun;
Efecte adverse medicamentoase minime (ideal,
absente);
Activitate normal, cu rare absene colare.
Kemp JP, 2002

Inlturarea factorilor comuni de risc n astm


Praf de cas

Splarea la temperatura nalt a lenjeriei de pat /


paturilor
Huse impermeabile pentru perne, saltele
nlocuirea covoarelor cu suprafee de lemn, plastic
Mobilier din lemn natur
Aspiratoare filtrante de nalt performan

Fumul de igar

Evitarea fumatului

Animale cu blan

ndepartarea ( cel puin din spaiul de dormit )

Gndaci de buctrie

Curenie sistematica , insecticide

Polenuri si
mucegaiuri de
exterior

Izolare n cas cu uile i ferestrele nchise, n


perioada de maxim expunere

Mucegaiuri de
interior

Atmosfer uscat n cas , tergerea suprafeelor

Activitate fizic

Permis. Preventie medicamentoas a astmului


indus de efort

Medicamente
proscrise

Beta-blocante, aspirina / AINS ( dac produc


simptome )

RO/SFC/0012/16

Tratamentul farmacologic n astmul


bronic
GINA 2015-2016

Tratamentul n trepte al AB (GINA)

RO/SFC/0012/16

La copii 5 ani: 4 trepte de tratament


La aduli i copii 6-11 ani: 5 trepte de tratament

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

Trepte terapeutice n AB la copii treapta 1

STEP 4

STEP 1

STEP 2

CSI doz mic zilnic


Alte
opiuni

ALTR

Dublu
doz mic
CSI

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare

CSI doz mic + ALTR

+ ALTR
+ frecv. CSI
+ CSI interm

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

CSI intermitent

SABA la nevoie (toti copiii)

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 3

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm


parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

De reevaluat diagnosticul, tehnica


inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (5/8)

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

Trepte terapeutice n AB la copii 5 ani


Treapta 1
De elecie: SABA la nevoie
se asigur tratament SABA copiilor cu wheezing
nu este eficient n toate cazurile

Alte opiuni

RO/SFC/0012/16

bronhodilatatoarele orale nu sunt recomandate (debut lent, mai


multe efecte adverse)
pentru copiii cu wheezing intermitent indus de viroze, fr
simptome intercurente, dac SABA la nevoie nu controleaz boala,
se poate lua n considerare CSI doz mic intermitent.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015

Trepte terapeutice n AB la copii treapta 2

STEP 4

STEP 1

STEP 2

CSI doz mic zilnic


Alte
opiuni

ALTR
CSI intermitent

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 3

Dublu
doz mic
CSI
CSI doz mic + ALTR

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare
+ ALTR
+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm


parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

De reevaluat diagnosticul, tehnica


inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (6/8)

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

Trepte terapeutice n AB la copii 5 ani


Treapta 2
Recomandare terapeutic: CSI doz mic zilnic + SABA la nevoie
timp de 3 luni pentru a determina eficiena i a evalua rspunsul la
terapie

Indicaii
copii cu pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm
parial controlat sau 3 exacerbri/an
poate fi utilizat ca prob terapeutic (3 luni) la copiii cu episoade
frecvente de wheezing
astm persistent utilizarea regulat de ALTR nu reduce semnificativ
simptomele i utilizarea CSO, comparativ cu placebo
wheezing intermitent post-viral utilizarea regulat de ALTR
mbuntete prognosticul, dar nu reduce riscul exacerbrilor ulterioare
wheezing recurent post-viral cu simptome intercurente de luat n
considerare terapia CSI intermitent sau la nevoie, dar se recomand un
regim CSI zilnic iniial
Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015

RO/SFC/0012/16

Alte opiuni, n funcie de patternul clinic

Trepte terapeutice n AB la copii treapta 3

STEP 4

STEP 1

STEP 2

CSI doz mic zilnic


Alte
opiuni

ALTR
CSI intermitent

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 3

Dublu
doz mic
CSI

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare

CSI doz mic + ALTR

+ ALTR
+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm


parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

De reevaluat diagnosticul, tehnica


inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (7/8)

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

Trepte terapeutice n AB la copii 5 ani

RO/SFC/0012/16

Treapta 3
Recomandare terapeutic: CSI doz medie (2x mic) zilnic + SABA la nevoie
se va evalua rspunsul la terapie dup 3 luni
Indicaii
diagnostic de astm, simptome parial controlate cu CSI doz mic
n primul rnd trebuie reevaluat diagnosticul de astm, verificate aderen a la
tratament, tehnica inhalatorie i eventuale expuneri de mediu
Alte opiuni
de luat n considerare asocierea LTRA+CSI doz mic (din studii pe copii
mai mari)

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015

Trepte terapeutice n AB la copii treapta 4

STEP 4

STEP 1

STEP 2

CSI doz mic zilnic


Alte
opiuni

ALTR
CSI intermitent

TERAPIE
RELIEVER
DE LUAT N
CONSIDERARE
LA COPIII CU:

STEP 3

Dublu
doz mic
CSI

Continu
terapia control
& trimitere
specialist pt.
evaluare

CSI doz mic + ALTR

+ ALTR
+ frecv. CSI
+ CSI interm

SABA la nevoie (toti copiii)

Wheezing
post-viral
infrecvent i
fr/rare
simptome
intercurente

Pattern clinic corelat cu astmul , simptome de astm


parial controlat sau 3 exacerbri/an
Pattern clinic necorelat cu astmul dar cu episoade
frecvente de wheezing (ex. la fiecare 6-8 spt.)
Trial terapeutic timp de 3 luni.

Diagnostic de astm,
parial controlat cu CSI
doz mic.

De reevaluat diagnosticul, tehnica


inhalatorie, aderena la tratament,
expuneri posibile.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015, Box 6-5 (8/8)

Parial
controlat
sub doz
dubl CSI

RO/SFC/0012/16

TERAPIE DE
CONTROL

Trepte terapeutice n AB la copii 5 ani


Treapta 4
Recomandare: continuarea terapiei de control i evaluare la specialist
Indicaii
diagnostic de astm, simptome parial controlate cu CSI doz medie
n primul rnd trebuie reevaluat diagnosticul de astm, verificate aderena la
tratament, tehnica inhalatorie i eventuale expuneri de mediu

Alte opiuni (preferabil la recomandarea specialistului)

RO/SFC/0012/16

doz mai mare CSI i/sau administrare mai frecvent (cteva sptmni)
de luat n considerare asocierea LTRA, a teofilinei sau a CSO (cteva
sptmni)
de adugat CSI intermitent suprapus cu dozele zilnice dac exacerbrile
sunt principala problem
combinaia CSI+LABA nu este recomandat la aceast grup de vrst

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

GINA 2015

Trepte terapeutice in AB Cretere


la copii

RO/SFC/0012/16

Reducere

*Glucocorticosteroid inhalator; **Receptor antagonist sau inhibitor de sintez

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

115

Dispozitivul inhalator pentru copii 5 ani


Dispozitive inhalatorii recomandate pentru administrarea CSI la copii
Dispozitiv preferat

Dispozitive
alternative

0-3 ani

pMDI (dispozitiv cu pulbere


presurizat) cu spacer
dedicat cu masc facial
(Babyhaler)

Nebulizator cu masc
facial

4-5 ani

pMDI (dispozitiv cu pulbere


presurizat) cu spacer
dedicat cu pies bucal

pMDI (dispozitiv cu
pulbere presurizat)
cu spacer dedicat cu
masc facial, SAU
nebulizator cu pies
bucal/masc facial

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

RO/SFC/0012/16

Vrsta

RO/SFC/0012/16

GINA 2015 cuprinde o noua diagrama pentru copii prescolari referitor la


managementul exacerbarilor sau wheezing

117
Adaptat dupa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

Evaluarea iniial a exacerbrilor AB la copii 5 ani


Exacerbare uoar

Exacerbare sever*

Alterarea strii
de contien

Nu

Agitaie/confuzie/moleeal

SaO2**

>95%

<92%

Vorbire

Propoziii

Cuvinte

Puls

< 100 bpm

> 200 bpm (0-3 ani)


> 180 bpm (4-5 ani)

Cianoz
central

Absent

Probabil prezent

Intensitatea
wheezingului

Variabil

Probabil linite
respiratorie

RO/SFC/0012/16

Simptome

* Oricare dintre acestea indic un caracter sever al exacerbrii


** Se ia n considerare valoarea determinat nainte de oxigenoterapie/bronhodilatator
Se coreleaz cu dezvoltarea neuropsihic a copilului
Adaptat dupa Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

Managementul iniial al exacerbrilor AB la copii 5 ani


Terapie

Dozare i administrare

Oxigenoterapie

24% oxigen, pe masc (debit 1 L/min) pentru a


menine saturaia la 94-98%

SABA inhalator

2-6 pufuri salbutamol pe spacer sau 2,5 mg nebulizat,


la fiecare 20 min n prima or, cu reevaluarea
severitii. Dac simptomele persist/reapar, urmeaz
2-3 pufuri/or. Spitalizare dac necesit > 10 pufuri n
3-4 ore.

Doza iniial de 1-2 mg/kg


prednison/prednisolon
(max 20 mg la copii <2 ani, 30 mg la copii <3
Opiuni terapeutice suplimentare
n prima or de tratament
ani)
Bromur de
n exacerbri severe, 2 puff x 80 mcg bromur de
ipratropiu
ipratropiu (sau 250 mcg pe nebulizator) la fiecare 20
min, timp de 1 h
Sulfat de magneziu

MgSO4 (150 mg) izotonic nebulizat n 3 doze n prima


or, la copii 2 ani cu exacerbri severe

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015). www.ginasthma.org

RO/SFC/0012/16

CS sistemic

Spitalizare dac oricare din urmtoarele condiii este


prezent
Caractere de exacerbare sever la evaluarea iniial/ulterior
Copilul nu poate vorbi/bea ap
Cianoz
Tiraj costal
SaO2<92% n aer ambiental
Linite auscultatorie
Lipsa rspunsului la tratamentul bronhodilatator iniial
Lipsa rspunsului la 6 pufuri de SABA inhalator (2x3 pufuri)
adm. n 1-2 ore
Tahipnee persistent n pofida adm. 3x SABA inhalator, chiar
dac apar semne clinice de ameliorare
Deficit de management la domiciliu
Mediu social impropriu pentru tratamentul acut
Printe/tutore incapabil de managementul crizelor

RO/SFC/0012/16

Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) (Revised 2015).
www.ginasthma.org

Indicaii de spitalizare n exacerbrile AB la copii 5 ani

Imunoterapia specific (SIT). Indicaii n astmul


bronic
1. Conform NHLBI 2008 (National Heart,
Lung and Blood Institute):
SIT se recomand la pacienii cu AB
persistent la care s-a demonstrat o
asociere ntre expunerea la un
anumit alergen i simptome
La pacienii cu AB controlat
Reduce simptomele la pacienii cu
astm cu component alergic
important
Poate modifica istoria natural a
bolii
a) n funcie de tipul de alegen:
alergia la acarienii din praful
de cas, polenuri, scuame de
animal (Eviden B)
alergia la fungi i gndaci de
buctrie (Eviden slab)
b) n funcie de statusul pacientului:
eficien
mai
mare
la
monosensibilizai
RO/SFC/0012/16

2. Conform GINA 2015:


SIT are rol limitat
SIT eficient implic determinarea
alergenului cu relevan clinic
Imunoterapie alergen-specific
Balana
risc/beneficii:
se
recomand
numai
la
cazuri
selecionate, dup eecul CSI i al
controlului factorilor de mediu
Are efect clinic de durat i
potenial
previne
dezvoltarea
astmului
bronic
la
copii
cu
rinoconjunctivit alergic pn la
7 ani dup terminarea tratamentului
Eficien
mai
mare
la
monosensibilizai
Eficiena imunoterapiei cu mai
multe alergene nu s-a dovedit

Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului


Doze zilnice de CSI funcie de vrst comparaie ntre diver i agen i
terapeutici
Agent

Doz mic (g)

Doz medie (g)

Doz mare (g)

Vrsta

Vrsta

Vrsta

> 12 ani
6-11 ani

> 12 ani
6-11 ani

Beclometazon
HFA

100-200 50-100

>200400

>100200

Budesonid DPI

200-400 100200

>400800

>200400

Budesonid neb

250500

Ciclesonid

80-160

80

> 12 ani
6-11 ani
>400
>800

>5001000
>160320

>80-160 >320

>200
>400
>1000
>160

122

Fluticazon
100-250 100>250>200>500 >500
200
500
500
Dozele moderate se pot dubla n
astmul sever
Mometazon
Curba doz/rspuns110-220
pentru eficien:
Dozele220mari nu cresc
eficiena,440
dar
110 platou
>220>440
cresc efectele adverse (Ghid NHLBI 2007)440
furoat
<440
RO/SFC/0012/16

Tratamentul exacerbarilor
CRIZA Astm bronsic

Reliever

Treatamentul exacerbarilor acute de astm

Oxigen

Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria


alterarilor raportului ventilatie perfuzie.

Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele


pulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemia

. De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se


metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.

Beta-agonistii cu actiune scurta


Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o
componenta esentiala in tratamentul simptomelor
acute de astm.

Cel mai frecvent betaagonist utilizat este Salbutamolul(Ventolin)


. Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor

admunistrate intravenos,

Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de


medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in
acest caz este mai mare.

Dispozitivele pentru inhalatie predozate folosite


impreuna cu un spacer, sunt
la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii
astmatici mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate
corect.

Efecte secundare ale administrarii fecvente si


continue sunt sunt intalnite adesea si includ

tahicardie, tremor, hipopotasemie,


iritabilitate.

Agentii anticolinergici

Ipratropium(Atrovent) produce

bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna


cu un beta-agonist.

Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii


carora li s-a administrat salbutamol imbunatateste
functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.

Corticosteroizii
Datele care sa sustina adiministrarea de
corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt
categorice.
De aceea, toti pacientii care se prezinta cu
exacerbari moderate pana la severe de astm
trebuie sa primeasca
steroizi sistemic pentru 3-5 zile (uneori pot
fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu
exacerbari foarte severe si prelungite)

!!!Cat timp pacientii sunt capabili sa tolereze

si sa absoarba medicatia orala, corticoizii pe


cale orala sunt la fel de eficienti ca
metilprednisolonul administrat parenteral!!!
.

. Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau


prednisolonul se administra IV doza de 2

mg/kg/zi , studii recente au arata ca

1mg/kg/zi este la fel de eficient dar


cu efecte secundare mai putine.
Doza Maxima:60mg/ZI

Aproape niciodat. Exist cteva studii n


pediatrie i mai multe n patologia adultului care
arat efecte comparabile ale corticoterapiei
orale si i.v, chiar i n cazul pacienilor cu forme
severe de boal.
Med 1997;29:212-217.

Calea i.v ar trebui s fie rezervat pacienilor


cu imposibilitate de a primi terapie per os
(pacieni cu vrsturi sau cu detres respiratorie
sever) i celor admii n serviciul ATI.

Barnett P, Caputo G, Baski M, Kuppermann N. Intravenous versus oral

Sulfatul de magneziu
Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii
cu astm ramane controversata
Trebuie sa se monitorizeze atent
tensiunea arteriala, pentru ca
administrarea de magneziu se poate
asocia cu hipotensiune.

Metilxantine
Datorita indicilor terapeutic mici ai teofilinei si
aminofilinei,
nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate
pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente.
Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si
de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie
masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim
riscul de toxicitate.

Ventilatia mecanica
Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din
plamani complica frecvent intubatia si ventilatia
mecanica la pacientii cu astm.

Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima


linie.

Heliox

O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are o densitate mai scazuta


decat aerul din camera si reduce rezistenta cailor respiratorii la

pacientii cu astm asociat cu crup sever.

Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile


severe.

Un dezavantaj important al helioaxului este continutul mic in oxigen, neputand


fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare.

Medicamente pe termen lung


<CONTROLER>

Medicamente cu actiune preventiva pe


termen lung (medicamente de control)
Corticosteroizi
Antileucotriene(MT-4,5,10 mg)
Beta2agonisti cu durata lunga de
actiune(Atentie!)
Teofilina - forma retard
Ac Anti IgE
Combinatii(Sb,Sr)
Ghidul de buzunar pentru tratamentul si prevenirea astmului de la Institutele Nationale de Sanatate Publica
NIH Nr. 96-3659B. Bethesda: National Institute of Health, 1998

TERAPIE

CORTICOSTEROIZII

in episodul acut utilitate legata de cresterea nr.


receptori adr. din peretele bronsic si de
cresterea raspunsului la agonisti --- APLICAT
PRECOCE !!! scaderea obstr.bronsice prin
diminuarea edemului si a hipersecretiei
diminuarea hiperreactivitatii bronsice
prevenirea sau intirzierea organizarii infiltratului
inflam.cronic si a remodelarii tisulare

TERAPIE

CORTICOSTEROIZII
CST INHALATORI

in terapie cronica,precoce,Astm persistent


de 100 ori mai potenti decat prep. sistemice
putin absorbiti din arbore bronsic,mare
afinitate si selectivitate pe receptori
rapid eliminati la absorbtia intestinala
doze > produc inhibitia cresterii si
ostoporoza

Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi:

Copiii cu forma intermitenta nu

necesita medicatie zilnica de control a


astmului, ci numai la instalarea
simptomelor acute sau la inrautatirea
functiei pulmonare

Remisiunea clinica a astmului= lipsa


simptomelor de astm bronsic cel putin 1
an in absenta medicatiei (diagnosticul
trebuie confirmat de 2 medici)

Educatia bolnavului si a familiei sale

Programul de educatie cuprinde informatii privind:


- boala;
- recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea
criteriilor pentru spitalizare);
- masurile medicamentoase imediate n criza si necesitatea adresarii
catre medic n caz de esec;

Supraveghere periodica
reevaluare la specialist la intervale de maxim 3
luni sau de cate ori este nevoie

modularea tratamentului in functie de evolutie


agravare trecerea in urmatoarea treapta superioara de
severitate (step-up)
ameliorare trecerea in urmatoarea treapta inferioara de
severitate (step-down)

Peekfl. !!!

Capcane!!
Capcane frecvente(1)!
Una din marile probleme in managementul
astmului este subdiagnosticarea bolii, in special
la sugari si copil mic diagnosticului de astm
poate fi dificila.

Capcane(C)
Trebuiesc identificai factorii care precipit
exacerbarea i implementat o variant
de a-i evita pe viitor.
Trebuie revizuit planul de aciune i
furnizate intruciuni scrise.

C
Copiii mai mari si adolescentii, al caror
plan teraentic nu este supravegheat atent
de catre persoanele adulte care-i ingrijesc
sunt in mod special la risc de a avea o
terapie suboptima