Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Datele de paaport
Numele de familie, prenumele Prutcoi Nina Serghei
Vrsta - 57 ani
Sexul - Feminin
Profesiunea i specialitatea - Contabil
Domiciliul or. Chiinu, sec. Buiucani, str. Rahmaninov 21, bl2
Data de internare 31.10.2013
II. Acuzele bolnavului
- dureri difuze pe toat aria abdomenului;
- greuri;
- balonarea abdomenului;
- astenie general;
- nrutirea strii generale;
III. Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei, boala a debutat pe 25.10.2013, cnd dup un
prnz copios au aprut dureri n epigastru. Ulterior au aprut greuri, vome,
astenie generalizat. Pe data de 26.10.2013, pacienta a apelat la serviciul
AMU, s-a administrat tratament spasmolitic i s-a recomandat de urmat
tratament ambulator. Pacienta a primit ambulator tratament perfuzional, s-au
efectuat clistere evacuatorii, dar starea general s-a agravat. Starea general sa inrutit progresiv. Pe data de 31.10.2013 a fost apelat serviciul AMU i
pacienta a fost transportat la CNPNU. A fost internat n mod urgent pentru
diagnostic i tratament.
IV. Istoricul vieii
1. Date biografice S-a nscut n or. Chiinu, a crescut i s-a dezvoltat
corespunztor vrstei;
2. Condiiile de munc i-a fcut studiile la liceul din ora, apoi le-a
continuat la Universitatea de Stat din Moldova;
3. Antecedente personale fiziologice cstorit, 2 copii
4. Deprinderi nocive neag;
5. Antecedente personale patologice histerectomie total cu anexectomie
bilateral; a fost operat mastita de dreapta; a fost operat abces paraterapeutic
pe dreapta;
6. Anamneza alergologic alergie la iod;
7. Anamneza de asigurare social asigurat;
8. Antecedente eredocolaterale Nu este agravat
V. Starea prezent
1. Starea general gravitate medie;
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Tipul constituional normostenic;
Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, umede, fr erupii;
Umeditatea i elasticitatea pstrat;
Fanere:
Prul fr luciu, nu este fragil;
Unghiile form semioval, pale, puls capilar absent;
8. esut adipos dezvoltat moderat;
9. Edeme absente;
10.Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici nu se palpeaz, nu sunt
mrii n volum;
11. Capul proporional, puncte dureroase absente;
12.Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor
carotide i turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n
volum;
13.Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i
rezisten satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i induraii, fr
durere la palpare;
14.Oasele fr deformaii, dure la apsare i percuie, percuia sternului
indolor;
15.Sistemul articular configuraia articulaiilor pstrat, micri active i
pasive n volum deplin;
VI. Aparatul respirator nu prezint modificri patologice.
Pe toat aria pulmonar, pe zone simetrice se aude sunet clar
pulmonar;
Auscultativ se apreciaz murmur vezicular.
Frecvena respiratorie 16 resp./min.
VII. Aparatul cardiovascular n prezent nu prezint modificri patologice.
ocul apexian determinat n spaiul intercostal V cu 1,5cm medial de
linia medioclavicular stng.
Zgomote cardiace ritmice;
Frecvena contraciilor cardiace 100 bti/min.
Tensiunea arterial 130/80 mmHg.
VIII. Aparatul digestiv
Inspecia
spasmolitic, s-au efectuat clistere evacuatorii, dar starea general s-a agravat.
Starea general s-a inrutit progresiv); n baza examenului obiectiv
(Vizualizarea peristaltismului pe peretele abdominal (semnul Kning), ce
produce zgomote ce se aud la distan (semnul Schlange). Prezena
rezistenei elastice a abdomenului. Defans muscular (semnul Krte) absent.
Semnele peritoneale (semnul Sciotkin - Blumberg, semnul Mandel-Razdolki)
negative. Triada lui Mondor (durere, contractur muscular, antecedente
ulceroase) nu e prezent. Semnul Ortner-Grecov (durere n proiecia vezicii
biliare la tapotamentul rebordului costal drept) negativ. Semnul Murphy (la
aplicarea unei presiuni n proiecia vezicii biliare, la un inspir profund apare
durere)-negativ ) i examenului paraclinic efectuat la internare (leucocitoz
-11,4*109/l; alfa-amilaza n urin- 886,2u/l; Radiografia abdomenului pe golnivele hidroaerice (semnul Kloiber), anse dilatate) putem diagnostica o
ocluzie intestinal nalt.
XV. Planul explorrilor de laborator, instrumentale i suplimentare
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui
3. Analiza general a urinei
4. FEGDS
5. Radiografia simpl a abdomenului
6. USG (a organelor abdomenului)
7. Radiografia cu contrast a abdomenului (proba Shwartz)
XVI. Diagnostic clinic
n baza acuzelor bolnavei (dureri colicative difuze pe toat aria
abdomenului, greuri, balonarea abdomenului, astenie general, nrutirea
strii generale); din istoricul actualei boli (s-a administrat tratament
spasmolitic, s-au efectuat clistere evacuatorii, dar starea general s-a agravat.
Starea general s-a inrutit progresiv); examenului obiectiv (Vizualizarea
peristaltismului pe peretele abdominal (semnul Kning), ce produce zgomote
ce se aud la distan (semnul Schlange). Prezena rezistenei elastice a
abdomenului. Defans muscular (semnul Krte) absent. Semnele peritoneale
(semnul Sciotkin - Blumberg, semnul Mandel-Razdolki) negative. Triada lui
Mondor (durere, contractur muscular, antecedente ulceroase) nu e prezent.
Semnul Ortner-Grecov (durere n proiecia vezicii biliare la tapotamentul
rebordului costal drept) negativ. Semnul Murphy (la aplicarea unei presiuni n
proiecia vezicii biliare, la un inspir profund apare durere)-negativ) i
Analiza
sngelui
general
31.10.2013
Hemoglobina -152
g/l;
Eritrocite
12
4,7*10 /l:
Indice de culoare 0,45;
Leucocite 11,4*109/l;
01.11.2013, ora 1200
Hemoglobina -144
g/l;
Eritrocite
12
4,7*10 /l:
Indice de culoare 0,9;
Hematocritul - 42%;
Trombocite
9
406,6*10 /l;
Leucocite
9
12,5*10 /l;
Neutrofile
nesegmentate - 2%;
Neutrofile
segmentate - 72%;
Eozinofile - 1%;
Limfocite
17%;
Monocite - 8%;
VSH - 23mm;
Analiza biochimic a
sngelui
Proteina total - 88,0 g/l;
Ureea - 13,5 mmol/l
Creatinina - 89 mmol/l
Bilirubina total - 17 mmol/l
Bilirubina conjugat - 2
mmol/l
Bilirubina liber - 15 mmol/l
Glucoza - 4,9 mmol/l
Proba cu timol - 1,3 u/l;
ALAT - 20 u/l;
ASAT - 30 u/l;
beta-lipoproteine - 47 u/l;
Analiza urinei
alfa-amilaza
-886,2
u/l;
epiteliu plat 15-20;
epiteliu renal 15-18;
eritrocite 2-4;
Analiza la troponine
01.11.2013, ora 1800
Leucocite
14,1*109/l;
negativ;
-
Examenul sistemului de
hemostaz
Protrombina dup Quick 98%;
INR - 1,03 s;
TTPA - 34 s;
TT - 10 s;
Fibrinogenul 3,3 g/l;
Ecografia
Hepatomegalie. Schimbri difuze moderate n
parenchimul ficatului. Suspecie la suportarea unei
hepatite. Colecist deformat. Polip n vezica biliar.
Pancreatit cronic.
7
XVIII. Tratament
sol NaCl 0,9%-500ml, i.v.;
sol Glucoza 5%-500ml+ sol KCl 4%30ml, i.v.;
sol Ringer 500ml, i.v.;
sol Drotaverin 2ml*2ori pe zi, i.m.;
sol. Papaverin 2ml*3ori pe zi, i.m.;
plasarea sondei nazogastrice;
radiografia abdomenului n dinamic
(proba Shwartz);
XIX. Zilnic
31.10.13 ora 2130 (Secia de internare)
Starea general a pacientulei este de gravitate
medie.
Acuze: dureri abdominale, vome repetate.
Obiectiv: tegumente roz-pale, curate, edeme
absente.
Neurologic: contiin clar, orientare temporospaial pstrat.
n plmni se ascult murmur vezicular fr
sunete supraadugate.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Tensiunea
arterial 130/80 mmHg.
Frecvena contraciilor
cardiace este de 96 bti/ minut.
Abdomenul este moale, moderat balonat, dureros
la palpare.
10
12
14
XXI. Recomandri
De continuat tratamentul stabilit pn la
vindecarea total;
meninerea sondei nazogastrice;
radiografia abdomenului n dinamic (proba
Shwartz);
supravegherea strii pacientei i aprecierea strii
gererale n dinamic;
examen radiologic cu contrast, periodic, pentru
profilaxia recidivelor;
15