Sunteți pe pagina 1din 175

ANDROLOGE

ANDROLOGE

s.

f. Ramur a medicinei care studiaz


fiziologia i patologia organelor sexuale
masculine. Din fr. andrologie.

Etapele i patologia
sexualizrii
somatice i psihice
Adrian COMANICI PhD,PD
Universitatea Titu Maiorescu
Clinica de Endocrinologie
Bucureti, 2015

1. Sex determination

2.

Sex differentiation

Androginul Platon Banchetul


Omul tinde nencetat spre reunificare, spre reintegrare, totalizare.
Unificarea aceasta este un act sacru, aproape un ritual.

Annelids
earthworms

Androginul

profan

Hermaphroditisn vera

Gastropods
Pomatia

Helix

Comportamentul sexual masculin


este determinat prenatal
dezvoltat pubertar
permanent stimulat n cursul existenei de ctre

testosteron
estradiol

la nivelul sistemului nervos central.

Sexul genetic = stabilit la fertilizare ; prin


asocierea unui ovocit 23,X cu un
spermatozoid 23,X sau 23,Y

XY

XO

Saptamana 1-2
Sapt. 2-3
Sapt. 3-5
Sapt. 5-7

Aciunea antropic a mediului


Domesticirea animalelor i plantelor
Preocupri pentru eugenie( ameliorarea zestrei genetice)
Finalitate perfeciunea omului (perfecia uman)

Manipulare genetic
Clonare
Eugenie este posibil ?

Din punct de vedere al dezvoltarii (filo si ontogenetic ) evolutia


aparatului genital se afla in stransa legatura cu sistemul
urinar creasta urogenitala .OGM sunt : testicolele,
ductele si glandele seminale si org. genitale externe.

TESTICULUL

Testiculul adult are


un volum de 15-30 ml,
un diametru mediu de 4,6 cm
(limite ntre 3,5
5,5 cm) i o
grosime de 2,1-3,2 cm.
Testiculele sunt localizate n
scrot, care are rol protectiv i
de meninere la o temperatur
cu aproximativ 2C mai redus
dect temperatura
abdominal.Coboara in scrot
prin descensus testisin
luna 3 i.u.

Testiculul are dou compartimente funcionale:

germinal reprezentat de tubii seminiferi (80-90% din masa


testicular) - conin celulele liniei seminale (gonocite primordiale ,
sapt.5 din ectodermul sacului vitelin ; in sapt.6 se formeaza cordoane sexuale primitive

) i celulele Sertoli ( sapt. 7 , sub


actiunea prot. TDF elaborata de cel. cordoanelor sexuale ) , cu funcie
nutritiv ,paracrina, de bariera hematotesticulara i
hormonal (aromataze, ABP, AMH, inhibine, activine,IGF1,citokine etc ).
endocrin format de celulele interstiiale Leydig ( sapt. 9-10, din
cel. mezenchimale din creasta gonadala , sub act. genei SRY ) care produc
steroizii sexuali:
din mezonefros si apar ductele Muller

androgeni (19 C): testosteron (T), dihidrotestosteron (DHT), dar i cantiti


mici de DHEA, androstendion
estrogeni (18 C): 17 -estradiol, estron (cantiti mici),
progestageni (21 C): pregnenolon, 17 -pregnenolon, 17-progesteron,
progesteron (cantiti mici).

Biosinteza androgenilor
testiculari

Sinteza hormonal se desfoar pornind


de la colesterol, prin clivarea lanului
lateral i transformarea moleculei n
pregnenolon, apoi pe calea 4 sau 5
(predominant in testicol ),

AROMATAZA

5 reductaza

DIHIDRO TTE

AROMATAZA CYP 19

Biosinteza androgenilor testiculari

Celulele Sertoli produc:

AMH (MIF)
hormonul/factorul de
inhibiie mulerian:
regresia can.Muller
inhibinele A i B (peptide
reglatoare care inhib
secreia de FSH)
Prelungirile
citoplasmatice n
contact cu cel
germinative din tubii
seminiferi ( numite si
cel doica )

Celulele Leydig produc:


TESTOSTERON

Functia endocrina a testiculului

A. Celulele Leydig produc steroizi sexuali :


- androgeni: testosteron (T),
dihidrotestosteron (DHT) , care au la baza
nucleul androstan cu 19 atomi de carbon;
- estrogeni: 17-estradiol (cu nucleul estran cu
18 atomi de carbon) in cantitati reduse;
- mici cantitati de progestageni (cu nucleul
pregnan cu 21 atomi de carbon).
B. Celulele Sertoli produc hormoni cu structura
polipeptidica : inhibinele A si B , activine, ABP,
MIH - hormonul de inhibitie antimullerian, etc

LABORATOR :

METABOLISM

T circul sub forma legat de SHBG - sex hormone


binding globulin (60 %) i albumine (38%),
fracia liber direct accesibil esuturilor fiind de doar 2 %.
Concentraia plasmatic de SHBG

este crescut de estrogeni, tamoxifen, fenitoin, hipertiroidie,


ciroz i
sczut de androgeni, glucocorticoizi, GH, hipotiroidie,
acromegalie i obezitate,

influennd astfel nivelul plasmatic al testosteronului total.

Metabolizarea Testosteronului

se face prin conversia periferic ( piele, prostata,


epididim, vez. Seminale etc ) :
n DHT (metabolit mult mai activ dect T) cu ajutorul 5reductazei i
n estrogeni prin intermediul aromatazei (estrogen
sintetaza) (n ficat, esut adipos,os, creier, hipofiza ).
la nivelul ficatului, T este transformat n androsteron i
etiocolanolon ( inactivare ), eliminai ca 17ketosteroizi urinari

(20-30% din acetia provin din metabolismul androgenilor


testiculari, majoritatea avnd provenien din androgenii
corticosuprarenali).

DHT este metabolizat n androstendiol i


androstentriol.

Aciunile androgenilor

la nivelul celulelor int se realizeaz prin intermediul


receptorului intracelular de androgeni.
Odat ajuns n celul prin difuziune, T direct sau dup
transformare n DHT se leag de receptorul specific, formnd un
complex activ A-R (androgen-receptor) care este transferat n
nucleu, iniiind transcripia unor gene specifice androgendependente.

Complexul Testosteron-R regleaz:


formarea

OGI prin virilizarea ductelor


Wolff ( epididim, can deferente,
vezicule seminale ),
secreia de gonadotrofine: FSH i LH
aciunile metabolice:
dezvoltarea sistemului muscular, scheletului,
mentine tonusul SNC
anabolic proteic, creste glicogenul hepatic
creterea LDL- i scderea HD L colesterolului,
stimularea eritropoezei.

Complexul DHT-R regleaz:

diferenierea prenatal a OGE i virilizarea


acestora la pubertate,
dezvoltarea i funcia foliculului pilo-sebaceu,
laringelui
dezvoltarea i meninerea caracterelor sexuale
secundare.

Comportamentul sexual masculin este determinat prenatal,


dezvoltat pubertar i permanent stimulat n cursul existenei de
ctre T dar i de estradiol la nivelul sistemului nervos central.

Reglarea produciei
de androgeni
se face prioritar prin LH, stimulat
intermitent de GnRH (pulsaii la
interval de 90 minute) din
hipotalamus; intrauterin prin hCG
placentar
Creterea nivelului de T, prin feedback negativ inhib

direct secreia de LH hipofizar i


eliberarea hipotalamic de GnRH
(dup aromatizare n estradiol).

T reduce amplitudinea i frecvena


pulsailor de Gn-RH, iar
estradiolul reduce amplitudinea lor.

Spermatogeneza

este un proces complex, cu


componente endocrine i
paracrine, controlat de T i DHT,
n care celulele Sertoli au rol
crucial; incepe de la pubertate.

Androgenii sunt necesari


meiozei i pot menine
spermatogeneza, cu condiia ca
aceasta s fie iniiat de FSH.

Celulele Sertoli

au receptori pentru FSH i


testosteron, dar

nu i pentru LH.

Procesul de difereniere
(spermatozoizi maturi)= 74
zile.mai petrec 21 zile n
epididim
>100 mil spematozoizi/zi

La pubertate, FSH iniiaz


spermatogeneza prin aciune asupra
epiteliului germinal n prezena unei
concentraii adecvate de T intratubular,
stimulnd n acelai timp i formarea de
receptori pentru LH la nivelul
celulelor Leydig.
Controlul de tip feedback negativ este
asigurat de inhibina B i estrogeni
(produi n celulele Sertoli prin
aromatizarea androgenilor), care inhib
secreia de FSH.
Astfel, nivelele crescute de FSH
reprezint un indicator fidel pentru
anomaliile severe ale
spermatogenezei, determinarea
acestuia fiind esenial n evaluarea
infertilitii masculine.

Explorarea morfo-funcional a testiculului


1. Examenul OGE este esenial n evaluarea
hipogonadismului masculin.
Penisul trebuie examinat pentru prezena unor
malformaii: hipospadias, chordee (angulare
anormal determinat de o plac fibroas).
Penisul adult are o lungime de 13 cm (limite: 11-16
cm) in stare de flaciditate i prezinta episoadele
normale de tumescenta nocturna.

Dimensiunile testiculului adult sunt: lungime 4,5-5 cm,


grosime 2,6 cm, volum 18,6 4,8 ml
Volumul testicular estimat cu orhidometrul Prader (la
adult normal peste 15 ml). Un volum sczut poate
semnifica o tulburare n dezvoltarea sau regresia tubilor
seminiferi.
Consistena testicular: testiculele mici i ferme pledeaz
pentru procese de hialinizare i fibrozare (sdr. Klinefelter);
testiculele mici i elastice sunt normale prebubertar, dar la
adult ele pot indica un deficit de stimulare gonadotropic;
testiculele de dimensiuni normale, cu consisten moale
sunt caracteristice pentru atrofia aprut postpubertar.
Epididim i canal deferent se apreciaz prin palpare.
Scrotul trebuie s fie plicaturat, pigmentat i cu reflex
cremasterian viu.

Prezena caracterelor sexuale secundare


Scheletul i musculatura prezinta aspect caracteristic, cu
raportul intre segmentul superior i cel inferior al corpului > 1
raport intre anvergura bralelor i inaltime = 0,96
Musculatura pectorala i a umerilor bine dezvoltata.
Tesutul adipos este dispus predominant troncular, pectoral.
Pielea manifesta o secretie sebacee abundenta.
Pilozitatea sexual-dependenta are distributie caracteristica:
barba, mustati, pretragian, pe toracele anterior i urca in romb de
la pubis spre ombilic.
Este evidenta recesiunea pilozitatii capilare in zona frontaliL
Laringe (voce) normal. in hipogonadismele prepubertare, vocea

2. Spermograma

Sperma se colecteaz prin masturbare n recipiente


speciale sau n prezervative fr spermicide, dup 25 zile de abstinen sexual.
Specimenul de sperm va fi examinat dup 20 de
minute pn la maxim 2 ore de la emisie.
Strile febrile, efortul fizic, traumele psihice, strile
careniale, convalescena, diferite medicamente pot
temporar afecta spematogeneza de aceea se
recomand pentru o evaluare corect efectuarea a
cel puin trei spermograme la interval de 2-3 luni.

Parametrii spermogramei normale (WHO 2010)

3. Evaluarea secretiei hormonale

se determin concentraiile plasmatice ale T total i


liber, DHT, FSH, LH, PRL i E2.
Testosteronul plasmatic total:
Prepubertar: 5- 20 ng/dL (0.17 -0.7 nmol/L)
Postpubertar: 300-1000 ng/dL (10 - 35 nmol/L)
Testosteron liber = 50 - 210 pg/ml,
DHT = 15 -75 ng/ml,
FSH = 5 - 25 mUI/ml;
LH = 2,5 -15 mUI/ml,
Estradiol (E2) = 15 - 40 pg/ml,
PRL= 1-16 ng/ml

4. Ecografia testiculara

apreciaz omogenitatea
ecostructurii i volumul
testicular, poate identifica
carcinoame in situ.
Ecografia Doppler este
util n caz de varicocel,
iar cea transrectal a
veziculelor seminale poate
evidenia aplazia sau
agenezia acestora.

5. Evaluarea citogenetica si molecular

(cromatina sexual, cariotipul, FISH fluorescence in


situ hybridization /microdeletii cr.Y,detectia genei
SRY, gena CFTR, etc) - pentru determinarea anomaliilor
cromozomiale de numr i structur, a microdeleiilor de
cromozom Y.
Se indica n cazurile de ambiguitate sexual i infertilitatea
masculin cu azoospermie sau oligospermie extrem.
Testarea citogenetica constituie parte integranta a
medicinii clinice deoarece identificarea unei
aberatii cromozomiale specifice poate explica o
anomalie fenotipica si poate fi direct asociata cu
diagnosticul unei boli.

Cromatina sexuala

6. Biopsia testiculara

Difereniaz azoospermia secretorie de cea


excretorie (prin obstrucia cilor de eliminare).
Utilizat i n procedurile de fertilizare in vitro cu
injectare intracitoplasmatic a spermatozoizilor
(ICSI- intracytoplasmic sperm injection).

7. Test de stimulare cu hCG (aciune LH-like).

Se determin T plasmatic nainte i dup 4 zile de


administrare de hCG (2000 UI la nou nascuti 5000 UI peste 2 ani , im ).
Normal: T se dubleaz dup ultima administrare a
hCG.
Utilizat pentru diagnosticul diferenial al criptorhidiei
bilaterale de anorhia bilateral.

Dezvoltarea i diferenierea sexual

Etapele dezvoltrii i diferenierii sexuale

1. Sexul cromozomial

se refer la diferenele existente n ceea ce privete


heterozomii la cele dou sexe.
Din cei 46 de cromozomi,
la sexul feminin, pe lng cei 44 de autozomi regsim doi
heterozomi identici (XX) n timp ce,
la sexul masculin cromozomii sexuali sunt diferii (XY).
Determinismul cromozomial ia natere odat cu procesul
de fecundare i unirea celor doi gamei haploizi. ntre
cromozomul X i Y exist o marcat discrepan legat de
mrime i de coninutul genic.
Fenomenul de compensare de doz se refer la
inactivarea unuia din cei doi cromozomi X la sexul
feminin, fenomen ce poate fi evideniat prin testul Barr.

2. Sexul gonadic.

Gonada primitiv sau progonada are potenial dublu,


se poate transforma att n testicul ct i n ovar.
Gena cheie n diferenierea testicular este gena SRY ce
codific o protein - factorul de determinare testicular
(testis determining factor) - capabil s se lege de
ADN, responsabil de diferenierea spermatogoniilor (din
celulele germinale primordiale), dar i a celulelor Sertoli
i a celulelor Leydig.
Procesul implic i alte gene, astfel :

la formarea testicului (desvrit n sptmna 7-8 de


dezvoltare intrauterin) particip genele SF1, SOX9, WT-1,
AMH,
la cea a ovarului (diferenierea are loc n sptmna 10) genele
DAX1 sau WNT4.

3. Etapa sexualizrii organelor genitale interne


(OGI).

Sub aciunea testosteronului si AMH (hormonului


antimullerian) are loc
diferenierea ductului Wolf (din care se formeaz
epididimul, ductul deferent, veziculele seminale,
prostata) si
regresia canalului Muller.
n absena celulelor Leydig i a celulelor Sertoli, nu
se secreta nici testosteron (ductele Wolff
regreseaza) si nici AMH: se difereniaza ductele
Muller din care iau natere trompele uterine, uterul,
poriunea superioar a vaginului.

TESTOSTERON (c. Leydig)


AMH (c.Sertoli)

P r o c e s u l i e t a p e le s e x u a liz r ii
C ro m o z o m
G e n a

X Y

X X

L un a 0

S R Y

G o n a d a p r im itiv
n e d if e r e n ia t

Androgeni
rol
organizaional

O var

T e s tic u l
H o rm o n
a n tim u lle r ia n

H . A n d ro g e n i

L u n a 2 - 3

D u c t m u lle r

D u c t W o lf
E
D
V
C

L u n a 1 - 3

p id id im
e fe re n t
e z ic u le s e m in a le
a n a l e ja c u la t o r

T ro m p e
U te r
V a g in s u p e r io r

T e s to s te ro n
5

re d u c ta z

L u n a 3 - 5

D H T
S in u s u r o g e n ita l

androgeni
estrogeni

L u n a 5 - 7

P e n is
O r if.u r o g e n ita
S c ro t

C lit o r is
M e a t u r in a r
V a g in
L a b ii m ic i
L a b ii m a r i

Sexualizare psihic neurocomportamental

4. Etapa sexualizrii organelor genitale externe


(OGE).

Prin androgeni, testosteron si mai ales


dihidrotestosteron (DHT, provenit prin conversia
testosteronului n celule int sub aciunea 5 alfareductazei) testiculul determin dezvoltarea n sens
masculin a derivatelor sinusului urogenital:
urogenital

fuziunea plicelor uretrale i formarea penisului,


dezvoltarea glandului din tuberculul genital,
fuzionarea plicelor genitale pentru a forma scrotul.

n absena androgenilor, OGE vor fi de tip feminin


(se formezaz vulva, vaginul inferior)

Testosteron
DHT

fuziunea plicelor uretrale i formarea penisului,


dezvoltarea glandului din tuberculul genital,
fuzionarea plicelor genitale pentru a forma
scrotul.

5.Etapa sexualizrii neuro-comportamentale

determin

identitatea sexual (modul prin care fiecare se


percepe ca aparinnd unuia dintre cele dou sexe),
comportamentul,
orientarea sexuala (alegerea unui partener sexual) i
aspectele cognitive.

6. Etapa sexualizrii pubertare

se desfoar tot sub aciunea hormonior sexuali


odat cu debutul pubertii.
OGE se dezvolt complet adult
apariia caracterelor sexuale primare iar
cele secundare (statur, musculatur, pilozitate,
dispoziia esutului adipos, tonalitatea vocii) vor
desvri fenotipul feminin sau masculin al fiecrui
individ.

Hipogonadismele masculine

Hipogonadismele masculine definesc

insuficienta secretiei de androgeni,


a spermatogenezei sau a ambelor
componente ale functiei testiculare.

In baza algoritmului clasic de investigare care


presupune determinarea nivelului
gonadotrofinelor si a faptului ca aspectul clinic i
prognosticul difera semnificativ in functie de
momentul prepubertar sau postpubertar al
deficitului, hipogonadismele se clasifica astfel :

Hipogonadismele masculine

A. Hipogonadisme hipogonadotrope (hipotalamice


sau hipofizare) : prepubertare i postpubertare.

B. Hipogonadisme hipergonadotrope (anomalii ale


spermatogenezei sau ale spermatogenezei i
functiei celulelor Leydig) : prepubertare i
postpubertare.

C. Hipogonadisme mixte: in general postpubertar.

Hipogonadisme hipogonadotrope

Sindromul olfacto-genital (Kallmann-De


Morsier)

1/10. 000 de nou-nascuti de sex masculin.


Incidenta la sexul feminin este foarte redusa.
hipogonadism hipogonadotrop prepubertar
Determinat de deficitul secretiei hipotalamice
de Gn-RH se asociaza cu anosmie sau hipoosmie.
Este 0 afectiune genetica determinata de defectul
unei gene (Kal) situate pe bratul scurt al
cromozomului X (Xp 22. 3), care codifica o proteina
de adeziune neuronala, cu 680 de aminoacizi, ce
determina migrarea neuronilor secretanti de Gn-RH
de la nivelul epiteliului olfactiv unde se formeaza, la
nivelul hipotalamusului. ,
Anosmia rezulta din hipoplazia bulbilor olfactivi.

CLINIC

Anosmia sau hipoosmia este rar o acuza subiectiva


i trebuie testata prin olfactometrie.
Aspectul subiectului este caracteristic.
Pubertatea nu apare
habitus eunucoid cu talie inalta, membre inferioare
i superioare lungi, centura scapulara slab
dezvoltata, centura pelvina larga, ginecomastie.
Aspectul
organelor
genitale
externe
se
caracterizeaza prin testicule mici, de consisten
moale i penis infantil
Se pot asocia malformatii cardiace, renale , defecte
palatine, convulsii i metacarpian IV scurtat.

TRATAMENT

Tratamentul urmarete dezvoltarea


earacterelor sexuale secundare i a
comportamentului
sexual prin administrare de androgeni in doze
progresiv crescute.
Spermatogeneza se poate induce prin
administrarea de Gn-RH pulsatil sau prin
administrarea unor secvente de gonadotrofina
corionica i gonadotrofina menpauzala sau
FSH recombinant.

Silldromul Prader-Willi

Este determinat genetic i const n deleia regiunii 15q l1


- 13 de origine paterna ( 70 % cazuri )/ disomie
uniparentala / translocare ; rar: = asociat pierderea
genei OCA2 ( par blond, piele alba)
incidenta este de 1 1a 15.000 de nateri .
Clinic se earacterizeaza prin

hipotonie muscular generalizat i profunda la natere,


obezitate prin hiperfagie dificil de controlat
tendinta la diabet zaharat,
hipostatura (talia la adult de maxim 155 cm) ,
intrziere mentala moderata eu IQ de 60-70,
hipoplazie genitala cu micropenis,
criptorhidie uni- sau bilateral .

Sindromul Lawrence-Moon - BardetBiedl

Sunt afectiuni genetice eu transmitere autozomal


recesiva ( peste 14 gene ) ce au in comun

obezitatea ,
distrofia retiniana progresiva
intarzierea mental .

La acestea, paeienii eu sindrom Bardet-Biedl asociaza


hexadactilie, iar pacientii eu sindrom Lawrence-Moon
afectare neuro1ogic cu ataxie si paraplegie spastic.
La ambele conditii se asoeiaza facultativ hipoplazia
genitala si hipogonadismu1.
Caracteristicile sexuale secundare se dezvolta, dar slab,
testiculele sunt adesea criptorhidice , iar penisul mic,
infundat in masa de esut grasos pubian.

Deficitul partial de LH (sindrolnul


eunucilor fertili, sindromul Pasqualini)

Se caracterizeaza prin habitus eunucoid, ginecomastie i


spermatogeneza prezenta, dar redusa.
FSH normal, nivele de LH i testosteron sc:azute.
Testosteronul seazut expliea hipospermatogeneza.
Administrarea de Gn-RH sau hCG duce la normalizarea
secretiei de TTE si spermatogeneza normal cantitativ.
Hipogonadismul hipogonadotrop poate fi consecina
tumorilor prolactinice sau hiperprolactinemiilor function ale
sau iatrogene.
96 % dintre tumorile hipofizare netratate se asociaza eli
hipogonadism. Dupa interventiile pentru tumori hipofizare,
hipogonadismul se instaleaza la 91 % dintre bolnavi , iar
iradierea se soldeaza cu deficit gonadic secundar in 50 %
dintre cazuri .

Hipogonadisme hipergonadotrope

1. Hipogonadismul primar masculin


congenital - poate asocia diferite grade de
intersexualitate
2. Hipogonadismul primar masculin dobndit evolueaz fr ambiguiti genitale

1. Hipogonadismul primar masculin congenital poate asocia diferite grade de intersexualitate:

Sindromul Klinefelter i alte anomalii cromozomiale (de ex. brbaii 46,XX),

Sindromul de regresie testicular ( vanishing testes syndrome ),

Defecte enzimatice de sintez a testosteronului, disgenezia gonadal pur,

Sindroamele de rezisten la aciunea androgenilor,

Hipoplazia celulelor Leydig (defect al receptorului de LH),

Sindromul Noonan (Turner masculin), transmis AD cu penetrana variabil, cu genotip


i fenotip masculin, dar stigmate fizice de sindrom Turner clasic.

Criptorhidia necorectat afecteaz n primul rnd spermatogeneza.

Dystrophia myotonica - form familial de distrofie muscular n care 80% dintre


brbaii afectai au hipogonadism primar. Clinic: oboseal progresiv, atrofia
musculaturii faciale i a extremitilor, infertilitate.

Sindromul "numai celule Sertoli", Del Castillo sau aplazia germinal. Clinic infertilitate,
atrofie uoar sau moderat a testiculelor, caractere sexuale secundare normale. Apare
azoospermie, FSH crescut, T i LH normale. Biopsia testicular: evideniaz numai celule
Sertoli mature n tubii seminiferi, lipsesc celulele germinale. A fost descris i n
microdeleiile cromozomului Y.

2. Hipogonadismul primar masculin dobndit


- evolueaz fr ambiguiti genitale:

iradierea gonadelor ,
boli infecioase (parotidit epidemic, tbc, sifilis,
boli cu transmitere sexual),
traumatisme, torsiunea testicular,
procese autoimune,
administrarea de medicamente (citostatice,
ketoconazol),
orhidectomia bilateral,
afeciuni sistemice

Manifestri clinice

Aspectul clinic difer semnificativ n funcie de


momentul prepubertar sau postpubertar al instalrii
deficitului.
Hipogonadismele prepubertare se caracterizeaz
prin absena dezvoltrii caracterelor sexuale
secundare i a comportamentului masculin:

CLINIC
o

testiculi mici, hipotrofici, micropenis, scrot


nefaldurat, nepigmentat ,
O
pilozitate rar/absent, subiat, cu form
triunghiular la nivel pubian,
O
pilozitate facial, toracic, abdominal foarte
rar/absent (androgeni CSR),
O
dispoziia esutului adipos de tip prepubertar
(mai ales la nivelul feei, oldurilor) ,
O
ginecomastie/adipomastie,
O
nu apare acnea,

caracterele sexuale secundare nu se dezvolt

la nivelul musculaturii i sistemului osteoarticular (pot s apar


lordoz, cifoz, scolioz),

O vocea rmne cu timbru nalt,


O randament fizic sczut, motivaie i iniiativ reduse,
O frecvent habitus eunucoid: nlime crescut pe
seama membrelor inferioare, saltul de cretere pubertar
mediat de androgeni eueaz,
O raportul ntre segmentul superior (distan vertexpubis) i cel inferior (distan pubis-sol) al corpului n
hipogonadismele prepubertare < 1,
O anvergura braelor depete cu 5 cm sau chiar mai
mult nlimea indivizilor cu eunucoidism.

Sindromul Klinefelter

este cea mai cunoscuta forma de hipogonadism


hipergonadotrop prepubertar.

Prevalena este de 1 la 500-600 nou nscui de sex masculin, multe


cazuri rmn nediagnosticate, datorit modificrilor fenotipice
reduse i reprezint principala cauz de infertilitate sau
hipogonadism masculin

Un cromozom X suplimentar poate fi ga it la 0 , 2


% dintre nou-nascutii vii i la 0,45-2,5 % dintre
subiectii cu retard mental .
Sindromul este cauza a 20 % dintre azoospermii
i este identiflcat frecvent la subiectii cu
tulburari comportamentale sau delincventi .

Etiologie i patogenie

Existenta unui cromozom X suplimentar rezulta


probabil din nondisjunctia meiotica in special de natura
materna.
Genotipul anormal XXY (XXXY, XXY IXY) determina
fibroza i hialinizarea tubilor seminiferi cu azoospermie.
Celulele Leydig sunt numeric normale sau
hiperplastice, dar rata productiei de androgeni este
deficitara.
Ca rezultat, FSH i LH sunt crescuti.
Excesul de LH produce cresterea ratei de secretie a
estradiolului la nivel testicular, modificarea raportului
T/E i aparitia ginecomastiei in 60 % dintre cazuri .

Manifestri clinice

Prepubertar

diagnosticul clinic este dificil, fiind suspectat n unele


cazuri datorit staturii nalte, aspectului gracil sau
dificultiilor colare.

La pubertate devine evident urmtorul fenotip


caracteristic:
o

statur nalt, cu membre lungi (habitus eunucoid)


sau ginoid, cu proporii apropiate de normal,
O
dezvoltarea intelectual normal n majoritatea
cazurilor, putnd prezenta tulburri de nvare cu dislexie,
O
tulburri de comportament, cu iritabilitate, imaturitate,
inserie social dificil datorit inadaptrii psihosociale.

Tulburrile de dezvoltare i difereniere sexual

O absena caracterelor sexuale secundare


o
pilozitate facial, axilar i troncular absente,
O pilozitate pubian redus, inserie pilar pubian
de tip orizontal (triunghiular),

dispoziia adipozitii de tip ginoid, conformaia


corpului de tip feminin, cu diametrul biacromial mai
mic dect cel bitrohanterian,

masa muscular normal

vocea cu tonalitate nalt,

O testicule de dimensiuni mici (lungimea nu depete


2-3 cm), consisten ferm, nedureroase,
O penis de dimensiuni reduse, putnd fi i dezvoltat
normal cu disociaie peno-orhitic,
o se poate descrie i criptorhidie, hipospadias,
O declinul potenei, libidoului ce se accentueaz cu
naintarea n vrsta,
O n 40-60% - ginecomastie bilateral, frecvent
asimetric (deficit de T, cu hipersecreie consecutiv de LH,
stimulnd producia de E2 n testicule; crete i transformarea T n E2) - riscul cancerului mamar este de 20 de ori
mai mare fa de brbaii normali.
O azoospermie ce genereaz sterilitate primar,
definitiv.

Explorri paraclinice i de laborator


Testul cromatinei X i al cromatinei

Testul cromatinei X i al cromatinei Y sunt pozitive, fiind


evideniate celule cu unul sau doi corpusculi Barr.
Cariotipul relev: trisomie X liber omogen: 47, XXY
n 85% din cazuri; poate fi evideniat un mozaic, cel mai
frecvent: 46, XY/47, XXY i mai rar alte cariotipuri 48,
XXXY sau 49, XXXXY. n 60% din cazuri cromozomul X
suplimentar provine de la tat, ca urmare a unei
nondisjuncii n meioza I iar trisomia n mozaic este
secundar unei nondisjuncii mitotice n mitozele unui
embrion de sex masculin. Prezena unui numr mai
mare de cromozomi X se asociaz cu creterea
severitii modificrilor dismorfice i retard mental.

Spermograma

evidenieaz aspermie, azoospermie, mai rar


oligospermie
HORMONAL :
testosteronul plasmatic este de cele mai multe ori
sczut, cu LH normal sau crescut i FSH mult
crescut (producia de inhibin este redus,
datorit lezrii tubilor seminiferi).

Biopsia testicular evidenieaz

hialinizarea tubilor seminiferi,


aplazia celulelor germinale,
fibroza peritubular.

Celulele Leydig sunt numeric normale, uneori


hiperplazice cu organizare frecvent
pseudoadenomatoas.
n mozaicisme alterarea histologic este mai atenuat,
existnd chiar celule germinale i spermatogenez
aceti pacieni pot fi fertili.
Uneori este prezent o toleran sczut la glucoz,
hiperlipidemie, hipotiroidie.

Diagnosticul

Se face cu alte cazuri de insuficen orhitic primar


sau secundar.

Evoluie

diferenial

i prognostic

Sindromul Klinefelter se poate asocia cu boli


pulmonare cronice (emfizem, bronit cronic), tumori
mediastinale, varice, boli cerebrovasculare, obezitate,
tiroidit autoimun, hipotiroidism, diabet zaharat, ulcer
peptic, leucemie, osteoporoz, taurodontism cu
apariia de carii precoce. Prezint o rat de mortalitate
crescut prin cancer pulmonar, limfom non-Hodgkin i
sczut prin cancer de prostat.

Tratamentul

Scopul terapiei este dezvoltarea complet a caracterelor


sexuale secundare la pubertate i meninerea acestora prin
substituie androgenic.
Subiectii care manifesta o agresivitate marcata
necesita un tratament bine controlat pentru a se evita
accentuarea agresivitatii ia tulburarilor de
comportament. Infertilitatea este definitiva, fara solutie
terapeutica.
Exista cazuri izolate cu identificare de insule de
spermatogeneza la nivel testicular i utilizarea acestor
spermatozoizi pentru fecundare in vitro cu injectare
intracitoplasmatica de spermatozoizi (FIV-IeSI) ; se
recomanda diagnostic preimplantator i prenatal.

Tratament

Substituia androgenic se iniiaz la vrsta de 1112 ani.


Reduce secreia de LH, induce erecii i face posibil
contactul sexual.
Totodat scade riscul de osteoporoz i are efect
benefic asupra ginecomastiei. Se poate administra:
o Testosteron enantat (Testoviron): iniial 50-100 mg
la 3-4 sptmni, se crete doza cu 50 mg la fiecare 23 sptmni, pn la doza de ntreinere (200250mg/2-3 sptmni).
o Testosteronul undecanoat sau testosteron sub
form de plasturi sau gel.

Klinefelters patients.
A: Eunochoid body habitus, decreased pubic hair,
gynecomastia;
BD: various presentations of hypogonadism; E:
karyotype.

Criptorhidia

Se definete ca fiind absena uni- sau bilateral a


testiculilor din scrot, datorit reteniei lor pe traiectul
normal de coborre.
Incidena difer la prematuri (20-25%) fa de nounscui (2 - 4%).
n jurul vrstei de 1 an ajunge la 2%,
criptorhidia unilateral este de 5 pn la 10 ori mai
frecvent dect cea bilateral

Localizare:

50% la orificiul inghinal extern sau au o poziie


scrotala nalt;
19% canaliculari ntre cele dou orificii ale
canalului inghinal;
9% intraabdominal.
n ectopia testicular, testiculul este localizat n afara
traiectului normal de coborre. Majoritatea sunt
gsii superficial, sub orificiul inghinal extern, la
nivelul coapsei, n triunghiul lui Scarpa, perineu.

Etiopatogenie

Testiculul i epididimul coboar n scrot n lunile 7-9


ale vieii intrauterine,
testiculele trebuie s fie n scrot dup natere sau
ajung acolo cel trziu pn la vrsta de 1 an.

Etiologia criptorhidiei

nu este pe deplin neleas, poate aprea n context:


idiopatic, probabil etiologie multifactorial, dintre
genele candidate: Insulin-like factor 3 (INSL3);
prin hiposecreia de GnRH sau scderea sensibilitii
hipofizare la GnRH - n bolile hipotalamoadenohipofizare;
asociat cu leziuni primare testiculare: n sindromul
Klinefelter; 46,XY DSD;
determinat de factori locali sau factori de mediu
disruptori endocrini, expunerea mamei la pesticide,
ftalai, bisfenoli (responsabili de cre terea inciden ei
criptorhidei in ultimii ani)

n procesul normal de coborre particip ntreg axul


hipotalamo-hipofizo-gonadal fetal dar i inhibina,
necesar pentru diferenierea gubernaculului testis
( tesut mezenchimal ce leaga testicolul fetal
de scrotul primordial) sau hormonul
antimullerian.
Presiunea intraabdominal sczut i obstacolele
mecanice (canal inghinal ngust n 3% din cazuri)
pot devia testiculele de pe traiectul lor normal,
ducnd la ectopie

Manifestri clinice

Testiculul criptorhid se afl cel mai frecvent n canalul


inghinal, poate fi palpabil sau nu, pot fi prezente semne
clinice de hipogonadism sau ambiguitate a OGE
(hipospadias, micropenis etc).
Examinarea trebuie efectuat ntr-o ambian calm,
linitit, la temperatura camerei.
Se ncearc coborrea testiculului n scrot prin aplicarea
unei presiuni continue asupra peretelui abdominal, dinspre
orificiul intern al canalului inghinal spre scrot.
Volumul testiculului necobort este de obicei mai mic.
Trebuie ntotdeauna cutate i alte malformaii, n special
renale

Explorri paraclinice i de laborator

cromatina sexual i cariotipul,


nivelele T i FSH, LH pot fiin limite normale,
exceptnd cazurile cu hipogonadism i anorhidie,
pot fi necesare dozarea AMH; 17-OH
progesteronului, ionograma (excluderea deficitului
de 21 hidroxilaza),
stimularea cu hCG crete nivelul plasmatic de T, dar este
ineficient n anorhidie, proba fiind utilizat pentru
excluderea anorhidiei n caz de criptorhidie bilateral,
ecografie, CT, RMN abdominal mai ales la copii
obezi,
laparoscopie exploratorie

Diagnosticul diferenial

Trebuie luate n considerare:

1. testiculele retractile (pseudocriptorhidie): se datoreaz reflexului


cremasterian hiperactiv. Pot fi coborte n scrot, dar dup eliberare se
ntorc n canalul inghinal. Temperatura scazut, teama, palparea
necorespunzatoare pot activa reflexul (mai accentuat ntre 5 si 6 ani).

2. testiculele ectopice: se gsesc n afara traiectului normal de


coborre.

3. anorhidia bilaterala: se asociaz cu creterea gonadotropinelor,


scderea T ,lipsa AMH si lipsa de rspuns la testul de stimulare cu
hCG.

4. hiperplazia adrenala congenitala formele cu virilizare. Nou


nscuii de sex feminin cu forme severe pot avea la natere un fenotip
aparent masculin cu criptorhidie bilateral. Se recomand ionograma
i cariotipul datorita posibilelor consecin e dezastruoase (insuficien a
suprarenala acuta, inregistrare ca baieti ).

Evoluie i complicaii

Cele mai frecvente sunt: hernia inghinal (aproximativ 90%


au asociat hernie inghinal ipsilateral, rar simptomatic),
strangularea herniei, torsiunea testiculului, traumatisme.
Infertilitatea se descrie la brbaii cu criptorhidie, ns
frecvena variaz n funcie de localizarea bilateral sau
unilateral, iar gradul disfunciei liniei germinale se coreleaz
cu durata localizrii extrascrotale a testicului.
Malignizarea testiculului criptorhid se descrie de 8 ori mai
frecvent comparativ cu a unuia aflat n poziie scrotal. Apar
frecvent seminoame de obicei la testiculele intraabdominale.
Rar, malignizarea poate apare i la testiculul contralateral
normal. Testiculul lezat exercit o influen nefast i asupra
funciei celuilalt testicul, prin mecanisme nc neelucidate.

Tratament

Obiectiv: coborrea ct mai precoce a testiculelor n scrot.


Este indicat pn la mplinirea vrstei de 1-2 ani.
1. Tratament medicamentos:

o Gonadotropine: preparate de hCG (Pregnyl, Choriogonin, Primogonyl, Profasi) doze


dependente de vrst: 2X1500-2500 UI/sptmn IM, timp de 4 sptmni. Utilizarea
preparatelor de hCG poate fi precedat de administrare de testosteron; au o rat de
succes de maximum 25% dac testiculele sunt palpabile n canalul inghinal (poziie
prescrotal).

Gonadoliberine (GnRH) i agoniti: se pot administra intranazal, de 3X/zi timp de 28 de


zile, rat de succes similar cu a hCG.

2. Tratament chirurgical: orhidopexie, ct mai precoce,


deoarece dac coborrea testiculelor n scrot se efectueaz trziu,
prognosticul fertilitii va fi rezervat. Dac testiculul criptorhid a fost
diagnosticat postpubertar, se poate recomanda orhiectomia, rata de
fertilitate meninndu-se sczut, iar riscul de malignitate fiind mare.

Tulburri de dinamic sexual


(disfunciile sexuale masculine)

Tulburri de dinamic sexual (disfunc iile


sexuale masculine)

Tulburrile de dinamic sexual (TDS) cuprind:


O
Tulburrile libidoului - scderea sau dispariia
dorinei sexuale.
o
Disfuncia erectil (DE) incapacitatea
persistent i recurent de a atinge i/sau a menine
o erecie suficient pentru o performan sexual
adecvat n peste 25% din tentative.
o
Tulburrile de ejaculare - ejaculare precoce
sau tardiv, lipsa ejaculrii, respectiv ejaculare
retrograd n vezica urinar.
o
Tulburrile de orgasm - pariale sau totale.

Erecia

poate fi declanat prin mecanisme reflexe (integrate


prin centrul sacrat al ereciei); psihogen - prin stimuli
vizuali, auditivi sau fantezii erotice i prin mecanisme
subcontiente (erecii spontane nocturne).

Erecia

se produce prin

creterea debitului arterial,


creterea rezistenei venoasa
creterea complianei lacunelor vasculare din esutul
erectil (corpii cavernoi i spongioi).

n mecanismul ereciei au rol trei componente:

neural,
vascular i
muscular (interaciunea dintre celulele endoteliale
vasculare i musculatura neted a corpilor cavernoi
este bine documentat).

Erecia
poate fi declanat i de stimuli erotici, care
acioneaz asupra sistemului nervos central de unde
se trimit impulsuri spre centrii vegetativi ai mduvei
spinrii (centru toracolombar i sacrat ai ereciei),
care inerveaz corpii cavernoi i arterele helicine.
Neuronii colinergici preganglionari stimuleaz
neuronii nonadrenergici-noncolinergici (NANC)
postganglionari care elibereaz ca mediator oxidul
nitric (NO), acionnd prin activarea guanilatciclazei
i generarea GMPc, astfel are loc relaxarea
musculaturii n corpii cavernoi

Prin relaxarea arterelor cavernoase i helicine,


crete cantitatea sngelui ptruns i reinut n
cavitile lacunare.
Contracia muchiului ischiocavernos duce la
realizarea complet a ereciei.
Pierderea ereciei apare cnd vasodilataia indus
de NO dispare, datorit metabolizrii GMPc mediat
de tipul 5 de fosfodiesteraza (5-PDE)
intracavernoas.

1. TDS de origine endocrin determinat de:

o
O
O
O
O
O
O

hipogonadism primar i central,


hiperprolactinemii,
disfuncii tiroidiene: hipotiroidie, hipertiroidie,
sindrom Cushing,
insuficien corticosuprarenal,
diabetul zaharat,
tumori feminizante.

2. TDS de origine vascular:

dislipidemii (determin ateroscleroz precoce),


diabetul zaharat: prin micro- i macroangiopatie,
tulburri metabolice,
arteriopatii periferice (trombangeita obliterant,
ateroscleroza obliterant), tromboze, obliterarea
aortei distale (sindromul Leriche: claudicatio
intermittens, DE, membre inferioare reci, dispariia
pulsului la artera dorsalis penis).

3. TDS de origine neurogen: prin leziunile


structurilor nervoase participante n mecanismul
ereciei:

o
leziuni ale SNC: tumori, metastaze, inflamaii,
compresii, epilepsie,
o
leziuni ale SNP: discopatii, tumori la nivelul
mduvei spinrii, inflamaii, scleroz n plci,
siringomielie, siringobulbie, tabes, traumatisme,
polineuropatii (diabetic, alcoolic i IR).

4. TDS de origine psihogen

const n

erecie incomplet,
ejaculare precoce,
intumescena penian nocturn
uneori apare i scderea libidoului.

Apare mai frecvent la brbai tineri n condiii de


anxietate i inhibiie, n urma unei experiene
negative din trecut. Hipersimpaticotonia poate
scdea relaxarea musculaturii netede, necesar
ereciei. De obicei are un caracter tranzitor i de
multe ori este dependent de partener.

5. TDS de etiologie mixt:

frecvent i heterogen: fumat, alcoolism.


DE iatrogen prin medicaie (se estimeaz c 25% din DE au
aceasta cauz): guanetidin, antiepileptice, barbiturice, salicilai
n doze mari, sruri de brom, opioidele, cocaina, LSD, marihuana,
hai, spironolactona, diuretice tiazidice, cimetidina, medica ia
antidepresiv inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei.
cauze urologice: cancer prostatic, prostatectomie, traumatisme
peniene, boal Peyronie (induraie penian), boli pelvine, n urma
interveniilor chirurgicale (leziuni intraoperatorii ale penisului,
operaii n bazinul mic).
boli cronice: tuberculoz pulmonar i extrapulmonar, boli
cardiace, renale, he-patice, gastrointestinale, insuficien
respiratorie, alcoolism cronic, diabet zaharat.

Explorri paraclinice i de laborator

1. Examinri de laborator de rutin: hemoleucograma, glicemie,


profil lipidic, parametrii hepatici, renali, PSA (antigen specific
prostatic).

2. Dozri hormonale: T, FSH, LH, PRL, TSH, FT4, cortizol etc.

3. Teste specializate pacienilor selecionai pe baza unor criterii


stabilite:

evaluare psihiatric i psihologic,

test de tumescen nocturn,

investigarea vascular: farmaco-cavernosometrie/grafie, examinri


Doppler dup administrarea unor medicamente vasoactive,
arteriografia penian,

imagistica: CT, RMN pelvian, RMN hipofizar

Tratamentul

o
optimizarea stilului de via: combaterea
obezitii, renunarea la fumat, alcool, rezolvarea
conflictelor intrafamiliale
O
terapia comorbiditilor
O
tratamentul disfunciilor endocrine

Tratament :

1. Medical : Inhibitori de 5-fosfodiesteraza (sildenafilViagra 25-100 mg, tadalafil-Cialis 10 mg, vardenafilLevitra 10 mg ):


o
prelungesc efectul relaxant al NO asupra
musculaturii netede, mbuntind considerabil
calitatea i durata ereciei dar nu stimuleaz libidoul,
o
efectele adverse: cefalee, flush-uri faciale,
discromatopsie, fotofobie
O
Contraindicaii: asocierea cu nitrai, nitrii,
antagoniti alfa adrenergici (determin hipotensiune
arterial de lung durat, terapia simultan fiind strict
interzis) stare dup infarct miocardic sau AVC.

2. Local:

Alprostadil (PGE1)- injecii intracavernoase sau


administrare intrauretral printr-un dispozitiv special.
Efecte adverse: durere la locul injeciei, rar priapism,
fibroza i ncurbarea corpilor cavernoi, hipotensiune
arterial i sincop. Se mai pot folosi fentolamin,
papaverin.
Unguent local cu papaverin, minoxidil, nitroglicerin.
Dispozitive de vacuum constricie. Contraindicate la
pacienii anticoagulai.
Microchirurgia vascular
Implantarea de proteze maleabile sau gonflabile la
nivelul corpilor cavernoi

3. Substane afrodisiace pentru creterea libidoului:


Yohimbina blocheaz receptorii alfa 2 presinaptici
(Yohistrin masc. 1 fiol IM la 2 zile, 5-10 fiole, ulterior
3x1-2 drajeuri/zi, 10-12 zile).
Apomorfina (Uprima) i -MSH, -Melanocyte
stimulating hormone (Melanotan-II) au efect agonist
dopaminergic, iniiaz erecia prin mecanism central.

4. Tratamentul DE psihogene implic: reducerea


anxietii, psihoterapie cognitiv-comportamental,
terapie de cuplu, tehnici de stimulare controlate.

5. Tratamentul ejaculrii precoce, pot fi benefice


SSRI (fluoxetine, paroxetina, sertralina, dapoxetina
i citalopramul) sau Clomipramina

Ginecomastia

Definitie

Definete dezvoltarea glandei mamare la brb at,


datorit hiperplaziei difuze a esutului ductal
mamar, depind diametrul de 0,5 cm.
Toate
mecanismele
implicate
n
apariia
ginecomastiei presupun un dezechilibru ntre
concentraia
plasmatic
a
estrogenilor
si
testosteronului n favoarea estrogenilor i aciunea
acestora la nivelul glandei mamare.
Ginecomastia apare prin proliferarea canalicularductala i a stromei conjunctive.

Etiopatogenie

Ginecomastia poate fi un fenomen fiziologic sau


patologic. Ginecomastia fiziologic poate aprea:

ginecomastia nou-nscutului - la 30-40% din nounscui; datorat estrogenilor materni i placentari.

ginecomastia pubertar - cu frecven de 40-70%,


prin creterea secreiei de LH, se retrage spontan n
maxim 2 ani de la debut.

ginecomastia de andropauz - datorat scderii


secreiei de androgeni i a conversiei periferice
crescute a androgenilor n estrogeni.

Cauzele ginecomastiei patologice :

O Boli endocrine sau stri cu biosinteze patologice sau excese


hormonale:

O sindroamele de rezisten la androgeni: aciunea estrogenilor la nivelul esutului


glandular mamar prin scderea/lipsa aciunii androgenilor,

o hiperprolactinemia- acioneaza probabil indirect, prin reducerea


gonadotropinelor i implicit a secreiei de androgeni, favoriznd astfel
dezvoltarea unui dezechilibru hormonal n favoarea estrogenilor,

o disfuncii tiroidiene: hipotiroidie dar mai ales hipertiroidie (prin


creterea SHBG, stimularea activitatii aromatazei periferice, cresterea
LH),

O disfuncii corticosuprarenale: tumori adrenocorticale feminizante,


sindrom Cushing, boala Addison (mai rar),

O tumori testiculare: coriocarcinom, tumori trofoblastice (prin hCG)


tumorile celulelor Leydig (estrogeni n exces),

O secreie ectopic de hCG n hepatom, carcinom pulmonar, gastric, renal.

hipogonadismul primar sau central, congenital sau dobndit

excesul de aromataz familial,

O Boli hepatice: ciroz, crete secreia de SHBG (fixeaz predominant


testosteron) + perturbarea metabolizrii estrogenilor.

O Procese pulmonare, toracice sau mediastinale: tumor, abces,


pleurezi.

O Medicamente, substane cu structur steroidic: estrogeni (folosi i n


tratamentul cancerului de prostat), androgeni, antiandrogeni (ex.
ciproteron-acetat), spironolacton (reduce productia de testosteron,
antagonizeaz periferic aciunea androgenilor, interacioneaz cu receptorii
estrogenici de la nivelul snului), derivai cortisolici,

O vitamina D, digitalice (efect estogen-like), fitoestrogenii din marijuana.


Fenotiazinele, metildopa si rezerpina determin ginecomastie prin
creterea PRL.

O Pacienii cu malnutriie sau boli sistemice pot dezvolta


ginecomastie n perioda de realimentare sau de remisie a bolii
(prin oscilaiile secreiilor de gonadotropine).

Insuficiena renal cronic.

Patogenie:

Stimularea excesiv acut sau cronic a celulelor


Leydig prin gonadotropine altereaz cile
steroidogenezei si favorizeaz o secreie excesiv
relativ de estrogeni si precursori ai acestora
comparativ cu producia de testosteron.
Acest mecanism poate fi responsabil de
ginecomastia pacienilor cu sindrom Klinefelter,
adulilor cu insuficiena celulelor Leydig, ginecomastia
aprut la pubertate, dar i cea din cazul tumorilor
trofoblastice sau nontrofoblastice secretante de hCG
(n plus, o parte a acestor tumori sunt capabile sa
converteasc precursorii estrogenici in estradiol).

Manifestri clinice

Semne si simptome:
localizare: uni- sau bilateral, simetric sau
asimetric,
volum: de la o formaiune lenticular subareolar
pn la mrimea unei portocale,
mameloanele i areolele sunt frecvent
hiperpigmentate, areolele mamare uneori mrite,
consisten dur, elastic, mai ales n formele
uoare; n cazul unor dimensiuni mari, consistena
asemntoare unui sn feminin,
poate fi dureroas spontan sau la palpare ,
foarte rar galactoree.

Explorri paraclinice i de laborator

Odata excluse ginecomastia fiziologica si cea


indusa de medicamente, se impun:
O
determinri biochimice screening pentru
afeciuni ale ficatului si rinichilor.
O
dac acestea sunt normale, se determin
nivelele de T, estradiol, FSH, LH, PRL, SHBG, hCG,
-feto-proteina, TSH, FT4.
O
investigaii imagistice (mamare,
testiculare, adrenale, toracice, abdominale,
hipofizare).

Diagnosticul diferenial

Ginecomastia patologic trebuie difereniat de:

1.

2. Carcinoame mamare sunt de obicei unilaterale, dureroase si


excentrice. Cancerul mamar apare foarte rar la brbai, dar are o
evoluie foarte rapid. Suspiciunea de cancer mamar se ridica atunci
cand procesul tumoral crete rapid, invaziv, are o suprafa rugoas,
consisten neomogen, aderen la esuturi nconjurtoare, prezint
secreie (mai ales hemoragic), adenopatie axilar.

2. Infiltraie leucemic.

3. Adipomastia poate fi uneori greu de diferentiat (palpare,


ecografie mamar) mai puin ferm, difuz, fr structur
glandular, insensibil.

4. Ginecomastia fiziologica.

Lipoame, neurofibroame,

Evoluie i prognostic

Este bun pentru cea indus de medicamente, dup


sistarea tratamentului.
Ginecomastia fiziologic se monitorizeaza clinic
(regresie de obicei spontan n 2-3 sptmni pentru
cea aprut postpartum i n 2-3 ani pentru cea
pubertar i din andropauz)

Tratament

Etiologic dac este posibil: ablaia tumorii secretante


de hCG, estrogeni, substituie androgenic n caz de
hipogonadisme. Cele fiziologice sunt inute de obicei
sub observaie, fr tratament. Cele patologice pot
beneficia de tratament:

1. Medicamentos:

o
antiestrogenice, SERM: Tamoxifen (10-30
mg/zi), Raloxifen
o
inhibitori de aromataza: Testolacton,Letrozole
O androgeni nearomatizabili: DHT puin
eficieni.
O n hiperprolactinemii: agoniti
dopaminergici (bromocriptina, cabergolina).

2. Chirurgical mamoplastie de reducie din motive


estetice la pacienii cu ginecomastie cu evoluie
ndelungat, recidivat, refractar la tratamentul
conservator aflat n stadiu fibrotic.

3. Radioterapie iradiere mamar profilactic cu


doze mici, la pacienii cu carcinom de prostat
nainte de iniierea terapiei cu agoniti GnRH.

Andropauza

Definitie / context

Axul gonadotrop funcioneaz la parametri maximi


ntre 20 i 40 de ani. Peste 45-50 de ani se poate
constata reducerea nivelului T liber, creterea SHBG
i FSH. Scade rata de producie a T i de asemenea
responsivitatea celulelor Leydig la LH. Apare o
cretere gradual compensatorie a LH.

Denumiri :

Sindromul de deficit androgenic la brbatul vrstnic


poart numele de
hipogonadism cu debut tardiv (LOH - late onset
hypogonadism),
ADAM (androgen deficiency in aging male) sau
PADAM (partial androgen deficiency in aging male).
Hipogonadismul parial al brbatului vrstnic este un
deficit gonadotrop i testicular simultan datorat
apoptozei celulelor Leydig i unora dintre celulele din
aria preoptic medial care controleaz simultan
funcia gonadotrop i cea sexual.

Tablou clinic:

reducerea dorinei sexuale, a libidoului i a funciei erectile,

modificri de dispoziie cu reducerea activitii intelectuale, a funciilor


cognitive, a capacitii de orientare spaial, fatigabilitate, depresie i iritabilitate,

tulburri ale somnului, instabilitate vasomotorie: palpitaii, bufeuri,


transpiraii,

diminuarea masei musculare i a forei musculare, creterea masei


grase, n particular a celei abdominale,

reducerea pilozitii cutanate sexual-dependente i alte modificri cutanate,

reducerea densitii minerale osoase, cu osteopenie, osteoporoz i


creterea riscului de fractur,

poate s apar scderea volumului i consistenei testiculare, ginecomastie,

frecvent tulburri metabolice: diabetul zaharat de tip 2, sindrom metabolic i


tulburri cardiovasculare.

Laborator :

Nivelul T poate fi n limite normale iar cel al T liber


sau biodisponibil scade mai evident dect
testosteronul total, LH poate fi normal sau la limita
superioar a normalului/uor crescut, uneori se
descrie oligospermie.

Tratamentul de substituie androgenic

Se face de preferin cu preparate cu aciune scurt, geluri,


plasturi i mai puin cu cele cu aciune prelungit, depot.
Cancerul de prostat i cancerul mamar reprezint
contraindicaia major a administrrii T la orice vrst, administrarea
T trebuie obligatoriu precedat de examenul prostatei, determinarea
PSA, a lipidogramei, hemogramei i investigarea patologiei
cardiovasculare.
Efectele adverse: policitemia,accentuarea sindromului de tract
urinar inferior, hiperplazie prostata ginecomastia.
Monitorizarea tratamentului cu T la brbatul vrstnic presupune
determinarea: PSA la fiecare 3 luni n primul an i apoi, anual,
hematocritului (> 54 % se ntrerupe tratamentul pn la revenirea la
normal), scorului urologic pentru simptomele hiperplaziei benigne de
prostat.

Nu este recomandat introducerea


tratamentului cu T la toi subiecii vrstnici cu deficit
documentat de testosteron dect n msura n care
se sconteaz un beneficiu care s fie mult mai
important dect riscurile i dup acceptarea de ctre
subiect a tratamentului n condiiile unei informri
detaliate asupra riscurilor i beneficiilor acestuia.

PATOLOGIE ENZIMATICA SI DE
RECEPTOR

Mona Lisa
Louvre

Sindrom
de
nereceptivitate
androgen

Hermafroditism vera
Pacient de 30 ani, organe genitale externe ambigui, menstruaie lunar, ginecomastie bilarteral.
n partea dreapt: canal deferent, testicul situat ntr-un hemiscrot.
n partea stng: ovar bine constituit, cu rare elemente masculine (celule Leydig), tromp i hemiuter,
hemicol uterin, vagin.
Testiculul prezint rare elemente de structuri feminine, foliculi ovarieni primordiali.
Sexualizare psihic dup model masculin, pilozitate sexual existent.
Se practic intervenie chirurgical (Prof.dr. uteu, dr. Bucur): gonadectomie, ablaia organelor genitale
interne, mamectomnie i se propune pentru plastia organelor genitale externe dup modelul masculin,
tratament cu androgeni (testosteron) permanent.

Disgenezie gonadal
Sindrom TURNER

Congenital adrenogenital syndrome

Problema sexualizrii neuropsihice i a obiunii sexuale (n


disgenezii)

n ciuda educaiei, subiectul poate rmne indiferent, poate


mima comportamentul sexual, poate manifesta tendine
ambosexuale sau contrarii sexului genital sau celui indus
prin educaie.

B.Ionescu, A.Grigorescu, 1969

La Servante barbue
de la Toilette

d Hermaphrodite
Fresque du Muse de Pompi

Servitoare cu barb
Hermafrodit
Dou nsoitoare (cu
sexualitate psihic
nedeterminat)

Femeia cu barb de

Joseph D. Ribera
muzeul Tavera din Toledo
Femeia cu barb (Madeleine

Ventura) din Abuses, 52 de ani,


alptnd un copil.
La 37 de ani prezint apariia i
creterea pilozitii faciale. Cu
soul ei, Felix de Amici a avut 3
copii.
n imagine, alturi de Madeleine,
pictorul Joseph D. Ribera.

Infertilitatea masculin

Definitie = incapacitatea de a procrea

Infertilitatea masculin

Components of the Male Infertility

Istoria medical
febra Sistemic
diabet,
cancer,
infecii,
obezitatea
Genetic boala chistica fibroza,
sindromul Klinefelter
Istoria chirurgicale Orhidopexie,
criptorhidie
Herniorafie
Trauma, torsiune

Pelvine, vezicii urinare, sau


interventii chirurgicale
retroperitoneal
Rezectie transuretrala de
prostatism
debut la pubertate
fertilitatea
Istorie
Sarcini anterioare (curente i
cu ali parteneri)
Durata infertilitate
Tratamente infertilitate
anterioare
evaluarea feminin
Istoria sexuala
erectii

Istoria social
alcool
Fumat / tutun
cocain

steroizi anabolizani
Lubrifiani
Expunerea la caldura umeda (czi
Istoria familiei
cu hidromasaj, bi)
criptorhidism
Istoria ocupaionale
Expunerea la radiaii ionizante
Defecte linia median
Expunerea cldur cronic
(sindromul Kartagener)
(buctari, pompier)
hipospadias
colorani anilin
Expunerea la dietilstilbestrolpesticide
metale grele

Medicamente cu efecte adverse poteniale asupra


fertilitatea masculin

Competition with
Androgen Receptor
Spironolactone
Cimetidine
Flutamide
Nilutamide
Bicalutamide
Direct Toxic Effect on
Leydig Cells
Alkylating agents (e.g.,
cyclophosphamide)
Alcohol

Inhibitors of Testosterone
Synthesis

Ketoconazole

Spironolactone

Cyproterone

Tetracycline

Alcohol

Stimulators of Estradiol
Synthesis or Activity

DES (diethylstilbestrol)

Digoxin

Dibromochloropropane
(pesticides)

Spironolactone

Medroxyprogesterone

Heavy Metal Toxins


Lead
Arsenic
Cadmium
Mercury
Pituitary Inhibition
Testosterone
Marijuana
Mitotic Inhibitors
Allopurinol
Colchicine
Sulfasalazine

Nitrofurantoin
Effects on Fertilization
Nicotine
Calcium channel blockers
Ejaculatory Dysfunction
Lithium
Antipsychotics
Tricyclic antidepressants
Valproic acid
Phenytoin
Unclear Mechanism
Monoamine oxidase inhibitors
Cocaine

Condiii medicale Semnificative


Prezentarea ca Infertilitate Masculin

Rinichi polichistic adult

Adenom pituitara

Fibroza chistica

cancer de prostata

Tumorile retroperitoneale

diabet

Hemocromatoza

tumori ale mduvei spinrii

Cancer testicular

hipopituitarism

Boala Klinefelter sindrom

tiroidian
Infecie Scleroza multipla ale tractului urinar

Indicatii curente pentru teste genetice

Testarea infertile Men

1. O analiz a materialului seminal cu concentratia spermei <5 milioane de


spermatozoizi / ml ntr-un cuplu n considerare fertilizarea in vitro (FIV) i
intracitoplasmatic injecie sperm (ICSI) (testul microdeletion Y i cariotip

analiza)

2. O analiz a materialului seminal care prezinta nici sperma cu dovezi

atrofiei testicul ntr-un cuplu n considerare extracie sperma testicul cu FIV


i ICSI (Y test microdeletion i cariotip analiza)

3. O analiz a materialului seminal care nu i sau sperma redus

concentrare cu cel puin un vas absente deferent la examenul fizic (fibroza


chistica mutatiilor genetice)

4. O analiz a materialului seminal care prezinta nici sperma cu dovezi

spermatogenezei normale (fibroza chistica mutatiilor genetice)

5. Un cuplu cu alte sindroame sau conditii sugerat de istoriile personale sau


de familie (de exemplu, Kallmann sindrom)

PUBERTATEA MASCULINA

Feromoni ai animalelor identici cu exohormoni ai plantelor