Pneumoftiziologie Curs 1

Obiectul i importana pneumoftiziologiei Tuberculoza prezentare

general
Agenda

Scurt istoric.
Definiie.
Epidemiologie:
Modelul teoretic al evoluiei tuberculozei n timp Modelul descris
de Grigg.
Tuberculoza o problem a mileniului III
Indicatorii epidemiometrici i operaionali n supravegherea
epidemiologic a tuberculozei ntro populaie.
Defini ii utile n raportarea statistic a tuberculozei.
Stadiul actual al endemiei tuberculoase pe plan mondial.
Stadiul actual al endemiei tuberculoase n Romnia.

Tuberculoza (TB) prezentare general

1.
Cea mai veche boal
2.
Cea mai veche boal infectocontagioas
3.
Germenii se transmit pe cale respiratorie
4.
Infecia nu e urmat de boal!
5.
Infecaii nu sunt contagioi
6.
Boala o fac 10% din cei infectai
7.
Bolnavii cu leziuni pulmonare pot fi contagioi
8.
Este o boal care se trateaz!
9.
Leziunile chiar i cele tratate nu se sterilizeaz!
10.
Bacilii tuberculoi rmn n leziune n stare dormant i se pot
multiplica ntrun alt moment.
I.Istoric

Neolitic/ paleolitic
Antichitate
Evul mediu
Perioada industrializrii
Marile descoperiri Era modern
Impactul HIV/al drog rezistenei n viitor

Rdcinile TB?

Perioada neolitic: 70006000 I.C.

Populaie n cretere
Domesticirea animalelor n Europa i bazinul est mediteranean
Dovezi: Europa, Zona Indo europeean, America precolumbian

ISTORICUL TUBERCULOZEI

Egipt 3700 .Ch.

Probe clare TB osoas:
Imagini pictate (gibozitate)
Leziuni osoase (morb Pott)
Izolare ADN al micobacteriei tuberculoase din oase

Morb pott= TB coloanei vertebrale

Morb pott e diagnosticat i n era noastr
TB pulmonar antic
Semnalat n antichitate
Descris pentru prima dat n Egiptul antic
TB pulmonar i ganglionar (scrofula)
Scrofula (adenopatia tuberculoas) tratament chirurgical
TB = febra plmnului
Textele clasice ale medicilor chinezi, greci sau romani descriu cu acuratee
simptomatologia TB:
o Febr
o scdere n greutate,
o tuse,
o hemoptizie
Boala TB =ftizia"
Hippocrate (insula Cos, 460 I.C. Larissa, Tessalia 377 I.C.)
descrie tuberculoza ca phthisis
termen latin, din greac (phthinein boal consumptiv) asem
ntor cu termenul sanscrit
kioti = ceea ce distruge
boala cea mai rspndit a vremii
Boal de familie,
Nu era cunoscut/ recunoscut caracterul transmisibil
Dovezi ale caracterului transmisibil
Pentru c aprea la mai muli membri ai aceleeai familii sa
considerat transmiterea TB
ca fiind ereditar

 Galen (130200)
postuleaz caracterul transmisibil
Aristotel (384322 I.C.)
a descris scrofula la porci i considera posibil transmiterea la om (a
crezut c ftizia este contagioas).
n India, Susruta 500 I.C. TB meniuni legate de transmiterea bolii
Medicina maurilor
n evul mediu, predominau descrierile din medicina arab
Avicena (9801037) sugereaz caracterul Transmisibil i comunicabil al
infeciei TB
El canon de medicina
Caracterul contagios sec.XVXVII
TB supranumit ciuma alb (era la fel de contagioas i letal precum
ciuma bubonic)
Giorolamo Fracatorius (1483-1553) - primul epidemiolog ce recunoate
natura contagioas a
transmiterii TB
Franciscus Sylvius (1614-1672), anatomist olandez, prin autopsii descrie
nodulii pulmonari
ca i "tuberculi
Literatura
1650 Shakespeare a descris tuberculoza
Mult zgomot pentru nimic - TB descris ca o boal ce topete, i consum
pe tinerii
ndrgostii (Consumption lovers in Much Ado About Nothing)

Scofula e descris n Macbeth

TB nu ntotdeauna o boal a sracilor
TB a ucis i regi
Kings Evil
Edward al VIlea al Angliei
Carol al IXlea al Franei
Caracterul contagios sec.XVIIIXIX
n timpul revoluiei industriale, n Europa de Nord Vest, numrul de cazuri
explodeaz
Nu exista tratament dect izolarea n uniti spitaliceti speciale (sanatorii)
Primele sanatorii apar n Germania n secolul al XIXlea i sunt nfiinate de
Hermann Brehmer
Epidemiologia TB n secolul al XIXlea

Pn la mijlocul anilor 1800, muli credeau c TB e ereditar

n 1810, Carmichael, medic englez:
tuberculoza vitelor se transmite la om prin consumul de carne sau lapte.
n 1854, JeanAntoine Villemin :
sustine caracterul de "boala transmisibil "
demostreaz c infecia specific e determinat de un agent inoculabil
(omviteiepuri

fr s descopere agentul etiologic;

n 1865, Jean August Willemin :
postuleaz caracterul contagios pe cale respiratorie
Marile descoperiri apar n secolul XIX
Individualizarea clinic a bolii de ctre Laennec
Forlanini colapsoterapia 1880
1882, Robert Koch (D) descoper agentul patogen al tuberculozei botezat
bacilul Koch (bK)
Bacteriologul Paul Ehrlich descoper coloraia ZiehlNeelsen
1896, Theobald Smith demonstreaz c TB bovin e cauzat de
Mycobacterium bovis
Primul Congres
Paris 1888, primul Congres Internaional de Tuberculoz
declar caracterul contagios al bolii i
propune msuri de profilaxie colectiv i individual
Bacilul Koch (BK)
de la tehnica microscopic prin coloraia Ziehl Neelsen pn la metodele
genetice moderne
de identificare a ADN-ului BK
Descoperiri n secolul al XXlea
Calmette si Guerin descoper vaccinul antiTB
vaccinarea BCG 1919 (animale) 1921 (om), 1924 (introdus n Romnia
de Ioan Cantacuzino)
Primele medicamente antiTB:
1939 Gerhard Domagk pentru descoperirea primului medicament antituberculos
Prontosil (ineficace)
1943 Selman Waksman (SUA) descoper prima terapie eficient: streptomicina
(SM) =
medicamentul care salveaz viei i primete premiul Nobel pentru aceast
descoperire n 1952;
19491963 alte medicamente:
PAS, 1949;
Izoniazida (INH),1952;

 Pirazinamida (PZM), 1954;

Etambutolul (EMB), 1962,
Rifampicina (RMP), 1963
Vaccinarea BCG induce stimularea rspunsului imun
Bacillus Calmette-Gurin = BCG!
O tulpin atenuat de Mycobacterium tuberculosis care nu induce boala,dar
stimuleaz
rspunsul imun (crete imunitatea dar nu poate s previn infecia pe cale
natural i nici boala
cu excepia formelor severe de TB).
i azi folosim vaccinul BCG la aproape 100 de ani de la descoperirea sa
Noi sue vaccinale atenuate i variante recombinate de versiuni BCG sunt
n studiu clinic
n Africa

Istoricul interveniilor care au influenat epidemiologia TB

Primii ageni terapeutici sunt folosii i azi: Streptomicina (1953),acid

paminosalicylic (1946),
izoniazida (1952),pirazinamida (1954),cicloserina (1955),etambutol
(1962),rifampicina (1963).
TB una dintre cele mai temute boli infecioase. Robert Koch, 24
martie 1882
24 artie ziua mondial a TB

Premii Nobel pentru descoperiri n domeniul TB

1905
Robert Koch pentru descoperirea bacililor tuberculoi;
1906
1939 lui Gerhard Domagk pentru descoperirea primului
medicament antituberculos Prontosil (ineficace);

1952 lui Selman Waksman pentru descoperirea streptomicinei ca agent

terapeutic eficient pentru vindecarea tuberculozei.

AI. Definiie TB

Tuberculoza (TB) este o boal infectocontagioas, cu caracter endemic produs de

micobacterii aparinnd Complexului Mycobacterium tuberculosis, caracterizat
prin:

disjuncie ntre infecie i boal,

formarea de granuloame, cu inflamaie ori distrucie tisular important,

localizare obinuit pulmonar,

evoluie natural (adic n absena unui tratament corect) cronic, n pusee acut
evolutive separate de perioade de remisiune, consumptiv ori deseori fatal n
decurs de 5 ani, n peste 50% din cazuri.

BI. Epidemiologia TB

Epidemiologia TB cuprinde :

pe de o parte studiul procesului epidemiologic tuberculos (surs de

infecie ci transmitere persoane receptive) i,

pe de alt parte, dinamica apariiei, evoluiei i limitrii extinderii

endemiei tuberculoase ntro regiune geografic, ar, continent, pe
glob.

Epidemiologia TB difer n timp i spaiu

Tuberculoza (TB) nu a fost ntotdeauna boala cu rspndirea i patologia

cunoscut astzi.

n unele zone geografice ale globului (Europa i America), TB a ajuns n

urm cu 4 secole iar, n altele, cu doar cteva decenii (la mijlocul secolului
XX Africa Sud Saharian i Asia de SudEst).

De aceea, particularitile clinicoevolutive ale TB variaz mult n timp, de

la o er la alta, precum i de la o regiune geografic la alta.

Fazele de evoluie a TB

Pornind de la modelul clinicoevolutiv al bolii, epidemiologia i patologia bolii

sau modificat n timp, fiind identificate dou faze distincte:

Prima faz acut epidemic cu forme de mbolnvire severe, cu leziuni

extinse, diseminative, cu mortalitate excesiv, faz ce poate conduce la
autolimitarea extinderii bolii prin dispariia natural a surselor se transmitere
a infeciei, i

A doua faz cronic sau endemic (de lung durat) caracterizat prin
preponderena formelor cronice de boal, cu leziuni limitate, cu gravitate
redus care determin scderea morbiditii i mortalitii.

Modelul Grigg

Modelul conceptual teoretic al evoluiei tuberculozei n timp a fost

descris, n 1958, de Grigg, care a inclus 3 curbe separate referitoare la
evoluia morbiditii, mortalitii i infeciei TB.

"Arcana TB" sau histograma lui Grigg presupunea un moment 0 (zero)

de apariie a TB ntro populaie imaginar i o curb evolutiv n
urmtorii 300 de ani.

Modelul Grigg

Att morbiditatea, ct i mortalitatea TB au tendina iniial s creasc

progresiv, exponenial, reprezentnd grafic versantul ascendent al
histogramei, ulterior s se menin n platou i, n final, s scad.

Grigg considera versantul ascendent al curbei morbiditii mai scurt i

mai abrupt dect cel descendent, i a reprezentat, pe histogram,
vrfurile morbiditii bolii i infeciei "inaparente" TB devansate de
ctre vrful mortalitii cu aprox. 50, respectiv 100 de ani (sau mai
mult).

Repartiia TB pe glob

n viaa real, se remarc o discrepan a repartiiei TB n timp i spaiu cu

diferene de manifestare a istoriei naturale a infeciei i bolii tuberculoase
prin:

dezvoltarea unei rezistene specifice, nnscute a diverselor populaii/etnii,

care au venit precoce n contact cu bacilii tuberculoi (ex. evreii nc din
antichitate),

susceptibilitate crescut la boala tuberculoas a altor populaii infectate cu

multe secole mai trziu (ex. africanii i asiaticii n ultimele 2 secole).

Endemia TB pe plan mondial

Dup descoperirea chimioterapicelor antituberculoase, morbiditatea i

mortalitatea TB au sczut dramatic i, conform modelului Grigg,
epidemiologii secolului al XXlea au considerat c:

TB se afl pe panta descendent a evoluiei i chiar poate fi eradicat,

dar epidemia HIV/SIDA i explozia cazurilor de mbolnvire TB n zonele

geografice "virgine" ale globului, precum Asia de Sud Est, Africa Sub
saharian, aveau s schimbe acest concept.

TB azi

n prezent, e cunoscut inegalitatea de manifestare i extindere a TB

pe plan mondial iar

rspndirea tuberculozei cu germeni multidrog rezisteni (TBMDR),

precum i extensia spectrului chimiorezistenei fa de medicamentele

din grupul fluoroquinolonelor i aminoglicozidelor (TBXDR)

constituie motive de ngrijorare.

TB rmne o problem major de sntate public i n mileniul al III-lea

Estimri versus notificri

o parte din cazurile reale de mbolnviri rmn nedepistate

Principalii indicatori epidemiometrici ai TB

Permit supravegherea epidemiologic a infeciei i bolii TB ntr o

populaie.

Evaluarea amplorii i evoluiei endemiei de TB spontan i ca urmare a

aplicrii Programului Naional de Control al Tuberculozei la toate
nivelele (DPF, judeean sau la nivel naional) se face prin prelucrarea
datelor statistice [total cazuri noi (CN)/recidive (R)] pe cohorte de
bolnavi cu ajutorul indicatori epidemiometrici.

Prin cohort e definit grupul de pacieni nregistrai i declarai ntro

perioad de timp dat (trimestru, an), ce urmeaz a fi evaluai pe
baza unor criterii prestabilite.

Principalii indicatori

Incidena TB

Sinonime: morbiditatea, rata de

notificare, sau rata de
nregistrare

Definiie: reprezint numrul de

mbolnviri aprute n interval de
un an ntrun anume teritoriu,
exprimate ca proporie la 100.000
locuitori (%ooo).

Cum momentul exact al

mbolnvirii

Incidena global a TB

nu poate fi precizat, IG include cazurile noi

(CN) de mbolnvire i readmise (recidive)
(R) nregistrate n decursul unui an
calendaristic.

Incidena se poate calcula i

separat:

Incidena cazurilor noi = I(CN),

 Incidena recidivelor = I(R)

Prevalena TB

Defini ie: reprezint numrul total

de cazuri de TB (cazuri noi i
recidive) existente ntro popula ie:

la un moment anume (de obicei, ultima

zi a unui semestru sau an (prevalena
instantanee) sau

ntro anumit perioad de timp

(prevalena periodic, maxim) i
se exprim tot la 100.000 locuitori.

Fatalitatea prin TB

Definiie: este procentul pacienilor

care mor din cauza tuberculozei din
totalul cazurilor de TB nregistrate
ntro anumit perioad.

Mortalitatea prin TB

Defini ie: exprim numrul

deceselor

survenite n cursul tratamentului

antituberculos pe parcursul unui an,
raportat la 100.000 locuitori.

Stadiul actual al endemiei TB pe plan mondial

Raportul OMS, 2014

Harta rilor cu baz de date electronice TB

Raport OMS- Incidena TB estimat pe plan mondial

Distribuia TB la copiii 014 ani pe medii

Localizarea TB Pediatrice, 20022011

Distribuia TB la copii 014 ani dup vrst i severitate

Distribuia TB la copii 014 ani dup vrst i severitate

MDR TB i HIV la copii

TB HIV

Prevalena HIV n Romnia e sczut versus alte ri din Europa, 2011

TB prim diagnostic al cazului nou SIDA, 19972003

Infecia HIV n Romnia Suntem unici n Europa

Trendul evolutiv al cilor de transmitere HIV n Romnia, 20072013

Consumul i.v. de droguri factor de risc comun TB

HIV

12% din utilizatorii de droguri i.v. din Romnia infectai HIV au fost diagnosticai i cu TB !

(studiu realizat n 2013 de Compartimentul pentru monitorizarea i evaluarea infeciei HIV/SIDA n Romnia, din cadrul
Institutului Naional de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal)

TB, marker diagnostic al SIDA, ocup al IIlea loc dup tumori

Stadiul actual al endemiei TB n Romnia

Mortalitatea prin TB

Progresie precoce - 5%
Progresie tardiva - 5%

Tuberculoza: Epidemie global

1.7 bilioane persoane infectate

8.4 milioane cazuri de boal, 1.9 milioane decedai anual

Concluzii:

Dei cunoscut i descris din antichitate, tuberculoza rmne cea mai

frecvent i mai veche maladie infectocontagioas a omenirii.

La nceputul mileniului al IIIlea, ftizia apare ca o epidemie mondial lent

progresiv, cu spectru amenintor al formelor multidrogrezistente (MDR,
XDR).