Sunteți pe pagina 1din 40

Pneumonii bacteriene

Asist.Univ.Dr.Boroghina Steluta,M.D.
I.C.Fundeni, Clinica Pediatrie 2015-2016

Pneumonii-Def

Pneumoniile reprezinta un ansamblu de leziuni ale


parenchimului pulmonar produse prin actiunea unor factori :
infectiosi (virusuri, bacterii, rickettsii, fungi ,
protozoare)
fizici ( iradiere, soc termic, barotrauma)
chimici ( inhalare de : pulberi, substante
volatile, fluide )
imunologici

Actiunea acestor factori produce leziuni predominant la


nivelul alveolar (alveolita) si al interstitiului pulmonar,
uneori cu afectarea simultana abronsiilor

Etiologie/ varsta
Nou-nascut

1-3luni

Streptococ grB
Chlamydia trach

3luni -5ani

> 5ani

Streptococ grB

Streptococ grB

Chlamydia trach
+
pneumoniae

Chlamydia
pneumoniae

E.Coli

Haemophilus inf

HI

HI

Klebsiella

Stafilococ auriu

Stafilococ auriu

Stafilococ auriu

Pneumococ

Pneumococ

Pneumococ

Mycoplasma

Mycoplasma

Mycoplasma

Ureaplasma
V.respiratorii

V.Resp : VSR!

EnteroV

EnteroV

V.Resp:VSR!

V.Gripale
AdenoV

Clasificare Pneumonii
1. Etiologica : virala, bacteriana, fungica, parazitara
2. Clinico-radiologic : Necomplicata:
PAI
Pneumonie lobara
Bronhopneumonie
- Complicata : Pleurezie
Abces
3. Imunologic : Pn primitive
Pn secundare : Pn carinii ,CMV, VVZ,
Candida , Aspergillus (Organism cu handicap biologic)

Pneumonia cu Pneumococ

Infectia parenchimului pulmonar produsa de pneumococi


(Streptococcus pneumoniae) are urmatoarele caracteristici :

1)Infectie acuta, frecvent nesupurativa (difera de: Staf, Klebsilla,


anaerobi)
2)Distributie lobara/segmentara (in pediatria clasica=Pn franca, lobara)
3)Clinic: debut brusc, caracteristic, evocator
TRIADA: FEBRAin platou 39-40C
FRISON unic, solemn
JUNGHI TORACIC

Cel mai frecvent agent etiologic 90% cazuri- sezonul rece

Incidenta 3luni-5ani

Germene G+, capsulat=>se opune fagocitarii

Agcapsular=>specificitate de tip

exista 84 de serotipuri => 1, 6,14,23 la copii

Exista purtatori sanatosi de pneumococ!!=> rol minor in diseminarea


infectiei

Pneumonia pneumococica

Factori de risc :
disfunctie imunologica
deficit de sinteza de Ac : primar
hipo/agammaglobulinemie
secundar
HIV,Leucemie
neutropenie
disfunctie splenica: asplenie, sicklemie, talasemie
patologie cronica: DZ, ICC, Boala pulm cr

Pneumonie pneumococica-Clinic

DEBUT : sugar prodrom IACRS=> bronhopneumonie

Oscilatii mari febra, frisoane multiple, alterarea starii


generale , obnubilare, coma, convulsii+/- manifestari
extrarespiratorii : refuzul alimentatiei, varsaturi, tulburari de
tranzit intestinal)
copil mare/adult=> TRIADA(febra, frison, junghi)
+/- tuse
Examrn fizic: facies vultuos: hiperemia obrajilor, intens
hiperemici fata de restul tegumentelor faciale, doar un
pomete omonim hiperemic= semnul Jaccoud
la nivelul buzelor+narinelor se obsv herpes nazolabial, iar limba= depozit sabural
important

Pneumonie pneumococica-Clinic

Periada de stare : cuprinde manifestari de disfunctie


ventilatorie:

tuse productiva cu sputa ruginie, dispnee cu geamat expirator scurt,


tahipnee, polipnee, batai preinspiratorii aripi nazale, tiraj sub si
intercostal

+ Semne fizice de condensare pulmonara

-diminuare ampliatii costale in HT afectat, Bronhofonie


(vocea/ plansul se transmit mai usor prin zona de
condensare) matitate la percutie, MV inasprit =>sufu
tubar , raluri crepitante fine, in focar

+ Semnele generale + extrapulmonare

Febra in platou, astenie, alterarea starii generale,


anorexie, greturi/ varsaturi, convulsii, obnubilare=> coma

Pneumonie pneumococica-Clinic

Defervescenta =ziua 7 de boala ( dupa 10-14 zile)

Ameliorare clinica si paraclinica


Scaderea febrei, ameliorarea starii generale,
Scaderea leucocitozei si a reactantilor de faza acuta
Complicatii:
Infectiaose : septicemie , meningita, endocardita, miocardita,pericardita purulenta,
artrita, peritonita, nefrita intrainfectioasa- mai ales la pacientii : Splenectomizati,
HIV+,Neutropenici
Hemodinamice: ICC, Colaps, Tulburari de ritm cardiac, Stop cardiac
Respiratorii: abces pulmonar, fistula bronhopulmonara,, pleurezie parapneumonica,
empiem pleural, I Resp Restrictiva

Pneumonie pneumococicaParaclinic
HLG : leucocitoza+ neutrofilie
Reactanti de faza acuta++: CRP, VSH, Fb
Astrup: acidoza respiratorie=> metabolica
Hemocultura+ 30% din cazuri
Biochimie
Electroforeza proteine serice: 2 globuline
Sputa??/
SU
Radiologic: opacitate triunghiulara, cu margini nete, baza
la periferie si vf in hil, intensitate subcostala, omogena,
fara caracter retractil/ de impingere contralaterala a
mediastinului
- Rareori asociaza pleurezie parapneumonica

Pneumonie pneumococica Rx

Pneumonie pneumococica

Diagnostic pozitiv:

CLINIC : Debut evocator(febra, frison, junghi)+tuse cu expectoratie ruginie


la un bolnav cu semne fizice de condensare pulmonara
PARACLINIC: infamatie acuta, hemoculturi pozitive, Rx pulmonar:
condensare lobara/ multilobara
EVOLUTIE :
Buna, vindecarea se produce dupa aprox 3-4 asptamani cu restitutio in
integrum
Factorii de prognostic nefavorabil:
Infectia cu serotip 3, bacteriemie+, splenectomie/asplenie
functionala, icterul, foma multilobara, hipoTA

complicatii extrapulmonare: meningita,endocardita,artrita

Pneumonie pneumococica-Tratament

Internare!

Igienodietetic :

Regim alimentar corespunzator varstei/ repaus digestiv total


+ nutritie parenterala- daca avem detresa resp
PEV pt RHE
Oxigenoterapie
Drenaj postural prin schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore
Pozitie sezanda/ pe HT cu pleurezie

Etiologic: AB- Pneumococul nu are rezistenta prin procesul de sinteza a


betalactamazelor

Pen G Dz: 200000 UI/kg/zi IV la 6 h => esec terapeutic NU! Alte B lactamine
pt ca pneumococul= rezistenta mediata cromozomial!!
Cefuroxim/Ceftriaxon 100mg/kg/zi la 12 ore

+/-

Vancomicina 40mg/kg/zi la 6 ore


Tienam(teicoplanina-cilastatin) pacienti riguros selectati
Durata 10-14 zile

Simptomatic : antitermice, analgezice, sedative, antitusive

Pneumonie pneumococica

Profilaxie:

pacientii cu risc crescut: sindroame cu asplenie


Splenectomizati
Drepanocitoza
Imunodeficiente etc
Vaccinare antipneumococica pneumo23

Pneumonia stafilococica

Pneumonia cauzata de stafiloccus aureus este o afectiune grava!!,


cu evolutie rapida!

Frecvent in anotimpul rece

30% <3 luni , 70% >1an

Precedata adesea de IACRS

S aureus- in mod normal loc pe piele si mucoase, purtatorii


sanatosi= sursa de contaminare a mediului( 20-30% adulti, 3050%dintre copii <6ani)=>Boala apare la persoanele contaminate
atunci cand are loc rezistentei organismului

Pneumonie stafilococica

Stafilococii :

Coci G+, imobili, aerobi


Aspectul culturilor=> 2 grupe: Coagulazo -/+
Staf auriu : coagulazo + (produce o serie de enzime) =>produc
necroza tisulara, distructie leucocite, hemoliza eritrocite
Toxina exfoliativa care este produsa de unele tulpini produce boala
Ritter(scalded skin syndrom) sindromul pielii oparite
Unele tulpini produc enterotoxine=> manifestari garstro-intestinale
si de hipoTA profunda
TSST-1 toxic shock syndrom toxin1- codificata genetic
Stafilococii coagulazo - => infectii grave(septicemia) la nou-nascut+
imunocompromisi

Scalded Skin Syndrom (SSS)

Pneumonie stafilococica

Factori favorizanti :

Pacient anterior sanatos, dupa boli anergizante: Rujeola, Varicela, Gripa, Tuse
Convulsiva
Pacienti cu boli preexistente:
Leucemii, Fibroza chistica, Colagenoze, Imunodeficiente(in special Hiper
IgE+deficit functional granulocite)
Distrofia, MPC

Pneumonie stafilococica

ANAMNEZA :

Uneori istoric de leziuni stafilococice cutanate la


sugar/membrii familiei
APP recente IACRS-in urma cu o saptamana

CLINIC :

Debut: brusc cu febra inalta, alterare stare generala,


tuse, instalare rapida a detresei respiratorii si
insuficienta circulatori(colaps)

Pneumonie stafilococica-Manifestari
GENERALE :
Stare generala grava, aspect toxic
Febra inalta/ hipotermie + frisoane
Tegumente pelid-cenusii- cianoza
Perioade de letargie- alternand cu agitatie
RESPIRATORII:
Sugar/copil mic: Tuse, Tahipnee, Geamat expirator, Batai aripi
nazale ,tiraj IC, SC, cianoza
Copil mare: junghi toracic, sputa piosangvinolenta
SINDROM DE CONDENSARE PULM
Submatitate, respiratie sufanta, bronhofonie, raluri crepitante
localizate
SINDROM PLEURETIC :
Matitate franca,abolirea vibratii vocale si a MV, sufu pleuretic,
ampliatii pulm HT afectat, emfizem cutanat- crepitatii la

Pneumonie stafilococica Clinic

MANIFESTARI GENERALE

MANIFESTARI RESPIRATORII :
-SDR DE CONDENSARE PULM
-SDR PLEURETIC
+

SEMNE DE ICC/hipodiastolica

SEMNE DE COLAPS

MANIFESTARI DIGESTIVE : inapetenta,varsaturi, diaree, meteorism


abdominal

Pulsoximetria!!hipoxemia se coreleaza cu gravitatea pneumoniei

Pneumonie stafilococica-Paraclinic

HLG : Leucocitoza cu neutrofilie, anemie


leucopenie- semn de prognostic grav!!

Reactanti de faza acuta +

Hemocultura+ in 20-40% cazuri

Culturi bacteriene din aspirat

Pctie Pleurala: puroi gros, galbui, lichid piosanguinolent

Eco abd

Rx pulmonar :

In stadiile initiale modificarile sunt necaracteristice

Toracocenteza- PP- lichid citologie, chimie, bacteriologie

Pneumonie stafilococica Evolutie

Staf => Bronhopneumonia confuenta, adesea unilaterala


=>focarele de condensare abcedeaza=> Abces=> perforare+
patrundere aer in t conjunctiv subpleural=> pneumatocele
=>efractie=> piopneumotorax

Pneumonie stafilococica- Dg+

Diagnostic pozitiv : 1)Ancheta epidemiologica:

- spitalizare recenta pt o infectie extrarespiratorie


- piodermita in APP recente
2)Clinic
-tablou de Pneumonie severa, cu stare toxica, anemie
- Evolutia rapida a simptomelor
3) Radiologic
-

Progresivitatea leziunilor radiologice

Modificari Rx de tip: Revarsat pleural,


Piopneumotorace
Pneumatocele

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE!!
-

Cultura din lichid pleural

Hemocultura

Pneumonie stafilococica

Diagnostic diferential :

Cu :

Pneumonii complicate cu pleurezie


Pneumonii abcedate

Pn cu Streptococcus pneumoniae
Pn cu Streptococ grup A
Pn cu Klebsiella
Pn cu Haemophilus infuenzae
TBC pulmonar

Pneumonie stafilococica-Tratament
1. Functie de gravitatea bolii=> Monot/Bi/Triterapie
2. Administrare IV
3. Initial empiric, se continua daca dupa 72 ore de la
introducere se obtine afebrilitate/ se schimba functie
de rezultatul culturii si Abgrama
4.Prima intentie : METICILINA / NAFCILINA,
CLINDAMICINA,
CS I (CEFAZOLIN),
AMINOGLICOZIDE
5. Pt tulpini meticilino-rezistente : VANCOMICINA/
TEICOPLANINA
6. NU! Este eficient daca nu se dreneaza concomitent cavitatea pleurala
7.Forme usoare/ medii Monoterapie OXACILINA
Dz : 100-200mg/kg/zi la 6h
Forme severe /meticilinrezistente
VANCOMICINA 40mg/kg/zi la 6h +/-GENTAMICINA 5mg/kg/zi
la 12h
8.Durata , f de evolutia clinico-radiologica, aprox 3-6saptamani

Pneumonie stafilococica
Evolutie,Complicatii,Prognostic

Pneumonie stafilococica= BOALA SEVERA!!

Evolutie indelungata

Prognostic imprevizibil

Rata mortalitate 12-15%

Complicatii:

TOXICE: Anemie hemolitica, CID, Hepatita reactiva toxica,


Nefropatie toxica
SEPTICE: Septicemie, Pericardita, Endocardita, Artrita,
Osteomielita, Meningita, Abces cerebral, Abces subcutanat
MECANICE (PNEUMOTORACE)
IC hipodiastilica
Pahipleurita

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Relativ frecventa la varste mici (70%din tot Pn bacteriene <2ani)

Debuteaza cu simptome de IACRS

Clinic = asemanator cu Pn pneumococica, dar debut mai putin


brusc si simptomatologie cu evolutie mai lenta

50% se complica cu Pleurezie

In evolutie poate asocia alte detreminari: Meningita


Epiglotita

Tratament de prima intentie: cefuroxim 100mg/kg/zi la 12 ore

Pneumonia cu Pneumocystis
carinii

Infectia pulmonara cu Pneumocystis jiroveci este cea mai frecventa infectie cu


agenti oportunisti la pacientii cu SIDA

Analiza biochimica a secventei acizilor nucleici= fung!! Nu din fam protozoare!!

Apare si la imunodeprimatii prin alte mecanisme decat infectia HIV:

Boli oncologice
Tratament imunosupresiv (de ex:posttransplant)
Imunodeficiente primare
Limfom Hodkin
PM cu varsta gestationala foarte mica
Sugari atrepsici

In SUA incidenta anuala PCP la pacientii cu SIDA este de 30-40%


Afectiune extrem de severa , rata de deces la fiecare nou episod fiind de 20%, in cazul
pacientilor cu infectie HIV

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Clinic : discrepanta intre saracia anomaliilor obtinute la examenul


clinicii (fara raluri, MV prezent, cel mult diminuat) si dramatismul
detresei respiratorii : tahipnee severa, balans toraco-abdominal, batai
aripi nazale, geamat expirator scurt, miscari ample de piston ale capului,
tuse neproductive

Examenul radiologic : anomalii severe, bilaterale difuze, imagini


micro/macronodulare la imagini opace confuente de geam mat,
regiunile apicale pulmonare sunt in general ultimele afectate

Unii pacienti anomalii radiologice date de complicatii mecanice :


Pneumotorax cu spect de capatana de zahar(bontul pulmonar nu e
colabat in hil,datorita induratiei extreme)
Pneumomediastin (aer fuzat in tesutul celular subcutanat de la baza gatului)

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Diganostic de certitudine: pe baza izolarii din:


Aspiratul bronsic(BAL=bronchoalveolar lavage)
Biopsie transbronsica bronhoscopica
Punctie percutana transtoracica
Biopsie pulmonara deschisa
+ COLORATII SPECIFICE!!
Giemsa, Albastru de toluidina, impregnare argentica

Tehnica mai elaborata de Dg+ : folosirea Ac monoclonali pentru microscopia cu

Pneumocistoza
1.
2.

Combaterea hipoxemiei extreme


Tratament etiologic

COTRIMOXAZOL (SMX/TMP)
(Considerat de FDA= tratament de electie!!)
Dz: 20mg/kg/zi IV (TMP ) divizat in 4 prize
+/- DAPSONA, ATOVAQUONA
PRIMAQUINA+ CLINDAMICINA
sau
PENTAMIDINA
3.Profilaxie :
COTRIMOXAZOL 5mg/kg/zi zilnic/ la 2 zile
7mg/kg/zi la 3 zile
DAPSONA po zilnic
PENTAMINA 300mg/6cc SF x1/luna
-profilaxia va fi continuata atata timp cat pacientul are imunodepresie severa cu
niveluri de CD4+<200/mm3
Daca CD4+>300/mm3 se mentin pe o durata peste 3luni se poate opri profilaxia

VA MULTUMESC!!

Insuficienta respiratorie acuta

CRITERII

Hipoxemie Po2< 60mmHg sau Sat O2< 92%


Hipercapnie Pco2> 50mmHg
ETIOPATOLOGIE:
Hipoventilatie alveolara
Obstructie CRS/CRI
Dezechilibru ventilatie/perfuzie
Anomalii de difuziune a gazelor

Insuficienta respiratorie acuta

ETIOLOGIE

Cele mai frecvente cauze: Astm bronsic


Crup
Infectie VSR
Pneumonie
Infarct pulmonar
Nou-nascut: Obstructie nazala
Anomalii congenitale
Aspiratie de meconiu
Apnee
Pneumonie
Sepsis
MCC

Insuficienta respiratorie acuta

Sugar si copil mare :

Abces periamigdalian
Crup
Traheita
Bronsiolita acuta
Astm bronsic
Alergie
Pneumonie
Febra
Sepsis
GE ac
SDA

Cauze amenintatoare de
viata
Corp strain
Pneumotorax in tensiune
Tamponada pericardica
Epiglotita

Insuficienta respiratorie acuta


Factori favorizanti

Respiratie orala pana la 2-6 luni


Limba mare cu orofaringe de mici dimensiuni
Laringe in pozitie cefalica
Epiglota de mari dimensiuni
Zona subglotica ingusta
Calibru ingust a cailor respiratorii, numar si dimensiuni
mici ale alveolelor
Suport cartilaginos mai mic al CR
Patologie respiratorie frecventa
Epuizare rapida a muschilor respiratorii
Imaturitatea centrilor respiratori cu risc de apnee

Insuficienta respiratorie acuta

CLINIC

SFR: dispnee/wheezing, batati aripi nazale, tiraj IC,SC,SS, SC, miscari


preinspiratorii aripinazale, balans toraco-abdominal, respiratie paradoxala
Cianoza centrala(atentie la pacientii cu anemie)
Tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune, extremitati reci

PARACLINIC

Pulsoximetrie
Astrup
HLG
Ionograma,glicemie,creatinina
Hemocultura
Culturi(exsudate,sputa, conjunctivala)
Test rapid de VSR
TOXSEE
RX
CT
Speciale: lavaj bronho-alveolar, Eco pulm, Laringo-bronhoscopie

Insuficienta respiratorie acuta

TRATAMENT GENERAL:

Pozitie confortabila respirator


Evaluare functii resp, cardiace, constienta
Monitoricare CR
Hidratare corespunzatoare (!!hiperhidratare)
Sonda nazogastrica
Aspiare secretii, dezobstructie CRS
OXIGENOTERAPIE

TRATAMENT SPECIFIC- CAUZA!!

Insuficienta respiratorie acuta

COMPLICATII:

Bradicardie, asistolie (hipoxemie)


Deprimare SNC(hipercapnie)
Barotrauma, leziuni locale

Prognostic in functie de boala de baza:

Bun daca IRA fara hipoxemie severa


Prost daca B pulm cr/ trauma termica