Bronsita cronica

si
BPOC (II)

(Bronho-pneumopatia obstructiva cronica)

Prof G Ungureanu

TRATAMENTUL
EXACERBARILOR ACUTE

Exacerbare = agravarea
simptomelor

Aparitia sau agravarea dispneei

alte simptome:
wheezing si constrictie toracica
accentuarea tusei
cresterea cantitatii si purulentei
expectoratiei
subfebrilitate / febra

semne ale complicatiilor (CPC, IRA/IRC)

Atitudine n Ex-BPCO

evaluarea gravitatii si alegerea locului de

ngrijire

identificarea unei cauze neobisnuite

tratament adecvat

supraveghere

Criterii de exacerbare sever

tulburari de constienta ( vigilentei somnolenta)

dispnee importanta de repaus
cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori
miscari paradoxale abdominale
FR > 25 / min
AV > 110 / min
semne de insuficienta cardiaca dreapta
instabilitate hemodinamica
PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Decizia de trimitere la UPU

exacerbare (suspecta a fi) severa

absenta raspunsului la tratamentul initial
BPOC severa (stadiul III)
varstnici
suport insuficient la domiciliu
boli asociate semnificative (inclusiv psihice)
conditii socioeconomice defavorizate
risc de noncomplianta

Judecata medicului este primordial !!!!

Decizia de admitere in reanimare

(=intubatie+VM)

Dispnee severa care nu raspunde la tratamentul initial

(epuizanta)
Tulburari persistente de constienta (pana la coma)
Tulburari severe sau agravante ale gazelor sanguine si/sau
echilibrului acidobazic, in conditiile aplicarii OT si VNI
PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 > 70 mmHg
pH < 7,3

Investigaii n Ex-BPOC

Non-severe: obisnuit niciuna

Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza)
Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
Gazometrie arteriala (dg gravitate)
ex microbiologic al sputei in special in esecul
tratamentului initial

Tratamentul la domiciliu
Se practica daca tabloul clinic nu este
ingrijorator:

Antibiotice
Cresterea dozelor de beta adrenergice sau/si anticolinergice
Stimularea expectoratiei: mucolitice (ACC, erdosteina) +
cresterea ingestei de lichide
Eliminarea sedativelor si tranchilizantelor

Daca dupa 48h de terapie corecta,

ameliorarea nu este clara:

Corticoterapie: Prednison 0,5mg/kgcorp/zi x 48h

Tratamentul hospitalier
Indicatii:

Starea pacientului nu se
la domiciliu (inclusiv cele

amelioreaza dupa tratamentul corect

48h de corticoterapie)

De la inceput in caz de semne severe de exacerbare:

-

febra >38,5OC
dispnee de repaus cu tahipnee > 25/min
cianoza
puls > 110/min
utilizarea musculaturii inspiratorii accesorii
scaderea reactivitatii la stimuli externi stare confuzionala coma
VEMS < 1000ml/s
PaO2 < 60mmHg (SaO2 < 90%)
PaCO2 > 45mmHg
Rx: aspect de bronhopneumonie

Tratamentul hospitalier

Mijloace terapeutice:

Oxigenoterapie intermitenta
Beta-adrenergice/anticolinergice doze mari
Corticoterapie i.v.x 3zile:
HHC 200-800mg/zi
Metil-prednisolon O,5mg/kgcorp/6h

- Corticoterapie orala Prednison O,5mg/kgcorp /zi x mx 15 zile in

doze regresive
Corticoterapie inhalatorie Beclometazona sau Budesonid 8001600g/zi sau Fluticazona 400-800g/zii
Heparina
Antibiotice
Corectarea tulburarilor HE si AB

Tratamentul in Sectia ATI

Indicatii:
Cazuri severe, cu risc vital:
- coma prin encefalopatie hipercapnica
- stop cardio-respirator

Mijloace:

- intubatie traheala + aspiratie + respiratie asistata

- Medicatia administrata exclusiv parentaral

Bronhodilatatoare

2-agonist cu durata scurta de actiune

(BADSA)

Anticolinergic inhalator (AC)

Aminofilina i.v.

BADSA

prima intentie, cel mai eficient=salbutamol

pMDI / spacer: 2 puff repetat
nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
p.i.v.
Efecte adverse:
Card.vasc.: tahicardie, aritmii (foarte rar)
tremor
scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)

Anticolinergic

Bromura de ipratropium
pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
Efecte adverse:

retentie urinara
constipatie
uscarea secretiilor traheobronsice
acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)

Aminofilina

Beneficiu suplimentar limitat

Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator

Asociata in exacerbarile foarte (?) severe

p.i.v. (teofilina baza):

2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora

Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

Efecte adverse numeroase

CS sistemic in Ex-BPOC

Accelereaza rezolutia exacerbarii

VEMS
duratei spitalizarii

Intarzierea aparitiei unei noi exacerbari

2 saptamani = 8 saptamani

Niewoehner et al, N Engl J Med 1999;340:1941

Davies et al, Lancet 1999;354:456

CS sistemic in Ex-BPCO

Indicatii:

Exacerbari severe
VEMS < 50%

Doza:

p.o. prednison 40 mg/zi sau metilprednisolon 32

mg/zi
i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40
mg/zi

Durata: 10-14 zile

Supravegherea glicemiei, in special la diabetici

Germeni izolati in Ex-BPOC

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Alti:

Chlamydia pneumoniae
Haemophilus parainfluenzae
Staphylococcus aureus
Enterobacteriaceae
severe
Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas

Sethi S, Murphy TF. Clin Microbiol Rev 2001;14:336-363

Antibioticele in Ex-BPOC
-principii

Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:

spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile
grave sau de esec terapeutic
Durata tratamentului este de 5-7 zile

Ab n Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-

abtinere de la antibiotic (similar

bronsitei acute)
sau uneori:
amoxicilina 1g x 3/zi
doxiciclina 200mg n I-a zi apoi
100mg/zi
NU eritromicina sau cotrimoxazol

Ab n Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa

-lactamina / inhibitor de -lactamaza

cef 2 orale

amoxicilina in doza mare

macrolide noi (claritro, azitro)

fluorochinolone antipneumococice

Ab n Ex-BPOC severe
(parenteral)

-lactamina / inhibitor de -lactamaza

cef 2/3 parenterale

macrolide noi (claritro, azitro)

fluorochinolone antipneumococice

betalactamina antipiocianica + fluorochinolona

Oxigenoterapie controlata

Masca > Sonda nazala

debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 >
10 mmHg si/sau scaderea pH suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu

accentuarea hipercapniei si acidoza respiratorie
severa

Ventilatie noninvaziva

Indicatii:

Dispnee moderata-severa
Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25/min

Contraindicatii (ventilatie invaziva)

Stop respirator
Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant
Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
Factori locali

Ventilatie invaziva

Dispnee severa
Oboseala muschilor respiratori
Tulburari persistente de constienta
FR > 35/min
Acidoza severa (pH < 7,25)
Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte
Esecul / contraindicatie VNI

Alte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate (insuficienta

cardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare
hidroelectrolitica)
ncurajarea tusei, fizioterapie
evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor
supliment nutritional
terapie antitrombotica (HGMm)

Antibioterapia in exacerbarile acute

Exacerbations vary in their clinical presentation,

with combinations of increased breathlessness,
sputum volume and new or increased sputum
purulence [Anthonisen, 1987]. + FEBRA

The presence of green (purulent) as opposed to

white (mucoid) sputum is one of the best and
easiest methods of predicting a high bacterial
load in respiratory tract secretions and the need
for antibiotic therapy [Stockley, 2000].

MANAGEMENTUL
INTERCRITIC AL BPOC

Prof. Dr. Gabriel UNGUREANU

Clinica Medicala IV
IASI

MANAGEMENTUL BPOC INTRE ACUTIZARI

IN CURS DE ELABORARE

CONDUITA OPTIMA

STATE OF THE ART: GOLD - 2001 (GLOBAL INITIATIVE FOR COPD)

(NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT)

OBIECTIVE

PREVENIREA EXACERBARILOR, ATENUAREA SIMPTOMELOR,

AMELIORAREA TOLERANTEI LA EFORT

AMELIORAREA CALITATII
PREVENIREA / TRATAREA
EVITAREA / DIMINUAREA

VIETII
COMPLICATIILOR (PROMPT SI CORECT)
EFECTELOR SECUNDARE ALE MEDICATIEI

INCETINIREA PROGRESIEI BOLII (FRNAREA DECLINULUI F. PULM.)

ALUNGIREA DURATEI DE VIATA/ REDUCEREA MORTALITATII

BAZELE FIZIOPATOLOGICE
= REALIZAREA UNEI ECHILIBRARI CIT MAI FAVORABILE

FACTORI
FACTORI DETERMINANTI AI
INSUF.
INSUF. RESP.

FACTORI
FACTORI COMPENSATORI
COMPENSATORI AI
AI
INSUF.
INSUF. RESP.
RESP.

REZISTENTA
REZISTENTA CRESCUTA
CRESCUTA LA
LA
FLUX
FLUX A
A CAILOR
CAILOR AERIENE
AERIENE

DEZOBSTRUCTIA/
BRONHODILATATIA
BRONHODILATATIA
AMELIORAREA
AMELIORAREA FORTEI
FORTEI
M.RESP.
M.RESP.
NORMALIZAREA
NORMALIZAREA STARII DE
NUTRITIE
NUTRITIE +
+
ANTRENAMENT
ANTRENAMENT FIZIC
FIZIC
CORECTIA
CORECTIA HIPOXEMIEI
HIPOXEMIEI +
+
ECHILIBRAREA
ECHILIBRAREA A-B
A-B

OBOSEALA
OBOSEALA MUSCHILOR
MUSCHILOR RESP.
RESP.

HIPOTROFIA
HIPOTROFIA M.
M. RESP.
RESP.

HIPOXEMIA
HIPOXEMIA // ACIDOZA
ACIDOZA

MIJLOACE CURATIVOPROFILACTICE

EVITAREA FACTORILOR CLIMATICI DEFAVORABILI +

AMELIORAREA CONDITIILOR DE MICROCLIMAT
AMBIENTAL

SEVRAJ TABAGIC

DEZOBSTRUCTIE BRONSICA

ANTIINFECTIOASE
BRONHODILATATORII
ANTIINFLAMATORII
MUCOLITICE

REABILITATREA PULMONARA

OXIGENOTERAPIE CRONICA / AMBULATORIE

CHIRURGIA PALIATIVA A EMFIZEMULUI

EVALUAREA STARII PACIENTULUI

PREMIZA OBLIGATORIE A INDIVIDUALIZARII ABORDARII

CORECTA SI COMPLETA
INITIALA (DUPA STABILIZARE) SI PERIODIC (IN EVOLUTIE)
APRECIEREA SEVERITATII STADIALIZAREA

EVALUAREA CLINICA

CANTITTAEA SI CALITATEA SPUTEI

GRADUL DISPNEEI
FRECVENTA SI DURATA EXACERBARILOR
EXISTENTA TULB. DE SOMN
APARITIA SEMNELOR DE CPC
CAPACITATEA DE A PARTICIPA LA VIATA SOCIALA

EVALUAREA RADIOLOGICA
IN CAZ DE MODIFICARI CLINICE SEMNIFICATIVE
RGF. CORD PULMON (FATA SI PROFIL)
IN CAZ DE SUSPICIUNE A MALIGNIZARII
CT (SCAN, SPIRAL)
ANGIOGRAFIE PULMONARA

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE

CURENT:
SPIROMETRIE* TESTE FARMACODINAMICE BRONHODILATATORII

IN CAZ DE DETERIORARE CLINICA :

PULS OXIMETRIE

IN CAZ DE DETERIORARE MAJORA (SAU PREOPERATOR)

GAZOMETRIA SANGELUI ARTERIAL

STUDIUL ELASTICITATII SI COMPLIANTEI PULMONARE
TRANSFERUL CO
MASURAREA PLETISMOGRAFICA A VOLUMELOR VENTILATORII

*N.B. SPIROMETRIA AMBULATORIE AR TREBUI SA FIE

INSTRUMENTUL
HIPERTENSIV

UZUAL INDIVIDUAL, PRECUM TENSIOMETRUL PT

(RENNARD)

EVALUAREA FUNCTIEI
CARDIO-VASCULARE

METODE CURENTE

ECG:
AFECTAREA VD (HVD, HAD, BRD)
COAFECTAREA VS (FACTOR PROGNOSTIC MAJOR!)

ECHO:
HIPERTROFIA VD (GROSIME > 5 mm MISCAREA PARADOXALA A
SIV)
DILATAREA VD ( > 25 mm)
DILATAREA AP (> 20 mm) SI HPAP (ECHO DOPPLER)
N.B. EMFIZEMUL LIMITEAZA ACURATETEA!

METODE DE EXCEPTIE

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Ta 201)

VIZUALIZAREA VD = HVD

ANGIOGRAFIA NUCLEARA COMPUTERIZATA (Tc 99m, K81)

= METODA DE REFERINTA IN APRECIEREA EFICIENTEI
VASODILATATOARELOR ASUPRA FEjVD (N> 45%)

EVALUAREA GLOBALA A
CAPACITATII DE EFORT

METODE STANDARD (ERGOMETRICE)

CICLO
COVOR RULANT

METODE GLOBALE

SIX MINUTES WALK

SHUTTLE TEST
STEP TEST

N.B. 1. LIMITAREA CAPACITATII DE EFORT = CONSECINTA EFECTULUI

CUMULATIV :
TULB. DE VENTILATIE (JENAREA FLUXULUI AERIAN PRIN BRONHIOLOOBSTRUCTIE + PERTURBAREA MECANICII PRIN DEFICIT MUSCULAR)
TULB. DE DISTRIBUTIE
TULB. DE DIFUZIUNE
DETERIORAREA FUNCTIEI MIOCARDICE
2.PERCEPTIA EFORTULUI PRIN METODE GLOBALE E MAI REVELATORIE

CLASIFICAREA DUPA SEVERITATE A BPOC

STADIU
0: cu risc

CARACTERISTICI
spirometrie normala

simptome
simptome cronice
cronice (tuse,
(tuse, productie
productie de
de sputa)
sputa) =
= Br
Br Cr
Cr

I BPOC
VEMS/CVF < 70%
usor VEMS 80% din valoarea prezisa

CU
CU sau
sau fara
fara simptome
simptome cronice
cronice

(tuse,
(tuse, productie
productie de
de sputa)
sputa)

II BPOC
moderat

VEMS/CVF < 70%

30%
VEMS < 80% din valoarea prezisa

IIA:
IIA: 50%
50%
VEMS <
< 80%
80% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa
VEMS
IIB:
IIB: 30%
30%
VEMS <
< 50%
50% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa
VEMS

cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome cronice
cronice (tuse,
(tuse, productie
productie de
de sputa,
sputa, dispnee)
dispnee)

III BPOC
VEMS/CVF < 70%
sever
VEMS < 30% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa sau
VEMS < 50% din
din valoarea
valoarea prezisa
prezisa +
+ insuf
insuf resp
resp sau
sau insuf card
card dr
dr
NB:
NB: Ex.
Ex. Clinic
Clinic normal
normal nu
nu exclude
exclude BPOC
BPOC (A);
(A);
SPIROMETRIA
SPIROMETRIA este
este examenul
examenul minimal
minimal ce
ce confirma
confirma (A);
(A); (VEMS/CV
(VEMS/CV <70%
<70% dupa
dupa
bronhodilatatorii)
bronhodilatatorii)

TERAPIA FARMACOLOGICA
DE BAZA

BRONHODILATATOARE

BETA-2-ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
AMINOFILINA

CORTICOTERAPIA

SISTEMICA
TOPICA

ADJUVANTA

ANTIINFECTIOASA
AB-TERAPIA / CH-TERAPIA PROFILACTICA
VACC. ANTIGRIPALA / ANTIPNEUMOCOCICA
MUCOLITICE
IMUNOMODULATORII
STIMULENTE RESPIRATORII
CRESTEREA ALFA-1 -ANTITRIPSINEI

CLASIFICAREA
GRADULUI DE RECOMANDARE PENTRU PRACTICA
MEDICALA AL MIJLOACELOR TERAPEUTICE IN FUNCTIE DE
NIVELUL DE PROBE STIINTIFICE OFERITE DE LITERATURA
NIVEL 1
Trialuri randomizate comparative de mare
putere
Metaanaliza trialurilor
Analiza de decizie bazata pe trialuri bine
conduse

GRAD DE RECOMANDARE A
= PROBA STIINTIFICA STABILITA

GRAD DE RECOMANDARE B
= PREZUMTIE STIINTIFICA

GRAD DE RECOMANDARE C
= SLAB NIVEL DE PROBARE
STIINTIFICA

NIVEL 2
Studii comparative randomizate de slaba putere
Studiicomparative nerandomizate bine conduse
Studii de cohorta

NIVEL 3
Studii caz martor

NIVEL 4
Studii comparative cu important bias
Studii retrospective
Serii de caz
Studii epidemiologice descriptive (long &
transv)
Opinii ale expertilor

MEDICATIA BRONHODILATATOARE
-2-adrenergice
Short-acting (de criza)
SALBUTAMOL 2 x 100g la 6h (mx 12 doza/zi)
FENOTEROL
TERBUTALINA
Long-acting
- SALMETEROL 50gla 12h

Anticolinergicele
- YPRATROPIUM 40g X 2 la 6h
- TIOTROPIUM
- OXITROPIUM
- FLUTROPIUM

Xantine
- AMINOFILINA RETARD p.o. -200mg la 12h, marind la nevoie doza cu 100200mg/zi la fiecare 3-7 zile pana la mx. 1000mg/zi (10-15mg/kgcorp/zi)
- AMINOFILINA inj i.v. lent 240mg in 15min sau in PIV

Combinatii: BERODUAL = FENOTEROL + YPRATROPIUM

Corticoterapia
Corticoterapie inhalatorie
(exclusiv)

Aerosoli dozati
- Beclometazona 800 -1600g/zi
-

Budesonid 800 -1600g/zi

Fluticazona 400-800g/zii

MEDICATIA BRONHODILATATOARE

OBSTRUCTIA E IN CEA MAI MARE PARTE FIXA SI IREVERSIBILA ,

MAJORITATEA PACIENTILOR AVIND REVERSIBILITATE MODESTA A
BRONHOCONSTRICTIEI ( ATESTABILA SPIROMETRIC)

VIZA ESTE SIMPTOMATICA = PRINCIPALA MEDICATIE SIMPTOMATICA (B) :

CRESTE CAPACITATEA DE EFORT (EXPLICABIL NU NUMAI PRIN BRONHODILATATIE ,
CI SI PRIN REDUCEREA HIPERINFLATIEI)

AMELIOREAZA CL. MUCO-CILIAR

AMELIOREAZA FUNCTIA MUSC. (IN SP DIAFRAGMATICA)

ADM. INHAL. ESTE PREFERABILA (RAPORT EFICIENTA/TOLERANTA SUPERIOR)

(A) CALEA ORALA FIIND MAI PUTIN PROMPTA SI CU EFECTE ADVERSE MAI DURE
PENTRU BETA-ADRENERGICE SI ANTICOLINERGICE (A)

EFICIENTA E MAI MARE LA NON-FUMATORI SI EX-FUMATORI

NU INCETINESTE DECLINUL F. PULM, NICI PROGNOSTICUL (A)

N.B. LIPSA DE RASPUNS ACUT NU EXCLUDE EFECTUL LONG-TERM SAU LA ALT DROG !

MEDICATIA BRONHODILATATOARE

UTILIZAREA DE INHALATOARE DOZATE SI DE SPACERE MARI (1500ml) E STE

NSUFICIENT RASPINDITA SI ADESEA INCORECT APLICATA,
CRESTE SUBSTANTIAL EFICIENTA

RELATIA DOZA-EFECT ESTE MAI PUTIN CLARA CA EFICIENTA (COMPARATIV CU

EPISOADELE ACUTE), DAR EVIDENTA CA EFECTE ADVERSE

ANTICOLINERGICELE: MAI PUTIN PROMPTE, DAR MAI DURABILE CA EFECT

ANTICOLINERGICELE L.A. (TIOTROPIUM) NECESITA 1 ADM/ ZI DOAR !
( DE PRIMA INTENTIE ? );
AMINOFILINA: MARJA INGUSTA DINTRE EFICIENTA SI TOLERANTA (A)
RECOMANDA DOAR FORMA S.R. SI NUMAI PENTRU CONTROLUL CRIZELOR
NOCTURNE SAU IN CAZ DE REZISTENTA LA BETA-ADRENERGICE SAU/SI
ANTICOLINERGICE (B)

ALEGEREA DROGULUI DEPINDE DE EFICIENTA / TOLERANTA INDIVIDUALA

PENTRU CRESTEREA EFICIENTEI SI TOLERANTEI SE PREFERA COMBINATIILE !

DESI

CORTICOTERAPIA

EFICIENTA IN BPOC STABIL MAI NECLARA DECIT IN ASTM

CORTICOTERAPIA ORALA SISTEMICA LONG-TERM IN CIUDA

EFECTELOR
ANTIINFLAMATORII BINE-CUNOSCUTE:

NU REDUCE DECLINUL FUNCTIEI PULMONARE

NU CRESTE DURATA DE VIATA
NU ESTE RECOMANDABILA (A) , EFECTELE SECUNDARE (INCLUSIV
MIOPATIA) FIIND CERTE, IAR BENEFICIUL NECONVINGATOR

CORTICOTERAPIA ORALA SHORT-TERM (2 SAPT)

IDENTIFICA MODEST CANDIDATII LA CORTICOTERAPIE INHAL. CR.PREFERABILA FIIND CORTICOTERAPIA INHAL. X 6 SAPT.( 10-30%
PTS)

AR REFACE SENSIBILITATEA LA BRONHODILATATORII

CORTICOTERAPIA INHALATORIE CRONICA AR FI EFICIENTA LA :

PACIENTII SIMPTOMATICI CU AMELIORARE SPIROMETRICA LA CORTICOTERAPIE

PACIENTII CU VEMS < 50% (STD II B SI III) SI EXACERBARI REPETATE NECESITIND
CORTICOTERAPIE ORALA + ANTIBIOTICE (B)

NECLARITATI:

CARE E CORTICOIDUL OPTIM?

CARE E EFECTUL ASUPRA DENSITATII OSOASE/ RATEI FRACTURILOR?

ALTE MEDICATII

VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU

CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)

EFICIENTA VACCINARII ANTIPNEUMOCOCICE RAMINE DE EVALUAT (EVID. B)

CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI SE INDICA DOAR LA PACIENTII TINERI CU

DEFICIT
EREDITAR SEVER (EVID. C)

ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL

RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)

MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR

LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)

N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES)

LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)

N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA

IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII,

A MEDICATIEI
A STIM. RESP.!

OXIGENOTERAPIA CRONICA

CEL MAI IMPORTANT PROGRES IN DOMENIU ! ! !

TINTA : ASIGURAREA PaO2 > 60 mmHg / Sa O2> 90% (la repaus)

EFECTELE SCONTATE:

CRESTEREA DIFUZIUNII TISULARE A O2 SCADE POLIGLOBULIA

REDUCEREA ARTERIOLO-CONSTRiCTIEI PULMONARE (RVP, PAP, SUPRASOLICITAREA VD)
REDUCEREA DISPNEEI + CRESTEREA CAPACITATII DE EFORT FIZIC SI INTELECTUAL
(CRESTE FORTA SI VITEZA DE CONTR. MUSC., AMELIOREAZA STAREA PSIHICA)

REDUCEREA EPISOADELOR SEVERE NOCTURNE DE DESATURATIE

REDUCEREA MORTALITATII (CU 50% LA UN AN!)

ATESTAREA EFICIENTEI:
REDUCEREA Ht CONSECUTIV AMELIORARII GAZOMETRICE

INDICATII:
PaO2 < 55 mmHg (Sa O2< 89% ) HIPERCAPNEE) (A)
PaO2= 55-60 mmHg + HPAP, IVD SAU Ht > 55% (D)

VENTILATIA MECANICA
A. ASOCIEREA O2-TERAPIE CRONICA + VENTILATIE
NONINVAZIVA CU PRESIUNE INTERMITENT POZITIVA
INDICATIE BPOC STD III (CU INSUF. RESP. CR. SEVERA) ,DAR NU DE RUTINA
(B)
EFICIENTA: SUPERIOARA FATA DE O2-TERAPIA IZOLATA
AMELIOREAZA CALITATEA VIETII (B) (MEECHAM-JONES, 1995):

SCADE GAZOMETRIA DIURNA

CRESTE EFICIENTA SOMNULUI

SCADE PaCO2 NOCTURNA

CRESTE CAPACITATEA DE EFORT

REDUCE FRECVENTA SI DURATA INTERNARILOR IN A.T.I.
NU INFLUENTEAZA DURATA VIETII (B) (CLINI et al, 1999)

B. VENTILATIA MECANICA INVAZIVA

INDICATIE END-STAGE (IN CURS DE EVALUARE)

EDUCATIA PACIENTILOR CU BPOC

If you treat your patient, you have

helped him for today;
If you teach him, you have helped
him for the whole life
World Health
Organization

EDUCATIA PACIENTILOR CU BPOC

OBIECTIV DE LUNGA DURATA

UNANIM CONSIDERAT DREPT ESENTIAL, DAR INSUFICIENT IMPLEMENTAT IN

PRACTICA
DIFICIL DE REALIZAT
DIFICIL DE EVALUAT CA EFICIENTA

MODALITATI DE REALIZARE
COMUNICARE DESCHISA MEDIC-PACIENT:
INDIVIDUAL
MICI GRUPE DE LUCRU (6-7 PTS)

TEMATICA

NATURA AFECTIUNII/ CAUZE

FACTORI DE RISC AI PROGRESIEI
MOD DE EVOLUTIE/ COMPLICATII
NECESITATE INTERNARII IN CAZ DE COMPLICATII SAU EXACERBARI
SEVERE
POSIBILITATI TERAPEUTICE :

OXIGENOTERAPIA CRONICA
ASISTAREA VENTILATIEI LA NEVOIE
POSIBILITATI CHIRURGICALE

INSTRUCTIA: MODUL DE UTILIZARE AL INHALATOARELOR SI PEAK-FLOWMETER

SEMNE DE ALARMA IN EVOLUTIE CONSULT / INTERNARE

EDUCATIA PACIENTILOR CU BPOC

CONDITII

INDIVIDUALIZATA (DUPA STADIU SI MEDIU DE PROVENIENTA)

ACCESIBILA CA LIMBAJ SI NIVEL DE EDUCATIE A PACIENTULUI SI ANTURAJULUI
INTERACTIVA
DIRECTIONATA PE AMELIORAREA CALITATII VIETII
PRACTICA, SIMPLA DE URMAT

EFICIENTA
EVIDENCE-BASED-MEDICINE tip B
SINGURA NU AMELIOREAZA FUNCTIA PULMONARA SI TOLERANTA LA EFORT, DAR
1.AMELIOREAZA COOPERAREA, COMPLIANTA, ADERENTA LA PLANUL TERAPEUTIC

, CONSUMUL DE MEDICAMENTE

2.REDUCE NR. DE CONSULTATII/ INTERNARI

3.RAPORT BENEFICIU/ PRET DE COST FAVORABIL

SEVRAJUL TABAGIC
JUSTIFICARE

FUMATUL = PRINCIPALUL FACTOR DE RISC IN BPOC

(IMPLICAT IN 80-90% DIN CAZURI);

PESTE 15% DINTRE FUMATORI FAC BPOC (Amer. Thor. Soc)

SEVRAJUL = STRATEGIA TERAPEUTICA CEA MAI BENEFICA

UNICA CAPABILA DE A FRINA DECLINUL ANUAL AL FUNCTIEI PULMONARE
(LUNG HEALTH STUDY)

CU CIT SEVRAJUL ESTE APLICAT MAI PRECOCE , CU ATIT ESTE MAI

EFICIENT
(DAR RAMINE UTIL INCLUSIV IN STADIILE SEVERE)

EFECTELE ADVERSE ALE SEVRAJULUI SUNT ADESEA PENIBILE:

EXPECTORATIE DEFICILA, IRITABILITATE, ASTENIE, SOMNOLENTA, DEPRESIE

TENDINTA LA INGRASARE (ABSENTA GESTICEI UZUALE IMPINGE LA GRIGNOTAGE)

VEMS (%)

100

Sevrajul fumatului si
evolutia VEMS

80
60
40 Simptome
20 Invaliditate
0 Deces
20
30

40

45 ani Sevrajul
fumatului
55 ani

50

60

Varsta (ani)
Fletcher & Peto

70

80

90

SEVRAJUL TABAGIC
DIFICULTATI

NICOTINA E CLASATA INTRE DROGURILE DURE:

CAPACITATE FORTE DE A DA DEPENDENTA DIFICULTATE DE SEVRAJ
==> TENTATIVE
REPETATE !

CHIAR IN CONDITILE UNEI STRATEGII CORECTE SI COMPLEXE,

RATA ABSTINENTEI NU DEPASESTE 25-40% LA 1 AN SI 22% LA 5 ANI
!

MAJORITATEA MEDICILOR AU PREGATIRE PRECARA IN DOMENIU,

INCLUSIV ONCOLOGII, CARDIOLOGII, PNEUMOLOGII ! ! !

PENTRU A FI CREDIBILI, MEDICII TREBUIE SA RENUNTE LA FUMAT ! ! !

SEVRAJUL TABAGIC
SOLUTIA
DEMARAREA UNUI

PROGRAM NATIONAL DE PREVENIRE SI COMBATERE A

FUMATULUI

PREMIZE:
CONSTIENTIZAREA PERICOLULUI LA NIVEL GUVERNAMENTAL SI FINANTAREA IN
CONSECINTA
SCHIMBAREA PERCEPTIEI SOCIALE A FUMATULUI PRIN IMPLICAREA MASSMEDIA,
FAMILIEI, SOCIETATII
CREAREA UNUI CADRU ORGANIZATORIC EFICIENT:
ORGANIZAREA UNUI INVATAMINT SPECIFIC UNIVERSITAR + POSTUNIVERSITAR
(DIPLOME DE COMPETENTA)
ORGANIZAREA DE CENTRE SPECIALIZATE DE TABACOLOGIE
CU ABORDARE PLURIVALENTA: EDUCATIONALA, PSIHOLOGICA,
COMPORTAMENTALA, FARMACOLOGICA
(EXPECTORANTE, PROCEDURI SUBSTITUTIVE, BUSPIRONA, ANTIDEPRESIVE)

Bupropion HCl SR

selective inhibitor of the neuronal reuptake of dopamine and noradrenaline

actioneaza pe neurotransmitatorii implicati in dependenta de

nicotina
Modifica
eliberarea de
dopamina
in centrul
recompensei
(sistemul mesolimbic)

Altereaza
activitatea
noradrenergica

in centrul sevrajului
(locus coeruleus)

Bupropion

doza de 150 mg x 3-4 zile, 300 mg x 7 saptamani

rata de succes 36-49%
pacientul poate fuma in prima saptmana
efecte adverse: insomnie, gura uscata,
convulsii(1/1000)

Contraindicatii:

convulsii in antecedente,
traume SNC, leziuni cerebrale cu pierdere de
constienta,
alcoolism
utilizare neuroleptice, inhibitori de monoamino-oxidaze
anorexia bulosa, bulimie

ALTE MODALITATI IN PROGRAMUL

EDUCATIONAL

TEHNICI DE MOBILIZARE A SPUTEI

REEDUCAREA RESPIRATORIE

EXERCITII RESP. FUNDAMENTALE

EXPIR CU BUZELE PROTUZIONATE
RESPIRATIA DIAFRAGMATICA CU EXPIR ACTIV

VENTILATIA DIRIJATA (RESP. ABD. DIAFRAGM. CU VOLUM CURENT

MARE SI FRECVENTA JOASA)

EXERCITII DE ANTRENAMENT A M. RESP.

DRENAJ POSTURAL
TUSE DIRIJATA, TUSE ASISTATA
PERCUTIA, VIBRATIILE

HIPERVENTILATIE ISOCAPNICA
RESP. CONTRA UNOR SARCINI INSPIRATORII REZISTIVE SAU
ELASTICE

TERAPIA OCUPATIONALA

Respiratia cu buzele
protruzionate in BPOC

Respiratia cu buzele protruzionate in

BPOC

REABILITAREA PULMONARA
SCOPURI

REDUCEREA SIMPTOMELOR
AMELIORAREA CALITATII VIETII (LEGATA DE SANATATE)
CRESTEREA PARTICIPATIEI EMOTIONALE SI FIZICE IN
ACTIVITATEA COTIDIANA

BENEFICII

AMELIORAREA CAPACITATII DE EFORT (A)

REDUCEREA PERCEPTIEI LIPSEI DE AER (A)
REDUCEREA NR. SI DURATEI SPITALIZARILOR (A)
REDUCEREA DEPRESIEI/ ANXIETATII
AMELIORAREA SUPRAVIETUIRII (B)
N.B. BENEFICIUL DEPASESTE PERIOADA IMEDIATA
DESFASURARII PROGRAMULUI ! (B)

REABILITAREA PULMONARA

SELECTIA PACIENTILOR

STAREA FUNCTIONALA: ORICE STADIU DE INCAPACITATE (A)

SEVERITATEA DISPNEEI: ORICE GRAD, EXCEPIND GR. 5 MRC.
MOTIVATIA: OPTIM PACIENTI BINE MOTIVATI
STATUS TABAGIC: DE PREFERINTA NON-FUMATORI, CACI
FUMATORII ABONDONEAZA DE REGULA (B)

COMPONENTE

A. ANTRENAMENTUL FIZIC

DURATA PROGRESIVA A SEDINTELOR: 10-45

FRECVENTA PROGRESIVA A SEDINTELOR : 1/7 - 2/7 - 3/7
INTENSITATEA EFORTULUI PROGRESIVA
DURATA PROGRAMULUI 4-10 SAPT (THE LONGER, THE BETTER)
N.B. EXERCITIILE GLOBALE SUNT PREFERABILE
EXERCITIILOR IZOMETRICE !

REABILITAREA PULMONARA
B. CONSILIEREA NUTRITIONALA
MALNUTRITIE PROTEO-CALORICA (LA 25% DIN BPOC STD II-III)
= FACTOR DE RISC INDEPENDENT PT. MORTALITATE (A) :
- ALTEREAZA FORTA MUSCHILOR RESP. SI CAP. DE EFORT
- CRESTE SUSCEPTIBILITATEA LA INFECTII)
OBEZITATE
- PERTURBAREA MECANICA A VENTILATIEI (UNEORI ATIT DE
IMPORTANTA, INCIT GENEREAZA SINGURA
HIPOXIE, HPAP, HVD)

EVALUARE SI URMARIRE
NECESITA :
APRECIEREA NIVELULUI DE PORNIRE SI STABILIREA UNOR TINTE
APRECIERI PERIODICE

REABILITAREA PULMONARA

POSIBILITATI DE EVALUARE
ANAMNEZA MINUTIOASA SI EXAMEN CLINIC OBIECTIV
SPIROMETRIE (PRE SI POST-BRONHODILATATOR)
APRECIEREA CAP. DE EFORT
ERGOMETRIE SAU COVOR RULANT: FC MAXIMA ATINSA,
MVO2, LUCRUL MECANIC MX
SELF PACED WALKING TEST 6 (DISTANTA PARCURSA IN 6 )
MASURAREA FORTEI MUSCULARE (LA PTS CU EPUIZARE
MUSCULARA)
AUTOAPRECIEREA IMPACTULUI LIPSEI DE AER SI STARII DE
SANATATE (PRIN CHESTIONARE, SCORURI PSIHOLOGICE)
EVALUAREA ECONOMICA
EFICENTA (BENEFICIU)/ PRET DE COST
COST PROGRAM / COST ZILE SPITALIZARE
N.B. CHIAR DACA NU SE PRODUCE O AMELIORARE MASURABILA A
FUNCTIEI PULMONARE, CRESTE TOLERANTA LA EFORT SI
SENZ DE CONFORT

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
= PROCEDURI TERAPEUTICE DE REZERVA (IN CURS DE EVALUARE):

1. BULECTOMIA CHIRURGICALA
LA PACIENTII CU BULE GIGANTE, SUB PRESIUNE, CE COMPRIMA
PARENCHIMUL RESTANT;
EFICIENTA LA DISTANTA NECLARA
2. BULECTOMIA CU LASER (PRIN TORACOSCOPIE)
3. CHIRURGIA DE REDUCERE A VOLUMULUI PULMONAR -CU SCOPUL DE
A AMELIORA RECULUL ELASTIC
A AMELIORA DISTRIBUTIA
A CRESTE MOTILITATEA DIAFRAGMATICA
4. REZECTIA BILATERALA A CORPUSCULULUI CAROTIDIAN

SCADEREA SENSIBILITATII CENTRILOR RESPIRATORI PT. REDUCEREA TRAV RESP

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
5. TRANSPLANTUL PULMONAR
INDICATII:

PaO2 < 55mmHg

PaCO2 > 50mmHg
HPAP

DEZAVANTAJE:
PRET DE COST MARE (110-200 000 $)
MORTALITATE PERIOPERATIE MARE
BRONSIOLITA OBLITERANTA POSTGREFA
COMPLICATII IMUNOLOGICE COSTISITOARE
INFECTII OPORTUNISTE
SDR. LIMFO-PROLIFERATIVE
N.B. MAI AVANTAJOS: UNIC PULMON (MORT. MAI MICA)

TRATAMENTUL GRADUAL DUPA SEVERITATE

STD I

TERAPIE INHALATORIE CU BRONHODILATATORII S.A. LA NEVOIE

STD II A

TERAPIE CRONICA CU BRONHODILATATORII INHALATORII L.A.

(BETA-2 AGONISTII SI ANTICOLINERGICELE AR FI ECHIPOTENTE,
DESI UNELE STUDII RECOMANDA ANTICOLINERGICELE CA FIRSTCHOICE);

LA NEVOIE COMBINATII SAU/ SI AMINOFILINA L.A.

CORTICOTERAPIE INHALATORIE IN CAZ DE EFICIENTA

DOCUMENTATA

REABILITARE PULMONARA

TRATAMENTUL GRADUAL DUPA SEVERITATE

STD II B

IDEM CA STD II A
+
CORTICOTERAPIE INHALATORIE CR IN CAZ DE EXACERBARI
FRECVENTE

STD III

IDEM CA STD II B +
OXIGENOTERAPIE CRONICA
TRAT. COMPLICATIILOR
TRAT. CHIRURGICAL

CONCLUZII

GOLD KEY-POINTS

TRATAMENT GRADUAL CONFORM SEVERITATII

EDUCATIA PACIENTULUI ESENTIALA COOPERARII

(EX. : SEVRAJ) (A)

NICI O MEDICATIE NU S-A DOVEDIT A FRINA DECLINUL IN

TIMP AL FUNCTIEI PULMONARE, INCLUSIV MEDICATIA
DOVEDITA A
AMELIORA SIMPTOMELE SI A COMBATE
EFICIENT COMPLICATIILE (A)
BRONHODILATATOARELE CONSTITUIE MEDICATIA DE BAZA
(LA NEVOIE SAU CRONIC) PT. A REDUCE SAU PREVENI
SIMPTOMELE (A)
BRONHODILATATOARELE DE BAZA SUNT b2-AGONISTII,
ANTICOLINERGICELE SI AMINOFILINA SR,
SINGURE SAU IN COMBINATIE (A)

CONCLUZII

GOLD KEY-POINTS

CORTICOTERAPIA CRONICA INHALATORIE SE INDICA

EXCLUSIV IN BPOC SIMPTOMATICA (VEMS < 50%) :

CU RASPUNS SPIROMETRIC DOCUMENTAT LA CORTICOIZI

CU ACUTIZARI REPETATE CE AU NECESITAT AB +

CORTICOTERAPIE ORALA(A)
CORTICOTERAPIA SISTEMICA CR ORALA ESTE NERECOMANDABILA
(RAPORT BENEFICIU/ RISC = CERT DEFAVORABIL)
(A)

TOTI PACIENTII BENEFICIAZA DE PROGRAME DE

REABILITARE
(ANTRENAMENTUL FIZIC AMELIOREAZA TOLERANTA LA EFORT,
SCADE OBOSEALA MUSCULARA SI PERCEPTIA DURERII)

(A)

O2 -TERAPIA CR ( > 15h/ZI) CRESTE SUPRAVIETUIREA ! ! !

(A)

Corticosteroizi inhalatori

Tratament regulat la:

Bv simptomatici, cu raspuns dovedit spirometric
Bv cu VEMS < 50% (IIB si III)
Bv cu exacerbari repetate, necesitand antibiotice
sau CSO

Identificarea beneficiarilor
Test terapeutic de 6 sapt 3 luni cu CS inhalatori
2 sapt de CS oral: prost predictor al raspunsului
GOLD

BPOC - GOLD
STADIU
STADIU

CARACTERISTICI
CARACTERISTICI

TOATE
TOATE

TRATAMENT
TRATAMENT
INLATURAREA
INLATURAREA FACTORILOR
FACTORILOR DE
DE RISC
RISC
VACCINARE
VACCINARE ANTIGRIPALA
ANTIGRIPALA

0.
0. PACIENTI
PACIENTI
CU
CU RISC
RISC

SIMPTOME
SIMPTOME CRONICE
CRONICE
(TUSE,
(TUSE, EXPECTORATIE)
EXPECTORATIE)
EXPUNERE
EXPUNERE LA
LA FACTORII
FACTORII
DE
DE RISC
RISC
SPIROMETRIE
SPIROMETRIE NORMALA
NORMALA

I.
I. BPOC
BPOC
USOR
USOR

VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
VEMS
VEMS >> 80
80 din
din prezis
prezis
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome

BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE DE
DE SCURTA
SCURTA
DURATA
DURATA LA
LA NEVOIE
NEVOIE

BPOC - GOLD
STADIU
STADIU

CARACTERISTICI
CARACTERISTICI

TRATAMENT
TRATAMENT

II.
II. BPOC
BPOC
MODERAT
MODERAT

II
II A.
A.
VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
50%
50% <VEMS
<VEMS <80%
<80%
din
din prezis
prezis
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome

-- TRATAMENT
TRATAMENT CONTINUU
CONTINUU CU
CU UNUL
UNUL SAU
SAU
MAI
MAI MULTE
MULTE BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE
-- GLUCOCORTICOSTEROIZI
GLUCOCORTICOSTEROIZI INHALATORI
INHALATORI
DACA
DACA SIMPTOMELE
SIMPTOMELE SUNT
SUNT IMPORTANTE
IMPORTANTE
SI
SI EXISTA
EXISTA RASPUNS
RASPUNS FUNCTIONAL
FUNCTIONAL ++
PULMONAR
PULMONAR
-- REABILITARE
REABILITARE

IIB
IIB
VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
30%
30% <VEMS<50%
<VEMS<50%
din
din prezis
prezis
cu
cu sau
sau fara
fara simptome
simptome

-- TRATAMENT
TRATAMENT CONTINUU
CONTINUU CU
CU UNUL
UNUL SAU
SAU
MAI
MAI MULTE
MULTE BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE
-- GLUCOCORTICOSTEROIZI
GLUCOCORTICOSTEROIZI INHALATORI
INHALATORI
DACA
DACA SIMPTOMELE
SIMPTOMELE SUNT
SUNT IMPORTANTE
IMPORTANTE
SI
SI EXISTA
EXISTA RASPUNS
RASPUNS FUNCTIONAL
FUNCTIONAL SAU
SAU
EXACERBARI
EXACERBARI REPETATE)
REPETATE)
-- REABILITARE
REABILITARE

BPOC - GOLD
STADIU
STADIU

CARACTERISTICI
CARACTERISTICI

III
III BPOC
BPOC SEVER
SEVER VEMS/CU
VEMS/CU <70%
<70%
VEMS<30%
VEMS<30% din
din prezis
prezis
sau
sau insuficienta
insuficienta respiratorie
respiratorie
manifesta
manifesta sau
sau insuficienta
insuficienta
cord
cord drept
drept

TRATAMENT
TRATAMENT
-TRATAMENT
-TRATAMENT CONTINUU
CONTINUU CU
CU UNUL
UNUL
SAU
SAU MAI
MAI MULTE
MULTE
BRONHODILATATOARE
BRONHODILATATOARE
-- GLUCOCORTICOSTEROIZI
GLUCOCORTICOSTEROIZI
INHALATORI
INHALATORI
DACA
DACA SIMPTOMELE
SIMPTOMELE SUNT
SUNT
IMPORTANTE
IMPORTANTE SI
SI EXISTA
EXISTA RASPUNS
RASPUNS
FUNCTIONAL
FUNCTIONAL SAU
SAU
EXACERBARI
EXACERBARI REPETATE)
REPETATE)
-- TRATAMENTUL
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
COMPLICATIILOR
-- REABILITARE
REABILITARE
-- OXIGENOTERAPIE
OXIGENOTERAPIE DE
DE LUNGA
LUNGA
DURATADACA
DURATADACA ESTE
ESTE INSUFICIENTA
INSUFICIENTA
RESPIRATORIE
RESPIRATORIE
-- TRATAMENTUL
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
CHIRURGICAL
(CA
(CA ALTERNATIVA)
ALTERNATIVA)

Medicin Intern

Preedinte Prof. Ungureanu Gabriel

Iai
Vicepreedinte Prof. Leau Teodor
Braov
Secretar Clin Remus Cipian Sibiu
Membru Prof. Tnsescu Coman
Bucureti
Membru Prof. Blaga Sorin Cluj
Napoca