Sunteți pe pagina 1din 15

I.

Datele de paaport
Numele de familie, prenumele Prutcoi Nina Serghei
Vrsta - 57 ani
Sexul - Feminin
Profesiunea i specialitatea - Contabil
Domiciliul or. Chiinu, sec. Buiucani, str. Rahmaninov 21, bl2
Data de internare 31.10.2013
II. Acuzele bolnavului
- dureri difuze pe toat aria abdomenului;
- greuri;
- balonarea abdomenului;
- astenie general;
- nrutirea strii generale;
III. Istoricul actualei boli
Din spusele pacientei, boala a debutat pe 25.10.2013, cnd dup un
prnz copios au aprut dureri n epigastru. Ulterior au aprut greuri, vome,
astenie generalizat. Pe data de 26.10.2013, pacienta a apelat la serviciul
AMU, s-a administrat tratament spasmolitic i s-a recomandat de urmat
tratament ambulator. Pacienta a primit ambulator tratament perfuzional, s-au
efectuat clistere evacuatorii, dar starea general s-a agravat. Starea general sa inrutit progresiv. Pe data de 31.10.2013 a fost apelat serviciul AMU i
pacienta a fost transportat la CNPNU. A fost internat n mod urgent pentru
diagnostic i tratament.
IV. Istoricul vieii
1. Date biografice S-a nscut n or. Chiinu, a crescut i s-a dezvoltat
corespunztor vrstei;
2. Condiiile de munc i-a fcut studiile la liceul din ora, apoi le-a
continuat la Universitatea de Stat din Moldova;
3. Antecedente personale fiziologice cstorit, 2 copii
4. Deprinderi nocive neag;
5. Antecedente personale patologice histerectomie total cu anexectomie
bilateral; a fost operat mastita de dreapta; a fost operat abces paraterapeutic
pe dreapta;
6. Anamneza alergologic alergie la iod;
7. Anamneza de asigurare social asigurat;
8. Antecedente eredocolaterale Nu este agravat
V. Starea prezent
1. Starea general gravitate medie;
1

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Tipul constituional normostenic;
Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, umede, fr erupii;
Umeditatea i elasticitatea pstrat;
Fanere:
Prul fr luciu, nu este fragil;
Unghiile form semioval, pale, puls capilar absent;
8. esut adipos dezvoltat moderat;
9. Edeme absente;
10.Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici nu se palpeaz, nu sunt
mrii n volum;
11. Capul proporional, puncte dureroase absente;
12.Gtul proporional, deformaii absente, pulsaia patologic a arterelor
carotide i turgescena venelor absent, glanda tiroid nu este mrit n
volum;
13.Muchii dezvoltai suficient, tonusul muscular normal, putere i
rezisten satisfctoare, fr regiuni de atrofii locale i induraii, fr
durere la palpare;
14.Oasele fr deformaii, dure la apsare i percuie, percuia sternului
indolor;
15.Sistemul articular configuraia articulaiilor pstrat, micri active i
pasive n volum deplin;
VI. Aparatul respirator nu prezint modificri patologice.
Pe toat aria pulmonar, pe zone simetrice se aude sunet clar
pulmonar;
Auscultativ se apreciaz murmur vezicular.
Frecvena respiratorie 16 resp./min.
VII. Aparatul cardiovascular n prezent nu prezint modificri patologice.
ocul apexian determinat n spaiul intercostal V cu 1,5cm medial de
linia medioclavicular stng.
Zgomote cardiace ritmice;
Frecvena contraciilor cardiace 100 bti/min.
Tensiunea arterial 130/80 mmHg.
VIII. Aparatul digestiv
Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr


ulceraii;
Limba de culoare roz, uscat, curat, fr depuneri sau ulceraii;
Dinii pstrai;
Abdomen moderat balonat, simetric;
Palparea
Palpare superficial
Abdomenul este moale, dolor pe toat aria;
Peristaltism prezent;
Semne de clapotaj (semnul Sclearov) - prezente;
Infiltrate, tumori si divergena muchilor drepi ai abdomenului
nu sunt prezente;
Semnele de iritare a peritoneului (semnul Sciotkin - Blumberg,
semnul Mandel-Razdolki) negative
Palparea profund dup metoda Obrazov Starjesko
Colonul sigmoid n form de cilindru neted, moale, de
grosimea policelui, slab dolor la palpare, fr garguiment;
Cecul cilindric, moale, cu suprafa neted, slab dolor la
palpare;
Ileonul terminal cilidru moale, neted, mobil, slab dolor la
palpare;
Colonul ascendent cilindric, moale, neted, puin mobil, slab
dolor la palpare;
Colonul descendent - cilindric, moale, neted, puin mobil, slab
dolor la palpare;
Colonul transversal n form de cilindru arcuit, plasat
transversal, de o duritate moderat, fr garguiment, mobil, slab
dolor la palpare;
Percuia sunet timpanic n centrul abdomenului, n cavitatea abdominal
nu se determin lichid liber;
Auscultaia se auscult peristaltismul intestinal, frotaie peritoneal
absent;
Ficatul
Pulsaii sau proeminene n regiunea hipocondrului drept absente;

Nu proemin de sub rebordul costal;


Palpator se determin suprafaa neted, consisten moale, nedureros;
Vizica biliar nu se palpeaz;
IX. Sistemul urinar nu prezint modificri patologice
X. Sistemul hematopoietic nu prezint modificri patologice
XI. Sistemul endocrin nu prezint modificri patologice
XII. Starea neuro-psihic i organele de sensibilitate
Contiina clar
Dispoziie echilibrat
Sensibilitatea pstrat, starea vzului, auzului, mirosului normal, vorbirea
normal
XIII. Statutul local
Abdomenul simetric, moale, balonat moderat, nu particip n actul de
respiraie. Tegumentele roz-pale, umede. Colaterale venoase, cicatrici i alte
formaiuni nu se determin. Se vizualizeaz peristaltismul pe peretele
abdominal (semnul Kning), ce produce zgomote ce se aud la distan
(semnul Schlange). Doloritate colicativ pe toat aria abdomenului, n special
centrul abdomenului. Prezena rezistenei elastice a abdomenului. Defans
muscular (semnul Krte) absent. Semnele peritoneale (semnul Sciotkin Blumberg, semnul Mandel-Razdolki) negative. Semnul Coope (apariia
durerilor n fosa iliac dreapt la ridicarea piciorului drept la 90 0) -negativ.
Triada lui Mondor (durere, contractur muscular, antecedente ulceroase) nu
e prezent. Semnul Clarke (absena matitii hepatice) negativ. Semnul
Ortner-Grecov (durere n proiecia vezicii biliare la tapotamentul rebordului
costal drept) negativ. Semnul Murphy (la aplicarea unei presiuni n proiecia
vezicii biliare, la un inspir profund apare durere)- negativ.
XIV. Diagnosticul prezumtiv
n baza acuzelor bolnavei (dureri colicative difuze pe toat aria
abdomenului, greuri, balonarea abdomenului, astenie general, nrutirea
strii generale); din istoricul actualei boli (s-a administrat tratament
4

spasmolitic, s-au efectuat clistere evacuatorii, dar starea general s-a agravat.
Starea general s-a inrutit progresiv); n baza examenului obiectiv
(Vizualizarea peristaltismului pe peretele abdominal (semnul Kning), ce
produce zgomote ce se aud la distan (semnul Schlange). Prezena
rezistenei elastice a abdomenului. Defans muscular (semnul Krte) absent.
Semnele peritoneale (semnul Sciotkin - Blumberg, semnul Mandel-Razdolki)
negative. Triada lui Mondor (durere, contractur muscular, antecedente
ulceroase) nu e prezent. Semnul Ortner-Grecov (durere n proiecia vezicii
biliare la tapotamentul rebordului costal drept) negativ. Semnul Murphy (la
aplicarea unei presiuni n proiecia vezicii biliare, la un inspir profund apare
durere)-negativ ) i examenului paraclinic efectuat la internare (leucocitoz
-11,4*109/l; alfa-amilaza n urin- 886,2u/l; Radiografia abdomenului pe golnivele hidroaerice (semnul Kloiber), anse dilatate) putem diagnostica o
ocluzie intestinal nalt.
XV. Planul explorrilor de laborator, instrumentale i suplimentare
1. Analiza general a sngelui
2. Analiza biochimic a sngelui
3. Analiza general a urinei
4. FEGDS
5. Radiografia simpl a abdomenului
6. USG (a organelor abdomenului)
7. Radiografia cu contrast a abdomenului (proba Shwartz)
XVI. Diagnostic clinic
n baza acuzelor bolnavei (dureri colicative difuze pe toat aria
abdomenului, greuri, balonarea abdomenului, astenie general, nrutirea
strii generale); din istoricul actualei boli (s-a administrat tratament
spasmolitic, s-au efectuat clistere evacuatorii, dar starea general s-a agravat.
Starea general s-a inrutit progresiv); examenului obiectiv (Vizualizarea
peristaltismului pe peretele abdominal (semnul Kning), ce produce zgomote
ce se aud la distan (semnul Schlange). Prezena rezistenei elastice a
abdomenului. Defans muscular (semnul Krte) absent. Semnele peritoneale
(semnul Sciotkin - Blumberg, semnul Mandel-Razdolki) negative. Triada lui
Mondor (durere, contractur muscular, antecedente ulceroase) nu e prezent.
Semnul Ortner-Grecov (durere n proiecia vezicii biliare la tapotamentul
rebordului costal drept) negativ. Semnul Murphy (la aplicarea unei presiuni n
proiecia vezicii biliare, la un inspir profund apare durere)-negativ) i

examenului paraclinic (leucocitoz-11,4*109/l; VSH-23 mm; FEGDS- nu


prezint modificri patologice eseniale la acest nivel al tubului digestiv;
Radiografia abdomenului pe gol - nivele hidroaerice (semnul Kloiber), anse
dilatate; Radiografia cu contrast- nivele hidroaerice localizate central,
multiple, de dimensiuni mici; Proba Shwartz- dereglarea tranzitului soluiei
baritate la nivelul intestinului subire) putem diagnostica o ocluzie
intestinal nalt.

Analiza
sngelui

general

31.10.2013
Hemoglobina -152
g/l;
Eritrocite
12
4,7*10 /l:
Indice de culoare 0,45;

Leucocite 11,4*109/l;
01.11.2013, ora 1200
Hemoglobina -144
g/l;
Eritrocite
12
4,7*10 /l:
Indice de culoare 0,9;
Hematocritul - 42%;
Trombocite
9
406,6*10 /l;
Leucocite
9
12,5*10 /l;
Neutrofile
nesegmentate - 2%;
Neutrofile
segmentate - 72%;
Eozinofile - 1%;
Limfocite
17%;
Monocite - 8%;

VSH - 23mm;

Analiza biochimic a
sngelui
Proteina total - 88,0 g/l;
Ureea - 13,5 mmol/l
Creatinina - 89 mmol/l
Bilirubina total - 17 mmol/l
Bilirubina conjugat - 2
mmol/l
Bilirubina liber - 15 mmol/l
Glucoza - 4,9 mmol/l
Proba cu timol - 1,3 u/l;
ALAT - 20 u/l;
ASAT - 30 u/l;
beta-lipoproteine - 47 u/l;

Analiza urinei
alfa-amilaza

-886,2

u/l;
epiteliu plat 15-20;
epiteliu renal 15-18;
eritrocite 2-4;

Analiza la troponine
01.11.2013, ora 1800
Leucocite
14,1*109/l;

negativ;
-

Grupa de snge, factor


Rh
A(II); Rh +

02.11.2013, ora 600


Leucocite
9
12,3*10 /l;

Examenul sistemului de
hemostaz
Protrombina dup Quick 98%;
INR - 1,03 s;
TTPA - 34 s;
TT - 10 s;
Fibrinogenul 3,3 g/l;

Ecografia
Hepatomegalie. Schimbri difuze moderate n
parenchimul ficatului. Suspecie la suportarea unei
hepatite. Colecist deformat. Polip n vezica biliar.
Pancreatit cronic.
7

Nefroptoz grad I-II pe dreapta.


FEGDS
Gastroduodenopatie eritematoas. Reflux biliar
duodeno-gastric. Leziune denivelat, formaiune
protruziv - nu vizualizez.
Proba Shwartz
1 Nov 2013, ora 308
Masa baritat n stomac i jejun, ultimul fiind
mult lrgit. Pe tot parcursul multiple nivele H/A.
Concluzie: ocluzie intestinal nalt.
1 Nov 2013, ora 633
Masa baritat n stomac i pe parcursul
intestinului subire. Nivelele H/A pe flangul stng au
disprut. A mai rmas unul mic n poriunea distal a
ileonului. Nivel H/A la flexura hepatic a intestinului
gros.
Concluzie: ocluzie intestinal parial.
1 Nov 2013, ora 928
Masa baritat pe parcursul jejunoileonului. n
proiecia mezo-epigastrului se menin cteva nivele
hidroaerice ce aparin intestinului subire.
1 Nov 2013, 1320
Masa baritat pe parcursul stomacului, jejunului
i ileonului proximal. n proiecia cadranului superior
drept se observ cteva nivele hidro-aerice.
1 Nov 2013, ora 1701
Masa baritat se depisteaz n intestinul subire
i gros, nivelele hidroaerice se menin.
3 Nov 2013, ora 854
Potcoava duodenal, ansele jejunui, ansele
ileonului, pereii intestinului subire sunt elastici.
Contur net, fr defecte de umplere. Pliurile Kerkring
8

nedeformate. Pasajul substanei de contrast prin ansele


intestinului subire fr dinamic, se menin nivele
hidroaerice nalte.

XVII. Diagnostic difereniat


Apendicita acut
- lipsa strii subfebrile;
- semnul Koher (migrarea durerii n fosa
iliac dreapt) negativ;
- vome multiple;
- semnul Cooper (dureri n fosa iliac
dreapt la ridicarea piciorului drept la 900)
negativ;
- semnul Sitkovski (dureri n fosa iliac
dreapt n decubit lateral pe stnga)
negativ;
- semne de peritonit (semnul Sciotkin Blumberg,
semnul
Mandel-Razdolki)
negative;
Pancreatita acut
- vomele amelioreaz starea pacientei;
- semnul Krte (defans muscular n epigastru
la palparea superficial) negativ;
- semnul Voskresenski (absena pulsaiei
aortei abdominale) negativ;
- lipsa cianozei n regiunea capului,
ombilicului, prile laterale a abdomenului;

Ulcer gastro-duodenal perforat


lipsa durerilor "lovitur n pmnal";
- lispa "abdomenului de lemn";
- semnul Eleker (iradierea durerii n
clavicula i omoplatul drept) negativ;
- semnul Levi-Dor (pneumoperitoneu pe
radiografia pe gol a abdomenului);
Colecistit acut
- lispa febrei;

- semnul Ortner (durere n proiecia vezicii


biliare la tapotamentul rebordului costal
drept) negativ;
- semnul Murphy negativ;
Toxicoinfecia alimentar
lipsa diareei;
lipsa transpiraiilor reci;
anamneza

XVIII. Tratament
sol NaCl 0,9%-500ml, i.v.;
sol Glucoza 5%-500ml+ sol KCl 4%30ml, i.v.;
sol Ringer 500ml, i.v.;
sol Drotaverin 2ml*2ori pe zi, i.m.;
sol. Papaverin 2ml*3ori pe zi, i.m.;
plasarea sondei nazogastrice;
radiografia abdomenului n dinamic
(proba Shwartz);
XIX. Zilnic
31.10.13 ora 2130 (Secia de internare)
Starea general a pacientulei este de gravitate
medie.
Acuze: dureri abdominale, vome repetate.
Obiectiv: tegumente roz-pale, curate, edeme
absente.
Neurologic: contiin clar, orientare temporospaial pstrat.
n plmni se ascult murmur vezicular fr
sunete supraadugate.
Zgomotele cardiace ritmice, clare. Tensiunea
arterial 130/80 mmHg.
Frecvena contraciilor
cardiace este de 96 bti/ minut.
Abdomenul este moale, moderat balonat, dureros
la palpare.

10

31.10.13 ora 2200 (Secia Chirurgie II)


Examen n comun cu chirurgul responsabil Vlad
I.
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 90 contracii/min. TA - 130/90 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.
Se recomand tratament conform fiei de
indicaii.
S-a nceput proba Shwartz.
Se indic radiografia abdominal de control
proba Shwartz la ora 3:00
01.11.2013 ora 600 (Secia Chirurgie II)
Examen n comun cu chirurgul responsabil Vlad
I.
Starea general fr dinamic pozitiv
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 88 contracii/min. TA - 130/90 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente. Semne de
clapotaj prezente.
Diureza prezent.
Diagnostic: Maladie aderenial. Ocluzie
intestinal nalt
Se indic tratament chirurgical n mod urgent,
consultaia anesteziologului.
01.11.13 ora 605 (Indicaii operatorii)
11

Prezena la pacient a datelor de Maladie


aderenial, Ocluzie intestinal acut sunt
indicaii pentru tratament chirurgical n mod
urgent. Volumul operaiei va fi stabilit
intraoperator.
REFUZUL PACIENTEI PENTRU INTERVENIE
CHIRURGICAL
01.11.13 ora 700 (Secia Chirurgie II)
Examen n comun cu chirurgul responsabil Vlad
I.
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 84 contracii/min. TA - 130/90 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.
Se indic radiografia abdominal de control
proba Shwartz la ora 9:00
01.11.13 ora 941 (Secia Chirurgie II)
Examen n comun cu conf. I. Gagauz, conf. S.
Berliba
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 82 contracii/min. TA - 120/80 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.

12

Se indic radiografia abdominal de control


proba Shwartz la ora 13:00
01.11.13 ora 1359 (Secia Chirurgie II)
Examen n comun cu s./s I.Onufrei
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 84 contracii/min. TA - 120/90 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.
Status localis: bariul se gsete la nivelul
intestinului subire
Se indic radiografia abdominal de control
proba Shwartz la ora 17:00
01.11.13 ora 1804 (Secia Chirurgie II)
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 84 contracii/min. TA - 130/90 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.
Status localis: bariul se afl la nivelul intestinului
subire i gros
Se indic radiografia abdominal de control
proba Shwartz la ora 6:00
02.11.13 ora 600 (Secia Chirurgie II)
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
13

Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme


absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 84 contracii/min. TA - 130/90 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.
Status localis: bariul se afl la nivelul intestinului
subire i gros
Se indic radiografia abdominal de control
proba Shwartz la ora 6:00
01.11.13 ora 941 (Secia Chirurgie II)
Examen n comun cu conf. I. Gagauz, s/s. I.
Onufrei
Starea general a pacientului gravitate medie.
Acuz durerilor pe tot parcursul abdomenului,
greuri.
Datele obiective: tegumente roz-pale, edeme
absente. n plmni se ascult murmur vezicular.
FR -18 respiraii/min. Zgomote cardiace ritmice,
clare. FCC 82 contracii/min. TA - 120/80 mmHg
Abdomenul moderat balonat, sensibil pe toat
aria. Semne peritoneale absente.
Diureza prezent.
Status localis: bariul parial a ieit, parial se
gsete la nivelul intestinului subire i gros; se
pstreaz nivele hidroaerice
Se indic radiografia abdominal de control
proba Shwartz la ora 12:00, regim II, infuzie
1500 ml, supraveghere n dinamic.
XX. Epicriza
Pacienta Prutcoi Nina Serghei, 57 ani, a fost
internat de urgen pe data de 31.10.2013, i se afl la
tratament conservativ n secia Chirurgie II cu
diagnosticul clinic de ocluzie intestinal nalt.
Pacienta a fost investigat clinic i paraclinic
(analiza general a sngelui, analiza biochimic a

14

sngelui, ECG, FEGDS, USG a organelor abdominale,


Radiografia pe gol a abdomenului, Radiografia cu
contrast a abdomenului), a primit tratamentul
corespunztor diagnosticului stabilit, pe fonul cruia
starea s-a ameliorat.
Pacienta urmeaz tratamentul ulterior stabilit, n
condiii de staionar.

XXI. Recomandri
De continuat tratamentul stabilit pn la
vindecarea total;
meninerea sondei nazogastrice;
radiografia abdomenului n dinamic (proba
Shwartz);
supravegherea strii pacientei i aprecierea strii
gererale n dinamic;
examen radiologic cu contrast, periodic, pentru
profilaxia recidivelor;

15

S-ar putea să vă placă și