Sunteți pe pagina 1din 568

Coordonatori

VICTOR
STOICA

VIOREL
SCRIPCARIU

Compendiu de specialiti
medico-chirurgicale
- Util pentru intrare n rezideniat -

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA


BUCURETI 2015

Coordonatori
Specialitai medicale: VICTOR STOICA
Specialitai chirurgicale: VIOREL SCRIPCARIU

ISBN: 978-973-708-8xx-x

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti


este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior
(CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional din
Romnia privind stabilirea sistemului de credite de educaie medical continu, pe baza
cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i
normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de
acreditare a furnizorilor de educaie medical continu, Colegiul Medicilor din Romnia
acrediteaz (recunoate) EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA, BUCURETI CA
FURNIZOR EMC.

COLABORATORI
Doru Anastasiu

Andra Blnescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Maria Gabriela Aniei

Daniela Bedeleanu

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

Lucian Axente

Mdlina Berlea

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Medic primar pneumolog,


Doctorand
Institutul Regional de Oncologie Iai

Corin Badiu

Marius Biri

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Elisabeta Bdil

Alexandru Blidaru

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Ovidiu Alexandru Bjenaru

Miron Alexandru Bogdan

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Grigore Bicu

Eugen Boia

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Gheorghe Blan

Marioara Boia

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Cristian Ioan Bordea

Tudor Constantinescu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Sergiu Cazacu

Marius Coros

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Cosmin Clin

Irina Iuliana Costache

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Radu Cplneanu

Adrian Covic

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Adrian Streinu-Cercel

Ciprian Crian

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Anca Streinu-Cercel

Andrei Cucuianu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Paulina Ciurea

Isabel Dan

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Tudorel Ciurea

Alexandra Deleanu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin

Ioan M. Coman

Dan Deleanu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

UMF Victor Babe Timioara

Medic primar cardiolog


Doctor n medicin

Institutul de Urgen pentru


Boli cardiovasculare C.C.Iliescu Bucureti

Georgeta Diaconu

Nicolae Florescu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Doina Dimulescu

Ctalina Arsenescu Georgescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Mihaela Eugenia Dinc

Eugen Georgescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Dan Dobreanu

Eugen Florin Georgescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Horia Doran

Ion Georgescu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin

Ciprian Du

Dan Ionu Gheonea

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Ovidiu Fabian

Carmen Ginghin

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Simona Fica

Bogdan Grigoriu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Cristina Florescu

Carmen Grigoriu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

UMF Craiova

Suzana Guberna

Silvia Lupu

Medic specialist cardiolog,


Doctorand
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Claudia Hagiu

Sorin C. Man

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Constantin Ilie

Oana Mrginean

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Daniela Ionescu

Sorina Martin

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Ruxandra Ionescu

Gabriel Mircescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Hortensia Ioni

George Mitroi

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova

Ioana Ioni

Eugen Moa

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Gabriela Jimborean

Maria Moa

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Fulger Lazr

Andrei-Alexandru Muntean
Medic rezident pneumologie,

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Doctorand
UMF Carol Davila Bucureti

Valentin Muntean

Dan Pscu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Flaviu Murean

Traian Ptracu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Roxana Edmee Mustafa

tefan Ptracu

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar

Rodica Muetescu

Gheorghe Peltecu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Mimi Niu

Antoniu Octavian Petri

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Galafteon Oltean

Doina Anca Pleca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Mihai Olteanu

Mihai Pleca

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Daniela Opri

Ctlina Poian

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Stelian Pantea

Monica Pop

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Doctor n medicin

UMF Craiova

Tudor Sorin Pop

Laureniu Simion

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Bogdan A. Popescu

Crina Sinescu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Mihai Radu Popescu

Voichia Srbu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure

Mihaela Radu

Ioan Sporea

Medic resident obstetrica-ginecologie


Doctorand
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Horia Roianu

Florin Stamatian

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

tefan Dumitrache-Rujinski

Maria Stamatin

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Oana Sndulescu

Cristian Sttescu

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Ioana Sulescu

Victor Stoica

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Viorel Scripcariu

Claudiu Stoicescu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Dan N. Straja

Alin Vasilscu

Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Lelia Strmbu

Drago Vinereanu

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Adela erban

Vlad Vintil

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Margit erban

Radu Vldreanu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Marcel Tanu

Dan tefan Vlduiu

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca

Eugen Trcoveanu

Sorin Ioan Zaharie

Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai

Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Craiova

Raluca Trifnescu

Ancua Zazgyva

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti

Medic specialist ortopedie-traumatologie


Doctor n medicin
Spitalul Clinic Judeean Mure

Cristian Udroiu
Medic primar cardiolog,
Doctor n medicin
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

CUPRINS
Volumul 1
Capitolul I PNEUMOLOGIE ............................................................................................ 1
Coordonator: Miron Alexandru Bogdan

1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC............................................................ 1


Miron Alexandru Bogdan, tefan Dumitrache-Rujinski, Tudor Constantinescu, Andrei-Alexandru Muntean

2. PNEUMONIILE ........................................................................................................................... 34
Monica Pop

3. ASTMUL BRONIC ..................................................................................................................... 35


Eugen Florin Georgescu, Mimi Niu, Mihai Olteanu

4. CANCERELE BRONHOPULMONARE .................................................................................... 48


Andrei Cernomaz, Carmen Grigoriu, Mdlina Berlea, Bogdan Grigoriu

5. TUBERCULOZA .......................................................................................................................... 71
Gabriela Jimborean

6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .................................................................................... 86


Elisabeta Bdil

CAPITOLUL II CARDIOLOGIE................................................................................. 103


Coordonatori: Drago Vinereanu, Dan Dobreanu

7. BOALA CORONARIAN ....................................................................................................... 103


7.1. BOALA CORONARIAN ISCHEMIC STABIL. ANGINA PECTORAL ......... 103
Doina Dimulescu

7.2. ALTE FORME DE BOAL CARDIAC ISCHEMIC ............................................ 109


Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente

7.3. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE


SEGMENT ST ................................................................................................................ 116
Carmen Ginghin, Cosmin Clin, Dan Deleanu, Ioan M. Coman, Bogdan A. Popescu

7.4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE


SEGMENT ST ................................................................................................................ 131
Drago Vinereanu, Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Cristian Udroiu, Vlad Vintil

8. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ........................................................................................... 143


Radu Cplneanu, Daniela Bedeleanu, Horia Roianu, Adela erban, Lelia Strmbu

9. INSUFICIENA CARDIAC ................................................................................................... 165


Rodica Muetescu, Roxana Edmee Mustafa

9.1. INSUFICIENA CARDIAC ACUT ........................................................................ 177


Roxana Edmee Mustafa, Rodica Muetescu

10. CARDIOMIOPATIILE............................................................................................................. 185


Cristina Florescu

11. ARITMIIILE I TULBURRILE DE CONDUCERE. STOPUL CARDIAC....................... 196


Ctalina Arsenescu Georgescu, Cristian Sttescu

12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECIOAS. PERICARDITA ......................... 219

12.1. VALVULOPATIILE .................................................................................................... 219


Voichia Srbu, Silvia Lupu

12.2. ENDOCARDITA INFECIOAS .............................................................................. 231


Voichia Srbu, Silvia Lupu

12.3. PERICARDITA ............................................................................................................ 234


Voichia Srbu, Silvia Lupu

CAPITOLUL III GASTROENTEROLOGIEHEPATOLOGIE ................................ 237


Coordonatori: Gheorghe Blan, Tudorel Ciurea

13. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ...................................................................................... 237


Ioan Sporea, Alexandra Deleanu, Iulia Raiu, Isabel Dan

14. BOALA ULCEROAS ............................................................................................................. 243


Gheorghe Blan

15. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ........................................................................... 253


Marcel Tanu, Claudia Hagiu

16. CIROZA HEPATIC ............................................................................................................... 281


Tudorel Ciurea, Sergiu Cazacu, Dan Ionu Gheonea

CAPITOLUL IV DIABETUL ZAHARAT ....................................................................... 307


Coordonator: Maria Moa
17. DIABETUL ZAHARAT .......................................................................................................... 307
Maria Moa, Mihaela Eugenia Dinc

CAPITOLUL V HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE ......................................................... 325


Coordonatori: Margit erban, Andrei Cucuianu
18. ANEMIILE ............................................................................................................................... 325
18.1. ANEMIA FERIPRIV .......................................................................................... 325
Hortensia Ioni, Ioana Ioni
18.2. ANEMIILE HEMOLITICE DOBNDITE ......................................................... 330
Hortensia Ioni, Ioana Ioni
18.3. DEFICITUL DE VITAMINA B12 I ACID FOLIC ............................................ 334
Hortensia Ioni, Ioana Ioni
19. LEUCEMIA ACUT I CRONIC MIELOCITAR, LIMFOCITAR ........................ 341
Galafteon Oltean
20. LIMFOAME HODGKINIENE I NONHODGKINIENE .................................................. 375
Andrei Cucuianu

CAPITOLUL VI ENDOCRINOLOGIE....................................................................... 393


Coordonator: Simona Fica
21. GLANDA TIROID ............................................................................................................... 393
21.1. HIPERTIROIDIA I TIREOTOXICOZA .......................................................... 393
Sorina Martin, Simona Fica
21.2. HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI ................................................................... 403
Catalina Poiana, Sef lucrari Dr. Raluca Trifnescu
21.3. CANCERUL TIROIDIAN ..................................................................................... 413
Corin Badiu

CAPITOLUL VII BOLI INFECIOASE .................................................................... 423


Coordonator: Adrian Streinu-Cercel
22. HEPATITELE VIRALE ACUTE ......................................................................................... 423
Anca Streinu-Cercel. Oana Sndulescu
23. INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE............................................. 431
Oana Sndulescu. Anca Streinu-Cercel
24. SEPSISUL I OCUL SEPTIC ............................................................................................. 437
Oana Sndulescu. Anca Streinu-Cercel

CAPITOLUL VIII NEFROLOGIE .............................................................................. 441


Coordonatori: Adrian Covic, Dan tefan Vlduiu
25. BOALA CRONICA DE RINICHI ......................................................................................... 441
Gabriel Mircescu
26. GLOMERULOPATII.............................................................................................................. 483
Dan tefan Vlduiu
27. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE ........................................................................ 515
Eugen Moa, Sorin Zaharie
28. TULBURARI ELECTROLITICE I ACIDOBAZICE....................................................... 529
28.1. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .................................... 529
Antoniu Octavian Petri, Irina Iuliana Costache
28.2. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC .................. 539
Antoniu Octavian Petri, Irina Iuliana Costache

Volumul 2
CAPITOLUL IX PEDIATRIE ...................................................................................... 553
Coordonator: Doina Anca Pleca
29. CONVULSIILE LA COPIL ................................................................................................... 553
Georgeta Diaconu
30. INFECIILE DE CI AERIENE SUPERIOARE LA COPIL .......................................... 569
Oana Mrginean
31. NUTRIIA I ALIMENTAIA. BOLILE CARENIALE
31.1. PRINCIPII GENERALE DE NUTRIIE I ALIMENTAIE ........................ 585
Marioara Boia
31.2. MALNUTRIIA .................................................................................................... 591
Marioara Boia
31.3. RAHITISMUL CARENIAL LA COPIL .......................................................... 599
Constantin Ilie
31.4. ANEMIA FERIPRIV .......................................................................................... 605
Marioara Boia
32. INFECIILE PERINATALE ................................................................................................. 611
Sorin C. Man

CAPITOLUL X NEUROLOGIE................................................................................... 623


Coordonator: Ovidiu Alexandru Bjenaru
33. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE .................................................................. 623
Ovidiu Alexandru Bjenaru

CAPITOLUL XI REUMATOLOGIE........................................................................... 655


Coordonator: Ruxandra Ionescu
34. BOLI INFLAMATOARE REUMATICE CRONICE ......................................................... 655
34.1. POLIARTRITA REUMATOID ....................................................................... 655
Andra Blnescu
34.2. SPONDILITA ANCHILOZANT I SPONDILOARTRITELE .................... 675
Daniela Opri
34.3. ARTRITA PSORIAZIC ..................................................................................... 687
Paulina Ciurea
35. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ................................................................................ 697
Ioana Sulescu, Ruxandra Ionescu

CAPITOLUL XII CHIRURGIE GENERAL ............................................................ 711


Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
36. APENDICITA ACUT ........................................................................................................... 711
Lazar Fulger, Stelian Pantea
37. LITIAZA BILIAR ................................................................................................................ 715
37.1. LITIAZA VEZICULEI BILIARE ........................................................................ 715
Traian Ptracu, Horia Doran
37.2. LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE ........................................................... 723
Dan N. Straja, Simion Laureniu

38. PANCREATITA ACUT ....................................................................................................... 731

Valentin Muntean
39. PERITONITELE ..................................................................................................................... 747
Ion Georgescu, Eugen Georgescu, tefan Ptracu
40. OCLUZIILE INTESTINALE ................................................................................................. 759
Eugen Trcoveanu, Viorel Scripcariu, Alin Vasilescu
41. HEMORAGIILE DIGESTIVE .............................................................................................. 769
Marius Coros
42. CANCERUL COLORECTAL ................................................................................................ 791
Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Aniei
43. CANCERUL GASTRIC ......................................................................................................... 801
Fulger Lazr, Ciprian Du
44. CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 811

Alexandru Blidaru, Cristian I. Bordea, Mihai Pleca, Mihaela Radu


45. TRAUMATISMELE TORACICE I ABDOMINALE ....................................................... 823
Valentin Muntean, Ovidiu Fabian, Flaviu Murean

CAPITOLUL XIII UROLOGIE ................................................................................... 849


Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
46. LITIAZA URINAR ............................................................................................................... 849
George Mitroi

CAPITOLUL XIV ORTOPEDIE .................................................................................. 861


Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
47. FRACTURILE OASELOR LUNGI GENERALITI ................................................... 861
Tudor Sorin Pop, Ancua Zazgyva

CAPITOLUL XV OBSTETRIC-GINECOLOGIE .................................................. 881


Coordonatori: Radu Vldreanu, Doru Anastasiu
48. CONSULTAIA PRENATAL, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE SARCIN
48.1. CONSULTAIA PRENATAL .................................................................................. 881
Doru Anastasiu
48.2. SFATUL GENETIC ............................................................................................... 886
Marius Biri, Ciprian Crian, Dan Pscu
48.3. DIAGNOSTICUL DE SARCIN .......................................................................... 891
Dan Pscu
49. CANCERUL DE COL UTERIN I TUMORILE BENIGNE GENITAL ......................... 897
49.1. PATOLOGIA PRENEOPLAZIC I NEOPLAZIC
A COLULUI UTERIN............................................................................................ 897
Gheorghe Peltecu
49.2. PATOLOGIA TUMORAL UTERINA BENIGN .......................................... 905
Radu Vldreanu
50. INFECIILE GENITALE LA FEMEI ................................................................................. 915
Florin Stamatian

CAPITOLUL 1
PNEUMOLOGIE
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
Miron Alexandru Bogdan, tefan Dumitrache Rujinski, Tudor Constantinescu,
Andrei-Alexandru Muntean

Definiie. Preciziuni semantice


Conceptul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) s-a nscut n anii de dup
1970 din dorina de a caracteriza o entitate definit fiziopatologic prin sindrom spirometric
obstructiv iar clinicopatologic prin conceptele de bronit cronic i emfizem pulmonar. Iniial se
cuprindea i astmul bronic dar acumularea de informaie morfopatologic i progresele de
cunoatere de patogenie i fiziopatologie au demonstrat rapid c astmul este o boal diferit.
Manifestrile clinice permit de cele mai multe ori distincia dintre BPOC i astm bronsic (AB)
Sindromul obstructiv bronic este definit spirometric prin disfuncia ventilatorie obstructiv
al crei substrat este afectarea inflamatorie difuz a bronhiilor medii i mici. n BPOC el este minim
reversibil iar n astm este reversibil spontan sau prin terapie.
Definiia BPOC (dup Ghidul GOLD): este o afeciune plurifactorial (condiionat
genetic, constituional i prin poluare cronic a aerului respirat) ce determin scderea progresiv i
lent a VEMS cu reversibilitate minim, nesemnificativ i caracterizat de un sindrom inflamator
cronic ca rspuns la factori iritativi cronici din aerul respirat.1
Cuvintele cheie ale acestei definiii sunt: condiionare genetic (predispozitie), progresivitate a sindromului obstructiv (evideniat prin scderea VEMS), inflamaie cronic i iritaia
cronic prin noxe aeriene (fumat i/sau factori de mediu profesional sau habitual).
Leziunile cauzative ale obstruciei bronice sunt emfizemul i inflamaia cronic a cilor
aeriene. Ele sunt invariabil coexistente dar n grade diferite.
Emfizemul se definete prin distrucia septurilor alveolare i mrirea consecutiv, anormal
i persistent a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, fr o fibroz evident.
Bronita cronic se definete prin hipersecreie cronic sau recurent, ale crei consecine
sunt tusea i expectoraie cel puin trei luni pe an, doi ani consecutivi. Exist bronitici cronici care
nu au sindrom obstructiv; vechii fumtori (peste 20 de ani de fumat) sunt de obicei i tuitori
cronici.
Disfuncia obstructiv cronic ireversibil nu este patognomonic pentru BPOC. Exist i
alte boli obstructive cronice ireversibile care trebuie distinse pe criterii clinico-paraclinice de
BPOC: fibroza post tuberculoas, sarcoidoza, broniectaziile, fibroza chistic, bissinoza, bronhiolitele obliterante (postvirale sau post-transplant pulmonar etc.). Boala cel mai greu de difereniat de
BPOC este uneori astmul bronic. Dei sindromul inflamatoriu din astm i BPOC are un substrat
celular i molecular diferit, exist forme de astm sever care mimeaz BPOC. Cei mai muli autori
consider c aceste doua boli coexist la unii bolnavi (de exemplu situaia unor astmatici care
fumeaz mult timp).
BPOC este o boal lent evolutiv, iar una din consecinele sale tardive este insuficiena
respiratorie cronic obstructiv (IRCO).
1

Conceptele de BPOC, emfizem i bronit cronic sunt definite pe criterii distincte:


funcional, anatomopatologic i clinic.
Tabagismul reprezint factorul de risc i etiologic cel mai important. Cum tabagismul este
factor de risc pentru numeroase alte boli, cercetrile ultimilor 10 ani tind s includ BPOC ntr-un
complex de boli cronice avnd un substrat inflamatoriu asemntor (uneori cu tulburtoare elemente
comune) ceea ce face ca aceste boli s se asocieze frecvent. Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu
bolile vasculare sistemice consecutive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronic, osteoporoza,
miopatia cronic; unii asociaz i depresia. Creterea speranei de via caracteristic perioadei
contemporane face acest fenomen de asociere morbid nc i mai pregnant.
Epidemiologie
Tabagismul, mai cu seam sub forma fumatului de igarete, reprezint cel mai important
factor de risc pentru BPOC. Nu este de mirare faptul c prevalena acestei boli a crescut extrem de
mult n ultimii 50 de ani, de cnd fumatul/tabagismul a devenit cea mai mare endemie mondial:
peste un miliard de fumtori pe Terra, cu ri n care prevalena fumatului se situeaz ntre 30 i
50% din populaia adult. Date epidemiologice referitoare la BPOC sunt greu de obinut, anchetele
epidemiologice bazandu-se pe chestionare validate.
In SUA 14% din barbaii albi fumtori aveau o disfuncie ventilatorie obstructiv
definitorie al unei BPOC, n comparaie cu nefumtorii care prezentau doar 3% de disfuncii
obstructive. Numrul cazurilor de BPOC din SUA era estimat n 1996 la 14 milioane, cu o
prevalen n populaia general adult de 4-6% la barbai i 1-3% la femei. Tot in SUA, ea
reprezint a 4-a cauz de mortalitate i singura care manifest tendin la cretere (rata
mortalitii prin BPOC crescnd cu 71% intre 1966-1986). Datele nord americane indic
prevalene mai mici pentru indivizii de culoare, ceea ce este un argument c factorii genetici
influeneaz dezvoltarea BPOC.
In Frana se estimeaz numrul fumtorilor purttori de bronit cronic la cca. 2.5
milioane din care cca. 800,000 prezint BPOC. Din cei cu BPOC se afl n stadiul de IRCO
estimativ o cincime, deci cca. 150200,000.
In Romania un studiu din anul 2011 pe 9639 de subieci peste vrsta de 40 de ani a artat o
prevalen de cca. 6%. Prevalena tabagismului n populaia general era n anul 2011 de 26%
fumtori activi i cca. 2% fumtori ocazionali.
Statisticile OMS prevd un loc 3 n lume a BPOC printre toate cauzele de mortalitate n anul
2020 i a 5-a cauz mondial de pierdere de DALY (disability adjusted life year - suma anilor
pierdui prin mortalitate prematur sau disabilitate).
In Romnia mortalitatea prin BPOC la brbai (cu vrsta ntre 65-74 de ani) era n 1984 de
cca 400%ooo, situndu-ne pe primul loc n statistica mondial a acelei epoci. Procednd analogic cu
cifrele de prevalen din alte ri europene se poate estima c actualmente n Romnia exista cca.
800,000 fumtori cu bronit cronic, din care cca. 120,000 au BPOC, iar 3035,000 se afl n
stadiu de IRCO. Dintre acetia, 1314,000 ar avea nevoie de oxigenoterapie cronic la domiciliu.
Estimarea aceasta nu are n vedere dect fumatul ca factor de risc al BPOC i ignor ali factori de
risc precum cei de natur ocupaional. Acetia ar putea aduga un procent cam de 10% la cifrele
estimative.

Factori de risc
Funcia respiratorie se estimeaz prin VEMS i prezint o tendin natural de scdere n
decursul vieii. Valoarea scderii anuale a VEMS nu este n mod normal prea mare, ci de ordinul
15-30 ml/an. Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de a crete rata de degradare a VEMS .
Factorii de risc pot aciona n orice perioad a vieii: nainte de natere (influennd dezvoltarea
aparatului respirator), n copilarie n perioada de cretere (nivel maximal atins mai scazut), n faza
de platou a VEMS (debut precoce al declinului VEMS) i n faza de declin (ritm accelerat de
scdere a VEMS).
Valoarea VEMS la un anumit moment al vieii depinde astfel de trei factori: valoarea de
start (parametrii la natere ai funciei repiratorii), factorii de risc externi i factorii de risc
individuali.
Valoarea de start este dat de parametrii la natere ai funciei respiratorii. Indivizii cu
parametrii mai mici respiratori la natere i vor ncepe degradarea din cursul vieii de la valori mai
mici, ceea ce va determina o scdere a vrstei de atingere a pragului de boal.
La natere funcia respiratorie este condiionat de parametri genetici iar
premarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. Fumatul matern are ca
rezultat naterea unor copii a cror CV poate fi cu pn la 10% mai sczut dect la copiii
din mame nefumatoare, avnd n plus un risc crescut de infecii respiratorii n cursul primilor
ani de via; pneumoniile grave din perioada vieii de sugar pot induce la rndul lor sechele
indelebile n ceea ce privete dezvoltarea ulterioar a aparatului respirator.
Factori de risc externi
Fumatul reprezint cel mai important factor de risc cunoscut n ceea ce privete BPOC.
Fumtorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scadere a VEMS de cca 50-60 ml/an, unii
atingnd valori de 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problema de sntate public odat cu
introducerea fumatului de igarete ca principal mod de consum al tabacului n timpul primului
razboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC sunt datorate fumatului. Durata fumatului ce
determina instalarea bolii este n medie de 20 de ani (la un cuantum de cel puin 20 pachete.an), iar
evoluia este lent i insidioas, nefornd pacientul s abandoneze fumatul dect tardiv.
Poluanii atmosferici pot reprezenta o etiologie unic (mai ales n mediile industriale
poluante) sau factori etiologici accesorii n combinaie cu fumatul. Mediile industriale cele mai
expuse sunt cele din industria siderurgic (turntorii, cuptoare de producie), extractiv (mine de
crbuni, metale feroase sau neferoase), chimic (producie sau prelucrare de SO2, NO2, clor,
amoniac etc), mediile de sudur, vopsitorie/boiangerie (solveni volatili), industria cauciucului
sintetic (negru de fum, producie de anvelope) etc.
Agricultura expune la poluare atmosferic prin produii volatili gazoi rezultai din
descompunerea substanelor organice sau anorganice folosite ca ngrminte pe cmp. Poluare
semnificativ se ntlnete i n mediile de zootehnie.
In rile Lumii a Treia s-au descris poluri cauzatoare de BPOC prin mediul poluat de fum
de lemn utilizat pentru gtit i nclzirea locuinelor.
Factorii de risc individuali
Deficitul genetic de alfa-1-antitripsin (AAT). Mucoasa bronic sufer n timpul vieii
numeroase microagresiuni att prin substanele poluante inhalate ct i prin factori infeciosi. Aceti
factori de agresiune locala induc recrutare activ de celule imunocompetente (mai ales macrofage i
PMN) care excitate i uneori prin necroz elibereaz enzime proteolitice. Aceste enzime (catepsina,
3

elastaza i hidrolazele) reprezint enzime proteolitice care pot autodigera propriile structuri proteice
celulare sau din interstiiu dac nu s-ar produce aciunea protectiv a antiproteazelor. Dintre
antiproteaze cel mai bine studiat ca efect i semnificaie este AAT. Deficitul de AAT determinat
prin mutaii genice lipsete mediul tisular pulmonar de aceast protecie, rezultatul fiind emfizemul
pulmonar consecutiv disrupiilor de perei alveolari. Acest emfizem este de tip panacinar, foarte
sever i apare la oameni tineri (pn n 40 de ani) mai ales dac sunt fumtori. Indivizii cu alele
heterozigote sau homozigote asociate cu deficit de sintez de AAT (PiMZ sau PiZZ) vor prezenta
valori serice sczute ale AAT protectoare (sub 10% din normal) ceea ce va determina o accelerare a
evoluiei leziunilor de tip emfizematos. Scderea VEMS va fi foarte accelerat (ntre 100 i 150 ml
de VEMS pe an) iar dac se asociaz i fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an, n
forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest model de risc genetic este extrem de clar, dar el nu
se regsete n populaia de bolnavi cu BPOC dect ntr-o proporie de 1%.
Polimorfismele genice n locusurile altor gene (regiunea de control a genei TNF-alfa i
epoxid hidrolaza microsomial) sunt asociate cu creteri de 10-15 ori a riscului de BPOC, dar
prevalena n populaie i deci ponderea real a unor asemenea anomalii genice nu sunt evidente.
Faptul c exist familii cu concentraii mari de BPOC sugereaz importana unor factori genetici n
etiologia bolii, ca i observaia c nu toi fumtorii dezvolt BPOC.
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la metacholin i statusul socio-economic sczut sunt
asociate cu o scdere accelerat a VEMS respectiv, cu o prevalen crescut a BPOC. Nivelul
educaional sczut, venitul slab, alimentaia deficitar (mai ales n legume i fructe proaspete care
conin factori antioxidani) se coreleaz cu riscul crescut de boala.
Morfopatologie
BPOC reprezint o boal care din punct de vedere morfopatologic afecteaz ntreaga
structur pulmonar. Descrierea sistematic a acestor modificri se refer la leziunile: 1. cilor mari
aeriene, 2. cilor mici aeriene (periferice), 3. parenchimului pulmonar (alveole i interstiiu), 4.
vascularizaiei pulmonare.
In faze mai avansate ale bolii se vor modifica i muchii striai i miocardul, iar insuficiena
respiratorie cronic mpreun cu cordul pulmonar cronic decompensat induc o afectare
morfofuncional a ntregului organism.
Complexul modificarilor morfopatologice din BPOC este suficient de specific, iar consecinele fiziopatologice ale acestuia determin un tablou caracteristic ce regrupeaz sindroamele de:
disfuncie ventilatorie (obstructiv sau mixt - restrictiv i obstructiv), insuficiena respiratorie
(acut sau cronic), insuficiena cardiac. Relaia dintre modificrile morfopatologice i corolarul
lor fiziopatologic dei evident, nu poate fi prezentat ca o cauzalitate linear de tip anomalie
structural-disfuncie. Acest fapt, coroborat cu marile progrese nregistrate n nelegerea mecanismelor celulare i moleculare ale bolii, a justificat introducerea conceptului de remodelare tisular, mai exact de remodelare bronic i vascular pulmonar. Remodelarea miocardic determinat de instalarea cordului pulmonar cronic are similitudini cu remodelarea din alte forme de
insuficien cardiac. In general, conceptul de remodelare tisular se definete drept remanierea
complex a unui esut plasat ntr-un anume context patologic, modificrile dovedind un grad semnificativ de constan i o relaie indelebil dintre structura i alterarea funcional a acelui esut.
n acest paragraf nu ne vom ocupa dect de modificrile de structur pulmonar.
1. Cile aeriene mari prezint o marcat hiperplazie i hipertrofie a glandelor submucoase,
asociate cu hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste modificri sunt responsabile de hipersecreia
bronic i de hipervscozitatea secreiei bronice la pacienii cu BPOC. Alte modificri sunt mai
4

puin constante i se refer la hipertrofia moderat a musculaturii netede bronice i la atrofia


inelelor cartilaginoase traheobronice responsabile de alterarea proprietilor lor mecanice (un
anumit grad de traheo-bronhomalacie). La nivelul peretelui cilor mari respiratorii se ntlnete i
un infiltrat inflamator format din PMN, limfocite i macrofage. Consecinele globale ale acestor
modificri sunt ngroarea peretelui bronic, (care devine mai puin compliant) i modificarea
segmentar a calibrului bronic asociat cu prezena de secreii abundente i reologic anormale.
2. Cile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC. Boala poate fi
descris ca o bronhiolit lent evolutiv de etiologie cel mai adesea tabagic. Modificrile sunt
caracterizate de nlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat de
metaplazie malpighian, asociat cu o marcat hiperplazie a celulelor caliciforme. Peretele
bronhiolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator format din PMN, limfocite de tip CD8
activate, de macrofage i fibroblaste. Un grad variabil de fibroz determin rigidizarea i
distorsiunea peretelui bronic; acestea, asociate cu prezena de secreii vscoase, induc obstrucii
parcelare de arbore bronic. Consecina global a acestor modificri este sindromul obstructiv de
ci mici, evolutiv i ireversibil.
3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristic: emfizemul
pulmonar. Expresia emfizemului este distrucia septurilor alveolare asociat cu dilatarea spaiilor
alveolare distale bronhiolelor terminale, fr o fibrozare marcat a interstiiului restant. Dup cum
modificrile intereseaza global acinul sau doar o parte a sa, se descriu emfizemul panlobular i
emfizemul centrolobular.
Emfizemul centrolobular este tipul cel mai prevalent ntlnit n BPOC, el fiind esenialmente
legat de tabagism. Leziunile caracteristice emfizematoase se regsesc n zona central acinar fiind
legate de bronhiolele respiratorii i de canalele alveolare. Alveolele adiacente acestor ci mici
respiratorii sunt afectate de infiltratul inflamator i manifest din plin distrucii de perete n timp ce
alveolele din periferia acinului sunt indemne. Dilatarea structurilor centroacinare determin apariia
de mici bule centroacinare (centrolobulare).
Emfizemul panlobular afecteaz global ntreaga arie acinar. Dilataiile de tip bulos vor fi
mai ample i vor interesa mai cu seam lobii inferiori. Paradigma acestui tip de emfizem este
reprezentat de bolnavii cu deficit de alfa-1-antitripsin dei i ali bolnavi cu BPOC pot dezvolta
leziuni parcelare de emfizem panlobular. Emfizemul panlobular se regasete ntr-o mic msur la
indivizii vrstnici reprezentnd morfopatologia mbatrnirii plmnului. Uneori bolnavii de
BPOC pot dezvolta bule voluminoase care au consecine fiziopatologice i terapeutice particulare.
Dezvoltarea tomografiei computerizate i utilizarea unor programe special create permite
cuantificarea leziunilor emfizematoase i ipso facto diagnosticarea radiologic obiectiv a BPOC.
4. Vascularizaia pulmonar prezint modificri mai cu seam n sectorul arterial,
concretizate de remodelarea vascular caracteristic arteriopatiei hipoxice pulmonare, substrat al
hipertensiunii pulmonare secundare. Descrierea acestor modificri se va face la capitolul dedicat
cordului pulmonar cronic.
Patogenie i remodelarea bronic n BPOC
Etiologia BPOC este reprezentat de expunerea cronic la ageni de poluare atmosferic, cel
mai adesea reprezentai de autopoluarea respiratorie prin fumat. Sursele de poluare nontabagic sunt
legate de anumite contexte profesionale ce au fost prezentate mai sus.
Deseori se consider c expunerea profesional agraveaz efectele fumatului dac
pacientul este i fumtor.
5

Fumul de igar are o compoziie extrem de complex, nsumnd peste 4000 de substane
volatile distincte. Contactul frecvent dintre componentele fumului de igar i celulele mucoasei
bronice joac rolul unor microagresiuni repetitive care determin leziuni celulare ce necesit
intervenia unor mecanisme reparatorii. Se tie de asemenea c anumite substane prezente n acest
fum induc activarea celulelor din peretele bronic secretoare de citokine sau mediatori, unele cu
efect chimiotactic pozitiv pentru celule proinflamatorii (PMN, limfocite i macrofage). In mod
normal, integritatea citoarhitectonic a peretelui bronic este asigurat prin integritatea matricei
extracelulare. Matricea extracelular este un edificiu tridimensional ordonat format din 60-70%
proteoglicani (larg majoritari n alte esuturi), din 25-30% fibre de elastin i doar 0.5%
fibronectin. Atunci cnd se produce o agresiune, matricea extracelular sufer o mic degradare
proteolitic. Enzimele proteolitice implicate n remanierea matricei sunt: elastaza i
metaloproteinazele. Sursele cele mai importante de elastaza sunt PMN i macrofagele excitate
funcional. Dintre metaloproteinaze cea mai important este colagenaza, capabil de a degrada
proteoglicanii. Integritatea structural a matricei extracelulare este meninut graie unui echilibru
dinamic subtil dintre producia i degradarea proteolitic a acesteia. Activitatea excesiv a
enzimelor proteolitice este controlat inhibitoriu de ctre un complex de factori circulani plasmatici
dar activi la nivelul peretelui bronic. Cea mai important molecul este alfa-1-antitripsina, dar
active sunt i beta-1-anticolagenaza i alfa-2-macroglobulina. In cursul proceselor microlezionale i
reparatorii succesive compoziia n microfibre se altereaz prin scderea proporiei de fibre de
elastin i producia excesiv de fibre de colagen, aezate dezordonat. Aezarea lor dezordonat
induce pierderea proprietilor elastice ale parenchimului pulmonar i fibrozarea progresiv a
pereilor bronici i structurilor vasculare.
Una din teoriile patogeniei BPOC consider c dezechilibrul proteaze-antiproteaze
favorizeaz evoluia leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a i fost confirmat de identificarea
unei populaii umane cu deficit congenital genetic determinat de AAT, dar fenomenul cunoscut
drept profil homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT (Pizz) este extrem de rar ( nu mai
mult de 1.5 sau 2% dintre pacienii cu BPOC), ceea ce nu poate satisface explicaia exclusiv a unei
afeciuni cu prevalena BPOC. In plus, acest tip de emfizem este pur panacinar i apare la vrste
tinere (n jur de 40 de ani).
O a doua teorie patogenic a BPOC consider c leziunile ce determin alterarea peretelui
bronic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidanii i antioxidanii produi la nivelul peretelui
bronic. Fumul de igar conine numeroi ageni oxidani, iar PMN i macrofagele excitate produc
la rndul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceast pletor de molecule oxidante inhib efectul local
al AAT i favorizeaz aciunea local a proteazelor. Se presupune c agenii oxidani ar putea afecta
i direct matricea extracelular.
Drept sintez, actualmente se crede c efectele repetitive locale ale fumului de igar induc
un efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-1) sunt reinute la nivelul
peretelui bronic macrofage activate i PMN. Acestea la rndul lor induc sosirea de limfocite CD8
activate (CD25) i conduc la activarea fibroblastelor i a miofibroblastelor. Acest complex de celule
realizeaz un proces de tip inflamator cronic specific i substanial diferit de cel din astmul bronic
n care pe primul plan se gsesc eozinofilele i mediatorii produi de ele.
n aceast inflamaie cronic procesele reparatorii tisulare care implic regenerarea i nlocuirea celulelor lezate presupun urmtoarea succesiune de evenimente: 1. activarea macrofagelor; 2.
eliberarea de factori de cretere i de citokine fibrozante; 3. activarea fibroblastelor i a miofibroblastelor; 4. liza i sinteza de fibre elastice; 5. creterea sintezei de fibre de colagen; 6.
6

depunerea de fibre de colagen; 7. remanierea matricei extracelulare; 8. activarea metaloproteinazelor i a inhibitorilor lor.
Consecina remodelrii bronice este reprezentat de ngroarea marcat a peretelui bronic.
La acelai coeficient de constricie a fibrelor netede bronice rezistena la flux va crete de 15 ori
fa de bronhia normal. O sum de ali factori par s concure i la o modificare fenotipic a fibrei
musculare netede bronice care devine hiperplazic i mai veloce. Acest fenomen explic apariia
la unii bolnavi de BPOC a fenomenului de hiperreactivitate bronic.
Datele prezentate mai sus puncteaz domeniile cercetrii fundamentale din domeniul BPOC
ntru identificarea unor mijloace terapeutice capabile de a bloca procesele inflamatorii bronice din
BPOC i de a gsi metode care s duc la reversibilitatea leziunilor constituite de remodelare.
Clinica BPOC
Semne i simptome
Semnele i simptomele BPOC se instaleaz progresiv i trebuie cutate activ n cursul
anamnezei i a examenului fizic. Principalele semne i simptome ntlnite sunt tusea cronic
productiv i dispneea de efort (aceasta din urma fiind cea mai frecvent cauz de prezentare la
medic) dar i scderea calitii vieii.
Tusea i expectoraia cronic reprezint un semn aproape nelipsit n tabloul bolii.Tusea
cronic precede sau este sincron cu debutul dispneei la 75% dintre pacienii cu BPOC. Bronita
cronic, parte component a definiiei BPOC, este definit drept o tuse zilnic (sau care afecteaz
bolnavul n majoritatea zilelor unei sptmni) cel puin trei luni pe an, minim doi ani consecutivi.
Tusea prezint o prevalen mare n rndul populaiei generale. n schimb, fumtorii se
plng mult mai rar de aceasta, deoarece consider c a tui este un fapt normal pentru cine
fumeaz. Anamneza trebuie s fie deseori insistent pentru a identifica vechimea real i
intensitatea tusei. Frecvent tusea este descris ca o tuse matinal, iniial intermitent, apoi zilnic.
Tusea din AB prezint episoade de exacerbare paroxistic, deseori nocturne i la contactul cu un
factor declanator. Aceste elemente pot fi utile pentru diferenierea celor dou entiti.
Expectoraia este greu de cuantificat la pacienii aflai in perioada stabil a bolii, deoarece
cea mai mare parte a sputei este nghiit.
Sputa obinuit (din afara exacerbrilor) este albicioas i aderent (caracter mucos). n
perioadele de exacerbare a BPOC volumul sputei crete, iar caracterul ei devine purulent (semn al
numrului mare de PMN alterate).2
BPOC se asociaz deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabil este cancerul
bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusei sau apariia de spute hemoptoice
trebuie s duc la recomandarea efecturii unei radiografii toraco-pulmonare standard, iar n
caz de persisten a sputelor hemoptoice este indicat o fibrobronhoscopie. Exist chiar opinia
ndreptit c atunci cnd un fumtor suspect de BPOC se afl la primul control medical
pentru tuse sau dispnee s se efectueze o radiografie toracic. Relatarea unei expectoraii
cronice, zilnice i purulente reflect n 80% din cazuri prezena unor broniectazii.
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienii cu BPOC. Atunci cnd ea
este manifest se asociaz cu disfuncia ventilatorie obstructiv ce definete boala. Apariia ei se
asociaz cu un prognostic mai prost i cu o incapacitate mai mare.
Dispneea se definete drept senzaia de efort respirator crescut sau disproporionat. Iniial
dispneea este de efort, cu caracter lent progresiv pn cnd, ntr-un trziu devine dispnee de repaus.
Caracterul lent progresiv face dificil autoevaluarea intensitii sale n timp de ctre pacient.
Majoritatea prezint dispnee de efort cu mult timp nainte de a solicita un consult medical, iar de
7

cele mai multe ori, pacientul asociaz nejustificat debutul dispneei cu un eveniment acut (o
exacerbare). Astfel, n cadrul anamnezei sunt necesare ntrebri ajuttoare care s ofere bolnavului
repere de timp si de severitate. Utilizarea musculaturii accesorii, vizibil la inspecia pacientului,
apare ceva mai tardiv n evoluia dispneei.
Exist mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva i a cuantifica dispneea.
n cele ce urmeaz le citm pe cele ce au fost nglobate ca element de evaluare i stadializare
n Ghidul GOLD.
COPDAssessmentTest (CAT) este un chestionar ce cuprinde 8 afirmaii pe care
pacientul le noteaz cu un scor de la 0 la 5 puncte, n funcie de aprecierea subiectiv a
simptomatologiei, fiind folositor la monitorizarea impactului bolii asupra pacientului. Scorul
maxim este astfel de 40, acesta reprezentnd o simptomatologie foarte sever. Un scor de 10
este considerat semnificativ n Ghidul GOLD.
Scara Modified Medical Research Council (mMRC) i propune s cuantifice dispneea
pacientului ntr-un mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta poate s l
efectueze. Dispneea este evaluat printr-un scor de la 0 la 5 puncte, un scor mai nalt
nsemnnd o severitate mai mare. Un scor de 2 este considerat semnificativ n Ghidul GOLD.
Ambele chestionare sunt disponibile n limba romn i servesc, mpreun cu
evaluarea obiectiv spirometric la ncadrarea pacientului ntr-o grup ce dicteaz i
atitudinea terapeutic.
Scara Borg, spre deosebire de CAT i mMRC cuantific dispneea dup un efort
imediat (de exemplu n cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul i apreciaz dispneea
dup un scor de la 0 (fr dispnee) - la 10 (dispnee extrem de sever)
Dispneea se poate agrava brusc fie n contextul unei exacerbri a BPOC, fie dac se asociaz
o alt boala: insuficien cardiac stng, pneumonie, trombembolism pulmonar, pneumotorax etc.
Evaluarea pacientului trebuie s fie atent pentru a nu rata diagnosticul corect.
Atunci cnd VEMS scade <30% din valoarea prezis dispneea se manifest la eforturi
minime. Pentru alte valori ale VEMS intensitatea ei este perceput de ctre pacient cu variaii, ceea
ce face ca el s afirme zile bune i zile rele.
Uneori bolnavii de BPOC se plng de respiraie zgomotoas, unii evocnd chiar
uierturi (wheezing). Aceast relatare poate pune problema diagnosticului diferenial cu
astmul sau cu alte entiti: cornaj laringotraheal, pseudowheezing laringian emoional etc.
Dac se insist, anamneza poate obine distincia de ctre pacient ntre uiertur i respiraie
zgomotoas cu hrial, mai caracteristic pentru BPOC.
Nu n ultimul rnd, anamneza activ condus poate evidenia simptome ale sindromului de
apnee n somn (SAS). Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somnolen diurn, senzaie de
somn neodihnitor, tulburri de concentrare intelectual sau de memorie. Mai ales bolnavii obezi
prezint sforit nocturn intens iar aparintorii relev episoadele de oprire a respiraiei (apnee).
Pentru cuantificarea somnolenei diurne se folosete chestionarul Epworth i variantele sale.
Examenul fizic
Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate i specificitate redus.
Inspecia nu este semnificativ dect la bolnavii n stadii avansate de boal. Pacientul este
obez sau dimpotriv hipoponderal, cu o slbire important n ultimele 6-12 luni. Pacienii pot aprea
cianotici, cu dispnee de repaus, adoptnd poziia de lupt, eznd cu membrele superioare
sprijinite pe pat sau pe un plan tare anterior (speteaz de scaun sau mas). Pacientul poate fi
8

polipneic i cu dificulti de a vorbi cursiv pentru a-i menaja volumul curent, care chiar n repaus
se face cu prea puine rezerve ventilatorii.
Respiraia cu buzele pensate este evocatoare pentru o obstrucie bronic important.
Adevrat auto-PEEP, creterea presiunii expiratorii prin pensarea buzelor impiedic colabarea
expiratorie a bronhiilor mici, uurnd senzaia subiectiv de dispnee expiratorie. Aspectul toracelui
n butoi decurge din mrirea diametrului anteroposterior i orizontalizarea coastelor, secundare
hiperinflatiei pulmonare.
Modificrile inspiratorii sunt reprezentate de utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
evident la nivelul gtului (contracia scalenilor i a sternocleidomastoidienilor). Toracele are
micri sugestive n inspir: partea superioar are o micare nainte i n sus iar partea inferioar i
scade diametrul transversal (semnul lui Hoover). n inspir se poate constata i tirajul costal
(contracia activ a muchilor intercostali i aspiraia peretelui prin presiunea negativ inspiratorie
important) precum i depresia spaiilor supraclaviculare i suprasternal.
Modificrile expiratorii se evideniaz prin utilizarea musculaturii abdominale la expir,
acesta fiind prelungit.
Percuia deceleaz hipersonoritate pulmonar difuz i diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz) secundar hiperinflaiei pulmonare. Auscultatoriu se evideniaz un
murmur vezicular difuz diminuat, cu expir prelungit i cu supraadugare de raluri bronice ronflante
i uneori sibilante.
mprirea BPOC n cele doua forme clinice clasice (blue-bloater cu predominana
bronitei i pink-puffer cu predominana emfizemului) este uneori greu de aplicat n practica
clinic, ntruct fiecare caz de BPOC este o combinaie n grade variabile de emfizem i bronit.
Semnele fizice de severitate sunt: utilizarea intens a muchilor accesori, frecvena
respiratorie peste 25/minut, alura ventricular peste 110/minut, semne de oboseal muscular
(depresia paradoxal a abdomenului n inspir), flapping tremor ca semn de encefalopatie
hipercapnic i alterarea contienei (somnolen sau com grad I-II).
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul BPOC presupune trei etape: suspiciunea, confirmarea i diagnosticul
diferenial.
Suspiciunea de diagnostic se emite la pacienii care relateaz asocierea clinic de tuse,
expectoraie i dispnee cronic ntr-un context etiologic sugestiv: cel mai adesea tabagism de minim
20 pachete/an sau expunere profesional la noxe respiratorii de minim 10-15 ani. Tusea este
intermitent sau zilnic, rareori nocturn, dispneea este persistent i progresiv, cu agravare la
efort i la infecii respiratorii.
Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei/pneumotahogramei. Pentru diagnostic se
folosete raportul VEMS/CVF <0.7 nregistrat dup administrarea unui bronhodilatator (n practic:
la 15 minute dup administrarea corect a 4 puff-uri de Ventolin).
Diagnosticul diferenial se face cu alte boli cronice inductoare de tuse, expectoraie i
dispnee.
Aceste boli sunt:
- astmul bronic (exist un fond de atopie, dispneea prezint exacerbri paroxistice cu
reversibilitate mai rapid, crizele sunt deseori nocturne, exist reversibilitate la
betamimetice sau la corticosteroizi);
- broniectaziile (pe primul plan al tabloului clinic se afl bronhoreea cronic predominant
purulent);
9

- sindromul posttuberculos;
- bisinoza (specific legat de expunerea la scame de bumbac);
- mucoviscidoza (n variantele clinice incomplete n care predomin manifestrile
respiratorii).
Investigaii paraclinice i evaluarea severitii
Pacienii suspeci de a suferi de BPOC trebuie explorai paraclinic pentru a confirma diagnosticul i pentru a evalua gradul severitii, implicit prognosticul i rata de progresie a bolii. Investigaiile sunt necesare att n evaluarea bolnavilor din perioada de stabilitate clinic, ct i n
perioadele de exacerbare a BPOC. Mijloacele de explorare sunt: explorrile funcionale respiratorii
(EFR), radiologia, gazele sanguine. Alte explorri paraclinice sunt necesare doar n condiii
speciale.
1. Explorrile funcionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, la care se poate
adug pletismografia corporeal i/sau factorul de transfer al monoxidului de carbon.
Spirometria se practic actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneumotahogram
(curb Flux/Volum). VEMS reprezint cel mai utilizat parametru de identificare a sindromului
obstructiv. De remarcat faptul c reproductibilitatea i sensibilitatea acestui indice nu sunt perfecte
i c el este un indice integrativ, depinznd de nelegerea i cooperarea pacientului, de starea
muchilor si respiratori i de elasticitatea parenhimului pulmonar i a peretelui su toracic. Alte
modificri ale curbei F/V sunt scderea CV i a raportului VEMS/CV (indicele Tiffeneau). Dac se
constat o disfuncie obstructiv este obligatorie evaluarea reversibilitii la un beta-2-mimetic cu
efect rapid. Aceast practic trebuie luat n considerare n primul rnd pentru diagnosticul
diferenial cu astmul bronic.
Testele trebuie interpretate cu pruden, iar datele actuale atrag atenia c exist i pacieni
care sufer de BPOC care pot avea un grad semnificativ de reversibilitate (o cretere a VEMS cu cel
puin 12% din valoarea teoretic sau cu 15% din valoarea de baz i care s reprezinte n volum
absolut - minim 200 de ml). n consecin, noile ghiduri GOLD subliniaz necesarul ca diagnosticul
de BPOC s fie stabilit doar n cazul n care disfuncia ventilatorie obstructiv persist i dup
administrarea de bronhodilatator.
Studiile actuale infirm ipoteza c reversibilitatea la beta-2-mimetice cu efect rapid conform
criteriilor sus-menionate ar prezice un rspuns mai bun la terapia cu bronhodilatatoare.
n stadiile incipiente ale bolii disfuncia obstructiv este prezent doar la valori mici ale
debitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50. Aceasta reprezint
disfuncia obstructiv de ci mici, VEMS fiind normal.
Pletismografia corporeal sau metoda de diluie a heliului pot msura volumul rezidual (VR)
i capacitatea pulmonar total (CPT), obiectivnd sindromul de hiperinflaie pulmonar.
Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueaz atingerea interstiial funcional
datorat emfizemului. TLco precum i constanta de transfer Kco pot fi sczute
Diagnosticul BPOC necesit evaluare spirometric, deoarece definiia bolii implic prezena
disfunciei obstructive.
Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea n eviden a unui raport VEMS/CVF
postbronhodilataie mai mic de 70% din prezis, deci a unei obstrucii la flux care nu este reversibil.
Pn la emiterea ghidului GOLD din 2012, gradul acestei disfunciei definea i severitatea bolii.
Actual, se folosete un scor combinat de evaluare a riscului. Urmrirea n timp a valorilor VEMS
indic viteza de deteriorarea funcional a bolnavului, ceea ce reprezint ipso facto un element de
prognostic.
10

2. Gazele sanguine indic prezena sau absena insuficienei respiratorii cronice (IRC). O
hipoxemie arterial de repaus indic prezena IRC care ntr-o prim faz este normocapnic, iar
ntr-o faz secund sau n cursul exacerbrilor este hipercapnic. Prelevarea de snge arterial este
recomandat la pacienii care prezint BPOC moderat i sever i cei care au o saturaie a
hemoglobinei 92% n aer ambiant, repaus. Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenia
acidoz respiratorie compensat sau decompensat. Gazometria este obligatorie cnd se pune
problema unei oxigenoterapii la domiciliu. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu
debit crescut (peste 4 litri/min) poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conducnd la
hipoventilaie i acumularea dioxidului de carbon.
3. Radiografia toracic este n general srac n modificri. Se poate decela aspectul de
hiperinflaie cu: diafragme jos situate i aplatizate, spaiu retrosternal crescut, desen pulmonar
accentuat (prezena lui n treimea periferic a cmpului pulmonar), o hipertransparen pulmonar
difuz. Uneori hilurile pulmonare sunt mrite prin componenta vascular sau parenchimul pulmonar
are aspect murdar. La unii bolnavi se pot detecta bule de emfizem. Amploarea bulelor poate fi
obiectivat prin CT, ceea ce reprezint singura indicaie special a CT n BPOC. CT permite i
obiectivarea i cuantificarea modificrilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determin un
aspect neomogen de zone hiperclare, avasculare care, spre deosebire de bule, nu au o delimitare
evident (dat de un perete); emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrucie omogen a
parenhimului pulmonar. Se caut o corelare ct mai bun cu funcia respiratorie.
Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC o radiografie pulmonar
standard deoarece aceti bolnavi prezint un risc crescut de cancer bronho-pulmonar, iar
radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii la aceti bolnavi. Radiologia
permite i diagnosticarea unor alte afeciuni care se pot ascunde n spatele unor pacieni cu
tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneumonii, pneumotorax, insuficiene cardiace,
infarcte pulmonare etc.
Strategia explorrii paraclinice impune drept investigaii de rutin: pneumotahograma pentru
identificarea valorilor VEMS, CV i MEF25-75, MEF50, rspunsul la bronhodilatatoare, radiografia toracic i eventual DLco. n forme moderate/severe trebuie adugate: gazometria arterial,
ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismografia corporeal sau tehnica de diluie a
heliului pentru determinarea volumelor pulmonare. La pacieni tineri cu emfizem sever se poate
determina valoarea alfa-1-antitripsinei serice (AAT valori normale: 150-350 mg/dl). Pacienii care
prezint suspiciune de AB pot fi evaluai cu test de provocare nespecific (histamin sau metacolin) pentru obiectivarea hiperreactivitii bronice sau cu monitorizarea PEF-ului. Dac pacientul
este obez i sforie noaptea, sau are alte elemente clinice sugernd SAS, se poate indica o
polisomnografie.
Investigaiile hemodinamice pulmonare sunt necesare dac se suspecteaz hipertensiune
arterial pulmonar i cord pulmonar cronic. Echocardiografia a devenit o investigaie rutinier.
Cateterismul cardiac poate fi o explorare de excepie la pacienii cu hipertensiune arteriala
pulmonar (HTP) sever la care se planific o intervenie toracic important: chirurgie de rezecie
a bulelor de emfizem sau transplant pulmonar.
Clasificarea clinic (dup criteriile ATS) identific urmtoarele forme n funcie de VEMS:
uoar (<50%), moderat (35-50%), sever (<35%). Urmrirea anual a VEMS poate identifica
bolnavii cu scdere accelerat a funciei respiratorii (>65-70 ml/an) ceea ce reprezint un factor de
alert.

11

Prognosticul poate fi evaluat n funcie de severitatea disfunciei obstructive a bolnavului de


BPOC:
-

vrsta sub 60 de ani i VEMS >50% : supravieuire la 5 ani 90%,


vrst peste 60 ani i VEMS <50% supravieuire la 5 ani 75%,
declin accelerat al VEMS: supravieuire la 10 ani 30%,
VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% i la 10 ani 95%.

Tratamentul BPOC
BPOC este o suferin cronic cu evoluie natural ndelungat grevata de exacerbari a cror
frecven i severitate moduleaz progresia bolii.
Pacienii cu BPOC sunt urmarii n special n serviciile de pneumologie i medicin intern,
n conlucrare direct cu medicul de familie. Alte specialitti pot fi implicate pentru evaluarea
complicaiilor sau comorbiditiilor.
Principalele aspecte de avut n vedere sunt:
1. Evaluarea iniial
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare
3. Supravegherea pe termen lung
4. Profilaxia primar i secundar
5. Tratamentul farmacologic
6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronic, ventilaia noninvaziv i
reabilitarea respiratorie)
7. Exacerbarea BPOC
1. Evaluarea iniial
Diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare clinic amnunit (anamneza, examen
clinic) i confirmare prin spirometrie (disfuncie ventilatorie obstructiv ireversibil sau puin
reversibil). Anamneza trebuie s identifice bine simptomele (dispnee, tuse, expectoraie etc.),
istoricul de exacerbri (frecven, severitate, indicaie de antibioterapie/corticoterapie sistemic) i
elementul etiologic (fumat, context profesional, poluare) elemente importante in decizia terapeutica.
Impactul BPOC la nivel individual, conform actualei clasificari GOLD (Global Initiative
in Obstructive lung disease) presupune evaluarea combinat a severitii obstruciei, simptomelor i
frecvena exacerbrilor.
1) Severitatea obstruciei ventilatorii este estimat n funcie de valoare VEMS (exprimat ca
procent fa de valoarea teoretic) post bronhodilatator (condiie general VEMS/CVF
<70%):
Stadiul 1 (usor): VEMS >80%
Stadiul 2 (moderat): VEMS 50-80%
Stadiul 3 (sever): VEMS 30-50%
Stadiul 4 (foarte sever): VEMS <30%.
2) Prezena sau absena simptomelor evaluate prin scala de dispnee MMRC (Modified
Medical Research Council Dyspnea Scale 5 grade de severitate: 0 dispnee la eforturi
mari; 4 dispnee la eforturi minime) sau chestionarul CAT (COPD Assessment Test 8
ntrebri referitoare la simptome, fiecare punctate ntre 0-5 funcie de intensitate). Astfel,
simptomele sunt considerate semnificative pentru MMRC >2 i CAT >10.
3) Exacerbrile sunt considerate frecvente cnd sunt mai multe de 2/an.
Astfel, actuala clasificare GOLD prevede existena a 4 grupe de risc:
12

Grup A - risc sczut, simptome reduse: Stadiul I sau II de obstrucie dup VEMS i/sau
0-1 exacerbri pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grup B - risc sczut, simptome semnificative: Stadiul I sau II de obstrucie dup VEMS
i/sau 0-1 exacerbri pe an; CAT 10 sau MMRC 2.
Grup C - risc crescut, simptome reduse: Stadiul III sau IV de obstrucie dupa VEMS
i/sau 2 exacerbri pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grup D - risc crescut, simptome semnificative: Stadiul III sau IV de obstrucie dup
VEMS i/sau 2 exacerbri pe an; CAT 10 sau MMRC 2.
Pentru fiecare caz n parte ncadrarea n unul din cele patru grupuri va ine cont de parametru
cu valoarea cu gravitatea maxim (exemplu: un pacient cu VEMS 60% corespunzator stadiului 2,
prezena de 3 exacerbri/an i MMRC 1 va fi ncadrat n grupul C).
Evaluarea comorbiditilor este obligatorie la luarea n eviden a bolnavului. Cele mai
importante sunt cele cardiovasculare (hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic cronic),
digestive (ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee n somn, metabolice (obezitate,
diabet zaharat, dislipidemii), tumori maligne (risc nalt mai ales pentru cancer bronhopulmonar).
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare
Explorarea de baz la luarea n eviden din perioada stabil:
- Examenul clinic.
- Spirometrie cu test bronho-dilatator cu beta-mimetic de scurt durat.
- Radiografia toracic standard
- Evaluare comorbiditii cardiovasculare
Explorri alternative, la indicaia pneumologului:
- n caz de BPOC mediu/sever (VEMS <50%) se vor efectua: gazele sanguine (evaluarea
hipoxemiei i/sau hipercapniei), hemograma (eventuala poliglobulie), ecocardiografie (evaluarea
hipertensiunii arteriale pulmonare),.
- La un pacient tnr (sub 40 de ani) sau nonfumtor se vor efectua: dozarea alfa-1antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme eliptice clinic de mucoviscidoz) i tomografie
computerizat (pentru evidenierea de broniectazii sau de patologii interstiiale).
- Fibrobronhoscopia se face cu urmtoarele indicaii: hemoptizie , anomalii radiologice (mai
ales hiluri asimetrice), pneumonii repetitive.
- n caz de hipertensiune arterial pulmonar semnificativ se vor suspiciona: SAS (se va
efectua polisomnografie) sau trombembolismul pulmonar (tomografie computerizat cu contrast).
3. Supravegherea pe termen lung
- Controlul clinic de rutin se va efectua la interval de 6 luni. Cu aceast ocazie se vor
evalua: sevrajul tabagic, adecvarea tratamentului i aderena la tratament, gazele sanguine (cel puin
SaO2).
- Spirometria i ECG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia deteriorrii VEMS
sau apariia unor modificri cardiace.
- Se va evalua oportunitatea reabilitrii respiratorii.

13

4. Profilaxia primar i secundar


Profilaxia primar:
- Combaterea tabagismului. Profilaxia primar se refer la acele msuri sortite s elimine
factorii etiologici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autopolurii cu fumul igaretelor) este cea mai
important msur. Combaterea tabagismului reprezint singura msur susceptibil de a diminua
prevalena populaional a BPOC. Vrstele asupra crora trebuie s se exercite cea mai mare
presiune n lupta antitabagic sunt adolescena (perioad n care debuteaz de cele mai multe ori
fumatul) i perioada 40-45 de ani, cnd de cele mai multe ori se instaleaz insidios BPOC.
- Expunerea profesional. Anumite locuri de munc cu poluare atmosferic important pot
contribui activ la instalarea unei BPOC. Atunci cnd contextul profesional este sugestiv, iar forma
de boal pare cu potenial evolutiv important, se poate recomanda schimbarea profesiunii sau a
locului de munc. Aceste persoane trebuie avertizate n mod activ i repetat asupra riscului
suplimentar al fumatului.
Profilaxia secundar:
- Sevrajul fumatului reprezint la ora actual singurul mijloc prin care se poate ncetini
deteriorarea VEMS, odat ce s-a diagnosticat un bolnav cu BPOC. Dup 1-2 ani de la abandonul
fumatului, rata de scdere a VEMS devine comparabil cu aceea a unui nefumtor la muli dintre
pacieni. Diversele metode moderne de sevraj au crescut mult eficiena sevrajului, fa de tentativele
spontane de abandon ale fumatului. Cele mai bune cifre vorbesc de 45% rat de succes, atunci cnd
se asociaz psihoterapie i vareniclina, fa de numai 9% la tentativele spontane. Alternative
terapeutice sunt substituenii de nicotin i bupropion.
- Antibioticoterapia corect administrat cu ocazia episoadelor de exacerbare poate proteja
pacienii cu BPOC de degradarea suplimentar a VEMS. Administrarea profilactic a antibioticelor
nu are valoare terapeutic i poate reprezenta un mod de selectare a unor tulpini bacteriene cu grade
nalte de rezisten la antibiotice.
- Vaccinarea antipneumococic este recomandat pentru pacienii peste 65 ani sau mai tineri
dar cu comorbiditi severe n special cardiovasculare.
- Vaccinarea antigripal anuala este recomandat n special la pacienii vrstnici i cu
forme severe de BPOC.
5. Tratamentul farmacologic
Medicamentele folosite n tratamentul BPOC sunt: bronhodilatatoarele, corticosteroizii i
alte medicaii (fluidifiante, antioxidante).
Bronhodilatatoarele
Bronhodilatatoarele reprezint terapia de baz n BPOC i sunt de 3 tipuri:
- betamimetice (cu durat scurt sau cu durat lung de aciune);
- anticolinergice (cu durata scurt sau lung de aciune);
- teofiline retard.
S-a dovedit c pacienii, care primesc medicaie bronho-dilatatoare, sunt ameliorai clinic n
ceea ce privete dispneea i tolerana la efort, chiar dac parametrii funcionali nu sunt ameliorai la
testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreaz pe parcursul tratamentului mai ndelungat.
Acest efect este pus pe seama reducerii distensiei pulmonare, datorate unei mai bune eliminri a
aerului captiv n teritoriile alveolare destinse (air trapping).
Betamimeticele i bazeaz efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul arborelui
traheobronic. Acetia sunt de tip beta 2; din aceast cauz, moleculele moderne cu o nalt
selectivitate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii beta 2 sunt conectai la
14

adenilciclaza submembranar din celulele musculare netede, care determin creterea nivelului
intracitoplasmatic de AMPc i scderea Ca++ disponibil i consecutiv relaxare a contraciei. Toate
moleculele disponibile, dar mai cu seam cele de scurt durat, determin retroinhibiie a sintezei de
betareceptori, cu scderea efectului biologic la administrri repetate (tahifilaxie), dar acest efect este
corectibil prin administrarea concomitent de corticosteroizi.
Betamimeticele cu durat scurt de aciune (BADSA), reprezentate de salbutamol, fenoterol
i terbutalin, sunt recomandate a fi administrate n tratament inhalator (MDI) la nevoie, ori de
cte ori pacientul resimte dispneea agravat sau profilactic, nainte de a efectua un efort fizic.
Efectul lor se instaleaz rapid, n 2-5 minute de la administrare. Numrul de pufuri administrate
zilnic devine un indicator indirect al strii clinice a pacientului. La doze uzuale, sub form
inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efectele secundare sunt mici. La prescriere per os apar tahicardia i
tremorul extremitilor, ceea ce limiteaz indicaiile acestei ci de administrare. Ele pot fi
administrate sub form de nebulizare (2,5-5 mg), n decurs de 15 minute, metod rezervat
cazurilor cu insuficien respiratorie sever. Chiar i la doze mari efectele secundare sunt mici
(tahicardie sinusal sau tremor discret de extremiti, hipopotasemie). Pacientul trebuie instruit
asupra tehnicii de administrare a MDI i, dac are probleme de coordonare a micrilor, trebuie
prescris o camer de expansiune (Spacer).
Betamimeticele cu durat lung de aciune (BADLA) sunt reprezentate de salmeterol,
formoterol si mai nou indacaterol. Durata mare i stabilitatea aciunii, ca i puinele efecte
secundare, le-au impus drept o adevrat medicaie de fond la pacienii cu BPOC. Salmeterolul i
formoterolul se administreaz de dou ori pe zi la ore fixe, indacaterolul se administreaz n doz
unic zilnic avnd un efect bronhodilatator superior. Efectul formoterolului se instaleaz rapid (3-5
minute) putnd fi astfel administrat i la nevoie, n loc de BADSA.3
Tratamentele cronice cu BADLA au indus o scdere semnificativ a numrului de
exacerbri, ceea ce justific atribuirea i a altor efecte biologice observate in vitro. Aceste efecte
sunt: stimularea transportului mucociliar, citoprotecia mucoasei bronice, activitate anti-neutrofilic i limitarea remodelrii bronice. Fenomenul de tahifilaxie este mai puin exprimat n cazul
pacienilor cu BPOC. Asocierea de bronhodilatatoare anticolinergice poate crete efectul clinic al
tratamentului la pacienii cu BPOC sever.4
Anticolinergicele (bromura de ipratropium i tio-tropium) reprezint o medicaie extrem de
util pentru bolnavii de BPOC. Efectul lor se bazeaz pe blocarea receptorilor muscarinici (M1,
M2, M3) de la nivelul terminaiilor nevoase parasimpatice colinergice din bronhii, care reprezint
principalul sistem nervos bronhoconstrictor.
Ipratropium se recomand a fi luat la intervale fixe la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri pe zi).
Introducerea unor anticolinergice inhalatorii cu durat lung de aciune (tiotropium) a crescut
substanial interesul pentru acesat clas de bronhodilatatoare.
Tiotropium are avantajul unei administrri unice zilnice, efectele favorabile fiind
funcionale, de ameliorare a calitii vietii i de reducere a ratei exacerbrilor, ceea ce i confer o
indicaie de prim mn n tratamentul BPOC. Efectele secundare sunt practic neglijabile, nefiind
dovedite efecte adverse la administrare corect n adenomul de proatat sau n glaucom (doar dac
se administreaz incidental ipratropium n ochi).5
Teofilina are mecanisme de aciune insuficient cunoscute. Efectele certe sunt de bronhodilataie, dar amplitudinea acestui efect este inferioar celui oferit de simpaticomimetice i de
anticolinergice. Din aceast cauz, teofilina tinde s fie o indicaie de terapie asociativ, de intenie
secundar pentru pacienii severi, recomandat n tratamentul BPOC numai n formele retard.
15

Indicaia teofilinei este la acele forme, care au simptomatologie nocturn persistent, cu insuficien
respiratorie important sau cu SAS. Efectele secundare mai importante, ca i securitatea terapeutic
mai mic, impun precauii de folosire.
Efectele secundare cele mai comune sunt insomnia, tahicardia sinusal i aritmiile,
nervozitatea i tremorul extremitilor. Deoarece tratamentul este de lung durat, este
recomandabil a se face dozarea nivelului plasmatic la debutul administrrii, tiindu-se c profilul de
metabolizare hepatic este remarcabil de stabil pe toat durata vieii individului.
Doza este de 10 mg/kg/zi cu doz total maxim de 600 mg/zi. Oferta actual de forme cu
priz zilnic unic sau de dou ori pe zi confer teofilinei retard o complian foarte nalt din
partea bolnavilor.
Schem maxim de tratament bronhodilatator, la un pacient cu BPOC grav:
anticolinergic + beta mimentic cu durata lunga de actiune + teofilina retard.
Corticosteroizii
Inflamaia cronic din BPOC este de natur semnificativ diferit de aceea din astmul
bronic. Profilul celular i citokinic diferit face ca eficiena corticoterapiei din BPOC s fie mult
inferioar celei din astm.
Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administrai n perioada stabil, n asociere cu
terapia bronhodilatatoare, fiind recomandai la pacienii cu obstrucie semnificativ (VEMS <50%,
Stadiile 3 i 4) i exacerbri frecvente (2 /an).
Efectul tratamentului de lung durat cu CSI a fost evaluat prin mai multe protocoale de
referin, efectuate n ultimii ani. Ele au demonstrat c CSI nu influeneaz semnificativ rata de
degradare anual a VEMS, indiferent de vrst sau de stadiul de severitate a bolii. S-a observat n
schimb reducerea a ratei exacerbrilor i o ameliorare a calitii vieii acestor bolnavi.6
Tratamentul asociativ CSI+BADLA reprezint o opiune terapeutic frecvent n BPOC.
Sub forma asocierii fluticazon + salmeterol sau budesonid + formoterol, aceast ofert terapeutic
a semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare utilizai: VEMS, calitatea vieii, numrul
de ore de somn i calitatea somnului, numrul i severitatea exacerbrilor. Efectul excelent
terapeutic se bazeaz pe potenarea reciproc a efectelor CSI i BADLA la nivel molecular
(translocaie nuclear sporit a complexelor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori i blocare
a sintezei de citokine proinflamatorii). Medicaia se dovedete sigur, fr efecte secundare
semnificative.
Datele actuale argumenteaz pentru eficiena posologiei nalte: 50 mcg salmeterol + 500
mcg fluticazon sau 9 mcg formoterol + 320 mcg budesonid, de 2 ori pe zi. Studiul Torch (2007)
arat i o tendin de scdere a mortalitii de toate cauzele la pacienii cu BPOC tratai cu terapie
asociativ.3
Inhibitorii de fosfodiesteraza 4
Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori de fosfodiesteraza 4
(IPDE4), are ca principal aciune reducerea inflamaiei prin inhibarea degradrii intracelulare a
AMPc. Se administreaza n priz unic zilnic, ntotdeauna asociat unui bronhodilatator cu durat
lung de aciune, reducnd frecvena exacerbrilor moderate sau severe, la pacienii cu BPOC sever
sau foarte sever, tuse productiv i fenotip exacerbator.7
Terapia maxim de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave de BPOC
(grupurile C i D) se poate reformula astfel: CSI + BADLA, anticolinergic de lung durat,
teofilin retard sau roflumilast i la nevoie BADSA.

16

Alte medicaii
Medicaia mucolitic i antioxidant (erdosteina, N-acetil cisteina ACC, ambroxol i
fensipirid) a fost evaluat n mai multe studii clinice. Dei o mica parte din pacienii cu sput
vascoas pot fi ameliorai clinic, beneficiul global este modest, nefiind actualmente recomandate pe
scar larg n terapia BPOC.
Vaccinarea antipneumococic este recomandat pentru pacienii peste 65 ani sau mai
tineri dar cu comorbiditi severe n special cardiovasculare.
Vaccinarea antigripal anual este recomandat n special la pacienii vrstnici i cu forme
severe de BPOC.
Antibioticoterapia pe termen lung sau n cure scurte profilactice nu este dovedit ca
utilitate. Ea comport riscul selecionrii de tulpini patogene microbiene antibioticorezistente.
Inhibitorii tusei sunt contraindicai n orice circumstan clinic la bolnavii de BPOC.
Tratamentul adecvat n funcie de grupul de risc n BPOC 1
Grupul A:
- prima opiune: BADSA sau anticolinergic cu durat scurt de aciune
- alternative: anticolinergic cu durat lung sau BADLA sau combinaie BADSA cu
anticolinergic cu durat scurt de aciune
- alt opiune: teofilina
Grupul B:
- prima opiune: anticolinergic cu durat lung sau BADLA
- alternative: anticolinergic cu durat lung i BADLA
- alt opiune: BADSA i / sau anticolinergic cu durat scurt de aciune; teofilina
Grupul C
- prima opiune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu durat lung
- alternative: anticolinergic cu durat lung + BADLA; anticolinergic cu durat lung sau
BADLA + IPDE4
- alt opiune: BADSA i/sau anticolinergic cu durat scurt de aciune; teofilina
Grupul D:
- prima opiune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu durat lung
- alternative: CSI + BADLA + anticolinergic cu durat lung; CSI + BADLA + IPDE4;
anticolinergic cu durat lung + BADLA; anticolinergic cu durat lung + IPDE4
- alt opiune: mucolitice; teofilina; BADSA i / sau anticolinergic cu durat scurt de
aciune.
6. Tratamentul nonfarmacologic
Oxigenoterapia i ventilaia noninvaziv n perioada stabil
Pacienii cu BPOC care dezvolt insuficien respiratorie cronic beneficiaz de
oxigenoterapie de lung durat la domiciliu, element care crete supravieuirea n stadiile avansate.
Indicaia se stabilete n perioada de stabilitate (nu n exacerbare), atunci cnd sub tratament
corespunzator PaO2 ramne sub valoarea de 55 mm Hg, sau cnd PaO2 este cuprins ntre 56 i 60
mmHg dar exist asociate poliglobulia sau cordul pulmonar cronic. Durata de utilizare trebuie sa fie
de minim 15-16 ore pe zi, care s includ obligatoriu perioada nopii. Calea de administrare este de
obicei reprezentat de canula nazal, la un debit de 2-3 litri/minut, oxigenul fiind furnizat de un
concentrator de oxigen. Titrarea debitului necesar de oxigen se poate face folosind pulsoximetria
17

nocturn continu (SaO2 aproximativ 88-92%), gazometria din sangele arterial (pentru evaluarea
nivelului PaCO2), precum i monitorizarea clinic (apariia cefaleei matinale este semnul unei
hipercapnii semnificative).8
La pacienii care sub oxigenoterapie au valori ale PaCO2 >55 mmHg, rmn hipoxemici
(SaO2 <88 mmHg) i care au istoric de spitalizri frecvente (2/an) pentru episoade de
decompensare cu acidoza respiratorie, se poate lua n discuie asocierea la oxigenoterapia de lung
durat, a ventilaiei noninvazive (VNI) cu doua nivele de presiune (BiPAP).10
Asocierea la BPOC a obezitatii i/sau a sindromului de apnee in somn (Overlap Syndrome)
cat i prezena insuficienei respiratorii cronice hipercapnice, reprezint o indicaie de VNI de lung
durat la domicilui.
Reabilitarea respiratorie
n capitolul de patogenie, s-a artat modul n care bolnavii cu BPOC cu forme severe
dezvolt insuficien respiratorie cronic (IRC) i cord pulmonar cronic (CPC), care induc
dimensiunile unei suferine globale a ntregului organism. Pe de alt parte, procesul inflamator
cronic bronhopulmonar are un rsunet general, manifestat prin scdere ponderal pn la caexie,
scdere a masei musculare striate, cu afectare cantitativ i calitativ a muchilor respiratori.
Secundar, bolnavii dezvolt un sindrom depresiv, din cauza invalidrii lor progresive fizice, pierderii autonomiei uneori elementare i marginalizrii sociale i familiale, sau sentimentului de culp
de a fi povara familiei i a societii. Toate acestea au determinat naterea conceptului de decondiionare a bolnavului de BPOC sever. Corolarul acestor constatri a fost crearea conceptului i a
programelor de reabilitare respiratorie, sortite a combate fenomenul decondiionrii.
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare respiratorie (PRR) sunt urmtoarele:
a) s amelioreze supravieuirea;
b) s amelioreze simptomatologia;
c) s amelioreze calitatea vieii;
d) s reduc nivelul consumului de medicamente i de servicii medicale;
e) s reduc numrul de exacerbri.
Exist urmtoarele observaii n ceea ce privete efectele PRR:
a) n ceea ce priveste supravietuirea exist un singur studiu, care a artat o ameliorare a
acesteia, ca urmare a unui PRR, dar nu cu valori semnificative statistic.
b) Simptomatologia poate fi redus semnificativ prin PRR, n special dispneea; consecina
este creterea toleranei la efort, att n activitile curente, ct i n eforturile submaximale.
c) Calitatea vieii a fost semnificativ ameliorat prin PRR att pe perioada precoce
postPRR, ct i de durata. Efectele unei sesiuni de 6-8 sptmni de PRR, urmat de sesiuni unice
lunare de ntreinere, efectuate la domiciliu au fost demonstrate a fi remanente timp de 18 luni.
Opinia specialitilor este c miza unui asemenea program este de a determina pe pacientul reabilitat
s i impun un program zilnic de mers, care poate s asigure meninerea rezultatelor sesiunii
iniiale.
d) Costurile medicale pentru pacienii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate dect pentru
astmatici. Cea mai mare pondere o au costurile spitalizrilor pentru exacerbri i oxigenoterapia
cronic. Mai multe studii au demonstrat reducerea semnificativ a internrilor pe durate de 3 pn la
8 ani dup debutul PRR.
e) S-a constat scderea numrului de exacerbri, pe durata primului an dup efectuarea
PRR.
18

Criterii de includere a unui pacient ntr-un PRR. Pacienii reprezentnd candidai de


prim instan pentru PRR sunt: bolnavii moderai sau severi, care necesit oxigenoterapie de lung
durat, ventilaie non-invaziv, care au exacerbri frecvente, sau care manifest semne de depresie
i tendin la marginalizare social. La acetia, trebuie adugai pacienii recent externai dup
exacerbri, care au necesitat terapie intensiv i metode terapeutice invazive. Trebuie adugate
criterii socio-educaionale i culturale care condiioneaz aderena la asemenea programe.9
7. Exacerbrile BPOC
Istoria natural a BPOC se compune din perioade variabile de remisiune punctate de
perioade de exacerbare.
Definiia exacerbrii const n apariia sau agravarea dispneei la un pacient cunoscut sau
suspect de BPOC, dispnee care poate fi nsoit i de alte manifestri: apariia sau agravarea tusei,
creterea volumului zilnic i purulena sputei, subfebrilitate sau febr.
Cauza cea mai frecvent pare s fie infecia bronic, infeciile virale fiind responsabile de
mai bine de o treime din exacerbri. Virusurile incriminate sunt: rinovirusuri, gripale i paragripale,
adenovirusuri. Bacteriile incriminate sunt: Haemophilus influenzae, Branhamella, pneumococul, dar
i Chlamydia, sau rareori Pseudomonas. Dei fenomenul colonizrii bacteriene bronice este bine
cunoscut (prezena de flor bacterian distal de generaia 7 de diviziune bronic), nu este clar
actualmente raportul dintre ncrctura bacterian i mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC,
dei exist o demonstraie a unei legturi ntre concentraii mai mari de neutrofile activate, TNF alfa
i prezena de bacterii.
Fiziopatologic, pacienii cu BPOC prezint n condiii de remisiune o obstrucie cronic,
generatoare de hiperinflaie distal, deoarece bronhiile se nchid precoce n cursul expirului.
Formele moderate i severe prezint i o alterare a funciei musculaturii respiratorii. Din cauza
hiperinflaiei, musculatura respiratorie (mai cu seam diafragmul) lucreaz n condiii mecanice
dezavantajoase. Presiunea inspiratorie pe care o poate genera musculatura este sczut, iar aceeai
musculatur este suprasolicitat i n expir (presiune endexpiratorie crescut). Agravarea obstruciei
din cursul exacerbrilor induce exagerarea acestor mecanisme, consecina fiind creterea marcat a
travaliului muscular respirator (consum pn la 60-70% din oxigenul ventilat). Acest fenomen
precipit apariia insuficienei respiratorii cu hipoxemie sever, la care contribuie i dezechilibrul
ventilaie/perfuzie, cu apariia de spaiu mort perfuzat i unt sanguin transpulmonar. Instalarea
fenomenului de oboseal muscular induce instalarea hipercapniei i a acidozei respiratorii, cu
consecine sistemice suplimentare. Hipoxia sever alveolar, acionnd pe fondul unui pat arterial
pulmonar remodelat hipertensiv, va induce agravarea hipertensiunii arteriale pulmonare, cu
precipitarea decompensrii cardiace i retenie hidrosodat. Aceste tulburri se instaleaz sucesiv i
remisiunea lor se face ntr-un timp variabil (de la cteva zile pn la cteva sptmni). Cu ct
tratamentul va fi mai eficace, cu att pericolele quo ad vitam ale exacerbrii vor fi mai mici, iar
prognosticul se va ameliora.
Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueaz, iar tabloul insuficienei respiratorii medii
sau severe i decompensarea cardiac dreapt pot aprea, n funcie de severitatea bolii din perioada
stabil.
Dac bolnavul nu este cunoscut ca fiind purttorul unei BPOC, diagnosticul diferenial se
face cu: traheobronita acut, pneumonia, exacerbarea unui astm bronic, puseul supurativ suprapus
unor broniectazii, unor sechele de tuberculoz sau unei fibroze pulmonare difuze,
tromboembolismul pulmonar, insuficiena ventricular stng.
19

Atitudinea n exacerbarea BPOC are n vedere urmtoarele aspecte: a) identificarea unei


cauze (comorbiditi la un pacient cu diagnostic cunoscut de BPOC), b) evaluarea gravitii i
alegerea locului de ngrijire, c) tratamentul adecvat, d) supraveghere pn la intrarea n faz de
remisiune.11
a) Identificarea unei cauze trebuie s disting ntre cauzele obinuite i cele neobinuite.
Cauzele obinuite sunt reprezentate de traheobronitele bacteriene sau virale (cca. o treime din toate
infeciile bronice). Mult mai rar, exacerbarea este consecina unei episod de poluare aerian
major. Toate aceste cauze se trateaz identic cu antibiotice - diferenierea ntre ele fiind dificil de
fcut. Cauzele neobinuite reprezint de fapt adevrate comorbiditi, BPOC de fond fiind dublat
de o alt boal sau circumstan acut cu efecte clinice i funcionale adiionale. Aceste cauze sunt:
pneumonia, pneumotoraxul spontan, tromboembolismul pulmonar, insuficiena ventricular stng,
administrare inadecvat de medicamente.
Examenele paraclinice n caz de exacerbare se indic n funcie de gravitatea clinic.
Formele non-severe nu necesit n mod obinuit nicio investigaie.
Formele severe impun urmtoarele explorri: radiografia toracic i ECG (informaii
privitoare la cauz), gazometrie i spirometrie (obiectivare a gravitii); examenul microbiologic al
sputei este dificil i deseori neconcludent (se va practica n acele forme severe n care ar putea fi
suspectate etiologii infecioase speciale/germeni cu rezisten la antibiotice).
b) Alegerea locului de ngrijire se face n funcie de evaluarea gravitii cazului: formele
non-severe vor fi ngrijite ambulatoriu, cele severe n spital, iar cele amenintoare de via n
terapie intensiv/reanimare. Judecarea severitii se face n prim instan la domiciliul pacientului
n caz de solicitare de urgen, iar n a doua instan se face la camera de gard, adugnd i
mijloace paraclinice.
Elementele indicatoare trimiterii n serviciu de reanimare sunt: antecedente de BPOC grav
cu stop respirator sau cardiac i tendina actual de evoluie ctre stop respirator sau cardiac
(respiraie superficial-ineficient, tendin paradoxal la bradipnee sau bradicardie, respiraie
paradoxal ca semn de oboseal muscular, instabilitate electric a cordului), stare confuziv sau
com. Paraclinic indicaiile de reanimare sunt legate de gazometrie: PaO2 <50 mmHg i PaCO2
>70 mmHg cu un pH actual <7,30 (acidoz respiratorie decompensat).
Criteriile de spitalizare sunt n primul rnd de natur conjunctural i de natur clinic i
paraclinic. Conjunctural, n faa unui pacient cu potenial de agravare, la care se constat
insuficiena mijloacelor de tratament la domiciliu, care are boli semnificative asociate, boli psihice
sau tulburri care fac compliana terapeutic puin probabil este preferabil spitalizarea. Acelai
lucru este valabil pentru pacienii la care se constat mijloace de comunicare insuficiente sau
dificulti de evaluare a evoluiei sub tratament. Criteriile clinice de gravitate impunnd spitalizarea
sunt: obnubilarea, dispneea sever de repaus (dificultate de a vorbi), tahipneea >25/minut, alura
ventricular >110/minut, cianoza sever cu tendin vizibil la agravare, folosirea intens a
muchilor respiratori accesori i semnele de oboseal muscular, un PEF <100 litri/minut, semnele
de insuficien cardiac.
c)Tratamentul adecvat. Formele non-severe vor primi tratamentul indicat n perioadele
stabile ale BPOC. Medicul se va asigura de corectitudinea administrrii medicaiei i de compliana
pacientului.
Formele severe vor primi n condiii de spitalizare tratament maximal:
- Oxigenoterapie pe sond nazal, n general n debit mic (2-3 litri/minut), avand ca scop
meninerea unei SaO2 de 88-92%, cu monitorizarea nivelului de PaCO2 (la 30-60 minute dup
20

iniierea tratatmentului) i a strii de contien, pentru a preveni apariia hipercapniei, acidozei


respiratorii severe i instalarea encefalopatiei/comei hipercapnice. n general, creterile (sub
oxigenoterapie) de pn la 10 mmHg ale PaCO2 fa de valoarea iniial, cu pstrarea strii de
contien, sunt acceptabile i bine tolerate.
- Suportul ventilator n exacerbarea de BPOC poate fi de tip nonivaziv (pe masc nazal sau
facial) sau invaziv (intubaie orotraheal). Dac n perioada stabil rolul VNI pe termen lung este
discutabil, ea putnd fi util n cazuri atent selecionte (dup cum s-a prezentat mai sus), la pacienii
cu exacerbri severe, aplicat la momentul oportun, previne intubaia orotraheal i complicaiile
acesteia (pneumonia de ventilator, imposibilitatea sevrajului de ventilator), reduce mortalitatea i
numarul de zile de spitalizare. Indicaia de VNI este dat de acidoza respiratorie (pH <7,35 i
PaCO2 > 45 mmHg) i/sau prezena de elemente clinice precum folosirea muchilor respiratori
accesori, micarea paradoxal a abdomenului (sugestive pentru oboseala muscular). n caz de eec
al VNI, sau cnd aceasta este contraindicat (pacient confuz/comatos/necooperant, instabilitate
hemodinamic, aritmii ventriculare severe, insuficien multipl de organe, secreii bronice
abundente, traume/deformari/arsuri faciale, claustrofobie), se va apela la intubaia orotraheala i
ventilaia mecanic.
- Medicaie bronhodilatatoare maxim: anticolinergice la 6 ore, betamimetice cu aciune
scurt la nevoie (dac exist posibilitatea se vor administra nebulizri), eventual seara se poate
administra betamimetic cu aciune lung, aminofilin i.v..
- Antibioticoterapia se recomanda n special la pacienii cu forme moderat severe care
prezint tuse productiv cu sput purulent i febr; n prim intenie se recomand
amoxicilin/clavulanat 1 g la 8 ore; acest tratament acoper cele mai multe infecii bacteriene
(Haemophilus, Branhamella, pneumococ sensibile la aminopeniciline, primele dou posednd i
betalactamaze); n caz de intoleran la peniciline, se pot administra macrolide de generaie nou
precum claritromicina care are un spectru suficient de extins pe Haemophilus i Branhamella, dar
exist peste 40% tulpini de pneumococ rezistente; durata tratamentului este de 7 10 zile.
Exacerbrile uoare de obicei nu necesit terapie antibiotic iar exacerbrile foarte severe sau
pacienii ce necesit suport ventilator pot beneficia de antibioterapie cu spectru larg care s includ
i bacteriile gram negative precum Pseudomonas
- Corticosteroizii pe cale general sunt indicai de rutin n excerbrile formelor medii sau
severe. Administrarea lor grbete remisiunea dispneei i a simptomelor, ameliorarea hipoxemiei i
a hipercapniei, diminuarea zilelor de spitalizare i scade riscul de recidiv a exacerbrii pe durata
urmtoarelor 6 luni. Dozele uzuale sunt de 0.5 mg/kg/zi, nu mai mult de 40-50 mg/zi prednison sau
metilprednisolon, administrate matinal ntr-o singur priz. Dozele se scad progresiv cu 10-15 mg
pe zi, iar durata tratamentului nu este necesar a fi peste 14 zile.
d ) Supravegherea pn la intrarea n faza de remisiune. Pacientul va fi externat din spital,
doar dac prezint semne de stabilitate clinic cel puin 72 de ore. Tratamentul va fi prescris n
continuare corespunztor stadiului BPOC i gravitii exprimate n cursul exacerbrii. Se va evalua
indicaia includerii ntr-un program de reabilitare respiratorie, recomandare de pus n practic la cel
puin 14 zile de la intrarea n remisiune clinic.
Pacienii care au necesitat ventilaie mecanic pot avea indicaie pentru includere precoce n
PRR speciale destinate a contracara fenomenele de decondiionare accelerat, care se pot instala
dup exacerbri severe. Se va asigura o legtur medical eficient cu alte foruri medicale i n
primul rnd cu medicul de familie i cu anturajul bolnavului. Schema terapeutic recomandat la
externare trebuie s fie accesibil financiar pacientului.
21

Bibliografie selectiv
1.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention, of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, updated 2013; www.goldcopd.org
2. Bogdan M. et al, Pnemologie. Editura Universitar Carol Davila 2008
3. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM et al. Efficacy of salmeterol / fluticasone propionate by GOLD
stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomized, placebo-controlled
TORCH study. Respir Res 2009;10:59
4. Tashkin DP, Fabbri LM. Long-acting beta agonists in the management of chronic obstructive
pulmonary disease: current and future agents. Respir Res 2010;11:149
5. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
6. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al., Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:219
7. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al., Roflumilast in symptomatic chronic obstructive
pulmonary disease: two randomized clinical trials. Lancet 2009;374:685-694
8. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Management of chronic obstructive pulmonary
disease in adults in primary and secondary care. http://guidanceniceorguk/CG101/Guidance/pdf/English
2010.
9. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP / AACVPR EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S
10. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and
the long term oxygen treatment trial. Chest 2010;138:179-187
11. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic
review and metaanalysis. Chest 2008;133:756-766.

22

1.2. PNEUMONIILE
Monica Pop

Definiie
Pneumoniile se definesc ca infecii acute ale parenchimului pulmonar alveolar i/sau
interstiiului (bronhiolele terminale, spaiile aeriene incluse n acinul pulmonar).
Pneumonia este un sindrom prin care se manifest un numr mare de infecii diferite (peste
100 de germeni). Ele reprezint o important problem de sntate public datorit mortalitii
crescute, polimorfismului etiologic, ct i a dificultilor terapeutice legate de creterea procentului
de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.1-3
Pneumoniile pot fi mprite n funcie de modalitatea dobndirii infeciei n: pneumonii
comunitare (CAP) precum i pneumonii nosocomiale (PN). Acest lucru subliniaz nu att originea
infeciei, ct mai ales diversitatea etiologic i problemele de evoluie i tratament pe care le ridic
n mod curent pneumoniile.Mai intr n discuie bronhopneumoniile virale, pneumoniile la
imunodeprimai, supuraiile pleuropulmonare i infeciile bronice. Pneumoniile comunitare sunt
cele dobndite n afara spitalului i care debuteaz n primele 48 de ore dup momentul spitalizrii.
Ele survin la pacieni care nu au fost spitalizai cu 14 zile nainte de debutul pneumoniei.2,3
Pneumoniile nosocomiale apar la o persoan spitalizat pentru o alt boal, pneumonia
debutnd la mai mult de 72 de ore dup momentul internrii.
Epidemiologie
n SUA se inregistreaz anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%) sunt
spitalizate, iar 75.000 decedeaz. CAP se inregistreaz 12-15 cazuri la 1000 aduli anual. Frecvena
PC este mai mare n sezonul rece, n legatur nemijlocit cu epidemiile de grip i alte viroze
respiratorii. n Anglia la 2.500 de infecii respiratorii tratate n mediu extraspitalicesc, 100 sunt
pneumonii, 20 pan la 25 necesit spitalizare i una dintre ele trebuie internat n servicii de
Terapie Intensiv, din cauza tulburarilor respiratorii.
Incidena CAP care necesit spitalizare e apreciat la 258 cazuri la 100.000 locuitori. La
persoane peste 65 de ani, aceasta crete la 952 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Mortalitatea la pacienii cu CAP nespitalizai este sub 1%, crescnd pentru bolnavii
spitalizai la 11%. Alte statistici estimeaz mortalitatea variind ntre 6,5% i 21 %. CAP se situeaz
pe locul al VI- lea cauza de deces.2,3
Etiologie
Etiologia probabil a CAP se raportez la vrsta pacientului.
Raportat la vrsta, etiologia probabil a CAP poate fi dup cum urmeaz :
- La copil sub 6 ani etiologia probabil poate fi o suprainfecie bacterian dup boli
anergizante: Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes.
- La copilul mai mare de 6 ani germenul mai des incriminat este Streptococcus
pneumoniae.

23

- La adolescentul i adultul tnr etiologia mai frecvent este Mycoplasma pneumoniae,


Clamydia pneumoniae.
- La adultul peste 40 de ani predomin Streptococcus pneumoniae.
- La vrstnic predomina Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram
negativi.4,5
Fiziopatologie
Cile de aprare ale aparatului respirator pot fi sistematizate, dup cum urmeaz :
- Aprarea mecanic:
- mucoasa nasofaringian, epiglota, laringele, diviziunile bronice;
- clearance mucociliar;
- tusea;
- Aprarea humoral:
- imunglobulinele: IgA, IgG (opsonine);
- complementul (cale alternative);
- substane biochimice: lizozim, transferin, fibronectin,
surfactant, antiproteaze, antioxidani,
- Aprarea celular:
- macrophage alveolare;
- limfocite,
- PMN neutrofile.
Cile respiratorii sunt prevzute cu un sistem de aprare care asigur meninerea steril a
cilor respiratorii subglolice. Infecia apare cnd capacitatea de epurare microbian este depsit.
Sunt descrii 3 factori care intervin n patogenia CAP: virulena microbian, talia inoculului,
terenul. De regul, contaminarea n cursul CAP se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dup
colonizare faringian. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus
fac parte, adesea, din flora comensal a cilor aeriene superioare. Pot fi gsite n faringe ntre 5 i
25% la aduli i 60 pn la 90% la copii. Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizat de un
teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare ndelungat. Flora anaerob, prezent n
bucofaringe prolifereaz n caz de dentiie deficitar. ntr-un procentaj mic de cazuri contaminarea
se poate face prin inhalare sau pe cale hematogen (flebit septic sau endocardit).
Odat inoculul inhalat, acesta ajunge la caile aeriene distale, preferenial n lobii inferiori,
lobul mediu sau lingul, n special cnd tusea reflex i epurarea mucociliar sunt alterate (tabagism
cronic, bronit cronic, alcoolism, anestezie). O infecie viral recent sau concomitent pot juca
un rol major n alterarea mecanismelor de aprare, survenind astfel o suprainfecie bacterian (n
special n grip). Cnd aprarea local este depit, poate apre o bacteriemie, complicaie a
colonizrii microbiene secundare unui focar extrapulmonar. Se poate ntlni colonizarea microbian
secundar, via canalele limfatice pleurale, putndu-se dezvolta un empiem pleural. Unii microbi
produc toxine favoriznd un proces necrotic sau abcedare
Simptomatologie.
n mod normal, CAP se prezint, cel mai fracvent sub 2 forme clinice: pneumonia franc i
pneumonia atipic.
Forma franc are debut brutal, manifestat prin frison, hipertermie, cu un sindrom de
condensare pulmonar la 2-3 zile, cu evoluie ciclic, decapiat prin antibioterapie precoce; tabloul
corespunde unei pneumonii clasice pneumococice.
Pneumonia atipic are evoluie progresiv, precedat adesea de semne de infecie
rinofaringian, cu un cortegiu de semne funcionale bogate (tuse, durere toracic, cefalee, mialgii),
dar cu srcia semnelor clinice, opacitate heterogen nesistematizat de tip interstiial, hilo-bazal:
24

de regul etiologia presupune germeni intracelulari (Mycoplasma sau Clamydia pneumoniae,


Coxiella burnetti).9
Diagnostic
Este vorba de bronhopatie sau pneumopatie? este o pneumonie infecioas i n acest caz e
vorba de o infecie loco-regional sau general? care sunt factorii de gravitate i este caz de
spitalizare? care e germenul etiologic incriminat?
Este vorba de o bronhopatie sau pneumopatie?
Prezena sindromului de condensare la examenul clinic i opacitate pulmonar pe radiografia
pulmonar elimin bronita acut sau acutizarea unei bronhopatii cronice. Mai mult, multe
pneumopatii trec neobservate pentru c nu se nsoesc de sindrom de condensare. Ele pot fi
observate n afara unui examen radiologic sistematic.
Este vorba de o pneumopatie infecioas netuberculoas?
La cea mai mic suspiciune trebuie eliminat tuberculoza pulmonar prin 3 examene din
expectoraie n prezena unei forme progresive cu opaciti heterogene de apex ( i n orice caz la
imunodeprimai). Diagnosticul de embolie pulmonar este uneori dificil chiar i la pacieni cu
sindrom de impregnare bacilar sau semne de alveolit infecioas i un posibil infarct pulmonar.
La cea mai mic suspiciune se recomand echo-Doppler venos i la membrele inferioare, eventual
explorare angiografic. Poate intra n discutie plmnul cardiacforma subacut: este foarte greu
de fcut diagnostic diferenial ntre pneumopatie i plmnul destaz, de altfel alveolita infecioas poate decompensa insuficiena cardiac. La cel mic semn de decompensare trebuie recomandat tratament diuretic. Pe de alt parte, pneumopatia infecioas poate fi primul semn al unui
cancer pulmonar i n consecin, se recomand obligatoriu endoscopia bronsic, n special la un
fumtor. Intr, de asemenea, n discuie, alergia la medicamente, legat de mediul nconjurrtor, sau
parazitar. Pe lng etiologiile clasice, intra n discuie patologii legate de imunosupresie sau
neoplazie ce pot debuta iniial prin forma pseudopneumopatic: vasculit necrozant? hemoragie
alveolar? granulomatoza limfoid?11,12
Factorii de risc legai de imunosupresie profund, respectiv rspuns al imunitii celulare
umorale, sunt repertoriate perfect la pacienii imunodeprimai sau imunodepresia e legat nemijlocit
de gravitatea pneumopatiei. Este bine s se stabileasc gravitatea bolii, indicaiile de spitalizare izolare sau Terapie Intensiv ( n special intubaie, ventilaie artificial) .
n general trebuie s inem cont de un index prognostic :
1. Vrsta peste 65 de ani (+1)
2. Dureri toracice, (+2),
3. Alterarea funciilor mentale (+2),
4. Semne vitale ( TA sistolic <90 mmHg sau >120 mmHg, polipnee>30/min (+2),
5. Cancer asociat (+4),
6. Etiolgie cu risc nalt (infecie cu Staphyolcoccus aureus, b. Gram negativi,
pneumonie post-obstructiv, pneumonie de deglutiie (+2).
Scorul global obinut permite stabilirea unui index de mortalitate cu 5 clase de risc, n
funcie de importana scorului. De o manier general, la patul bolnavului, n afara mediului
spitalicesc, n afara oricrui examen paraclinic, experiena i bunul simt trebuie s permit un bilan
satisfctor asupra gravitii i prognosticului pacientului: vrsta naintat, tolerana scazut a
simptomatologiei , insuficiena organic asociat sau ali factori usor de identificat.10

25

Diagnosticul etiologic
Identificarea agentului etiologic este dificil neexistnd metode rapide, sensibile i specifice,
neinvazive pentru stabilirea etiologiei pneumoniei. n practic, este aproape imposibil de stabilit
germenul incriminat n afara mediului spitalicesc, unde singurele accesibile sunt examenul
bacteriologic al expectoraiei, foarte controversat, i hemocultura. n spital, la un pacient cu
pneumonie comunitar grav, metodele cu viza microbiologic pot fi fcute prin metode directe
(examen bacteriologic al expectoraiei i/sau metode invazive prin scurt-circuitarea cilor
respiratorii subglotice) sau metode indirecte.
Metode directe:
A. Examenul bacteriologic al expectoraiei, ca i mijloc de identificare al infeciilor
respiratorii netuberculoase, este foarte controversat: rezultatul poate fi fals pozitiv sau fals negativ.
Dificultile apar n contextul absenei expectoraiei ( pacient care nu expectoreaz, infecie
bronhopulmonar neexudativ, contaminarea inevitabil cu flora comensal din rinofaringe si
cavitatea bucal). Chiar n condiiile recoltrii impecabile, rezultatul poate s aiba doar valoare
orientativ. Recoltarea trebuie fcut nainte de administratrea oricrui antibiotic (sau oprirea
antibioticului de cel puin 48 de ore), dimineaa, a jeun, dupa cltirea gurii cu ap. Eantionul de
sput trebuie s ajung la laborator la mai puin de 3 ore. Analiza const din:
1. Examenul macroscopic permite analiza salivei i evaluarea gradului de purulen.
Examenul microscopic ne poate orienta etiologia. Se utilizeaza indexul Murray-Washington:
peste 25 de leucocite polinucleare i cel puin 10 celule epiteliale bucale n cmpul microscopic.
Examenul microscopic dupa coloraie Gram (mrire de 1000 cu imersie de ulei) permite
determinarea abundenei florei bacteriene i determinarea germenului infectant dup caracterele
morfologice i tinctoriale.
Unele aspecte sunt sugestive, cnd constituie flora microbian dominant pe frotiu:9
- Diplococi G+ n lanet ncapsulai, sugestivi pentru Streptococcus pneumoniae
- Cocobacili G- mici i pleomorfi sugereaz Haemophilus influenzae
- Coci G+ n grmezi sugereaz Staphycococcus aureus
- Bacili G- caracteristici pentru Klebsiella pneumoniae sau alt bacil G- aerob
- Flor mixt (coci G+ i bacili G- sugereaz anaerobi)
- Flor bacterian absent sau minim pe frotiu pentru spute de calitate la pacieni care nu
au luat antibiotic n prealabil, sugereaz eliminarea bacteriilor uzuale.
2. Cultura expectoraiei, completat prin analiza cantitativ poate distinge germenul patogen
infectant de germenii de colonizare. Infecia pulmonar conine cel putin 105 UFC (uniti
formatoare de colonii)/ml. ntre 106-107 sunt considerai germeni obinuii. Este semnificativ
prezena de anaerobi, frecveni n cavitatea bucal.
Investigaiile paraclinice efectuate de rutin la pacienii spitalizati pentru pneumonii
comunitare.
Investigaii imagistice
1. Radiografia pulmonar. Este esenial pentru diagnosticul de pneumonie. Pe
radiografie, n pricipiu, se descriu cteva tipuri radiologice, izolate sau combinate ( condensri,
infiltrate, opacitate lichidian, pneumotorace, adenopatie hilar satelit).
Condensarea pulmonar cu distribuie segmentar se descrie ca opacitate omogen cu
distribuie nonsegmentar cu margini relativ imprecis, cu bronhogram aeric.
Condensarea pulmonar cu distribuie nonsegmentar (pneumonie acinar), este de obicei
unic, omogen, cu margini imprecis delimitate.
26

Infiltratul interstiial (corespunde tipului radiologic de pneumonie interstiial). Se descriu


opaciti reticulare sau reticulonodulare localizate ntr-un anumit lob sau difuze bilateral; la
periferie persist aspectul reticulonodular, nlesnind precizarea tipului de afectare pulmonar.
Alte modificri radiologice, aprute n cursul unei pneumonii:
- Abcesul pulmonar: se descrie ca opacitate unic sau multipl, iniial opac (de aspect
tumoral), ulterior excavat cu nivel hidroaeric.
- Gangrena pulmonar, rar ntlnit, se prezint radiologic iniial sub forma unor zone
multiple de hipertransparen n interiorul unei opaciti; ulterior acestea conflueaz ntr-o cavitate
mare care cuprinde lichid (puroi) i unul sau mai multe fragmente pulmonare necrotice.
- Pneumotoracele sunt descrise ca i caviti aerice cu perete foarte subire.
- Colecia lichidian, descris ca i opacitate omogen ce intereseaz sinusul
costodiafragmatic al hemitoracelui afectat, limita superioar are concavitatea n sus.
- Adenopatia hilar satelit e mai rar ntlnit. Necesit diagnosticul diferenial cu o mas
pulmonar.
Forme clinico-radiologice. Sunt 2 forme clinico-radiologice de pneumonii comunitare:
tipice si atipice.
Pneumonia tipicare un debut rapid (brutal), caracterizat prin frison (unic, solemn), febr
nalt, durere pleuritic, condensare lobar clinic i radiologic, sput purulent cu stare toxic,
reprezentnd pneumonia pneumococic. Mai pot exista i ali germeni implicai (Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumonia) de unde i denumirea de pneumonie bacterian.9
Pneumonia atipic, dup cum i spune i numele: debut progresiv, cu un prodrom de
cteva zile de infecie de ci respiratorii superioare, manifestate prin tuse seac, cefalee, artralgii,
mialgii, tulburri digestive. Sunt absente durerea de tip pleuritic i condensarea pulmonar ( la
examenul fizic). Radiologic apare infiltrat interstiial. Caracterizeaz germeni atipici: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis carinii, virusuri (virusul varicelei, herpex
simplex). n realitate, tabourile clinice sunt intricate (pneumonia pneumococic se poate prezenta
fr frison solemn, durere pleuritic i sindrom de condensare clinic i cu sput n cantitate mic);
acest tablou apare i dup tratamente antibiotice (frecvente aastzi) i la vrste naintate. De
asemenea, trebuie s inem cont de germenii atipici care pot determin la vrsnici sau la persoane
cu comorbiditi semnificative tablouri clinice proteiforme. Studiile efectuate au demonstrat o
precizie de sub 50% in ceea ce privete precizia etiologiei. Etiologia nu poate fi precizat
ntotdeauna, respectiv tratamentul corect.
2. Computer tomografia. Ofer informaii mai sensibile. Poate evidenia modificri tipice
de pneumonie cu radiografie normal,dar i imagini de pneumonie n regiuni aparent normale pe
radiografie. Totodat dup aspectul infiltratului, se poate aprecia etiologia, precum i evoluia sub
tratamentul antibiotic.9,10
Diagnostic pozitiv. Manifestri clinice13
Debutul bolii poate s fie rapid sau brutal n pneumonia franc lobar sau mai lent pe
parcursul a cteva zile.
Febra este deseori prezent. Frisoanele apar apar cnd se nregistreaz ascensiune termic
rapid i nalt. Uneori apar subfebriliti.
Starea general e variabil alterat pn la protraie
Apetitul poate s fie modificat, urmat de scdere din greutate.
Mialgiile i artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febr sau la cele determinate de
anumii ageni patogeni.
27

Tusea poate s fie simptomul respirator dominant, n peste 80% din cazuri. Poate s fie
neproductiv, sau cu expectoraie mucoas sau mucopurulent.
Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptizia franc este mai rar ntlnit.
Dispneea poate s fie prezent, gradul dispneii este raportat direct cu extindere procesului.
n formele severe se nsoete de insuficien respiratorie manifest, necesitnd respiraie asistat.
Durerea toracic se poate manifesta ca un junghi toracic, amplificat de inspir profund, tuse,
strnut sau micri obinuite. Durerea poate fi i difuz, mai puin intens, perceput ca o jen
toracic.
Manifestri de infecie de ci respiratorii superioare (rinofaringit) pot preceda sau nsoi o
pneumonie.
Tabloul clinic la vstnici e mult mai puin zgomotos i mai nespecific. Manifestrile
respiratorii sunt absente sau mai puin intense. Poate fi observat doar agravarea simptomelor
respiratorii preexistente, iar febra poate lipsi. Pneumonia se poate manifesta prin tulburri de
contien pn la com cu alterarea strii generale, anorexie important cu scdere ponderal,
astenie marcat i agravarea unor boli preexistente.
Examenul fizic respirator poate evidenia sindromul tipic de de condensare pulmonar cu
limitarea unilateral a amplitudinii micrilor respiratorii, zon de matitate cu amplificarea
transmiterii vibraiilor vocale sau suflu tubar patologic, raluri crepitante. Uneori e prezent sindromul
lichidian, care poate masca sindromul de condensare. Examenul fizic evideniaz polipnee,
tahicardie, mai rar hipotensiune arterial.
Investigaii paraclinice
Hemograma complet evideniaz leucocitoz sever (leucocite peste 20.000/mm3) cu
neutrofilie important i devierea la stnga a formulei leucocitare. Prin deshidratare poate s apar
hemoconcentraie (creterea hematocritului i hipernatremie) prin deshidratare.
Gazometrie arterial pune n eviden hipoxemie de repaus hipocapnie i alcaloz
respiratorie. Hipercapnia cu acidoz respiratorie poate s apar n formele severe de pneumonie sau
n cazul unor boli preexistente (BPOC); n aceste situaii se recomand ventilaia asistat.
Acidoza metabolic este secundar ocului septic.
Probe biochimice pentru evaluarea funciei renale, hepatice. Se pot nregistra, de
asemenea, creterea transaminazelor i a bilirubinei prin deshidratare.
Ionograma. Se pot nregistra tulburri electrolitice prin acelai mecanism.
Serologia HIV este important, legat de imunosupresia dobndit, teren pe care se poate
grefa orice infecie.
Hemoculturile pot fi utile pentru stabilirea etiologiei. Se recomand n special la pacienii
febrile. Se recolteaz sange n puseu febril.
Examen al lichidului pleural: citologic, biochimic (proteine, glucoza, pH, LDH) i examen
bacteriologic (frotiu, culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, bacilul Koch)
Este foarte important de subliniat c evaluarea clinic ar trebui s fie principalul factor de
decizie pentru internarea n spital, iar socorul CURB-65 s ajute la luarea deciziei de internare:

28

CURB-65.16,7

C
U
R
B

65

Criteriu clinic

Puncte

Confuzie

Uree sanguin

Frecven
respiratorie
Tensiunea
arterial sistolic <90
mmHg sau diastolic
60 mmHg
Vrst >65 de
ani

1
1

Un scor 0 sau 1 - pacientul ar putea fi tratat n condiii de siguran n ambulator. Un scor 2


ar putea sugera supraveghere scurt. Scor 3 sau 4 sau, de regul, 5 necesit internare n spital.
Tratament
Atitudinea n faa unui pacient cu pneumonie comunitar este diferit, n funcie de locul de
ngrijire.
1. Tratamentul n ambulator
Majoritatea cazurilor cu pneumonie comunitar la aduli anterior sntoi pot fi tratai n
ambulator. n condiii de ambulator diagnosticul etiologic este minimal. Se practic eventual un
examen microbiologic al sputei, cnd sputa se poate recolta i transporta n condiii corespunztoare
la un laborator de ncredere.14
Tratamentul cu antibiotice este empiric i se administreaz pe cale oral. Necesitatea
administrrii unui tratament parenteral din motive de severitate sau intoleran digestiv impune
spitalizarea, ntruct la ora actual nu exist condiii rezonabile de tratament parenteral n
ambulator.
Tratamentul cu antibiotice trebuie s acopere germenii cel mai frecvent implicai:
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumponiae i Chlamydia pneumoniae. Nici una din
alternative nu ndeplinete perfect acest deziderat. Pneumococul e cel mai frecvent germen implicat
n etiologia pneumoniei comunitare i n acelai timp cu prognosticul cel mai defavorabil dintre cei
3 germeni. Ca urmare, un tratament oral cu antibiotice n ambulator trebuie s se adreseze n primul
rnd S. pneumoniae.
Amoxicilina rmane antibioticul oral de selecie pentru tratamentul ambulator al pneumoniei
comunitare la adultul far boli semnificative asociate, cu tabloul clinico-radiologic i/sau examen
microscopic al sputei sugestive de pneumonie pneumococic sau n absena vreunui indiciu
etiologic. Doza este de 1g la 8 ore pentru a atinge concentraii tisulare eficiente mpotriva
pneumococilor cu sensiblitate diminuat.17
Alternativele sunt: asocierea de aminopenicilin/inhibitor de beta-lactamaz
(amoxicilin+clavulanat, ampicilin+sulbactam) i cefalosporin oral de generaia a II-a
(cefuroxim) care sunt eficiente i mpotriva unor germeni productori de beta-lactamaz
(Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, unii Bacili Gram negativi aerobi), eritromicin i
29

azitromicina care sunt active mpotriva Mycoplasma pneumoniae i Chlamidia pneumoniae, dar mai
puin active mpotriva Streptococcus pneumonia. dect amoxicilina; macrolidele mai noi (claritromicina i azitromicina care sunt mai eficiente mpotriva Streptococcus pneumoniae dect
amoxicilina; macrolidele reprezint (alturi de doxiciclin) variante pentru pacienii cu alergie la
beta-lactamine.
Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina) sunt active mpotriva majoritii
germenilor implicai n etiologia pneumoniei comunitare icluznd pneumococul (inclusiv unele
tulpini cu sensibilitate diminuat la penicilin), M.pneumoniae i C.pneumoniae. Din aceste motive
constituie o alternativ interesant pentru terapia de prim intenie n pneumonia comunitar.18
La pacienii mai vrstnici sau cu boli asociate (ex. BPCO) sau la fumtori exist o
frecven mai mare a H.influenzae, M.pneumoniae i C.pneumoniae. Din aceste motive exist o
frecven mai mare a H.influenzae, M.catarralis i respectiv mai mic a M.pneumonia i C.
pneumoniae. Tratamentul antibiotic iniial recomandat const n asocierea de aminopeniclin
+inhibitor de beta-lactamaz (amoxicilin/clavulanat, ampicilin+ ulbactam) sau o cefalosporin de
generaia a II-a (cefuroxim) sau ca variant macrolide noi (claritormicin sau azitromicin) care
sunt active mpotriva germenilor dei mai puin active comparativ cu beta-lactaminele menionate
mai sus. Moxifloxacina consitituie o alternativ i la aceti pacieni.18
La tineri, n special sub 25 de ani, M.pneumoniae i C. pneumoniae sunt probabil mai
frecvente dect S. pneumoniae La aceti pacieni, precum i la cei ce ndeplinesc criterii clinice la
care aspectul clinico-radiologic e evident atipic prima alegere o constituie probabil, o macrolid
nou ( claritromicin i azitromicin), avnd avantajul unei mai bune tolerane digestive fa de
eritromicin. n cazul suspiciunii de aspiraie se recomand amoxicilina + clavulanat (activ
mpotriva germenilor aerobi menionai mai sus i a anaerobilor), amoxicilin + metronidazol sau
clindamicina singur.
n tabelul de mai jos sunt redate dozele i intervalul de administrare al celor mai folosite
antibiotice n tratamentul ambulator oral al pneumoniilor comunitare. Durata tratamentului este de
7-10 zile pentru pneumoniile nonabcedate cauzate de S. pneumoniae, H. influenzae i alte bacterii.
n cazul suspiciunii de M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella, antibioticul se
administreaz 14-21 de zile, iar n cazul confirmrii Legionellei timp de 21 de zile. n cazul unei
pneumonii abcedate, durata tratamentului e mai lung (vezi abcesul pulmonar), de obicei minimum
4 sptmni. Cotrimoxazolul nu trebuie administrat n pneumonia comunitar, din cauza rezistenei
crescute a pneumococului i a germenilor atipici.
2. Tratamentul n spital
Tratamentul iniial este parenteral i, de cele mai multe ori, empiric. Uneori, examenul
sputei n coloraie Gram sugereaz o anumit etiologie. Este recomandat recoltarea a cel puin
hemoculturi din 2 situsuri diferite la 10 minute interval, precum i o sput sub supravegherea unei
asistene medicale nainte de nceperea tratamentului empiric antibiotic. Alte investigaii etiologice
se pot efectua n situaii particulare, dar nu trebuie s ntrzie administrarea tratamentului
antibiotic.19
Etiologia este dominat de S. pneumoniae la care se adaug Chlamydia pneumoniae,
H.Influenzae, Legionella, bacili gram negativi aerobi i Staphylococcus aureus.Un istoric de
aspiraie posibil sau probabil sugereaz o etiologie cu germeni anaerobi.
Ca antibiotic se recomand administrarea de aminopeniciline/inhibitor de beta-lactamaz
(ex. amoxicilin/clavulanat) sau o cefalosporin de generaia a II-a sau o cefalosporin de generaia
a III-a, la care se adaug macrolida (eritrimicina, claritromicina sau azitromicina) n cazul
suspiciunii unei etiologii cu Chlamidia pneumoniae sau Legionella.
30

Fluorochinolonele antipneumococice administrate parenteral n monoterapie pot constitui o


alternativ.
Durata tratamentului este similar cu cea din ambulator, cu tendina de a administra pe
perioada maxim indicat (10 zile i respectiv 21 de zile).
Tabelul 2.1. Dozele uzuale folosite n tratamentul oral i intravenos al
pneumoniei comunitare, pentru antibioticele cel mai frecvent utilizate.15
Antibiotic

Regim oral

Regim parenteral

Amoxicilin
Ampicilin
Amoxicilin+clavulanat
Ampiclin+sulbactam
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
Ceftazidim
Imipenem
Eritromicin
Claritromicin
Azitromicin

1 g la 8 ore

3 g la 6 ore

1 g (875+125) la 8 ore

1,2 g (1.000+200)
la 8 ore
750 mg la 8 ore
1-2 h la 12-24 ore
1-2 g la 8-12 ore
500 mg la 6 ore
2 g la 8 ore
0,5-1g la 6 ore
500 mg la 12 ore

Ciproflaxacin
Moxifloxacin
Doxiciclina
Gentamicina

500 mg la 12 ore

500 mg la 6 ore
500 mg la 12ore
500 mg n prima zi, apoi 250 mg/zi
timp de 4 zile
200 mg n prima zi apoi 100 mg/zi

400 mg la 12 ore
2-5 mg/kg/zi, la 8 ore

3. Tratamentul n Terapie Intensiv


Diagnosticul etiologic este maximal, inclusiv manevre invazive (endoscopie bronic)
pentru a identifica cu precizie maxim agentul etiologic. n cazul absenei factorilor de risc pentru
etiologia cu Pseudomonas, etiologia este dominat S. pneumoniae, Legionella pneumophila,
Haemophilus influenzae i bacili Gram negativi. Tratamentul recomandat este injectabil i include
asocierea de macrolid sau flurochinolon antistreptococic+ beta-lactamin (cefalosporin de gen.
a III-a ceftriaxon, cefotaxim sau aminopenicilin/ inhibitor de beta-lactamaz ex. amoxicilin
+ clavulanat sau imipenem).19,20
n cazul existenei unor factori de risc pentru etiologia cu Pseudomonas aeruginosa (boala
bronhopulmonar structural, malnutriie, corticoterapie cronic, tratamente antibiotice prealabile
prelungite), din cauza mortalitii foarte mari a acestui tip de pneumonie tratamentul trebuie s
cuprind minimum 2 antibiotice cu aciune eficient antipiocianic. Se pot administra fie asocierea
ciprofloxacin+betalactamin antipiocianic i antipneumococic (imipenem, meropenem,
cefepim, piperacilin+ tazobactam) sau o asociere de macrolid sau fluorochinolon
respiratorie+beta-lactamin antipneumococic (imipenem, meropenem, cefepim, piperacilin+
tazobactam) i antipiocianic+aminoglicozid.19,20
Tratamentul adjuvant. Hidratarea corect e cea mai eficient metod de fluidificare a
secreiilor, pentru a favoriza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nu sunt recomandate.
31

Antitusivele de tip central (codeine) sunt indicate n cazul pacienilor cu paroxisme severe
de tuse, care induc oboseal muscular respiratorie sau durere toracic. Administrarea de oxigen e
indicat n cazul prezenei hipoxemiei. Ventilaia asistat e rezervat pentru cazurile cu
hipoventilaie alveolar (hipercapnie cu acidoz respiratorie decompensate).
Existena unei pleurezii asociate impune puncia pleural i examenul lichidului pleural
pentru diferenierea pleureziei parapneumonice de empiemul pleural.
Evoluie. Supraveghere
Evoluia pneumoniei este foarte dinamic fiind dependent de germenul cauzal.
Eficiena tratamentului antibiotic iniial i caracteristicile gazdei. Aprecierea evoluiei
unui pacient cu penumonie este complicat suplimentar de imprecizia diagnosticului de
pneumonie, a identificrii agentului patogen i de caracterul empiric al tratamentului iniial (i deci
nerecunoaterea gradului su de eficien).
Evoluia obinuit a unei pneumonii bacteriene sub tratament antibiotic eficient este
favorabil i const n ameliorarea pn la dispariie a simptomelor i normalizarea constantelor
vitale (temperatur, alur ventricular, TA, frecvena respiratorie i gradul de oxigenare al
reierului) n cteva sptmni. O evoluie n afara acestor parametri ridic o serie de suspiciuni:
- Terapie ineficient (germen constituional rezistent, ex. pneumococ rezistent la penicilin).
- Factori care in de gazd i determin o evoluie prelungit.
- Prezena unei alte afeciuni: diagnostic eronat.
- O boal subiacent (deseori favorizeaz apariia pneumoniei) care modific evoluia bolii.
- O complicaie a pneumoniei (ex. pleurezie parapneumonic sau empiem).
Evoluia iniial (primele 3-5 zile) este esenial pentru aprecierea eficienei tratamentului
antibiotic. Elementele cele mai importante n urmrire sunt cele clinice: starea general, apetitul,
temperatura, alura ventricular, TA, frecvena respiratorie, gradul de oxigenare al
sngelui(saturaia periferic sau presiunea parial a oxigenului n sangele arterial). Normalizarea
sau ameliorarea net i semnificativ a acestor parametri, n contextul unei ameliorari a celorlalte
simptome i respectiv a unei imagini radiologice staionare sau uor ameliorate, semnaleaz o
evoluie favorabil i deci un tratament antibiotic eficient. De menionat c imaginea radiologic se
poate extinde uor n primele 24-48 de ore, mai frecvent n cazurile de deshidratare iniial sau n
anumite etiologii (Legionella), fr ca acest lucru s traduc o evoluie nefavorabil.20,21
Absena ameliorrii parametrilor (sau agravarea lor) i/sau extensia sau agravarea lor
presupune reevaluarea cazului:
- tratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regul, n primele 72 de ore nu se modific,
doar dac se constat agravarea semnificativ a tabloului clinic.
- diagnosticul de pneumonie este greit i, n consecin, trebuie reconsiderat cazul cu
bateria de investigaii care decurg. Se recomand endoscopia bronic cu lavaj bronioloalveolar,
borsaj protejat sau biopsie transbronic sau chiar biopsia pulmonar prin toracoscopie
videoasistat sau toracotomie exploratorie.
Supravegherea ulterioar, dupa ameliorarea semnificativ a manifestrilor clinice,
presupune radiografii seriate pentru aprecierea rezoluia imaginii radiologice. Involuia radiologic
este raportat la germenul implicat, dar i la factorii ce in de gazd.
Factorii de risc pentru o rezoluie ntrziat pot fi: etiologia cu Legionella pneumophila
(fa de S. pneumoniae, Mycoplasma i Chlamydia pneumoniae) vrsta naintat, alcoolism,
BPCO, diabet zaharat, afectarea multilobular, bacteriemia. n plus, prezena unui status imun
alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu corticosteroizi sau medicamente imunosupresoare)
32

prelungete durata rezorbiei anomaliilor radiologice. Un studiu asupra rezorbiei radiologice a


pneumoniei comunitare, indiferent de etiologie i severitate, a indicat o rezorbie complet n 67%
din cazuri la 4 spatmni, n 73% din cazuri la 6 sptmni i n 85% din cazuri la 8 sptmni de
la iniierea tratamentului antibiotic. De aceea, se recomand radiografie pulmonar de control la 4
sptmni. Cu o rezoluie complet, pacientul este considerat vindecat. Dac persist anomalia
radiologic supravegherea poate dura pn la 8 sptmni. Se poate recurge la biopsie pulmonar
dac se nregistreaz o rezoluie incomplet n decurs de 4- sptamni. O cauz frecvent poate
s fie obstrucia mecanic a broniei aferente teritoriului pneumonic (mai frecvent prin neoplasm,
n special la fumtori de peste 50 ani) i un corp strin (la copii).20,21
O situaie particular este reprezentat de pneumonia recurent, care se definete ca
reapariia unui episod pneumonic, dup vindecarea complet a celui anterior. Cauzele pot fi:
- locale
- boli respiratorii ce pot mima o pneumonie recurent
- boal sistemic
- broniectazii difuze.
Pacientul cu pneumonie comunitar trebuie supravegheat intensiv n primele 48-72 ore
(sau poate n primele 5 zile) pentru certificarea evoluiei favorabile i aprecierea eficienei
tratamentului antibiotic. Reevaluarea la 48-72 de ore sau 5 zile este eseniala att n ambulator ct
i n spital. Ulterior se recomand urmrirea pacientului cu efectuarea de radiografii la 2 i 4
sptmni pentru verificarea complet (clinic i radiologic) a pneumoniei.21

Bibliografie
1. Harrisons Principles of Medical Internal, Dan L. Longo, MD (Boston, MA,) 16th edition part nine, cap.
239, p.1528-1541
2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2004 UPDATE,
John Macfarlane ( Chairman and Editor).
3. Pneumonia: Review of Guidelines, Raja Dhar, supplement to Japi January 2012; vol.60.
4. American Thoracic Society Documents of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia.
5. Thorax 2001: 56 ( supplIV) - A 2004 Pneumonia Guidelines update document has been produced by
the BTS as part of the commitment to provide interim guidelines reviews.
6. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community Acquired Pneumonia In Adults - Lionel A. Mandell et al.
7. British Thoracic Society- Standard of Care Committee-Guidelines Production Manual, 1 July 2012.
8. Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF, et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Upper
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed.) Washington, DC:ASM Press ,2006.
9. Miron A. Bogdan (sub redactia) Pneumologia, Ed. Universitar Carol Davila Bucuresti , 2008, pag.
97-118.
10. Hah HH, Beaty HN: Transtraheal aspiration in the evaluation of patiens with pneumonia. Ann Intern
Med 72:183-187, 1970.
11. Spencer RC, Philp JR :Effect of previous antimicrobial therapy on bacteriological findings in patients
with primary pneumonia, Lancet 2: 349-350, 1973.
12. Costello M, Yungbluth M:Viral Infections. In McPherson RA, Pincus MR (eds): Henrys Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods (21 st ed) Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007,
pp.975-999.

33

13. Van de Eeden MM, Vlaspolder F, de Graaff, CS, et al: Value of intensive diagnostic microbiological
investigation in low-and high patients with community- acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 24:241- 249,2005.
14. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ et al: American Thoracic Society and Infectious Diseases
Society of America (ATS/IDSA, ) Guidelin for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and heath-care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171: 388-416,
2005.
15. HuchonG, Woodhead M Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory
tract infection. Eur Respir. J, 1998; 11:986-991.
16. Niederman MS, Mandell LA, Grossman RF et al.- Canadian guidelines for the initial management of
the community-acquired pneumonia: an evidence-based updata by the Canadian Infectious Disease
Society and the Canadian Thoracic Society, Clin Infectious Dis, 2000: 31: 383-421.
17. Halm EA, Tertein AS Management of community-acquired pneumonia, N Engl Med, 2002:
347:2039-2045.
18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med, 1997; 336:243-250.
19. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ Predicting death in patients hospitalized for community-acquired
pneumonia. Ann Itern Med, 1991; 115: 428-436.
20. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Infectious disease of the lung. In Synopsis of Disease of the
Chest. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994:287-391.
21. Marrie TJ Acute bronchitis and community-acquired pneumonia. In: Fishman AP et al (eds).
Pulmonary disease and disorders. McGraw-Hill, New York 1998; p.1985-1996.

34

1.3. ASTMUL BRONIC


Eugen Florin Georgescu, Mimi Niu, Mihai Olteanu

Definiie
Astmul bronic reprezint o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene care se caracterizeaz
prin hiperreactivitatea arborelui traheobronic la stimuli diveri, materializat prin episoade
recurente de bronhospasm care se exprim clinic prin dispnee expiratorie cu weheezing i tuse.1,2
Boala se manifest prin exacerbri acute episodice, urmate de perioade asimptomatice. Cele mai
multe crize de astm bronic au durat scurt, de cteva minute sau ore, bolnavii rmnnd n zilele
urmtoare asimptomatici sau doar cu un grad variabil de obstrucie. Crizele pot fi moderate sau
severe, pn la forma grav numit starea de ru astmatic.3-5 National Asthma Education and
Prevention Program Expert Panel Report (2007) 6,7 clasific astmul n astm bronic intermitent sau
persistent, acesta din urm fiind uor, moderat sau sever, cu meniunea c pacienii pot trece oricnd
de la formele intermitente la cele persistente.
Epidemiologie i etiologie
Astmul bronic apare la aproximativ 5-10% din populaie, jumtate din cazuri debutnd
naintea vrstei de 10 ani i o alt treime, nainte de 40 de ani).8-10 La copii raportul
masculin/feminin este de 2/1, egalizarea pe sexe producndu-se n jurul vrstei pubertaii.11
Din punct de vedere etiologic, astmul bronic este o boal heterogen, clasificrile baznduse pe stimulii care declaneaz crizele.2 n funcie de aceti factori se descriu variante de astm
alergic (IgE mediat), astm nonalergic (adesea declanat de infecii virale ale cilor respiratorii
superioare sau fr o cauz aparent), astm profesional, astm indus de aspirina, astm indus de efort,
i varianta de astm exprimata prin tuse.
1. Astmul alergic se asociaz de obicei cu antecedente personale i/sau familiale de afeciuni
alergice 12 ca urticaria, eczema, rinite, n contextul unei predispoziii genetice numit atopie. La
aceti bolnavi testele cutanate i respiratorii la diverse antigene sunt pozitive, iar nivelul seric al IgE
este crescut.
2. Astmul nealergic are anamnez personal i familial negativ pentru alergie, cu teste
cutanate negative i cu nivele normale ale IgE serice. Majoritatea cazurilor debuteaz cu o suferin
a cilor respiratorii superioare, dup care la cteva zile se declaneaz accesul de dispnee cu
wheezing, care poate dura cteva sptmni sau chiar luni.
Unele cazuri nu pot fi ncadrate n nici una din categoriile precedente, contribuind din punct
de vedere etiologic un grup mixt. n general, astmul cu debut precoce n via are o important
component alergic, n timp ce n formele cu debut tardiv este mai de grab nealergic, cu etiologie
mixt. Substratul fiziopatologic al astmului bronic este o combinatie dintre fenomenele
inflamatorii de la nivelul cailor aeriene mici i hiperreactivitatea bronsic nespecific, a crei
expresie clinica se materializeaz prin obstrucia difuz i reversibila a acestora.13 Att la individul
normal, ct i la astmatic, reactivitatea cilor aeriene crete dup infecii virale i expunerea la
substane oxidante din aer (ozon, bioxid de azot). Dup infeciile virale cile respiratorii pot rmne
hiperreactive timp de mai multe sptmni, ca i dup expunerea la cantiti mari de alergeni.14
Morfologic, cile aeriene sunt edemaiate i infiltrate cu eozinofile, neutrofile i limfocite,
cu sau fr creterea coninutului de colagen n membrana bazal epitelial. Acest proces se poate
35

nsoi de o hipertrofie glandular, cu creterea celularitii i a densitii capilare i ocazional cu


denudare epitelial. La acest rspuns inflamator 15-17 contribuie mastocitele, eozinofilele, limfocitele
i celule epiteliale, rolul neutrofilelor i macrofagelor fiind mai puin definit. Aceste celule pot
contribui cu mediatori i citokine la iniierea i amplificarea inflamaiei acute i la modificrile
patologice de durat. Mediatorii implicai sunt histamina, bradikinina, leucotrienele C, D i E,
factorul activator plachetar i prostaglandinele E2, F2 alfa i D2. Aceti mediatori determin
bronhoconstricie, congestie vascular i edem.18-20 Leucotrienele produc n plus creterea
produciei de mucus i afecteaz transportul mucociliar. Epiteliul cilor aeriene reprezint inta
atacului, dar contribuie i la cascada inflamatorie, amplificnd bronhoconstricia prin eliberarea de
endotelin i vasodilataia prin producerea de oxid nitric, prostaglandine E2 i acid 15hidroxieicosatetraenoic rezultat din metabolismul acidului arahidonic. Stimulii care interacioneaz
cu rspunsul cilor aeriene i declaneaz episoadele acute de astm pot fi grupai n urmatoarele
categorii: 21-23
1. Alergeni. Astmul alergic este dependent de rspunsul IgE controlat de limfocitele T i B.
Activarea se face prin interaciunea dintre antigen i mastocite, legtura fcnd-o IgE. La persoanele
cu determinism genetic prezent, celulele T masive (THO), n prezena interleukinei 4 (IL-4), se
difereniaz n subsetul TH2, care determin limfocitele B s-i schimbe producia de IgG i IgM n
IgE. Dup expunerea la alergen se produce un rspuns imediat, obstrucia cilor aeriene declannduse n cteva minute, dar aceasta se remite. La 3050% din cazuri, se produce o nou bronhoconstricie
la 610 ore, aspect cunoscut sub numele de reacie tardiv. Cei mai muli alergeni care produc astmul
sunt cei aerieni, apariia fiind frecvent sezonier, la copii i tineri.
2. Stimuli farmacologici. Unele medicamente pot induce crize de astm bronic, cele mai
cunoscute fiind aspirina i antagonitii beta-adrenergici. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce crize de astm prin efectul de favorizare a sintezei de leucotriene consecutiv inhibiiei
ciclooxigenazei.24,25
3. Poluarea atmosferic. n mediul urban i zonele industriale poluarea atmosferic este
responsabil de apariia unor cazuri de astm bronic n special prin ozon, SO2 i NO2.
4. Factorii ocupaionali. Agenii ocupaionali 10,26 pot declana o reacie imunologic
imediat sau dual, deseori cu efect ntrziat, criza bronhospastic aprnd i dup plecarea de la
locul de munc. Principalele medii industriale n care apar cazuri de astm bronic sunt sruri de
metale (plumb, crom, nichel), pulberi vegetale i de lemn (stejar, cedru), industria farmaceutic
(antibiotice, piperazin, enzime pancreatice), industria chimic i cea a maselor plastice (diisocianat
de toluen, persulfai, acid ftalic etc.), industria detergenilor i a produselor pentru splare
(lyposistem), zootehnie i industria de prelucrare a pieilor de animale.
5. Infeciile respiratorii, n special cele virale, reprezint cel mai obinuit stimul pentru
exacerbrile acute din astmul bronic.
6. Efortul fizic este un factor precipitant al crizelor de astm,27,28 dependent i de alte
condiii naturale, n special de temperatura i umiditatea aerului inspirat. Cu ct ventilaia este mai
intens i aerul mai rece, cu att severitatea crizelor este mai mare, mai ales dac se adaug i
poluarea atmosferic.
7. Factorii emoionali pot interaciona cu diateza astmatic, ameliornd sau agravnd
crizele, fapt dovedit la aproape jumtate din cazuri. Mecanismul este complex, dar cea mai evident
pare a fi modificarea activitii eferente vagale.
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene.

36

Elementele eseniale ale patogeniei astmatice sunt: rspunsul imun la aeroalergeni, inflamaia acut a cilor aeriene, inflamaia cronic a cilor aeriene - elementul definitoriu al bolii
astmatice, remodelarea cilor aeriene i elementele genetice care predispun la apariia bolii.29,30
Rspunsul imun la alergen. n mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaz
i se activeaz n bronhii o subpopulaie de LTh - LTh2 caracterizate prin profilul specific de
mediatori eliberai (citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5)
Marca imunologic a astmului alergic este produia excesiv de citokine tip Th2 (IL-3, IL4, IL-5 i IL-13,GM-CSF) ca rspuns la un alergen. Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele, prin IL-5
i prin GM-CSF se recruteaz i se activeaz eozinofilele iar IL-4 este responsabil de apariia unei
clone de limfocite B secretoare de IgE specific pentru alergenul respectiv.

Figura 3.1. Patogenia astmului bronic (adaptare dupa Ghidul pentru Diagnosticul i
Managementul Astmului 2007, U.S National Heart, Lung and Blood Institute)

IgE specific secretate sunt citofile i se leaga de receptorii cu afinitate mare (FceRI) care se
gsesc n special pe suprafaa mastocitelor i a bazofilelor, i de receptorii cu afinitate mic
(FceRII) ce se gsesc pe suprafaa macrofagelor, eozinofilelor i a altor celule.29,31
Inflamaia acut alergic a cilor aeriene
La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaz la captul liber al IgE fixate pe
receptorii cu afinitate mare (FceRI), n special la suprafaa mastocitelor inducnd activarea i
degranularea mastocitar cu eliberarea de mediatori preformai din granulele citoplasmatice
(histamin, bradikinin, triptaz i carboxipeptidaz A, ECF- factorul chemotactic pentru eozinofil).
Concomitent sunt eliberai i mediatori constituii pe loc, cei mai importani fiind metaboliii
acidului arahidonic provenii pe calea ciclooxigenazei: prostaglandine( PGD2, PGF2) i
tromboxani(TxA2). Toi aceti mediatori induc contracia muschiului neted bronic (histamina,
PGD2, PGF2 i TxA2), secreie de mucus (histamina), vasodilataie cu extravazare plasmatic la
37

nivelul microcirculaiei bronice i edem al peretelui cilor aeriene (histamina i kinine), conducnd
la ngustarea lumenului i obstrucia difuz a cilor aeriene.
Acestea caracterizeaz reaia alergic de tip imediat( precoce) care apare n cteva minute
de la contactul cu alergenul i dureaz aproximativ 30 de minute.6,29,31
Reaia tardiv se produce la 6-9 ore de la provocarea alergenic, const n apariia unui
infiltrat inflamator important n submucoasa bronsic prin recrutarea i activarea eozinofilelor,
celulelor Th2, bazofilelor, neutrofilelor i macrofagelor. Recrutarea eozinofilelor (i a altor celule
inflamatorii) din cadrul reaciei tardive este un element persistent n cadrul inflamaiei cronice a
cilor aeriene.32
Inflamaia cronic a cilor aeriene
Eozinofilele sunt considerate efectorul principal n inflamaia cronic persistent din astm
acionand prin intermediul urmtorilor mediatori: mediatori preformi (MBP - proteina bazic
major, ECP - proteina cationic eozinofilic, EPO - peroxidaza eozinofilic, i EDN neuropeptidaza derivat din eozinofil), radicali liberi derivai din oxigen (RLDO), derivai ai
metabolismului acidului arahidonic n principal cisteinleucotrienele, factori de cretere fibrogenici
i citokine LTh2 - like (IL3, IL5, GM-CSF).29,33
Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele acionnd prin: bronhoconstricie (efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai intens dect al histaminei), vasodilataie
cu creterea permeabilitaii i exudare plasmatic cu edem, creterea secreiei de mucus i
hiperreactivitate bronic.
Particulare pentru reacia tardiv sunt efectele citotoxice asupra epiteliului bronic, n
special ale MBP i RLDO iar stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectin i colagen,
contribuie la procesul de remodelare bronic.29,31,33
Trei componente ale sistemului nervos autonom joac un rol n controlul tonusului cilor
aeriene i al secreiilor acestora: sistemul colinergic, via nervul vag; sistemul adrenergic i sistemul
nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau sistemul peptidergic. Fiecare din acestea, mpreuna
cu/sau mediatorii inflamaiei, sunt implicate n geneza astmului
Remodelarea cilor aeriene este definit ca alterarea structurii cilor aeriene determinat de
prezena procesului inflamator cronic i const n: creterea masei musculare prin hiperplazie i
hipertrofie; hipertrofia glandelor mucoase; ngroarea laminei reticularis prin depunerea de colagen
sub membrana bazal; dilatarea vaselor sanguine subepiteliale.
Predispoziia genetic a astmului - sustinut de agregarea cazurilor de astm n anumite
34,35
familii.
Fiziopatologie
Elementul central n astm este limitarea fluxului de aer n cile aeriene ca urmare a
ngustrii calibrului lor, aparut pe fondul hiperreactivitaii bronice (HRB).29
Mecanismele ngustrii calibrului bronic (obstrucia) cu limitarea fluxului de aer sunt:
bronhoconstricia (pe fondul HRB); hipersecreia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale;
exudatul inflamator intraluminal; edemul peretelui bronic; remodelarea peretelui bronic.
Limitarea fluxului de aer are corespondent funcional sindromul obstructiv, definit prin
creterea rezistenei la flux i scderea debitelor expiratorii instantanee i medii.
Obstruia din astmul bronic se caracterizeaz prin: reversibilitate spontan sau dup un
medicament bronhodilatator (ameliorarea cu peste 12% fa de valorile initiale) i variabilitate n
timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclusiv pe parcursul aceleiai zile), cel mai
bine evideniat prin monitorizarea PEF. n obstruciile moderate sau severe se asociaz
38

hiperinflaia cnd cresc volumele pulmonare (volumul rezidual n special) iar volumele
mobilizabile pot scdea (capacitatea vitala).31,36,37
O alt caracteristic a astmului este hiperreactivitatea bronic la o varietate de stimuli: care
este o sensibilitate anormal crescut a arborelui traheobronic la diveri stimuli ce are ca raspuns
ngustarea lumenului cilor aeriene la contactul cu acetia.37
Obstrucia cilor aeriene din astm se nsoete de hipoxemie iar hiperventilaia determinat
de hipoxemie tinde s scad nivelul PaCO2 (hipocapnie). Transferul gazos prin membrana
alveolocapilar este n mod caracteristic nemodificat n astm, criteriu de diagnostic diferenial cu
BPOC ( transfer gazos sczut proporional cu gradul de emfizem).6,31
Tabloul clinic
Astmul bronic se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin triada: dispnee, tuse i
wheezing, cu apariie episodic i reversibilitate cel puin partial. De obicei, anamneza relev fie
istoric de atopie, eczeme, rinit alergic, polipoz nazal (n cazul astmului alergic), fie intercurene
respiratorii, administrare de antiinflamatorii nesteroidiene, factori de risc profesional, efort etc. In
astmul alergic, manifestrile se produc n prezena unor alergene variabile: praf de casa
(Dermatophagoides pteronyssimus), polenuri (graminee, chiparos, artar, etc.), fin (Dermatophagoides farinae), aerosoli chimici vaporizai, alergeni casnici (detergeni), par de animale (pisici,
cini).38,39 n astmul nealergic, trigger-ul este reprezentat de infecii virale (virus sinciial respirator,
parainfuenzae tip III, rhinovirus), efort fizic, administrare de medicamente (antiinflamatoare
nesteroidiene), colorani (tartrazina), expunere profesional, poluare atmosferic (SO2, ozon),
exerciiul fizic, fumat, emoii intense.
Debutul crizei este precedat uneori de catar respirator i anunat de o senzaie de constricie
toracic, adesea nsoit de tuse seac, neproductiv. Simptomatologia apare sau se intensific n
cursul nopii sau dimineaa la trezire. Respiraia devine zgomotoas, cu wheezing i expir prelungit,
pe fondul unei polipnei moderate. Toracele este hiperinflat, hipersonor, cu bazele coborte i cu
mobilitate redusa. Murmurul vezicular este diminuat iar ralurile sibilante, prezente n ambele faze
ale respiraiei, sunt fine, cu tonalitate nalt. Cordul este tahicardic, iar tensiunea arterial sistolic
are tendin de cretere. Datorit presiunii intratoracice negative, poate s apar un puls paradoxal.
La sfritul crizei dispneea se reduce treptat, persistnd timp de cteva ore expirul prelungit i
cteva raluri sibilante i subcrepitante bazal (zgomotul de porumbar). Treptat, ncepe s apar
expectoraia mucoas, redus cantitativ i foarte vscoas, n care se pot observa mici sferule
(sput perlat). Examenul microscopic al sputei poate pune n eviden, mai ales n astmul
alergic, spirilele Cushmann, corpi Creola i cristalele Charcot-Leyden.
Formele severe dezvolt o insuficien respiratorie acut, dominat de dispnee intens i
cianoz. Bolnavii nu pot tui deoarece inspirul este foarte scurt iar expirul lung, ineficient, toracele
fiind practic blocat n inspir, cu amplitudinea micrilor respiratorii foarte mult redus. Murmurul
vezicular este diminuat, cu puine raluri sibilante fine, deoarece fluxul aerian prin conductele
aeriene este foarte dificil. Bolnavii sunt ortopneici, cianotici, tahicardici, cu puls paradoxal, anxioi
i cu senzaia de moarte iminent. Aceast stare, cunoscut i ca starea de de ru astmatic ori
astmul acut grav al adultului, necesit msuri de terapie intensiv i chiar protezare ventilatorie.
Date paraclinice
Probele funionale ventilatorii arat valori sczute ale volumului expirator forat n prima
secund (FEV1) i/sau a volumului expirator de vrf (peak expiratory flow rate PEF), cu
reversibilitate spontan sau sub tratament. Se mai poate evalua i rata maxim a fluxului expirator
39

obinut atunci cnd se atinge din capacitatea vital expirat forat (MEF50), parametru care
arat prezena unei obstrucii pe cile aeriene mici. Raportul procentual dintre FEV1 i capacitatea
vital expirat forat (forced expiratory vital capacity FVC) este sczut, constituind un argument
pentru diagnostic. Variabilitatea PEF este caracteristic astmului bronic, valorile PEF crescnd cu
peste 20% dup administrarea de bronhodilatator (beta-2 adrenomimentic) cu durat scurt de
aciune i prezentnd variaii diurne de circa 20% (10% atunci cnd se fac dou determinari n
In acest fel, msurarea zilnic a PEF timp de 2-3 sptmni poate stabili
aceeai zi).35,40
diagnosticul la pacienii asimptomatici. Capacitatea rezidual funcional i volumul rezidual sunt
crescute, demonstrnd sindromul de hiperinflaie. PEF poate s scad cu circa 15% n 5-6 minute de
la debutul unui efort fizic, iar la pacienii cu forme usoare, ntre crize valorile PEF pot fi normale.
Testul de reversibilitate la bronhodilatator, constnd n ameliorarea cu 15% sau mai mult a
PEF dup administrarea de beta-2 adrenomimentic cu durat scurt de aciune reprezint un criteriu
de susinere al diagnosticului. Totui, n formele severe persistente, cu obstrucie bronic fix,
reversibilitatea se poate demonstra numai dup 2 sptmni de tratament cu corticoid inhalator.
Evidenierea hiperreactivitii bronice se face prin testul de provocare cu metacolin sau histamin
(la pacienii cu spirometrie normal). n caz de pozitivitate se nregistreaz scderea PEF cu 1520% (reversibil dup administrarea de bronhodilatator).
Explorarea imagistic prin radiografie pulmonar este important pentru diagnosticul
diferenial. ntre crize radiografia pulmonar este normala, iar n cursul exacerbrilor
moderate/severe apar semne de hiperinflaie pulmonar cu hipertransparen pulmonar, aplatizarea
diafragmelor, orizontalizarea coastelor i creterea spaiului clar retrosternal.
Determinarea gazelor sangvine nu este esenial n diagnosticul sau monitorizarea
pacientului astmatic ntre crize. n cadrul unei crize moderate se nregistreaz alcaloz respiratorie,
n timp ce exacerbrile severe se caracterizeaz prin hipoxemie cu hipocapnie. Cnd apare
hipercapnia se indic ventilaia mecanic.
Explorarea biologica. Hemograma este de obicei normal, dar circa 25% din pacieni pot
prezenta eozinofilie sanguin. IgE serice sunt crescute la astmaticii atopici, iar uneori pot fi
identificai anticorpi specifici. Bilanul alergologic const n efectuarea de teste cutanate la toi
pacienii suspicionai pe baza anamnezei ca fiind atopici, testul cutanat pozitiv implicnd
determinarea IgE specifice.
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv este susinut pe triada dispnee, tuse i wheezing asociat stetacustic cu
expir prelungiut i prezena ralurilor sibilante, cu apariia episodic i recurent, spaiat de
perioade asimptomatice. Episoadele de bronhospasm sunt declanate fie de alergenele respiratorii,
fie de ali factori-trigger nealergici (infecie, efort, poluani atmosferici, ageni farmacologici,
factori profesionali) i se caracterizeaz funcional prin scderea FEV1, PEF i raportului
FEV1/FVC (%) cu reversibilitate spontan sau sub tratament. Demonstrarea variabilitaii PEF este
caracteristic, acesta crescnd cu peste 15% n 15-20 de minute dup administrarea de beta-2
adrenomimentic.
Diagnosticul diferenial implic la copii excluderea corpilor strini traheobronici,
mucoviscidozei, bronsiectaziilor, refluxului gastroesofagian, malformaiilor vasculare. La adult
trebuie excluse bronhopatia cronic obstructiv, insuficiena cardiac, tromboembolismul pulmonar,
afeciuni n sfera ORL, refluxul gastroesofagian, tumorile sau corpii straini endobronici.

40

Stadializarea astmului bronic


Conform ghidurilor actuale (National Heart Lung and Blood Institute - Third Expert Panel
on the Management of Asthma) 41 severitatea astmului se stratific n patru grade, n raport cu
datele clinice (frecvena episoadelor de bronhospasm, manifestri nocturne, gradul de limitare a
activitailor fizice uzuale) i datele explorrilor funcionale (valorile PEF i FEV1 i gradul lor de
variabilitate. Se descriu astfel astm intermitent, i astm persistent uor, moderat i respectiv, sever
(Tabelul 1.2).
Forme clinice
Astmul alergic este determinat de inhalarea unor alergene care provoac la subiecii
predispui formarea anticorpilor de tip IgE de ctre mucoasa bronic. O mare parte din cazurile de
astm profesional se produc prin aceleai mecanisme alergice.
Astmul nealergic (cunoscut i sub numele de astm intrinsec) este observat mai ales la adult.
Pacienii care sunt afectai nu prezint creterea imunoglobulinei IgE; ei reacioneaz prin spasm i
hipersecreie bronic la stimuli diveri: infecii rinosinusale i bronhopulmonare virale sau
bacteriene, inhalarea unor substane iritante, etc.
Tabelul 1.2. Stadializarea gravitii astmului n raport cu datele clinice i funcionale, conform
National Asthma Education and Prevention Program - Guidelines for the diagnosis and
management of asthma 33
Severitate

Simptome

Date functionale

Intermitent (I)

Mai rar de o dat/sptmn


Simptome nocturne mai rar de dou
ori/lun
Asimptomatic ntre exacerbri sau
numai exacerbri scurte

PEF sau FEV1 80% din


valorile teoretice
Variabilitatea PEF sau FEV1
<20%

Persistent
(II)

Simptome mai frecvent de 1/sptmn


dar mai rar de o dat pe zi
Exacerbarile pot afecta activitatea i
somnul
Simptome nocturne mai frecvent de
dou ori/lun

PEF sau FEV1 80% din


valorile teoretice
Variabilitatea PEF sau FEV1:
20-30%

uor

Persistent
moderat (III)

Simptome zilnice
Exacerbrile pot afecta activitatea i
somnul
PEF sau FEV1: 60-80% din
Simptome nocturne mai frecvent de o
valorile teoretice
dat/sptaman
Variabilitatea PEF sau FEV1
Utilizare zilnic de beta2-agoniti
>30%
adenomimetici inhalator cu durat scurt
de aciune inhalator

Persistent sever
(IV)

Simptome zilnice
Exacerbri frecvente
Simptome nocturne frecvente
Limitarea activitaii fizice
41

PEF sau FEV1 60% din


valorile teoretice
Variabilitatea PEF sau FEV1
>30%

Astmul medicamentos este provocat de aspirin sau alte antiinflamatoare nonsteroidiene,


beta-blocante, penicilin, morfin etc.
Astmul de efort este provocat de efortul fizic, care poate declana crize de bronhospasm
legate de condiionarea termic a aerului inhalat.
Astmul secundar bolilor sistemice poate nsoi vasculitele de tipul maladiei Wegener sau
angeitei alergice i granulomatoase Churg-Strauss. Reaciile imune sunt mai complicate, exist
coafectare renal iar n ser apar anticorpi ANCA, scderea complementului etc.
Alte variante n raport cu clinica sunt reprezentate de astmul cu dispnee continu, care este o
form grav, observat la asmaticii n vrst, evolund spre insuficien respiratorie cronic.
Complicaiile astmului bronic
Complicaia major a astmului bronic este reprezentat de starea de ru astmatic. Aceasta
este o criz de astm cu obstrucie bronic sever i prelungit, instalat acut sau progresiv, i care
nu rspunde la tratamentul bronhodilatator obinuit cum ar fi simpaticomimetice sau teofiline.5
Factorii precipitani sunt infeciile de ci respiratorii, inversiuni termice, imunoterapia, factorii
psihoemoionali sau medicamentoi (aspirin, beta-blocante, sedative, abuz de betaadrenomimetice). Persistena obstruciei bronice datorate bronhospasmului, inflamaiei, obstruciei
cu mucus a cilor aeriene mici, duce rapid la retenie de dioxid de carbon, hipoxemie i insuficien
respiratorie.5
Debutul este progresiv, nu se deosebete de o criz de astm obinuit i se caracterizeaz
prin creterea n cteva zile a numrului i frecvenei crizelor de astm. Dispneea devine din ce n ce
mai grav, pulsul se accelereaz, dispneea devine continua. Tabloul clinic poate include accese de
dispnee sever cu polipnee superficial (>30 respiraii pe minut) asociat cu cianoz, transpiraii
profuze, senzaie de asfixie. La examenul obiectiv exist tiraj intercostal, suprasternal i epigastric,
diminuarea difuz a micrilor respiratorii, ortopnee cu folosirea muschilor espiratori accesori. La
examenul cardiovascular se constat tahicardie, cianoz, puls paradoxal, HTA reacional care
ulterior poate evolua spre hipotensiune cu colaps. Neurologic se observ starea de anxietate urmat
n final de somnolen i com. Paraclinic se constat PEF <50% din valoarea normal, putnd s se
prbueasc pn la 1015% din normal, variabilitatea PEF >30%, hipoxemie cu hipercapnie i
acidoz, saturaie n oxigen <90%. Evoluia letal prin insuficien respiratorie acut este rar
astzi, dar ramne o posibilitate amenintoare.
Alte complicaii mai puin severe ale astmului bronic sunt pneumotoraxul i emfizemul
mediastinal asociat uneori cu emfizem subcutanat, atelectazia pulmonar cauzat de un dop de
secreii bronice, adesea localizat la lobul mediu drept, broniectaziile. Moartea subit este o
eventualitate rar, ntlnit mai frecvent la copil n cursul nopii.
Principii de tratament
Medicaia folosit n astmul bronic poate fi mprit n dou categorii.42,43
1. Medicaia cu aciune rapid (reliever medication) reprezentat de agoniti betaadrenergici cu durat scurt de aciune, anticolinergice, corticoizii sistemici.
2. Medicaia cu aciune de durat (controller medication) reprezentat de glucocorticoizii
inhalatori, beta-2 adrenomimeticele cu durat de aciune lung, metilxantine, inhibitorii
leucotrienelor i antagonitii receptorilor lor i de agenii stabilizatori ai mastocitelor.
Agonitii beta-adrenegici. Sunt derivai ai catecolaminelor naturale, care produc
bronhodilataie prin stimularea receptorilor beta-adrenergici i activarea proteinelor G, proces din
urma cruia rezult formarea de adenozin-monofosfat ciclic (AMPc). Aceste produse scad i
42

eliberarea de mediatori i amelioreaz transportul mucociliar. Catecolaminele care pot fi folosite n


clinic sunt epinefrina (adrenalina) i isoproplinoradrenalina. Sunt produse cu aciune scurt (30
90 de minute), care se administreaz pe cale inhalatorie sau parenteral. Aceste medicamente nu
sunt beta-2 selective, ci au i efecte beta-1 agoniste n sfera cardiovascular (cronotrop, batmotrop
i inotrop pozitiv), adrenalina avnd n plus i efecte alfa-stimulante. Actual, aceste produse sunt
nlocuite n tratamentul astmului bronsic de agonitii beta-2 selectivi, care nu au efecte secundare
majore.
Introducerea agenilor selectivi beta-2 adrenergici a modernizat tratamentul astmului
bronic, eliminnd practic agenii neselectivi (adrenalina i norepinefrina). Din categoria agonitilor
beta-2 adrenergici selectivi sunt folosite de obicei salbutomolul, terbutalina, fenoterolul i
salmeterolul care au selectivitate ridicat i efecte cardiovasculare neglijabile. Se pot administra pe
cale oral, inhalatorie (prin dispozitive de nebulizare sau recipiente presurizate) ori parenteral
(neindicat deoarece favorizeaz efectele colaterale). Aciunea lor ncepe n cteva minute, avnd
un vrf maxim la 3060 de minute i dureaz pn la 1224 ore n funcie de preparat. Salmeterolul
are cea mai lung durata de aciune (912 ore), recomandndu-se n special n astmul nocturn i cel
indus de efort. Posologia este de 2 puff-uri de 4 ori/zi, n cazul salbutamolului, de 3 ori pe zi n
cazul albuterolului i terbutalinei i de 2 ori/zi pentru salmeterol i formoterol. Utilizarea cronic
favorizeaz i creterea rspunsului bronhoconstrictor la alergeni.
Metilxantinele sunt derivai de teofilin cu eficacitate bronhodilatatoare medie, care cresc
AMPc prin inhibiia fosfodieterazei. Ele au efect bronhodilatator mai slab dect adrenomimeticele,
dar rmn produi de baz n tratamentul astmului, avnd i aciune antiinflamatoare/
imunomodulatoare, i scznd hiperreactivitatea bronic, alturi de efectul lor uor inotrop pozitiv.
Doza iniial este de aproximativ 10 mg/kg/zi n administrare oral i 56 mg/kg i.v. Efectele
adverse constau n grea, vrsturi, convulsii, aritmii ventriculare, moarte subit.
Preparatele sunt de dou feluri: injectabile intravenos i pentru administrare oral (preferabil
comprimate retard, administrabile n una sau dou prize pe zi). La copii i adulii tineri fumtori se
recomand o doz de ncrcare de 6 mg/kg i.v., urmat de o perfuzie de 1 mg/kg corp/or pentru
urmtoarele 12 ore, continund dac mai este nevoie cu 0,8 mg/g corp/or. La vrstnicii nefumtori
i la cei cu insuficien cardiac, cord pulmonar cronic ori cu afectare hepatic, dozele se reduc.
Anticolinergicele din clasa atropinei produc bronhodilataie, dar utilizarea lor n astm este
limitat datorit efectelor sistemice. Bromura de iprotropium nu are efecte sistemice, dar este un
bronhodilatator slab, cu o perioad de laten de 6090 de minute i durat scurt de aciune.
Glucocorticoizii acioneaz n principal ca antiinflamatoare i nu ca bronhodilatatoare. Ei
previn migrarea i activarea celulelor inflamatorii, inhib sinteza de leucotriene i prostaglandine,
scad producia de citokine i au aciune permisiv asupra receptorilor beta-adrenergici. Se administreaz fie pe cale inhalatorie (betametazona proprionat, beclometazona i fluticazona), fie pe cale
parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazona, metilprednisolon). Formele cu administrare parenteral sunt rezervate strii de ru astmatic sau cazurilor care nu rspund la administrare de
beta-2 adrenomimetice. Doza este de aproximativ de 4 mg/kg echivalent hemisuccinat de
hidrocortizon. Medicaia oral include prednison, prednisolon, metilprednisolon, n doze echivalente.
Acestea se administreaz pe perioade scurte n exacerbrile astmului cronic (pn la 7 zile) apoi se
administreaz corticoizi inhalatori. n formele acute se recomand administrarea intravenoas de
metilprednisolon, n doze de 4060 mg la 6 ore sau de prednison, 4060 mg/zi. Dozele se reduc la
jumtate la fiecare 34 zile dup depirea momentului acut, evitndu-se pe ct posibil
corticodependena. Formele inhalatorii sunt indicate la pacienii cu simptome persistente, cei mai
43

folosii corticoizi fiind beclometazona, fluticasona, budesonidul, flunisolidul i triamcinolonul.


Dozele se ajusteaz n funcie de rezultate, n general fiind suficiente 23 administrri pe zi.
Ageni stabilizatori ai mastocitelor. Cromoglicatul de sodiu i nedocromilul sodic, cunoscute
i sub numele de cromone sunt substane derivate din antiinflamatoarele nesteroidiene cu administrare
inhalatorie, care inhib degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei. Dup
administrarea inhalatorie se amelioreaz funcia pulmonar, se reduc simptomele i scade reactivitatea
bronic la astmatici, n special atopici. Dup administrarea a dou puff-uri de patru ori pe zi, timp de
46 sptmni, se obin rezultate bune, fiind controlat rspunsul bronic dup expunerea la alergene.
Efectul este optim n cazurile n care accesul de astm este declanat de un stimul identificat (efort,
medicamente i altele). Se administreaz inhalator printr-un dispozitiv special (spinhaller) n doze de
20 mg de 2-4 ori/zi. Ketotifenul are acelai mecanism de aciune fiind din punct de vedere structural un
antihistaminic. Este mai eficient la copii i se administreaz n doze de 2 mg de 1-2 ori/zi.
Nedocromilul sodic este un antiinflamator nesteroidian mai activ de 4 ori dect cromoglicatul disodic.
Se administreaz inhalator in doze de 4 mg pe zi.
Antagonitii leucotrienelor. Montelukastul i zafirlukastul sunt antagoniti selectivi ai
receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLT1) de la nivelul celulelor-int cum sunt celulele
musculare netede ale broniolelor. Ei reduc i sinteza de mediatori proastmatici produi de
mastocite i eozinofile, care induc la randul lor bronhoconstricie. Zileutonul este un inhibitor al
sintezei 5-lipooxigenazei, cu un modest efect bronhodilatator, n special n astmul indus de efort,
dar fr efect n astmul alergic. Acest grup de medicamente au o eficien neuniform la astmatici,
fiind considerate opiuni de linia a treia.44
Msurile adjuvante includ hidratarea pacientului, umidificarea atmosferei, kinetoterapie
respiratorie (relaxare, control al respiraiei, drenaj, postural), oxigenoterapie, atta timp ct nu exist
hipercapnie. Sedativele uoare nu sunt permise dect n astmul moderat unde elementul anxios
joac un rol important. Antibioterapia este folositoare n cazurile de astm n care exist dovezi certe
de infecie respiratorie. Expectorantele i agenii mucolitici i gsesc indicaia n formele cronice.
Conduita terapeutic practic
Terapia actual a astmului bronic se face n trepte, pe baza gradelor de severitate a astmului
folosindu-se urmtoarele criterii: numr de accese de astm, frecvena crizelor de astm nocturn,
prezena simptomelor respiratorii ntre accese, gradul de limitare a activitii fizice, PEF sau FEV1
i variabilitatea PEF. Obiectivele tratamentului constau n controlul eficient al simptomatologiei,
meninerea capacitii normale de efort i activitate fizic, prezervarea la un nivel corespunzator a
funciei pulmonare, prevenirea exacerbrilor, evitarea efectelor adverse medicamentoase i
reducerea mortalitii. Mijloacele de tratament folosite n raport cu severitatea astmului sunt redate
n tabelul 1.3).35,45
Criteriile de spitalizare a astmului bronsic sunt legate de durata i severitatea episodului
acut, datele anamnestice asupra severitaii exacerbrilor anterioare, medicaia folosit i accesul la
ngrijiri, condiiile sociale, eventuale probleme de ordin psihologic. Criteriile de admisie n serviciul
de terapie intensiv se refer la agravarea rapid a strii generale sau lipsa de raspuns la terapia de
prima intenie, confuzie, obnubilare, pierderea cunotiinei, semne de insufiucien respiratorie
sever iminent, cu PO2 <60 mmHg i/sau PCO2 >45 mmHg, n ciuda administrarii de oxigen,
necesitatea intubrii pacientului.

44

Tabelul 1.3. Tratamentul astmului bronic n raport cu gradul de severitate. Recomandarile Global
Initiative for Asthma (Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive
summary 2010)
Nivel de
severitate
Nivel 1:
Astm
intermitent
Nivel 2:
Astm
persistent
uor

Nivel 3:
Astm
persistent
moderat

Nivel 4.
Astm
persistent
sever

Medicatie de prima opiune cu


administrare zilnica

Alte opiuni

Nu este necesar

Doze mici de glucocorticosteroizi


inhalator

Teofilin cu eliberare prelungit


Cromone
Antagoniti ai leucotrienelor

Doze medii de glucocorticosteroizi inhalator plus beta-2


adrenomimetice inhalatorii cu durat
lung de aciune

Doze medii de glucocorticosteroizi inhalator plus


teofilin retard
Doze medii de glucocorticosteroizi inhalator plus
beta-2 adrenomimetice orale cu
durat lung de aciune
Doze medii de glucocorticosteroizi inhalator plus
antagoniti ai leucotrienelor
Doze mari de glucocorticosteroizi inhalator

Doze mari de glucocorticosteroizi


inhalator plus beta-2 adrenomimetice
inhalatorii cu durat lung de aciune
plus una sau mai multe din:
Teofilin cu eliberare prelungit
Antagoniti ai leucotrienelor
Beta-2 agoniti cu administrare
orala i durat lung de aciune
Glucocorticosteroizi oral

Observaii

Pentru episoadele
ocazionale, n afara
medicaiei cu administrare cotidian, la
toate treptele se indic beta-2 adrenomimetice cu aciune
scurt administrate
de cte ori este necesar, dar fr a se depai 3-4 prize pe zi.

Odata ce controlul
bolii este obinut pe o
durat de cel putin
trei luni, se ncearc
reducerea gradat a
schemelor
sau
dozelor, astfel nct
s se poat ajunge la
tratamentul minim de
ntreinere

Bibliografie
1.
2.
3.
4.

5.

Myers TR, Tomasio L. Asthma: 2015 and beyond. Respiratory care Sep 2011; 56(9):1389-1407;
discussion 1407-1310.
Koterba AP, Saltoun CA. Chapter 9: Asthma classification. Allergy and asthma proceedings: the official
journal of regional and state allergy societies May - Jun 2012; 33 Suppl 1:S28-31.
Blakey JD, Wardlaw AJ. What is severe asthma? Clinical and experimental allergy: journal of the
British Society for Allergy and Clinical Immunology May 2012; 42(5):617-624.
Greenberg S, Liu N, Kaur A, et al. The asthma disease activity score: a discriminating, responsive
measure predicts future asthma attacks. The Journal of allergy and clinical immunology Nov 2012;
130(5):1071-1077 e1010.
Papiris SA, Manali ED, Kolilekas L, Triantafillidou C, Tsangaris I. Acute severe asthma: new
approaches to assessment and treatment. Drugs 2009; 69(17):2363-2391.

45

6. National Asthma E, Prevention P. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma-Summary Report 2007. The Journal of allergy and clinical immunology Nov
2007; 120(5 Suppl) :S94-138.
7. Urbano FL. Review of the NAEPP 2007 Expert Panel Report (EPR-3) on Asthma Diagnosis and
Treatment Guidelines. Journal of managed care pharmac: JMCP Jan-Feb 2008; 14(1):41-49.
8. Pesut DP, Bulajic MV, Nagomi-Obradovic LM, et al. Asthma mortality in Serbia: a 30-year analysis.
Respiratory medicine Oct 2011;105 Suppl 1:S50-53.
9. Zalewska M, Furmanczyk K, Jaworski S, Niemiro W, Samolinski B. The Prevalence of Asthma and
Declared Asthma in Poland on the Basis of ECAP Survey Using Correspondence Analysis.
Computational and mathematical methods in medicine. 2013;2013:597845.
10. Katz I, Moshe S, Sosna J, Baum GL, Fink G, Shemer J. The occurrence, recrudescence, and worsening
of asthma in a population of young adults: impact of varying types of occupation. Chest Sep 1999;
116(3):614-618.
11. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma.
Allergy Aug 2012; 67(8):976-997.
12. Franova S, Joskova M, Sadlonova V, et al. Experimental model of allergic asthma. Advances in
experimental medicine and biology 2013; 756:49-55.
13. Fireman P. Understanding asthma pathophysiology. Allergy and asthma proceedings: the official
journal of regional and state allergy societies Mar-Apr 2003; 24(2):79-83.
14. Sonnappa S, Bastardo CM, Saglani S, Bush A, Aurora P. Relationship between past airway pathology
and current lung function in preschool wheezers. The European respiratory journal: official journal of
the European Society for Clinical Respiratory Physiology Dec 2011; 38(6):1431-1436.
15. Hussain S, Vanoirbeek JA, Luyts K, et al. Lung exposure to nanoparticles modulates an asthmatic
response in a mouse model. The European respiratory journal: official journal of the European Society
for Clinical Respiratory Physiology Feb 2011; 37(2):299-309.
16. Hyde DM, Hamid Q, Irvin CG. Anatomy, pathology, and physiology of the tracheobronchial tree:
emphasis on the distal airways. The Journal of allergy and clinical immunology Dec 2009; 124(6
Suppl):S72-77.
17. Bosse Y, Chin LY, Pare PD, Seow CY. Adaptation of airway smooth muscle to basal tone: relevance to
airway hyperresponsiveness. American journal of respiratory cell and molecular biology Jan 2009;
40(1):13-18.
18. Pitchford SC, Momi S, Baglioni S, et al. Allergen induces the migration of platelets to lung tissue in
allergic asthma. American journal of respiratory and critical care medicine Mar 15 2008; 177(6):604612.
19. Long JW, Yang XD, Cao L, Lu SM, Cao YX. Alteration of airway responsiveness mediated by
receptors in ovalbumin-induced asthmatic E3 rats. Acta pharmacologica Sinica Jul 2009; 30(7):965972.
20. Baraldo S, Turato G, Bazzan E, et al. Noneosinophilic asthma in children: relation with airway
remodelling. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical
Respiratory Physiology Sep 2011; 38(3):575-583.
21. Moneret-Vautrin DA. Eosinophilic inflammation in allergic diseases. Bulletin de l'Academie nationale
de medecine Mar 2010; 194(3):535-544; discussion 544-535.
22. Schneider E, Thieblemont N, De Moraes ML, Dy M. Basophils: new players in the cytokine network.
European cytokine network Sep 2010; 21(3):142-153.
23. Stassen M, Schmitt E, Bopp T. From interleukin-9 to T helper 9 cells. Annals of the New York
Academy of Sciences Jan 2012; 1247:56-68.
24. Asamoto H, Kawakami A, Sato S, Sasaki Y. Clinical characteristics of near-fatal asthma attack induced
by NSAIDs. Allergy Nov 1999; 48(11):1230-1237.
25. Chan TY. Severe asthma attacks precipitated by NSAIDs. The Annals of pharmacotherapy Feb 1995;
29(2):199.

46

26. Bogdan MA: Pneumologie, cap. 21, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2008
27. GINA 2012 (Global Initiative for Asthma) disponibil la: http://www.ginasthma.org/guidelines-ginareport-global-strategy-for-asthma.html
28. European Respiratory Society & European Lung Foundation. European Lung White Book 2003;
http://www.ersnet.org/publications/white-books.html
29. Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et al. Risk factors for
airway remodeling in asthma manifested by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a
longitudinal population study from childhood to adulthood. Am.J Respir Crit Care Med 2002
30. Burke H, Leonardi Bee J, Hashim A et al, Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma
and wheeze: systematic review and metaanalysis, Pediatrics 2012
31. Anderson SD, Indirect challenge tests: Airway hiperresponsiveness in asthma: its measurement and
clinical significance, Chest 2010
32. Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC, Childhood body mass index and risk of asthma in
adolescence: a systematic review, Obes Rev 2011
33. Gherasim Leonida (sub redactia) Medicina Interna vol I editia a II-a, , Bolile aparatului respirator , Ed
Med. 2000
34. Cullinan P. Irritant-induced asthma from work. What happens next? American journal of respiratory and
critical care medicine May 15, 2009; 179(10):857-858.
35. Anderson SD. The prevention of exercise-induced bronchoconstriction: what are the options? Expert
review of respiratory medicine Aug 2012;6(4):355-357.
36. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, et al. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work
Group report: exercise-induced asthma. The Journal of allergy and clinical immunology Jun 2007;
119(6):1349-1358.
37. Copula M, Carta G, Sessini F, et al. Epidemiologic investigation of the pollen allergy to Cupressaceae
in a population at risk for atopy. La Pediatria medica e chirurgica: Medical and surgical pediatrics
2006; 28(4-6):91-94.
38. Arshad SH, Tariq SM, Matthews S, Hakim E. Sensitization to common allergens and its association
with allergic disorders at age 4 years: a whole population birth cohort study. Pediatrics Aug 2001;
108(2):E33.
39. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA
executive summary. The European respiratory journal: official journal of the European Society for
Clinical Respiratory Physiology Jan 2008; 31(1):143-178.
40. Zynger DL, Dimov ND, Ho LC, Laskin WB, Yeldandi AV. Differential expression of neural-cadherin
in pulmonary epithelial tumours. Histopathology Feb 2008; 52(3):348-354.
41. National Asthma Education and Prevention Program (National Heart Lung and Blood Institute). Third
Expert Panel on the Management of Asthma. Guidelines for the diagnosis and management of asthma:
full report 2007. Bethesda, Md.: U.S Dept. of Health and Human Services, National Institutes of Health,
National Heart, Lung, and Blood Institute 2010.
42. Australian Institute of Health and Welfare. Australian Centre for Asthma Monitoring. Patterns of
asthma medication use in Australia. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare 2007.
43. Chung KF, Barnes PJ. Pharmacology and therapeutics of airway disease. 2nd ed. New York: Informa
Healthcare 2010.
44. Aronson N, Blue Cross and Blue Shield Association. Technology Evaluation Center., United States.
Agency for Healthcare Research and Quality. Management of chronic asthma. Rockville, Md.: U.S.
Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Healthcare Research and
Quality 2001.
45. FitzGerald JM, Shahidi N. Achieving asthma control in patients with moderate disease. The Journal of
allergy and clinical immunology Feb 2010; 125(2):307-311.

47

4. CANCERELE BRONHOPULMONARE
Andrei Cernomaz, Carmen Grigoriu, Madalina Berlea, Bogdan Grigoriu,
Cancerele bronho-pulmonare sunt tumori maligne intratoracice cu punct de plecarla nivelul
epiteliului bronic, cu depistare tardiv n peste 2/3 din cazuri din cauza unei evoluii iniiale pauci
sau asimptomatice.
La nivel pulmonar se pot ntlni cancere bronho-pulmonare (primitive) precum i localizri
secundare ale altor cancere, uneori fr ca originea iniial a cancerului sa fie cunoscut sau chiar s
nu poat fi pus n eviden n ciuda investigaiilor diagnostice.
In Europa, cancerele bronho-pulmonare (CBP) ocup unul dintre primele trei locuri ca
inciden mpreun cu cancerele de sn i colo-rectale, reprezentnd 417 mii cazuri noi/an i 12,2%
din totalitatea cancerelor, dar sunt prima cauza de deces prin cancer (368 mii cazuri/an i 19,8% din
decese).1,2 Raportul brbai/femei este mai mare de 2. ns n rile n care fumatul la femei are o
prevalen mai nalt (de exemplu SUA), numrul de cancere bronho-pulmonare la femei l
depete chiar pe cel al cancerelor de sn, iar raportul brbai/femei este aproape unitar. Numrul
de cazuri este n cretere n rile industrializate (datorit creterii incidenei la femei) din cauza
extinderii obiceiului de a fuma, fiind practic singura localizare neoplazic a crei inciden continu
s creasc. Incidena anual a cancerului bronho-pulmonar corectat n funcie de vrsta, n Uniunea
European, este de 30.2/100.000 locuitori, iar mortalitatea de 25.2/100.000 locuitori/an (289.406
cazuri noi i 254,031 decese n 2008). In Romania, cancerul bronho-pulmonar este neoplazia cea
mai frecvent diagnosticat cu peste 10 mii cazuri pe an, 14.8 % din totalul cancerelor, o inciden de
30/100.000 locuitori, decesele reprezentnd 20.4% din mortalitatea prin cancer. Mai mult de
jumtate din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate sau metastatice ale bolii astfel nct, pe plan
mondial, supravieuirea la 5 ani, incluznd toate stadiile de boal, este de aproximativ 15%,
mediana supravieuirii fiind de aproximativ 12 luni sub chimioterapie.1,2
I. Factori de risc
1. Fumatul
Fumatul reprezint principalul factor de risc pentru apariia cancerului bronho-pulmonar,
numrul de cancere bronho-pulmonare (CBP) urmnd ndeaproape, cu o ntrziere de aproximativ
20 de ani, curba numrului de fumtori. Toate subtipurile de cancer bronhopulmonar sunt asociate
fumatului i toate tipurile de consum ale tutunului determin creterea riscului de cancer bronhopulmonar dei igaretele sunt cel mai puternic incriminate datorit faptului c reprezint modalitatea
predominant de consum. Compoziia fumului de igar este complex multe componente fiind nc
insuficient caracterizate ca structur sau capacitate oncogenic. Dintre acetia cei mai importani
par a fi hidrocarburile aromatice policiclice, N nitros-aminele (in special Nicotine-nitrosaminketona NNK i N'-nitrosonornicotina NNN), benzenul i aldehidele. Aceti compui i exercit
efectele cancerigene att la nivel pulmonar ct i la nivelul cavitii bucale, laringelui, esofagului,
ficatului, vezicii urinare, pancreasului i colului uterin determinnd creterea incidenei cancerelor
cu aceste localizri la fumtori. Dei mai redus, riscul cancerigen este semnificativ i pentru
fumtorii pasivi.3 Oprirea fumatului este util indiferent de momentul acesteia, riscul de a dezvolta
un CBP scznd odat cu creterea duratei de sevraj; n cazul pacienilor ce au dezvoltat CBP
rspunsul la tratament este ameliorat i riscul complicaiilor scade n condiiile renunrii la fumat.4

48

2. Expunerea la factori din mediu/profesionali


Un numr ridicat de compui din mediu, unii legai de expunerea profesional au fost
asociai cu riscul de a dezvolta un cancer bronho-pulmonar . Expunerea la azbest, particule de fum
diesel, arsenic, nichel, cobalt, crom hexavalent, cadmiu i radon sunt cei mai importani.5 Efectul
azbestului este unul major att asupra riscului de a dezvolta un mezoteliom pleural dar i pentru
cancerele bronho-pulmonare i se poteneaz cu cel al fumului de igar. Identificarea expunerii la
noxe profesionale potenial sau dovedit nocive impune o declarare obligatorie (ca de exemplu n
cazul azbestului) sau minim o consultaie de medicina muncii pentru a putea stabili gradul lor de
implicare i obinerea unor eventuale compensaii pentru pacieni. De aceea realizarea unui
curriculum laboris precis este important pentru toi pacienii cu cancere bronho-pulmonare
3. Alimentaia
O serie de studii epidemiologice au lansat ipoteza conform creia consumul sczut al unor
anumite tipuri de alimente (n principal legume, fructe) sau aportul insuficient al anumitor vitamine
cu efect antioxidant ar putea fi asociate unui risc crescut de cancer.6 Studiile intervenionale nu au
permis ns demonstrarea unui efect de reducere al riscului n cazul suplimentrii dietei, n unele
cazuri aportul exogen de vitamine crescnd chiar riscul acest element fiind probabil rezultatul unui
diagnostic mai bun nefiind legat de aportul de vitamine n sine.7,8 Nu exist n prezent indicaii de
modificare a dietei pentru profilaxia primar sau secundar a cancerului bronho-pulmonar n afara
asigurrii unei alimentaii echilibrate i suficiente caloric.
4. Factorii genetici
Nu exist astzi o imagine clar privind anomaliile genetice germinale care sunt strns asociate cu riscul de cancer bronho-pulmonar dei faptul c doar o parte din pacienii care fumeaz
dezvolt un cancer bronho-pulmonar sugereaz puternic acest lucru.9 Pacienii fumtori care au i
un sindrom Li-Fraumeni (o mutaie germinal a genei p53) au un risc de 3 ori mai ridicat de a dezvolta un cancer pulmonar dect restul fumtorilor. Polimorfisme ale unor gene implicate n metabolizarea produilor cancerigeni au fost asociate cu un risc ridicat de a dezvolta un CBP.10 Acelai
lucru pare a fi valabil pentru genele care regleaz ciclul celular sau procesele de reparare ale ADNului.11,12 Nu exist ns astzi nici o indicaie de a realiza o analiz genetic germinal sistematic
pentru pacienii cu cancere pulmonare. n schimb, tumorile pulmonare (n special adenocarcinoamele) pot avea anomalii genetice somatice (mutaii, inserii/ deleii, translocaii) care sunt implicate
n dezvoltarea celulelor tumorale i care trebuie cutate sistematic deoarece o parte dintre acestea
pot beneficia de un tratament specific. Incidena acestor anomalii este mai mare la nefumtori.13,14
II. Anatomopatologie
1. Clasificare histologic
Clasificarea OMS actual a fost revizuit ultima dat n 2004 i se bazeaz exclusiv pe
aspectul morfologic din piese chirurgicale (Tabelul 1.4.).15 O reclasificare a adenocarcinoamelor
a fost realizat de IASLC/ERS n 2011 i cuprinde indicaii utile precizrii diagnosticului
utiliznd biopsii endo-bronice/citologia (Tabelul 1.5.).16 Principalele modificri aduse sunt:
- Definirea unor leziuni pre-invazive:
o hiperplazia adenomatoas atipic
o adenocarcinom in situ (3 cm)
- Introducerea noiunii de adenocarcinom minim invaziv (tumori 3 cm, cu cretere
predominant lepidic i cu invazie limitat 5 mm)
49

Renunarea la entitatea de carcinom bronhiolo-alveolar;


- In cazul carcinoamelor nedifereniate se subliniaz importana orientrii ctre adenocarcinom sau carcinom scuamos pe baza imuno-histochimiei;
- Precizarea algoritmului de interpretare pentru probele de mici dimensiuni (biopsii
bronice, citologii);
Elementele mai noi de biologie molecular nu au fost nc introduse n clasificrile oficiale
actuale.
Dintre neoplaziile pulmonare, marea mjoritate sunt reprezentate de tumorile maligne de tip
epitelial din care 95% sunt reprezentate de 5 forme histologice majore: 1. Carcinoame scuamoase
(epidermoide), 2. Adenocarcinoame, 3. Carcinoame adenoscuamoase, 4. Carcinoame cu celule
mari, 5. Carcinoame cu celule mici.
Primele patru tipuri sunt regrupate sub denumirea de carcinoame non microcelulare (non
small cell lung cancer - NSCLC, reprezentnd 80-85% din cazuri) deoarece n mod istoric au avut o
abordare terapeutic similar, n opoziie cu carcinoamele cu celule mici (small cell lung cancer SCLC) care au un tratament i o evoluie diferit. n cadrul primei categorii se identific grupul
cancerelor non microcelulare non scuamoase (categoriile 2-4) deoarece beneficiaz de opiuni
terapeutice specifice. Restul de 5% din tumorile bronho-pulmonare sunt reprezentate de tumori
maligne rare de origine epitelial (carcinoame sarcomatoide, tumori carcinoide, tumori similare
glandelor salivare), de tumori mezenchimale i ale seriei limfoide precum i alte tumori diverse.
-

2. Particulariti clinice
Carcinoamele scuamoase reprezint aproximativ 20-25% din cazuri dar odat cu diminuarea incidenei fumatului numrul lor este n descretere lent. Au o localizare predominant central
i pot fi detectate prin endoscopie i uneori prin examenul citologic al secreiilor endobronice.
Adenocarcinomul are o inciden de aproximativ 40% (forma cea mai frecvent la
nefumtori, n special la femei); are o localizare de obicei periferic ca formaiune unic sau
pseudo-pneumonic; este uneori dificil de difereniat de metastazele pulmonare ale altor
adenocarcinoame i are o diseminare extra-toracic rapid (os, ficat, creier, suprarenale).
Carcinomul cu celule mari (nedifereniat) are o inciden de aproximativ 15%, o localizare
central sau periferic.
Carcinomul cu celule mici are o inciden de aproximativ 15%, o localizare de obicei
central/ hilar (95% din cazuri). Se asociaz frecvent cu sindroame paraneoplazice. Are o evoluie
rapid (cretere accelerat a dimensiunilor tumorii, cu deteriorarea strii generale), o diseminare
precoce hematogen (creier, oase, ficat).
3. Caracterizarea molecular
n aproximativ 10% din cazuri (mai frecvent la nefumtori), cancerele non-microcelulare
non scuamoase prezint anomalii genetice somatice ce rezult n producia unor proteine alterate
implicate n procesele de cretere tumoral i pentru care exist soluii terapeutice specifice.
Frecvena este mult mai mic la tumorile scuamoase (<2%) dar merit eventual a fi cutate la
pacienii nefumtori. Domeniul evolueaz rapid, noi mutaii i noi opiuni terapeutice fiind descrise
continuu. n momentul de fa anomaliile genetice care pot beneficia de un tratament specific sunt
mutaiile activatoare ale EGFR (n principal deleiile exonului 19 i mutaia L848R a exonului
21).17 precum si translocaiile EML4-ALK, ROS1 i RET.18 Decizia de a realiza testarea molecular
este luat fie de ctre anatomopatolog n momentul diagnosticului histologic, fie de ctre clinician.
50

Tabelul 1.4. Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare


1. Tumori epiteliale maligne
Carcinom scuamos (subtipuri: papilar, cu celule clare, cu celule mici, bazaloid)
Carcinom cu celule mici
Adenocarcinoame: acinar, papilar, mixt, carcinom bronhiolo-alveolar, adenocarcinom solid cu producie
de mucus (subtipuri: adenocarcinom fetal, carcinom mucinos sau coloid, chistadenocarcinom, carcinom cu
inele in pecete si adenocarcinom cu celule clare. (reclasificate n 2011 de IASLC/ERS conform tabelului
1.5.)
Carcinom cu celule mari (subtipuri: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid,
carcinom Lymphoepithelioma-like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid)
Carcinom adenoscuamous
Carcinom sarcomatoid (subtipuri: carcinom pleomorf, carcinom cu celule fusiforme, carcinom cu celule
gigante, carcinosarcom, blastom pulmonar)
Tumori carcinoide ( tipice i atipice)
Tumori similare glandelor salivare (carcinom mucoepidermoid, carcinom adenoid chistic, carcinom
epitelial-mioepitelial
Leziuni preinvazive: carcinom scuamos in situ, hiperplazie adenomatoas atipic, hiperplazie idiopatic
difuz de celule neuroendocrine.
2. Tumori mezenchimale
Hemangioendoteliom epitelioid
Angiosarcom
Blastom pleuropulmonar
Condrom
Tumora congenital miofibroblastic peribronic
Limfangiomatoz difuz pulmonar
Tumora inflamatorie miofibroblastc
Sarcom sinovial (monofazic sau bifazic)
Sarcomul de artera pulmonara
Sarcomul de vena pulmonar
3. Tumori epiteliale benigne
Papiloame (papilom scuamos exofitic i inversat, papilom glandular, papilom mixt scuamos i
glandular)
Adenoame (adenom alveolar, adenom papilar, adenoame de tip glanda salivara, chistadenomul mucinos)
4. Tumori limfoproliferative
Limfom marginal cu celule B de tip MALT
Limfom difuz cu celule mari de tip B
Granulomatoza limfomatoida
Histiocitoza Langerhansiana
5. Tumori diverse
Hamartom
Hemangiom sclerozant
Tumori cu celule clare
Tumori cu celule germinale (teratom matur, imatur si alte tumori cu celule germinale)
Timom intrapulmonar
Melanom
6. Tumori metastatice

51

Tabelul 1.5. Clasificarea adenocarcinoamelor (IASLC/ERS) n specimenele rezecate chirurgical


Leziuni preinvazive
Hiperplazie adenomatoas atipic
Adenocarcinom in situ ( 3 cm definit anterior ca i carcinom bronhioloalveolar - BAC) poate fi de tip nonmucinous, mucinos sau mixt
Adenocarcinom minim invaziv (tumor 3 cm, cu cretere predominant lepidic, cu invazia
5 mm) - poate fi de tip nonmucinous, mucinos sau mixt
Adenocarcinom invaziv poate fi predominant lepidic (anterior BAC nonmucinous, cu
5 mm invazie), acinar, papilar, micropapilar sau solid
Alte variante de adenocarcinom invaziv
Adenocarcinomul mucinos invaziv (anterior BAC mucinos), coloid, fetal (grad nalt sau sczut)
sau enteric

III. Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar


1. Prezumia clinic
Marea majoritate a pacienilor cu CBP se prezint cu simptome n stadiile local-avansate sau
metastatice de boal cnd ratele de vindecare rmn foarte sczute. O minoritate de pacieni se
prezint cu o leziune pulmonar asimptomatic. De aceea este necesar s existe un prag mic de
suspiciune clinic i pacienii s fie adresai pentru evaluare ct mai rapid.19,20 Este recomandat ca
din momentul primei consultaii pn la instaurarea tratamentului, procesul diagnostic s fie de cel
mult o lun.
Semnele clinice i simptomele CBP pot fi mprite n 4 categorii, n funcie de origine:
Legate de creterea tumoral local;
Legate de extensia regional;
Legate de diseminarea metastatic;
Sindroamele paraneoplazice.
Pacienii ce au unul sau mai muli factori de risc (brbai, vrsta >40 de ani, fumtori sau
foti fumtori) trebuie s beneficieze de o evaluare aprofundat dac prezint unul sau mai multe
elemente clinice cum ar fi:
Semne/simptome locale:
apariia unei tuse persistente adesea rezistent la tratament sau schimbarea caracterului
tusei i/sau schimbarea cantitii sau/i calitii expectoraiei;
apariia/agravarea dispneei, stridor sau weezing, eventual localizat;
infecii respiratorii repetate n acelai teritoriu, atelectazii, imagini cavitare cu perete gros;
o hemoptizie;
Extindere loco-regional:
dureri toracice (invazia pleurei parietale) sau scapulare/membru superior - plexalgie brahial
(umr, bra, omoplat n localizrile apicale sindromul Pancoast Tobias) eventual cu sdr. Claude
Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoza pleoapei superioare) n cazul invaziei simpaticului cervical;
disfagie (compresie esofagian) sau disfonie;
sindrom cav superior cu cianoz i edem "n pelerin" prin compresia/invazia VCS
aritmii, pericardit prin extensie pericardic sau invazie la nivel auricular;
pleurezie (n special hemoragic).
52

Extinderea metastatic
hepatic (hepatomegalie nodular, uneori dureroas, icter colestatic;
osoas: dureri localizate mai ales la nivelul vertebrelor, coastelor i bazinului; de
obicei leziunile sunt osteolitice, uneori cu compresie medular sau fracturi patologice;
cerebrale (semne de iritaie cortical cu convulsii, hipertensiune intracranian sau
semne de focalizare);
cutanat (noduli subcutanai).
adenomegalii n arii palpabile (de ex. supraclavicular sau cervical),
Semne generale: astenie, scdere ponderal progresiv, episoade tromboembolice repetate n
ciuda unui tratament corect, hipocratism digital.Bilanul diagnostic minim include radiografia
toracic i consultul pneumologic. Este preferabil ca interpretarea radiografiei toracice s fie
realizat prin comparaie cu o examinare anterioar dac acesta exist. Orice radiografie anormal
trebuie s fie urmat de o computer-tomografie toracic i abdominal superioar pentru precizarea
imaginii i a extensiei, constituind documentul de referin pentru evaluarea ulterioar a pacientului.
Ea poate fi omis doar n cazurile n care starea general este extrem de alterat i nu se prevede
posibilitatea de a instaura un alt tratament n afara ngrijirilor paleative. O radiografie toracic n
limitele normalului nu exclude un cancer pulmonar i este necesar realizarea unui CT toracic n
cazul persistenei semnelor clinice. Chiar la pacienii cu un CT normal, un cancer bronho-pulmonar
cu localizare strict endobronic nu poate fi exclus i n caz de suspiciune ridicat (de exemplu
prezena unei hemoptizii) este indicat realizarea unei endoscopii bronice. Contextul clinic este
esenial pentru alegerea modalitilor de realizare a CT-lui i elementele clinice trebuie transmise
radiologului mpreun cu toate examenele de imagistic anterioare pentru a putea obine o
interpretare corect a acestui examen. Examenul computer tomografic trebuie s precead
endoscopia bronic i ghideaz prelevrile bioptice.
Tabloul clinic poate include i manifestri paraneoplazice. Prezena acestor sindroame
impune un bilan diagnostic pentru a exclude existena unei leziuni neoplazice. Sindroamele
paraneoplazice cel mai frecvent ntlnite sunt:
hipersecreie de ACTH manifestat ca sindrom Cushing frust, hipersecreie de ADH cu
hiponatremie mai frecvente la carcinoamele cu celule mici
hipercalcemie prin secreie de proteine PTHlike, ce trebuie difereniat de
hipercalcemia prin metastaze osoase.
osteoartropatie hipertrofic pneumic Pierre Marie-Bamberger;
tromboflebite migratorii;
acanthosis nigricans.
sindroame neurologice: sindromul Lambert Eaton, mai rar polinevrite, neuropatii
periferice, encefalita limbic, degenerescena cerebeloas i retinian.
2. Bilanul diagnostic i de extensie
O evaluare clinic complet precede bilanul de extensie i impune notarea oricror semne
ce sugereaz invazia/metastazarea la nivelul unui organ n vederea orientrii examenelor
complementare. Gradul alterrii funcionale se noteaz conform scrii ECOG/OMS/ZUBROD de
evaluare a strii generale (performan) - Tabelul 3.
Din punct de vedere biologic se solicita n mod uzual o hemoleucogram, creatinin, uree,
ionogram sanguin, calcemie, bilan hepatic, o glicemie jeun. Determinarea marcherilor tumorali
53

nu este util pentru diagnostic, urmrirea evoluiei sau evaluarea prognosticului i nici n depistarea
precoce (screening sau diagnostic) i deci nu este indicat.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar s fie realizat o biopsie din leziunea
primitiv sau dintr-un site metastatic ori de cte ori este posibil.
Examenul anatomopatologic este singurul care permite obinerea diagnosticului de
certitudine. Alegerea locului i modalitii de biopsie depinde de localizarea tumoral, extensia ei i
de alte considerente anatomice, disponibilitatea i experiena local cu diversele tehnici de biopsie,
precum de informaiile ce pot fi aduse privind extensia bolii. Ea poate consta n:
- endoscopie bronic - este obligatorie la toi pacienii; permite realizarea de biopsii
endobronice sau transbronice (eventual ghidat prin echo-endoscopie);
- mediastinoscopie;
- biopsie percutan ghidat (prin CT sau echografie) a formaiunii tumorale sau a unei
metastaze. Este util n tumorile pulmonare periferice cu diametrul minim de 2 cm i situate la mai
puin de 10 cm de planul cutanat;
- citologia lichidului pleural i biopsia pleural sub toracoscopie sau ghidat ecografic, n
formele cu invazie pleural. Este necesar confirmarea sistematic a caracterului neoplazic al
epanamentului pleural prin citologie pentru a nu recuza un caz potenial operabil.
- biopsia osoas/puncia medular pot fi recomandate n cancerele cu celule mici i n
formele rezecabile de NSCLC cnd exist creteri ale LDH i fosfatazei alcaline, sau alterri ale
hematopoiezei.
- puncia biopsie hepatic poate fi util n cazurile cu metastaze hepatice fr alt posibilitate
de biopsie
- oracotomia exploratorie trebuie evitat pe ct posibil dac nu se nsoete de o rezecie
satisfctoare oncologic, deoarece nu aduce beneficii bolnavului. Este n mare parte nlocuit astzi
de toracoscopiile exploratorii; este recomandat cnd diagnosticul nu poate fi afirmat prin alte
mijloace sau este necesar realizarea unei biopsii pulmonare pentru un nodul pulmonar periferic sau
pentru eliminarea caracterului malign a unei leziuni controlaterale.
Dac obinerea unui fragment bioptic se dovedete imposibil examenul citologic poate fi
suficient pentru afirmarea diagnosticului.
Examinarea endoscopic bronic trebuie realizat sistematic chiar n cazul unor leziuni periferice pentru a elimina posibilitatea existenei unor leziuni endobronice. La pacienii potenial
operabili vor fi realizate biopsii endobronice sistematice chiar n lipsa unor leziuni evidente pentru a
elimina o invazie microscopic deasupra limitei de rezecie previzibile. Contextul clinic i radiologic
este esenial pentru interpretarea histologic i trebuie transmis anatomopatologului odat cu cererea
de examinare. Examenul anatomopatologic va lua n considerare necesitatea ulterioar de a realiza
diverse examene de biologie molecular i va utiliza cu parcimonie prelevrile histologice/ citologice
disponibile. Pentru fixarea probelor bioptice se recomand utilizarea formolului; sunt interzii
fixatorii pe baz de acid picric, iar durata fixrii trebuie s fie ct mai scurt, preferabil sub 24h.
Ulterior obinerii diagnosticului histologic, n vederea alegerii opiunii terapeutice se impune
realizarea unui bilan de extensie ce cuprinde n mod uzual:
- O investigaie imagistic a creierului (CT sau preferabil IRM cerebral n cazul pacienilor
tratai curativ), indicat n cazul pacienilor cu semne clinice neurologice sau sistematic la cei care
ar putea beneficia de o terapie chirurgical curativ. Este sistematic la cei cu cancer cu celule mici
din cauza frecvenei ridicate a metastazelor la acest nivel.
- O evaluare a funciei cardio-pulmonare: ECG, consult cardiologic, completate cu alte
examene n funcie de tabloul clinic i antecedente; o evaluare funcional respiratorie ce cuprinde
54

minim o spirometrie i un DLCO. Pot fi necesare suplimentar o pletismografie, o ergospirometrie i


uneori o scintigrafie pulmonar n cazul pacienilor care ar putea beneficia de o terapie chirurgical
curativ i care au o funcie pulmonar alterat.
- Evaluarea precis a extensiei ganglionare precum i a extensiei metastatice trebuie
realizat sistematic la pacienii potenial operabili (ca singur tratament sau n cadrul unui tratament
multi-modal) precum i la cei tratai cu intenie curativ i cuprinde realizarea unui PET-CT; tehnica
utilizeaz diferii trasori radioactivi: 18F-deoxiglucoza (18-FDG) este cel mai frecvent utilizat i
permite evaluarea activitii metabolice fiind util n special pentru evaluarea nodulilor pulmonari,
precizarea extensiei n cazul ganglionilor mediastinali i/sau a unor leziuni posibil metastatice (cu
excepia localizrilor cerebrale). Pentru a putea fi catalogate corect, leziunile investigate trebuie s
aib peste 8 mm diametru, sub aceast limit numrul de rezultate fals negative fiind ridicat;
leziunile nodulare parial solide (cu aspect de geam mat) indiferent de dimensiune sunt frecvent
negative n ciuda caracterului lor neoplazic. Examenul nu confirm caracterul neoplazic ci doar
faptul c exist un hipermetabolism la nivelul leziunii investigate fiind imposibil diferenierea unui
neoplasm de o leziune inflamatorie /infecioas/ postradic. Utilizarea altor trasori permite obinerea
unor informaii diferite: de ex deoxy-18F-fluorothymidine (18F-FLT) permite evaluarea caracterului
proliferativ al leziunilor iar Fluorura de Sodiu marcat (18F-NaF) permite o caracterizare mai
precis a leziunilor osoase. PET CT poate fi necesar i n cazul pacienilor inoperabili dar care pot fi
eligibili pentru o radio-chimioterapie cu viz curativ pentru a elimina o metastaz la distan i a
permite o mai bun delimitare a cmpului de iradiere.
- n lipsa PET-CT se realizeaz minim o scintigrafie osoas (atenie la leziunile
degenerative care pot i ele fi hiperfixante) asociat cu o ecografie abdominal superioar
(pentru evaluarea metastazelor hepatice) cuplate eventual cu alte investigaii.
- IRM are indicaii la pacienii suspectai de metastaze epidurale sau vertebrale ce comprim
mduva precum i pentru precizarea limitelor de invazie n tumorile de apex (Pancoast). IRM de
difuzie are utilitate n cutarea de leziuni metastatice. Rezoluia spaial este ns redus iar numrul
de rezultate fals pozitive destul de ridicat.
- Leziunile decelate la bilanul de extensie trebuie confirmate histologic dac influeneaz
semnificativ atitudinea terapeutic (de ex se contraindic o chirurgie cu scop curativ, evidenierea
unei metastaze unice rezecabile).
- Toate cazurile trebuie discutate ntr-o comisie multidisciplinar ce cuprinde pneumologi,
oncologi, chirurgi, radioterapeui, radiologi i anatomopatologi pentru alegerea tratamentului optim.
Tabelul 1.6. Scala ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a strii generale (performan)
Grad
0

Descriere
Activitate normal, capabil s ndeplineasc toate sarcinile realizate nainte de a fi
bolnav, fr limitri.

Limitarea activitilor intense dar pacient care rmne mobil i capabil de a realiza
activiti uoare sau sedentare (activiti casnice uoare, lucru la birou)

Ambulatoriu (mobil) i capabil s se ngrijeasc singur dar incapabil de a munci. Poate


sta n picioare i poate merge mai mult de jumtate din zi.

Capacitate limitat de a se ngriji, sta n pat sau pe scaun mai mult de jumtate din zi.

Complet dependent, incapabil de a se ngriji, sta n pat sau pe scaun practic ntreaga zi.

55

3. Cazul nodulilor pulmonari unici


n cadrul supravegherii pacienilor cu risc ridicat (BPOC, marii fumtori) sau al
screeningului activ al cancerului bronhopulmonar prin computer tomografie la fumtori/foti
fumtori, pot fi identificate leziuni nodulare suspecte ce trebuie investigate sau supravegheate.21,22
Nodulii pulmonari pot fi mprii n trei categorii:
- nodulii solizi n care ntreaga structur are o densitate tisular (solid) i
- nodulii parial solizi n care structura nodulului este format dintr-o zon de atenuare mai
redus (n sticl mat) eventual cu un centru solid
- nodulii non solizi la care ntreaga structur area aspect de (geam mat).
Ca i regul general, nodulii au indicaie de rezecie dac probabilitatea lor de malignitate
este ridicat, cresc n volum sau apare o component solid
Nodulii non solizi i semisolizi, la pacienii fumtori, au o probabilitate ridicat de a fi
neoplazici dac se exclude o etiologie infecioas; examinarea CT toracic trebuie repetat dup 6-8
sptmni i administrarea unui tratament antibiotic. La acest tip de noduli PET scanerul d foarte
frecvent rezultate fals negative i nu poate exclude caracterul neoplazic. Supravegherea trebuie
extins cel puin 5 ani cu un scanner la 6 luni, timp de un an i apoi anual.
Pentru nodulii solizi:
- Pentru cei cu diametrul de peste 10 mm se recomand realizarea unui PET-CT:

Dac nodulul este hipermetabolic, se recomand realizarea unui examen histologic.

Nodulii fr activitate metabolic se supravegheaz (CT la 3, 6 i 12 luni i apoi


anual timp de 2-3 ani)

n lipsa PET-CT aspectul radiologic orienteaz atitudinea (rezecie sau


supraveghere).
Pentru nodulii cu diametre cuprinse ntre 5 i 10 mm se recomand o supraveghere la
trei luni timp de 9-12 luni i apoi anual, timp de 2-3 ani.
- Pentru nodulii de sub 5 mm este necesar o supraveghere cel puin anual timp de 2 ani
minim.
4. Diagnosticul de stadiu
Cancerul bronho-pulmonar este stadializat prin sistemul TNM, bazat pe evaluarea a 3
parametri: dimensiunile i extensia tumorii primitive (T), extensia ganglionar (N) i extensia la
distan (M). Ultima versiune, a aptea, a fost publicat n 2009 i este obligatorie din 2010.23
Stadializarea TNM este denumit clinic i se noteaz cTNM dac este bazat pe
examenul clinic i pe imagistic sau anatomo-patologic i se noteaz pTNM dac se bazeaz pe
analiza macro- i microscopic a pieselor de rezecie chirurgical. Dac clasificarea este realizat
dup un tratament neoadjuvant atunci se noteaz cu yp TNM.
Detaliile privind definiia fiecrui parametru se regsesc n tabelul 1.7. iar gruparea pe stadii
n tabelul 1.8.

56

Tabelul 1.7. Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare


T = tumora primar
Tx = carcinom ocult; celule maligne prezente n sput sau n lichidul de spltur bronhoscopic, fr evidenierea
tumorii primare sau tumor care nu poate fi evaluat;
T0 = fr evidena tumorii primare;
Tis = carcinom in situ;
T1 = tumor de 3 cm sau mai mic n diametrul maxim, nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr evidena
invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare dect lobar (i.e. fr invazia bronhiei primitive); Se
subdivide n .
T1a : tumor de 2 cm sau mai mic n diametrul maxim
T1b : tumor cu diametrul maxim ntre 2 i 3 cm
T2 = tumor cu diametrul maxim mai mare de 3 cm dar mai mic de 7 cm, sau care prezint una din caracteristicile
urmtoare:
- invazia pleurei viscerale, cu atelectazie asociat sau pneumonie obstructiv limitat la mai puin de un plmn;
- invazia bronhiei primitive dar tumora este la o distan de peste 2 cm de bifurcaia traheal sau la o bronhie
lobar;
Stadiul se subdivide n:
T2a : tumor cu diametrul maxim mai mare de 3 cm dar mai mic de 5 cm
T2b: tumor cu diametrul maxim mai mare de 5 cm dar mai mic de 7 cm
T3 = tumor cu o dimensiune mai mare de 7 cm sau de orice dimensiune, cu extensie direct la peretele toracic,
diafragm, nervul frenic, pleur mediastinal sau pericard, fr a invada inima, marile vase, traheea, esofagul sau
corpurile vertebrale, sau o tumor situat pe bronhia principal la mai puin de 2 cm de caren, sau cu atelectazie
asociat sau pneumonie obstructiv a ntregului plmn; sau prezena unui nodul tumoral distinct in acelai lob.
T4 = tumor de orice dimensiune cu invazia mediastinului, a inimii, a marilor vase, traheii, esofagului, corpurilor
vertebrale sau carenei sau noduli tumorali n alt lob al aceluiai plmn.
N = afectarea ganglionar
Nx = invazie ganglionar neevaluabil;
N0 = fr evidena metastazelor n ganglionii regionali;
N1 = metastaze n ganglionii peribronici ipsilaterali i/sau n ganglionii hilari (inclusiv prin extensie direct);
N2 = metastaze n ganglionii mediastinali ipsilateral sau n ganglionii subcarinari (ai bifurcaiei traheale);
N3 = metastaze n ganglionii mediastinali sau hilari controlaterali sau n ganglionii scaleni sau supraclaviculari
(homo- sau controlaterali).
M = metastaze la distan
Mx = metastaze la distan neevaluate;
M0 = fr metastaze la distan cunoscute;
M1 = metastaze la distan dovedite:
Se subdivide:
M1a prezena revrsatului pleural sau pericardic malign sau noduli tumorali situai n plmnul controlateral.
M1b: metastaze la distan n alte organe

57

Tabelul 1.8. Gruparea pe stadii


Stadiul IA

T1a, T1b

N0

M0

Stadiul IB

T2a

N0

M0

Stadiul IIA

T1a, T1b, T2a

N1

M0

T2b

N0

M0

T2b

N1

M0

T3

N0

M0

T4

N0

M0

T3, T4

N1

M0

T1-3

N2

M0

T4

N2

M0

orice T

N3

M0

orice T

orice N

M1

Stadiul IIB
Stadiul IIIA

Stadiul IIIB
Stadiul IV

Clasificarea TNM este aplicabil i cancerelor cu celule mici permind o stratificare corect
a prognosticului n funcie de stadiu.
Cancerele cu celule mici beneficiaz i de o clasificare simplificat n dou categorii cu
prognostic i abordare terapeutic similare:
boala limitat (BL) pentru tumorile a cror localizare primar este limitat numai la un
hemitorace i extensia ganglionar (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari
homolaterali) poate fi inclus (mpreun cu tumora primar) n acelai cmp de radioterapie
tolerabil. La momentul diagnosticului, aproximativ 30% din pacienii cu cancere cu celule mici
sunt n stadiul de boal limitat; supravieuirea median fiind de 16-24 luni.
boala extins (BE) pentru tumorile care fie au o extensie la distan (metastaze) sau a
cror extensie ganglionar nu poate fi inclus mpreun cu tumora primar n acelai cmp de
radioterapie. Supravieuirea median este de 6-12 luni.
IV. TRATAMENTUL
1. Profilaxia
prin suprimarea fumatului este metoda cea mai eficient metod de profilaxie i determin
reducerea cu peste 70% a mortalitii. Protejarea fumtorilor pasivi prin eliminarea fumatului din
spaiile comune publice sau chiar private este eficace.
Programele de screening (profilaxia secundar) al cancerului bronho-pulmonar la fumtori
prin radiografii toracice i/sau examen citologic al sputei nu au permis o diminuare a mortalitii n
ciuda unui diagnostic mai precoce. Depistarea cu ajutorul CT-ului toracic cu iradiere sczut,
permite creterea procentului de tumori operabile i diminuarea mortalitii cu aproximativ 20%.
Raportul cost-eficien este prost cunoscut i aceste modaliti nu s-au extins nc n practica
curent.24,25
Bronhoscopia cu fluorescen permite evidenierea precoce a zonelor cu displazii severe/
carcinoame in situ.26 Tehnica nu este ns disponibil pe cale larg, nu a fost evaluat din punct de
vedere al efectului asupra mortalitii iar tratamentul leziunilor identificate nu este cuantificat.27

58

2. Tratamentul chirurgical
Scopul chirurgiei este de a ndeprta n totalitate att tumora primitiv ct i a staiilor
ganglionare invadate. Rezeciile tumorale incomplete nu amelioreaz supravieuirea i trebuie
evitate cu excepia rarelor cazuri cnd sunt efectuate ca urmare a complicaiilor infecioase sau
hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare general foarte bun i fr extensie la distan. n
stadiile local avansate chiar dup o rezecie complet sau atunci cnd n urma chirurgiei rmn
reziduuri microscopice de boal, chirurgia trebuie completat cu o radio- i/sau chimioterapie. Dei
chirurgia reprezint principalul tratament cu potenial de vindecare, mai puin de 20% din pacieni
sunt candidai la intervenie, fie datorit extensiei bolii, fie datorit strii generale/funciei
pulmonare. Creterea numrului de pacieni ce ar putea beneficia de tratament chirurgical necesit o
depistare precoce a bolii.
Decizia de intervenie ia n calcul:
1) Tipul histopatologic al tumorii - doar formele non-microcelulare sunt candidate pentru
tratamentul chirurgical. n formele microcelulare creterea rapid a tumorii i metastazarea precoce
fac tratamentul chirurgical inaplicabil. n schimb, unii noduli pulmonari unici rezecai se pot revela
a fi cancere microcelulare periferice.
2) Extensia anatomic (evaluarea rezecabilitii) se face pornind de la datele de imagistic
eventual completate cu biopsiile ganglionare. Stadiile I i II au indicaie chirurgical cert. n unele
cazuri, stadiile IIIA sau uneori chiar IIIB pot fi rezecabile de la nceput sau eventual dup 2-3 cicluri
de chimioterapie (chimioterapie neoadjuvant).
3) Evaluarea operabilitii implic o evaluare a riscurilor de complicaii per- i postoperatorii imediate (date de starea general, de patologia cardiac asociat i de rezerva funcional
pulmonar) i o predicie ct mai precis a funciei pulmonare post-rezecie, astfel nct plmnul
restant s poat asigura hematoza n condiii satisfctoare.28
Contraindicaiile unei intervenii chirurgicale sunt:
- insuficien cardiac avansat;
- IMA recent (sub 3 luni);
- aritmii severe, invalidante;
- hipertensiune arterial pulmonar
- existena unei hipoxemii/hipercapnii semnificative (insuficien respiratorie pre-existent)
- insuficien hepatic sau uneori renal avansat.
n lipsa contraindicaiilor cardiologice se evalueaz funcia ventilatorie (n principal VEMS
i DLCO). Dac acestea sunt peste 80% din valorile prezise, riscul chirurgical este redus. n caz
contrar se recomand realizarea unei ergospirometrii cu msurarea consumului maxim de oxigen
(VO2 max). Dac acesta este sub 10 ml/Kg/min chirurgia este contraindicat i trebuie luate n
considerare alte opiuni de tratament. Dac valoarea depete 20 ml/Kg/min atunci intervenia
chirurgical poate fi realizat cu un risc acceptabil. La restul pacienilor trebuie calculat funcia
pulmonar post rezecie (VEMS prezis) prin calcularea procentului de parenchim pulmonar
funcional ce va fi ndeprtat care va fi sczut din valoarea actual msurat a VEMS. Acest calcul
se poate realiza i pornind de la valorile msurate prin scintigrafie ale perfuziei pulmonare n zonele
ce vor fi rezecate. Dac valoarea prezis postoperator este mai mare de 30% din valoarea normal
atunci rezecia planificat poate fi realizat. Cei cu un VEMS prezis post-operator puin mai mic de
30% pot fi totui operai dac valoarea prezis a VO2 max post-operator (utiliznd acelai calcul ca
i pentru VEMS) este > 35% din valoarea normal dar >10 ml/Kg/min. n toate cazurile riscul
postoperator este ridicat dac VO2 max msurat este <14 ml/Kg/min.
59

O evaluare preoperatorie corect permite diminuarea toracotomiilor albe (doar pentru


evaluare), precum i a mortalitii per- i postoperatorii. n unele cazuri ns toracotomia este
necesar pentru obinerea diagnosticului. Vrsta avansat (>75 de ani) aduce riscuri chirurgicale
mai ridicate DAR NU CONTRAINDIC chirurgia; vrsta biologic i starea funcional real
sunt parametrii eseniali.
Tipuri de intervenie
Lobectomia este considerat astzi ca fiind intervenia de elecie.29 Extensia anatomic poate
impune n unele cazuri realizarea unei bi-lobectomii sau a unei pneumonectomii. Tehnicile
endoscopice cu lobectomii realizate prin VATS (video asisted thoracic surgery) dau rezultate
oncologice identice cu o morbi-mortalitate ameliorate fa de tehnicile cu abord prin toracotomie.29
Mortalitatea operatorie este de aproximativ 2% pentru lobectomie, 5-8% pentru
pneumonectomie (mai mare pentru pneumonectomia dreapt). Scade odat cu experiena echipei
chirurgicale.
Disecia mediastinal ct mai larg cu rezecia ganglionilor este obligatorie permind o
stadializare corect a pacientului.
La pacieni cu rezerv funcional limitat, tumorile periferice fr invazie ganglionar pot
beneficia de segmentectomie sau de o rezecie atipic ns rezultatele pe termen lung sunt mai puin
favorabile, fiind rezervat celor cu o funcie pulmonar deja alterat semnificativ i care nu ar putea
tolera lobectomia.
Chirurgia mai poate fi util pentru rezecia unor metastaze unice fie n momentul
diagnosticului iniial (de ex. metastaz suprarenal sau cerebral unic) sau aprute n timpul
evoluiei (metastaz cerebral sau pulmonar unic, rezecabil). Totui aceste indicaii rmn rare,
dac nu excepionale.
3. Radioterapia
Este un tratament loco-regional care vizeaz tumora pulmonar i extensia local, fiind deci
rezervat ca i tratamentul chirurgical, stadiilor localizate.30. Se folosesc fotoni de nalt energie
produi de acceleratoare liniare. Sistemele bazate pe Cobalt au fost abandonate. Dezvoltarea
informaticii i a computer tomografelor a permis un calcul i o administrare mai precise a dozelor,
utilizarea mai multor fascicule, realizarea unui calcul tridimensional, modularea n timp real a
intensitii si dimensiunilor fasciculului iradiant i/sau o corecie a intirii n funcie de mobilitatea
tumorii (dat n special de respiraie). Toate aceste elemente au dus la posibilitatea administrrii
unor doze mai ridicate ntr-un numr mai redus de fraciuni cu pstrarea unui profil de toxicitate
acceptabil sau chiar diminuat. S-au dezvoltat i tehnici de iradiere cu fascicule extrem de nguste
care permit o distribuie mult mai concentrat a dozei la nivel tumoral ntr-un numr mic de
fraciuni (4-6 ceea ce determin o cretere a dozei biologic eficace) n timp ce doza n esutul nontumoral este distribuit pe o zon mult mai mare. Tehnici noi bazate pe utilizarea de protoni promit
diminuarea dozei distribuite zonei non-tumorale ns ele rmn n stadiul experimental fiind nc
extrem de scumpe. Radioterapia poate fi realizat cu scop curativ sau cu scop paliativ.
Radioterapia curativ
Implic administrarea de doze ridicate, n general cel puin 45 Gray la nivel mediastinal i
60/66 Gray la nivelul tumorii, n maxim 7 sptmni (5 sau chiar 6 zile pe sptmn).31
Exist dou mari situaii: a) Administrarea radioterapiei ca tratament curativ (eventual
asociat cu chimioterapia ceea ce permite creterea eficienei radioterapiei prin efectul
radiosensibilizant al acesteia asociat cu efectul de eradicare a micro-metastazelor) i b)
60

utilizarea radioterapiei ca tratament complementar cu viz curativ dup un alt tratament (n


principal chirurgia).
a) n stadiile I i II, n special pentru cei care nu au invazie ganglionar (N0) radioterapia
ca singur tratament poate permite eradicarea tumorii obinndu-se o supravieuire
semnificativ la 5 ani. Comparate cu chirurgia, tehnicile moderne de iradiere par a
avea rezultate satisfctoare. Standardul de tratament rmne ns chirurgia i
radioterapia trebuie rezervat pacienilor cu contraindicaii chirurgicale sau care refuz
categoric tratamentul chirurgical.32
b) Radioterapia asociat cu alte modaliti de tratament:
- n stadiile IIIA i IIIB, n asociere cu chimioterapia i eventual dup rezecia
chirurgical complet dac aceasta este posibil. Rezultatele obinute dup radioterapie singur n formele local avansate sunt nesatisfctoare i trebuie abandonat.
- n cancerele non-microcelulare localizate poate diminua rata de recidiv local ca
modalitate complementar chirurgiei la cei la care limita de rezecie chirurgical
este pozitiv microscopic la examenul anatomo-patologic. Acelai lucru este valabil
i pentru cei care au o efracie tumoral capsular n cel puin unul din ganglionii
rezecai. La cei fr invazie ganglionar utilitatea ei nu este demonstrat.
Exist dou tipuri de asocieri radio-chimioterapie:
- administrarea secvenial cnd cele dou modaliti sunt administrate una dup alta (n
general chimioterapia precednd radioterapia), ca dou terapii separate.
- administrarea concomitent n care chimioterapia are i rolul de a sensibiliza celulele
tumorale la efectul radioterapiei; este mai eficient dect administrarea secvenial, dar efectele
toxice pot fi i ele mai severe. Este modalitatea standard, administrarea secvenial fiind realizat
doar dac administrarea concomitent nu este posibil.
n cancerele cu celule mici, care sunt radiosensibile, radioterapia se asociaz ori de cte ori
este posibil cu chimioterapia, pe ct posibil concomitent.31 Iradierea profilactic cranian (IPC)
este indicat la pacienii aflai n remisiune complet (RC) dup tratament n special la cei cu boal
limitat (reduce riscul de apariie a metastazelor cerebrale i amelioreaz supravieuirea).
Contraindicaiile radioterapiei: alterarea strii generale reprezint o contraindicaie i deci
radioterapia nu reprezint o soluie n cazurile n care alte tratamente nu pot fi administrate. Radioterapia, prin iradierea plmnului adiacent agraveaz n proporii variabile funcia pulmonar i nu
reprezint ntotdeauna o alternativ realizabil la cei cu o alterare profund a funciei pulmonare.
Radioterapia paliativ
Indicaiile principale sunt constituite de controlul durerilor secundare metastazelor osoase
sau tratamentul unor metastaze unice aprute la distan de un tratament curativ. Dozele sunt mai
reduse, administrate pe o durat scurt.
Complicaiile radioterapiei
Exist o toxicitate acut manifestat n special prin esofagit cu disfagie dar i inapeten,
grea, vrsturi.
Toxicitatea cronic se manifest prin pneumonita de iradiere ce duce la fibroz pulmonar;
se dezvolt la distan de iradiere, n general dup minim 4 sptmni dei exist i reacii acute
n prima sptmn (maximul de dezvoltare a leziunilor fiind la aproximativ 4-6 luni). Mai pot
fi ntlnite: neuropatie secundar iradierii plexului brahial sau o toxicitate cardiac.

61

4.Chimioterapia
A devenit n ultimii 20 de ani arma terapeutic major att n CBP microcelular ct i n cel
non-microcelular. Eficiena chimioterapiei este astzi demonstrat la pacienii cu o stare general
bun (Performance status-PS 0 i 1) i este foarte probabil util la cei cu stare general moderat
alterat (PS 2). Datele actuale nu permit susinerea unei indicaii de tratament la pacienii cu stare
general semnificativ alterat (PS 3). Vrsta avansat nu constituie n sine o contraindicaie pentru
chimioterapie, aceti pacieni avnd un beneficiu similar cu pacienii mai tineri ns necesit
alegerea atent a protocoalelor de tratament fie prin utilizarea unor medicamente mai puin toxice
fie prin adaptarea modului de administrare (sptmnal i nu la 3 sptmni) cu pstrarea ns a
intensitii dozei.33
Standardele actuale impun asocierea unui derivat de platin mpreun cu un alt citostatic.
Schemele de tratament fr derivai de platin sunt utilizate n situaii speciale. Asocierea simultan
de mai mult de dou droguri nu aduce beneficii de supravieuire. Monoterapia este rezervat celor
cu stare general alterat sau comorbiditi /efecte toxice majore la care administrarea unei asocieri
nu este posibil.34
Strategiile terapeutice actuale recomand administrarea a cel puin dou linii de tratament.
Se recomand administrarea a cel puin 4 (maxim 6) cicluri de chimioterapie pentru fiecare linie de
tratament. Chimioterapia trebuie oprit n caz de progresie sub tratament, pacientul urmnd a primi
o alt schem terapeutic.
Arsenalul citostatic actual cuprinde:
- Cisplatinul este derivatul de platin standard utilizat de majoritatea protocoalelor actuale;
lipsa sa duce la rezultate mai slabe. n ultimii ani utilizarea dozelor mai ridicate de cisplatin
(peste 100 mg/m2) a fost abandonat. Poate fi nlocuit cu carboplatin n cazurile de alterare
a funciei renale, cu preul unei trombopenii mai severe.35
- Citostatice asociate cisplatinului n cancerele non-microcelulare: gemcitabina, vinorelbina,
paclitaxelul, docetaxel, pemetrexed, ifosfamida, i mitomicina C.
- Citostaticele disponibile pentru carcinoamele microcelulare sunt mai reduse la numr si
cuprind etopozidul (n asociere cu un derivat de platin) precum i topotecanul i
combinaia de vincristin, doxorubicin, ciclofosfamid, ultimele dou opiuni fiind indicate
n linia a doua de tratament.36
Efecte secundare
Chimioterapicele clasice au un profil de toxicitate comun dei de la un drog la altul exist
diferene importante:37
Efecte digestive: grea, vrsturi; reprezint complicaia cea mai frecvent, poate fi foarte
sever i trebuie tratat preventiv. Citostaticele sunt mprite n funcie de potenialul emetogen n:
Droguri nalt emetogene (>60% din pacieni): cisplatinul (>90%), carboplatinul,
ciclofosfamida - doze nalte sau n asociere cu Doxorubicina .
Droguri moderat emetogene (30-60% din pacieni): ciclofosfamid, doxorubicin,
irinotecan, oxaliplatin.
Droguri slab emetogene (10-30% din pacieni): docetaxel, paclitaxel, gemcitabin,
etopozid, pemetrexed, topotecan
Droguri foarte puin emetogene (<10% din pacieni): vinorelbin, terapiile biologice.
n cazul asocierilor, emetogenitatea combinaiilor corespunde fie drogului cel mai
emetogen fie, n cazul utilizrii mai multor droguri din acelai palier (moderat i
62

slab emetogene) palierului imediat superior. Drogurile foarte puin emetogene nu


sunt luate n considerare.
Tratamentul const pentru drogurile/combinaiile foarte puin emetogene n administrarea la
nevoie a unui tratament oral cu dexametazona sau metoclopramid eventual asociat cu
difenhidramin sau lorazepam in cazul combinaiilor slab emetogene; pentru drogurile/combinaiile
moderat emetogene ntr-un tratament preventiv i.v. cu un antagonist al receptorilor serotoninei
(Granisetron, Ondasetron) asociat cu dexametazona i metoclopramid plus eventual lorazepam.
Combinaiile de droguri cu emetogenitate foarte mare pot beneficia n plus fat de tratamentul de
mai sus de asocierea unui antagonist al substantei P/receptorilor NK-1 (Aprepitant/fosaprepitant).

Supresie medular (aplazie) manifestat prin:


Granulopenie - ce ncepe s apar dup cteva zile fiind maxim la 7-8 zile:
necesit o supraveghere simpl i izolarea pacientului. Impune uneori diminuarea
dozelor de chimioterapie la ciclurile ulterioare. Prevenia poate fi realizat prin
administrarea de factori de cretere hematopoietici G-CSF sau GM-CSF. Administrarea
acestor factori se justific doar ca profilaxie secundar. Administrarea lor nu
mbuntete rezultatele globale ale tratamentului i deci nu trebuie date pentru a
ameliora intensitatea dozei de chimioterapie. n formele febrile (letalitate 2-4%) este
necesar un tratament antibiotic cu spectru larg.
Trombopenie: toxicitate ce beneficiaz doar de transfuzii plachetare n caz de
trombopenie extrem de sever/sngerare;
Anemie: se trateaz prin administrarea de eritropoietin33 eventual asociat cu o
suplimentare feric; indicaii limitate i bine ncadrate, prescripie realizat de
oncolog; transfuzii la nevoie.

Cardiotoxicitate;

Neurotoxicitate: ar putea fi diminuat de administrarea de calciu i magneziu n cursul


chimioterapiei n cazul derivailor de platin;
Insuficien renal acut (derivaii de platin): prevenibil prin asigurarea unei hidratri
suficiente naintea perfuziei de citostatice nefrotoxice;
Alopecie: prevenibil prin scderea temperaturii scalpului prin aplicarea de pungi cu
ghea pe scalp pe durata perfuziei de citostatic.

Fenomene de oc anafilactic ce necesit o premedicaie sistematic cu corticoizi.

5. Tratamentele biologice
Dezvoltarea cunotinelor privind biologia tumorilor a dus la crearea unor molecule dirijate
mpotriva unor inte moleculare care sunt exprimate intens la nivelul tumorilor. Mai multe categorii
de astfel de tratamente exist astzi pe pia i un numr i mai ridicat sunt n curs de dezvoltare.
Exist dou mari clase:
a) Terapii care ating procese specifice fiecrei tumori n parte, care sunt reprezentate de
mutaii, translocaii sau alte anomalii genetice somatice ce genereaz activarea unei ci de
semnalizare intracelular. Inhibarea specific a acestei ci determin o diminuare/oprire a
proliferrii celulare, celulele tumorale fiind dependente de activarea cii respective pentru a
supravieui. Administrarea acestor terapii este condiionat de identificarea prealabil precis a
anomaliei (a unui marker predictiv). n general modul de aciune a acestor droguri este inhibiia
unor tirozin-kinaze.
63

b) Terapii care sunt dirijate mpotriva unor mecanisme generale activate n practic toate
tumorile comparativ cu esuturile sntoase. Administrarea unui astfel de tratament nu depinde de
identificarea prealabil a unei anomalii moleculare precise.
a. Inhibitorii de tirozin-kinaze (TKI). n cazul cancerului pulmonar doar inhibitorii de
tirozin-kinaz ai receptorului EGF au demonstrat o eficacitate semnificativ. Sunt indicate n
formele avansate (metastatice) care prezint o mutaie activatoare a receptorului EGF (in principal
deleii n exonul 19 sau mutaia L848R n exonul 21). Efectul lor este modest sau chiar nul n lipsa
mutaiilor activatoare ale EGFR. Aceste anomalii se gsesc cu frecven mai ridicat la pacienii
nefumtori, la femei i la pacienii de origine asiatic. Sunt foarte rare la tumorile de tip scuamos,
tratamentul fiind rezervat practic exclusiv tumorilor de tip adenocarcinom.38
Inhibitorii EML4-ALK (Crizotinib) sunt indicai n cazul existenei unei translocaii EML4ALK, mai frecvente la nefumtori; tumorile ce prezint aceste mutaii au o frecven mai ridicat a
extinderii la nivel pleural/pericardic. Crizotinib-ul este eficient i n translocaiile ROS1 i RET 18.
b. Tratamentul antiangiogenic dirijat mpotriva VEGF (anticorpii anti-VEGF
BEVACIZUMAB) este indicat n formele avansate n asociere cu chimioterapia 39. El se adaug tratamentului chimioterapic, n cea mai mare parte din cazuri fr modificarea dozelor de chimioterapie.
Exist contraindicaii ale acestui tip de tratament reprezentate de carcinoamele scuamoase sau cu o
component scuamoas important, a formelor centrale, a celor ce prezint invazie vascular, precum
i la pacienii cu antecedente de hemoptizie, hipercoagulabilitate i de HTA necontrolat (din cauza
riscului extrem de ridicat de necroz i hemoptizie masiv precum i de tromboz).
Numrul acestor terapii intite este n plin expansiune i locul lor n cadrul arsenalului
terapeutic nu este nc complet definit.
Toxicitate: este complet diferit de cea a chimioterapiei clasice fiind specific fiecrui
drog/clas de droguri. Pentru inhibitorii EGFR este reprezentat de diaree i erupii cutanate
acneiforme, ambele tratabile cu succes n mare parte din cazuri fr oprirea tratamentului.
6. Imunoterapia
Depresia imunologic a fost incriminat n favorizarea creterii i diseminrii tumorii.
Rezultatele practice sunt promitoare si numeroase optiuni vir fi disponibile in urmatorii ani.40
7. Ingrijirile paleative
Administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii la
nivelul maxim posibil. Astfel, la toi pacienii indiferent dac primesc sau nu alte terapii, trebuie
realizat un tratament ce include controlul simptomelor i msuri viznd a ameliora starea general
inclusiv msuri de susinere psihologic social i familial.
Pacienii cu status de performan depreciat, cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate
la momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, ce nu poate fi prelungit prin
chimioterapie sau radioterapie i pot primi doar un tratament paliativ.
Combaterea simptomelor include simptomele secundare terapiilor oncologice (greaa,
vrsturile, astenia etc.) i cele n relaie cu boala: durerea, dispneea (afectarea parenchimului,
pleurezie), ataxia (afectare cerebral, neuropatia periferic) i confuzia mental.
Tratamentul durerii este esenial i se bazeaz pe tratamentul n trepte aa cum este
promovat de OMS. Recurgerea la antalgicele opioide trebuie s fie precoce pentru a asigura un bun
control al durerii.
Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer, fiind amplificat n cazul CBP
de dispnee; se vor administra anxiolitice i/sau sedative.
64

8. Strategia terapeutic
n cancerele non-microcelulare:
Stadiile I-II (32):
Chirurgia rmne tratamentul standard. Lobectomia este intervenia de referin.
Radioterapia curativ conformaional ca singura modalitate de tratament poate fi o
opiune pentru pacienii inoperabili.
Chimioterapia (CHT) adjuvant (adic administrat dup chirurgie) trebuie luat n
considerare n stadiile IIA i IIB. Ea va include un dublet incluznd un derivat de platin.
Radioterapia poate fi necesar dac marginile de rezecie chirurgical sunt invadate.
Stadiul III (31)
STADIUL IIIA REZECABIL
Intervenia chirurgicala iniial, urmat de tratament adjuvant (chimioterapie sau
chimio/radioterapie) este o opiune recomandabil crescnd supravieuirea fa de chirurgia singur.
O chimioterapie preoperatorie poate fi util.
Radioterapia postoperatorie poate fi necesar pentru pacienii avnd o invazie a
ganglionilor (N2).
STADIUL IIIA NEREZECABIL I STADIUL IIIB
Chimioterapia pe baz de derivai de platin i radioterapia toracic concomitent
(60-65 Gy) reprezint standardul actual. Asocierea concomitent este mai eficient dect
tratamentul secvenial, dar cu preul unei toxiciti mai mari. O chimioterapie iniial poate uneori
permite o diminuare a volumului tumoral i realizarea unei chirurgii cu scop curativ.
Radioterapia/radiochimioterapia este utilizat ca tratament preoperatoriu n tumorile
Pancoast.
Stadiul IV (34)
Combinaiile cu sruri de platin (cisplatin/carboplatin) i citostatice de generaia a III-a
(gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, pemetrexed) prelungesc supravieuirea, amelioreaz calitatea
vieii, controleaz simptomele bolii la pacienii cu status de performan bun. Numrul de cicluri de
tratament va fi cuprins ntre 4 i 6. Tratamentul va fi oprit n cazul progresiei bolii sau dup patru
cicluri de chimioterapie la pacienii cu aspect de boal stabil (fr rspuns la tratament).
Monoterapia cu vinorelbina, gemcitabina, taxani poate fi o opiune pentru pacienii cu
status de performan depreciat (ECOG 2).
Chimioterapia nu este indicat pentru cei cu status de performan > 2.
Radioterapia cu intenie paliativ poate fi recomandat pentru anumite localizri
metastatice.
Se recomand testarea sistematic pentru mutaiile EGFR i translocaiile EML4-ALK;
administrarea unor inhibitori de tirozin-kinaz n cazul existenei unor mutaii sensibile la tratament
fiind preferat ca tratament de linia I-a unei chimioterapii (toleran mai bun, rat de rspuns mai
ridicat, timp pn la progresia bolii mai lung) fr ns s existe un beneficiu clar asupra
supravieuirii fa de administrarea lor n linia a doua de tratament.
Tratamentul de linia II-a (41)
n caz de eec sau de evoluie dup prima linie de chimioterapie, terapiile de linia a II-a
pot ameliora supravieuirea i simptomele clinice.
- Dac intervalul ntre sfritul primei linii i progresie este > 9 luni i tumora a rspuns
65

foarte bine la tratamentul iniial, atunci se poate lua n considerare reluarea schemei
din linia I-a.
- Tratamentul const ntr-o monoterapie; polichimioterapia nu amelioreaz supravieuirea comparativ cu monoterapia.
-

Cancerele microcelulare beneficiaz de acelai bilan diagnostic i de extensie. Chirurgia


nu este o opiune de tratament cu excepia rarelor cazuri n care boala se prezint ca un nodul
pulmonar unic iar diagnosticul este fcut pe piesa de rezecie pulmonara. Chimioterapia este
principala arm terapeutic, cancerele cu celule mici fiind chimiosensibile (i radiosensibile). Un
rspuns iniial este ntlnit n >60 % din cazuri. Rspunsul foarte bun la prima linie de tratament nu
se regsete ns n linia aII-a (n caz de recidiv rata de rspuns este de 20-30%).36,42
Boala limitat
La pacienii cu boal limitat, cele mai bune rezultate sunt obinute n cazul administrrii
concomitente a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totui agresiv; i la pacienii cu status
de performan modest se poate administra chimioterapia de inducie urmat de radioterapie numai
dac ea nu poate fi realizat concomitent. Schemele de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu
cisplatin ce poate fi nlocuit doar n cazul unor contraindicaii cu carbopatin.
Boala extins
La pacienii cu boal extins se recomand aceeai schem de tratament ca n boala
limitat.
Boala recidivat
Majoritatea pacienilor cu cancere microcelulare recidiveaz i trebuie considerai pentru
chimioterapie de linia II-a dac prezint un status de performan bun. n cazul faa recidivei se vor
diferenia tumorile:
sensibile la tratament (recidiv la un interval > 3 luni de la sfritul chimioterapiei de
linia I)
rezistente la tratament (cu recidiv la un interval < 3 luni de la sfritul terapiei de linia I)
refractare (fr rspuns la chimioterapia de linia I)
La pacieni refractari, opiunile terapeutice sunt limitate deoarece cominaiile disponibile au
eficacitate foarte sczut. Ei pot fi inclui n studii clinice cu medicamente/combinaii noi sau li se
poate propune un tratament simptomatic.
La ceilali pot fi propuse asociaia ciclofosfamid, doxorubicina i vincristin (CAV) sau topotecan
I.V. sau per os sau chiar o reluare a terapiei de linia I dac recidiva este tardiv > 3-6 luni.
Tratamentul complicaiilor
Revrsatele pleurale recidivante i dispneizante necesit evacuare. In cazul pacienilor care
nu au primit nc chimioterapie, se poate atepta rspunsul la chimioterapie nainte de a propune o
simfiz pleural. n caz de recidiv a epanametului pleural sau chiar de la nceput n cazul
tumorilor ce nu rspund la tratament, se poate realiza o pleurodez prin toracoscopie cu instilarea de
talc intrapleural. La cazurile la care riscul unei anestezii este ridicat se poate ncerca pleurodeza prin
instilarea unei suspensii de talc pe un tub de dren. Talcul este mai eficient ca alte produse cum ar fi
bleomicina, tetraciclin sau sngele autolog; care au fost n mare parte abandonate. La pacienii
66

care recidiveaz n urma pleurodezei se poate implanta un cateter intrapleural ce permite vidarea
lichidului pleural cu riscuri infecioase minime.
Revrsatele pericardice cu tamponad necesit evacuare rapid i crearea unei comunicri
pericardo- pleurale pe cale chirurgical.
Obstruciile traheale sau pe broniile principale pot fi ameliorate prin dezobstrucie
endoscopic (electrorezecie sau prin laser), eventual asociate cu plasarea unei endoproteze.
Hemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificativ. Pot necesita embolizarea
percutan a arterelor bronice. n cazul existenei unor leziuni endobronsice limitate, acestea pot
beneficia de electrocoagulare. n ateptarea embolizrii, n cazul hemoptiziilor masive se poate
administra un analog de vasopresin (Terlipresin). Acesta este contraindicat n cardiopatia
ischemic, arteriopatia obliterat, HTA prost controlat avnd n vedere efectul vasoconstrictor
intens.
Sindromul de ven cav superioar: n perioada acut necesit dezobstrucie prin
implantarea unui stent intracav asociat cu un tratament anticoagulant; tratamentul corticoid este
puin eficace; pacientul poate beneficia apoi de radio- / chimio- terapie.
Compresiunile medulare trebuie diagnosticate precoce (prin IRM) urmate de o chirurgie de
decompresie i stabilizare vertebral; radioterapia se va realiza secundar.
Urmrirea post-terapeutic
Urmrirea post-terapeutic a neoplasmelor bronhopulmonare se face utiliznd mijloace
clinice i imagistice. Un bilan al rspunsului la tratament este recomandat a fi realizat dup primele
2-3 cure de chimioterapie. Nu exist o schem standard de urmrire. Dat fiind natura agresiv a
acestei neoplazii, dup terminarea chimioterapiei se recomand urmrirea periodic la un interval
de 6-12 sptmni dup terminarea tratamentului utiliznd aceleai mijloace imagistice ca i la
diagnostic. La pacienii care supravieuiesc pe termen lung, monitorizarea pe durat mai lung este
justificat de riscul de apariie a celei de-a doua localizri.
Cancerele (Localizrile) pulmonare secundare
La nivelul plmnului pot fi ntlnite localizri secundare ale practic tuturor cancerelor,
plmnul fiind dup ficat al doilea site metastatic ca frecven. Aspectul radiologic poate fi acela al
unei localizri nodulare unice sau multiple sau o limfangit carcinomatoas. Leziunea primitiv
poate uneori s fie ocult. Metastazele pulmonare pot surveni uneori la muli ani dup tratamentul
tumorii primare (uneori > 5 ani n special n cazul cancerelor de sn sau de rinichi). Bilanul
diagnostic este identic cu cel al tumorilor primare. Obinerea unui diagnostic histologic este
obligatorie pentru toi pacienii la care se ntrevede posibilitatea realizrii unui tratament
complementar indiferent de natura acestuia. n cazul metastazelor unice, n special cele aprute la
mult timp dup localizarea iniial se poate pune n discuie rezecia chirurgical a metastazei (chiar
n mod repetat) dac: localizarea iniial este controlat, distana fa de primul tratament este
ridicat i exist o rezerv funcional respiratorie suficient. O alternativ o constituie un tratament
prin radioterapie sau radiofrecven.

67

Bibliografie
1. Allemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS, et al. Global surveillance of cancer
survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based
registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet. 2015 Mar 14;385(9972):977-1010. PubMed PMID:
25467588.
2. The World Cancer Report--the major findings. Central European journal of public health. 2003
Sep;11(3):177-9. PubMed PMID: 14514174.
3. Taylor R, Cumming R, Woodward A, Black M. Passive smoking and lung cancer: a cumulative metaanalysis. Australian and New Zealand journal of public health. 2001 Jun;25(3):203-11. PubMed PMID:
11494987.
4. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in
the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. Bmj. 2000 Aug
5;321(7257):323-9. PubMed PMID: 10926586. Pubmed Central PMCID: 27446.
5. Leuraud K, Billon S, Bergot D, Tirmarche M, Caer S, Quesne B, et al. Lung cancer risk associated to
exposure to radon and smoking in a case-control study of French uranium miners. Health physics. 2007
Apr;92(4):371-8. PubMed PMID: 17351502.
6. Neuhouser ML, Patterson RE, Thornquist MD, Omenn GS, King IB, Goodman GE. Fruits and
vegetables are associated with lower lung cancer risk only in the placebo arm of the beta-carotene and
retinol efficacy trial (CARET). Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the
American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive
Oncology. 2003 Apr;12(4):350-8. PubMed PMID: 12692110.
7. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male
smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The New England
journal of medicine. 1994 Apr 14;330(15):1029-35. PubMed PMID: 8127329.
8. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A, et al. Effects of a
combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. The New
England journal of medicine. 1996 May 2;334(18):1150-5. PubMed PMID: 8602180.
9. Machiela MJ, Hsiung CA, Shu X, Seow WJ, Wang Z, Matsuo K, et al. Genetic variants associated with
longer telomere length are associated with increased lung cancer risk among never-smoking women in
Asia: a report from the female lung cancer consortium in Asia. International journal of cancer Journal
international du cancer. 2014 Dec 16. PubMed PMID: 25516442.
10. Vineis P, Veglia F, Benhamou S, Butkiewicz D, Cascorbi I, Clapper ML, et al. CYP1A1 T3801 C
polymorphism and lung cancer: a pooled analysis of 2451 cases and 3358 controls. International journal
of cancer Journal international du cancer. 2003 May 1;104(5):650-7. PubMed PMID: 12594823.
11. Goode EL, Ulrich CM, Potter JD. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with cancer risk.
Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer
Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2002 Dec;11(12):1513-30.
PubMed PMID: 12496039.
12. Manuguerra M, Saletta F, Karagas MR, Berwick M, Veglia F, Vineis P, et al. XRCC3 and XPD/ERCC2
single nucleotide polymorphisms and the risk of cancer: a HuGE review. American journal of
epidemiology. 2006 Aug 15;164(4):297-302. PubMed PMID: 16707649.
13. Rimkunas VM, Crosby KE, Li D, Hu Y, Kelly ME, Gu TL, et al. Analysis of receptor tyrosine kinase
ROS1-positive tumors in non-small cell lung cancer: identification of a FIG-ROS1 fusion. Clinical
cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2012 Aug
15;18(16):4449-57. PubMed PMID: 22661537.
14. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto RA, Brannigan BW, et al. Activating
mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung
cancer to gefitinib. The New England journal of medicine. 2004 May 20;350(21):2129-39. PubMed
PMID: 15118073.

68

15. Travis WD, World Health Organization., International Agency for Research on Cancer., International
Association for the Study of Lung Cancer., International Academy of Pathology. Pathology and genetics
of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon Oxford: IARC Press Oxford University Press
(distributor); 2004. 344 p. p.
16. Travis WD, Brambilla E, Van Schil P, Scagliotti GV, Huber RM, Sculier JP, et al. Paradigm shifts in
lung cancer as defined in the new IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification. The European
respiratory journal. 2011 Aug;38(2):239-43. PubMed PMID: 21804158.
17. Grigoriu B, Berghmans T, Meert AP. Management of EGFR mutated nonsmall cell lung carcinoma
patients. The European respiratory journal. 2015 Apr;45(4):1132-41. PubMed PMID: 25700389.
18. Takeuchi K, Soda M, Togashi Y, Suzuki R, Sakata S, Hatano S, et al. RET, ROS1 and ALK fusions in
lung cancer. Nature medicine. 2012 Mar;18(3):378-81. PubMed PMID: 22327623.
19. Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT, Gould MK. Clinical and organizational factors in the initial evaluation
of patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e121S41S. PubMed PMID: 23649435.
20. INCa. Cancer du poumon, Bilan initial In: collection Recommandations et rfrentiels ocp, editor.
boulognebillancourt: INCa; juin 2011.
21. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, et al.
Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from
the Fleischner Society. Radiology. 2013 Jan;266(1):304-17. PubMed PMID: 23070270.
22. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in
pulmonary nodules detected on first screening CT. The New England journal of medicine. 2013 Sep
5;369(10):910-9. PubMed PMID: 24004118. Pubmed Central PMCID: 3951177.
23. Goldstraw P, International Association for the Study of Lung Cancer. Staging manual in thoracic
oncology. Orange Park, FL: Editorial Rx Press; 2009. 163 p. p.
24. Black WC, Gareen IF, Soneji SS, Sicks JD, Keeler EB, Aberle DR, et al. Cost-effectiveness of CT
screening in the National Lung Screening Trial. The New England journal of medicine. 2014 Nov
6;371(19):1793-802. PubMed PMID: 25372087. Pubmed Central PMCID: 4335305.
25. Gould MK. Clinical practice. Lung-cancer screening with low-dose computed tomography. The New
England journal of medicine. 2014 Nov 6;371(19):1813-20. PubMed PMID: 25372089.
26. Sun J, Garfield DH, Lam B, Yan J, Gu A, Shen J, et al. The value of autofluorescence bronchoscopy
combined with white light bronchoscopy compared with white light alone in the diagnosis of
intraepithelial neoplasia and invasive lung cancer: a meta-analysis. Journal of thoracic oncology :
official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2011 Aug;6(8):133644. PubMed PMID: 21642863.
27. Jeremy George P, Banerjee AK, Read CA, O'Sullivan C, Falzon M, Pezzella F, et al. Surveillance for the
detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia. Thorax. 2007 Jan;62(1):43-50.
PubMed PMID: 16825337. Pubmed Central PMCID: 2111271.
28. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al. ERS/ESTS clinical guidelines
on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). The European
respiratory journal. 2009 Jul;34(1):17-41. PubMed PMID: 19567600.
29. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary:
Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S. PubMed PMID: 23649434.
30. Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ, Kim AW, Michaud GC, Balekian AA, et al. Treatment of stage III
non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e314S40S. PubMed PMID: 23649445.
31. Eberhardt WE, De Ruysscher D, Weder W, Le Pechoux C, De Leyn P, Hoffmann H, et al. 2nd ESMO
Consensus Conference in Lung Cancer: locally-advanced stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC).

69

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.
40.
41.

42.

Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2015 Apr
20. PubMed PMID: 25897013.
Ansteenkiste J, Crino L, Dooms C, Douillard JY, Faivre-Finn C, Lim E, et al. 2nd ESMO Consensus
Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment
and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology /
ESMO. 2014 Aug;25(8):1462-74. PubMed PMID: 24562446.
Quoix E, Zalcman G, Oster JP, Westeel V, Pichon E, Lavole A, et al. Carboplatin and weekly paclitaxel
doublet chemotherapy compared with monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell
lung cancer: IFCT-0501 randomised, phase 3 trial. Lancet. 2011 Sep 17;378(9796):1079-88. PubMed
PMID: 21831418.
Reck M, Popat S, Reinmuth N, De Ruysscher D, Kerr KM, Peters S, et al. Metastatic non-small-cell
lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2014
Sep;25 Suppl 3:iii27-39. PubMed PMID: 25115305.
Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M, Fossella FV, Schiller JH, Paesmans M, et al. Cisplatin- versus
carboplatin-based chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an
individual patient data meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2007 Jun 6;99(11):84757. PubMed PMID: 17551145.
Grigoriu B, Meert AP, European Lung Cancer Working P. [Management of extensive disease small cell
lung cancer. Guidelines of clinical practice made by the European Lung Cancer Working Party]. Revue
medicale de Bruxelles. 2014 May-Jun;35(3):164-8. PubMed PMID: 25102583. Traitement des cancers
bronchiques a petites cellules: maladies etendues. Recommandations de pratique clinique de I'European
Cancer Working Party.
Basch E, Hesketh PJ, Kris MG, Prestrud AA, Temin S, Lyman GH. Antiemetics: american society of
clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of oncology practice / American Society of
Clinical Oncology. 2011 Nov;7(6):395-8. PubMed PMID: 22379425. Pubmed Central PMCID:
3219469.
Okamoto I, Mitsudomi T, Nakagawa K, Fukuoka M. The emerging role of epidermal growth factor
receptor (EGFR) inhibitors in first-line treatment for patients with advanced non-small cell lung cancer
positive for EGFR mutations. Therapeutic advances in medical oncology. 2010 Sep;2(5):301-7. PubMed
PMID: 21789142. Pubmed Central PMCID: 3126025.
Villaruz LC, Socinski MA. The Role of Anti-angiogenesis in Non-small-cell Lung Cancer: an Update.
Current oncology reports. 2015 Jun;17(6):448. PubMed PMID: 25947099.
Scagliotti GV, Bironzo P, Vansteenkiste JF. Addressing the unmet need in lung cancer: The potential of
immuno-oncology. Cancer treatment reviews. 2015 Apr 9. PubMed PMID: 25936526.
Besse B, Adjei A, Baas P, Meldgaard P, Nicolson M, Paz-Ares L, et al. 2nd ESMO Consensus
Conference on Lung Cancer: non-small-cell lung cancer first-line/second and further lines of treatment
in advanced disease. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical
Oncology / ESMO. 2014 Aug;25(8):1475-84. PubMed PMID: 24669016.
Fruh M, De Ruysscher D, Popat S, Crino L, Peters S, Felip E, et al. Small-cell lung cancer (SCLC):
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official
journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi99-105.
PubMed PMID: 23813929.

70

5. TUBERCULOZA
Gabriela Jimborean

1. Epidemiologia tuberculozei
Tuberculoza (TB) reprezint cea mai frecvent boal infecto-contagioas din lume n ciuda
progreselor realizate n diagnosticul i tratamentul bolii n ultimii ani i a eforturilor deosebite din
partea medicilor, a guvernelor din multe ri i a OMS. TB este o afeciune grav ce determin
suferine bolnavilor, complicaii severe, sechele invalidante, incapacitate de munc, mortalitate
ridicat i un impact deosebit economico-social. OMS evalueaz periodic endemia de TB i
lanseaz liniile strategice de intensificare a controlului TB:The Global Plan to Stop TB 20062015:1,2
Pn n 2015 reducerea dramatic a poverii globale a TB i pn n 2050: eliminarea TB
ca problem de sntate public (<1 caz la 1 milion de locuitori);
mbuntirea strii de sntate a populaiei prin scderea morbiditii i mortalitii TB;
Limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii TB;
Accentuarea luptei comune mpotriva TB, infeciei HIV, malariei;
Accentuarea depistrii i managementului TB multidrogrezistente (MDRTB);
Accentuarea depistrii TB la nivelul medicinii primare i angajarea larg a tuturor
furnizorilor de servicii medicale n controlul TB;
Promovarea Standardelor Internaionale de Control al TB.
Raportul OMS 2012 arat o endemie mondial sever de TB dar n scdere lent:2
n 2011 cazuri noi (CN): 8.7 mil., din care 13% coinfectate HIV (fa de 9.4 mil. CN n
2008);
95% din cazuri se gsesc n rile n curs de dezvoltare; 80% din cazurile de TB se
aglomereaz n 22 ri din Asia, Africa, America de sud; TB din regiunea Europa
reprezint 5% din TB global;
Mortalitatea prin TB: 1,4 mil. persoane/an (1 mil. decese la TB HIVneg. i 430,000 la
TB HIVpoz);
O problem ngrijortoare este creterea TB chimiorezistente la antibiotice i mai ales a
MDRTB (Multi-drog-resistant TB: rezistena bacililor cel puin la izoniazid i
rifampicin).2,3 n 27 de ri cu MDR extins sunt 60,000 cazuri MDR iar 9% dintre
acestea au XDRTB (Extensively drug-resistant TB: chimiorezistena la izoniazid,
rifampicin, la o quinolon i la aminoglicozide).2,3
Cauzele meninerii unei pandemii largi i severe de TB sunt variate:4,5,6
- Criza economic mondial i meninerea unor zone pe glob n condiii de srcie;
- Creterea accelerat a populaiei i a nevoilor legate de igien, alimentaie, asisten
medical;
- Lipsa de respectare a recomandrilor OMS cu privire la diagnosticul i tratamentul TB;
- Creterea pandemiei infeciei HIV/SIDA (cu posibiliti nc reduse de profilaxie, tratament i de control a rspndirii infeciei). n prezent nu exist un vaccin antiretroviral eficient
aprobat;1,2

71

- Creterea MDR prin: lipsa de cooperare a pacienilor la tratament, tratamentul incorect din
punct de vedere al dozei, regimului de antibiotice, duratei, ritmului de administrare, lipsa medicaiei
antiTB de linia aIIa;
- Creterea factorilor de risc pentru TB ce determin scderea imunitii celulare: fumat,
consum de alcool i droguri, poluare, boli respiratorii cronice (BPCO, cancer, silicoz), diabet,
tumori, tratament cronic cu citostatice, cortizonice, srcie avansat, calamiti naturale, rzboaie,
migraii etc.
Endemia de TB din Romnia. Dei n Romnia incidena global a TB (cazuri noi - CN i
recidive - R) este cea mai mare din UE, aceasta a sczut cu 42% de la 142,2%000 n 2002, la
82,6%000 n 2011. Mortalitatea prin TB a sczut de la 10,8%000 n 2002, la 6%000 n 2011. Rata de
succes terapeutic la CN de TB pulmonar, confirmate bacteriologic, a crescut de la 78.8% n anul
2002, la 86,0% n 2009.3
Chimiorezistena se citeaz la 13.3% la CN i 33% la R. MDRTB se ntlnete n 2.9% la
CN i n 10.7% la R, iar XDR la 11.4% din MDR (conform anchetei de chimiorezisten din anii
2003-2004).3 n decembrie 2010 se nregistrau 16,697 cazuri HIV/SIDA (din care 12,068 n st.
SIDA). Anual n Romnia sunt notificate peste 200 cazuri cu co-morbiditate TB-HIV/SIDA.3
n Romnia exist n derulare Programul Naional de Control al TB 2013-2017 (PNCT)
elaborat de experii n pneumologie cu respectarea reglementrilor OMS i UE. Acest program
stabilete strategia, obiectivele, mijloacele de prevenire, depistare i de tratament ale TB: Scopul
strategiei PNCT este de a contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei din Romnia, prin
reducerea morbiditii i mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a
bolii n populaie.3 nc din anul 2005 n Romnia s-a aplicat n 100% din regiunile rii strategia
OMS de tratament strict supravegheat pentru evitarea chimiorezistenei DOTS (Direct Observed
Treatment in Short course)1,2,3.
Unul din conceptele de baz ale PNCT l reprezint integrarea activitilor
antituberculoase n activitatea de asisten medical de baz. ntreg personalul medical va
contribui la prevenirea, depistarea i combaterea TB cu derularea unui pachet minim de activiti de
diagnostic i supraveghere a TB sub coordonarea reelei de pneumologie.2,3
2. Etiologia tuberculozei
a) Micobacteriile tuberculoase fac parte din "complexul tuberculos" al genului
Mycobacterium i determin TB pulmonar sau extrapulmonar la om sau animale:4,5
- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch, Robert Koch 1882) este principalul agent al
TB la om;
- Mycobacterium bovis (Th. Smith, 1896) determin TB la bovidee dar i la om;
- Bacilul vaccinal Calmette Gurin (BCG) deriv din M. bovis (atenuat dar cu capacitate
imunogen);
b) Micobacteriile atipice, netuberculoase (MNT) determin mbolnviri asemntoare
6,7,8
TB
Sunt larg rspndite n mediu (aer, sol, ap, plante, alimente, tegumente, mucoase);
Nu se transmit de la om la om. Parazitarea omului cu MNT se produce fie ca saprofii
nepatogeni, ca oportuniti condiionat patogeni sau ca patogeni ce produc mbolnviri n condiiile
scderii imunitii;
Au o patogenitate redus comparativ cu cea a BK dar au rezisten nativ la drogurile
antiTB clasice;
Determin forme clinice pulmonare sau extrapulmonare cu evoluie lent;
72

Se asociaz cu condiii de scdere a imunitii generale (inf. HIV/SIDA, citostatice) sau a


aprrii locale (broniectazii, BPCO, silicoz, neo bronhopulmonar, fibroze, mucoviscidoz,
anomalii scheletice). Pot complica chirurgia pe cord deschis, chirurgia ochiului, chirurgia estetic
sau a transplantelor.4,6,7,8
Micobacteriile sunt bacilli Gram+, uor ncurbai, neramificai, imobili, nesporulai i fr
capsul, aerobi, cu multiplicare lent la 24 h, cu proprietatea de acido-alcoolo-rezisten caracteristic genului Mycobacterium. Acido-alcoolo-rezistena se datoreaz acizilor micolici din peretele
celular care mpiedic decolorarea cu acizi/alcooli (dup colorare cu fuxin bazic). Pe aceast
proprietate se bazeaz coloraia specific pentru microscopie Ziehl Neelsen (micobacteriile apar
n culoarea roie).4,7,8,9
Micobacteriile sunt distruse de unele antibiotice, de lumina solar direct, razele UV, cldur, substane antiseptice. Splarea pe mini cu ap i spun asigur o bun ndeprtare a germenilor i reprezint alturi de ventilaia eficient a ncperilor, dezinfecia i igienizarea curent a
obiectelor din mediu una dintre cele mai simple i eficiente msuri de protecie mpotriva infectrii
persoanelor expuse surselor bacilifere.4,8 Chimioterapia antiTB reprezint ns cel mai important
mijloc de profilaxie a rspndirii TB prin debacilizarea sursei i ntreruperea transmisiei la
contaci.3
3. Patogeneza tuberculozei
La om, infecia nu este nsoit ntotdeauna de mbolnvirea TB.10 Factorii care determin
progresia infeciei spre boala activ sunt dependeni de caracterul sursei (bogia n germeni), de
transmisie (calea aerian, durata lung i intim a contactului, igiena mediului deficitar) i de
condiiile ce scad capacitatea de reacie i aprare a organismului recepto.r4,8,9
Factorii de risc pentru TB ce acioneaz la nivelul organismului receptor sunt factori
interni, de teren (infecie HIV/SIDA, hemopatii maligne, tratament cronic cu corticoizi, citostatice
sau anti TNF, diabet, colagenoze, insuficien renal, tumori, boli respiratorii cronice - silicoz,
BPOC, neoplasm bronhopulmonar) i factori externi de mediu (carene alimentare, alcoolism, tabagism, consum de droguri, surmenaj, igien precar, srcie, mediul carceral, catastrofe naturale,
migraii, rzboaie).4,8,9,10
BK sunt rspndii n aer de bolnavii eliminatori de germeni (baciliferi) care tuesc sau
strnut. Persoanele aflate n contact strns, de lung durat cu aceti bolnavi (la domiciliu, la locul
de munc) au cel mai mare risc de infecie. Bacilii depui n cile aeriene ale contactului sunt
eliminai prin mijloace nespecifice de aprare prin clearance mucociliar (fixarea germenilor pe
mucusul din cile aeriene, transportul lor n amonte i eliminarea lor prin tuse i expectoraie).4,5,10
Germenii ce au reuit s ajung pn n alveole sunt apoi fagocitai de ctre macrofagul
alveolar (Mf) cu declanarea unui rspuns imun specific ce va duce n marea majoritate a cazurilor
la controlul infeciei i mpiedicarea mbolnvirii. n 5% din cazuri, infecia primar progreseaz
spre TB activ (mai ales la precolarii din focarele necontrolate cu igien precar).5,9,10 TB primar
se vindec de regul spontan prin edificarea unei imuniti celulare dar cu persistena unei infecii
latente. n perioada postprimar dac imunitatea celular diminu sub influena unor factori
favorizani pentru TB, infecia persistent se poate reactiva n aprox. 5% din cazuri cu apariia TB
secundare. La bolnavii HIV+ reactivarea infeciei este foarte mare (aprox. 8%/an).5,7
n timpul fazei iniiale a TB primare bacilii se multiplic n plmn, formeaz o leziune
primar (focar Ghon) iar Mf vor fagocita germenii i i vor transporta prin sistemul limfatic pn n
ganglionii limfatici regionali (adenopatia satelit a complexului primar TB). Chiar n formele
uoare sunt posibile diseminri oculte prin torentul sanguin ctre organe mai ndeprtate cu
73

nsmnri minime care se remit odat cu maturizarea imunitii celulare dar n care persist
germeni qviesceni (stau la baza ftiziogenezei secundare prin mecanism endogen).9,10
BK sunt preluai de Mf, procesai i anumite Ag (epitopi) sunt prezentate LyT Ag-specifice.
LyTh (CD4+) induc i ajut rspunsul imun celular iar LyTs (CD8+) cu funcii supresoare i
citotoxice recunosc Ag i au rol n necroza cazeoas.4,5,7 Sub aciunea Ag, LyT se sensibilizeaz i
se transform blastic cu apariia unor subgrupe celulare: Ly cu memorie imunitar i via lung
(LyTCD4) i Ly secretante de limfokine ce amplific rspunsul imun celular, particip la formarea
granuloamelor i contribuie la maturizarea imunitii celulare (f. de inhibiie a migrrii Mf, f.
chemotactici, f. activator al Mf, interferon imun ). Mf activate elibereaz Tumor Necrosis Factor
cu rol n edificarea granuloamelor TB. Reacia inflamatorie specific antiTB are la baz instalarea
hipersensibilitii ntrziate de tip celular tip IV
secondat de imunitatea celular
4,5,9
protectoare.
Activarea celular este implicat n leziunile tisulare, reprezentnd preul pltit
pentru distrugerea germenilor intracelulari. Reaciile extensive apar printr-o hipersensibilitate
exagerat sau imunitate insuficient. Moderarea lor se produce odat ce, paralel cu necrozele
celulare, se realizeaz distrugerea eficient a germenilor (cu scderea stimulului Ag) i
intensificarea reaciei fibrogenetice ca expresie a instalrii imunitii celulare protectoare.4,10
Imunitatea celular este protectoare (mpiedic de regul difuziunea infeciei primare spre
forme manifeste i complicaii), asigur rezistena fa de suprainfecii BK, este relativ (nu
exclude integral apariia bolii n condiii de risc), este condiionat de persistena infeciei n
organism sau de noi "rapeluri" infectante. Imunitatea umoral n TB este prezent sub forma
elaborrii de Ac fa de Ag BK (pot constitui markeri ai infeciei) dar nc nu s-a probat un rol de
protecia fa de mbolnvire.7
Inflamaia TB cuprinde 3 componente: exudaie, necroz, proliferare cu fibrozare.
Granulomul TB este o structur specific care permite confirmarea TB. Conine la interior o zon
de necroz cazeoas (cu pH acid, srac n nutrieni i O2 improprie diviziunii BK), 1-2 celule
gigante Langhans (Mf activate multinucleate), un strat de Mf epiteloide activate, un strat de Ly
iar la periferie fibroblati ce produc fibre de colagen (vor participa la procesele reparatorii cu
fibrozarea leziunii i cicatrizare).10 Granulomul TB este avascular, cu anoxie, acidoz i produi
toxici n necroz ceea ce inhib multiplicarea BK. BK sunt izolai i mpiedicai s disemineze. n
evoluia nefavorabil granulomul se extinde, conflueaz cu nodulii vecini iar distrugerile tisulare
avanseaz. Evoluia favorabil duce la distrugerea marii majoriti a germenilor i fibrozare
(frecvent depunere de Ca++). La pacienii HIV+ deficitul imun asociaz o slab proliferare a Ly i
Mf, lips de formare a granuloamelor i o diseminare sistemic necontrolat.4,5
4. Manifestri clinice n TB pulmonar
n funcie de ciclul infeciei i al mbolnvirii, TB poate avea o etap primar i una
secundar. TB determin n mare majoritate forme pulmonare, n aprox. 10% pleurezie i n 5% TB
extrapulmonar.9,11
Tuberculoza primar dezvolt aspecte tipice de complex primar TB: afect primar n
parenchimul pulmonar, limfangit i adenopatie hilo-mediastinal. Simptomatologia TB primare
poate lipsi complet sau se poate exprima prin simptome generale i/sau locale de diferite grade de
intensitate. Impregnarea bacilar are debut i evoluie lent: inapeten urmat de scdere ponderal
(mai mult de 10%), astenie, scderea performanelor fizice sau colare la copii, stare subfebril
prelungit, transpiraii.9,10 Simptomele locale sunt fie absente fie se manifest prin tuse uscat >3
spt. rebel la tratamente clasice. Mai rar, mai ales la sugar pot apare: dispnee, tiraj, cornaj n
adenopatiile voluminoase.9
74

Simptomele nu sunt specifice dar gruparea lor i mai ales trenana lor oblig la suspicionarea
unei TB i declanarea investigaiilor paraclinice. Diagnosticul diferenial al impregnrii bacilare va
fi efectuat cu hepatita viral, reumatismul articular acut, afeciuni cronice de focar, malnutriie,
parazitozele intestinale, hipertiroidismul, debutul unor afeciuni hematologice/neoplazice.4,9,10 TB
primar asociaz i unele fenomene asociate hipersensibilitii imune exacerbate: eritem nodos,
eritem polimorf, keratoconjunctivit flictenular, nefrite, purpure hemoragice.4,9 TB primar se
vindec de regul spontan cu excepia unor forme complicate (mai ales la sugarii din focarele
bacilifere necontrolate i netratate) cu perforaie ganglio-bronic, atelectazie, pleurezie
serofibrinoas, bronhopneumonie cazeoas sau cu diseminri hematogene i TB miliar.10
Diseminarea limfohematogen apare n perioada primar dar se poate ntlni la orice
vrst. Diseminrile micronodulare pot fi discrete sau masive, pulmonare, extrapulmonare sau generalizate. n forma generalizat apare impregnarea bacilar cu febr nalt septic, tuse seac/
mucopurulent rozat, insuficien respiratorie, hepato-splenomegalie, ascit, iritaie meningeal
(40%), poliserozit (15%).4,9,10 Sub tratament, nodulii fie se resorb, fie se fibrozeaz cu persistena
unei fibroze interstiiale difuze. Diagnosticul diferenial cu: septicemia cu germeni nespecifici,
carcinomatoza, colagenozele imune iar formele cronice cu pneumoconiozele, sarcoidoza sau
fibrozele de expunere (la substane chimice, droguri, radiaii, plmnul de fermier,etc.). TB
miliar cronic se datoreaz unor diseminri hematogene discrete, pulmonare sau extrapulmonare:
la nivelul vrfurilor pulmonare, rinichiului, corticosuprarenalei, oaselor spongioase, trompelor
uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ganglionilor, etc.. Simptomatologia clinic este foarte
modest sau lipsete. Leziunile se fibrozeaz cu persistena unor BK dormani cu potenial de
reactivare. Astfel se explic ftiziogeneza endogen, cu dezvoltarea TB secundare.10,11
Tuberculoza secundar are urmtoarele caracteristici:
Apare pe un organism sensibilizat n prealabil de ctre infecia primar la un interval
variabil de la infecia primar, fie imediat (la imunodeprimai sau n suprainfeciile masive), fie n
primii 1-3 ani de la prima infecie, fie dup mai muli ani ca o reactivare tardiv;5,7
Ftiziogeneza este endogen (prin reactivarea unor focare primare de diseminare limfohematogen), exogen (expunerea repetat la cantiti mari de bacili) sau mixt. Nu se asociaz de
adenopatii satelite.
Vindecarea nu se produce spontan, evoluia este cronic n pusee i remisiuni. Fiecare nou
puseu este mai grav dect precedentul i este grevat de riscul complicaiilor i al chimiorezistenei
germenilor;4,9,10
Se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB pulmonar secundar:
forme nodulare, forma infiltrativ, forma cavitar, tuberculomul (form circumscris,
ncapsulat), TB endobronic.
Taboul clinic al TB secundare pulmonare cuprinde semnele generale ale impregnrii
bacilare asociate de tuse (iniial seac apoi mucopurulent, posibil hemoptizie), uneori dificultate
n echilibrarea unui diabet, amenoreea nejustificat, anemie, caexie. n formele avansate apar
semnele complicaiilor dispnee prin insuficien respiratorie, pleurezie serofibrinoas sau empiem,
pneumotorace, caexie, fibroze pulmonare extinse, broniectazii, amiloidoz, hipofuncii
glandulare, cord pulmonar cronic.4,9
4.Explorri paraclinice
Investigaiile paraclinice utile n diagnosticul TB sunt: examenul bacteriologic, examenul
histopatologic, explorrile imagistice, testul tuberculinic, testul Quantiferon 4,12,13.
75

a) Examenul bacteriologic pentru micobacteriile TB cuprinde: microscopia n coloraia


Ziehl Neelsen, nsmnarea pe medii de cultur (mediul solid Lwenstein Jensen sau medii
rapide lichide Bactec), antibiograma i metode moderne ale biologiei moleculare (Polymerase
Chain Reaction - PCR).5,12 Examenul bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de
certitudine al TB.3 Produsele destinate examenului bacteriologic sunt: sputa expectorat spontan
prin tuse (3 spute n zile diferite) sau prin metode de stimulare (cu mucolitice, sputa indus dup
aerosoli expectorani hipertoni 5-10%, spltura bronic), lavajul bronhoalveolar prin
bronhoscopie, lichidul pleural, pericardic sau LCR, tubajul gastric la copii mici, puroiul fistular,
urina, trituratul tisular bioptic, materiile fecale, etc.4,5,9 Identificarea speciilor este dificil i
costisitoare i necesit laboratoare de referin pentru culturi pe medii speciale, teste enzimatice i
de serodiagnostic, cromatografie, PCR.12
b) Examenul histopatologic este a doua investigaie ce permite confirmarea TB prin evidenierea granuloamelor specifice. Biopsia va fi efectuat fie prin endoscopii (fibrobronhoscopia,
pleuroscopia, gastroscopia, recto-colonoscopia, artroscopia, laparoscopia, cistoscopia) fie
chirurgical.
c) Investigaia imagistic (radiografie, CT, ecografia) este util n diagnosticul TB
pulmonare i extrapulmonare. Are o sensibilitate nalt dar specificitate joas. Radiografia ofer
criterii solide n TB pulmonar neconfirmat bacteriologic i este util n screening-ul persoanelor
cu risc sau a contacilor.3,4
d) Intradermoreacia la tuberculin (IDR2PPD) este utilizat ca metod convenional
pentru depistarea infeciei bacilare (testul este un marker al infeciei naturale sau vaccinale dar nu
certific boala). IDR2PPD este utilizat n scop diagnostic n suspiciunea infeciei TB la copiii
simptomatici sau la cei din focarele TB cu ocazia anchetei epidemiologice, la pacienii cu infecie
HIV, la copiii ce intr n centrele de plasament sau cmine i pentru aprecierea eficienei vaccinrii
BCG.3
Reacia pozitiv este reacia inflamatorie/induraia 10 mm ce apare la 72h de la injectare.
Induraia este reliefat, eritematoas, delimitat net de tegumentul normal. Convenional se admite
c la persoanele imunocompetente: reacia < 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG sau
infecie cu micobacterii atipice; reacia moderat 1017 mm, sugereaz infecia cu BK sau bovis
iar reacia intens, >18 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat TB
activ, ci doar probabilitatea unei infecii cu risc crescut de evolutivitate a leziunilor.3 Reacia
negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la PPD i poate fi ntlnit n mai multe situaii:
organismul testat este neinfectat; organismul este infectat n faza antealergic; organismul este
infectat dar se afl sub incidena unor condiii anergizante (tratament de durat cu cortizonice sau
citostatice, radioterapie, boli infecioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarcoidoz,
insuficien renal i dializ cronic, diabet zaharat, intervenii chirurgicale recente, luzia, vrste
naintate, caexia, TB grav (anergie pozitiv), miliara TB.
e) Quantiferon TB Gold (QFT-G) i T-SPOT TB sunt teste IGRA (Interferon Gama
Releasing Assay) ce msoar valoarea interferonului imun (IFN-) eliberat de Ly activate la
persoanele sensibilizate de prezena infeciei. Teste IGRA sunt utile n diagnosticul infeciei i
auxiliar pentru TB boal.5 Examenul bacteriologic i radiografia sunt ns absolut necesare pentru
diferenierea ntre infecia TB latent i boala activ. Avantajul fa de testul PPD l constituie
faptul c testul nu d rezultate pozitive la cei cu BCG recent sau la infeciile MNT. Dezavantajele
QFT-G: rezultate fals negative n 20% (la imunodeprimai), este scump, datele sunt limitate la copiii
<17 ani, la contacii receni ori cu imunodeficiente majore.3,13 n absena bolii, la un test pozitiv se
76

va efectua chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut. n caz de QFT-G negativ dar cu contact
recent cu pacieni baciliferi se va repeta testul >8-10 spt. Pacienii <5 ani sau imunodeprimai, cu
contact recent cu baciliferi i QFT negativ, aflai n fereastra de anergie necesit chimioprofilaxie
i un control clinic, radiologic, bacteriologic pentru excluderea bolii.13
6. Diagnosticul tuberculozei
Criteriile diagnosticului n TB primar:4,5,9
- Epidemiologic - contact cu o surs bacilifer i prezena factorilor de risc de scdere a
imunitii;
- Clinic - sindrom de impregnare bacilar, tuse, dispnee, anemie (simptomele pot lipsi);
- Examenul radiografic - adenopatie hilo-mediastinal. n formele complicate congestii perifocale sau atelectazii prin compresii bronice i perforaii gangliobronice, posibile diseminri
hematogene miliare;
- IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ n perioada antealergic sau la pacienii imunodeprimai);
- Examenul bacteriologic pentru BK este rar pozitiv. Va fi efectuat din sputa indus, lavajul gastric matinal, din aspiratul bronhoalveolar bronhoscopic (n perforaia gangliobronic, miliar
sau la HIV+);7
- Excluderea altor cauze de adenopatii (hemopatii maligne, sarcoidoz, infecii nespecifice,
tumori);
- Proba terapeutic pozitiv sub medicaie antiTB.3,4,5
Criteriile diagnosticului n TB secundar:
- Clinic - impregnare bacilar accentuat, tuse trenant, hemoptizie, simptomele complicaiilor;
- Examenul radiologic - leziuni polimorfe, situate predominat n regiunile apicale i dorsale
bilateral, asimetric, neomogene: opaciti nodulare, infiltrative nesistematizate sau caviti n
diferite stadii de evoluie, cu remanieri fibroase, asociate de sechele primare i semnele unor
complicaii (pleurezie, pneumotorace, broniectazii, diseminri bronhogene i hematogene,
retracii). Dinamica radiologic este lent (att spontan ct i sub tratament), evoluia este staionar
sub antibioticele nespecifice i favorabil sub antibioticele antiTB. Vindecarea sub tratament se
realizeaz frecvent cu sechele fibroase.4,5,9
- Examenul bacteriologic este de regul pozitiv din sputa spontan sau sputa indus.
Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA. Pacienii HIV+ au un risc de 20-30 ori mai
mare de mbolnvire pentru TB, fa de cei HIV negativi. TB accelereaz evoluia natural a
infeciei HIV. Conform Protocolului de Colaborare ntre Comisia Naional de lupt Anti-SIDA i
PNCT, vor fi testate HIV toate cazurile de TB pulmonar i extrapulmonar (dup consiliere
prealabil). Toi pacienii infectai HIV vor fi investigai bacteriologic pentru BK i radiologic n
scopul depistrii precoce a TB.3
Diagnosticul TB extrapulmonare se afl n responsabilitatea specialistului de organ, fiind
susinut n special de examenul histopatologic sau bacteriologic. Diagnosticul TB extrapulmonare
este dificil i necesit excluderea altor patologii de ctre medicii din specialitile implicate. n
localizrile multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.3
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia, limfadenita TB, TB
osteo-articular, TB uro-genital, pericardita, TB peritoneal, TB gastro-intestinal, laringita TB,
TB ocular, TB otic, TB corticosuprarenalei (cu B. Addison), TB cutanat, meningita TB (cu sau
fr TB miliar).11
77

7. Complicaiile tuberculozei
Complicaiile TB pulmonare sunt numeroase n absena diagnosticului precoce i al
tratamentului. Cele mai importante complicaii sunt: hemoptizia, pneumotoracele spontan, pleurezia
serofibrinoas i empiemul TB, broniectaziile, supuraiile secundare cu flor nespecific sau fungi
(aspergiloame intracavitare), tulburrile endocrine (insuficiena corticosuprarenal cronic, hipofuncia tiroidian i gonadic), tulburrile metabolice prin inflamaie cronic i diseminri sistemice
(tulburri hepatice, renale, nervoase, anemie, caexie, etc.), insuficiena respiratorie i cordul
pulmonar cronic.4,7,11
Hemoptizia este eliminarea sngelui pe nas sau pe gur din cile respiratorii sau plmni.
Poate s apar att n TB primar (perforaii gangliobronice, cazeificarea afectului primar,
pneumonie cazeoas) ct mai ales n TB secundar infiltrativ i cavitar. Debutul este brusc fr
prodroame, iniial senzaie de cldur retrosternal, apoi glgieli, tuse i evacuarea sngelui
spumos, srat pe nas sau pe gur, nsoit de anxietate, uneori dispnee, hipotensiune, paloare prin
anemie sau oc hemoragic. Hemoptizia se repet i se termin lent cu spute hemoptoice cu snge
brun. Bolnavul este anxios, pletoric (posibil HTA asociat) sau palid, raluri bronice ronflante,
subcrepitante i crepitante supraadugate leziunilor preexistente.4,8,10 Tratamentul hemoptiziei este
de urgen, cu internare n secie de pneumologie sau ATI:
Repaus fizic, vocal, psihic, poziie semieznd sau n decubit lateral pentru uurarea
expectoraiei;4,10
Interzicerea alimentelor fierbini; o alimentaie uoar semilichid, rece, va fi permis
dup cteva ore;
Pung cu ghea pe torace, tratament etiologic (antiTB, hipotensor, antibiotice
nespecifice);
Antihemoragice:Vitamina K, Etamsilat, Adrenostazin, Vitamina C, Calciu gluconic,
cortizonice, aport de factori de coagulare prin snge sau plasm proaspt;4,10
n hemoptiziile mari: tratament bronhoscopic sau chirurgical. Bronhoscopia permite:
cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secreiilor stagnante vscoase ce produc atelectazii i
suprainfecii, irigare cu soluii saline ngheate, hemostatice (trombin, vasoconstrictoare adrenalin, burei de gelatin Gelfoam sau fibrin), Laser coagulare, electrocauterizare,
tamponament cu pense, compresie cu tub metalic rigid sau sonda cu balona, inseria de tub
endotraheal cu dublu lumen.8,14
Pneumotoracele (PTX) se datoreaz perforaiei n pleur a unui focar cazeos subpleural sau
a unei caverne superficiale. Poate fi PTX nchis (comunicarea bronho-pleural se nchide spontan),
deschis (brea este larg, persistent) sau cu "supap" (aerul intr n cavitatea pleural n inspir i nu
mai iese n expir). Clinic apare junghi toracic, tuse seac, dispnee, hipersonoritate pulmonar cu
absena murmurului vezicular iar radiologic imagini de hipertransparen ntre peretele toracic i
pleura visceral (plmnul cu diferite grade de colabare), fr desen pulmonar vascular. n plmn
se pot evidenia leziuni sugestive pentru TB. Tratamentul PTX poate fi conservativ medical (PTX
mic, parial, nchis) cu tratament etiologic, repaos i antitusive. PTX mare, cel cu leziuni pulmonare
vechi scleroase sau cu empiem necesit tratament chirugical: pleurotomie minim cu drenaj
aspirativ continuu sau toracotomie cu fistulectomie sau decorticare i drenaj sau rezecii pulmonare
n leziunile extinse. 5,7,9,10
Pleurezia TB poate fi serofibrinoas sau empiem. Debutul este insidios cu impregnare
bacilar i tuse sau acut cu sindrom pleural tipic (junghi toracic, tuse seac, febr); dispneea apare
ulterior n funcie de creterea lichidului. Obiectiv se evideniaz matitate/submatitate bazal
78

delimitat superior de o linie oblic n sus i n afar asociat cu frectur pleural i diminuarea
pn la abolire a murmurului vezicular, uneori suflu pleuretic. Examenul radiografic: opacitate
omogen n sinusul costo-diafragmatic, cu contur supero-intern concav. Pleurezia TB este de regul
unilateral. n coleciile masive opacitatea este intens cuprinznd ntreg hemitoracele cu
mpingerea mediastinului de partea opus. TC este recomandat n formele nchistate i n
empiem.4,7,9
Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB:
Criterii de certitudine: prezena BK la microscopie/cultur/PCR n sput, lichidul pleural sau
n biopsia pleural percutan, prin toracoscopie sau toracotomie. Examen histopatologic evideniaz
granuloame TB specifice n prelevatele pleurale obinute prin puncie biopsie pleural, toracoscopie
sau toracotomie.4,7,15
Criterii de probabilitate:4,7,9
Vrsta tnr <40 de ani; antecedente personale de TB pulmonar sau contaminare
recent cu BK;
Context clinico-radiologic pentru TB activ. IDR2PPD pozitiv sau care devine pozitiv
dup tratament;
Exudatul pleural: lichid clar, bogat n Ly (>75%), srac n celule mezoteliale <2,5%,
glicopleurie <80 mg%, ADA adenozin-deaminaza >70 U/L, IFN crescut >2 U/ml, lizozim pleural
/lizozim plasmatic >2;
Evoluie favorabil sub tratament strict antituberculos, vindecare cu sechele fibroase.
8. Tuberculoza extrarespiratorie
TB ganglionar secundar afecteaz de regul un grup ganglionar, predominant cel
laterocervical unilateral dar i axilar, inghinal sau profund. Iniial ganglionii sunt moi apoi
determin periadenit, iau aspect pseudotumoral, se afl n diferite stadii de evoluie, ulterior
colicveaz i fistulizeaz la piele. Prin orificiile fistulare se poate elimina cazeum (BK+). n timp
fistulele se nchid spontan, determin cicatrici retractile i determin un aspect de gt
scrofulos.7,8,10,11 IDR2PPD este pozitiv. Examenul bacteriologic din puroiul fistular este pozitiv n
aproximativ 50% pentru BK sau M. bovis. Examenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie
evideniaz granuloame TB i permite diferenierea de adenite nespecifice, mononucleoz sau
infecie HIV (nu abcedeaz, reacii serologice), lues, bruceloz, actinomicoz, limfoame, leucemii,
metastaze tumorale, sarcoidoz (granuloame epitelioide necazeificate), tumori benigne/maligne
salivare. Tratamentul este mixt cu regimuri standard de antibiotice antiTB i tratament
chirurgical.10,11
Afectarea TB a SNC se produce prin diseminri hematogene a germenilor la nivelul
plexurilor coroide, n substana subcortical (meningit/encefalit), la nivelul mduvei (mielit) sau
mai rar cu formarea unui tuberculom cerebral. Clinic debutul este lent, insidios cu impregnare
bacilar, hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri de contien, com),
semne neurologice: durere, fotofobie, contractur, semne de focar. LCR este clar, hipertensiv, uor
xantocrom, cu vl fibrinos; ex. bacteriologic rar pozitiv (10- 20% M, 50-80% cultura, PCR dgn.
rapid).7 Examenul bacteriologic va fi efectuat i pentru flora nespecific iar la HIV+ i
imunodeprimai se vor face i examinri micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasma.
Examenul citologic relev >75% Ly, ex. biochimic: proteine
>200-300 mg%, glucoza < 0 mg%,
16
pH sczut, reacia la triptofan intens pozitiv, QFT-G pozitiv . BK va fi cutat n sput iar ex.
oftalmoscopic arat tuberculi coroidieni sau edem papilar. Radiografia
79

pulmonar prezint n >50% leziuni de TB, mai ales miliar. TC poate evidenia semne de edem
cerebral sau tuberculoame.4,10,11
TB osteoarticular se manifest mai frecvent sub forme mixte osteo-articulare, la nivelul
articulaiilor mari suprasolicitate sau supuse unor mici traumatisme (articulaii sacroiliace,
coxofemurale, ale coloanei vertebrale Morb Pott, genunchi, glezn).5 Simptomele constau n
durere maxim ntr-un punct fix, exacerbat de presiune i micare, predominent nocturn ce
iradiaz la nivelul nervilor, cedeaz la repaus i la imobilizare.4,11 Semnele celsiene sunt prezente:
tumefiere prin edem articular i periarticular, tegumente palide, insuficien funcional i poziii
antialgice vicioase, hipotrofie muscular. n formele avansate apar fistule sau abcese osifluente prin
care se scurge cazeum glbui (BK +).10,17 Examenul radiologic sau TC evideniaz osteoporoz
local, distrugerea compactei osoase, zone de necroz cu caviti relativ bine delimitate, cu
sechestre n interior, modificri ale spaiului articular cu ngustare, distrugerea cartilajului articular,
lichid articular n exces, subluxaii, deplasri, fracturi, ngroarea capsulei articulare, tumefierea
prilor moi, tardiv abcese para-articulare.17 IRM este util n formele incipiente i profunde unde
accesul la recoltarea produselor pentru ex. bacteriologic sau histopatologic este limitat. Ex
bacteriologic: BK din abcesul fistulizat sau puncie articular poate fi pozitiv, PCR fiind foarte
util.5,17,18 Examenul histopatologic: biopsia de sinovial sau din sechestrele osoase evideniaz
granuloame TB i permite diagnosticul diferenial cu osteomielita i osteoartrita, reumatismul
articular acut sau cronic, traumatismele osteoarticulare, tumorile maligne, chistele osoase i
malformaiile congenitale, luesul.4,11,18 Tratamentul cuprinde antibiotice antiTB n regimuri
standard ca i n alte forme de TB. Tratamentul chirurgical este recomandat n formele cu abcese
reci osifluente, fracturi patologice cu compresiuni i pentru corecia unor anchiloze, deformri.
TB urogenital. TB aparatului urinar evolueaz cu simptome: polakiurie mai ales
nocturn, leucociturie i hematurie microscopic, piurie cu urini tulburi, durere pre- i
postmicional, tenesme vezicale. TB genital la brbai determin frecvent orhiepididimit iar la
femei anexite +/- piosalpinx, abcese ovariene i sechele tubare/uterine cu sterilitate, sarcini
extrauterine sau avorturi habituale. Ecografia i urografia IV arat n TB renal un rinichi mai mic,
cu contur neregulat, uneori cu calcifieri, leziuni pielo-caliceale (ulceraii papilare, papile balonizate,
alungite sau amputate, cu stricturi prin fibroze, caverne parenchimatoase iar bazinetul cu
ulceraii/stricturi la jonciunea pielo-ureteral cu dilatare i hidronefroz.4,11,19 n faze avansate
exist retracii mutilante ale rinichiului ("rinichi mic mastic mut urografic), ureterul este dilatat i
alungit, sinuos, hipertrofic pentru nvingerea unor stenoze subjacente, reflux vezico-uretral, vezica
urinar mic, scleroas; prostata poate prezenta caviti.4,7,11 Este util completarea examenului cu
echografie scrotal sau intravaginal la femei. Cistoscopia permite recoltarea de biopsii pentru ex.
histopatologic i diferenierea de tumori. Examenul bacteriologic repetat din urin poate evidenia
BK (PCR este recomandat) iar urocultura pentru flora nespecific este negativ.19,20 Tratamentul
TB urogenitale se va efectua cu regimuri standard de antibiotice antiTB i asociat tratament
chirurgical n formele complicate (cu rinichi sau testicol complet distruse).11,20
TB digestiv se localizeaz predominant n regiunea ileo-cecal dar poate afectata orice
segment digestiv. Examenul clinic relev dureri abdominale vagi, postprandial sau dureri vii n
cazul ocluziei intestinale (prin bride/stenoze), tulburri de tranzit (constipaie +/- diaree), palparea
unor mase abdominale, posibil ascit, hepatomegalie, degete hipocratice, caexie, adenopatie
mezenteric, scaune patologice cu mucus, material cazeos i snge, fistule peritoneale.4,10,11 Cultura
pentru BK este pozitiv din mucoasa digestiv, ganglionii mezenterici sau materiile fecale.
Investigaia de elecie este rectocolonoscopia cu ex. histopatologic din biopsie, cu evidenierea de
granuloame specifice (n submucoasa intestinal, cu tendin la confluare). Diagnosticul diferenial
80

va fi efectuat cu boala Crohn (granuloame fr necroz cazeoas, mici, la nivelul mucoasei, fr


confluare), tumorile intestinale, rectocolita ulcero-hemoragic, polipoza intestinal sau sarcoidoza
digestiv.8,11,20
TB peritoneal poate mbrca forma adeziv fibroplastic cu constipaie, abdomen escavat,
dureros, cu "coarda mezenterului" i complicaii ocluzive frecvente sau forma ascitic cu balonare,
matitate cu concavitatea superioar ce ulterior se nchisteaz.10,11 Echografia i TC abdominal
evideniaz ascita i ngrorile peritoneale.7 Lichidul peritoneal obinut prin paracentez este un
exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic/chiliform, bogat n Ly. BK este pozitiv mai ales n cultur.
Laparoscopia sau laparotomia relev noduli miliari pe epiploon cu ex. histopatologic pozitiv
(granuloame TB). Tratamentul TB digestive este mixt antibiotic cu droguri antiTB i chirurgical (n
ocluzii i forme tumorale).7,8,11
9. Tratamentul tuberculozei
Scopul tratamentului n TB este vindecarea pacienilor, reducerea riscului de recidive,
prevenirea deceselor, prevenirea instalrii chimiorezistenei, prevenirea complicaiilor, limitarea
rspndirii infeciei (Tabelul 1.9.).
Tabelul 1.9. Principiile tratamentului corect cu antibiotice n TB:3,4,8
- Administrarea antibioticelor dup stabilirea unui diagnostic precis i nregistrarea TB n evidena
activ;
- Tratament n regimuri standardizate (cu cel puin 4 antibiotice antiTB la cazurile noi i 5 la recidive);
- Terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac zilnic regim 7/7 (intensiv cu 4-5 droguri) urmat
de faza de continuare (regim intermitent 3/7 cu 2-3 droguri);
- Tratament regulat pe toat perioada de 6 812 luni (n funcie de forma de boal) fr omisiuni de
prize;
- Individualizarea terapiei numai n: chimiorezisten, MNT, reacii adverse majore, boli asociate i
interaciuni medicamentoase, la gravide (nlocuirea Streptomicinei cu Etambutol);
- Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru toi bolnavii de TB;
- Tratament sub direct observaie pe toata durata tratamentului; doza unic matinal, dozare pe
kg/corp;
- Reevaluare periodic a funciei hepatice, renale, audiogram.

Clasificarea medicamentelor antituberculoase:


- Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale) - Izoniazida (H), Rifampicin (R),
Pirazinamid (Z), Etambutol (E), Streptomicina (Sm). Aceste medicamente au aciune bactericid,
capacitate de sterilizare, capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei 3,22 (Tabelul 1.10).
- Medicamente de rezerv (linia a II-a) sunt recomandate n MDR TB i XDRTB 1,2,3,22
(Tabelul 1.11.).

81

Tabelul 1.10. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare 3,22
Medicamentul Forma de prezentare

Mod de
aciune

Cale de
admin.

Izoniazida (H)

bactericid

oral / i.m. 5 (4-6)

10 (8-12)

Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg

bactericid

oral

10 (8-12)

10 (8-12)

Etambutol (E)

bacteriostatic oral

15 (15-20)

30 (25-35)

bactericid

i.m., i.v.

15 (12-18)

15 (12-18)

bactericid

oral

25 (20-30)

35 (30-40)

tb. de 100 mg i
300 mg;

Ritm de administrare
7/7 (mg/kg) 3/7 (mg/kg)

sol. apoas (100 mg/ml)


tb. de 400 mg,
cps de 250 mg
Streptomicina
(SM)

sol. apoas,
fiole de 1 g

Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg

Tratamentul TB n situaii speciale 3,5,22


Meningita TB - tratamentul antibiotic se prelungete la 9-12 luni, etambutolul va fi nlocuit
cu Sm. Se asociaz corticoterapie 1 mg/kg/zi 2 luni pentru diminuarea inflamaiei exudative i a
proliferrilor fibroase ce pot duce la sechele neurologice.3,4,5 n pericardita TB se asociaz
corticoterapie 0.5 mg/kg/zi primele 2 luni apoi se descrete doza.5
TB osteoarticular - tratamentul se prelungete la 12 luni i se asociaz tratament
ortopedic/chirurgical;
TB ganglionar - tratamentul va fi prelungit la 9-12 luni; dup caz tratament chirurgical
asociat;
Silicotuberculoza - tratamentul se prelungete la 9-12 luni, datorit penetrrii dificile a
medicamentelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii defectuoase a Mf.9
Tabelul 1.11. Grupuri de antibiotice antiTB recomandate n MDRTB 22
Grupul 1 (medicamente orale de linia Ia)

Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rfb)

Grupul 2 (injectabile):

Kanamicin (Km), Amikacin (Am),Capreomicin


(Cm),Viomicin (Vm), Streptomicin (Sm)

Grupul 3 (fluoroquinolone):

Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin


(Ofx)

Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia a IIa):

Acid ParaAminoSalicilic (PAS), Cicloserin (Cs),


Terizidon (Trd), Etionamid (Eto), Protionamid
(Pto),

Grupul 5 (neomologate, cu rol nc neclar n Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Amoxicilin/


MDRTB):
Clavulanat
(Amx/Clv),
Thioacetazon
(Thz),
Imipenem/ Cilastatin (Ipm/Cln), doze mari de
Izoniazid (1620 mg/Kgc/zi), Claritromicin (Clr)

82

Tabelul 1.12. Categorii de tratament n funcie de forma de boal 3


Regim
Form de TB
Asociere de medicamente
Faza de atac 7/7
Faza de continuare 3/7
I
- Pulmonar, caz nou
2 HRZE sau 2 HRZS
4 HR
- Extrapulmonar, caz
Obs: la cazurile cu frotiu
Obs: la cazurile severe,
nou
pozitiv la T2:
faza de continuare se
3 HRZE(S)
prelungete la 8-12 luni
II
Pulmonar M+ la prim
2 HRZSE + 1 HRZE
5 HRE
retratament
Obs: sunt necesare ABG
Obs: la cazurile severe,
- Recidive la cazuri la
fiabile preterapeutic i la
faza de continuare se
care nu s-a confirmat o
cazurile nc pozitive la T3
prelungete la 12 luni
chimiorezisten
- Eec al tratamentului
iniial
- Tratament dup
abandon
Indivi- Cazuri de TB
Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri
dualizat MDR/XDR
individualizate (se vor derula prin centrele de
- Reacii adverse severe chimiorezisten naionale i DPF teritoriale dupa ABG
la medicamente de linia I fiabile).
- Mono-/polirezistene
Tratamentele vor fi prelungite dup caz la 1824 luni
- Mycobacterioze
atipice
H - Izoniazid; R - Rifampicin; Z - Pirazinamid; S - Streptomicin; E - Etambutol

TB i bolile hepatice - H, R i Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacienii cu afeciuni


preexistente sau alcoolism cronic. Dac n timpul tratamentului apare citoliza hepatic (TGO, TGP
5 ori la pacient asimptomatic, sau 3 ori la pacientul simptomatic) se ntrerupe tratamentul antiTB
pn la normalizarea probelor hepatice. Terapia include HRSE i se prelungete la 9- 12 luni.3,11,18
n TB asociat cu sarcina se exclude SM (este ototoxic pentru ft). Tratamentul este permis i n
perioada alptrii.
n TB asociat cu infecia HIV dac se utilizeaz medicamente antiretrovirale noi
(inhibitori de proteaze, inhibitorii revers-transcriptazei non-nucleozidice) care nu prezint
interaciuni poteniale cu Rifampicina se vor asocia cele dou terapii 12 luni (dac exist
interaciuni se va amna tratamentul antiretroviral);
Micobacteriozele se tratateaz individualizat pe baza ABG, 6-12 luni dup negativarea
culturilor;3.4
Cazurile MDR TB se interneaz n Centrele de tratament al TB chimiorezistente din
Bucureti i Bisericani (jud Neam) sau n unitile autorizate s efectueze tratamente cu
medicamente de linia a II-a.
n faza de atac (8 luni) se vor administra 4 medicamente la care germenii sunt sensibili sau
minim 3 care nu au fost nc administrate bolnavului, pn la sosirea ABG. Schema va
cuprindemedicamente din grupul 1-5 n ordine ierarhic bazat pe eficien (Z+ FQ+1 medicament
injectabil de linia a IIa +Eto/Pto+Cs/PAS). n faza de continuare se administreaz oral 4
83

medicamente la care sensibilitatea este pstrat. Durata tratamentului este 18 luni dup conversia n
cultura cu msuri adjuvante de tratament chirurgical, suport social i psihologic.3
Depistarea pasiv a TB (prin simptome) revine att medicilor din reeaua de asisten
medical primar ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se prezint din proprie
iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie
fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderal, simptome
cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB = suspect TB;
cazurile se dirijeaz ctre Dispensarele de pneumoftiziologie (DPF) teritoriale, unde vor fi
investigai pentru precizarea diagnosticului.3,22
Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul
neconfirmat, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antiTB (pe baza unor
argumente clinice, epidemiologice, imagistice, bioumorale).3 Declararea TB este obligatorie ctre
DPF teritorial n raza cruia domiciliaz bolnavul. Medicii de familie vor contribui la depistarea
cazurilor, identificarea contacilor, investigaii, tratamentul ambulator i la ancheta
epidemiologic.1,3,22
Depistarea intensiv a TB n vederea diagnosticului precoce, const n identificarea
suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al
sputei pentru BK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical
primar, a medicilor colari, a medicilor care asigur supravegherea strii de sntate a angajailor,
a medicilor specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari,
mediatori sanitari, etc.1,2,3,22 Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile
pentru TB: contacii bolnavilor de TB, pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social,
infectaii HIV/SIDA, utilizatorii de droguri, populaia din penitenciare/instituii corecionale,
persoanele spitalizate n uniti de psihiatrie, cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatit cronic
sau ciroz cu virus B sau C cu tratamente specifice, persoanele care urmeaz tratamente
imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplantaii de organe i colagenoze tratate cu
imundepresoare (anti-TNF alfa), etilicii cronici, personalul care lucreaz n unitile sanitare,
muncitorii expui noxelor coniotice i de pe antierele de construcii, cei cazai n dormitoare
comune, navetiti, persoanele din cmine de btrni, din cminele spital, pacienii hemodializai.1,2,3

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

WHO 2006 - The Global Plan to Stop TB (20062015), www. stoptb.org;


Global Tuberculosis Report 2012, www.who.int;
Programul Naional de Control al Tuberculozei 2013 - 2017;
Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi, Comes Alexandra - Pneumologie, Tuberculoza pulmonar i
extrapulmonar, Ed University Press 2012
Sotgiu G, Lange C, Migliori GB, Bossink A - Pulmonary TB Extrapulmonary TB in Respiratory
Medicine, ERS Handbook, First Ed. 2010; 200-211
Griffith DE, Aksamit TA. Brown-Elliott B et al - American Thoracic Society Guidelines: Diagnosis,
Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am. J. Respiratory and Critical
Care Medicine 2007; 175: 367-417
Hopewell PC, Kato-Maeda M - Tuberculosis, in Murray and Nadels Texbook of Respiratory Medicine
Fifth edition 2010 Elsevier Sounders 754-793
Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi - Tuberculoza. Micobacteriozele atipice. Elemente de
diagnostic i tratament. Ed. Univ. Petru Maior, Trgu Mure 2004

84

9.
10.
11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.

18.

20.
21.
22.

Corlan Emil - Tuberculoza pulmonar n Pneumologie sub redacia Miron Alexandru Bogdan, Ed.
Universitar Carol Davila 2008;p:133-166;
Moisescu Virgil (ed) - Tratat de ftiziologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1977;
Didilescu Cristian - Tuberculoza extrarespiratorie n Pneumologie sub redacia Miron Alexandru
Bogdan, Ed. Universitar Carol Davila 2008;167 - 172;
WHO - Diagnostic in Tuberculosis, Fact Sheet No. 104: Geneva: WHO/2012;
Cummings KJ, Smith TS, Shogren ES, Khakoo R et al - Prospective comparison of TST and
QuantiFERON-TB Gold for the detection of latent tuberculosis infection among healthcare workers in a
low-incidence setting. Infection Control & Hospital Epidemiology 2009 Nov; 30(11):1123-1126;
Gelfoam - absorbable gelatin sponge, 2012 www.pfizer.com;
Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA - Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion
in 2006, Chest 2007;131(3):880;
Ksters K, Nau R, Bossink A et al - Infection, Epub 2008 Jan 12; 36(6):597-600.
Anil K Jain, Santosh Kumar Jena, MP Singh - Evaluation of clinico-radiological, bacteriological,
serological, molecular and histological diagnosis of osteoarticular tuberculosis, Indian Journal of
Ortopedics 2008; 42/2, 173-177;
Tuli SM - General principles of osteoarticular tuberculosis, Clin Orthop Relat Res 2002 May;(398):11-9
19. British Thoracic Society Standards of Care et al. Guidelines for the prevention and management of
M. tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax 2010;
65:557-570
Davies PD, Barnes PF, Gordon, SB - Clinical Tuberculosis 4th ed Hodder Education Group, London,
2008;
Devarbhavi H - Antituberculous drug-induced liver injury: current perspective Trop Gastroenterol
2011;32(3):167-74;
Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes (4th ed.) WHO http://whqlibdoc.who.
int/ publications/2010/9789241547833_eng.pdf.

85

6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Elisabeta Bdil

Trombembolismul venos (TEV) cuprinde tromboza venoas profund (TVP) i embolia


pulmonar (EP). Embolia pulmonar const n ocluzia acut a uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare. Embolul este reprezentat cel mai adesea de un tromb cu originea la nivelul
sistemului venos profund al membrelor inferioare sau bazinului, mult mai rar la nivelul venelor
membrelor superioare sau al cavitilor cardiace drepte. n aceast situaie vorbim despre trombembolismul pulmonar (TEP), cea mai sever form de prezentare a trombozei venoase profunde. Embolii
pot fi ns i nontrombotici: grsoi, gazoi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi strini.
Trombembolismul pulmonar reprezint o condiie clinic cu potenial letal n faza acut, n special n
primele ore de la producerea acestuia. La pacienii care supravieuiesc evenimentului, recurena
emboliei pulmonare i decesul pot fi prevenite printr-un diagnostic corect i o terapie adecvat.
Trombembolismul pulmonar poate fi acut, situaie n care embolul este situat central n
lumenul vascular i vasul ocluzat apare amputat, sau cronic, dac embolul este excentric, tapeteaz
peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai mult de 50% sau trombul pare recanalizat.
Trombembolismul pulmonar este considerat central dac afecteaz trunchiul arterei pulmonare,
arterele pulmonare principale dreapt i stng i arterele lobare i periferic dac implic zonele
segmentare i subsegmentare. Majoritatea emboliilor pulmonare sunt multiple i afecteaz mai
frecvent arterele lobare inferioare dect cele lobare superioare. Vorbim despre TEP masiv cnd sunt
implicate ambele artere pulmonare sau pacientul este instabil hemodinamic.
Epidemiologie
Epidemiologia TEP este dificil de stabilit deoarece acesta poate rmne asimptomatic sau
poate fi descoperit accidental; pe de alt parte, prima form de manifestare a bolii poate fi moartea
subit sau diagnosticul se stabilete post-mortem la necropsie.1 Netratati, aproximativ o treime
dintre pacienii care supravieuiesc episodului iniial decedeaz prin recurena emboliei. Embolia
pulmonar reprezint adesea complicaia cea mai grav a TVP, astfel nct majoritatea datelor
epidemiologice sunt obinute din studii care au urmrit trombembolismul venos n ansamblu.
Majoritatea pacienilor cu TVP simptomatice au trombi localizai proximal i se complic cu TEP n
40-50% din cazuri, adesea fr manifestri clinice.2
Trombembolismul pulmonar reprezint o cauza major de mortalitate, morbiditate i
spitalizare n Europa. Reprezint a treia cea mai frecvent boal cardiovascular, cu o inciden
total anual de 100-200 la 100,000 de locuitori.1,3 Persoanele cu vrsta peste 40 de ani au un risc
mai mare n comparaie cu persoanele tinere, riscul dublndu-se dup aceast vrst la fiecare 10
ani. Se estimeaz astfel c un numr din ce n ce mai mare de pacieni vor fi diagnosticai i
probabil vor i deceda cu TEP. Este ns n cretere i incidena prespitaliceasc a emboliilor
pulmonare, datorit creterii numrului interveniilor chirurgicale efectuate n ambulator sau pe
parcursul spitalizrilor de scurt durat, dar i datorit numrului pacienilor imobilizai la pat.
Etiologie
Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar apar ca o consecin a
interaciunii ntre factorii de risc ce in de pacient de obicei permaneni i factorii de risc
86

situaionali de obicei temporari. Formarea trombului este favorizat de elementele componente ale
triadei Virchow: injurie endotelial, staz sau turbulen a fluxului sangvin i hipercoagulabilitate.4
TEP se consider provocat n prezena unor factori de risc temporari sau reversibili n
ultimele 6 sptmni pn la 3 luni anterior diagnosticului i neprovocat n absena acestora.
Factorii predispozanti (de risc) pentru trombembolismul venos se regsesc n tabelul 1.13.
n privina neoplaziilor, riscul de TEV variaz cu tipul de cancer, cel mai frecvent fiind asociat
cu hemopatiile maligne, cancerul pulmonar, cancerul digestiv, tumorile cerebrale;5 n plus, pacienii
neoplazici prezentai cu TEP au un risc crescut de mortalitate de orice cauz. 6 n sarcin, riscul cel mai
mare este n ultimul trimestru i n primele 6 sptmni postpartum, fiind de 60 ori mai mare n primele
3 luni dup natere n comparaie cu femeile care nu sunt gravide.7
Trombofiliile, att cele motenite ct i cele dobndite, se asociaz cu statusul hipercoagulant. Printre trombofiliile ereditare asociate cu TEP se numr: deficitul de antitrombin III,
deficitul de protein C, deficitul de protein S, factorul V Leiden (cel mai frecvent factor de risc
genetic; determin rezisten la proteina C activat; este prezent la 5% din populaia normal i
reprezint cea mai frecvent cauz de TEP familial), anomalii ale plasminogenului i ale
activatorului acestuia, mutaia genei protrombinei. Trombofiliile sunt responsabile de un procent
semnificativ (~10%) din episoadele de trombembolism venos la tineri.8
Tabelul 1.13. Factori predispozani pentru trombembolismul venos3
Factori de risc puternici
(OR >10)
Fracturi ale membrelor
inferioare
Spitalizare pentru IC sau
FiA/FlA
(n ultimele 3 luni)
Protezare old sau genunchi
Traume majore
Infarct miocardic (n ultimele
3 luni)
TEV n antecedente
Leziuni ale mduvei spinrii

Factori de risc moderai


(OR >2-9)
Artroscopie genunchi
Boli autoimune
Transfuzii snge
Catetere venoase centrale
Chimioterapie
IC congestiv sau insuficien
respiratorie
Ageni care stimuleaz
eritropoieza
Terapie hormonal de substituie
(funcie de preparat)
Fertilizare in vitro
Infectii (pneumonii, infectii de
tract
urinar, HIV)
Boli inflamatorii colonice
Neoplaziile (risc crescut in
cancerele metastazante)
Contraceptive orale
AVC cu paralizie
Perioada postpartum
Tromboza venoas superficial
Trombofilie

Factori de risc slabi


(OR <2)
Repaus la pat >3 zile
Diabet zaharat
Hipertensiune arteriala
Imobilizare datorit poziiei
(cltorii prelungite cu maina
sau avionul)
Vrsta naintat
Chirurgie laparoscopic (exp.
colecistectomie)
Obezitate
Sarcina
Varice hidrostatice

OR= odds ratio; IC = insuficiena cardiac; FiA = fibrilaie atrial; FlA = flutter atrial;
TEV = trombembolism venos; HIV = virusul imunodeficienei umane; AVC = accident vascular cerebral

87

Fiziopatologie
Producerea emboliei pulmonare determin modificri pe dou planuri: la nivelul circulaiei
sangvine i la nivelul schimburilor gazoase.
Presiunea n artera pulmonar crete dac embolii trombotici ocup peste 30-50% din
suprafaa total a seciunii transversale a patului arterial pulmonar.3 Obstrucia anatomic asociat
cu vasoconstricia determin creterea rezistenei vasculare pulmonare i, n consecin, a
postsarcinii ventriculului drept (VD). Cnd aceast cretere se produce brusc, se modific
proprietile VD, creterea presiunii i a volumului acestuia determinnd creterea tensiunii
parietale i ntinderea miocitelor. Tensiunea arterial sistemic (TAS) este iniial meninut prin
mecanismele de adaptare imediat: timpul de contracie al VD este prelungit, se produce activare
neuroumoral, stimulare inotrop i cronotrop, vasoconstricie sistemic, creterea presiunii n
artera pulmonar i ameliorarea fluxului din patul pulmonar afectat. Presiunea medie n artera
pulmonar nu poate crete ns mai mult de 40 mmHg, aceasta fiind limita de adaptabilitate
imediat a VD.3 Prelungirea timpului de contracie al VD poate conduce la bombarea spre stnga a
septului interventricular (SIV), iar apariia blocului de ramur dreapt (BRD) accentueaz i mai
mult acest asincronism.9 Obstrucionarea umplerii ventriculului stng (VS) determin reducerea
debitului cardiac, hipotensiune i instabilitate hemodinamic.
Printre factorii implicai n colapsul hemodinamic din embolia pulmonar acut se numr i
inflamaia miocardic a VD, similar unei miocardite, cu documentarea infiltratelor masive la
pacienii care au decedat n primele 48 ore de la debutul TEP.10 Mai mult, imbalana ntre cererea i
oferta de oxigen contribuie la ischemia VD, la scderea contractilitii i a debitului acestuia.
n embolia pulmonar, alterarea schimburilor gazoase se datoreaz n special modificrilor
hemodinamice.11 Astfel, se produce creterea spaiului mort alveolar (zone ventilate dar
neperfuzate), hipoxemie i hiperventilaie. Mecanismul hipoxemiei implic imbalana ventilaieperfuzie, unt intrapulmonar, scderea debitului cardiac i unt intracardiac prin permeabilizarea
foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune atriu drept (AD) atriu stng (AS).3 n situaia
emboliilor mici distale apar zone de hemoragie alveolar, avnd ca i consecine hemoptizie,
inflamaia pleurei i revrsat pleural; efectul hemodinamic i asupra schimbului de gaze este minim
n cazul pacienilor fr antecedente, dar poate fi semnificativ la cei cu boal cardiac sau
respiratorie pre-existent.
Manifestri clinice
Clinica emboliei pulmonare poate fi extrem de variat, de la forme asimptomatice
descoperite accidental, la oc sau moarte subit.12 Simptomatologia clasic a TEP const n: dispnee
brusc instalat urmat de durere pleuritic, tuse, hemoptizie, pre-sincop sau sincop.
Simptomatologia ns poate fi extrem de nespecific, astfel nct, dac exist suspiciune clinic de
embolie pulmonar, devin necesare investigaii suplimentare. Caracteristicile clinice ale pacienilor
suspectai de TEP n departamentele de urgen au fost urmrite n mai multe studii mari sau
registre, dintre care de referin sunt PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis II)12 i EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism
in the Real World Registry).13
Simptomele cele mai frecvente sunt: dispnee n repaus sau la efort, durere toracic cu
caracter pleuritic, tuse, hemoptizii, durere toracic substernal, wheezing, dureri la nivelul unui
membru inferior sau mrirea de volum a acestuia, sincop.
Dispneea este simptomul cel mai des ntlnit, n special la pacienii cu TEP central. Tipic,
debutul este brusc, n secunde - minute, dar uneori dispneea se instaleaz mai lent.12 Dispneea poate
88

fi discordant cu examenul obiectiv al aparatului respirator, adesea stetacustica fiind normal. La


pacienii cu patologie cardiac sau respiratorie pre-existent, agravarea dispneei poate fi unicul
simptom al TEP.
Durerea toracic are caracter pleuritic, este intens, apare tipic n embolii mici, periferice,
care realizeaz adesea infarcte pulmonare i determin inflamaia pleurei viscerale. n TEP central,
durerea toracic poate avea caracter tipic anginos, fiind datorat ischemiei de VD i necesitnd
diagnostic diferenial cu sindromul coronarian acut sau cu disecia acut de aort.3
Hemoptizia este datorat rspunsului inflamator din plmnul infarctat.
Sincopa este rar, dar poate surveni independent de prezena instabilitii hemodinamice.3
Semnele clinice mai frecvent ntlnite n TEP sunt: tahipneea, cianoza, tahicardia, galopul de
VD, accentuarea componentei P2 a Z2, revrsat pleural (n infarctele pulmonare), semne de TVP
membru inferior sau superior, turgescena jugularelor, febra, hipotensiunea arterial i ocul. TEP
masiv se poate manifesta ca insuficien ventricular dreapt acut.
Hipotensiunea arterial i ocul sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afectare
hemodinamic semnificativ. Trombembolismul pulmonar trebuie suspicionat ori de cte ori
hipotensiunea nsoit de creterea presiunii venoase centrale nu poate fi explicat prin infarct
miocardic acut, pneumotorax n tensiune, tamponad, aritmie cu debut recent. ocul poate aprea i
la pacieni cu TEP mic, dar cu hipertensiune pulmonar sever pre-existent.
Simptomatologia n TEP se poate modifica rapid n funcie de afectarea hemodinamic;
pacieni prezentai cu simptome minore pot deveni instabili hemodinamic n minute sau ore.
Trebuie s reinem c specificitatea i sensibilitatea simptomelor i semnelor pentru TEP e destul de
mic (51% i 85%), astfel nct acest diagnostic trebuie gndit la toi pacienii cu factori de risc.14
Manifestrile clinice pot fi uoare sau absente chiar i n TEP important. Adevrata
inciden a trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscut. ntr-o analiz care a
cuprins 28 studii i 5233 pacieni cu TVP, o treime au avut TEP asimptomatic.15
Explorri paraclinice
Testele de laborator
Sunt nespecifice i nu au o valoare diagnostic ridicat, ns uneori pot avea valoare
prognostic la pacienii cu TEP.
Hemoleucograma i biochimia pot evidenia: leucocitoz, creterea VSH, a LDH, a AST i
a bilirubinei. Creatinina seric crescut i rata de filtrare glomerular sczut se coreleaz cu
mortalitatea la 30 de zile n TEP acut.3
Gazometria arterial (EAB = echilibrul acido-bazic) relev modificri de tipul: hipoxemie,
creterea gradientului alveolo-arterial pentru O2, alcaloz respiratorie i hipocapnie. n situaii mai
rare, EAB poate fi normal, iar la pacienii cu TEP masiv, cu oc i stop respirator, putem ntlni
hipercapnie i ac idoz respiratorie. Modificrile gazelor arteriale nu sunt ns nici sensibile, nici
specifice; n plus, frecvent, pacienii au patologie pulmonar sau cardiac pre-existent care modific EAB.16 De reinut c un EAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar, prezena hipoxemiei
la un pacient dispneic cu radiografie cord-pulmon normal, trebuie s ridice suspiciunea clinic de
TEP. Valoarea diagnostic a EAB este redus, dar are valoare prognostic: pacienii cu hipoxemie
trebuie internai iar saturaia O2 <95% se coreleaz cu risc crescut de complicaii n spital.17
BNP sau NT-proBNP (brain natriuretic peptide) au valoare diagnostic limitat,
specificitatea i sensibilitatea fiind reduse (62% i 60%), dar au valoare prognostic n stratificarea
riscului pacienilor diagnosticai cu TEP.18
89

Troponina are, de asemenea, valoare diagnostic redus, dar are valoare prognostic, fiind
un marker al disfunciei de VD. Troponina este crescut la 30-50% dintre pacienii cu TEP moderatmare i determinarea ei este util n stratificarea TEP submasiv n grupuri de terapie medical i
chirurgical.
D-dimerii sunt sensibili, dar nespecifici. Determinarea lor este util n asociere cu probabilitatea clinic pentru stabilirea deciziilor ulterioare. Testarea D-dimerilor are o valoare predictiv
negativ nalt; astfel, o valoare normal a D-dimerilor <500 ng/ml face improbabil embolia pulmonar sau tromboza venoas profund.3 Valoarea predictiv pozitiv este ns redus, D-dimerii
fiind crescui i n alte situaii: cancere, inflamaie, hemoragie, traume, intervenii chirurgicale,
necroz, sarcin.3 n concluzie, atunci cnd probabilitatea clinic de TEP este mare, nu mai este
necesar determinarea D-dimerilor; acetia i gsesc ns utilitatea n situaiile n care TEP are
probabilitate joas sau intermediar, pentru a reduce numrul investigaiilor imagistice inutile i
iradiante.3
Electrocardiograma
Valoarea diagnostic a ECG este limitat; modificrile sunt adesea nespecifice, cel mai
frecvent fiind ntlnite tahicardia sinusal i modificrile de segment ST-T. Clasic, cele mai
specifice anomalii electrocardiografice sunt: aspectul S1Q3T3, modificrile de repolarizare V1-V4
sugestrive pentru suprancrcarea de VD, aspectul qR n V1, blocul major de ramur dreapt (BRD)
nou aprut; aceste modificri sunt ntlnite ns la un procent foarte mic de pacieni de <10% i de
obicei n cazurile mai severe de TEP.19
Electrocardiograma este util la pacientul cu TEP i pentru valoarea prognostic. Exist o
serie de anomalii ECG asociate cu un prognostic nefavorabil, printre care: aritmiile atriale, exp.
fibrilaia atrial, bradicardia, BRD nou aprut, prezena undelor q n derivaiile inferioare II, III i
avF, modificrile de segment ST i inversiunea undelor T n derivaiile anterioare.19
Radiografia cord pulmon
Radiografia cord pulmon nu relev modificri specifice pentru embolia pulmonar, dar este
util n special pentru excluderea altor cauze de dispnee acut sau durere toracic. Dac pacientul
urmeaz s efectueze angioCT toracic, atunci radiografia nu mai este necesar; ea este ns indicat
dac urmtorul pas diagnostic este scintigrafia de ventilaie/perfuzie. La un procent de 12-22%
dintre pacieni, radiografia pulmonar poate fi normal.20 Ca semne radiologice se descriu mai
frecvent: atelectazii sau anomalii n parenchimul pulmonar, revrsate pleurale, cardiomegalie.
Semne mai rare, dar mai specifice sunt: semnul Westermark sau oligoemia focal (ntreruperea
brusc a vascularizatiei pulmonare cu hipoperfuzie distal) i cocoaa lui Hampton (Hamptons
hump) constnd n opacitate n periferie cu vrful rotunjit i baza la pleur.20
Angiografia pulmonar prin tomografie computerizat
Angiografia pulmonar prin tomografie computerizat multi-detector (angioCT) reprezint
metoda imagistic preferat n prezent pentru analiza vascularizaiei pulmonare la pacienii cu
suspiciune de TEP, permind vizualizarea adecvat a arterelor pulmonare pn cel puin la nivel
segmentar.21 (Figura 1) Ghidul actual de diagnostic i tratament al emboliei pulmonare (2014),
redactat sub egida Societii Europene de Cardiologie, consider angioCT investigaie de prim
intenie la pacienii cu suspiciune mare de TEP. Un examen angioCT normal exclude TEP la
pacienii cu probabilitate clinic mic, intermediar sau cu TEP improbabil. Valoarea predictiv
negativ a investigaiei este crescut, un examen normal putnd s exclud cu certitudine i un TEP
90

la pacienii cu probabilitate clinic nalt.3 Angiografia CT ce evideniaz trombi la nivelul


ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea confirm embolia pulmonar.
Dac trombii par a fi n ramurile sub-segmentare, sunt necesare investigaii suplimentare pentru
confirmarea acestora.3
Scintigrafia pulmonar de ventilaie perfuzie (V/Q)
Const n injectarea intravenoas de macroagregate formate din particule de albumin
marcate cu techneiu (Tc)-99m care permit evaluarea perfuziei pulmonare. Pentru creterea
specificitii, n paralel cu scintigrama de perfuzie se evalueaz ventilaia, utiliznd trasori de tipul
Xenon-133, aerosoli marcai cu Tc-99m sau microparticule de carbon marcate cu TC-99m.3 Pentru
diagnosticul emboliei pulmonare este necesar evidenierea zonelor ventilate i neperfuzate.
Specificitatea este relativ mic, rezultatele fals pozitive fiind frecvente. Rezultatul poate fi normal
(exclude TEP), testul poate avea probabilitate nalt (diagnosticul de TEP considerat la majoritatea
pacienilor) sau rezultat non-diagnostic.22

Figura 1.2. Trombembolism


pulmonar central bilateral
La nivelul arterelor pulmonare
dreapt i stng imagini
lacunare (defecte de umplere)
sugestive pentru trombi (Imagine
din colecia personal)

Investigaia este rezervat pacienilor la care angiografia pulmonar prin CT este


contraindicat: insuficien renal sever, alergie la substana de contrast, mielom i
parapoteinemii23, obezitate morbid, sau pacienilor la care rezultatele explorrilor anterioare sunt
neconcludente sau negative, iar suspiciunea clinic de TEP este mare. Scintigrafia pulmonar
reprezint investigaia de ales pentru diagnosticului TEP n sarcin, doza de iradiere fiind
semnificativ mai redus dect iradierea prin angiografie CT.
Angiografia pulmonar
Considerat mult timp standardul de aur n diagnosticul emboliei pulmonare, metoda a
fost nlocuit n prezent de angiografia CT care ofer o acuratee diagnostic similar i este mai
puin invaziv. Angiografia cu substracie digital este nc indicat acelor pacieni cu suspiciune de
TEP la care angioCT sau scintigrafia V/Q nu sunt diagnostice. Procedura este n general bine
tolerat la pacienii stabili hemodinamic. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea direct a
trombului n dou proiecii, fie sub forma unui defect de umplere, fie ca amputare a unei ramuri
arteriale. Pot fi evideniai trombi cu dimensiuni de pn la 1-2 mm localizai la nivelul arterelor
91

subsegmentare, cu meniunea variaiilor interobservatori.25 Avantajul investigaiei ar putea fi oferit


de posibilitatea de a combina procedura diagnostic cu cea terapeutic de tip liza trombului.
Angiografia prin rezonan magnetic
Metoda este rar folosit datorit sensibilitii reduse, dificultilor tehnice determinate
de artefactele de micare i interpretrii dificile a imaginilor achiziionate. Este rezervat pacienilor
la care nu se poate efectua nici angioCT, nici scintigrafie.
Ecocardiografia
Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonar, avnd o valoare predictiv negativ
de aproximativ 40-50% raportat n diferite studii.26 La pacienii stabili hemodinamic
ecocardiografia nu este indicat de rutin, fiind folosit dup ce s-au epuizat alte teste diagnostice i
suspiciunea clinic rmne mare.27 La pacienii instabili hemodinamic, poate orienta diagnosticul
pn la momentul efecturii angioCT, contribuind n acelai timp la excluderea altor cauze de oc
(tamponad pericardic, disecia de aort, disfuncie valvular acut, disfuncia sever a VS). Dac
acetia i menin instabilitatea hemodinamic n pofida msurilor de resuscitare, pe baza
ecocardiografiei se poate formula un diagnostic prezumptiv de TEP care s justifice administrarea
medicaiei cu potenial de salvare a vieii.
Modificrile ecocardiografice nu sunt specifice, reflect suprancrcarea de presiune a VD i
disfuncia acestuia i pot fi ntlnite i n alte condiii asociate cu hipertensiunea pulmonar sau cu
infarctul de ventricul drept. Ecocardiografia are ns un rol foarte important prognostic, n
evaluarea ventriculului drept la pacienii cu TEP confirmat.28
Modificrile ecocardiografice compatibile cu suprancrcarea VD sunt: dilatarea VD,
disfuncia VD, regurgitarea tricuspidian. Rar pot fi vizualizai trombi la nivelul VD sau n artera
pulmonar i n ramurile mari (la ecografia transtoracic sau transesofagian). Dintre aspectele
ecografice, o valoare predictiv pozitiv nalt pentru TEP (chiar n prezena unei boli cardiace sau
respiratorii pre-existente) au semnul McConnel, constnd n deprimarea contractilitii peretelui
liber al VD comparativ cu apexul VD i semnul 60-60 perturbarea ejeciei VD.29 Hipertrofia
peretelui liber al VD i creterea velocitii jetului de regurgitare tricuspidian peste valorile
compatibile cu suprancrcarea presional acut dreapt orienteaz diagnosticul ctre hipertensiunea
pulmonar cronic, inclusiv postembolic.
Ecografia prin compresie venoas
Majoritatea emboliilor pulmonare sunt datorate trombozelor venoase profunde ale
membrelor inferioare (mult mai rar ale membrelor superioare), identificate la 30-50% dintre
pacieni prin aceast metod.30 ntr-un studiu mai vechi care a utilizat venografia, TVP a fost
identificat ntr-un procent de 70% dintre pacienii cu embolie pulmonar dovedit; n prezent,
venografia a fost nlocuit de ecografia prin compresie venoas.
Criteriul de diagnostic validat pentru TVP este compresibilitatea incomplet a venei
indicnd prezena trombului, n timp ce msurtorile de flux nu sunt sigure.3 Specificitatea i
sensibilitatea ecografiei sunt foarte bune pentru TVP simptomatic (95% i 90%),30 examinarea cu
ultrasunete nu trebuie efectuat ns ca i test diagnostic inial. Identificarea unei TVP proximale la
pacienii cu suspiciune clinic de embolie pulmonar este considerat suficient pentru a iniia
tratamentul anticoagulant fr alte teste suplimentare.31

92

Diagnostic
Clasificarea clinic a severitii emboliei pulmonare se realizeaz nc din evaluarea iniial.
Aceast se coreleaz cu mortalitatea intraspitaliceasc i cu mortalitatea la 30 zile. Astfel, embolia
pulmonar este considerat cu risc nalt n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale (TAS <90
mmHg sau scderea TAS 40 mmHg pentru >15 minute, n condiiile n care scderea nu a fost
determinat de aritmie cu debut acut, hipovolemie sau sepsis). n absena ocului sau hipotensiunii,
embolia este considerat fr risc nalt.3
Suspiciunea clinic de embolie pulmonar trebuie confirmat imagistic printr-una din
urmtoarele modaliti:
angiografia pulmonar prin computer tomografie (angioCT) cu substan de contrast
este metoda preferat; diagnosticul este susinut de evidenierea unui defect de umplere
ntr-una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare (principal, lobar, segmentar,
subsegmentar);
scintigrafia de ventilaie/perfuzie (V/Q) un rezultat cu probabilitate nalt este
suficient pentru confirmarea diagnosticului de TEP, iar un rezultat normal este suficient
pentru a exclude diagnosticul;
angiografia pulmonar cu substracie digital sau angiografia prin rezonan magnetic
evidenierea unui defect de umplere sau o ntrerupere abrupt a vasului este
diagnostic pentru embolie.
Determinarea probabilitii clinice de embolie pulmonar se face pe baza scorurilor de
predicie, cele mai cunoscute fiind scorul Wells i scorul Geneva. Dei scorurile sunt validate,
majoritatea clinicienilor nu le folosesc, ci se bazeaz pe judecata clinic; n plus, la pacienii
vrstnici, aplicarea scorurilor de predicie nu are aceeai semnificaie.32 Scorurile de decizie clinic
au n prezent versiuni simplificate care mpart probabilitatea clinic n dou niveluri: TEP
improbabil dac scorul este 0-1 i TEP probabil dac scorul este 2, iar investigaiile imagistice
ulterioare iau n calcul aceast probabilitate. Criteriile Wells includ urmtoarele: semne clinice de
TVP; diagnostic alternativ mai puin probabil dect TEP; frecvena cardiac 100/min; imobilizare
3 zile sau intervenie chirurgical n ultimele 4 sptmni; TVP sau TEP n antecedente;
hemoptizii; malignitate activ. Criteriile Geneva sunt mai detaliate pe grupe de vrst i frecvena
cardiac, dar, n general, vizeaz aceleai caracteristici.
Pentru pacienii la care embolia este improbabil putem alege ulterior fie determinarea Ddimerilor, fie PERC rule (Pulmonary Embolism rule-out criteria). Regula PERC este util n
departamentele de urgen cnd se prezint pacientul cu dispnee i durere toracic i la care
probabilitatea calculat de a avea embolie pulmonar este mic (<15%). Acesta cuprinde: vrsta
<50 de ani; frecvena cardiac >100/min; saturaia n O2 95%; fr hemoptizii; fr estrogeni; fr
antecedente de TVP sau EP; fr mrire de volum unilateral a unui membru; fr chirurgie sau
traume care s necesite spitalizare n ultimele 4 sptmni. n situaia n care pacientul cu
probabilitate mic deja calculat ndeplinete i aceste 8 criterii, nu mai necesit teste suplimentare.
Dezavantajul regulii PERC este c n condiiile n care probabilitatea de TEP este mai mare, nu
exist corelaii cu investigaiile imagistice i valoarea predictiv este foarte mic.33

93

Diagnostic diferenial
Principalele diagnostice difereniale care intr n discuie la pacientul prezentat cu dispnee,
durere pleuritic, hipoxemie sunt:
pneumonia manifestrile tipice (febr, junghi toracic, leucocitoz, aspect radiologic
pulmonar de condensare alveolar) pot fi ntlnite i n infarctele pulmonare, n special
n cele care evolueaz de mai multe zile; prezena factorilor de risc, persistena
simptomelor sau rspunsul nefavorabil la antibiotice orienteaz ctre TEP;
pneumotoraxul poate mima embolia pulmonar atunci cnd pacientul se prezint cu
durere pleuritic intens i dispnee; examenul obiectiv pulmonar i, n special,
radiografia pulmonar difereniaz diagnosticul;
vasculitele dispneea, durerea pleuritic, hemoptiziile pot fi motive de prezentare i
pentru pacienii cu vasculite cu afectare pulmonar; examenul radiologic i probele
biologice pot diferenia diagnosticul;
alte boli vasculare pulmonare trombembolismul venos cronic, hipertensiunea
pulmonar, malformaiile arteriovenoase hipoxemia este prezent, dar aspectul
ecocardiografic ajut la difereniere;
bolile interstiiale pulmonare aspectul radiologic pulmonar i cel tomografic sunt
sugestive;
bolile congenitale cardiace defectele septale, sindromul Eisenmenger diferenierea
se face relativ uor ecocardiografic;
patologia cilor respiratorii inferioare astm, bronit, bronsiectazii, aspiraie de corp
strin sunt importante istoricul bolii, examenul obiectiv, rspunsul terapeutic la
bronhodilatator;
patologia cilor respiratorii superioare disfuncia de corzi vocale, obstrucia de ci
aeriene superioare, tumori;
boli neuromusculare hipoventilaie, scleroz multipl, paralizia diafragmatic,
miastenia gravis istoricul bolii i examenul obiectiv sunt importante;
ocul din TEP uneori este greu de difereniat de ocul anafilactic, ocul indus de
droguri sau toxine, ocul neurogenic, com mixedematoas; mai uor sunt de exclus
ocul hemoragic, ocul hipovolemic sau ocul septic;
exacerbarea altor patologii pacienii spitalizai pentru pneumonie, bronhopneumopatie
cronic obstructiv, boli medicale sau chirurgicale acute i pot complic evoluia cu
embolie pulmonar; acest diagnostic trebuie suspicionat ori de cte ori nu evideniem o
cauza clar a exacerbrii patologiei.
Complicaii
Riscul cel mai mare al pacienilor cu embolie pulmonar este cel de deces. Acesta se
produce de obicei prin insuficien ventricular dreapt acut i scderea consecutiv a debitului
sistemic. Datele obinute din registre i documente de externare ale pacienilor cu trombembolism
venos au artat o mortalitate de toate cauzele la 30 de zile cuprins ntre 9% i 11%, iar
mortalitatea la 3 luni ntre 8,6 % i 17%.34
Rezoluia incomplet a trombilor dup episodul acut de TEP este notat cu o frecven
destul de mare, atingnd 35% ntr-un studiu scintigrafic, dar cu un grad de obstrucie vascular
pulmonar de <15% n 90% cazuri.35 La pacienii anticoagulai, rezoluia trombilor evaluat prin

94

angioCT variaz de la 40% la 1 sptmn la 81% dup 4 sptmni; rezoluia cea mai rapid o
nregistreaz trombii mari i mai lent trombii segmentari sau subsegmentari.36
Hipertensiunea pulmonar tromboembolic cronic dup TEP neprovocat are o inciden n
jur de 1.5%, cele mai multe cazuri nregistrndu-se n termen de 24 de luni de la evenimentul
iniial.3
Recurena precoce a TEP chiar sub tratament anticoagulant variaz de la 2% la 2 sptmni
la 8% la 6 luni, rata recurenei fiind mai mare n primele 2 sptmni, la cei cu neoplazii active sau
la cei la care se nu se obin rapid niveluri terapeutice ale anticoagulrii.37 Recurena tardiv a TEV
dup 6 luni sau dup ntreruperea anticoagulrii a fost raportat cu o inciden ntre 13% la 1 an,
23% la 5 ani i 30% la 10 ani.38
Prognostic
Prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale n cazul emboliei pulmonare identific
pacienii cu un risc nalt de deces precoce. Recomandrile terapeutice sunt dictate de gravitate i din
punct de vedere terapeutic n aceast situaie se recomand reperfuzia precoce prin tromboliz,
embolectomia pulmonar sau tratamentul percutan pe cateter.
Pentru pacienii care nu sunt la risc nalt de deces (fr oc sau hipotensiune), ghidul
european3 propune criterii diagnostice validate pe baza testelor non-invazive pentru diagnosticul EP
n funcie de probabilitatea clinic. Dintre acestea, indicele de severitate al trombembolismului
pulmonar (PESI i sPESI simplificat) este scorul cel mai bine validat n clasificarea pacienilor n
funcie de riscul de deces precoce. Versiunea simplificat sPESI ia n calcul: vrsta >80 ani;
neoplazia; insuficiena cardiac cronic; frecvena cardiac
110/min; TA sistolic <100
mmHg; saturaia O2 <90%. Fiecare component primete cte 1 punct. Dac sPESI = 0 puncte,
riscul de mortalitate la 30 zile este 1.0%, iar dac sPESI este 1 riscul de mortalitate la 30 de zile
este 10.9%.39
n cazul pacienilor care nu sunt n clasa de risc nalt, utilizarea scorurilor validate de
predicie clinic a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenierea pacienilor cu risc intermediar
(pentru care este necesar internarea n spital, administrarea tratamentului anticoagulant i chiar, n
cazul riscului intermediar nalt, a reperfuziei de salvare) de cei cu risc redus la care se poate decide
externarea precoce i administrarea ambulatorie a tratamentului.3 n cazul pacienilor cu risc
intermediar, evaluarea disfunciei ventriculului drept prin ecocardiografie sau tomografie i a
leziunilor miocardice prin biomarkerii de laborator permit diferenierea unor subcategorii de risc
intermediar-nalt i intermediar-redus.
De reinut c n cazul pacienilor cu risc nalt (cu oc sau hipotensiune arterial) nu este
necesar calcularea scorurilor PESI.
Tratament
1. Suportul hemodinamic i respirator
Const n administrarea unor volume mici de lichide aproximativ 500 ml pentru creterea
indexului cardiac (volume mai mari ar putea decomensa cordul drept). Uneori sunt necesare
substane vasopresoare de tipul noradrenalinei, cu efect inotrop pozitiv direct asupra VD i
ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicaie doar la pacienii hipotensivi. La pacienii
cu TEP masiv i oc mai pot fi ncercate dobutamina, dopamina, adrenadina.
Suplimentarea cu oxigen este adesea necesar, hipoxemia i hipocapnia fiind frecvent
ntlnite la pacienii cu EP. Uneori este necesar suport respirator de tip intubaie orotraheal i
ventilaie mecanic.
95

2. Anticoagularea
Anticoagularea parenteral trebuie iniiat la toi pacienii cu embolie pulmonar, scopul
fiind de prevenire a decesului i a trombembolismul venos recurent sau fatal. Durata minim
standard indicat este de cel puin 3 luni, dar uneori anticoagularea este indicat tot restul vieii, n
funcie de riscul individual al fiecrui pacient n ceea ce privete recurenele trombotice vs. riscul
hemoragic.3 Se ncepe cu anticoagulante parenterale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi s se continue
cu anticoagulante orale.
Anticoagularea parenteral
Se poate iniia chiar nainte de rezultatul testelor diagnostice la pacienii cu probabilitate
clinic nalt. Ghidul de diagnostic i tratament al emboliei pulmonare al Societii Euroepne de
Cardiologie (2014) 3 permite alegerea ntre heparin cu greutate molecular mic (HGMM),
fondaparinux sau heparin nefracionat, plednd n favoarea primelor dou, administrarea acestora
asociindu-se cu un risc hemoragic mai redus i cu un numr mai mic de trombocitopenii induse de
heparin (TIH).
HGMM aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare sunt: Enoxaparina (n doz de 1
mg/kgc la 12 ore), Tinzaparina, Dalteparina (indicat la pacienii cu neoplazii i TEP n doz unic
de 200 U/kgc/zi dar nu mai mult de 18,000U/zi timp de o lun, apoi continu cu 150 U/kgc/zi
urmtoarele 5 luni; ulterior se poate alege ntre o antivitamin K i HGMM pn la vindecarea
cancerului sau tot restul vieii), Nadroparina. HGMM nu necesit monitorizare de rutin a activitii
anticoagulante.
Fondaparinux este un pentazaharid inhibitor selectiv al factorului Xa, recomandat n priz
unic zilnic ntr-o doz ajustat funcie de greutatea (G) corporal (5 mg la G <50 kg, 7.5 mg la G
50-100 kg i 10 mg la G < 100 Kg). Nu necesit monitorizare, nu sunt descrise reacii de tip TIH40
dar este contraindicat la clearance al creatininei <30 ml/min (crete riscul reaciilor adverse
hemoragice).
Heparina nefractionata (HNF) se asociaz cu un risc crescut de reacii adverse hemoragice
i de TIH, dar, pe de alt parte, se poate administra i la cei la care este recomandat reperfuzia
primar, la cei cu funcia renal modificat (Clearance creatinin <30 ml/min) sau pacienilor cu
obezitate sever. Necesit ajustarea dozei n baza aPTT (timpul parial de tromboplastin activat),
care trebuie meninut ntre 4670 secunde (de 1.5-2.3 normalul).3 n cazul supradozajului, antidotul
folosit este protamina.
Antagonitii vitaminei K
Anticoagulantele orale tip antivitamin K warfarin, acenocumarolul, fenprocumonul,
fenindiona i flunidiona se afl n uzul clinic de peste 50 de ani i au reprezentat standardul de
aur n terapia anticoagulant oral, fiind prescrise i n prezent la majoritatea pacienilor.
Administarea anticoagulantelor orale din aceast categorie ar trebui nceput la pacientul cu
embolie pulmonar chiar din prima zi i suprapus cu anticoagularea parenteral cel puin 5 zile sau
pn cnd INR (International Normalized Ratio) are o valoare ntre 2 i 3 pentru dou zile
consecutiv.41 Doza zilnic se ajusteaz apoi n funcie de INR, care trebuie meninut ntre 2-3. n
cazul reaciilor adverse hemoragice asociate cu supradozajul, se poate administra plasm proaspt
congelat.

96

Anticoagulante orale noi


Medicamentele anticoagulante orale noi (NOAC) sau non-antivitamine K au fost recent
aprobate att pentru prevenia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare ct i pentru
tratamentul curativ al trombembolismului venos i profilaxia secundar de prevenie a recurenelor.
Ghidul actual menioneaz utilizarea NOAC n tratamentul emboliei pulmonare fr oc sau
hipotensiune arterial (cu risc intermediar sau redus).3
Studiile care au comparat NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) cu
heparin/warfarin au demonstrat non-inferioritatea acestora n termeni de eficacitate i posibil un
profil de siguran mai bun din punct de vedere al sngerrilor. La acest moment, NOAC reprezint
o alternativ la tratamentul standard, avnd avantajul c nu necesit dozarea INR, au doze fixe,
debut rapid al aciunii, puine interaciuni cu medicamentele sau alimentele. Dac se opteaz pentru
rivaroxaban (15mg x 2/zi, 3 sptmni, urmat de 20 mg/zi) 42 sau (apixaban 10 mg x 2/zi, 7 zile,
urmat de 5mg x 2/zi),43 tratamentul anticoagulant ar trebui nceput direct sau doar dup 1-2 zile de
administrare de HNF, HGMM sau fondaparinux. Dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la
pacienii cu vrst peste 80 de ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) este recomandat
dup 5-10 zile de tratament parenteral din faza acut ca alternativ a tratamentului anticoagulant,44
cu aceeai indicaie fiind propus i edoxabanul45 pentru care sunt n desfurare procedurile de
aprobare n Uniunea European. Niciunul dintre NOAC nu este recomandat la pacienii cu afectare
renal sever.
Durata anticoagulrii
Scopul terapiei anticoagulante n embolia pulmonar este s previn recurena
trombembolismului venos. Din studiile clinice reiese c pacienii cu TEP trebuie s primeasc cel
puin 3 luni de tratament anticoagulant; continuarea indefinit a tratamentului reduce riscul de TEV
cu 90%, dar acest beneficiu este redus printr-o rat de 1% de sngerri anuale majore.46
Anticoagulantul trebuie deci ntrerupt cnd considerm c riscurile depesc beneficiile. Cancerul
activ este un factor de risc major pentru recurena TEV, acesta atingnd un procent de 20% n
primele 12 luni dup eveniment;47 de aceea, pacienii neoplazici sunt candidai la tratament
anticoagulant tot restul vieii dup un prim episod de TEP sau TVP. Rata de recuren dup
ntreruperea anticoagulantului la restul populaiei cu TEV este de 2.5% pe an dup TEP provocat de
factori reversibili i de 4.5% pe an n cazul TEP neprovocat.48
Recomandrile actuale privind durata anticoagulrii pot fi rezumate astfel:3
TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) durat anticoagulare oral 3
luni;
TEP neprovocat durat minimum 3 luni dup primul episod, cu prelungire dac riscul
hemoragic e mic;
TEP neprovocat al doilea episod anticoagulare indefinit;
TEP i cancer activ HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HGMM, fie
anticoagulant oral nedefinit sau pn se rezolv neopazia;
NOAC reprezint o alternativ la antivitaminele K dac e necesar prelungirea duratei
de anticoagulare, excepie fcnd pacienii cu afectare renal sever;
Periodic trebuie evaluat raportul risc / beneficii.

97

3. Tratamentul trombolitic
Tratmentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare n comparaie cu
heparina nefracionat. Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt manifeste n primele zile
dup administrare, dar la supravieuitori aceste avantaje nu se mai menin dup prima sptmna
post-tratament. Rspunsul terapeutic maxim se obine n cazul administrrii acestora n primele 48
de ore de la debutul simptomelor, dar poate fi prezent i la 6-14 zile de la debut.49
Dei mai muli ageni trombolitici au fost testai n embolia pulmonar (reteplaza,
desmoteplaza, tenecteplaza), tromboliticele care rmn aprobate n tratamentul emboliei pulmonare
sunt: streptokinaza, urokinaza i activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rtPA). Pentru
streptokinaz exist dou regimuri de administrare: unul prelungit 250,000 U n 30 min, apoi
100,000 U/h timp de 12-24 de ore i unul accelerat 1.5 mil U n 2 ore, acesta din urm fiind cel
preferat.50 Riscul cel mi mare al terapiei trombolitice rmne cel de sngerare, inclusiv
intracranian. n actualul ghid, contraindicaiile absolute i relative ale tromboliticelor rmn cele
cunoscute, cu meniunea c n cazul riscului nalt sau ameninrii vitale toate contraindicaiile devin
relative. Nu este recomandat administrarea de rutin a trombolizei sistemice la pacienii fr risc
nalt, dar aceast resurs terapeutic trebuie luat n consideraie n cazul pacienilor cu risc
intermediar nalt i semne clinice de decompensare hemodinamic.
4. Embolectomia chirurgical
Este indicat n embolia pulmonar cu risc crescut, dar i n cazuri selecionate de pacieni
cu EP cu risc intermediar, n special n situaia n care tromboliza e contraindicat sau a euat.3
Metoda implic circulaie extracorporeal, evitarea cardioplegiei, incizia bilateral la nivelul
arterei pulmonare i ndeprtarea cheagurilor pn la nivelul ramurilor segmentare. Mortalitatea
perioperatorie se situeaz sub 6%.51
5. Tratament intervenional percutan direcionat pe cateter
Are ca scop ndeprtarea trombilor obstructivi din arterele pulmonare principale,
ameliorarea hemodinamicii VD, a simptomelor i creterea supravieuirii.52 Exist tehnici
intervenionale fr tromboliz local de tipul fragmentarea trombilor, trombectomie (rheolitic, de
succiune, rotaional), ct i tehnici care combin interveniile pe cateter cu tromboliz local
(tromboliz direcionat pe cateter, tromboliz farmaco-mecanic).3
6. Filtrele venoase
Filtrele venoase sunt indicate la pacienii cu embolie pulmonar acut i contraindicaii
absolute de anticoagulare i la cei cu EP recurent confirmat, n pofida terapiei anticoagulante
adecvate.3 Filtrul se plaseaz de obicei n poriunea infrarenal a venei cave inferioare, iar dac
exist trombi i la nivelul venelor renale, atunci se vor poziiona suprarenal. Complicaiile sunt
relativ frecvente, variind de la tromboze la locul de inserie la tromboze recurente, sindrom posttrombotic, ocluzie ven cav inferioar.53 Plasarea filtrelor n vena cav superioar se nsoete de
risc de tamponad pericardic.54

98

Bibliografie
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of
VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756764
2. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22I30
3. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;
doi:10.1093/eurheartj/ehu283
4. Mitchell RN, Kumar V. Hemodynamic disorders, thrombosis, and shock. In: Kumar V, Cotran RS,
Robbins SL, eds. Basic Pathology. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:60-80
5. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, et al. Epidemiology of cancer associated venous thrombosis.
Blood 2013; 122(10):17121723
6. Gussoni G, Frasson S, La Regina M, et al. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients
with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res
2013;131(1):2430
7. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, et al. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic
defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost 2008;6(4):632637
8. Bauer KA, Lip GYH. Overview of the causes of venous thrombosis. www.uptodate.com (version 39.0)
9. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, et al. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial
hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left
ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008;51(7):750757
10. Begieneman MP, van de Goot FR, van der Bilt IA, et al. Pulmonary embolism causes endomyocarditis
in the human heart. Heart 2008; 94(4):450456
11. Burrowes KS, Clark AR, Tawhai MH. Blood flow redistribution and ventilation perfusion mismatch
during embolic pulmonary arterial occlusion. Pulm Circ 2011; 1(3):365376
12. Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary
embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007;120(10):871
13. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of
patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of
EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am
Coll Cardiol 2011;57(6):700706
14. Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism:
a meta-analysis. Ann Intern Med. 2011;155(7):448
15. Stein PD, Matta F, Musani MH, et al. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous
thrombosis: a systematic review. Am J Med. 2010;123(5):426
16. Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in
suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2105
17. Kline JA, Hernandez-Nino J, Newgard CD, et al. Use of pulse oximetry to predict in-hospital
complications in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Med. 2003;115(3):203
18. Kiely DG, Kennedy NS, Pirzada O, et al. Elevated levels of natriuretic peptides in patients with
pulmonary thromboembolism. Respir Med. 2005;99(10):1286
19. Geibel A, Zehender M, Kasper W, et al. Prognostic value of the ECG on admission in patients with
acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005;25(5):843
20. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results
from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest. 2000;118(1):33
21. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary
embolism. N Engl J Med 2006; 354(22):23172327
22. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB, et al. Successful and safe implementation of a trinary
interpretation and reporting strategy for V/Q lung scintigraphy. J Nucl Med 2011;52(10):15081512

99

23. Reid JH, Coche EE, Inoue T, et al. Is the lung scan alive and well? Facts and controversies in defining
the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2009;36(3):505521
24. van Beek EJ, Reekers JA, Batchelor DA, et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in
patients with suspected pulmonary embolism. Eur Radiol 1996;6(4):415419
25. Stein PD, HenryJW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of
pulmonary embolism: relation of interpreteragreement to the order of the involved pulmonary arterial
branch. Radiology 1999;210(3):689691
26. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary
embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation
2000;101(24): 28172822
27. Roy PM, Colombet I, Durieux P, et al. Systematic review and meta-analysis of strategies for the
diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;331(7511):259
28. Gibson NS, Sohne M, Buller HR. Prognostic value of echocardiography and spiral computed
tomography in patients with pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med. 2005;11(5):380
29. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new
Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90(5):507511
30. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep
venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129(12):10441049.
31. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins
is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb
Haemost 2006; 95(6):963966
32. Schouten HJ, Geersing GJ, Oudega R, et al. Accuracy of the Wells clinical prediction rule for
pulmonary embolism in older ambulatory adults. J Am Geriatr Soc. 2014 Nov;62(11):2136-41. Epub
2014 Nov 3
33. Thompson BT, Hales CA. Clinical presentation, evaluation, and diagnosisof the adult with suspected
acute pulmonary embolism. www.uptodate.com 2015 (topic 8261 version 39.0)
34. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353(9162):13861389
35. Miniati M, Monti S, Bottai M, et al. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term
follow-up of patients after acute pulmonary embolism. Medicine (Baltimore) 2006;85(5):253262
36. Stein PD, Yaekoub AY, Matta F, et al. Resolution of pulmonary embolism on CT pulmonary
angiography. Am J Roentgenol. 2010; 194(5):1263
37. Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis. Lancet
2010;376(9757):20322039
38. Heit JA. Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence. Am J Hematol 2012;87 Suppl
1:S63S67
39. Jimnez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for
prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170:
13831389
40. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia associated with
fondaparinux. N Engl J Med 2007; 356 (25):26532655
41. British Thoracic Society. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary
embolism. Research Committee of the British Thoracic Society. Lancet 1992;340(8824):873876
42. Bller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary
embolism. N Engl J Med 2012; 366: 12871297
43. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous
thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 799808
44. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with
dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014; 129: 764772

100

45. Bller HR, Decousus H, Grosso MA, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 14061415
46. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, et al. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing
anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147(11):766774
47. Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding
complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and
achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18 (17):30783083
48. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of
pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003;139(1):1925
49. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, et al. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic
therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: 184188
50. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokinase vs. alteplase in massive pulmonary
embolism. A randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular
obstruction. Eur Heart J 1997;18(7):11411148
51. Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus
thrombolytic therapy: should surgical indications be revisited? Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(1):90
94
52. Engelberger RP, Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation
2011;124(19):21392144
53. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, et al. Inferior vena caval filters: key considerations. Am J Med Sci
2005;330(2):8287
54. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities.N Engl J Med
2011;364(9):861869

101

102

CAPITOLUL 2
CARDIOLOGIE
7. BOALA CORONARIAN
7.1. BOALA CORONARIAN CRONIC STABIL
Angina pectoral stabil
Doina Dimulescu

1. Definiie. Epidemiologie
Boala coronarian cronic este cel mai frecvent expresia afectrii aterosclerotice a arterelor
coronare, cu reducerea progresiv a lumenului prin dezvoltarea plcilor de aterom. Multipli factori
de risc se asociaz cu apariia i progresia bolii aterosclerotice. Angina pectoral este una dintre
manifestrile clinice predominante ale bolii coronariene cronice, fiind prezent la aproximativ 50%
dintre pacienii diagnosticai cu boal coronarian; frecvena anginei pectorale atinge un maxim
intre 55 i 65 de ani la barbai. Alte forme de manifestare ale bolii coronariene cronice nu asociaz
durerea toracic: ischemia miocardic silenioasa, insuficiena cardiac ischemic, aritmiile
cardiace ischemice, insuficiena mitral ischemic i moartea subit de cauza ischemic.
Cauze non-aterosclerotice de afectare coronarian includ malformaii congenitale (originea
unei artere coronare n artera pulmonar, fistule coronaro-camerale), punile musculare, afectarea
coronar post-iradiere, afectarea coronar prin vasculite sistemice (lupus eritematos, poliarterit
nodoas), coronarita ostial luetic.
Ischemia miocardic i angina pectoral pot s apar i n absena afectrii organice
coronariene, prin perturbri hemodinamice ale perfuziei coronare n unele valvulopatii (stenoza
aortic sever, regurgitarea aortic sever), precum i n cardiomiopatii (cardiomiopatia hipertrofic
obstructiv, cardiomiopatii dilatative).
Conform datelor din studiul Framingham, riscul de apariie a bolii coronariene simptomatice
dupa varsta de 40 de ani este de 49% pentru barbai i de 32% pentru femei.2 Boala coronarian
reprezint n prezent principala cauz de deces n lume i aceast tendin se va menine i n
deceniul urmator prin mbtrnirea populaiei, creterea epidemic a prevalenei obezitii i
diabetului zaharat de tip II i creterea prevalenei factorilor de risc la tineri.1 Estimarea OMS este
c n 2025 se vor nregistra peste 11 milioane de decese prin boal coronarian, fa de 7,6 milioane
n 2005. Boala coronarian genereaza costuri mari, prin spitalizari repetate datorate apariiei
complicatilor i prin pierderea capacitii de munc.
Fiziopatologie
Apariia anginei pectorale este consecina dezechilibrului ntre necesarul miocardic de
oxigen crescut n timpul efortului fizic, stressului emoional sau mental (creterea frecvenei
cardiace, tensiunii sistolice parietale i contractilitii) i oferta redus de flux coronarian datorit
leziunilor aterosclerotice critice; se poate asocia reducerea tranzitorie de flux coronarian prin
asocierea vasospasmului arterial tranzitor i disfuncia microvascular; date epidemiologice
103

sugereaz c tulburarile vasomotorii sunt prezente la aproximativ doua treimi din pacienii cu
angin stabil i fr stenoze angiografic.6 Mecanismele durerii anginoase nu sunt bine cunoscute;
ischemia miocardic produce eliberarea de adenozin i bradikinin, care stimuleaz terminaii
vegetative vagale i simpatice, transmise apoi la talamus i la cortex. Absena durerii la pacienii
diabetici poate fi legat de alterarea conducerii autonome a stimulilor la cortex.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic. Descrierea clinic iniiala formulat de Heberden pentru angina pectoral, ca
senzatie de constricie toracic anterioar i anxietate, este acceptat i astzi; alte tipuri de
discomfort toracic anterior includ senzaia de opresiune, greutatea aparute la efort i care diminu la
intreruperea efortului, sau la administrarea de nitroglicerina n 5-10 minute. Unii pacienti descriu
doar o jena sau apasare uoar toracic anterioar. Localizarea cea mai tipica a durerii este
retrosternal, cu caracter difuz, iar iradierile tipice sunt la baza gtului, n mandibul, pe marginea
ulnar a braului stng, n ambele brae, n umeri, dorsal sau n brar. Uneori, discomfortul poate
fi localizat n epigastru, cu iradiere retrosternal. Criza anginoas are un debut crescendo, la efort
sau frig, i se remite progresiv la ntreruperea efortului. Echivalenele anginoase pot fi singurele
manifestri clinice ale bolii coronariene stabile: accese de dispnee, slabiciune, stari prelipotimice,
eructaii; se ntalnesc mai frecvent la femei i la vrstnici.
Caractere atipice pentru angina pectoral sunt: 1. durerile accentuate cu micarea sau
respiraia, cu presiunea exercitat asupra toracelui, modificate de pozitie; 2. nepturile; 3. durerile
localizate latero-toracic stng; 4. durerile persistente i care nu cedeaza n 5-10 minute la
nitroglicerin; 5. durerea ce tine doar cteva secunde. Durerea care apare la nceputul efortului, apoi
dispare odata cu continuarea efortului, dupa o perioad de repaus, este considerat ca fiind expresia
precondiionarii ischemice.1
Clasificarea Canadian funcional a anginei pectorale se bazeaz pe nivelul de efort la care
apare angina:1
CC I: angina apare doar la efort foarte intens i prelungit. Pacientii pot face orice efort
necesitnd peste 7 METs.
CC II: limitare uoar a activitii fizice obinuite; mersul rapid, urcatul scrilor, n aer
rece sau vnt precipit angina. Pacienii pot face fr angina efort necesitnd peste 5 METs, dar
peste 7 METs prezint angin.
CC III: limitare marcat a activitii fizice. Pacienii nu pot face efort fizic necesitnd
mai mult de 5 METs.
CC IV: incapacitate de exercitare a oricrui efort uzual (de ngrijire) fr discomfot
toracic. Nu pot face efort necesitand peste 2 METs.
Examenul clinic poate fi normal; ocazional pot fi prezente semne clinice exprimnd factori
de risc, cum ar fi obezitate abdominal, tensiunea arteriala crescut, xantoame. Examenul aparatului
cardiovascular poate evidenia semnele unei afectri aterosclerotice polivasculare: puls arterial
periferic diminuat sau abolit, sufluri vasculare (la auscultaia abdomenului, a arterelor carotide sau
femurale). Examenul cordului este frecvent normal n afara durerii; dac pacientul este examinat n
timpul durerii, poate prezenta tahicardie sinusal i uoar cretere tensional.
Explorarea paraclinic ne-invaziv. Explorarea parametrilor biologici trebuie s identifice
factorii de risc pentru boala aterosclerotic: dislipidemia cu hipercolesterolemie (LDL crescut, HDL
redus), anomaliile metabolismului glucidic (tolerana alterat la glucoz, diabet zaharat), alterarea
funciei renale, etc. Proteina C-reactiva (hs-CRP) ca marker de inflamaie are valoare aditiv fa de
factorii de risc convenionali n predicia riscului de evenimente cardiovasculare.
104

ECG de repaus este recomandat tuturor pacienilor cu durere toracic suspect de a fi


angin pectoral. ECG poate fi normal n afara crizei anginoase. Prezena undelor Q patologice n
mai multe derivaii, inversrilor de ST-T, BRS, blocurilor bi- i tri- fasciculare, blocului AV de grad
III, aritmiilor ventriculare i hipertrofiei ventriculare stngi sugereaz prognostic sever.4
Monitorizarea ambulatorie ECG este indicat daca se suspecteaz prezenta tulburrilor de ritm, sau
anginei vasospastice.6
Testul ECG de efort este un prim test de screening pentru pacienii cu probabilitate moderat
de boal coronarian, care au ECG de repaus normal. Rezultatele trebuie interpretate n contextul
factorilor de risc; sensibilitatea testului ECG de efort este de 68%, iar specificitatea de 77%. Testele
scintigrafice de efort sunt recomandate ca prim explorare pentru pacienii care au anomalii ECG de
repaus semnificative (BRS, sindrom WPW, HVS, tulburri importante de repolarizare, stimulare
VVI) i pacientilor cu test ECG de efort neconcludent; tehnica SPECT (single-photon emission
computed tomography) cuplat cu efort fizic are o sensibilitate de 88% i specificitate de 72%, iar
SPECT cu stress farmacologic (adenozina) are o sensibilitate de 90% i specificitate de 82%.
Ecocardiografia de stress (farmacologic sau efort fizic) are avantajul disponibilitii mai mari;
acurateea metodei a crescut prin utilizarea contrastului, reproductibilitatea metodei fiind de
asemenea nalt (peste 85%); are o sensibilitate de 85% i specificitate de 81%.
Ecocardiografia transtoracic permite evaluarea structurala i funcional a cordului i
diagnosticul diferenial, fr ns a avea rol diagnostic direct. Examenul de rezonan magnetic
cardiac permite cuantificarea exact a ariilor de fibroz miocardic i evaluarea miocardului viabil
(necontractil, dar fr fibroz), fiind util n stabilirea indicaiei de revascularizare la pacienii cu
boal coronarian cronic i disfuncie ventricular sever. Tomografia computerizata cardiaca
(MDCT) permite calculul scorului de calciu, care se coreleaz cu ncarcatura aterosclerotic
coronarian; capacitatea metodei de a indica boala obstructiv coronarian este relativ redus
(50%), dar valoarea predictiva negativ este nalt, motiv pentru care se recomanda ca metoda de
screening non-invaziv la pacienti cu risc redus.
Radiografia toracica este recomandat pentru evaluarea altor cauze de durere toracic i n
prezena insuficienei cardiace
Explorarea invaziv va fi discutat dupa stratificarea riscului.
Diagnostic diferenial
Principalele afeciuni cu care trebuie facut diagnosticul diferenial al durerii anginoase sunt
afeciuni cardiace, digestive, respiratorii, musculoscheletale, i tulburri psihice.
Afeciunile cardiace care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Pericardita i miopericardita acut.
Sindroamele coronariene acute cu durere de durat scurt.
Disecia de aort toracic (forme atipice, cu durere de scurt durat).
Afeciunile digestive care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Tulburrile de motilitate i refluxul gastroesofagian; acestea pot produce discomfort
retrosternal iradiat spre baza gtului, de obicei legat de alimentaie, cu durat mai lunga i
care poate ceda la nitroglicerin (reduce spasmul esofagian); necesit explorare
endoscopic pentru evaluare.
Boala ulceroas; aceasta poate produce durere epigastric i la baza sternului, nelegat de
efort, cu durere crescut de palparea epigastric.

105

Colica biliar; aceasta poate iradia n epigastru, substernal i interscapulovertebral;


durerea este persistent i asociaz modificri biologice i imagistice.
Afeciunile pleuropulmonare care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Pleurita, pleurezia.
Hipertensiunea arterial pulmonar sever asociat cu angina prin ischemie de ventricul
drept precipitat de efort fizic.
Tromboembolismul pulmonar produce tipic dispnee, dar durerea toracic poate fi
prezent (mai ales in infarctul pulmonar).
Afeciuni musculoscheletale care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Sindromul Tietze (costocondrita cu durere de perete toracic anterior, accentuat la palpare).
Radiculita cervical.
Sindromul de compresie a plexului cervical prin coasta cervicala.
Afeciuni psihice care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Anxietatea, atacurile de panic.
Hiperventilaia.
Depresia.
Tulburri somatiforme.
Hipertiroidia, anemia, hipoxemia datorat bolilor pulmonare avansate, valvulopatiile aortice
severe, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, abuzul de cocain, sunt condiii clinice care pot
genera angina pectoral n absena unor leziuni semnificative coronariene i trebuie evaluate n
diagnosticul diferenial.
Stratificarea riscului
Algoritmul de stratificare a riscului n boala coronarian stabil se bazeaz pe evaluarea neinvaziv, stabilit n raport cu probabilitatea pre-test de boala coronariana 6 i anume:1
Risc nalt (mortalitate > 3%/an):
1. Disfuncie ventricular stng sever de repaus (FEVS <35%);
2. Disfuncie ventricular stng sever la efort (FEVS <35%);
3. Test ECG de efort pozitiv, cu criterii de severitate;
4. Defecte mari de perfuzie la scintigrafia de stress sau defecte multiple;
5. Defecte fixe, ntinse, de perfuzie, dilataie ventricular i captare pulmonar de
radioizotop (Tl-201);
6. Tulburri de cinetic pe mai mult de 2 segmente la ecocardiografia de stress, la doze mici
de dobutamina (<10 g/kg/min);
7. Ischemie extensiv la ecocardiografia de stress.
Risc intermediar (mortalitate 1-3%/an):
1. Disfuncie ventricular stng uoar-moderat (FEVS 35-49%);
2. Scor de risc intermediar la testul ECG de efort;
3. Defecte moderate de perfuzie la scintigrafia miocardic de stress;
4.Tulburri limitate de cinetic la ecocardiografia de stress, induse la doze mari de
dobutamin.
Risc redus (mortalitate <1%/an):
1. Scor de risc redus la testul ECG de efort;
2. Defecte mici sau absente la scintigrafia miocardic de stres;
3.Absenta tulburarilor de cinetica la ecocardiografia de stress, sau tulburari minime.
106

Arteriografia coronariana in urma evaluarii ne-invazive este recomandata pacientilor cu risc


inalt. Arteriografia coronariana ca prima metoda de evaluare este recomandata la pacientii
supravietuitori unui episod de moarte subita sau cu aritmii ventriculare maligne, precum si
pacientilor cu boala coronariana cronica ce dezvolta manifestari de insuficienta cardiaca.
Tratament
Obiectivele majore ale tratamentului sunt:
Reducerea deceselor premature;
Prevenirea complicaiilor bolii coronariene (infarctul miocardic, insuficiena cardiac);
Meninerea/restaurarea nivelului de activitate i capacitii funcionale;
Eliminarea/reducerea simptomelor de ischemie miocardic;
Reducerea costurilor de ngrijire, reducnd efectele adverse ale terapiilor, spitalizarile i
investigaiile ne-necesare.
Pentru a atinge aceste obiective sunt necesare mai multe strategii: educarea pacienilor privind stilul de via i opiunile terapeutice, identificarea factorilor agravani ai bolii coronariene,
modificarea factorilor de risc prin metode farmacologice i non-farmacologice, utilizarea tratamentelor farmacologice cu dovezi de ameliorarea prognosticului, utilizarea terapiei de revascularizare
interventionala sau chirurgical atunci cnd sunt dovezi de ameliorare a evoluiei pacientului.1,2
Controlul factorilor de risc include:
1. Renunarea la fumat;
2. Tratamentul i controlul hipertensiunii arteriale, dislipidemiei, diabetului zaharat i obezitii;
3. Antrenamentul fizic i includerea n programe de reabilitare cardiac;
4. Evaluarea simptomelor de depresie i consiliere psihologic.
Terapia de prevenie a riscului de infarct i deces se realizeaz cu:
aspirin 75-160 mg/zi, indefinit;
clopidogrel 75 mg/zi la pacienii intolerani la aspirin;
beta-blocante la pacienii care au avut un sindrom coronarian acut, i la toti pacienii cu
FEVS <40% (de elecie carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol, nebivolol);
inhibitori de enzima de conversie (IEC) pentru toi pacienii care asociaz diabet zaharat,
hipertensiune arteriala, sau FEVS <40%; antagoniti de receptori de angiotensin
(sartani) pentru pacienii intolerani la IEC;
statine.
Terapia medicamentoas antianginoas consta n:
nitroglicerina sublingual este recomandat pentru ameliorarea prompt a anginei
pectorale;
beta-blocantele trebuie administrate n prima linie pentru ameliorarea simptomelor;
calciu-blocantele sau nitrai cu aciune prelungit sunt recomandate pentru controlul
simptomelor la pacienii care nu tolereaz beta-blocante;
calciu-blocantele sau nitrai cu actiune prelungit sunt recomandate n combinaie cu
beta-blocante la pacienii care nu au raspuns iniial la beta-blocante;
calciu-blocantele non-dihidropiridinice (verapamil sau diltiazem) pot fi alese ca prim
opiune n loc de beta-blocant, n special la cei cu contraindicaii la beta-blocante;
alte terapii antianginoase, cum ar fi nicorandilul (activator de canale de K), ivabradina
(inhibitor de curent If), ranolazina sau trimetazidina sunt recomandate la pacienii
intolerani la beta-blocante, sau n asociere cu beta-blocante.
107

Ghidul ESC 2013 recomand n prima linie nitrai cu durat scurt n asociere cu betablocante sau calciu-blocante, sau combinaia lor, iar n a doua linie ivabradina, nitrai cu aciune
prelungit, nicorandil, ranolazina, sau trimetazidina.6
Terapia de revascularizare. Scopul terapiei de revascularizare este ameliorarea
supravieuirii i controlul simptomelor; revascularizarea vizeaz leziunile vasculare critice (>70%,
iar pentru trunchiul coronarei stangi >50%). Angioplastia coronariana (PCI) sau by-pass-ul aortocoronarian (CABG) sunt recomandate pentru pacieni cu una sau mai multe stenoze coronariene
semnificative i care continu sa prezinte angin sub tratament farmacologic maximal sau prezinta
risc nalt la stratificarea riscului.
PCI vs. terapia farmacologic maximal. Nici unul dintre studiile majore (BARI,
COURAGE) nu a demonstrat creterea supravieuirii sau reducerea riscului de infarct miocardic cu
PCI; beneficiul obinut const n principal in controlul simptomelor .2
CABG vs. terapia farmacologic maximal. Dovezile de superioritate a CABG versus
terapia medicamentoas provin din studii din anii 1980, care au documentat eficacitatea CABG n
boala tricoronarian i leziunea de trunchi de arter coronar stng.
Bibliografie
1. Braunwalds Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine ELSEVIER SAUNDERS 2012;p.
1210-1258
2. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guidelines for the Diagnosis and Management of
Patients with Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2012.
3. A. Bayes de Luna, M. Fiol-Sala. Electrocardiography in Ischemic Heart Disease. Blackwell 2008: 216278
4. E. Topol. Textbook of Interventional Cardiology. ELSEVIER SAUNDERS 2012;p.209-223
5. Jose-Luis Zamorano, J. Bax, F. Rademakers, J. Knuuti. The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging.
Springer 2010;p.223-304
6. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J, Aug 2013.

108

7.2. ALTE FORME DE BOAL CARDIAC ISCHEMIC


Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente

ANGINA MICROVASCULAR
Definiie
Angina microvascular sau sindromul X coronarian reprezint prezena simptomelor tipice
de ischemie miocardic, nsoite de modificri obiective de ischemie, dar cu artere coronare
normale angiografic. Boala este mai frecvent la femei, cu un raport femei/barbati de 3:1.1
Fiziopatologi.
Patogeneza anginei microvasculare este neclar pn n acest moment. Probabil aceasta este
multifactorial i este legat de factorii de risc cardiovasculari. Numeroase mecanisme au fost propuse pentru a explica apariia acestui sindrom, cum ar fi: disfunctia endotelial,2 insulinorezistena,3
ischemia microvascular, controlul autonom anormal,4 deficiena de estrogeni5 etc.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic. Pacienii cu angina microvasculara sunt de obicei mai tineri ca cei cu angin
datorat bolii coronariene aterosclerotice, 70-80% dintre acetia fiind femei n premenopauz.6
Durerea este de cele mai multe ori indus de efort i calmat de repaus, n doar 50% dintre cazuri
este tipic. Afectarea microvascular este sugerat de durata mai lung a durerii dup nteruperea
efortului, de relaia inconstant cu modificarile ECG i de raspunsul lent sau inconstant la administrarea de nitroglicerin.6 De asemenea, pacienii pot relata oboseal generalizat dup cuparea
episodului dureros. Examenul fizic este de obicei normal.
Investigaii paraclinice. ECG de repaus este normal ntre episoadele dureroase. n timpul
durerii pot aprea modificri de segment ST i und T sugestive de ischemie. Pentru diagnostic, cel
puin un test de inducere al ischemiei miocardice (ECG de efort, scintigrama de perfuzie de efort
sau ecocardiografia de stress) trebuie sa fie pozitiv. Coronarografia este obligatorie pentru
eliminarea bolii coronariene aterosclerotice. Determinarea rezervei de flux coronarian prin metode
invazive reprezint testul standard de diagnostic al ischemiei microvasculare.
Diagnosticul diferenial se va face cu alte forme de angina pectoral (angina vasospastic,
angina datorat bolii coronariene), cu afeciuni ale tubului digestiv, boli neuromusculare, boli
pulmonare i afectiuni psihiatrice.
Tratament. ntrucat prognosticul acestei boli este bun, tratamentul se adreseaz mai ales
ameliorarii calitaii vieii. Nu exist terapie standard, abordarea fiind una empiric i individualizat, i anume:
Modificarea stilului de via: msurile vizeaz abandonul fumatului, dieta, scderea
ponderal, exerciiul fizic.
Tratament farmacologic: blocantele, mai ales cele 1 selective, par a fi cea mai eficient
terapie pentru reducerea frecvenei i severitaii episoadelor anginoase, ameliornd toleranta la
efort.7 IEC sunt eficieni, probabil prin ameliorarea disfunciei endoteliale. Substituia estrogenic
reduce semnificativ frecvena episoadelor anginoase; acest beneficiu trebuie pus n balan cu
creterea riscului de maladie tromboembolic venoasa i cancer de sn.5 Nitraii cu durat lung de
109

aciune au efect la cei la care nitroglicerina administrat sublingual oprete episodul anginos.
Nicorandilul sau trimetazidina pot reduce frecvena episoadelor anginoase.
ISCHEMIA SILENIOAS
Definiie
Ischemia silenioas reprezint documentarea ischemiei n absenta anginei sau echivalenelor de angin. Dovezile obiective ale ischemiei miocardice pot fi obinute prin mai multe modalitai
(Holter ECG, test ECG de efort, ecocardiografie de stress), care evideniaza modificri tranzitorii de
segment ST sau anomalii de cinetic, n absena simptomelor anginoase.8 Prevalena ischemiei
silenioase este de aproximativ 5%. La bolnavii cu angin pectoral stabil prezena episoadelor
silentioase este de cca 36-38%, iar la cei cu angin instabil, n aproape toate cazurile. La risc sunt
pacienii cu antecedente de infarct miocardic i pacienii diabetici. Cardiomiopatia indus de
episoadele de ischemie silentioas este printre cele mai frecvente cauze de insuficien cardiac.
Fiziopatologie
Mecanismul ischemiei silenioase este neclar, rezultnd probabil din combinaia dintre
sensibilitatea scazut la stimuli dureroi i disfuncia microvascular.8 Pacienii cu ischemie
silenioas par s aib un prag crescut al durerii i pentru alte forme ale acesteia. O alta ipotez
propus este aceea c angina este ultima care apare n secvena modificrilor ischemice, iar n cazul
ischemiei silenioase stimulul ischemic este mai puin intens. Diabeticii au i neuropatie, ca factor
adiional ce contribuie la apariia ischemiei silenioase.
Diagnostic pozitiv
Monitorizarea Holter ECG ofer informaii diagnostice importante i ajut la stratificarea
riscului. Are o sensibilitate de cca 79% i o specificitate de cca 75%.9 n aproximativ 30% dintre
cazuri Holterul ECG nu este suficient pentru a detecta ischemia silenioas.10 Episoadele de
ischemie silentioas au o variaie circadian i sunt mai frecvente n timpul dimineii. Prezena
episoadelor ischemice nocturne indica o afectare bi- sau tri- coronarian sau a trunchiului coronarei
stngi. Testul ECG de efort are sensibilitate de 68% ri specificitate de 77% n detectarea ischemiei
silenioase (modificari ECG semnificative la efort, fr s fie nsoite de angina), cu valori mai mici
ale acestor parametri la femei (11). Ecocardiografia de stress poate pune n eviden apariia de
anomalii de cinetica parietal n absena simptomelor anginoase. Coronarografia este indicat la
pacienii cu risc nalt.
Prognostic
Prognosticul este cu att mai prost cu ct episoadele de ischemie silenioas sunt mai
frecvente, mai lungi i subdenivelarea segmentului ST este mai mare (risc nalt).
Tratament. Dei cele mai multe dintre medicamentele antiischemice sunt eficiente pentru
reducerea frecvenei i severitii episoadelor anginoase, eficacitatea lor n tratamentul ischemiei
silenioase este variabil. Astfel, beta-blocantele par s fie cele mai eficiente, scaznd durata
episoadelor de ischemie silenioas cu 69% i frecvenei acestora cu 59%; antagonistii de canale de
calciu sunt mai puin eficieni dect beta-blocantele n timp ce nitraii suprim ischemia la doar 35%
din pacieni.10

110

ANGINA VARIANT (PRINZMETAL)


Definie.
Angina variant este forma de angin pectoral produs prin spasm coronarian localizat la
nivelul unei artere coronare epicardice mari, determinnd ischemie critic, de obicei transmural, n
regiunea tributar acelei artere. Pe ECG se asociaz supradenivelare de segment ST tranzitorie.
Angina apare de obicei n a doua parte a noptii (orar fix), n repaus, i are durata prelungit (de
obicei sub 30 min). Se poate asocia cu episoade de aritmii i/sau progresia ctre un SCA. Prinzmetal
a folosit termenul de angin variant i a speculat c afeciunea se datoreaz vasospasmului.12
Angina vasospastic reprezint aproximativ 2% din totalul cazurilor de angin. Vrsta de apariie
este n majoritatea cazurilor ntre 50-60 de ani, iar raportul pe sexe este de 5:1 barbai/femei.
Fumatul reprezint singurul factor de risc recunoscut pentru angina vascospastic. Rar, se poate
asocia cu alte afeciuni ce au ca substrat vasospasmul (migrena, sindromul Raynaud).13
Fiziopatologie
Spasmul coronarian rezult din interaciunea a doi factori: 1. Hiper-reactivitatea local la
stimuli vasoconstrictori a unui segment coronarian; i 2. Stimuli vasoconstrictori care declanseaz
spasmul n segmentul hiperreactiv.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
Angina Prinzmetal se manifest tipic prin simptome de tip anginos, de repaus, cu pattern
circadian, mai ales n a doua jumatate a nopii i n primele ore ale dimineii.14 Durata episoadelor
este variabila ntre 30 secunde i pn la episoade de 15-20 minute. De obicei durerea rspunde
prompt la administrarea de nitrai sublingual. Capacitatea de efort a pacienilor cu angin
vasospastic este pstrat, ns la aproximativ un sfert dintre acestia efortul poate induce
vasospasmul coronarian. Afeciunea poate evolua n perioade n care atacurile anginoase s fie
frecvente pentru ca apoi pacientul s fie liber de simptome zile - sptamani. n cazuri severe, se
poate asocia cu aritmii ventriculare maligne sau blocuri atrio-ventriculare, astfel ncat poate s
survin moartea subit. Tipul de aritmie este determinat de vasul implicat, aparnd mai ales blocuri
cnd spasmul este pe coronara dreapt i tahicardie ventricular cnd spasmul este pe
interventriculara anterioar. n majoritatea cazurilor, vasospasmul apare pe stenoze fixe, ns o
proporie variabil de pacieni au coronare epicardice aparent normale angiografic. Dei spasmul
este mai probabil s apar n prezena leziunilor aterosclerotice, absena factorilor de risc
tradiionali pentru ateroscleroz, cu exceptia fumatului pledeaz, pentru angina vasospastic.
Examenul clinic ntre episoadele dureroase poate fi n ntregime normal. n timpul durerii poate fi
normal sau pot aprea fenomene datorate insuficienei ventriculare, cum ar fi raluri pulmonare,
galop, suflu de insuficiena mitral. ECG in durere pune n eviden supradenivelarea segmentului
ST n 2 derivaii contigue, cu dispariia modificrii n afara durerii. n cazuri severe se poate
produce inversiunea undei T care poate persista ore-zile.15 Supradenivelarea de segment ST poate
aprea succesiv/concomitent n teritorii diferite, ceea ce reprezinta un marker de prognostic prost.
Mai pot aprea unde R gigante, tulburri de ritm i de conducere. Monitorizarea Holter ECG
permite caracterizarea cu acuratee mai mare a frecvenei i duratei episoadelor de vasospasm,
ntruct unele episoade pot fi asimptomatice. Testul ECG de efort are valoare limitat n
diagnosticul anginei vasospastice. Ecocardiografia este util n diagnosticul diferenial cu alte
cauze de durere toracic. Testele de provocare sunt rar folosite n practica clinic. Cel mai folosit
este testul la ergonovin. Ergonovina este un alcaloid extras din secara cornut care stimuleaza
111

receptorii -adrenergici i serotoninergici. Coronarele normale rspund la ergonovin prin spasm


usor difuz, n timp ce coronarele anormale vor raspunde prin spasm focal intens. Pentru un test valid
nitraii i blocantele de calciu trebuie oprite cu 48 de ore nainte. Administrarea intracoronarian
este preferat, putandu-se evalua succesiv atat sistemul coronarian stng ct i cel drept. Testul la
ergonovin va fi efectuat doar la cei cu coronare normale, n condiiile unei monitorizri stricte,
ntruct exist risc de aritmii i necroz miocardic. Contraindicaiile testului sunt reprezentate de
sarcin, hipertensiunea sever, disfuncia sistolic sever de ventricul stng, aritmii ventriculare
necontrolate, infarct miocardic recent. Coronarografia este recomandat la toi pacienii cu angin
Prinzmetal. Majoritatea pacienilor prezint plci excentrice de 30-50%. Spasmul focal apare mai
frecvent n primul centimetru al unei obstrucii coronariene i mai frecvent pe coronara dreapt.
Evidenierea unei puni miocardice are implicaii, acestea fiind asociate cu vasospasm mai sever.16
Diagnosticul diferenial se face cu: 1. SCA; 2. Disecia de aort; 3. Spasmul esofagian /
boala de reflux gastroesofagian; 4. Pericardita acut; 5. Consumul de cocain (care induce
vasospasm).
Complicaiile cele mai importante sunt reprezentate de infarctul miocardic si aritmiile
ventriculare/blocurile atrioventriculare. Rata de aparitie a infarctului miocardic la pacienii cu
angin Prinzmetal poate atinge 30%. Prognosticul e determinat de boala coronariana subiacent.17
Aritmiile ventriculare/blocurile atrioventriculare pot genera instabilitate hemodinamic i moarte
subit. Riscul de moarte subit este de circa 2% i eate mai mare la pacienii cu spasm pe mai multe
coronare i cu istoric de aritmii n timpul atacurilor.18 n cazuri selecionate poate fi luat n discuie
defibrilatorul implantabil. Angina Prinzmetal se poate asocia cu mortalitate i morbiditate
semnificativ, supravieuirea fr infarct fiind de 60-95% la 5 ani. Determinani independeni ai
supravieuirii fr infarct sunt folosirea antagonistilor canalelor de calciu, existena i severitatea
bolii coronariene, precum i spasmul multi coronarian.19 Prognosticul s-a ameliorat net de la
introducerea n terapie a antagonistilor canalelor de calciu. Prognosticul este favorabil la pacienii
fr leziuni coronariene, fiind mai putin favorabil la pacienii care asociaz leziuni coronariene
semnificative.
Tratamentul const n: 1. Schimbarea stilului de via (oprirea fumatului, scdere ponderal,
diet i antrenament fizic); i 2. Tratament farmacologic. Antagonitii canalelor de calciu,
indiferent de clas/generaie, sunt eficieni n tratamentul anginei Prinzmetal; n plus, previn
recurena aritmiilor ventriculare la supravieuitorii unei mori subite cardiace. Durata tratamentului
este, de obicei, pentru toat viaa. La oprirea tratamentului se poate produce rebound. Nitraii
trateaz eficient episoadele de angin n cteva minute; nu previn ns vasospasmul. etablocantele sunt eficiente n combinaie cu antagonistii canalelor de calciu n controlul simptomelor
n angina vasospastic; cu toate acestea, beta-blocantele singure (neasociate unui calciu blocant)
sunt contraindicate, ntrucat blocarea receptorilor defreneaz receptorii care mediaz
coronaroconstricia i astfel simptomele pot fi agravate. O cincime dintre pacieni pot continua s
dezvolte vasospasm, n ciuda terapiei maxime medicamentoase. Revascularizarea miocardic a
fost folosit la pacienii cu vasospasm rezistent la terapia medicamentoas.20 Rezultatele
revascularizrii chirurgicale au fost variabile, n medie intervenia de by-pass aorto-coronarian
oferind beneficii clinice la mai putin de 50% dintre pacieni.21 Eficiena tratamentului chirurgical
este mai mare la pacienii care au leziuni coronariene semnificative (n caz contrar exist risc ridicat
de obstrucie precoce a graftului). Astfel, by-pass-ul aortocoronarian la cei fr stenoze coronariene
ar trebui rezervat pacienilor cu ischemie amenintoare de via, refractari la terapia
medicamentoas maximal. Efectuarea unei plexectomii complete ofer beneficii aditionale.22
Revascularizarea prin angioplastie coronarian cu stent poate fi eficient la pacieni selectionai cu
112

vasospasm refractar la tratamentul medical, care asociaz boal coronarian aterosclerotic cu


stenoze usoare-moderate, la care segmentul vasospastic poate fi clar identificat. Cu toate acestea,
spasmul coronarian poate aprea n alte zone ale coronarelor i de aceea este important continuarea
terapiei medicamentoase cel putin 6 luni de la efectuarea angioplastiei.
INSUFICIENA MITRAL ISCHEMIC
Definiie
Insuficiena mitral ischemic, complicaie a bolii coronariene ischemice acute sau cronice,
este o entitate frecvent ce determin prognostic nefavorabil. Din punct de vedere clinic, insuficiena mitral ischemic poate fi acut i cronic. Insuficiena mitral ischemic acut, discutat la
complicaiile STEMI, este prost tolerat clinic i are un prognostic nefavorabil, fr un tratament
adecvat rapid. Insuficiena mitral ischemic cronic, secundar unui infarct miocardic, determin
un risc relativ dublu de mortalitate pe termen scurt i crete incidena insuficienei cardiace.23
Fiziopatologie
Insuficiena mitral ischemic acut determin o suprancrcare de volum brusc att a
atriului stng ct i a ventriculului stng, conducnd la o cretere a presiunii n atriul stng i n
amonte; acest lucru provoac congestie pulmonar acut. Insuficiena mitral ischemic cronic se
dezvolt lent, determinnd hipertrofia excentric a ventriculului stng secundar suprancrcrii de
volum. Insuficiena mitral ischemic cronic poate avea un caracter dinamic, severitatea ei
accentundu-se n timpul episoadelor de ischemie miocardic.
Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic
Insuficiena mitral ischemic acut determin edem pulmonar acut, cu risc vital imediat.
Insuficiena mitral ischemic cronic este bine tolerat, dar dilatarea ventriculului stng determin
n cele din urm insuficien cardiac. Persoanele n faza cronic compensat pot fi asimptomatice
i au toleran normal de efort. Suflul sistolic este semnul clinic cel mai important.
Ecocardiografia transtoracic (i eventual transesofagian) este examinarea principal i trebuie s
includ evaluarea severitii, a mecanismului de apariie, a posibilitilor de reparare i, n final, a
consecinelor hemodinamice. n cazul n care se suspecteaz o insuficien mitral dinamic,
cuantificarea acesteia n timpul efortului, prin ecocardiografie de stress, este recomandat.
Coronarografia este indicat pentru detectarea bolii coronariene asociate, atunci cnd insuficiena
mitral este sever i se planific o intervenie chirurgical.24
Diagnosticul diferenial se face cu alte etiologii de insuficien mitral cum ar fi cea
reumatismal, degenerativ sau post-endocarditica.
Prognostic. Prezena insuficienei mitrale ischemice este asociat cu morbiditate i
mortalitate crescut. Insuficiena mitral ischemic cronica este un predictor independent de deces
cardiovascular.25
Tratament. Tratamentul insuficienei mitrale ischemice acute presupune intervenie
chirurgical de urgen, dup stabilizarea hemodinamic prin balon de contrapulsaie i
vasodilatatoare. Pentru insuficiena mitral ischemic cronic, tratamentul medicamentos este de
prim intenie, nainte de a apela la terapia chirurgical. Sunt recomandate urmatoarele clase de
medicamente: inhibitorii enzimei de conversie (sau un blocant al receptorilor de angiotensina, dac
IEC nu sunt tolerai), beta-blocantele, antagonistii de aldosteron; un diuretic de ans este
recomandat a se aduga n prezena semnelor i/sau simptomelor de insuficien cardiac. La
113

pacienii cu component dinamic, episoadele de dispnee acut pot fi tratate cu nitroglicerina


sublingual i/sau nitrai retard. Angioplastia coronarian poate determina reducerea insuficienei
mitrale cronice ischemice, n special la pacienii cu regurgitare moderat i boal bi- sau trivascular complet revascularizabil. Insuficiena mitral ischemic cronic sever are indicaie
chirurgical, mai ales daca FE este >30% i pacientul necesit by-pass aorto-coronarian.24 Pentru
insuficiena mitral ischemic cronic moderat, terapia chirurgical este de preferat la pacienii la
care se efectueaza by-pass aortocoronarian, dac este posibil repararea valvular (nu nlocuirea cu
o protez).24 Mortalitatea operatorie este mai mare dect n insuficiena mitral non-ischemic iar
prognosticul pe termen lung mai puin satisfctor. Dei insuficiena mitral ischemic "per se" nu
este o indicaie pentru terapia de resincronizare cardiac, aceasta produce o scdere a
insuficienei mitrale ischemice prin creterea forei de nchidere i a resincronizrii muchilor
papilari. Recent, au fost puse la punct mai multe tehnici percutane pentru tratamentul insuficienei
mitrale ischemice. Dintre acestea, cea mai bine studiat este implantarea de clipsuri, care prind
cele dou foie mitrale cu meninerea coaptrii i apoziiei corecte n sistol a acestora (tehnica
Alfieri).26

Bibliografie
1. Cannon RO, Epstein SE. Microvascular angina as a cause of chest pain with angiographically normal
coronary arteries. Am J Cardiol 1988;62:1338-43.
2. Kaski JC. Cardiac syndrome X and microvascular angina. In: Kaski JC, ed. Chest Pain With Normal
Coronary Angiograms: Pathogenesis, Diagnosis and Management. Kluwer Academic Publishers.
London, UK 1999:1-12.
3. Dean JD et al. Hyperinsulinaemia and microvascular angina ("syndrome X"). Lancet 1991;337:456-457.
4. Rosano GM et al. Abnormal autonomic control of the cardiovascular system in syndrome X. Am J
Cardiol 1994;73:1174-9.
5. Rosano GM et al. 17-beta-estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X.
J Am Coll Cardiol 1996;28:1500-5.
6. Kaski JC et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term
follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995;25:807-14.
7. Lanza GA et al. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in
syndrome X. Am J Cardiol 1999;84:854-6.
8. Maseri A. Ischemic Heart Disease: A Rational Basis for Clinical Practice and Clinical Research. New
York: Churchill Livingstone; 1995.
9. Kunkes SH et al. Use of the ambulatory ECG to diagnose coronary artery disease. J Electrocardiol
1980;13:341-6.
10. Causs C et al. Frequency and detection rate of silent myocardial ischemia by Holter monitoring in
patients with stable coronary insufficiency under treatment. Study of 95,725 recorded hours. Arch Mal
Coeur Vaiss 2001;94:779-84.
11. Gianrossi R et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A metaanalysis. Circulation 1989;80:87-98.
12. Prinzmetal M et al. A variant form of angina pectoris. Am J Med 1959;27:375-388.
13. Rosamond W. Are migraine and coronary heart disease associated? An epidemiologic review. Headache
2004;44 Suppl 1:S5-12.
14. Yasue H et al. Coronary artery spasm-clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment. J Cardiol
2008;51:2-5.
15. Miwa K et al. Two electrocardiographic patterns with or without transient T-wave inversion during
recovery periods of variant anginal attacks. Jpn Circ J 1983;47:1415-22.

114

16. Sung II I et al. TCT-436 Association of myocardial bridge and acetylcholine dose response in patients
with vasospastic angina. J Am Coll Cardiol 2012;60:
17. Mishra PK. Variations in presentation and various options in management of variant angina. Eur J
Cardiothorac Surg 2006;29:748-59.
18. Onaka H et al. Prognostic significance of the pattern of multivessel spasm in patients with variant
angina. Jpn Circ J 1999;63:509-13.
19. Yasue H et al. Long-term prognosis for patients with variant angina and influential factors. Circulation
1988;78:1-9.
20. Khitri A et al. Coronary stenting in patients with medically resistant vasospasm. Rev Cardiovasc Med
2010;11:264-70.
21. Mishra PK. Variations in presentation and various options in management of variant angina. Eur J
Cardiothorac Surg 2006;29:748-59.
22. Bertrand ME et al. Surgical treatment of variant angina: use of plexectomy with aortocoronary bypass.
Circulation 1980;61:877-82.
23. Yuchi H et al. Ischemic mitral regurgitation in search of the culprit. J Am Coll Cardiol Img 2013;6:235237.
24. Vahanian A et al. Task Force Members. Guidelines on the management of valvular heart disease
(version 2012).
25. Pirard LA et al. Ischaemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes and the conundrum of
treatment. Eur Heart J 2010.
26. Feldman T et al. EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N
Engl J Med 2011;364:1395-1406.

115

7.3. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE


CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Carmen Ginghin, Cosmin Clin, Dan Deleanu, Ioan M. Coman, Bogdan A. Popescu

Definiia i clasificarea sindroamelor coronariene acute (SCA) au fost discutate n cadrul


capitolului Sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST". Acest capitol
abordeaz n particular infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI).
Etiologie
Necroza miocardic din STEMI este consecina ocluziei unei artere coronare mari prin
tromboz sau, mai rar, embolie. Tromboza intracoronarian este cel mai frecvent o complicaie a
unei leziuni aterosclerotice preexistente, o plac de aterom complex, neregulat, instabil, care
prezint rupturi sau fisuri superficiale.1 O mare parte dintre trombozele coronariene (pn la 75%)
se produc la nivelul plcilor de aterom ce realizeaz stenoze largi sau moderate, poteniale plci de
aterom cu risc de tromboz putnd exista chiar i la nivelul unor segmente ale arborelui coronarian
aparent normale angiografic. n situaii particulare, STEMI se poate produce n lipsa aterosclerozei
coronariene (aproximativ 10% din cazuri), n cadrul unor boli ale arterelor coronare care se pot
asocia n evoluie cu ocluzie arterial (de exemplu: vasculitele cu determinare coronarian, disecia
de aort propagat la nivelul arterelor coronare, traumatismele arterelor coronare, spasmul
coronarian prelungit, etc). Ocluzia coronarian poate s apar i secundar unor embolii coronariene
n contextul endocarditei infecioase, prezenei trombilor sau tumorilor n cordul stng, emboliei
paradoxale n cazul existenei unei tromboze venoase profunde, etc.
Morfopatologie
Din punct de vedere morfopatologic sunt descrise trei stadii de evoluie a STEMI: faza
acut (necroza miocardic), faza de evoluie (dezvoltarea esutului de granulaie) i faza de infarct
miocardic vechi (cicatrizarea zonei necrozate).2 Examenul morfopatologic arat n majoritatea
cazurilor ocluzia total a arterei coronare implicate n producerea STEMI. Trombii sunt de obicei
mari, adereni de endoteliu, conin plachete, fibrin, eritrocite i leucocite. n cele mai multe cazuri
tromboza survine la nivelul unei plci de aterom instabile, la care analiza histopatologic
evideniaz existena unui proces de inflamaie activ la nivelul arterei coronare implicate,
inflamaie care poate fi pus n eviden prin nivelele crescute ale markerilor serici de inflamaie
(proteina C reactiv, interleukina-6). Exist un numr mic de pacieni cu STEMI (<5%) care
prezint la examenul morfopatologic artere coronare normale.2 La acetia mecanismele implicate ar
putea fi liza spontan a unui embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tranzitoriu sau un
episod prelungit de spasm coronarian sever.
Fiziopatologie
La nivelul zonei de miocard vascularizat de artera coronar ocluzionat miocitele ii pierd
capacitatea de a se contracta, alterarea funciei lor progresnd n raport cu severitatea ischemiei. Cu
ct fluxul anterograd prin artera care deservete teritoriul afectat este mai slab i cu ct reeaua de
colaterale de la nivel miocardic este mai puin dezvoltat, cu att ischemia va fi mai sever i
consecinele ei asupra funciei contractile vor fi mai mari. Studiile de imunohistochimie i
microscopie electronic au artat c n primele 30 de minute de la debutul unei ischemii severe
116

modificrile sunt potenial reversibile.2 Dup aproximativ 30 de minute de ischemie sever ncepe
s apar necroza miocardic, care progreseaz dinspre zona subendocardic (cea mai vulnerabil la
ischemie) spre zona subepicardic.
Procesul de remodelare ventricular stng postinfarct miocardic include modificrile
de morfologie i geometrie ventricular care implic att zona miocardului infarctat ct i
segmentele adiacente i pe cele aflate la distan. Ca o consecin a STEMI, funcia ventriculului
stng (VS) va fi afectat. Creterea rigiditii peretelui VS n diastol apare precoce chiar i n
infarctele de mici dimensiuni, cu apariia disfunciei diastolice, cu creterea presiunii telediastolice
intraventriculare stngi. Funcia de pomp a VS (funcia sistolic) scade n condiiile n care o
cantitate mare de miocard este supus injuriei ischemice. Apariia semnelor i simptomelor de
insuficien cardiac i amploarea acestora depind de cantitatea de miocard cu contractilitate
afectat; astfel, tabloul clinic de insuficien cardiac apare dac peste 25% din miocardul VS este
afectat, iar ocul cardiogen apare de obicei la o afectare a peste 40% din miocardul VS.2. Iniial, n
zonele neinfarctate poate s apar o cretere compensatorie a funciei contractile ca rezultat al
stimulrii sistemului nervos simpatic i mecanismului Frank-Starling. Ulterior, n aproximativ 2
sptmni, aceste modificri dispar treptat.
n evoluia unui STEMI, n zona irigat de artera ocluzionat exist att arii de miocard
necrozat ct i zone de miocard cu ischemie potenial reversibil. Recuperarea funciei miocardice
depinde de durata ischemiei. Dup o ischemie acut urmat de restabilirea fluxului coronarian o
parte din miocardul reperfuzat poate continua s prezinte disfuncie contractil n ciuda reperfuziei,
disfuncie reversibil ntr-o perioad de zile sau sptmni, situaie care poart numele de miocard
siderat. n condiii de ischemie cronic, cu reducerea de durat a fluxului coronarian, pot exista de
asemenea zone de miocard cu disfuncie contractil care se menin viabile printr-o serie de
mecanisme de reducere a consumului de oxigen, situaie care poart numele de miocard hibernant.
Dup restabilirea fluxului coronarian disfuncia contractil a acestor zone de miocard hibernant este
reversibil, identificarea lor n practic fiind extrem de important pentru decizia de revascularizare
miocardic post infarct.

Diagnostic pozitiv
Prezentarea clinic
Anamneza i examenul clinic sunt foarte importante pentru stabilirea diagnosticului de
STEMI i pentru stratificarea riscului. Din anamnez, principalul element care orienteaz ctre
diagnosticul de STEMI este prezena anginei pectorale cu durata peste 30 de minute, fr rspuns
complet la nitroglicerin. Ca simptome asociate pot fi prezente transpiraii, palpitaii, confuzie,
grea, vrsturi (simptomele gastrointestinale sunt mai frecvent asociate cu localizarea inferioar a
STEMI). Istoricul cunoscut de boal coronarian, prezena factorilor de risc cardiovascular i a
factorilor precipitani ajut la stabilirea diagnosticului. La peste jumtate dintre pacienii cu STEMI
se poate identifica un factor precipitant (de exemplu efortul fizic intens, stres emoional, intervenie
chirurgical, hipoxie, hipotensiune arterial) sau prezena n istoricul recent a unui prodrom
(frecvent angin agravat, angin de novo). n cazuri particulare (la vrstnici, la pacienii diabetici,
la pacienii aflai n secii de terapie intensiv postoperator sau la pacienii cu transplant cardiac)
simptomatologia poate fi minim sau prezentarea atipic, cu fatigabilitate extrem sau tablou clinic
de insuficien cardiac, accident vascular cerebral prin hipoperfuzie, sincop, embolie periferic.
Examenul fizic este util pentru evaluarea semnelor de insuficien cardiac i stratificarea
riscului i servete ca evaluare clinic de referin n urmrirea ulterioar a pacientului pentru
117

evidenierea eventualelor complicaii. Pacienii cu STEMI au tegumente palide, transpirate n


contextul stimulrii sistemului nervos simpatic. Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, tensiunea
arterial (TA) poate fi normal, crescut (la pacienii hipertensivi sau la cei normotensivi n
condiiile stimulrii adrenergice) sau sczut (n contextul scderii volumului btaie din cauza
tahicardiei sau a scderii funciei de pomp a VS la pacienii cu infarct ntins). O tensiune arterial
sistolic sub 90 mmHg cu semne clinice de hipoperfuzie tisular n condiiile unui STEMI este
caracteristic pacienilor cu oc cardiogen. Prezena hipotensiunii per se nu semnific ns
existena ocului cardiogen, unii pacieni cu STEMI inferior putnd avea tranzitor TA sistolic sub
90 mmHg. S-a observat c mai mult de 50% dintre pacienii cu STEMI inferior au la prezentare sau
pe parcursul primelor ore de evoluie semne de stimulare a sistemului nervos parasimpatic
(hipotensiune, bradicardie) n timp ce aproape jumtate dintre pacienii cu STEMI anterior au
semne de activare simpatic (hipertensiune, tahicardie).1 Examenul aparatului cardiovascular n
STEMI poate s nu fie caracteristic. La auscultaia cordului zgomotele sunt diminuate n intensitate,
mai ales zgomotul 1. n contextul apariiei disfunciei VS n infarctele ntinse poate s apar
zgomotul 3 (galop protodiastolic). Prezena unui suflu sistolic intens la pacientul cu STEMI ridic
suspiciunea prezenei unei complicaii: regurgitare mitral (prin dilatarea i disfuncia ventriculului
stng sau prin ruptura unui muchi papilar) sau ruptura septului interventricular. Frectura
pericardic poate s apar la pacienii cu infarcte transmurale ntinse. La auscultaia pulmonar pot
fi prezente raluri de staz (raluri umede) la pacienii cu STEMI care dezvolt insuficien VS.
n funcie de tabloul clinic la internare, Killip a clasificat pacienii cu STEMI n patru clase
(Tabelul 7.1.).3 Clasificarea Killip se folosete pe scar larg n practica clinic i este util pentru
stratificarea riscului la prezentare, mortalitatea la 30 de zile fiind mai crescut la pacienii aflai ntro clas Killip mai avansat.
Tabelul 7.1. Clasificarea Killip a infarctului miocardic acut (modificat dup 3)
Clasa Killip

Tablou clinic la prezentare

Mortalitatea la 30 de zile conform [4]

Fr raluri pulmonare de staz sau


zgomot 3

II

Congestie pulmonar cu raluri de staz n


sub 50% din cmpurile pulmonare,
jugulare turgescente sau zgomot 3 prezent

14%

III

Edem pulmonar acut cu raluri de staz n


peste 50% din cmpul pulmonar

32%

IV

oc cardiogen

58%

5%

Pentru diferenierea diferitelor cauze de afectare hemodinamic la pacienii cu STEMI se


folosete clasificarea hemodinamic propus n 1977 de Forrester 5, care coreleaz semnele
clinice cu parametrii hemodinamici (valorile indexului cardiac i ale presiunii din capilarul
pulmonar, obinute prin cateterism cardiac drept) (Figura 7.1). Indexul cardiac reprezint raportul
dintre debitul cardiac i suprafaa corporal i exprim funcia de pomp a VS; presiunea din
capilarul pulmonar reflect presiunile de umplere VS i crete n condiii de scdere a funciei
contractile VS, expresia clinic a acestei creteri fiind congestia pulmonar.

118

Figura 7.1.
Clasificarea hemodinamic Forrester
(modificat dup 5). ocul cardiogen se
caracterizeaz prin creterea presiunii din
capilarul pulmonar peste 18 mmHg n
condiii de scdere a indexului cardiac sub
2,2 l/min/m2. Pacienii cu oc hipovolemic
au att un index cardiac ct i presiune
capilar sczute.

Electrocardiograma
n cazul pacienilor care se prezint cu durere toracic sugestiv pentru ischemie, obinerea
i interpretarea ECG trebuie efectuate n cel mai scurt timp posibil (de dorit sub 10 minute de la
prezentare).6 ECG este important att pentru stabilirea diagnosticului ct i pentru stratificarea
riscului i aplicarea rapid a terapiei optime. Majoritatea pacienilor cu STEMI au n primele ore
modificri ECG tipice. Cele mai precoce modificri care apar n ischemia miocardic implic
segmentul ST i unda T. Creterea amplitudinii undelor T, care devin simetrice, nalte (unde T
hiper-acute) poate preceda apariia supradenivelrii de segment ST. Supradenivelarea de segment
ST nou aprut, care persist un interval mai mare de timp (peste 20 de minute) reflect de obicei
ocluzie coronarian acut i se asociaz cu necroz miocardic. Dac ECG iniial este nondiagnostic i pacientul se menine simptomatic este necesar monitorizarea ECG continu sau
repetarea ECG la 15-30 de minute.6
n absena hipertrofiei VS i a BRS modificarea ECG diagnostic pentru STEMI este
supradenivelarea de segment ST (msurat la punctul J) nou aprut, prezent n dou derivaii
contigue 0.1 mV (cu excepia derivaiilor V2-V3 n care valorile prag sunt de 0.2 mV la brbaii
peste 40 de ani, 0.25 mV la brbaii <40 de ani, 0.15 mV la femei).6 Termenul de derivaii
contigue se refer la grupele de derivaii distribuite n funcie de teritoriul coronarian: anterior (V1V6), inferior (DII, DIII, aVF) sau lateral (DI, aVL). Derivaii suplimentare cum sunt V3R i V4R
care reflect peretele liber al ventriculului drept i V7V9 care arat peretele infero-bazal VS
trebuie efectuate n toate cazurile n care ECG standard nu este diagnostic i la pacienii cu STEMI
inferior. Cu ct modificrile segmentului ST apar n mai multe derivaii, cu att gradul de extensie a
ischemiei este mai mare i prognosticul mai nefavorabil.
Blocul de ramur stng nou aprut (sau presupus a fi nou aprut) reprezint o modalitate de
prezentare a STEMI destul de rar. n context clinic sugestiv pentru ischemie miocardic i n
prezena unei dinamici a markerilor serici de necroz miocardic, BRS nou aprut este diagnostic
pentru STEMI.6
Modificrile ECG sugestive pentru un IMA vechi sunt reprezentate de undele Q patologice
(0.02 s sau complex QS n derivaiile V2-V3, 0.03 s i 0.1 mV amplitudine sau complex QS n
oricare dou derivaii contigue dintre derivaiile DI, DII, aVL, aVF sau V4-V6).6 Prezena unei
unde R nalte (0.04 s) nV1-V2 i a unui raport R/S 1 cu und T pozitiv n aceste derivaii, n
absena unei tulburri de conducere, pot fi semnele unui infarct miocardic infero-bazal.
119

Figura 7.2. Electrocardiograma unui pacient cu


STEMI anterior la 5 ore de la debut. Se observ
supradenivelare de segment ST n derivaiile V1V5, DI i aVL (maxim 6 mm n V2 i V3) cu
subdenivelare de ST de 1-2 mm n oglind" n
DII, DIII, aVF i mici unde Q n V2 i V3.

Markerii de necroz miocardic. n cursul necrozei miocardice ruperea membranelor


miocitare conduce la eliberarea din zona afectat de infarct a unor macromolecule intracelulare
specifice care pot fi detectate n snge la un anumit interval de timp de la debutul necrozei - markeri
de necroz miocardic. Markerii preferai pentru depistarea necrozei miocardice sunt troponinele
cardiace T i I, care au specificitate i sensibilitate nalte. O valoare crescut a troponinei cardiace
este definit ca depind a 99-a percentil a valorilor obinute ntr-o populaie normal de referin.6
Detectarea creterii i/sau scderii nivelului seric al troponinelor cardiace n prezena unui context
clinic nalt sugestiv pentru ischemie miocardic st astzi n centrul algoritmului de diagnostic al
STEMI. Demonstrarea acestei dinamici a markerilor serici este necesar pentru a diferenia
creterea acut a troponinelor serice (n context de necroz miocardic ischemic) de creterea acut
sau cronic a troponinei n contextul altor patologii asociate cu injurie miocardic6, cum ar fi
insuficiena renal acut sau cronic, insuficiena cardiac congestiv sever, criza hipertensiv,
tahi- sau bradiaritmiile, embolia pulmonar, miocardita, accidentul vascular cerebral sau hemoragia
subarahnoidian, disecia de aort, sindromul de balonizare apical (cardiomiopatia Tako-Tsubo),
pacieni critici, cu sepsis sau arsuri ntinse. Msurarea nivelului seric al troponinelor trebuie
efectuat la prezentarea pacientului cu suspiciune de STEMI i se repet la 3-6 ore si la 12 ore de la
determinarea iniial.
Cea mai bun alternativ dac determinarea troponinelor cardiace nu este disponibil este
folosirea izoenzimei MB a creatinkinazei (CK-MB). Este important dozarea repetat pentru a
surprinde dinamica nivelului seric. Pentru stabilirea diagnosticului de STEMI, dozarea CK-MB
trebuie fcut la prima evaluare a pacientului i la 6-9 ore mai trziu cu scopul de a demonstra
creterea i/sau scderea. Dac nivelul iniial nu este diagnostic i suspiciunea clinic de STEMI
este nalt, se poate repeta dozarea ntre 12-24 h. CK-MB crete i n cazul altor injurii miocardice,
cum ar fi miocardite, traumatism, stri de oc, manevre invazive. Comparativ cu troponinele
cardiace, CK-MB are sensibilitate mai mic n detectarea necrozei miocardice iar nivelul seric al
acestei enzime scade mai rapid dup STEMI (Tabelul 2). Faptul c troponinele cardiace rmn
crescute n serul pacienilor cu STEMI pentru o perioad lung de timp are avantajul posibilitii de
diagnostic tardiv al necrozei miocardice.

120

Tabelul 2.2. Dinamica markerilor serici folosii pentru diagnosticul STEMI (modificat dup 7)
Marker

Interval de timp pn
la apariia n snge
3-12 h

Interval de timp pn la
atingerea nivelului maxim
(fr reperfuzie)*
24 h

Interval de timp pn la
normalizarea valorilor
serice
5-10 zile

Troponina I
Troponina T

3-12 h

12-48 h

5-14 zile

CK-MB

3-12 h

24 h

48-72 h

*n cazul reperfuziei miocardice precoce markerii de necroz miocardic ating vrful enzimatic mai rapid,
valoarea maxim atins este mai mare i concentraia seric scade rapid

Explorrile imagistice. Radiografia cord-pulmon dei nu are un rol n stabilirea


diagnosticului de STEMI aduce informaii utile privind dimensiunea cordului, prezena stazei
pulmonare i poate ridica suspiciunea unor diagnostice alternative: pericardit lichidian, dilatare de
aort/disecie de aort, tromboembolism pulmonar. Gradul congestiei venoase pulmonare i
dimensiunea cordului stng sunt semne radiologice utile pentru identificarea pacienilor cu STEMI
cu risc crescut.3
Ecocardiografia este o metod larg disponibil ce permite evaluarea funciei contractile a
VS (evaluarea cineticii parietale). Prin demonstrarea tulburrilor regionale de cinetic
ecocardiografia susine diagnosticul de ischemie miocardic i ajut la evaluarea prognosticului.
Ecocardiografia este n mod particular util n urmtoarele situaii:
- diagnosticul diferenial al durerii toracice sau dispneei n absena unui tablou clinic i
ECG diagnostic pentru STEMI - permite evidenierea altor cauze posibile: pericardit, miocardit,
disecie de aort, leziuni valvulare, tromboembolism pulmonar;
- pacienii cu BRS de durat neprecizat - n lipsa tulburrilor de cinetic regional
diagnosticul de IMA devine puin probabil;
- evidenierea complicaiilor (regurgitare mitral sever, ruptur de sept interventricular sau
perete liber ventricular stng) la pacienii cu STEMI cu semne de deteriorare hemodinamic.
Dincolo de faza acut a STEMI, ecocardiografia este util pentru aprecierea remodelrii
ventriculare stngi i a funciei sistolice a VS, precum si pentru evaluarea cantitii de miocard
potenial viabil (siderat, hibernant). Ecocardiografia de stres permite diagnosticul ischemiei
reziduale.
Angiografia coronarian va fi discutat la subcapitolul referitor la tratamentul STEMI.
Imagistica nuclear. Tehnicile cu radionuclizi ofer informaii despre perfuzia miocardic
i funcia contractil a VS la prezentarea pacienilor cu STEMI, ns au dezavantajul major al
ntrzierii pe care o presupune achiziia imaginilor (pn la 60-90 de minute). Avantajul lor const
ns n posibilitatatea de detecie direct a viabilitii miocardice, fiind utile post-infarct la pacienii
la care se ia n discuie revascularizarea miocardic.
Rezonana magnetic este o metod imagistic util pentru evaluarea funciei miocardice
regionale i globale, greu de utilizat n practic n faza acut a STEMI. Tehnica permite n schimb
multiple posibiliti de evaluare a perfuziei miocardice, identificarea edemului, a fibrozei, a
grosimii peretelui ventricular, evaluarea cineticii segmentare i a funciei globale ventriculare,
informaii utile dincolo de faza acut a STEMI. Tomografia computerizat are un rol important
pentru excluderea n situaii clinice particulare a unor patologii cu tablou clinic asemntor STEMI,
n principal disecia de aort i tromboembolismul pulmonar.
121

Diagnostic diferenial
La pacienii cu STEMI intr n discuie pentru diagnosticul diferenial urmtoarele entiti:
- pericardita acut durerea toracic se accentueaz de obicei n inspir i se atenueaz n
poziie eznd cu toracele aplecat n fa, iar la auscultaie apare n unele cazuri frectur
pericardic; modificrile de segment ST sunt difuze, apar n multe derivaii fr a respecta un
anumit teritoriu de vascularizaie coronarian; ecocardiografia traneaz diagnosticul diferenial;
- disecia acut de aort durerea are intensitate mare, caracter sfietor, iradiaz ctre
posterior, interscapulovertebral stng i ctre zona lombar; ecocardiografia i tomografia
computerizat stabilesc diagnosticul;
- embolia pulmonar de obicei durerea este laterotoracic, de natur pleuritic i se poate
asocia cu tuse i hemoptizii, exist de regul condiii predispozante;
- durerea articular are caracter de junghi, neptur i se accentueaz la palpare;
- pneumotoraxul spontan durerea se instaleaz brusc dup efort de tuse sau strnut, se asociaz cu dispnee intens, este prezent timpanismul toracic la percuie i murmurul vezicular este absent;
- afeciuni gastroenterologice: esofagite, spasm esofagian (se pot nsoi de durere retrosternal).
Tratament
Principalul obiectiv al tratamentului n STEMI este deschiderea arterei responsabile de
infarct ct mai devreme dup instalarea simptomelor, n scopul salvrii unei cantiti ct mai mari
de miocard aflat n ischemie. Restabilirea precoce a fluxului coronarian i reperfuzia tisular
miocardic reprezint baza tratamentului la pacienii cu STEMI, conducnd la reducerea
dimensiunii infarctului, pstrarea funciei VS i scderea semnificativ a mortalitii i morbiditii.
Faza pre-spital. n condiiile n care majoritatea deceselor prin STEMI survin n primele ore
de la debutul simptomelor i terapia de reperfuzie miocardic este cu att mai eficient cu ct este
aplicat mai precoce, ngrijirea pacientului n faza iniial a STEMI are un rol extrem de important.
Aceasta presupune un diagnostic ct mai rapid stabilit de personalul medical care vine primul n
contact cu pacientul i un sistem eficient de preluare i ndrumare rapid a pacienilor ctre spitale
cu posibilitate de efectuare a terapiei intervenionale de reperfuzie miocardic. Recomandrile de
ghid 8 referitoare la tratamentul n faza pre-spital includ controlul durerii prin administrarea
intravenoas de opioizi (morfin), al dispneei prin administrare de oxigen pe masc la pacienii cu
hipoxie (saturaie de oxigen sub 95%), dispnee sau semne de insuficien cardiac acut, precum i
al anxietii (prin administrare de tranchilizante la nevoie).
Terapia de reperfuzie. Restabilirea fluxului coronarian la nivelul arterei ocluzionate se
poate realiza mecanic prin metode intervenionale (angioplastie coronarian) sau farmacologic prin
administrare de substane fibrinolitice care au ca efect dizolvarea trombului. n cazul pacienilor
care se prezint cu tablou clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor, cu
supradenivelare persistent de segment ST sau BRS nou/presupus nou, terapia de reperfuzie trebuie
instituit n cel mai scurt timp posibil.8 Terapia de reperfuzie miocardic (de preferat prin
angioplastie coronarian) trebuie luat n considerare i n contextul n care exist dovezi clinice
i/sau ECG de ischemie miocardic n desfurare, chiar dac potrivit anamnezei debutul
simptomatologiei este cu peste 12 ore anterior prezentrii sau nu poate fi clar precizat.8
Angioplastia coronarian primar definit ca intervenie coronarian percutan efectuat
n urgen n context de STEMI, fr a fi precedat de terapie fibrinolitic, este strategia de
reperfuzie preferat. Rezultatele studiilor clinice care au comparat angioplastia primar (cu sau fr
stent) cu tratamentul fibrinolitic au artat o reducere semnificativ a mortalitii, reinfarctizrii,
accidentelor vasculare cerebrale ischemice i hemoragice la pacienii tratai intervenional.
Beneficiul angioplastiei primare comparativ cu tratamentul fibrinolitic este cu att mai mare cu ct
122

ea este efectuat mai aproape de momentul debutului STEMI8. Diferena de timp estimat dintre
intervalul de timp de la primul contact medical pn la umflarea balonului de angioplastie trebuie s
fie ct mai mic (maxim 120 minute).9 Procedura include efectuarea angiografiei coronariene
pentru evaluarea extinderii leziunilor coronariene, identificarea leziunii incriminate n producerea
infarctului (lund n considerare aspectul ECG i aspectul angiografic al leziunii) i montarea unui
stent la nivelul leziunii (eventual dup aspirarea materialului trombotic). n ceea ce privete
rezultatul imediat al procedurii, la peste 90% dintre pacieni se reuete obinerea unui flux
coronarian bun (Figura 3), spre deosebire de tratamentul fibrinolitic la care rata de succes al
reperfuziei este de sub 65%.
Tratamentul fibrinolitic trebuie luat n considerare n toate situaiile n care se estimeaz
c angioplastia primar nu se poate efectua n primele 2 ore de la primul contact medical, mai ales
dac agentul fibrinolitic poate fi administrat foarte precoce (chiar n faza pre-spital, n ambulan).8
Cu ct pacientul se prezint mai trziu la spital (peste 6 ore), cu att beneficiul trombolizei va fi mai
mic8. Cele mai importante complicaii ale fibrinolizei sunt reprezentate de hemoragiile intracraniene
i extracraniene majore potenial letale (cu o inciden de aproximativ 1%). Hemoragiile
intracraniene apar mai frecvent n primele 24 de ore, vrsta avansat, sexul feminin, greutatea
corporal mic i asocierea hipertensiunii arteriale la prezentare sau a istoricului de boli
cerebrovasculare fiind principalii factori de risc pentru hemoragie intracranian dup fibrinoliz.11
Avnd n vedere riscul crescut de sngerare, exist mai multe situaii n care terapia fibrinolitic
este contraindicat (Tabelul 2.3).

Figura 7.3. Angiografie coronarian i ECG n cazul unui pacient cu STEMI inferior la 6 ore de la
debut, cu ocluzie proximal de arter coronar dreapt i aspect de tromb n lumen (a, sgeat), care
a fost tratat prin angioplastie primar cu montare de stent (b), cu evoluie clinic i ECG bun. Se
remarc pe primul traseu ECG existena undelor Q i a supradenivelrii de segment ST n DII, DIII,
aVF, cu subdenivelare n DI i aVL, cu regresia supradenivelrii de ST i persistena undelor q n
teritoriul inferior pe cel de-al doilea traseu.10

Agenii fibrinolitici fibrin specifici sunt recomandai n prezent, avnd n vedere rata mai
mare de succes a reperfuziei miocardice. Din aceast grup fac parte alteplaza (t-PA), reteplaza (rPA) si tenecteplaza (TNK-tPA). Ageni fibrinolitici non-fibrin specifici (streptokinaza - SK)
determin liza plasminogenului de la nivelul trombului dar i a celui circulant; se administreaz n

123

perfuzie i.v. i poate fi folosit n cazul n care agenii fibrin-specifici nu sunt disponibili.
Administrarea ei poate fi asociat cu hipotensiune arterial dar reaciile alergice severe sunt rare.
Pentru aprecierea succesului fibrinolizei este esenial monitorizarea atent a simptomatologiei i a aspectului ECG dup iniierea fibrinolizei. Ghidul actual de management al pacienilor cu
STEMI 20 recomand ca dup iniierea fibrinolizei pacienii s fie transferai ntr-un centru cu
posibilitatea efecturii de intervenii coronariene percutane. Dac fibrinoliza a euat sau exist dovezi de reocluzie sau reinfarctizare cu reapariia supradenivelrii de ST, pacientul trebuie investigat
urgent prin coronarografie n scopul efecturii unei angioplastii de salvare". Indicatorii fibrinolizei
euate sunt persistena anginei, absena rezoluiei supradenivelrii de ST, persistena instabilitii
hemodinamice i/sau electrice. Chiar dac exist markeri de succes al fibrinolizei (dispariia durerii
toracice, rezoluia segmentului ST cu >50% la 60-90 minute, aritmii tipice de reperfuzie),
coronarografia precoce de rutin trebuie efectuat tuturor pacienilor cu STEMI ntr-un interval de
timp cuprins ntre 3-24 ore de la tromboliz, n lipsa contraindicaiilor, pentru a reduce riscul de
reinfarctizare i ischemie recurent.
Tabelul 7.3. Contraindicaiile tratamentului fibrinolitic (dup 8)
Absolute
Hemoragie intracranian sau accident vascular cerebral cu substrat incert n antecedente
AVC documentat ca ischemic n ultimele 6 luni
Leziuni/malformaii arteriovenoase/neoplazii ale sistemului nervos central
Traumatism major/chirurgie major/traumatism cranian major n ultimele 3 sptmni
Sngerare gastrointestinal n ultima lun
Boal cunoscut, cu sngerare (cu excepia menstrelor)
Disecie de aort
Puncii n zone necompresibile n ultimele 24 de ore (ex. puncie hepatic, lombar)
Relative
Accidente ischemice tranzitorii n ultimele 6 luni
Tratament anticoagulant oral
Sarcin/prima sptmn postpartum
Hipertensiune arterial refractar (TA sistolic >180 mmHg sau TA diastolic >110 mmHg)
Afeciuni hepatice severe
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare cardiac prelungit
Revascularizarea chirurgical. By-pass-ul aortocoronarian este indicat rar n STEMI n
faza acut, atunci cnd anatomia coronarian nu se preteaz la angioplastie. Revascularizarea
chirurgical poate fi o soluie la pacienii cu oc cardiogen i anatomie coronarian care nu se
preteaz la angioplastie sau n prezena complicaiilor mecanice ale STEMI. Beneficiul by-pass-ului
aortocoronarian la pacienii la care angioplastia a euat sau n prezena simptomelor refractare dup
angioplastie este incert, abordarea chirurgical a leziunilor avand un risc chirurgical mare.8 La
pacienii cu boal multivascular se recomand tratarea leziunii responsabile de infarct prin
angioplastie i efectuarea interveniei chirurgicale ulterior, n condiii de stabilitate clinic.
Tratamentul antitrombotic asociat terapiei de reperfuzie. n ceea ce privete terapia
antitrombotic, pacienii cu STEMI la care se efectueaz angioplastie primar trebuie s primeasc
124

precoce terapie antiagregant dubl (combinaie de aspirin i un blocant de receptor de ADP) plus
tratament anticoagulant parenteral. Aspirina se administreaz n doz de 150-300 mg. Inhibitorii
receptorilor P2Y12 preferai la pacienii cu STEMI sunt prasugrel sau ticagrelor. Acetia au o
durat mai rapid a instalrii efectului i o poten mai mare a aciunii lor antiagregante comparativ
cu clopidogrelul.8 n situaiile n care acestia nu sunt disponibili sau exist contraindicaii pentru
administrarea lor, se recomand clopidogrel (pentru detalii i doze vezi i SCA fr supradenivelare
de segment ST). Opiunile de tratament anticoagulant asociat angioplastiei primare includ
heparina nefracionat, enoxaparina sau bivalirudina. Tratamentul anticoagulant poate fi oprit dup
angioplastia primar dac nu exist alte indicaii de anticoagulare, cum ar fi anevrism de VS, tromb
intraventricular, fibrilaie atrial, prezena de proteze metalice sau indicaie de administrare a
anticoagulantului pentru profilaxia tromboembolismului venos la pacienii care necesit repaus
prelungit la pat. Utilizarea fondaparinei ca tratament anticoagulant asociat angioplastiei primare este
contraindicat. Administrarea de rutin a inhibitorilor de glicoproteina IIa/IIIb la pacienii cu
STEMI la care se efectueaz angioplastie primar este controversat. Acetia sunt indicai doar la
pacienii la care se evideniaz angiografic prezena unui tromb masiv intracoronarian, flux
coronarian lent sau absent dup deschiderea arterei responsabile de infarct sau alte complicaii
trombotice periprocedurale.8
Pentru pacienii cu STEMI la care se efectueaz fibrinoliz se recomand asocierea terapiei
duble antiagregante cu aspirin i clopidogrel (doz de ncrcare de 300 mg la pacienii 75 de ani
urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi). Prasugrelul i ticagrelorul nu au fost studiate la
pacienii cu STEMI tratai cu fibrinolitic, ei nefiind n prezent recomandai n acest context.
Tratamentul anticoagulant este recomandat pacienilor cu STEMI tratai cu fibrinolitic, n timpul i
dup fibrinoliz, pn la efectuarea procedurii de revascularizare sau, n lipsa acesteia, pentru cel
puin 48 de ore sau pe durata spitalizrii pn la 8 zile. Ca regimuri anticoagulante sunt
recomandate enoxaparina sau heparina nefracionat n doze ajustate n funcie de vrst, greutate i
funcia renal (Tabelul 2.4). Studiile clinice au demonstrat un beneficiu net al enoxaparinei versus
heparin nefracionat n ceea ce privete mortalitatea i rata de reinfarctizare.12 La pacienii tratai
cu streptokinaz se poate administra fondaparina i.v. n bolus, apoi s.c. la 24 de ore.8
Tabelul 7.4. Tratamentul anticoagulant asociat terapiei fibrinolitice (dup [8])
Doze
60-70 UI/kg i.v. bolus (maxim 5000 UI), urmat de perfuzie i.v. 12-15
Heparin
UI/kg/or (maxim 1000 UI/or) pentru 24-48 de ore, cu control aPTT
nefracionat
(inta 50-70 s)
La pacienii <75 de ani: 30 mg i.v. bolus urmat la 15 minute de 1 mg/kg
Enoxaparin
s.c. la 12 ore, pna la externare pentru maxim 8 zile;
La pacienii >75 de ani: fr bolus i.v., 0.75 mg/kg s.c. la 12 ore
La pacienii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, indiferent de
vrst, dozele s.c. se administreaz la 24 ore
2.5 mg i.v. bolus, urmat de 2.5 mg s.c. zilnic pn la maxim 8 zile sau
Fondaparinux
pn la externare
n cazul pacienilor care nu beneficiaz de terapie de reperfuzie se recomand ca terapia
antitrombotic s fie administrat ct mai precoce. Aceasta const n administrarea terapiei
antiplachetare duble cu aspirin i clopidogrel i a tratamentului anticoagulant cu heparin
125

nefracionat, enoxaparin sau fondaparina n doze similare cu cele menionate pentru pacienii
tratai cu fibrinolitic.8
Terapia medical. Beta-blocantele. Administrarea i.v. a beta-blocantelor n faza acut a
STEMI nu se recomand dect pentru pacienii tahicardici i cu TA crescut la prezentare i este
contraindicat la pacienii cu hipotensiune i semne de insuficien cardiac.8 Folosirea n faza acut
n administrare per os s-a dovedit benefic doar la pacienii cu risc mic, stabili hemodinamic.
Tratamentul pe termen lung trebuie luat n considerare la toi pacienii nc din perioada spitalizrii,
n lipsa contraindicaiilor. La pacienii cu STEMI i disfuncie VS sau insuficien cardiac, betablocantele au un beneficiu cert, demonstrat pe termen lung, ele fiind recomandate n administrare
oral imediat dup stabilizarea pacientului. Dintre beta-blocante, principalele studii clinice la
pacienii cu STEMI au fost efectuate cu metoprolol, bisoprolol i carvedilol.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) i blocanii receptorilor de
angiotensin (sartani). Inhibiia sistemului renin-angiotensin-aldosteron are un efect favorabil
demonstrat asupra remodelrii VS, cu reducerea fenomenelor de insuficien cardiac i
mbuntirea statusului hemodinamic.2 Administrarea IEC este recomandat tuturor pacienilor cu
STEMI indiferent de risc. Se recomand administrarea precoce a IEC (captopril, ramipril, lisinopril,
zofenopril, trandolapril i perindopril), n primele 24 de ore, pacienilor cu STEMI cu disfuncie
sistolic VS sau care au prezentat fenomene de insuficien cardiac precoce post-infarct, cu diabet
zaharat sau STEMI anterior, n absena contraindicaiilor.8 Administrarea unui sartan (preferabil
valsartan) este o alternativ la IEC, n cazul pacienilor care nu tolereaz IEC.8
Antagonitii de aldosteron. Eplerenona, un blocant selectiv al adosteronului, s-a dovedit
eficient la pacienii cu STEMI. Datele din literatura susin folosirea eplerenonei la pacienii post
STEMI, n condiiile existenei disfunciei VS sau a insuficienei cardiace sau a diabetului zaharat,
n absena insuficienei renale sau a hiperpotasemiei. Monitorizarea de rutin a potasiului seric este
obligatorie.
Hipolipemiantele. Statinele i-au demonstrat un beneficiu cert n reducerea evenimentelor
ischemice i scderea mortalitii i sunt indicate tuturor pacienilor cu STEMI, indiferent de nivelul
colesterolului, iniiate ct mai repede n doze mari, pentru a avea un beneficiu clinic precoce i
susinut8. Valoarea int pentru LDL-Colesterol este de <70 mg/dl. Cele mai multe dovezi susin
utilizarea atorvastatinei n doze de 80 mg/zi la pacienii cu STEMI, dac aceasta este bine tolerat.13
Tratamentul cu ezetimib reprezint o alternativ la pacienii care nu tolereaz statinele.
Nitraii. Folosirea de rutin a nitrailor i.v. n STEMI nu are beneficii demonstrate i nu este
recomandat. Acetia pot fi utili n faza acut a STEMI la pacienii cu hipertensiune arterial sau cu
insuficien VS, n lipsa hipotensiuniii arteriale i a infarctului de ventricul drept. Pe termen lung
pot fi utili n administrare oral pentru controlul simptomatologiei anginoase.
Blocantele canalelor de calciu. n ciuda efectului lor antiischemic, nu s-au dovedit eficiente
n faza acut a STEMI, existnd chiar date care susin un efect de cretere al mortalitii2.
Administrarea lor n faza acut a STEMI nu este recomandat. Pe termen lung, utilizarea
verapamilului la pacienii cu contraindicaii la beta-blocante ar putea fi util pentru prevenirea
reinfarctizrii i a decesului la pacienii fr insuficien cardiac.8
Prevenia secundar
Schimbarea stilului de via. Pacienii care au suferit un STEMI au risc mai mare dect
populaia general de a repeta evenimente coronariene cu potenial fatal.2 Un rol important n
prevenia secundar l ocup msurile de schimbare a stilului de via, si anume:
126

- Incetarea fumatului reprezinta cea mai important msur de prevenie secundar.8


Pacienii trebuie informai asupra efectelor pro-trombotice ale fumatului, creterea riscului de
evenimente coronariene i asistai n tentativa de renunare la fumat; poate fi folosit tratamentul
substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele i patch-urile cu nicotin.
- Dieta i controlul ponderal, cu ajustarea aportului caloric pentru a evita greutatea
excesiv. Se recomanda consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete, carne alb i
produse degresate, nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mono- i poli- nesaturate din
legume i surse marine, precum i reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric total.
- Exerciiul fizic este recomandat pentru recuperarea pacienilor postinfarct dar i ca
prevenie secundar, fiind asociat cu o reducere cu 26% a mortalitii cardiace.8
- Controlul valorilor tensionale, diabetului zaharat i al lipidelor serice.
Medicaia recomandat n prevenia secundar (beta-blocante, IEC/sartani, antagonisti de
aldosteron, hipolipemiante) a fost discutat anterior. n ceea ce privete medicaia antiagregant
plachetar, aspirina (75-100 mg/zi) trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI pe termen
indefinit. Pacienii care nu tolereaz aspirina trebuie s primeasc clopidogrel 75 mg/zi. Terapia
antiagregant dubl trebuie continuat pn la 1 an. Tratamentul anticoagulant oral pe termen lung
este recomandat pacienilor cu tromboz intraventricular pentru cel puin 3 luni i pe termen
indefinit pacienilor cu fibrilaie atrial sau proteze mecanice. Dac pacientul necesit att dubl
antiagregare plachetar ct i tratament anticoagulant oral, durata terapii antiagregante duble trebuie
scurtat pentru a reduce riscul de sngerare.
Complicaiile STEMI
Insuficiena cardiac. Disfuncia VS este frecvent la pacienii cu STEMI, severitatea
acesteia corelndu-se cu dimensiunea infarctului. Insuficiena cardiac poate fi i urmarea
complicaiilor mecanice ale STEMI sau a tulburrilor de ritm. Reprezint cel mai important
predictor al mortalitii dup producerea unui STEMI.8 n funcie de semnele clinice i parametrii
hemodinamici pacienii cu STEMI sunt ncadrai ntr-una dintre clasele Killip i Forrester amintite
anterior, tratamentul aplicat fiind individualizat n funcie de valorile TA i prezena stazei
pulmonare. Astfel, la pacienii cu insuficien cardiac uoar (clasa Killip II) se administreaz
oxigen, diuretice de ans (furosemid i.v.), nitrai i.v., n funcie de valorile TA; tratamentul cu IEC
(sau sartani, dac IEC nu este tolerat), trebuie iniiat n primele 24 de ore n absena hipotensiunii,
hipovolemiei sau insuficienei renale semnificative.8 La pacienii cu edem pulmonar (clasa Killip
III) se administreaz morfin i.v., care reduce presarcina, precum i dispneea i anxietatea; n absena hipotensiunii arteriale (TA sistolic > 90 mmHg) se iniiaz tratament cu nitrai i.v. i diuretic
de ans; in funcie de valorile TA se poate administra medicaie inotrop pozitiv sau/i vasopresoare
(dopamin, dac TA <90 mmHg, sau dobutamin sau levosimendan, dac TA >90 mmHg). Pentru
pacienii cu edem pulmonar acut refractar la tratamentul medicamentos se indic ventilaia cu
presiune pozitiv, iar n cazul n care se menine hipoxia sau exist semne de epuizare respiratorie
cu hipercapnie este necesar intubarea orotraheal i suportul respirator invaziv. n toate cazurile
este indicat revascularizarea miocardic de urgen dac ea nu a fost efectuat n prealabil.8 La
pacienii n oc cardiogen (clasa Killip IV) se ncearc stabilizarea pacientului prin tratament
inotrop pozitiv i vasopresor, pentru a menine o TA >90 mmHg. Se recomand n toate cazurile n
care este posibil transferul ctre un centru teriar de cardiologie i revascularizare miocardic de
urgen prin angioplastie sau chiar by-pass aortocoronarian.
Infarctul de ventricul drept (VD) este cel mai frecvent asociat cu STEMI inferior i are un
tablou ce poate varia de la o disfuncie uoar de VD pn la tablou clinic i hemodinamic de oc
127

cardiogen. De obicei recuperarea este complet, peretele VD fiind subire (cu un necesar sczut de
oxigen) i irigat i de ramuri colaterale din artera descendent anterioar. Cel mai frecvent se
prezint cu hipotensiune, lipsa stazei pulmonare i creterea presiunii venoase centrale.
Electrocardiograma arat supradenivelare de segment ST n derivaiile V1-V4R iar ecocardiografia
demonstreaz dilatarea i disfuncia VD. Tratamentul trebuie s includ fluide i.v. administrate
rapid cu monitorizarea hemodinamic atent, pentru meninerea umplerii eficiente a VD.
Diureticele i vasodilatatoarele trebuie evitate, ele agravnd hipotensiunea arterial.
Complicaiile mecanice. Aceste complicaii implic ruptura esutului infarctat, pot s apar
ntre 1-14 zile de la debutul infarctului, mai frecvent n primele 3-5 zile 2 i au sczut ca inciden n
ultimii ani, odat cu aplicarea noilor strategii de management n STEMI.8 Au un tablou clinic de
cele mai multe ori dramatic, uneori cu evoluie rapid ctre deces i necesit intervenie chirurgical
de urgen. Ruptura peretelui liber ventricular este de obicei fatal, n cteva minute conducnd
la hemopericard i tamponad cardiac cu colaps cardiovascular si disociaie electromecanic
(activitate electric pastrata, cu pierderea debitului cardiac i a pulsului). Ruptura subacut, n doi
timpi, cu formarea de tromb sau adeziuni care nchid ntr-o prim faz soluia de continuitate de la
nivelul peretelui liber ventricular, ofer uneori timpul necesar pentru realizarea interveniei
chirurgicale. Ruptura septului interventricular poate duce la deteriorare clinic brutal i sever
i este confirmat de auscultaia unui suflu sistolic intens. n cazul STEMI anterioare ruptura
septului interventricular este de regul localizat la nivel apical, n timp ce n infarctele inferioare se
produce de regul ruptura septului la nivel bazal, asociat cu tulburri de conducere i cu un
prognostic mai defavorabil.2 Ruptura de muchi papilar survine mai frecvent la nivelul
muchiului papilar posteromedial i complic STEMI inferior. Ruptura complet a muchiului
papilar este incompatibil cu supravieuirea, ea conducnd la apariia unei regurgitri mitrale
masive, imposibil de tolerat hemodinamic. Ruptura unei poriuni a muchiului papilar, de obicei
vrful acestuia, este mai frecvent ntlnit i duce la apariia unei regurgitri mitrale acute severe.
Clinic, ruptura de muchi papilar se manifest prin apariia unui suflu holosistolic i a fenomenelor
de insuficien VS cu deteriorare hemodinamic, ca i ruptura septului interventricular.
Diagnosticul diferenial este facilitat de ecocardiografie.
Aritmiile i tulburrile de conducere. Cel mai frecvent mecanism incriminat n apariia
aritmiilor n faza acut a STEMI este mecanismul de reintrare n contextul inomogenitii electrice
a miocardului ischemic2. Extrasistolele ventriculare sunt frecvente n faza iniial a STEMI.
Indiferent de complexitatea lor nu necesit terapie specific.8 Tahicardia ventricular (TV)
nesusinut (sub 30 de secunde) i ritmul idioventricular accelerat, survenind n contextul unui
STEMI, nu prezic neaprat apariia fibrilaiei ventriculare (FV) precoce i nu necesit tratament
antiaritmic profilactic. Cardioversia electric este ntotdeauna indicat n cazul TV cu instabilitate
hemodinamic sau al TV persistente. La pacienii stabili hemodinamic se poate ncerca conversia
farmacologic prin administrarea antiaritmicelor i.v. (amiodaron, sotalol, lidocain), dar eficiena
acestora este sczut. Amiodarona este singurul antiaritmic care se poate administra fr efecte
proaritmice severe la pacienii cu disfuncie VS.8 Incidena FV la pacienii cu STEMI n primele 48
de ore de la debut a sczut n ultimii ani, odat cu folosirea frecvent a terapiei de reperfuzie i a
beta-blocantelor. Aceasta are un prognostic mai bun dect FV tardiv, care survine la peste 48 de
ore de la debutul STEMI i se asociaz de cele mai multe ori cu prezena infarctelor ntinse, cu
disfuncie sistolic VS i cu mortalitate crescut.8 Pacienii cu disfuncie sistolic VS sever,
supravieuitorii unei FV sau TV susinute cu deteriorare hemodinamic care survin la peste 24-48
de ore de la debutul STEMI au indicaie de implantare a unui defibrilator cardiac, msur care
scade semnificativ mortalitatea pe termen lung comparativ cu tratamentul cu antiaritmice.14
128

Dintre aritmiile supraventriculare, cea mai frecvent la pacienii cu STEMI este fibrilaia
atrial, care complic de cele mai multe ori infarctele ntinse, cu disfuncie VS.1 n cazul n care
instalarea fibrilaiei atriale conduce la instabilitate hemodinamic se recomand cardioversia rapid.
Bradicardia sinusal este frecvent n prima or, n special n STEMI inferioare. Dac se
asociaz cu degradare hemodinamic (hipotensiune sever) se recomand tratament cu atropin i.v.
sau stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin.8 Ischemia sever n
cadrul STEMI poate produce tulburri de conducere la orice nivel al nodului atrioventricular i al
sistemului de conducere intraventricular. Blocul atrioventricular (BAV) de gradul I nu necesit
tratament. BAV de gradul II tip 1 se asociaz de obicei cu STEMI inferior i rar are impact
hemodinamic. BAV de grad nalt sau BAV complet au o semnificaie diferit n funcie de
localizarea STEMI. Astfel BAV asociat STEMI inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe
QRS nguste, cu ritm de scpare peste 40/minut i nu se asociaz cu creterea mortalitii, n timp ce
BAV asociat STEMI anterior este mai frecvent localizat infranodal i se asociaz cu un ritm de
scpare instabil, cu complexe QRS largi, secundar unei necroze miocardice extinse. BRS nou aprut
indic necroz anterioar ntins cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet i insuficien
cardiac. BAV de grad nalt sau complet necesit stimulare temporar dac se nsoesc de
hipotensiune sau insuficien cardiac. Stimularea permanent este indicat la pacienii la care
persist BAV complet, la cei cu BAV de grad II care asociaz i bloc de ramur i la cei cu BAV de
grad II sau complet tranzitor asociat cu bloc de ramur nou instalat.15
Pericardita acut poate complica STEMI cu necroz transmural, incidena ei fiind n
scdere n prezent. Clinic, apare durere toracic cu caracter de junghi influenat de poziia corpului i
respiraie. Se nsoete deseori de frectur pericardic. Rspunde la tratament cu doze mari de
aspirin, paracetamol i colchicin. Corticoterapia i antinflamatoarele nesteroidiene trebuie evitate,
ele interfernd cu formarea cicatricei postinfarct.
Anevrismul VS apare cel mai frecvent ca urmare a infarctelor anterioare printr-un proces de
remodelare VS patologic i se nsoete de apariia sau agravarea insuficienei cardiace, complicaii
aritmice i tromboz intraventricular cu risc de embolii sistemice.

Bibliografie
1. Clin C. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. n: Ginghin C. Mic tratat de
cardiologie, Ed Academiei Romne, 2010;p.285-328.
2. Antman EM, Braunwald E. ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and
Clinical Features. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Saunders Elsevier, 2007;p.1207-1230.
3. Killip III T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year
experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-465.
4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for
acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:67382.
5. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137145.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal
Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J
2012;33:2551-67.
7. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients
with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American

129

8.

9.

10.
11.

12.

13.
14.

15.

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the
Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211.
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J
2012;33:2569-619.
Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary
percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients.
Eur Heart J 2006;27:779-788.
Deleanu D. Angioplastia coronarian percutan n infarctul miocardic acut si angin instabil
postinfarct. Tez de doctorat. Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, 2006.
Van de Werf F, Barron HV, Armstrong PW, et al. Incidence and predictors of bleeding events after
fibrinolytic therapy with fibrin-specific agents: a comparison of TNK-tPA and rt-PA. Eur Heart J
2001;22:22532261.
White HD, Braunwald E, Murphy SA, et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis for
ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients: results from ExTRACT-TIMI 25.
Eur Heart J 2007;28:10661071.
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after
acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:14951504.
Lee DS, Green LD, Liu PP, Dorian P, Newman DM, Grant FC, Tu JV, Alter DA. Effectiveness of
implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2003;41:15731582.
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 2007;28:22562295.

130

7.4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE


FR SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Drago Vinereanu, Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu,
Cristian Udroiu, Vlad Vintil

Definiii
Termenul general de sindroame coronariene acute (SCA) cuprinde un spectru larg de
prezentri clinice care variaz de la angina de efort agravat la infarctul miocardic acut (IMA) i
angina pectoral postinfarct. n funcie de modificrile electrocardiogramei (ECG) i nivelul
markerilor serici care detecteaz necroza miocardic, SCA pot fi ncadrate in:
- angin instabil (n care modificrile ECG sunt variate i pot include i prezena
supradenivelrii tranzitorii de segment ST);
- IMA (cu sau fr supradenivelare de segment ST, n funcie de aspectul ECG).
Electrocardiograma n 12 derivaii este investigaia cheie pentru ncadrarea pacienilor cu
IMA n cele dou tipuri principale: cu supradenivelare persistent de segment ST (ST Elevation
Myocardial Infarction, STEMI) sau fr supradenivelare de segment ST (non-ST), element extrem
de important pentru stabilirea terapiei ulterioare.
Infarctul miocardic acut reprezint necroza miocardic datorat unei ischemii miocardice
acute prelungite. Termenul de IMA trebuie folosit doar dac exist dovada necrozei miocardice ntrun context clinic sugestiv pentru ischemie miocardic. Necroza miocardic poate fi demonstrat prin:
- detectarea creterii n snge a markerilor de necroz miocardic;
- demonstrarea pierderii de miocard viabil folosind diverse metode imagistice;
- detectarea prezenei undelor Q patologice noi pe ECG;
- examen morfopatologic.
Metodele biochimice i imagistice actuale permit detectarea unor zone mici de miocard
necrozat, ceea ce a condus la elaborarea de ctre cele mai importante societi de cardiologie a unor
criterii bine stabilite de definiie a IMA. Dintre acestea, n practica clinic diagnosticul de IMA se
stabilete cel mai frecvent prin detectarea creterii i/sau scderii markerilor de necroz miocardic
(preferabil troponina) mpreun cu cel puin unul dintre urmtoarele:
- simptome de ischemie miocardic;
- modificri ECG sugestive pentru ischemie nou: modificri noi de segment ST-T sau bloc
de ramur stng (BRS) nou aprut;
- apariia de unde Q patologice pe ECG;
- dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariia unei modificri noi
a cineticii peretelui ventriculului stng (VS).
Diagnosticul de IMA se poate stabili n anumite condiii i la pacienii cu moarte subit
cardiac, chiar n absena detectrii nivelului markerilor de necroz miocardic, dac exist
simptome sugestive de ischemie miocardic nsoite de o supradenivelare recent de segment ST
sau de BRS nou aprut i/sau dovada de tromb proaspt la coronarografie i/sau la autopsie.
Incidena sindroamelor coronariene acute (SCA) fr supradenivelare de segment ST (SCA
non-ST) n populaie este n jur de 3 la 1000 locuitori, depind incidena infarctului miocardic cu
supradenivelare de segment ST (STEMI).1 La nivel european, mortalitatea iniial, n spital, este de
3-5%; ea este mai mic dect la pacientii cu STEMI (de cca.7%). Dup 6 luni, rata de mortalitate se
131

egalizeaz (12-13%) pentru ambele forme de sindroame coronariene acute, SCA non-ST i
STEMI.2 La distan, prognosticul pacienilor cu SCA non-ST rmne mai rezervat dect al
pacienilor cu STEMI, la acesta contribuind vrsta pacienilor si comorbiditile, n special diabetul
zaharat i boala cronic de rinichi.
Fiziopatologie
SCA includ o palet larg de situaii clinice al c[ror mecanism principal este ischemia
miocardic, caracterizat[ prin reducerea brutal, acut sau subacut, a perfuziei miocardice. Aceasta
apare prin ruptura sau fisura unei placi coronariene aterosclerotice, peste care se suprapun diverse
grade de tromboz coronarian, embolizare distal i vasoconstricie (Figura 7.4.).3,4 Astfel:
- tromboza coronarian acut i non-ocluziv, suprapus pe o placa de aterom complicat
(rupt sau fisurat), apare ]n cazul placilor vulnerabile, de tip fibro-aterom, cu nveli fibros subire
i miez lipidic bogat, ce apar de obicei la subiecii cu disfuncie endotelial, inflamaie pancoronarian i/sau aterotromboz accelerat;
- vasospasmul coronarian este frecvent asociat; reprezint mecanismul principal n angina
Prinzmetal (spasm intens focal pe o artera coronar epicardic, afectat aterosclerotic), precum i n
angina microvascular.
Exist i forma ne-aterosclerotic, cele mai frecvente cauze fiind anomaliile coronariene,
traumatismele toracice complicate cu hematom sau disecie coronarian sau/i aortic, vasculitele
cu determinare coronarian (boala Takayasu), emboliile coronariene (fibrilaia atrial, aortita luetic, depresurizare brusc la scafandrii de adncime), precum i consumul de droguri vasoactive
(cocain). SCA pot fi precipitate de factori extracoronarieni ce determin: (1) creterea consumului
miocardic de oxigen (febr, tahiaritmii, tireotoxicoz); (2) reducerea fluxului coronarian (hipotensiune arterial prelungit); (3) sau reducerea eliberarii de oxigen la nivel miocardic (anemie sau
hipoxemie de diverse cauze).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv, precum i stratificarea riscului de deces i de evenimente cardiace
ischemice non-fatale, la pacientii cu simptomatologie sugestiv pentru SCA se face pe baza
anamnezei, examenului clinic, ECG-ului i a determinarii markerilor cardiaci. Diagnosticul initial al
unui SCA fara supradenivelare de segment ST este un diagnostic de excludere, bazat pe lipsa unei
supradenivelri persistente de ST pe ECG. Ulterior, diferentierea dintre SCA non-ST si angina
instabila se va face pe baza markerilor de necroza miocardica. Investigaiile imagistice se vor utiliza
pentru a confirma sau infirma diagnosticele difereniale.4,6,11
Prezentarea clinic. Durerea coronarian tipic este simptomul principal. Este obligatoriu
s se fac diagnosticul diferential cu alte cauze de durere toracic, cum ar fi embolia pulmonar,
disectia de aort, pericarditele, pneumotoraxul, pneumonia, pleureziile, etc. Exist cteva forme
clinice particulare n SCA non-ST:5
Angina de novo sau cu debut recent (mai puin de 30 de zile) la o persoan care nu are
istoric de boal coronarian; aceast form are o frecven ridicat (pn la 20% din formele de
prezentare) i evoluaz adesea (20-25% din cazuri) spre infarct de miocard.
Angina agravat sau crescendo este caracterizat de accese dureroase mai intense i mai
numeroase sau cu durat mai prelungit, la eforturi mai mici sau n condiii alt dat neutre (emoii,
frig, postprandial etc); intensificarea simptomelor i rspunsul tardiv la nitroglicerin reprezint
elemente de risc crescut.
132

Angina de repaus, uneori nocturn, alteori prelungita (cu durat de peste 15 minute), de
obicei fr un factor declanator; apariia ei la un anginos vechi, cu repetarea zilnic i cu intensitate
crescut reprezint elemente de risc crescut.
Angina post infarct precoce (n primele 30 de zile de la un infarct miocardic) reprezint
un alt tip particular, cu risc foarte nalt. Apariia ei la pacientul ne-revascularizat intervenional
reprezinta o indicaie ferm ca pacientul respectiv sa fie trimis de urgen ctre un laborator de
cateterism cardiac.
Angina post revascularizare coronaria,, indiferent de momentul apariiei sau de motivul
care a dus iniial la revascularizare, este de asemenea ncadrat n formele clinice de SCA non-ST.

Figura 7.4. Procesul fiziopatologic al ocluziei trombotice. Modificat dup Crawford 2004.
133

Exist de asemenea forme clinice atipice n SCA, cum ar fi durerea toracic nespecific sau
asa-zisele echivalente de durere, cum ar fi dispneea progresiv, fatigabilitatea neexplicat,
manifestri de insuficien ventricular stng. Prezentrile atipice sunt mai frecvente la pacienii
peste 75 de ani, femei, diabetici sau cei cu boal renal cronic.5,6
Braunwald a propus o clasificare bazat pe severitatea simptomelor, circumstanelor de
apariie ale episoadelor de angin i intensitatea tratamentului, dup cum urmeaz:
Severitatea anginei:
I Debut recent, sever sau accelerat. Fr durere n repaus n ultimele luni.
II Angina pectorala n repaus aprut n ultima lun (fr episoade anginoase n ultimele 48 ore).
III Angina pectorala n repaus i acut (cu episoade anginoase n ultimele 48 de ore)
Circumstanele clinice:
A. Angin instabil secundar (n anemie, infecie, febr, etc.). Are loc n prezena unor
condiii extracardiace particulare, care intensific ischemia miocardic.
B. Angin instabil primar.
C. Angin post infarct (<2 sptmni).
Intensitatea tratamentului:
1 Fr tratament sau tratament minim.
2 Simptomele nu dispar sub tratamentul medicamentos standard.
3 Simptomele persist chiar i sub tratamentul maxim tolerat cu beta-blocani, nitrai i
blocani ai canalelor de calciu.
Modalitatea de a combina cele trei categorii descrise mai sus este util n clasificarea SCA
non-ST; spre exemplu, tipul III C 3 Braunwald descrie angina de repaus, aparut precoce post
infarct, sub tratament maximal.7,8
Examenul fizic este frecvent normal cnd se efectueaz n afara episoadelor anginoase.
Exit cteva semne care reprezinta criterii de risc nalt, cum ar fi galopul ventricular, suflul sistolic
de regurgitare mitral (prin insuficien mitral ischemic), aritmiile ventriculare sau supraventriculare, semnele de insuficien cardiac sau instabilitatea hemodinamica. Pot fi prezente, de
asemenea, semnele de ateroscleroz periferic sau cerebrovascular sau elemente clinice de patologie asociat care ar putea favoriza apariia anginei pectorale instabile secundare cum ar fi: anemie,
hipertiroidie, insuficien respiratorie, infecie cu localizare variat, febr de diverse cauze, etc.4,5
Electrocardiograma (ECG) are valoare diagnostic de prim linie n evaluarea pacienilor cu
suspiciune de SCA. ECG-ul standard n 12 derivatii trebuie obinut i interpretat n primele 10 minute
de la primul contact medical. Dac ECG-ul iniial este normal sau neconcludent, i pacientul redevine
simptomatic, nregistrri seriate ale ECG in timpul durerii trebuie obinute i comparate cu traseul
electric din afara simptomelor. Comparaia cu nregistrrile ECG anterioare, dac sunt disponibile, este
important mai ales la pacientii cu hipertrofie ventricular stng sau infarct miocardic n antecedente.
nregistrarile ECG trebuie repetate la 3 ore, 6-9 ore i la 24 de ore dup prezentare, n caz de recuren
a anginei, precum i nainte de externare. Derivaiile suplimentare (V7-V9) i precordiale drepte sunt
frecvent necesare pentru diagnosticul ischemiei n teritoriul arterei circumflexe sau n teritoriul
ventriculului drept. Modificarile ECG caracteristice n SCA non-ST sunt (Figura 7.5):
subdenivelri de segment ST;
modificri de und T;
supradenivelare tranzitorie 30 de min. de segment ST;
blocuri de ramur tranzitorii n timpul accesului anginos.
134

De menionat c ECG-ul initial complet normal nu exclude posibilitatea de SCA, iar


modificrile dinamice de ST-T reprezint un criteriu de risc inalt. Testul ECG de efort este
recomandat la pacienii cu durere toracica care sugereaz un SCA, dar cu ECG de repaus i markeri
cardiaci normale in mod repetat.4,5
Markerii cardiaci - troponinele T i I au un rol central n diagnosticul i stratificarea riscului,
fcnd distincia ntre angina instabila i SCA non-ST, aa cum am artat mai sus. Ele sunt mai
specifice i mai sensibile decat markerii tradiionali (CK, CK-MB i mioglobina). Nu exist practic
diferene importante ntre semnificaia troponinei I sau T. n SCA non-ST creterea troponinelor
reflect leziune miocardic secundar embolizrii distale de la nivelul trombilor bogai n plachete din
placa rupt sau fisurata. n consecin, troponinele pot fi considerate un marker al trombozei
coronariene active, reprezentnd un criteriu de risc nalt. La pacienii cu SCA non-ST creterea de
troponine survine la 4-6 ore de la debutul simptomelor, iar troponinele rmn crescute pna la 2
sptmani. Determinarile de troponine se realizeaz la momentul prezentrii i, dac prima
determinare este negativ, se repet la 3-6 ore i la 12 ore de la prezentare. Dac este disponibil, se
recomand determinarea troponinei nalt-sensibile (high-sensitive troponin) la momentul prezentrii
la spital i cu re-testare la 3 ore. Trebuie avut n vedere diagnosticul diferenial cu alte cauze care
determin creteri de troponine, cum ar fi insuficiena renal acut sau cronic, insuficiena cardiac
congestiv sever, criza hipertensiv, tahi- sau bradiaritmiile, embolia pulmonar, miocardita,
accidentul vascular cerebral sau hemoragia subarahnoidian, disecia de aort, sindromul de
balonizare apical (cardiomiopatia Tako-Tsubo), pacieni critici, cu sepsis sau arsuri ntinse.4,5

Figura 7.5. Modificri ECG caracteristice pentru SCA non-ST.


Subdenivelare de segment ST n teritoriul antero-lateral.
135

Explorrile imagistice. Ecocardiografia reprezint cea mai important tehnic imagistic


neinvaziv n SCA. Este recomandat de rutin, la toi pacienii cu suspiciune de SCA, nca din
camera de gard. Permite evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng, identificarea tulburarilor
tranzitorii de cinetic segmentar, precum i a regurgitrii mitrale dinamice din timpul episoadelor
ischemice. Ecocardiografia permite diagnosticul diferenial cu disecia de aort, embolia pulmonar,
stenoza aortic, cardiomiopatia hipertofic i cu pericardita. Ecocardiografia de stress sau
scintigrafia miocardic de perfuzie sunt recomandate la pacienii cu durere toracica care sugereaz
un SCA, dar cu ECG de repaus i markeri cardiaci normale n mod repetat, la care testul ECG de
efort nu poate fi fcut sau este neconcludent. IRM cardiac este rar indicat, de obicei n cazurile care
necesit diagnosticul diferenial cu miocarditele. Tomografia computerizat cu seciuni multiple
este de asemenea rar indicat din cauza accesului dificil i a costurilor mari; permite vizualizarea
neinvaziv a arterelor coronare i poate fi util pentru diagnosticul de excludere al bolii coronariene
aterosclerotice sau a unor anomalii coronarien.4,5

Figura 7.6. Stenoza subocluziv de arter coronar dreapt, la pacient


cu SCA non-ST, cu modificri pe electrocardiogram n teritoriul inferior.
Coronarografia reprezint standardul de aur pentru identificarea prezenei i severitii bolii
coronariene (Figura 7.6.). Permite de asemenea evaluarea concomitent a funciei ventricului stng
prin ventriculografie. Trebuie efectuat de urgen (vezi detaliile la tratament), n scop diagnostic,
n urmatoarele situaii: (1) pacieni cu SCA-nonST cu risc nalt (vezi mai jos); (2) pacieni cu angin
recurent i modificari dinamice ST-T sau troponine crescute (n absena modificrilor ECG); (3)
pacieni cu diagnostic diferenial neclar n pofida examinarilor imagistice neinvazive. La pacienii
136

cu SCA non-ST, coronarografia evidentiaz leziuni semnificative (stenoze cu diametru >50%)


univasculare n 30-40% din cazuri, multivasculare la 45-60% din cazuri i leziuni de trunchi comun
de artera coronara stng n 4-8% din cazuri; 10-15% dintre pacienii cu SCA non-ST prezint
artere coronare epicardice normale angiografic sau fr leziuni semnificative. Prezena afectrii
multivasculare i a trombusului intracoronarian reprezint criterii de risc nalt.4,5,11,12
Diagnostic diferenial
SCA non-ST trebuie difereniate de STEMI, de angina stabil, precum i de alte condiii
cardiace i extracardiace care produc dureri toracice (Tabelul 7.5.). Diferena dintre SCA-nonST i
angina instabil nu are o importan deosebit, ambele condiii avnd o atitudine terapeutic
similar.4,5,11,12
Tabelul 7.5. Principalele afeciuni cardiace i non-cardiace care fac obiectul diagnosticului
diferenial n SCA non-ST.
Cauze cardiace Cauze
Cauze
Cauze
Cauze
Altele
pulmonare
vasculare
hematologice gastrointestinale
Miocardite
Embolie
Disecie de
Anemii
Spasm
Discopatie
pulmonara
aorta
esofagian
cervical
Pericardite
Preumonie
Anevrism de Criza de
Esofagite
Leziuni
aorta
sicklemie
musculare
traumatice/infl
ama-torii
Cardiomiopatii
Pleurezii
Ulcer peptic Costocondrita
Valvulopatii
Preumotorax
Pancreatite
Herpes zoster
Cardiomiopatia
Colecistite
Tako-Tsubo
Traumatisme
cardiace
Stratificarea riscului
De ndat ce a fost pus diagnosticul de SCA non-ST, urmatorul pas este cel de ncadrare
ntr-o clas de risc, cu scopul de a alege strategia terapeutica optim, pentru prevenia i reducerea
complicaiilor i mbuntirea prognosticului. Clasele de risc, conform clasificarii lui Topol,9,10
sunt urmatoarele:
Risc crescut implic cel puin una dintre urmtoarele caracteristici: (1) accentuarea
simptomelor ischemice n ultimele 48 de ore; (2) durere continu prelungit (>20 minute) n repaus;
(3) edem pulmonar, cauzat cel mai probabil de ischemie; (4) prezena de galop sau raluri
noi/agravate; (5) prezena de hipotensiune, bradi- sau tahicardie; (6) prezena de suflu de regurgitare
mitral nou sau agravat; (7) prezena de artitmii ventriculare maligne; (8) angin de repaus cu
modificri dinamice de ST 0.5 mm; (9) vrsta >75 de ani; (10) BRS/BRD nou aparute (sau
presupus a fi nou); (11) funcie sistolic deprimat cu FE <40%; (12) nivele de troponin crescute.
Risc intermediar nseamna absena modificrilor enumerate mai sus, dar prezena oricreia
dintre urmtoarele: (1) infarct miocardic n antecedente; (2) istoric de boal arterial periferic sau
cerebrovascular; (3) angin prelungit (>20 de minute), ameliorat la repaus sau cu nitroglicerin;
(4) angin pectoral nocturn; (5) angin pectoral cu modificri dinamice de und T; (6) unde Q
patologice sau subdenivelare ST <1 mm n mai multe derivaii; (7) vrsta >70 de ani; (8) nivele de
troponin uor crescute.
137

Risc sczut nseamna absena modificrilor enumerate mai sus, dar prezena oricreia dintre
urmtoarele (n condiiile unui ECG normal sau nemodificat n timpul unui episod de disconfort
toracic i a unor nivele de troponin normale): (1) creterea frecvenei, severitii sau a duratei
anginei; (2) scderea pragului anginos; (3) angin cu debut recent (ntre 2 sptmani i 2 luni).
Tratamentul
Masurile iniiale se adreseaz combaterii durerii prin administrare de:4
oxigen pe masc/sond nazal 4-6 l/min, n special dac SaO2 <90%;
nitroglicerin sublingual sau intravenos;
morfin 3-5 mg i.v., dac durerea este sever.
Medicaia antiischemic acioneaz prin reducerea consumului miocardic de oxigen (prin
reducerea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, a presarcinii i a contractilitii miocardice) sau
prin creterea aportului miocardic de oxigen (prin vasodilataie coronarian).4
Beta-blocantele inhib efectele miocardice ale catecolaminelor circulante i reduc
consumul miocardic de oxigen. Tratamentul oral cu beta-blocante cardioselective (cum ar fi
metoprolol, carvedilol, bisoprolol) este indicat la toi pacienii cu SCA non-ST, n special la cei cu
disfuncie ventricular stang, n absena contraindicaiilor majore (bradicardia sau bloc
atrioventricular de grad nalt, bronhospasm activ, hipotensiune, oc cardiogen). inta tratamentului
este dispariia durerii i meninerea frecvenei cardiace ntre 50-60 bpm.
Nitraii actioneaz prin urmatoarele mecanisme: (1) scad consumul miocardic de oxigen
prin efect venodilatator, cu reducerea consecutiv a presarcinii; i (2) cresc aportul miocardic de
oxigen prin vasodilataie coronarian (la nivelul coronarelor epicardice, coronarelor mici i
colateralelor). La pacienii cu angina recurent i/sau semne de insuficien ventricular stang se
recomand nitroglicerina i.v. 12-24 de ore, cu evitarea hipotensiunii. Este contraindicat
administrarea de nitrai la pacienii tratati cu inhibitori de 5-fosfodiesteraz (sildenafil, vardenafil
sau tadalafil) datorit riscului de vasodilataie excesiv i hipotensiune sever.
Blocantele canalelor de calciu. Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina, etc) au efect
vasodilatator. Se recomand utilizarea lor la pacienii care ramn simptomatici sub nitrai i betablocante. Nu se recomand utilizarea de dihidropiridine cu aciune scurt datorit efectului
vasodilatator brutal, urmat de stimulare simpatic reflex, precum i datorit efectului de furt
coronarian (produc vasodilataie numai pe arterele coronare epicardice). Non-dihidropiridinele
(verapamil, diltiazem) au efect de reducere a contractilitii miocardice. Se recomand utilizarea lor
la pacienii cu SCA non-ST i care prezint contraindicaii la administrarea de beta-blocante.
Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate de elecie la pacienii cu angin vasospastic. Sunt
contraindicate la pacienii cu disfuncie ventricular stang, insuficienta cardiac congestiv sau
hipotensiune.
Medicia antiplacheta.. Activarea plachetelor urmata de agregare joaca un rol dominant n
propagarea trombozei arteriale i, n consecin, reprezint o int terapeutic major n tratamentul
SCA non-ST. Medicaia antiplachetar trebuie iniiat ct mai precoce posibil, cu scopul reducerii
complicaiilor ischemice majore i al evenimentelor aterotrombotice recurente.4,11,12
Aspirina inhib COX-1, reduce formarea de tromboxan A2 i induce inhibiie plachetar
permanent; ca urmare, reduce apariia de infarct miocardic i riscul de deces la toi pacienii cu
SCA non-ST. n absena contraindicaiilor majore (alergie la aspirin, sngerare gastrointestinal
activ) aspirina trebuie administrat la toi pacienii, cu o doz iniiala de ncarcare de 150-300 mg,
urmat de o doz de mentinere de 75-100 mg pe termen lung.4,11
138

Inhibitorii receptorilor P2Y12 blocheaz legarea ADP i activarea plachetelor. Asocierea


lor cu aspirina este recomandat la toi pacienii cu SCA non-ST. Tratamentul antiplachetar dual
trebuie meninut pe o durat de 12 luni n absena contraindicaiilor, cum ar fi riscul excesiv de
sngerare. La pacienii cu istoric de hemoragie gastrointestinal sau ulcer, sau cu factori de risc
multipli pentru sngerare (infecie cu H. pylori, vrsta peste 65 de ani, tratament cu anticoagulante
orale sau corticosteroizi), se recomand utilizarea n combinaie cu tratamentul antiplachetar dual a
unui inhibitor de pomp de protoni (altul decat omeprazol, datorita unei posibile interactiuni cu
clopidogrelul).4,11
Clopidogrelul este un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12; intr n aciune n 2-4 ore,
efectul dureaza 3-10 zile i necesit oprirea cu cel puin 5 zile naintea unei intervenii chirurgicale
majore. Dozele recomandate sunt doza de ncarcare 300-600 mg, urmat de doza de ntreinere
75 mg/zi. La pacienii tratai invaziv prin angioplatie coronarian cu implantarea de stent, care nu
prezint risc de sangerare, se recomand o doz de ncarcare de 600 mg. n caz de risc crescut de
tromboz subacut de stent (dar fr risc de sngerare), se recomand doza de ntreinere dubl, de
150 mg/zi, n prima saptaman dup intervenia coronarian percutan. Ghidurile actuale
recomand utilizarea clopidogrelului la pacienii cu SCA non-ST doar atunci cnd noii inhibitori de
receptori P2Y12, prasugrelul sau ticagrelorul, nu sunt disponibili.4,11
Prasugrelul este un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12, cu efect rapid (intra n
aciune n cca. 30 de minute) i care dureaz 5-7 zile. Are eficien superioara clopidogrelului pe
evenimentele cardiovasculare majore, dar cu preul creterii semnificative a riscului de sngerari
majore. Dozele recomandate sunt: doza de ncrcare de 60 mg i doza de ntreinere de 10 mg/zi.
Este recomandat la pacienii fr risc hemoragic major, fr accidente vasculare cerebrale/accidente
ischemice tranzitorii n antecedente i <75 de ani, i care sunt supui unei strategii invazive.11,12
Ticagrelorul este un inhibitor reversibil al receptorilor P2Y12, cu efect rapid (intr n
aciune n cca. 30 de minute) i durat de aciune scurt de cca. 3-4 zile. Are o eficien superioar
clopidogrelului n prevenirea evenimentelor aterotrombotice recurente i un profil de siguran
superior (risc hemoragic mai mic). Dozele recomandate sunt: doza de ncarcare de 180 mg i doza
de ntreinere de 90 mgx2/zi. Este indicat la toi pacienii cu SCA non-ST cu risc intermediar i
nalt, indiferent de strategia iniial de tratament, inclusiv la cei pre-tratai cronic cu clopidogrel.11,12
Inhibitorii de glicoprotein plachetar IIB/IIIA (abciximab, eptifibatide) blocheaz
calea final a agregrii plachetare (receptorul plachetar IIb/IIIa). Nu este recomandat folosirea lor
de rutina, ci doar la pacienii tratai invaziv precoce i care prezint criterii de risc ischemic nalt
(troponine crescute, diabetici, trombus vizibil angiografic).
Medicaia anticoagulant. Anticoagulantele sunt utilizate n tratamentul SCA non-ST
pentru reducerea riscului trombotic acut. Ele acioneaz prin reducerea generrii i/sau activitii
trombinei. Medicaia anticoagulant, mpreun cu tratamentul antiplachetar dual (aspirin +
inhibitor receptor P2Y12) reprezint prima linie de tratament medicamentos n SCA non-ST, n
lipsa accesului la tratamentul intervenional. La pacienii tratai invaziv precoce, medicaia
anticoagulant i antiplachetar reprezint adjuvante obligatorii.4,11 Alegerea medicamentului
anticoagulant se face dup eficien i dup evaluarea riscului individual de sngerare. Dac durata
tratamentului antiplachetar dual n SCA non-ST este de 12 luni, indiferent dac pacienii sunt
stentai sau nu, durata tratamentului anticoagulant este diferit n funcie de strategia de tratament:
la pacienii tratai conservator, anticoagularea se va menine pe toat perioada internarii; la cei
tratai invaziv, anticoagularea se oprete dupa angioplastia coronarian, n absena altor indicaii
speciale.
139

Dup mecanismul de actiune, medicamentele anticoagulante pot fi clasificate astfel:


Inhibitori indirecti ai coagularii (necesit legarea de antitrombina III):
inhibitori indireci ai trombinei:
- heparina nefractionat (HNF);
- heparinele cu greutate moleculara mic (HGMM), care inhib ns predominant
factorul Xa;
inhibitori indireci ai factorului Xa:
- fondaparina;
- HGMM (inhib factorul Xa i IIa n raport 2/1-4/1)
Inhibitori direci ai coagularii:
inhibitori direci ai trombinei:
- bivalirudina
- dabigatran (disponibil doar oral)
inhibitori direci ai factorului Xa (disponibili doar oral):
- apixaban
- rivaroxaban
Heparina nefracionat (HNF) prezint biodisponibilitate redus, fiind necesar
administrarea n perfuzie intravenoas continu. Are o fereastr terapeutic ngust, necesitnd
monitorizare de laborator prin aPTT (timp de tromboplastin parial activat), care trebuie meninut
ntre 50 i 70 secunde. n caz de intervenie coronarian percutan, heparina se recomand a se
administra n funcie de greutatea corporala: 70-100 UI/kg (sau 50-60 UI/kg n combinaie cu
inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa), sub controlul ACT (timpul activat de coagulare) ce trebuie
meninut la 250-350 de secunde (sau 200-250 de secunde n combinaie cu inhibitorii de
glicoprotein IIb/IIIa). n caz de atitudine conservatoare, HNF se poate folosi dac enoxaparina sau
fondaparina nu sunt disponibile, cu bolus iniial i.v. de 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI intravenos),
urmat de perfuzie continu cu 12-15 UI/kg/ora (maxim 1000 UI/ora), timp de 48-72 de ore.4,11
Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM), comparativ cu heparina nefracionat,
au biodisponibilitate mare, se leag mai puin de proteinele plasmatice, i au un efect anticoagulant
predictibil. In consecin, se pot administra subcutanat, nu necesit monitorizare de laborator i
prezint un risc mai mic de a induce trombocitopenie. In SCA non-ST, se recomand administrarea
de enoxaparin dac nu exist disponibil fondaparina, n doz de 1 mg/kgx2/zi subcutanat (0.75
mg/kgx2/zi subcutanat la pacienii peste 75 de ani). La pacienii cu SCA non-ST pre-tratai cu
enoxaparin i care sunt revascularizai intervenional nu se recomand trecerea pe alt medicaie
anticoagulant (HNF). Dac doza de enoxaparin a fost administrat cu mai puin de 8 ore naintea
procedurii de intervenie coronarian percutan, nu se utilizeaz o doz suplimentar; daca
enoxaparina a fost administrat cu mai mult de 8 ore naintea procedurii de intervenie coronarian
percutan, se recomand administrarea unei doze suplimentare de enoxaparin de 0.3 mg/kg
intravenos.7,9 Majoritatea HGMM sunt contraindicate n insuficiena renal cu ClCr <30 ml/min.
Totui, enoxaparina poate fi administrat n doz zilnic unic (0,75-1 mg/kg subcutanat n funcie
de vrst) la pacienii cu insuficien renal.
Fondaparina este un pentazaharid, care acioneaza inhibnd selectiv i indirect factorul Xa.
Are o biodisponibilitate nalt (100%) dup administrarea subcutanat i un timp de njumatire de
17 ore, care permite s fie administrat n doz zilnic unic. Se elimin renal, fiind contraindicat
dac ClCr <20 ml/min. Nu determin trombocitopenie i nu necesit monitorizare de laborator. n
SCA non-ST fondaparina este anticoagulantul de prim alegere; se recomand administrarea unei
doze zilnice unice de 2,5 mg subcutanat. La pacienii tratai cu fondaparina i care urmeaz s
140

efectueze o intervenie coronarian percutan se recomand administrarea unui bolus de heparin


nefracionat de 85 UI/kg (sau 60 UI/kg n combinaie cu inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIA) n
momentul interveniei. Aceasta este necesara pentru evitarea trombozei de cateter, care poate apare
n cazul utilizrii fondaparinei al carei efect anticoagulant nu e suficient de puternic pentru a bloca
coagularea in vitro, produsa intra-cateter.4,11,12
Bivalirudina este recomandat ca alternativ la HNF + inhibitori de glicoprotein IIb/IIIa la
pacienii care urmeaz o strategie invaziv precoce i prezint un risc crescut de sngerare.
Revascularizarea coronaria (intervenional sau chirurgical) amelioreaz rapid
simptomatologia, reduce durata de spitalizare i mbuntete prognosticul, n mod particular la
pacienii cu SCA non-ST cu risc nalt. De aceea, stratificarea precoce a riscului la pacienii cu SCA
non-ST este esenial n alegerea strategiei optime de tratament.4,11,12
Astfel:
coronarografia de mare urgen <2 ore este recomandat la pacienii cu angin refractar, cu
insuficien ventricular stng acut, instabilitate hemodinamic sau aritmii ventriculare maligne;
coronarografia precoce <24 de ore este recomandat la toi pacienii cu risc nalt (Figura 7.7.);
coronarografia <72 de ore (asa zisa strategie invaziv) este indicat la toi pacienii cu
angin recurent, care prezint modificri dinamice ST-T sau de troponine, precum i la pacienii cu
diagnostic diferenial neclar n pofida examinarilor imagistice neinvazive.

Figura 7.7. Stenoz critic, ulcerat,


de arter descendent anterioar, la
pacient cu SCA non-ST, cu modificri pe electrocardiogram n teritoriul anterior, ncadrat la risc nalt.

La pacienii cu risc intermediar, coronarografia este de obicei recomandat pe parcursul


internrii. La pacienii cu risc sczut decizia de evaluare invaziv ulterioar prin coronarografie se
va lua n funcie de prezena ischemiei inductibile la testele non-invazive de provocare a ischemiei
(test ECG de efort, ecocardiografie de stres, scintigram miocardic de perfuzie).
Strategia de revascularizare (intervenie coronarian percutan sau chirurgie) se stabilete n
funcie de starea clinic, de extensia i severitatea leziunilor coronariene, de funcia ventriculului
stng i de comorbiditi. Nu se recomand evaluarea invaziv de rutina a pacienilor cu SCA nonST cu risc sczut i nici revascularizarea leziunilor nesemnificative angiografic.4,11
141

Prevenia secundar
ntruct necesarul de reinternare n spital dup un SCA non-ST rmne nalt (pn la 20%
dintre pacieni sunt spitalizai din nou n primul an), iar riscul de deces i infarct miocardic se
menine la valori crescute, msurile de prevenie secundar sunt deosebit de importante. Ele
urmresc ncetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului de deces, de (re)infarctare i de
insuficien cardiac congestiv.4
Msurile terapeutice pe termen lung cuprind:
continuarea aspirinei 75-100 mg/zi, toat viaa;
continuarea tratamentului antiplachetar dual timp de 12 luni;
administrarea de beta-blocant la pacienii cu disfuncie de ventricul stng (FE <40%);
administrarea de inhibitor al enzimei de conversie, nceput din primele 24 de ore la
pacienii cu FEVS <40%, precum i la pacienii cu insuficien cardiac, diabet xaharat,
hipertensiune sau boal renal cronic; la pacienii care nu tolereaz inhibitori ai enzimei de
conversie, se recomand utilizarea antagonitilor receptorilor de angiotensin (sartani);
administrarea de antagoniti de aldosteron (spironolacton/eplerenon) la pacienii cu FE <35%
i diabet zaharat sau insuficien cardiac manifest, n absena disfunciei renale sau a hiperkaliemiei;
administrarea de statine, iniiate ct mai precoce i continuate pe termen lung, avnd ca
int terapeutic nivele de LDL-colesterol <70 mg/dl;
msuri de schimbare a stilului de via, renunarea la fumat i includerea ntr-un program
de prevenie i reabilitare cardiac.
Bibliografie
1. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.
2. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes:
characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in
2004. Eur Heart J 2006;27:22852293.
3. Shah PK, Falk E. In: Cardiology. Sub redactia: Crawford M, DiMarco JP, Paulus WJ, Elsevier 2004;3:213-22.
4. Hamm CW, Bassand JP, et al; on behalf of The Task Force for the management of acute coronary
syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society
of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32:29993054.
5. Gherasim L. Medicina Interna. Ed a II a revizuit i adugit. Editura Medical Bucureti 2004;p. 823-47.
6. Hall R. Guidelines on management of unstable angina. Heart 2001;85:132
7. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:410-414
8. Braunwald E. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research.
Circulation 1994;90:613-622
9. Topol EJ, Grifin BP. Unstable angina and Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Manual
of Cardiovascular Medicine, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 211-247.
10. Ginghina C. Mic Tratat de Cardiologie. Ed Academiei Romane, Bucuresti 2010;p.265-85.
11. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31:2501-2555.
12. Interventions for non-ST elevation acute coronary syndromes. In: Percutaneous Interventional
Cardiovascular Medicine (editors: E. Eeckhout, PW Serruys, W Wijns, A Vahanian, M van Sambeek, R
de Palma). The PCR-EAPCI Textbook 2012, vol. II;p.561-594.

142

8. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Radu Cplneanu, Daniela Bedeleanu, Horia Roianu, Adela erban, Lelia Strmbu

Epidemiologie
Hipertensiunea arterial (HTA):
- este afeciunea cronic cea mai rspndit n Europa i Statele Unite
- constituie cel mai frecvent motiv pentru consultaia medical ambulatorie
- furnizeaz cel mai mare numr de reete i medicamente prescrise
- are o dubl calitate de boal i n acelai timp de factor de risc major pentru alte afeciuni
cardiace, cerebrale i renale
- cu toate acestea, n general, rata de control a tensiunii arteriale nu depete o treime din
numrul pacienilor hipertensivi, ceea ce explic creterea incidenei insuficienei cardiace i a
bolilor cronice renale, ambele n bun masur consecin a hipertensiunii arteriale. n particular,
pacienii obezi, cu diabet zaharat, cunoscui ca populaie cu risc foarte mare cardiovascular, au o
rat i mai redus a controlului tensiunii arteriale (TA).1
HTA este un fenomen cantitativ a crei definire este arbitrar i pragmatic.3 HTA se
consider n mod uzual atunci cnd valorile TA >140/90 mmHg, dei riscul de boal coronarian
(BC) i de accident vascular cerebral (AVC) este prezent la valori de >115/75 mmHg. Probabil, i
din acest motiv, la pacienii cu risc crescut cardiovascular (CV), ndeosebi la cei cu BC, se
recomand scderea TA la valori <130/80 mmHg.2
La nivel mondial, HTA se consider c afecteaz aproximativ 1 miliard de oameni i se
apreciaz c n anul 2025 acest numar va crete la 1,5 miliarde (1/3 din populaia globului).2
Comparativ, prevalena HTA este mai crescut n Europa fa de SUA (28% vs 40%). Prevalena
HTA se tie c crete proporional cu vrsta, astfel, n timp ce n intervalul 35-65 de ani 30-40%
sunt hipertensivi iar ntre 60-75 de ani ajung la >50%, la persoanele de peste 70 de ani prevalena
HTA depete 70%. In ceea ce privete raportul brbai/femei, sub vrsta de 50 de ani, prevalena
este mai ridicat la sexul masculin dar dup varsta de apariie a menopauzei la femei acest raport se
inverseaz. Incidena HTA este dificil de apreciat exact n diferite populaii datorit diferenelor de
definire i a tehnicilor de msurare. Unele date apreciaz incidena de 3,3% la barbai si 1,5% la
femei n intervalul 30-50 ani i respectiv de 6,2% i 8,6% n perioada 70-80 de ani.3
HTA are o dubl calitate, de boal i n acelai timp de factor de risc, fiind din acest ultim
punct de vedere cel mai comun factor de risc cardiovascular, uor identificabil i posibil de tratat
corespunztor. Relaia HTA i riscul de mortalitate cardiovascular este demonstrat, fiind
progresiv n funcie de mrimea valorilor tensionale sistolice i distolice. n particular, HTA
afecteaz structura i funciile cardiace i vasculare pe de o parte iar pe de alta parte e recunoscut a
avea o aciune de accelerare a dezvoltrii aterosclerozei Astfel, este de notorietate relatia liniar
ntre mrimea valorilor TA i riscul de boal coronarian (BC) i accident vascular cerebral (AVC),
HTA fiind totodat un predictor major pentru apariia insuficienei cardiace (IC) i a insuficienei
renale (IR). n acest sens, se consider c HTA este responsabil de 54% din AVC i de apariia a
47% din cazurile cu BC.2
Hemodinamic, HTA are parametri diferit apreciai ca importan n ceea ce privete
ponderea lor n exercitarea rolului de factor de risc i mai ales asupra capacitii de predicie:
143

Valoarea sistolic este considerat n general ca mai important dect cea diastolic
Predicia TA medii pare mai degraba n relaie cu AVC; n general valorile diastolice
crescute s-au asociat semnificativ cu incidena stroke-ului n timp ce TAD sczut nu s-a corelat cu
un risc vascular cerebral
Valoarea diastolic prea sczut reprezint un risc suplimentar ndeosebi la vrstnici.
Semnificaia de risc CV pentru valorile sczute ale TAD ar avea dou explicaii: pe de o parte prin
reducerea perfuziei coronariene (predominant diastolic) i pe de alt parte prin semnificaia de
afectare generalizat vascular, n principal prin reducerea important a elasticitii arteriale
(stiffness)
Presiunea pulsului , ndeosebi la vrstnici, este considerat de unii autori ca un factor de
prognostic semnificativ, superior valorii sistolice. Deoarece acest aspect nu este pe deplin clarificat,
mai util este aprecierea de risc crescut atribuit pacienilor cu valori ale TAS >160 mmHg si TAD
<70 mmHg
TA central vs TA periferic exist date care atest o mai puternic corelaie ntre TA
central (determinat neinvaziv de la nivel aortic) i riscul CV, fenomen atestat la persoane de
vrst medie i mai puin la vrstnici.1
Uzual, criteriile de clasificare a HTA se refer la magnitudinea valorilor tensionale, la cauze
i respectiv la vrsta pacienior. Severitatea HTA se definete prin valorile TAS i TAD; din punctul
de vedere al etiologiei, HTA se clasific n forma esenial (primar), fr o cauz bine cunoscut i
respectiv HTA secundar, cnd etiologia este demonstrat; n funcie de vrsta pacienilor se disting
forma HTA a adultului (ambele valori ale TA crescute) i aceea a vrstnicului (doar valoarea TAS
crescut) .
Formei eseniale a HTA i se descriu 3 variante
- HTA sistolic a adultului tnr datorat unei hiperactiviti simpatice care determin o
cretere a debitului cardiac; este mai frecvent ntlnit la barbai dect la femei (25% vs 2%); de
multe ori precede apariia unei HTA diastolice la vrst medie
- HTA diastolic a vrstei mijlocii (30-50 de ani) datorat n principal creterii rezistenei
periferice; netratat, adesea evolueaz spre o forma HTA sitolic i diastolic
- HTA sistolic a vrstnicului (dup 60 de ani ), TAS >140 mmHg, TAD <90 mmHg; se
datoreaz pierderii elasticitii arteriale prin depunere intraparietal de colagen; n acest sens,
magnitudinea presiunii pulsului reflect gradul de rigidizare vascular.2
Pe lng variantele sistolice sau diastolice izolate, HTA i se mai descriu i alte forme clinice
n relaie cu severitatea extrem sau cu circumstanele de manifestare. Astfel sunt cunoscute:
- HTA malign, se definete nu numai prin valorile tensionale foarte mult crescute i
refractare ci i prin manifestrile severe ale organelor int afectate (n particular hemoragiile
retiniene, edeul papilar). Netratat, HTA malign are un prognostic de supravieuuire foarte sever
pe termen scurt.
- HTA de halat alb- este ntlnit la 15-20% din pacieni cu HTA n stadiul 1, care au
valori crescute doar n contextul consultaiei medicale (TAS >140 mmHg, TAD >90 mmHg) n
restul timpului avnd valori medii de 135 mmHg pt TAS i 85 mmHg pentru TAD. Ca explicaie
este invocat anxietatea excesiv prilejuit de contactul cu medicul fiind mai frecvent ntlnit la
vrstnici. Dei considerat benign, HTA de halat alb s-a dovedit adesea c evolueaz ntr-un
interval mediu de timp (5 ani), la multi pacieni, spre o form clasic de HTA (sistolic/diastolic)
- HTA mascat- este opusul formei anterioare de HTA valorile normale se constat la
consultaii (<140/90 mmHg) iar cele crescute n restul timpului. Singura explicaie invocat
deocamdat implic stilul de via inadecvat (consum excesiv de alcool, cafea, fumat, etc).1,2
144

Beneficiile tratrii HTA sunt unanim recunoscute; astfel, e tie c controlul TA reduce
riscul de AVC cu 35-40%, a evenimentelor coronariene majore cu 20-25% i a insuficienei
cardiace cu pn la 50%.3 Dup anii 90 se constat o ameliorare substanial a depistrii i
controlului HTA ceea ce explic n parte i reducerea mortalitii prin AVC i BC. Cu toate acestea,
controlul HTA rmne deocamdat deficitar ct vreme, chiar n ri cu sisteme de asisten
medicala foarte performante, procentul de control al HTA nu depete n medie 1/3 din cazuri.
Motivaia acestei situaii se distribuie n egal masur ntre atitudinea pacientului, a medicului
curant i a sistemul de asisten medical.
Etiologie
Pornind de la formula TA sistemic = debitul cardiac X Rezistena vascular periferic, se
remarc c pot exista numeroi factori care s contribuie la creterea valorilor tensionale:

DEBITUL CARDIAC

REZISTENA VASCULAR
PERIFERIC

* contractilitatea miocardic
* frecvena cardiac
* presarcina (volum, tonus vascular,
capacitate venoas)
* sistem nervos autonom
* competena valvelor cardiace

* vscozitate
* lungime, lumen vascular
* rigiditate

Figura 8.1. Factori care contribuie la creterea valorilor tensionale


Hipertensiunea arterial esenial
n peste 95% din cazuri, cnd nu exist o cauza identificabil, termenul utilizat este de HTA
esenial sau primar. Etiopatogeneza HTA eseniale se bazeaz mai mult pe ipoteze dect
certitudini.
Sunt incriminate mai multe mecanisme:
Predispoziia genetic:
- anomalie monogenic a canalelor de sodiu din rinichi, urmat de retenie de apa i sare
(Sindromul LIDDLE)
- polimorfism genetic de ex.gena angiotensiogenului
Sistemul nervos simpatic (SNS): rolul su se reflect n creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac, a nivelului plasmatic i urinar de catecolamine i a activitii simpatice periferice.
Catecolaminele cresc presiunea arterial sau altereaz rspunsul renal la variaiile volemiei.
Influena SNS a fost demonstrat n cazurile de HTA la pacieni tineri, obezi, cu DZ tipII, boal
renal cronic, insuficien cardiac, sindrom de apnee n somn.
Sistemul Renin Angiotensin Aldosteron (RAA):
- are rol important n patogeneza HTA eseniala i unele forme de HTA secundar
(hiperaldosteronism, renovascular)
- Renina-proteaz sintetizat la nivelul celulelor juxtaglomerulare renale, cu aciune asupra
angiotensinogenului hepatic, determinnd clivarea n Angiotensina I.
- Angiotensina I trece n Angiotensina II sub influena enzimei de conversie
145

- Angiotensina II acioneaz asupra receptorilor AT1 i determin creterea TA prin:


- vasoconstricia vaselor de rezisten
- stimularea resorbiei tubulare de Na+
- aciune asupra sistemului nervos central
Nivelul reninei n snge este variabil-aproximativ 30% din hipertensivi au activitate reninica
sczut 60% normal i 10 % crescut (primii rspund mai bine la terapia diuretic, iar ceilalti la
IECA).4
Rinichiul, sodiul i calciul:
La hipertensivi:
- curba presiunii arteriale-natriurez este deplasat la dreapta, astfel nct aceeai cantitate de
sare este eliminat la valori mai mari ale presiunii arteriale i ntr-un timp mai ndelungat
- retenia renal de sodiu determin cretere volemic ce va conduce la distensia relativ a
patului vascular i nivele crescute de angiotensina i catecolamine, ce vor crete rezistena vascular
periferic;
- schimbul ionilor Na+ i Ca++ este inhibat, rezultand creterea Ca++ intracelular responsabil
de creterea tonusului celulelor musculare netede vasculare (explic eficiena tratamentului cu
anticalcice n HTA).
Sistemul vascular contribuie n patogeneza i progresia HTA prin disfuncia endotelial,
rigiditatea i remodelarea vascular. Intervenia sa se manifest prin intermediul oxidului nitric,
endotelinei, vasopresinei, bradikininei, prostaglandinelor, substane care influenteaz rspunsul
vasoactiv al sistemului arterial i microcirculaiei.
Multitudinea factorilor menionai subliniaz de fapt complexitatea etiopatogeniei HTA. Se
asociaz i alti factori cu rol mai ales n intreinerea i progresia HTA:
- obezitatea
- sindromul de apnee n somn
- hipercolesterolemia
- sedentarismul
- hiperinsulinismul
- fumatul
- consumul de alcool
- diabetul zaharat 5
Hiprtensiunea arterial secundar
- presupune o HTA cu o cauz identificabil i posibil tratabil;
- etiopatogeneza are caracteristici individuale i exist i indicii clinice, care conduc la
explorri specifice pentru confirmarea diagnosticului.
HTA renovascular
- ca frecven reprezint aproximativ 2% din cazurile cu HTA;6
- cauza o reprezint stenoza uni sau bilaterala a arterei renale, aterosclerotic (adulti) sau
prin displazie fibromuscular (femei tinere).
Mecanismele principale care duc la creterea TA sunt:
- vasoconstricia determinat de renin
- creterea volumului extracelular, evident mai ales n cazul stenozelor bilaterale de arter
renal.
146

HTA de cauz renoparenchimatoas se intlnete n:


- glomerulonefrita acut i cronic
- pielonefrit
- uropatia obstructiv
- rinichiul polichistic
- nefropatia diabetic
Generarea HTA este determinat de distrucia unitii funcionale a rinichiului care va influena funcia renal de excreie cu scderea eliminrii de sare, ap i creterea volemiei. n plus n
evoluia HTA apare nefroangioscleroza, apoi insuficiena renal, care contribuie la agravarea bolii.
HTA Coarctaia de aort
HTA este masurat doar la nivelul membrelor superioare, la membrele inferioare nregistrndu-se o TA scazut. Este o HTA particular ntr-o boal congenital i de obicei diagnosticat
n copilrie.
- Patogeneza este incerta n principal este vorba de vasoconstricie generalizat i local prin
obstrucie, hipoperfuzie renal i creterea sintezei de renin, cu activarea sistemului RAA i SNS
- HTA persistent postcorecie chirurgical a coarctaiei implic i un mecanism de activare
anormal a baroreceptorilor i modificarea complianei vasculare.
HTA de cauz endocrin
Feocromocitomul
- reprezint 0,2-0,4% din cazurile de HTA;6
- cauza este o tumor localizat n medulosuprarenal (celulele cromafine) ce secret n
exces catecolamine, care cresc presiunea arterial prin vasoconstricie arteriolar, cretere a debitului cardiac i prin alterarea rspunsului renal la variaiile volemiei;
- 10% pot fi maligne; 10% localizate bilateral; localizarea poate fi si extraadrenal, n
ganglionii simpatici din sistemul nervos vegetativ-paraganglioame 10-15%;6
- pot fi ereditare sau s se asocieze cu carcinom medular tiroidian, neurofibromatoz, tumori
pancreatice.
Hiperaldosteronismul primar - Sindromul Conn
- cauza HTA este excesul de hormoni mineralocorticoizi datorat cel mai frecvent unui
adenom uni sau bilateral al glandei suprarenale (foarte rar carcinom)
- hiperaldosteronismul are ca urmare hipopotasemia prin pierdere crescut renal de potasiu
K <3,5 mmol/l; exist i forme uoare care evolueaz cu potasiu normal
- aceast cauz de HTA este de obicei subdiagnosticat i trebuie avut n vedere la HTA
rezistente la tratament sau cei cu hipopotasemie neprovocat iatrogen.
Sindromul Cushing
- HTA este determinat de producia n exces a cortisolului, care stimuleaz producia de
mineralocorticoizi i de renin
- substratul poate fi la nivelul glandei suprarenale (tumori) sau adenom hipofizar secretant
de ACTH
- patogeneza implic retenia hidrosalin, hiperactivitatea sistemului RAA, creterea
activitii SNS, potenarea rspunsului vasoconstrictor al muchiului neted vascular.
Hipertiroidia
- imprim un sindrom hiperkinetic prin hipersimpaticotonie secundar hipersecreiei de
tiroxin
147

- tiroxina crete inotropismul, debitul cardiac i tensiunea arterial sistolic i scade


rezistena vasculara periferic.
Hiperparatiroidismul
- determinat de adenom paratiroidian hipersecretant; rezultatul este hipercalcemia ce va
influena vasoconstricia muschiului neted vascular, remodelare vascular i activarea SNS
- se asociaz n timp afectarea funciei renale prin nefrolitiaz, nefrocalcinoz.
Forme particulare de HTA:
HTA sistolic izolat apare n: - insuficiena aortic valvular, tireotoxicoz, fistul
arteriovenoas, boala Paget, rigiditatea Ao crescut.
Alte cauze - sindromul de apnee n somn, sarcina, stresul acut chirurgical, excesul de
corticoizi, alcool, nicotin, medicamente imunosupresive.
Manifestri clinice
Evaluarea diagnostic a hiperteniunii arteriale presupune:
1. Stabilirea valorilor hipertensiunii arteriale.
2. Excluderea/identificarea cauzelor de hipertensiune arterial secundar.
3. Evaluarea riscului cardiovascular global.
Procedurile diagnostice sunt:
- msurtori repetate ale tensiunii arteriale
- istoricul medical
- examenul obiectiv
- examinri de laborator - unele examinri se fac de rutin
- unele sunt recomandate prin ghiduri i utilizate frecvent n Europa
- unele sunt indicate personalizat
Msurarea tensiunii arteriale:
- bolnavul se las cteva minute s stea calm ntr-o camer linitit
- se efectueaz 2 msurtori ale tensiunii arteriale cel puin la 1-2 minute interval i nc o
msurare adiional, dac ntre primele 2 exist diferene
- se utilizeaz o manet standard cu lungimea de 12-13 cm, cu lrgimea de 13.5 cm, mai
mare dac braul e gros i mai mic pentru copii
- nivelul de aezare al manetei trebuie s fie n paralel cu atriul drept
- utilizarea zgomotelor Korotkoff I i V (dispariia ) pentru a identifica presiunea sistolic i
respectiv diastolic
- la prima vizit se msoar presiunea arterial la ambele brae
- la vrstnici se msoar i la 1-5 minute dup ridicarea n ortostatism sau n alt situaie
cnd se suspicioneaz hipotensiune atrterial ortostatic.7
Msurarea tensiunii arteriale n ambulator:
- timp de 24 de ore, monitorizare continu
Msurarea tensiunii arteriale de ctre bolnav, cu aparat propriu, calibrat corespunztor
- metoda este ncurajat dac exist oscilaii tensionale mari sau dac exist creteri nocturne
la bolnavul tratat
- metoda este descurajat dac bolnavul are discomfort prin tulburare anxioas sau dac i
modific singur tratamentul n funcie de valorile obinute.8
Istoric
1. Durata i valorile obinute la msutrotorile precedente ale tensiunii arteriale
2. Indicatori de hipertensiune arterial secundar:
148

- istoric familial de boal renal (rinichi polichistic)


- istoric de boal renal, infecii urinare, hematurie, abuz de analgezice (boal
parenchimatoas renal)
- substane/medicamente utilizate: contraceptive orale, liquorice, picturi nazale,
carbenoxolon, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoetina,
ciclosporina
- episoade de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom)
- episoade de slbiciune muscular i de tetanie (hiperaldosteronism)
- cutarea semnelor cutanate de neurofibromatoz care pledeaz pentru feocromicitom: pete
n cafea cu lapte, neurofibroame, pete de roea situate n axil sau n plicile inghinale, gliom al
chiasmei optice, noduli Lisch ai irisului
3. Factori de risc:
- istoric familial i personal de hipertensiune arterial i boal cardiovascular
- istoric familial i personal de dislipidemii
- istoric familial i personal de diabet zaharat
- fumat
- obicei alimentar
- obezitate
- sindromul apneei n somn
- tulburri de personalitate
4. Simptome care pledeaz pentru afectarea de organ
a) creier i ochi:
- cefalee, vertij, tulburri de vedere, episoade de ischemie cerebral tranzitorie, deficit motor
sau senzorial
b) cord :
- palpitaii, dureri de piept, dispnee de efort, edeme gambiere
c) rinichi:
- sete, poliurie, nicturie, hematurie
d) artere periferice:
- extremiti reci, claudicaie intermitent
5. Tratamente antihipertensive utilizate n antecedente:
- medicamente, eficien, efecte adverse
6. Factori familiali, personali i de mediu.7,9
Examenul fizic pentru detectarea hipertensiunii arteriale secundare, afectarea de
organ, obezitatea visceral:
Semne sugetive pentru detectarea hipertensiunii arteriale secundare:
- semne care pledeaz pentru sindromul Cushing
- stigmate cutanate de neurofibromatzoz - pledeaz pentru feocromocitom
- palparea unor rinichi mari pledeaz pentru rinichi polichistic
- ascultaia cu sufluri abdominale pledeaz pentru hipertensiunea reno-vascular
- pulsuri femurale diminuate sau ntrziate i reducerea presiunii arteriale femurale-pledeaz
pentru coarctaie de aort, boli ale aortei.9
Semne sugestive pentru afectarea de organ:
- sufluri pe arterele carotide, evidenierea unor defecte motorii sau senzoriale
- examinarea modificrilor la nivelul retinei prin examinare fundului de ochi cu
oftalmoscopul
149

- inima - localizarea impulsului apical, prezena ritmurilor anormale, galopului, ralurilor


pulmonare, edemelor gambiere
- artere periferice - absena, reducerea, asimetria pulsurilor periferice, extremiti reci,
leziuni ischemice cutanate
- artere carotide-sufluri sistolice
Seme sugestive pentru prezena obezitii viscerale:
- greutate corporal
- circumferina abdominal la brbai peste 102 cm , la femei peste 88 cm
- indexul de mas corporal - ncadrare n suprapondeal, dac este egal sau peste 25 kg/m2
i obezitate, dac indexul este de egal sau peste 30 kg/m2.8
Explorri de laborator
De rutin:
- glicemie a jeun
- colesterol total
- LDL colesterol, HDL colesterol
- trigliceride serice
- potasemie recoltat fr garou
- acid uric seric, hiperuricemia se coreleaz cu reducerea fluxului sanguin renal i cu
prezena nefroangiosclerozei
- creatinin seric, indicator al disfunciei renale
- estimarea clearance-ului creatininic (formula Cockroft-Gault) i/sau a filtrrii glomerulare
(formula MDRD), care permit identificarea afectrii renale uoare, subclinice, chiar i n prezena
unor valori normale ale creatininei serice
- analiza urinei, microalbuminurie cu stick i examen microscopic
- microalbuminuria reflect alterarea barierei glomerulare, dar reprezint i un factor de risc
separat.8,9
Examinri recomandate:
Electrocardiograma:
- prezena hipertrofiei ventriculare stngi cu sau fr pattern de tip strain
- indicele Sokolov-Lyon SV1 + SV5 - V6 >35 mm
- indicele Cornel R AVL + SV3 >35 mm
- ischemie, aritmii
Ecocardiografia:
- evalueaz prezena i severitatea hipertrofiei ventriculare stngi, tipul acesteia, concentric
sau excentric
- evalueaz i cuantific masa ventricular stng crescut
- evalueaz fracia de ejecie ventricular stng
- semnaleaz prezena sau absena tulburrilor de cinetic regional
- evalueaz dimensiunea i volumul atriului stng
- semnaleaz prezena disfunciei diastolice
- evaluaeaz aspectele degenerative care sunt accelerate n prezena hipertensiunii arteriale.
Ecocardiografia Doppler carotidian:
- indicele de raport grosime intim-medie >0.9 este patologic
- evidenierea leziunilor de tip aterosclerotic la nivelul arterelor carotide.
Examinare eco-Doppler arterial periferic dac indicele glezn bra este <0.9
Radiografia toracic dac se suspecteaz insuficiena cardiac sau disecia de aort
150

Evaluarea proteinuriei cantitative/24 de ore


Msurarea indicelui bra-glezn
Examinarea fundului de ochi
Efectuarea testului de toleran la glucoz, dac glicemia a jeun depete 110 mg%
Monitorizarea tensiunii arteriale continuu timp de 24 de ore
- msurarea velocitii undei de puls
Evaluare extensiv efectuat de ctre specialist :
- evaluare cerebral, cardiac, renal, vascular
- cutarea hipertensiunii arteriale secundare:
- renal
- aldosteron
- cortizol
- catecolamine serice i/sau urinare
- valorile reninei serice i ale alodsteronului, dac se suspecteaz hiperaldosteronismul primar
- valorile reninei serice nainte i dup o or de la ingestia a 25 mg Captopril, dac se
suspecteaz hipertensiunea arterial reno-vascular
- arteriografii
- ultrasonografie renal, adrenal
- tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic sunt metode care permit
evidenierea infarctelor cerebrale, a lacunarismului cerebral, a microhamoragiilor, leziunilor
substanei albe, nlocuirea lui cu amiloid.8,9,10
Toate aceste investigaii permit evaluarea prognosticului pacientului i stratificarea riscului
n funcie de factorii de risc asociai i de eventuala implicare a organelor int.
Decizia de luare n eviden a pacientului hipertensiv se bazeaz pe valorile tensiunii
arteriale i pe nivelul riscului cardiovascular global.9
Diagnostic - stadializare
Diagnosticul HTA
Presupune:
- n primul rnd determinarea valorilor TA, urmat de stadializare
- identificarea unei cauze secundare posibile a HTA
- evaluarea riscului cardiovascular total, a factorilor de risc asociai
- aprecierea afectrii organelor int: cord, vase sanguine, rinichi, ochi
(vezi capitolele anterioare).
Tabelul 8.1. Valorile i momentul nregistrrii TA peste care o considerm HTA:
TA Sistolic
TA Diastolic
(mmHg)
(mmHg)
Valori msurate n cabinetul medical
140
90
Valori msurate prin monitorizare holter
120-130
80
Valori medii/24h
135
85
Valori medii diurne
120
70
Valori medii nocturne
Valori msurate de ctre pacient la
135
85
domiciliu

151

Tabelul 8.2. Clasificarea HTA dup valorile TA


Categorie
TA sistolic
Optim
<120
Normal
120-129
Normal nalt
130-139
HTA gr.I (uoar)
140-159
HTA gr.II (moderat)
160-179
HTA gr.III (sever)
180
HTA sistolic izolat
140
9
Ghid ESC

TA diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

Alt tip de clasificare: - HTA sistolic izolat


- HTA labill (borderline)
- HTA diastolic izolat
- HTA continu (stabil)
- HTA sistolico-diastolic
Diagnosticul va avea n vedere datele din anamnez, examen obiectiv i explorrile de
laborator amintite la capitolele anterioare.
Ca diagnostic diferenial trebuie excluse: strile de anxietate, sleep apnea, toxicitatea unor
substane, care de altfel pot fi factori agravani la un hipertensiv.
Riscul cardiovascular global cuprinde factorii de risc cumulai la un pacient i estimeaz
riscul de eveniment coronarian acut sau accident vascular cerebral la un hipertensiv pe o durat de 5
sau 10 ani.
Riscul adiional reprezint de fapt riscul adugat riscului mediu prin prezena factorilor de
risc, afectrii subclinice de organ, asocierii diabetului zaharat, a bolii cardiovasculare sau afectrii
renale.5
Tabelul 8.3. Notarea acestui risc la un pacient hipertensiv completeaz ncadrarea lui astfel:
TA Normal
TAS 120-129
TAD 80-84

Normal
nalt
TAS 130-139
TAD 85-89

HTA grad I
TAS 140-159
TAD 90-99

HTA grad 2
HTA grad 3
TAS 160-179 TAS 180
TAD 100-109 TAD 110

Fr FR

Risc obinuit

Risc obinuit

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

1-2 FR

Risc adiional
sczut

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
moderat

Risc adiional
foarte nalt

3 FR, SM,
AOT sau DZ

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
foarte nalt

Boala CV sau
renal

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Termenii de risc adional sczut, mediu, nalt sau foarte nalt se refer la riscul de
evenimente cardiovasculare fatale sau nonfatale la 10 ani sub 15%, 15/20%, 20/30% i peste 30%.
(sau deces de cauz cardiovascular sub 4%, 4-5%, 5-8% sau peste 8%.9

152

Atitudinea fa de un pacient hipertensiv, stabilirea schemei terapeutice i urmrirea


eficienei acesteia trebuie s aib n vedere urmtoarele:
A. Factorii de risc cardiovasculari :
- valoarea TA sistolic i diastolic
- presiunea pulsului
- vrsta >55 de ani brbai i >65 de ani femei
- fumatul
- dislipidemia: colesterol total >190 g/dl, sau LDL col >115 mg/dl sau HDL col <40 mg/dl
(brbai) <46 mg (femei), TG >150 mg/dl
- glicemia a jeune >102125 mg/dl
- test toleran la glucoz anormal
- obezitate abdominal (circumferina taliei >102 cm la brbai >88 cm femei)
- istoric familial de boal cardiovascular prematur (<55 de ani brbai, <65 de ani femei)
B. Aprecierea afectrii subclinice de organ prin evidenierea urmtorilor parametri:
- hipertrofia ventricular stng: ECG, ecocardiografie
- grosimea peretelui carotidian >0.9 mm sau plci aterosclerotice
- velocitatea undei de puls carotido-femural >12 m/sec
- indice bra glezn <0.9
- creterea creatininei serice >1.31.5 mg/dl la brbai i 1.21.4 mg/dl la femei
- scderea clearance-ului creatininei <60 ml/dl
- microalbuminurie pn la 300 mg/24 ore
C. Confirmarea diabetului zaharat prin urmtoarele:
* glicemie a jeune 126 mg/dl determinri repetate
* glicemie la ncrcarea cu glucoz >198 mg/dl
D. Afectarea clinic a organelor int, ceea ce nseamn boal:
- cardiovascular: accident vascular cerebral, ischemic, hemoragic sau tranzitor
- cardiac: infarct miocardic, angin pectoral, terapie de revascularizare coronarian,
insuficien cardiac
- renal: nefropatie: creatinin seric crescut >1.4 mg/dl la femei i >1.5 mg/dl la brbai
- proteinurie >300 mg/24 ore
- boala arterial periferic
- oftalmic: retinopatie: hemoragii, exudate, edem papilar
Complicaii
Complicaiile hipertensiunii arteriale pot fi acceptate mai degrab ca efecte adverse ale
hipertensiunii asupra principalelor teritorii vasculare: cardiace, cerebrale, renale i a circulaiei
arteriale periferice. Dou mecanisme principale sunt implicate, cu pondere diferit, ambele sub
efectul valorilor crescute ale tensiunii arteriale.
afectarea structurii i funciei inimii i arterelor;
accelerarea procesului de ateroscleroz n direct legtur cu metabolismul colesterolului.
De exemplu, accidentul vascular cerebral este direct legat de efectul presiunii arteriale
ridicate, n timp ce boala cardiac ischemic se coreleaz direct cu ateroscleroza.11
Boala cardiac ischemic
Este cunoscut faptul c exist trei factori de risc majori pentru aparia bolii cardiace
ischemice: HTA, valorile crescute ale colesterolului i fumatul. O analiz a trei studii mari
153

prospective a artat c la pacienii cu infarct miocardic fatal i non-fatal cel puin unul dintre aceti
trei principali factori de risc a fost prezent n peste 90% din cazuri.11
O metaanaliz a 61 de studii 12 a artat o legtur liniar att ntre tensiunea arterial sistolic ct i diastolic i riscul de evenimente coronariene. Astfel, pentru fiecare cretere cu 20 mmHg
a TA sistolice s-a nregistrat o dublare a riscului n intervalul 115-180 mmHg, iar n ceea ce privete
TA diastolic riscul se dubleaz pentru fiecare cretere cu 10mmHg n intervalul 75-100 mmHg.
Un aspect particular l reprezint legtura dintre risc i TA la pacieni care au suferit un
infarct miocardic, graficul avnd forma de J, adic artnd o cretere paradoxal a riscului la cei
cu TA mult sczut, de exemplu sub 110/70 mmHg. O analiz recent a trialului INVEST 13 care a
comparat dou medicaii antihipertensive la pacieni postinfarct miocardic a confirmat un risc
crescut al mortalitii de orice cauz sau prin infarct miocardic la pacieni cu TA distolic sub
75mmHg. Antecedentele de HTA n sine nu determin neaprat creterea mortaliaii post infarct
miocardic, dar pot prezice reinfarctizarea. Prin urmare, recomandarea pentru tratamentul HTA la
pacieni cu boal coronarian este de a menine TA n jurul valorilor de 140/90 mmHg.11
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac (IC) este n prezent principala cauz de spitalizare pentru populaia de
peste 65 de ani n SUA, HTA contribuind major la aceasta. Astfel:
riscul de IC este de dou ori mai mare la brbaii hipertensivi fa de normotensivi i de
trei ori mai mare la femei;
90% dintre cazurile noi de IC n studiul Framingham Heart Study au avut antecedente de
HTA;
riscul este mult mai mare legat de TA sistolic dect de cea diastolic;
tratamentul HTA la populaia vrstnic reduce incidena IC cu aproximativ 50%.
n ultimii zece ani aproape jumtate dintre pacienii care prezint semne i simptome de IC
par s aib funcie VS normal, bazat pe fracia de ejecie peste 50% la ecocardiografie. Aceti
pacieni sunt ncadrai ntre cei cu disfuncie distolic sau IC diastolic. IC distolic este
responsabil de 74% dintre cazurile de IC la pacienii hipertensivi.11
Tulburrile de ritm
HTA reprezint un factor de risc pentru aritmii atriale, ventriculare i moarte subit.
Mecanismele incriminate n aritmogenez, insuficient elucidate cuprind: hipertrofia ventricular (un
alt efect secundar de remodelare a VS sub aciunea HTA), ischemia subendocardic, fibroza
intramiocardic, hipertrofia miocitar, activarea sistemului nervos simpatic i a sistemului reninangiotensin-aldosteron.5
Dintre aritmiile supraventriculare, fibrilaia atrial este cel mai frecvent ntlnit la
hipertensivi i se asociaz cu un risc crescut de accident vascular cerebral i IC.
Dintre aritmiile ventriculare, extrasistolele ventriculare i tahicardiile ventriculare complexe
sunt mai frecvente la hipertensivi, n special la cei cu hipertrofie ventricular stng, independent de
prezena afectrii coronariene sau a disfunciei VS.5
Boala cerebrovascular
Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cea mai comun cauz de moarte la nivel
global, dup boala coronarian i cancer. Aproximativ 80% sunt de cauz ischemic, 15%
hemoragic i 5% prin hemoragie subarahnoidian. Ca i n cazul bolii coronariene, este o puternic
relaie liniar ntre TA sistolic i diastolic i AVC, mai exprimat ns pentru TA sistolic.
154

Aproximativ 60% dintre pacienii cu AVC prezint antecedente de HTA, iar dintre
hipertensivi aproximativ 78% nu au avut valori controlate ale TA.11
Dac n boala coronarian implicarea relaiei HTA-colesterol-ateroscleroz este important,
n determinismul AVC este mult diminuat. Astfel, o analiz a 45 de studii care au nsumat 450.000
de pacieni a artat o diferen de 5 ori a riscului de AVC pentru un interval al TA distolice ntre 75102 mmHg, dar nici o relaie cu colesterolul pe un interval ntre 4.7-6.5 mmol/L.14
Dintre factorii de risc pentru AVC, HTA i mai ales TA sistolic, este cel mai important,
alturi de creatinina seric, diabet zaharat, hipertrofie ventricular stng pe ECG, vrsta, fibrilaia
atrial i antecedentele de boal cardiac.
Subtipurile de AVC au relaii diferite cu HTA:
* n infarctele lacunare, produse prin leziuni la nivelul micilor artere ce penetreaz profund
n scoara cerebral mecanismul fiziopatologic este de lipohialinoz, proces distinct fa de
afectarea aterosclerotic i de remodelarea arterial din alte teritorii vasculare. ntre pacienii cu
aceast afectare 70% sunt hipertensivi.
* Infarctele cerebrale date de arterele mari intra- sau extracraniene sunt n direct legtur cu
procesul aterosclerotic, iar 50% dintre pacieni sunt hipertensivi.
* AVC cardioembolic are ca factor de risc independent ateroscleroza aortic i carotidian.
* AVC hemoragic are o strns legtur cu HTA i mai ales cu ntreruperea medicaiei
antihipertensive.11
n boala cerebrovascular sunt cteva particulariti legate de tratament. Dup AVC, n mod
tipic TA crete, mecanism ce menine perfuzia n zona periinfarct. Prin urmare este de evitat
reducerea excesiv a TA imediat dup un AVC.
Luat per ansamblu tratamentul HTA reduce rata de AVC cu 35-44% la pacieni tineri cu
HTA sistolic i diastolic ct i la pacieni vrstnici cu HTA sistolic izolat. Dei este mult mai
important reducerea TA indiferent de clasa de antihipertensive utilizat, totui se pare c betablocantele sunt mai puin eficiente n timp ce blocantele receptorilor de angiotensin sunt mult mai
eficiente.11
Boala renal cronic
Boala renal cronic (BRC) are dou efecte principale asupra arterelor:
* creterea prevalenei aterosclerozei
* remodelarea arterial cu creterea rigiditii parietale.
Studii de urmrire pe termen lung au artat c pacienii hipertensivi cu valori TA
necontrolate au un risc crescut de deteriorare a funciei renale i de progresie spre boal renal
terminal comparativ cu cei cu TA optim (<120/80 mmHg). La populaia afroamerican riscul de
dezvoltare a bolii renale terminale a fost de dou ori mai mare fa de populaia alb pentru orice
nivel al TA.11
Pacienii hipertensivi cu afectare uoar a funciei renale (apreciat ca rata filtrrii
glomerulare <60 ml/min) au o prevalen crescut a leziunii organelor int, hipertrofie VS,
creterea grosimii intim-medie carotidian i microalbuminurie. Importana clinic este c BRC
este o important consecin a HTA i se asociaz cu un risc cardiovascular crescut. La pacienii cu
hemodializ riscul de evenimente cardiovasculare este de 10-30 ori mai mare fa de populaia
general, iar 45% din mortalitatea general la hemodializai fiind de cauz cardiovascular, ceea ce
i ncadreaz n grupa cu riscul cardiovascular cel mai nalt.
JNC 7 15 i alte ghiduri au propus ca la pacienii hipertensivi care asociaz boal renal i
diabet zaharat inta tratamentului antihipertensiv s fie mai joas, adic 130/80 mmHg. Studii care
155

au urmrit relaia dintre reducerea TA la valori ct mai joase i riscul cardiovascular au artat c la
pacieni cu BRC, de la anumite valori nu se mai nregistreaz un beneficiu suplimentar n reducerea
riscului cardiovascular odat cu reducerea excesiv a valorilor TA (de exemplu sub 80 mmHg
pentru TA distolic), n timp ce la pacienii diabetici cu ct mai mult se reduce TA, cu att mai mult
scade riscul cardiovascular. Aceste date au stat la baza adoptarii unor inte tensionale mai joase la
diabetici.11
Boala vascular periferic
HTA este un factor de risc major pentru boala vascular periferic (BVP), fcnd din aceasta
un marker al riscului crescut de evenimente cardiovasculare. BVP se definete prin indexul
presional glezn-bra <0.9. Se asociaz puternic cu factorii de risc ai bolii aterosclerotice: TA,
fumat, colesterol, diabet i vrsta. Indexul glezn-bra prezice AVC mai acurat dect boala cardiac
ischemic.11
Diagnosticarea BVP impune o evaluare prompt a afectrii aterosclerotice n alte teritorii
vasculare. Este cunoscut ca 60% dintre pacienii cu BVP au asociat boala coronarian, boala cerebrovascular sau ambele, n timp ce 40% dintre pacienii cu boal coronariana sau cerebrovascular
au i BVP.16
Tratament
Msuri terapeutice nonfarmacologice
Modificarea stilului de via este prima etapa n tratamentul HTA, fiind indicat tuturor
pacienilor hipertensivi i const n msuri specifice, care nu numai ca pot reduce valorile TA dar
scad i riscul de infarct miocardic i de AVC.17
Modificarea stilului de via se refer la prevenirea instalrii HTA la cei cu valori la limita
superioar a normalului i la reducerea valorilor TA la pacienii hipertensivi prin controlul factorilor
de risc cardiovasculari.
Principalele msuri de tratament nonfarmacologic se refer la reducerea greutii, program
de alimentaie hipolipemiant, scderea aportului de Na+, activitate fizic regulat, consum moderat
de alcool i abandonarea fumatului. Studii observaionale au demonstrat importana modificrii
simultane a factorilor de risc care aduce beneficii suplimentare, cu meniunea c de multe ori acest
obiectiv este mai greu de realizat chiar dect meninerea ndelungat a aderenei la tratamentul
antihipertensiv.
Abandonarea fumatului - fumatul este un factor de risc cardiovascular major cunoscut prin
efectul dovedit de cretere a valorilor tensionale secundar eliberrii de catecolamine. Efectul
nicotinei pe lng cel vasopresor i de descrcare simpatic, care duce la creterea rigiditii
arteriale, include creterea rezistenei la insulin, obezitatea visceral i progresia nefropatiei.
Terapia de substituie cu nicotin este eficient i are efect vasopresor minim. Monitorizarea
automat ambulatorie a TA a demonstrat reducerea valorilor TA la scurt timp dup abandonarea
fumatului. Beneficul este i mai important pentru reducerea riscului de AVC i de IMA.
Reducerea greutii - cu obinerea unui index de mas corporal ntre 18.5 + 24.9 kg/m2
determin scderea valorilor TA. Scderea ponderal n medie de 5,1 kg determin o reducere a
valorilor tensionale de 4.4/3.6 mmHg att la normo- ct i la hipertensivi. Dieta DASH recunoscuta n tratamentul nonfarmacologic - se refer la consumul de fructe i legume (300g/zi),
reducerea aportului de grsimi saturate i colesterol. Exist trialuri care susin rolul de reducere a
TA prin aport de acizi grai polinesaturai Omega 3 n cantitate de peste 3g/zi.18
156

Reducerea aportului de sodiu la sub 100 mmol/zi determin scderea valorilor TA cu 2-8
mmHg. Cantitatea de sare admis zilnic la pacienii cu HTA este de 3.8 g/zi, obiectiv greu de
realizat, cantitatea de sub 5 g fiind obligatoriu de respectat.19
Activitatea fizic regulat aerobic cel puin 30 de minute pe zi reduce valoarea TA cu 49mmHg. Este indicat efortul fizic de intensitate moderat de tip alergare, mers rapid, not. Se va
evita efortul fizic izometric i cel excesiv la pacienii cu valori TA necontrolate.
Consumul de alcool n exces se coreleaz cu valori TA crescute i de asemenea cu
reducerea eficienei medicaiei antihipertensive. Se recomand o limitare a consumului de alcool la
20-30 g etanol/zi la brbai i de 10-20 g la femei. Reducerea consumului de alcool scade valorile
TA n medie cu 2-4 mmHg.
Msuri terapeutice farmacologice
Obiectivul tratamentului antihipertensiv este n principal scderea valorilor TA i prin
aceasta, prevenirea suferinei organelor int i a apariiei complicaiilor cardiovasculare.
Tratamentul antihipertensiv se iniiaz n funcie de valorile TA i de riscul cardiovascular global al
pacientului. Obinerea reducerii valorilor TA sub 140/90 mmHg i respectiv 130/80 mmHg la
pacienii cu risc cardiovascular reprezint inta tratamentului cu beneficii dovedite pe morbimortalitate cardiovascular.
Ghidurile n vigoare de management al pacienilor cu HTA recomanda iniierea
tratamentului medicamentos la pacienii cu HTA gr. I cu risc adiional nalt i la cei cu HTA gr. II i
III.20,21
HTA este factorul de risc cardiovascular cel mai frecvent care se poate modifica prin
tratament i reprezint cauza principal pentru care pacientul se adreseaz medicului; cu toate
acestea prevalena bolnavilor hipertensivi este n cretere i tratamentul este inadecvat datorit
ineriei medicului in adaptarea tratamentului la valorile TA ,dar i datorita costurilor ridicate a
medicamentelor.
Pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, n special pentru cei peste 65 ani, beneficiul
tratamentului este superior fa de pacienii tineri datorit faptului c adulii au un risc
cardiovascular suplimentar. n prezena unui risc global de peste 10% la 10 ani (scorul
Framingham) unii autori recomand iniierea tratamentului medicamentos. Aceast abordare
efectuata pe baza riscului cardiovascular estimat este mai precis i mai sigur dect indicaia de
tratament fcut doar pe baza valorilor TA.
Exist un algoritm pentru tratamentul hipertensiunuii arteriale, strns legat de ghidurile
naionale, care recomand urmtoarele reguli:
1. pentru toare vrstele, la valori ale TA >160/100 mmHg, se indic asocierea de 2 clase de
medicamente dintre care obligatoriu este i un diuretic n doz mic;
2. la pacienii cu vrsta ntre 60-80 de ani cu valori TA 140-160 mmHg/ 90-100 mmHg fr
ali factori de risc se va indica diuretic n doz mic, de asemenea i la cei cu TAS peste 160 mmHg
i TAD sub 90 mmHg; la cei cu factori de risc asociai se va aduga tratamentul factorilor de risc.
3. la valori ale TA la limit ,139-130/80 mmHg, asociate cu diabet zaharat sau cu afectare de
organ int se va iniia tratamentul bolilor asociate cu sau fr diuretic.
4. la valori ale TA 129-120/<80 mmHg cei cu valori TA la limit fr boli asociate se va indica monitorizarea valorilor TA la domiciliu.
5. pentru toate grupurile de pacieni se va suplimenta tratamentul cu alte clase de
medicamente pentru a obine o valoare TA controlata.
157

Tratamentul medicamentos
Dac n ciuda msurilor de schimbare a stilului de via valorile TA nu sunt controlate sub
140/90 mmHg i respectiv la diabetici i cei cu insuficien renal sub 130/80 mmHg sau valorile
TA sunt foarte mari n momentul diagnosticului TA >160/100 mm Hg, se iniiaz imediat
tratamentul medicamentos.
Se va alege clasa de medicamente cea mai potrivit in functie de profilul pacientului, cu o
reducere iniial a valorilor TA cu 5-10 mmHg. Reducerea prea brutal a valorilor TA poate
determina efecte secundare de tipul ameeli, slabiciune, oboseal. Hipopotasemia i tulburrile
electrolitice pot fi rspunztoare de asemenea, de astfel de simptome.
Doza cu care se va iniia tratamentul este recomandat, pentru siguran, s nu fie
suficient, reactivitatea fiecruia fiind diferit; la majoritatea pacientilor rspunsul este moderat;
exista si extreme cu raspuns exagerat la cei foarte sensibili i respectiv rezistenta la tratament la
polul opus.
Alegerea clasei de medicamente
Chiar dac trialurile arat c exist diferene n principal bazate pe ras i vrst, majoritatea
claselor de medicamente au eficien similar la doze moderate, de reducerea cu aproximativ 10% a
valorilor TA. Exist totui excepii susinute de rezultatele trialului LIFE care compar blocanii
receptorilor de angiotensin II (losartan) cu beta-blocante (atenolol) i unde s-a dovedit
superioritatea sartanilor.22 De asemenea trialul ASCOT demonstreaz superioritatea blocanilor
canalelor de calciu de tipul amlodipinei fa de atenolol pe reducerea valorilor TA la
administrare unic.23
Alegerea clasei de medicamente va depinde de efectele favorabile pe patologia asociat
concomitent cu HTA i pentru a evita efectele adverse nedorite: astfel la un pacient cu cardiopatie
ischemic se va alege beta-blocantul sau blocanii canalelor de calciu ca i tratament iniial, de
asemenea la cei cu tahiaritmii supraventriculare; la cei cu insuficien renala se va alege tratamentul
cu inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), sau cu sartani(blocani ai receptorilor de angiotensinaARB) pentru efectul lor renoprotectiv.
Trialul ALLHAT a demonstrat rezultate similare n ceea ce privete tratamentul cu diuretic
de tipul clortalidonei i un IEC sau un blocant al canalelor de calciu (BCC) Acest beneficiu a
contribuit la ratiunea de a introduce diureticul in doza mica ca i indicatie terapeutica de prim
alegere.24
Astfel, o doz redus de diuretic tiazidic poate fi tratamentul iniial, ns aceast opiune
este suficient doar la 30% din pacieni. A doua alegere logic ar fi clasa IEC i ARB dac
pacientul este tnr i de ras alb, respectiv asocierea diuretic sau beta-blocant de Ca++ la vrstnici
i ras neagr.
Datorit faptului c medicaia diuretic n doz redus poteneaz efectul celorlalte clase de
medicamente combinaia ntre diuretic i alt cals de medicamente a devenit foarte rspndit i
folosit pe scar larg. n trialul ACCOMPLISH combinaia dintre IEC i BCC a demonstrat o
reducere cu 20% a ratei relative de mortalitate i morbiditate cardiovascular fa de combinaia
IEC i diuretic, chiar dac valorile TA erau reduse n msur egal de ambele combinaii.25 Acest
rezultat se menine i n cazul combinaiei IEC sau ARB cu blocant al canalelor de calciu i diuretic.
Este deja disponibil i combinaia celor trei clase: diuretic, blocant a receptorilor de angiotensin i
blocant a canalelor de calciu.
Diureticele - exist patru tipuri de diuretice n funcie de locul de aciune la nivel tubului
renal:1) inhibitori ai anhidrazei carbonice, 2) diuretice de ans, 3) diuretice tiazidice i 4) diuretice
economizatoare de potasiu. Diureticul tiazidic (hidroclorotiazida 6.25-50 mg) este alegerea cea mai
158

folosit n combinaie cu blocant de aldosteron (spironolacton 25-100mg). Diureticele de ans de


tipul furosemid se vor administra pacienilor cu IR sau HTA rezistent.
Inhibitori adrenergici - blocheaz sistemul nervos adrenergic la diferite niveluri: nervos
central, periferic, pe receptorii alfa-beta adrenergici. Medicamentele care acioneaz la nivel
neuronal de tipul rezorcin, guanetidin blocheaz eliberarea de norepinefrin din neuronii
periferici adrenergici i au efect antihipertensiv semnificativ.
Inhibitori centrali adrenergici - de tipul clonidina, metildopa, au eficien crescut,
ultimul fiind unul din puinele droguri aprobate n HTA de sarcin.
Blocanii receptorilor adrenergici - de tip alfa1 - sunt reprezentai de prazosin,doxazosin,
terazosin. Efectul hemodinamic favorabil const n reducerea rezistenei periferice cu meninerea
debitului cardiac i fr efecte adverse pe metabolismul lipidic i pe sensibilitatea la insulin,fiind
indicaie de prim intenie la cei cu adenom de prostat.
Blocanii receptorilor beta-adrenergici sunt diferii n funcie de cardioselectivitate,
activitate simpaticomimetic intrinsec i solubilitatea lipidic. Beta- blocantele se clasific n:
nonselective - nadolol, propranolol, timolol, sotalol (cu activitate simpaticomimetic intrinsec),
pindolol; selective - atenolol, esmolol, metoprolol, bisoprolol i cu efect alfa-blocant: labetalol,
carvedilol.
Beta-blocantele sunt recomandate n special celor cu boal coronarian coexistent, dup
infarct miocardic i celor cu insuficien cardiac i/sau tahiaritmii.
Nebivololul cel mai selectiv beta1-blocant are efect vasodilalator i antioxidant prin
eliberarea de oxid nitric.
Dintre vasodilatatoarele directe - hidralazina este cea mai folosit iar minoxidilul este
utilizat n situaiile cu HTA sever refractar, asociat cu insuficienta renal.
Blocanii canalelor de calciu reperezint o clas de ageni antihipertensivi foarte utilizai:
dihidropiridinele au aciunea vasodilatatoare periferic cea mai potent, cu efect redus pe
automatismul cardiac, pe funcia cronotrop i pe contractilitate.
Verapamilul i Diltiazemul reprezentani ai grupului nondihidropiridine - au de asemenea
efect antihipertensiv ns mai puin potent.
Blocanii canalelor de calciu sunt ageni antihipertensivi eficieni la toate vrstele i rasele,
reduc rata de evenimente cardiovasculare i deces i au efect protectiv n ceea ce privete riscul de
accident vascular cerebral. In trialul ALLHAT efectuat pe 12,000 de pacieni diabetici efectul
protectiv al terapiei cu Amlodipina a fost similar cu IEC sau cu diureticele.24
Inhibitorii sistemului renin-angiotensin-aldosteron
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei blocheaz transformarea angiotensinei I
inactiv n angiotensin II activ; ca i monoterapie au un efect antihipertensiv similar cu alte clase
de medicamente cu meniunea c sunt mai puin eficieni la rasa neagr i vrstnici datorit
nivelului redus de renin la aceast categorie de pacieni. Mecanismul de aciune se realizeaz prin
reducerea rezistenei periferice secundar nivelului crescut de kinin.
Tratamentul diuretic concomitent are efect benefic de potenare a eficacitii. De asemenea
au efect protectiv semnificativ pe reducerea riscului cardiovascular i de deces, avnd dovezi de
eficien la cei cu boal coronarian asociat sau insuficien cardiac congestiv. IEC reprezint
tratamentul de electie n insuficiena renal cronic de cauz diabetic sau nondiabetic.Chiar daca
nivelul creatininei serice creste la 30% din pacieni n primele doua luni de tratament acesta nu se
va sista datorit proteciei renale dovedit pe termen lung.Reprezentanii principali ai IEC sunt:
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril.
159

Blocanii receptorilor de angiotensin II disloc angiotensina II de pe receptorul AT1,


antagoniznd efectul i determinnd scderea rezistenei periferice. Eficacitatea sartanilor este
similar ntre diferii reprezentani i potenat de adugarea diureticului. Sartanii au efect protectiv
cardiovascular i renal superior altor clase de antihipertensive. Adugarea unui sartan la o doz
maxim de IEC nu crete efectul antihipertensiv ci doar agraveaza disfuncia renal. Sartanii au ca
efect terapeutic specific de reducere a progresiei afectrii renale la pacienii cu diabet zaharat tip II
i nefropatie asociat.Reprezentanii principali ai acestei clase sunt: Candesartan, Irbesartan,
Losartan, Telmisartan, Valsartan.
Inhibitorii direci de renin aliskiren are efect hipotensor asociat cu reducerea
hipertrofiei ventriculului stang. n combinaie cu sartanii ofer efect antihipertensiv suplimentar i
de protecie a organelor int.5
Particulariti de tratament la :
Vrstnici:
- la pacienii cu vrst de peste 65 de ani, HTA are o prevalen mult crescut (60-80%)
- caracteristic hemodinamic: HTA sistolic cu creterea presiunii pulsului, valoarea
diastolic fiind frecvent n limite normale
- riscul hipotensiunii ortostatice i a interferenelor medicamentoase este ridicat
- obiectivele de atins pentru valorile tensionale nu difer fa de adultul tnr dar acestea
trebuie atinse gradual prin iniierea terapiei cu doze mai mici, progresiv crescnde
- diureticele tiazidice i blocantii de calciu constituie primele opiuni
- dei exist numeroase dovezi ale beneficiului tratrii HTA la vrstnici (inclusiv la peste 80
ani), vrstnicii beneficiaz cel mai puin de un tratament adecvat datorit reticenei medicilor.26-28
Diabetici:
- asocierea HTA cu diabetul zaharat crete foarte mult riscul complicaiilor pentru ambele
afeciuni
- aproximativ 35% dintre hipertensivi au DZ i 75% dintre diabetici sunt hipertensivi
- tratarea adecvat a HTA n acest context morbid aduce mari beneficii de protecie asupra
consecinelor cardiovasculare, renale i retiniene a DZ
- clasele de antihipertensive preferate n aceast situaie, care au dovedit n particular o
protecie renal ndeosebi sunt IEC, sartanii i mai recent inhibitorii reninei (Aliskiren)
- n prezena insuficientei renale se impune asocierea terapiei diuretice 27
- deocamdat obiectivele stabilite n ghiduri se refer la valori sub 130/80 mmHg pentru
pacientul diabetic dei nu exist suficiente dovezi a beneficiului fa de obiectivele stabilite pentru
pacienii non-diabetici.29
Coronarieni:
- HTA este un factor de risc independent pentru apariia bolii coronariene, fiecare 20 mmHg
n plus ale TAS dubleaz riscul de deces prin evenimente fatale coronariene 27
- n vederea preveniei primare a bolii coronariene, obiectivul de atins este de 140/90 mmHg, cu
oricare din clasele medicamentoase antihipertensive (IEC, sartani, ACC sau diuretice tiazidice) 30
- pentru pacienii coronarienei dovedii sau cu echivalente de boal coronarian (DZ, boal
cronic renal, arteriopatie obliterant periferic sau boal carotidian) obiectivul tensional este de
130/80 mmHG; medicaia de prim linie recomandat se refer la beta-blocante i IEC sau sartani;
ACC (amlodipin retard) sunt utilizate doar cnd pacienii au angin i beta-blocantele sunt
contraindicate din alte considerente; dihidropiridinele cu aciune rapid (nifedipin) sau nondihidropiridinele (diltiazem, verapamil) nu sunt recomandate n acest context clinic27
160

- n particular, n cazul insuficienei cardiace de origine ischemic, recomandrile actuale


apreciaz necesar reducerea TA la valori sub 120 /80 mmHg 31
Renali:
- HTA este creditat cu un factor de risc pentru progresia bolilor renale
- nivelele tensionale maxime acceptate de ghiduri pentru pacientii cu boli renale sunt
diabetica sau non-diabetica apreciate la 130/80 mmHg 32
- medicaia de elecie pentru pacienii hipertensivi cu nefropatie diabetic sau non-diabetic
i cu proteinurie este reprezentat de IEC i sartani la care se pot aduga diuretice sau alte
antihipertensive dac obiectivul tensional nu este atins
Sarcina:
- Ghidurile europene recomand ca valori int a TA de 140/90 mmHg pentru femeile
nsrcinate care au hipertensiune gestaional, HTA preexistent asociat cu HTA gestaional sau
HTA cu afectare subclinic de organ cu simptome. n orice alte circumstane, valorile int ale TAS
i TAD sunt de 150 mmHg, respectiv de 95 mmHg 20
- Ghidurile americane pledeaz pentru valori mai ridicate: dac HTA precede sarcina i nu
exist o afectare a organelor int, tratamentul medicamentos se impune la valori de peste 160/110
mmHg; n prezena afectrii organelor int, obiectivul tensional se reduce la
140/90 mmHg;
n condiiile preeclampsiei TA se recomand a fi meninut ntre 140-155 mmHg pentru TAS i
respectiv 90-105 mmHg pentru TAD 27
- medicaia de electie n sarcin pentru controlul HTA este reprezentat de Methyldopa (250
mg x 2 /zi, maximum 4 gr/zi); ca alternative se recomand beta-blocante de tipul Labetalol (un alfabeta blocant n realitate), beta-blocantele pure (fr aciune alfa asociat) nefiind indicate datorit
riscului fetal i placentar. O alt opiune terapeutic o reprezint anticalcicele de tip retard. Este
acceptat de asemenea utilizarea i de diuretice la gravidele anterior hipertensive care foloseau
aceast medicaie.20
Mijloace de tratament intervenional/chirurgical
Metodele de terapie interventional i/sau chirurgicala sunt utilizate aproape n exclusivitate
la cazurile cu HTA secundar. Procedurile de denervare a arterelor renale, tehnici mai recente, sunt
aplicabile la cazurile cu HTA esenial, sever, refractar la tratamentul medicamentos.
Hipertensiunea reno-vascular (displazia fibromuscular, stenoz aterosclerotic a arterei
renale):
- pentru displazia fibromuscular, procedeul preferat i eficient terapeutic (vindecarea HTA n
50% din cazuri) este angioplastia percutan cu balon; rareori este necesar i implantarea unui stent;
- abordarea intervenional, mult mai rar chirurgical (cnd eueaz tentativa percutan sau
exist o patologie aortic asociat care necesit corecie, ex. anevrismul de aort) se impune cnd:
hipertensiunea este sever i refractar la tratamentul medicamentos (peste 3 medicatii
antihipertensive), exist o degradare progresiv a funciei renale, apar frecvent edeme pulmonare
(flashing pulmonary edema) sau se agraveaz angina pectoral sau insuficiena cardiac;33
- metoda de elecie: angioplastia percutan cu implantare de stent;
- deoarece metoda percutan comport i riscul agravrii insuficienei renale, prin embolii
distale i toxicitatea substanei de contrast, selecia cazurilor trebuie s fie foarte riguroas. Aceasta
cu att mai mult cu ct studiile de pn acum care au comparat rezultatele tratamentului
medicamentos vs intervenional nu au furnizat date convingtoare pentru metodele de dilatare i
stentare. Problema cea mai dificil i rmne este identificarea corect a pacienilor la care
beneficiul abordrii intervenionale ar fi substanial iar riscurile minime sau, cel puin, net inferioare
161

fa de beneficiu hemodinamic i clinic, acest fapt datorndu-se n principal absenei unor criterii
valide de selecie.27
Hiperaldosteronismul primar n cazul adenomului solitar, soluia este de rezecie
chirurgical; preoperator, 8-10 zile, se impune o terapie de reechilibrare metabolic i care s
asigure un control riguros al TA.34
Sindromul Cushing - n cazul unui adenom hipofizar, acesta se rezec printr-un procedeu de
microchirurgie selectiv transfenoidal; n prezena unei tumori adrenale se practic rezecia
chirurgical selectiv.
Feocromocitom tumora benign beneficiaz de rezecie chirurgical; este necesar o
riguroas pregatire preoperatorie cu alfa i beta-blocante, administrarea de fluide pentru a asigura
un volum circulant adecvat i a evita strile de oc ce pot aprea dup extirparea tumorii.27
Coarctaia de aort poate beneficia att de metoda chirurgical (rezecia zonei coarctate i
sutura termino-terminal, lrgire cu petec biologic sau artificial,etc) ct i de proceduri percutane
intervenionale (dilatarea zonei coarctate + implantare de stent), opiunea fiind n funcie de
particularitile anatomice i funcionale ale anomaliei vasculare.27,35
Apneea nocturn (obstructive sleep apnea) n cazuri extreme, se poate apela la
uvulopalatofaringoplastie sau alte proceduri chirurgicale n funcie de situaia anatomic
(osteotomie maxilomandibular, tonsilectomie,etc).36
HTA esenial
Modularea activitii renale simpatice prin ablaie prin radiofrecven pe cateter a fost
dezvoltat pe baza datelor clinice i experimentale. Mecanismelele prin care denervarea simpatic
renal mbuntete controlul tensiunii arteriale este complex, implicnd scderea semnalizrii
simpatice eferente ctre rinichi, reducerea eliberrii renale de noradrenalin, natriurez, creterea
fluxului renal, scderea activitii reninei plasmatice i scderea semnalelor renale aferente i a
activrii simpatice centrale.37
Tehnica denervrii renale presupune acces vascular similar arteriografiei renale i plasarea
sub ghidaj fluoroscopic a cateterului de radiofrecven la nivelul segmentului distal al arterelor
renale bilateral, unde se aplic circumferenial, n mod repetat, cureni de radiofrecven, avnd ca
rezultat ntreruperea fibrelor nervoase simpatice.38
Sigurana i eficacitatea denervrii renale a fost evaluat n dou trialuri clinice: Symplicity
HTN-1- i Symplicity HTN-2, care au inclus pacieni cu hipertensiune arterial refractar. Studiul
pilot Simplicity HTN-1 a demonstrat o reducere semnificativ a valorilor tensionale la 6 luni i
respectiv 2 ani , la 92% din pacienii inclui n studiu.39 Trialul multicentric randomizat Simplicity
HTN 2 a confirmat aceste rezultate, 84% dintre pacieni tratai prin denervare renal avnd o
reducere semnificativ a valorilor tensionale fa de grupul de control, fr o rat semnificativ de
complicaii.40
Recomandrile actuale ale societii Europene de Cardiologie includ utilizarea denervrii
renale la pacieni cu valori ale tensiunii arteriale sistolice peste 160 mm Hg (150 mm Hg la
pacienii cu diabet zaharat), la care s-au aplicat msurile de schimbare a stilului de via i care
utilizeaz cel puin trei clase de medicamente antihipertensive (inclusiv diuretice), care au o rat a
filtrrii glomerulare de cel puin 45 mL/min/1.73 m2. Nu sunt eligibili pacienii cu hipertensiune
secundar, cu pseudorezisten la tratament sau cei cu artere renale polare sau accesorii, stenoz de
arter renal sau antecedente de revascularizare renal.41

162

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

13.

14.
15.

16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.

Ogedegbe G, Pickering ThG Epidemiology of hypertension in: Hursts The Heart V.Fuster, RA
Walsh, RA Harrington, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
Victor RG Systemic hypertension, mechanisms and diagnosis in: Braunwalds Heart Disease RO
Bonow, DL Mann, DP Zipes, Elsevier Saunders, 2012
Ueshima H Epidemiology of hypertension in: MH Crawford Cardiology JP DiMarco, WJ Paulus,
Mosby Elsevier, 2010
Besse B, Lellouche N Cardiologie et maladies vasculaires. Editura VERNAZOBRES 2008
Ginghina C Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Romane 2010.
Goldman L. Goldmans Cecil Medicine, Elsevier Saunders 2011.
Beckett NS, Peters R,.Fletcher AE et al - Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or
Older, NEJM,2008. 358,18,1887-1898
Izzo JL,.Sica D, .Black RH, - Hypertension Primer,The Essentials of high blood pressure,Basic science,
population s cience, and clinical management,Wolters Kluwer,Lippincott Williams &Wilkins,2006
Mancia G, De Backer G et al - Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, The Task
Force for the Management of Arteriual Hypertension of the European Society of Cardiology (ESH) and
the European society of Cardiology (ESC),Eur.H.J.,2007,28,1462-1536
Aggrawal M, Khan J.A. - Hypertensive crisis:hypertensive emergencies and urgencies, Cardiol.
Clin.,febr.2006,24 (1),135-46
Hall JE, Granger PJ, Jones WD Pathophysiology of hypertension in :Hursts The Heart Fuster V,
Walsh RA, Harrington RA, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:
a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;
360:1903-1913.
Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. - Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in
hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous. Ann Intern Med. 2006;144(12):884893.
Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke:13,000 stoke in
450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet. 1995; 346:1647-1653.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. - The seventh report of the Joint National Committee of
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatement of High Blood Pressure: the JNC 7 report.
JAMA.2003;289(19):2560-2572.
Hirsch AT, Haskal ZJ, hertzer NR. et al. - ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1239-1312.
Kotseva K,Wood D,De BG, et al - Cardiovascular prevention guidelines in daily practice:A comparison
Of Euroaspire I II and III surveys in eight European countries.Lancet 373:929,2009
Sacks FM, Bray GA, Carey VJ et al - Comparison of weight loss diets with different compositions of fat
,protein,and carbohydrates.N Engl J Med 360:859,2009
He FJ, McGregor GA - A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide
salt reduction programmes.J Hum Hypertens 23:363,2009
Mancia G, DeBacker G, Zak A et al - 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension.J Hypertens 25:1751,2007
Wiliams B, Poulter NR, Brown MJ et al - Guidelines for management of hypertension: Report of the
Fourth Working Party of the British Hypertension Society ,2004 BHS IV.J Hum Hypertens
18:139,2004
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. - Cardiovascular morbidity and mortality in patients with
diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomised trial against atenolol.Lancet 2002 ;359:1004-1010

163

23. Dahlof B, Sever PS et al - Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of


amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm :2005;366:895-906
24. The ALHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.Major
outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium channel blocker vs diuretic :the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to prevent
Heart Attak Trial (ALLHAT).JAMA .2002 ;288:2981-2997.
25. Ernst ME, Carter BL,et al - All thiazide like diuretics are not chlortalidone: Putting the
ACCOMPLISH study into perspective .J Clin Hypertens 11:5,2009
26. Bulpitt CJ, Beckett NS, et al - Result of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial .J
Hypertens2003;21:2409-17
27. Atkins GB, Rahman M, Wright JT - Diagnosis and treatment of hypertension in: Hursts The Heart
Fuster V, Walsh RA, Harrington RA, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
28. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al - Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.
N Engl J Med 2008;358(18):1887-1898
29. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. - Effects of intensive blood pressure control in type 2
diabetes. New Engl J Med 2010;362:1575-1585
30. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. - Treatment of hypertension in the prevention and
management of ischemic heart disease: a scientific statement from the AHA Council for High Blood
Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention.
Circulation,2007;115(21):2761-2788
31. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. - Effect of carvedilol on the morbidity of patients width
severe chronic heart failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival
(COPERNICUS) Study. Circulation 2002;106(17):2194-2199.
32. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. - The effect of a lower target blood pressure on the progression of
kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med.
2005;142(5):342-351
33. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al.- Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med. 2009;361(20):1953-1962
34. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. - Resistant hypertension:diagnosis,evaluation and treatment: a
scientific statement from the AHA Profesional Education Committee of Council for High Blood
Research. Circulation, 2008;117(25):e510-e526
35. Corno AF, Botta U, Hurni M, et al. Surgery for aortic coarctation: a 30 years experience. Eur J
Cardiothorac Surg 2001;20:1202-1206
36. Pirsig W, Verse T.- Long-term results in the treatment of obstructive sleep apnea.Eur Arch
Otorhinolaryngoil 2000;257:570-577
37. Egan B.M. - Renal Sympathetic Denervation. A. Novel Intervention for Resistant Hypertension, Insulin
Resitance, and Slep Apnea. Hypertension 2011; 58:542-543.
38. Krum H, Schlair M, Withbourn R. et al. - Catheter-based renal sympathetic denervation for resiatant
hypertension: a multicenter safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275-1281.
39. Symplicity HTN-1 Investigators catheter-based renal sympathetic denervation for resiatnt hypertension
durability of bloood pressure reduction out to 24 months symplicity HTN-1 Investigators Hypertension,
2011; 57:911-917
40. Symplicity HTN-2 Invetigators. Renal sypathetic denervation in patiens with treatment-resistant
hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a rendomized controlled trial. Lancet, 2010; 376: 1903-1909.
41. Mahfound F, Luscher TF, Andersson B, et al - Expert consensus document form the ESC on catheterbased renal denervation Eur.Heart 2013; D01:10.1093/eurheart/eth 154. Availableat
http/eurheartj.eurheartj.oxfordjourn

164

9. INSUFICIENA CARDIAC
Rodica Muetescu, Edmee Roxana Mustafa
Insuficiena cardiac (IC) este sindromul clinic, consecina unei boli structurale
sau anomalii funcionale cardiace, determinat de incapacitatea inimii de a asigura un debit
circulator adecvat pentru necesitile metabolice ale organismului sau asigurararea acestui debit cu
preul creterii simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.1,2
1. Terminologie i clasificare a IC
IC se poate manifesta pentru prima dat - de novo, avnd un debut acut IC acut (ex.
cauzat de un infarct miocardic acut, miopericardit) sau subacut i sub terapia medicamentoas
specific sau proceduri intervenionale, simptomele se pot remite, mai rar funcia cardiac se
normalizeaz (ex. vindecarea dup miocardit acut) sau mai frecvent persist anomaliile
structurale, ceea ce va predispune la noi episoade simptomatice, de decompensare. Cel mai adesea
IC mbrac o form cronic, cu perioade variate de stabilitate i agravare (decompensare).3
Sunt folosii urmtorii termeni n descrierea IC:
-IC stng n care n tabloul clinic al bolii domin semnele de disfuncie a codului stng:
staz venocapilar pulmonar (tradus clinic prin dispnee) i debit cardiac sczut (ce este la originea
fatigablitii i intoleranei la efort). 2,5
-IC dreapt n care domin disfuncia cordului drept (staz venoas n teritoriul venelor
cave ce determin turgescen jugular, hepatomegalie de staz, edeme periferice). 2,5
-IC global n care n tabloul clinic se regsesc semnele de IC dreapt i stng.2,5
IC este arbitrar mprit n forma cu fracie de ejecie (FE) sczut (caracterizat prin
disfuncie sistolic de ventricul stng evaluat prin FE a ventricului stng 40% i de regul
dilatarea ventriculului stng) i forma cu FE pstrat (caracterizat prin funcie sistolic normal
sau uor deprimat a ventriculului stng: FE ntre 40-50% i disfuncie diastolic, de regul cu
ventricul stng de dimensiuni normale dar cu hipertrofie de perei). 3 Aceast difereniere a celor
dou forme de IC are o baz terapeutic, indicaiile de terapie fiind diferite i o semnificaie
prognostic, forma de IC cu FE sczut avnd un prognostic mai rezervat. 3
Cea mai folosit clasificare a IC este cea funcional bazat pe severitatea simptomelor,
aceasta este clasificarea NYHA.3 Clasa I NYHA cuprinde pacienii cu boal structural/anomalii
funcionale cardiace fr limitarea activitii fizice. Clasa II NYHA cuprinde pacienii cu uoar
limitare a activitii fizice obinuite datorit simptomelor (dispnee, fatigabilitate, palpitaii ce apar la
eforturi ca grdinrit, dans, mturat). Clasa III NYHA cuprinde acei pacieni cu limitare sever a
activitii fizice, efortul fizic mai mic dect obinuit (ex. mbrcat, toaleta zilnic, fcut patul)
determin simptome. Clasa IV NYHA se refer la pacienii cu simptome n repaus, cel mai mic
efort agravnd simptomele.3
O alt clasificare n stadii a IC (clasificarea ACC/AHA) 1,5 se refer la prezena
modificrilor structurale cardiace i a simptomelor. Stadiul A cuprinde pacienii cu risc mare de a
dezvolta IC dar fr modificri structurale sau funcionale cardiace, fr simptome sau semne de IC
(ex. HTA fr hipertrofie ventricular stng, diabet zaharat, cardiopatie ischemic cronic). Stadiul
B include pacienii cu boal structural cardiac, puternic asociat cu risc de a dezvolta IC dar fr
simptome sau semne de IC (ex. hipertrofie ventricular stng, infarct miocardic, valvulopatii
165

asimptomatice). Stadiul C cuprinde pacienii cu simptome i semne de IC. Stadiul D cuprinde


pacienii cu boal cardiac structural avansat i simptomatologie sever n ciuda terapiei medicale
maximale.1,5
2. Epidemiologia IC
IC este prezent la 1-2% din populaia adult i prevalena ei este de peste 10% la
persoanele cu vrst mai mare de 70 de ani. Prognosticul acestor persoane este nefavorabil,
mortalitatea fiind de 50% la 4 ani i 40% dintre pacienii internai pentru IC vor suferi o
respitalizare sau vor deceda n decurs de 1 an. Aproximativ jumtate din pacienii cu IC au FE
sczut.4 IC este o cauz important de morbi-mortalitate i de alterare a calitii vieii.
3. Etiologia i factorii precipitani
Cauzele frecvente de IC sunt redate n tabelul 1.1
Factorilor cauzali li se adaug factori precipitani (agravani) care accentueaz simptomele
bolii, acetia sunt reprezentai de:
- cauze cardiace (tulburri de ritm sau conducere, miocardite, endocardita infecioas,
infarctul miocardic, tamponada cardiac, criza hipertensiv)
- cauze extracardiace (embolii pulmonare, anemia, infecii, tireotoxicoza, medicaia inotrop
negativ, necompliana la terapie sau regim, insuficiena renal etc).4,5
Tabelul 9.1 (dup 1)
Suprasolicitare Hipertensiune arterial
de presiune
Stenoze valvulare
Suprasolicitare Regurgitri valvulare
de volum
unturi intracardiace
Fistule arteriovenoase
Scderea
Ischemia miocardic
eficienei
Cardiomiopatii primare
contractile
Miocardite (bacteriene, virale, parazitare)
Boli neuromusculare cu afectarea miocardului (distrofia Duchenne, ataxia
Friedreich etc.)
Boli endocrine cu afectarea miocardului (diabet zaharat, boli tiroidiene etc.)
Boli infiltrative miocardice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza etc.)
Toxice cardiace (alcool, antracicline etc)
Deficite nutriionale (carnitin, seleniu, tiamin)
Scderea
Boli pericardice (pericardita constrictiv, tamponada cardiac)
umplerii
Obstrucii intracardiace (tumori cardiace)
cardiace
Scurtarea diastolei (tahiaritmii excesive)
Boli infiltrative miocardice cu restricie (amidoidoz, hemocromatoz,
sarcoidoz)
4. Fiziopatologia IC
Scderea debitului cardiac va declana o cascad de manifestri structurale i funcionale la
nivel cardiovascular i bioumoral, numite mecanisme de compensare, menite s restabileasc
debitul cardiac i perfuzia adecvat a organelor.1 Aceste mecanismele sunt: activarea
166

neuroendocrin i remodelarea cardiac.6 Activarea neuroendocrin, mecanism mai rapid de


compensare, se refer n principal la activarea sistemului nervos simpatic i a sistemului renin
angiotensin aldosteron (SRAA).6 Scderea debitului cardiac este perceput de baroreceptorii din
arcul aortic i de la nivel carotidian, ce vor stimula centrii nervoi simpatici consecina fiind
creterea tonusului simpatic i a eliberrii de catecolamine. Acestea produc redistribuia debitului
cardiac, astfel apare vasoconstricie n teritoriile bogate n receptori adrenergici (renal, tub
digestiv, cutanat, musculatur scheletic) cu menienerea perfuziei n teritoriile vitale care au
posibilitatea de autoreglare a circulaiei (cord, creier).2 La nivel cardiac catecolaminele au efect
inotrop i cronotrop pozitiv, cresc consumul de oxigen, tahicardia scurteaz diastola i perfuzia
coronar, induc ischemie i sunt aritmogene.2,5 Scderea debitului sangvin renal stimuleaz
baroreceptorii din aparatul juxtaglomerular cu eliberarea de renin care va aciona asupra
angiotensinogenului circulant cu generarea n final a angiotensinei II (ANG II), molecul puternic
vasoconstrictoare. ANG II acioneaz preferenial asupra arteriolei eferente glomerulare
vasoconstricia acesteia favorizeaz creterea filtrrii glomerulare, stimuleaz resorbia de sare i
ap n tubul contort proximal i eliberarea de aldosteron din corticosuprarenal; acesta crete
resorbia de sare i ap n tubul contort distal, cu creterea volemiei, ameliornd astfel perfuzia
renal dar i umplerea cardiac, debitul cardiac i implicit perfuzia esuturilor.2 Numeroase alte
substane vasoconstrictoare sunt produse n exces n IC sub efectul ANG II: arginin vasopresina,
endotelinele, neuropeptidul Y, urotensina II.6 n IC crete n contrareglare sinteza moleculelor
vasodilatatoare: peptidele natriuretice, NO, PG E2, bradikinina, adrenomedulina, apelina dar din
motive necunoscute apare toleran, rezisten la aciunea lor vasodilatatoare.6 n IC crete concentraia unor citokine proinflamatorii: TNF alfa, IL1 care sunt produse de cardiomiocite dar i alte
celule din miocard sub aciunea ANG II, la rndul lor aceste citokine amplific activarea
neuroumoral i induc disfuncia i apoptoza cardiomiocitelor si modificarea matricei interstiiale
din miocard.6 Creterea volemiei, a ntoarcerii venoase se nsoesc de presiuni de umplere ventriculare mari, de creterea tensiunii parietale care activeaz n miocite diferite gene, printre care cele
implicate n sinteza de noi miofibrile.6 Apare astfel dilatarea ventriculilor (mecanism de
compensare cardiac important cunoscut ca legea Frank Starling). Dilatarea ventricular duce la o
interaciune mai bun a filamentelor de actin i miozin ceea ce crete fora contraciei, dar exist
o anumit limit de dilatare dincolo de care dispare beneficiul.2 Activarea diferitelor gene la nivel
miocardic sub aciunea creterii tensiunii parietale dar i ca efect al activrii neuroendocrine determin o modificare complex a dimensiunilor, formei i funciei VS denumit remodelare.1 Microscopic remodelarea presupune hipertrofie miocitar, apoptoz i necroz a miocitelor, nlocuirea
cu esut fibros i macroscopic hipertrofie, dilatare i modificri complexe ale geometriei
ventriculare.1
5. Diagnosticul de IC necesit prezena a 3 criterii:3
1. simptome tipice de IC
2. semne tipice de IC
3. dovada obiectiv a disfunciei cardiace este n mod obinuit furnizat de evaluarea ecocardiografic transtoracic i se refer la parametri ai funciei sistolice i diastolice a VS: valoarea sczut a fraciei de ejecie (FE) a ventriculului stng (VS) alturi de diferite modificri structurale n
forma de IC cu FE sczut, prezena disfunciei diastolice a VS i de regul a unor modificri structurale relevante (hipertrofie de perei ai VS/ dilatarea atriului stng) n forma de IC cu FE pstrat.3
Simptomele i semnele bolii sunt datorate scderii debitului cardiac i creterii presiunii
venoase care produce congestie sistemic i pulmonar. Simptomele tipice sunt reprezentate de:
167

- dispnee (cauzat de creterea presiunii venocapilare pulmonare i n formele severe


acumularea de lichid n interstiiul pulmonar, alveole) care apare iniial la efort fizic i se agraveaz
pn la dispnee de repaus cu ortopnee (dispneea apare n decubit dorsal i se amelioreaz n poziia
cu toracele ridicat); pacientul poate prezenta dispnee paroxistic nocturn
- scderea capacitii de efort, oboseal la efort fizic (prin scderea debitului cardiac).1,5 Alte
simptome mai puin specifice sunt reprezentate de tuse nocturn (echivalent de dispnee cnd apare
la efort sau n decubit dorsal), hemoptizii (la pacienii cu hipertensiune pulmonar, prin ruptura unor
mici vase bronice), disconfort epigastric sau n hipocondrul drept, anorexie, meteorism, grea
(datorate congestiei hepatice i a tractului gastrointestinal), nicturia (n timpul nopii diminu
vasoconstricia renal, crete perfuzia renal i formarea de urin), simptome cerebrale (de tipul
confuziei, tulburrilor de memorie, rar psihoze, depresie, sincop prin scderea debitului sangvin
cerebral, mai ales la cei cu afectare cerebrovascular asociat).1,5
Semnele tipice cunt reprezentate de :
- raluri subcrepitante la bazele pulmonare, date de acumularea de lichid n alveolele pulmonare, care pot progresa spre vrfuri n forma sever de edem pulmonar acut cardiogen; mai puin
tipice sunt ralurile sibilante i ronflante date de edemul mucoasei bronice care favorizeaz suprainfecia i branhospasmul; revrsatul pleural (hidrotorax) poate apare bilateral sau unilateral, tahipneea.
- turgescen jugular
- hepatomegalie de staz (sensibil la palpare), cu reflux hepatojugular;
- edemele sunt mai puin specifice, apar n zonele declive - retromaleolar, pretibial,
presacrat, sunt bilaterale, cu tegumente mai reci i cianoza extremitilor.1,5
n formele severe de IC edemele periferice se nsoesc de acumularea de lichid (srac n
proteine, transsudat) n seroase - pleur, peritoneu, pericard - ceea ce reprezint anasarca.
La examenul cordului semnele specifice IC sunt cardiomegalia (creterea ariei matitii
cardiace, deplasarea ocului apexian lateral de linia medioclavicular stng, nu este regsit de
regul n fomele acute de IC), tahicardia, prezena zgomotului de galop protodiastolic i a
suflurilor cardiace.1,5 Suflurile cardiace pot indica valvulopatia care a dus la IC sau apar n
evoluia IC prin dilatarea, remodelarea VS: ex. insuficiena mitral funcional, insuficiena
tricuspidian funcional sau apar la pacienii cu hipertensiune pulmonar i dilatarea trunchiului
arterei pulmonare: suflul de regurgitare pulmonar.1
Explorti utile la pacientul cu IC
A. Examenele de laborator efectuate de rutin sunt utile la pacientul cu IC ntruct sunt
ntlnite frecvent modificri importante ce necesit adaptarea terapiei: dezechilibre electrolitice
(hipo/hiper Na+emie sau K+emie), insuficien renal, anemie, citoliz hepatic, hiperuricemie,
variaii ale timpului de protrombin, inflamaie, modificarea funciei tiroidiene. Dozarea peptidelor
natriuretice este singura analiz cu valoare diagnostic pentru IC.3
Peptidele natriuretice sunt sintetizate i stocate n miocardul ventricular sau atrial, sinteza
lor i concentraia seric cresc n toate situaiile ce determin o cretere a presiunii sau o dilatare a
cavitilor cardiace, fiind specifice IC. Se dozeaz curent peptidul natriuretic de tip cerebral: BNP i
poriunea amino-terminal a pro-peptidului natriuretic de tip cerebral: NT- pro BNP. Creterea
concentraiei lor indic prezena IC i este util n monitorizarea pacienilor cu IC. Au existat
ncercri de a regla terapia n IC n funcie de concentraia lor. La pacienii cu debut acut sau
agravare a simptomelor, valori ale NT- pro BNP sub 300 pg/ml sau ale BNP sub 100 pg/ml exclud
IC. La pacienii cu un debut progresiv al simptomelor, valori ale NT-pro BNP sub 125 pg/ml i ale
BNP sub 35 pg/ml exclud IC.3
168

B. Electrocardiograma este o investigaie obligatorie la pacientul cu IC. Un traseu absolut


normal practic exclude IC. n IC pot fi regsite n funcie de etiologie diferite aspecte: hipertrofie
ventricular stng, unde Q de necroz, modificri de ischemie, tulburri de ritm atriale, ventriculare, tulburri de conducere atrioventricular i intraventricular ( frecvent bloc complet de ramur
stng).3
C. Radiografia toracic identific prezena cardiomegaliei (are sensibilitate mic, apare
tardiv, poate exista disfuncie sistolic semnificativ a VS n absena acestui semn) 3 i congestie
venoas pulmonar obiectivat prin hiluri mari, stufoase, redistribuia circulaiei n cmpurile superioare i edem interstiial (opaciti liniare ce sunt regsite perihilar sau perpendiculare pe peretele
toracic n dreptul bazelor pulmonare denumite liniile Kerley) sau alveolar (primele apar infiltratele
alveolare perihilare n aripi de fluture).5 Radiografia toracic poate identifica cauze pulmonare de
dispnee.3
D. Ecocardiografia transtoracic (ETT) permite identificarea bolii structurale care a dus la
IC (cardiomiopatii, valvulopatii) i confirmarea existenei disfunciei sistolice i/sau diastolice a VS
eseniale pentru diagnosticul de IC. Se msoar diametrele, volumele, masa VS, se evalueaz scorul
de cinetic parietal, se evalueaz funcia sistolic global a VS (prin fracia de ejecie FE care este un
raport ((FE = (volumul telediastolic VS volum telesistolic VS)/ volum telediastolic VS)), volumul
btaie (volumul telediastolic VS volum telesistolic VS), debitul cardiac (= volum btaie X frecvena
cardiac) 3. FE are valoare normal peste 50%. Metodele ecocardiografice moderne dopplerul
tisular, analiza deformrii - permit analiza detaliat a contraciei VS.3 Alte date oferite sunt despre
severitatea disfunciei diastolice a VS care poate fi de trei grade (n ordinea creterii severitii acestea
fiind: disfuncie diastolic de tip relaxare ntrziat, de tip pseudonormal i restrictiv), funcia
ventricului drept, prezena hipertensiunii pulmonare, prezena regurgitrilor funcionale valvulare
mitrale i tricuspidiene. Valoarea FE 40% confirm prezena IC cu FE sczut (aceste cazuri
asociaz de regul dilatarea VS, tulburri de contractilitate ale VS, disfuncie diastolic VS i frecvent
regurgitare funcional mitral), n timp ce valoarea FE 40% i prezena disfunciei diastolice
definesc IC cu FE pstrat 3 (aceste cazuri prezint VS nedilatat, frecvent hipertrofie de perei VS,
dilatarea atriului stng, disfuncie diastolic semnificativ i prezena unui grad mai uor de disfuncie
sistolic evideniat prin metode ecografice noi- Doppler tisular, speckle tracking).
E. Alte investigaii n IC care sunt utilizate :
- testul de efort este important pentru obiectivarea simptomelor, pentru diagnosticul bolii
coronare ca etiologie a IC i pentru urmrirea periodic a bolnavului. Un test de efort maximal, fr
simptome, la un pacient fr terapie infirm diagnosticul de IC.1 Protocoalele speciale ale testului
sunt utile n programul de recuperare;
- ecocardiografia transesofagian (pentru evaluarea valvulopatiile complexe, protezelor
valvulare, bolilor cardiace congenitale, suspiciunea de endocardit infecioas i la pacienii cu
imagine necorespunztoare n examinarea transtoracic);3
- ecocardiografia de stress pentru evaluarea prezenei ischemiei miocardice i a viabilitii
miocardului din aceste zone;3
- monitorizarea Holter (pentru identificarea tulburrilor de ritm, conducere ce pot fi cauze
de decompensare);3
- coronarografia - la pacienii cu factori de risc pentru boala coronarian, cu angin
pectoral, disfuncie sistolic de VS sau istoric de stop cardiac n vederea revascularizrii;3
- CT cardiac pentru vizualizare neinvaziv a circulaiei coronare; tomografie cu emisie de
fotoni-SPECT sau de pozitroni-PET (explorri neinvazive pentru stabilirea prezenei zonelor
ischemice, prezena miocardului viabil dar i date despre funcia VS);3
169

- imagistica prin rezonan magnetic (IRM) ofer date despre structura i funcia cardiac i
despre prezena ischemiei miocardice,1 se folosete mai rar, poate identifica boli infiltrative
mioardice, miocardita;
- biopsie endomiocardic (stabilirea diagnosticului n bolile infiltrative miocardice,
miocardite).3
6. Tratamentul n insuficiena cardiac
Obiectivele tratamentului sunt reducerea mortalitii, ameliorarea simptomelor, creterea
capacitii de efort, mbuntirea calitii vieii, reducerea spitalizrilor dar i prevenirea agravrii
bolii structurale.3
6. 1.Modalitile nonfarmacologice de tratament constau n adoptarea unui anumit stil de
via i a unui anumit regim alimentar. Se indic un regim hiposodat (reducerea aportului de sare la
3-4.5 g/zi) i n formele severe de insuficien cardiac cu hiponatremie, refractare la terapie se
indic restricia aportului de ap la 1-1.5 l. Fumatul este contraindicat, consumul redus de alcool:
10-20 g/zi (1-2 pahare de vin/zi) poate fi acceptat, cu rezerva efectului deprimant asupra
contractilitii miocardice, creterii TA i proaritmic al dozelor mai mari.Consumul de alcool este
interzis n cardiomiopatia etanolic. Este indicat scderea n greutate la pacienii obezi n formele
uoare de IC pentru ameliorarea simptomelor i a calitii vieii. n formele avansate de IC apare
scderea semnificativ n greutate malnutriia - datorit modificrii metabolismului, inapetenei,
edemului care afecteaz tubul digestiv i inflamaiei, aceast scdere n greutate avnd un
prognostic negativ.4 Vaccinarea (anti pneumococic i antiinfluenza) are un efect benefic.
Antrenamentul fizic este benefic fiind recomandat la toi pacienii stabili, duce la creterea forei
musculaturii scheletice, a masei musculare, la normalizarea metabolismului muscular, ameliorarea
funciei endoteliale i o mai bun adaptare a sistemului nervos autonom la efort.4 Efectul benefic se
traduce prin creterea capacitii de efort, scderea mortalitii i a spitalizrilor. Compliana la
regimul de via i tratament este esenial, ntreruperea lor fiind frecvent o cauz de agravare a
bolii. Pacientul este ncurajat s-i monitorizeze manifestrile bolii (greutatea corporal, prezena
edemelor etc.). Anumite clase de medicamente trebuie evitate n IC (calciu blocante
nondihidropiridinice, antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene, anumite antiaritmice).4
6.2.Terapia farmacologic a IC cu fracie de ejecie sczut cuprinde diferite clase de
medicamente cu mecanisme de aciune complementare. Trei clase de medicamente care acioneaz
ca antagoniti neuroumorali: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) sau blocanii
receptorilor de angiotensin II (ARA), beta blocantele i antagonitii receptorilor pentru
mineralocorticoizi (antialdosteronice) sunt terapii fundamentale pentru modificarea evoluiei IC
sistolice i trebuie utilizate la toi pacienii cu IC.3
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) reprezint o clas
terapeutic esenial n IC. IECA au efect vasodilatator, scad postsarcina VS i diminu procesul de
remodelare a VS. Studii populaionale mari au indicat efectele benefice ale anumitor molecule de
IECA n IC. In doze progresive, pn la dozele maxime indicate, reduc mortalitatea nc din primele
3-6 luni de terapie, reduc spitalizrile pentru insuficien cardiac, amelioreaz simptomele de IC,
tolerana la efort, calitatea vieii i capacitatea de efort.3
IECA sunt recomandai mpreun cu un beta blocant la toi pacienii cu FE 40%,
pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur. 3
Contraindicaiile de administrare a IECA sunt: istoricul de angioedem, stenoza bilateral de
arter renal, hiperpotasemia 5 mmol/l, creatinina seric 2,5 mg/dl. 3
170

Principalele molecule de IECA care sunt indicate n terapia IC cu FE sczut precum i


dozele de iniiere i dozele maxime recomandate sunt redate n tabelul 2. Se ncepe cu dozele cele
mai mici de IECA, acestea vor fi dublate la interval de 2-4 sptmni n funcie de toleran, de
valoarea TA, a funciei renale i a K+ seric.3
Terapia cu IECA poate produce diferite efecte adverse (revesibile) dintre care mai frecvent:
disfuncie renal, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatic, tuse seac (IECA se pot n locui cu
ARA care nu produc tuse).3
Beta blocantele au efecte antiischemice, antiaritmice, reduc modificrile struc
-turale cardiace definite ca remodelare cardiac, astfel scad dimensiunile VS i amelioreaz FE. Au
efecte benefice dovedite prin studii populationale mari n IC: scad mortalitatea, reduc spitalizrile
pentru IC (efectele benefice semnificative la 1 an de terapie). Cele mai mari reduceri ale mortalitii
i spitalizrilor se obin la dozele mari de medicament.3
Beta-blocantele sunt recomandate mpreun cu IECA la toi pacienii cu FE 40%,
pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur.3 Betablocantele se administreaz la pacienii cu IC stabili i cu grij la pacienii cu o decompensare
recent a bolii dup ameliorarea reteniei hidrosaline. Se ncepe cu doze mici care vor fi dublate la
un interval de 2-4 sptmni n funcie de valoarea frecvenei cardiace, a TA i de stabilitatea
simptomelor de IC. Un episod de decompensare a IC necesit de regul reducerea temporar a
dozei. Beta-blocantele indicate n IC i dozele recomandate sunt redate n tabelul 2.3
Tabelul 9.2 (dup 3)
Doza iniiere (mg) /zi

Doza int (mg)/zi

Captopril

6.25 mg x 3 doze

50 mg x 3 doze

Enalapril

2.5 mg x 2

10 20 mg x 2

Lisinopril

2.55 mg

2035 mg

Ramipril

2.5 mg

5 mg x 2

Trandolapril

0,5 mg

4 mg

Metoprolol succinat

12.5/25 mg

200 mg

Bisoprolol

2.5 mg

10 mg

Carvedilol

3.125 mg x 2

25-50 mg x 2

Nebivolol

2.5 mg

10 mg

Candesartan

4 mg

32 mg

Valsartan

40 mg x 2

160 mg x 2

Losartan

50 mg

150 mg

Spironolacton

25 mg

50 mg

Eplerenon

25 mg

2550 mg

IECA

Beta-blocante

Antagonitii ai rec ANG II

Antialdosteronice

171

Contraindicaiile de administrare a beta-blocantelor sunt: astmul bronic, blocul atrioventricular de grad 2 sau 3, boala de nod sinusal (n absena implantrii unui stimulator cardiac).
Principalele efecte adverse ale clasei sunt: hipotensiune arterial simptomatic, bradicardie
excesiv, agravarea IC.3
Antagonitii receptorilor pentru mineralocorticoizi/ aldosteron
Antagonitii receptorilor pentru aldosteron (antialdosteronice) au efecte benefice n IC. Dou
molecule din aceast clas au dovedit efecte favorabile n IC pe reducerea mortalitii i a
spitalizrilor: spironolactona i eplerenona ( molecul mai nou, lipsit de unele efecte adverse ale
spironolactonei).3
Antialdosteronicele sunt recomandate pacienilor cu simptome persistente (clasele II IV NYHA) i o valoare a FE 35% deja n terapie cu IECA (sau n caz de intoleran la IECA
se folosesc ARA) i betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i de
deces prematur.3
Dozele celor dou molecule antialdosteronice sunt redate n tabelul 2. Dublarea dozei se
face la interval de 4-8 sptmni, dup monitorizarea funciei renale i a K+ seric.
Contraindicaii de administrare sunt valoarea K+ seric 5 mmol/l, creatinina 2,5 mg/dl,
combinaia IECA + ARA. Efectele adverse ale clasei sunt: hiperpotasemia, disfuncia renal,
ginecomastia 3 (efectul apare la spironolacton care acioneaz i asupra receptorilor pentru
hormoni sexuali, nu apare la eplerenon, compus cu selectivitate mai mare pentru receptorii
aldosteronici renali i cardiaci).
Alte clase de medicamente recomandate selectiv n IC sistolic
Blocanii receptorilor de ANG II (ARA) au fost folosii n diferite studii n
IC fie ca n locuitori ai IECA n caz de intoleran, dovedind o reducere important a spitalizrilor
pentru agravarea IC, fie ca terapie complementar IECA i beta-blocantului la pacienii
simptomatici, producnd creterea capacitii de efort, ameliorarea calitii vieii i reducerea
spitalizrilor pentru IC, fr un efect semnificativ asupra reducerii mortalitii.3
Blocanii receptorilor de ANG II sunt recomandai: 1. pentru reducerea riscului de
spitalizare i de deces prematur la pacienii cu FE 40% ce nu pot tolera IECA i 2. pentru
reducerea riscului de spitalizare la pacienii cu FE 40% i simptome persistente (clasele II IV NYHA) n ciuda terapiei cu IECA i beta- blocante dar care nu tolereaz terapia
antialdosteronic.3
Principalii reprezentani al clasei sunt redai n tabelul 2. Dublarea dozei se realizeaz la 2-4
sptmni ca i n cazul IECA, dup monitorizarea TA, funciei renale i a K+ seric. Efectele
adverse sunt asemntoare IECA cu excepia tusei: hipotensiune arterial, disfuncie renal,
hiperpotasemie, reacii alergice. Contraindicaii sunt asemntoare cu ale IECA.3
Ivabradina este un medicament care inhib canalul If de la nivelul nodului
sinusal, implicat n depolarizarea spontan a acestuia, efectul fiind de reducere a frecvenei nodului
sinusal. Un studiu recent la pacienii cu disfuncie sistolic sever de VS n ritm sinusal, cu terapie
optim a indicat c adugarea ivabradinei la cei cu frecven cardiac mai rapid de 70/min
determin a scdere semnificativ a spitalizrii pentru IC. Medicamentul este bine tolerat cu un procent mic de cazuri de bradicardie simptomatic sau efecte adverse vizuale (fosfene). Doza iniial
este de 5 mg de 2 ori pe zi i se poate crete la 7.5 mg de dou ori de zi 3 sau reduce la 2,5 mg de
2 ori/zi.
Ivabradina trebuie utilizat pentru reducerea riscului de spitalizare n IC la pacienii
n ritm sinusal cu FE 35%, cu frecvena cardiac 70 bti/minut i simptome persistente
(clasele NYHA II - IV) n ciuda terapiei cu o doza maxim tolerat de betablocant, IECA (sau
172

ARA) i antialdosteronic (sau ARA). De asemenea, poate fi utilizat pentru reducerea riscului
de spitalizare n IC n aceleai condiii la pacieni n ritm sinusal ce nu pot tolera betablocantul; pacienii trebuie s primeasc IECA (sau ARA) i antialdosteronic.3
Digoxinul este un medicament valoros folosit n terapia IC. Principalul efect
terapeutic este cel inotrop pozitiv. Receptorul specific este poriunea extracelular a pompei de Na+
a celulei (Na+/K+ ATPaza) pe care o blocheaz. Aceasta duce la creterea concentraiei intracelulare
de Na+, ceea ce va antrena schimbul Na+ intracelular cu Ca++ extracelular, n celul acumulndu-se
o cantitate suplimentar de Ca++ disponibil pentru contracie, ceea ce explic efectul inotrop
pozitiv. Digoxinul crete tonusul vagal (fie prin efect asupra baroreceptorilor arteriali, fie efect
direct asupra nucleului central al vagului) i scade tonusul simpatic la doze terapeutice.
Principalele efecte benefice n IC dovedite n studii sunt ameliorarea simptomelor de IC i
reducerea riscului de spitalizare pentru IC, fr s influeneze mortalitatea.
Digoxinul poate fi administrat pentru reducerea spitalizrilor pentru IC la
pacienii cu FE 45% i simptome persistente (clasele NYHA II - IV) n ciuda terapiei cu betablocant, IECA sau ARA i antialdosteronic. Digoxinul este recomandat pentru controlul
frecvenei cardiace mpreun cu un beta-blocant sau n locul beta-blocantului n caz de
intoleran, la pacienii cu IC i fibrilaie atrial persistent/permanent.3
La pacienii n ritm sinusal doza de digoxin administrat este de 0.25 mg po/zi, cu excepia
persoanelor vrstnice sau n prezena disfunciei renale cnd doza poate fi redus la 0.125 mg sau
0.0625 mg/zi. n prezena fibrilaiei atriale cu rspuns ventricular rapid se poate folosi o digitalizare
rapid astfel: doza iniial este de 0.5 mg iv, se repet 0.25 mg iv la 6-8 ore n primele 24 ore pn
la o doza maxim de 1.5 mg sau pn la scderea frecvenei cardiace. Digoxinul are o fereastr
terapeutic mic, diferena ntre concentraia seric cu efect terapeutic i cea toxic este mic. Este
util monitorizarea concentraiei serice a digoxinului, valorile terapeutice fiind ntre 0.6-1.2 ng/ml.
Disfuncia renal, bolile pulmonare, hipotiroidia, tulburrile electrolitice cresc riscul de supradozaj
i de apariie a efectelor adverse cardiace ale digoxinului.2
Contraindicaiile administrrii digoxinului sunt: blocul atrioventricular de grad 2, 3 sau boala de
nod sinusal (n absena unui stimulator cardiac), sindromul de preexcitaie.3
Efectele adverse cardiace sunt: blocul sinoatrial, blocul atrioventricular, tulburri de ritm:
extrasistole atriale, ventriculare, tahicardie atrial, tahicardie ventricular, fibrilaia ventricular.
Alte efecte adverse sugestive de supradozaj digitalic sunt: digestive - grea, vrsturi i neurologice
- vedere colorat n galben, cefalee, confuzie, insomnii,oboseala.2
Combinaia hidralazin - izosorbid dinitrat este o asociere a unui compus
vasodilatator arterial care scade postsarcina VS i a unui compus vasodilatator predominant venos,
care scade presarcina VS. Combinaia produce ameliorare simptomatic n IC i la populaia de
culoare a redus mortalitatea specific bolii.3
Astfel combinaia poate fi considerat ca o alternativ la IECA sau ARA n caz de
intoleran pentru a reduce riscul de spitalizare n IC i de deces prematur la pacienii cu FE
45% i VS dilatat (sau FE 35%),la
pacienii tratai optim cu betablocant i
antialdosteronic. De asemenea se indic pentru a reduce riscul de spitalizare n IC i de deces
prematur la pacienii cu FE 45% i VS dilatat (sau FE 35%), cu simptome persistente
(clasele NYHA II - IV) n ciuda terapiei cu betablocant, IECA (sau ARA), antialdosteronic.
Combinaia este n general bine tolerat, printre efectele adverse descrise fiind
hipotensiunea, cefaleea, grea i rar artralgii, artrit, pleuropericardit, rash, febr (lupus indus
medicamentos), apariia de anticorpi antinucleari (datorate hidralazinei). Dozele variaz de la:
izosorbid dinitrat 20 mg/hidralazin 37.5 mg de dou ori pe zi la 40 mg/75 mg de dou ori pe zi.4
173

Diureticele sunt folosite pentru tratarea reteniei hidrosaline, amelioreaz


dispneea i edemele, mbuntesc capacitatea de efort i calitatea vieii n IC, fiind o medicaie
indispensabil la pacientul cu IC. Efectul pe morbi- mortalitate nu a fost studiat riguros, pe grupuri
mari de pacieni. Diureticele de ans au un efect diuretic mai intens dar de scurt durat fiind cele
preferate n terapia IC.Se pot folosi de asemenea diureticele tiazidice cu efect mai blnd i durat
mai lung.3 Efectele adverse poteniale sunt: hipotensiunea arterial (la doze mari) care antreneaz
hipoperfuzie i disfuncie renal, dezechilibre electrolitice(hipo-Na+, hipo-K+, hipo-Mg++),
dislipidemie, insulino- rezisten, hiperuricemie. Principalii reprezentani ai clasei i dozele
recomandate sunt redate n tabelul 3.3
Tabelul 9.3. (dup 3)
Diuretice de ans
Furosemid
Bumetanid
Torasemid
Tiazidice
Bendroflumetiazid
Hidroclorotiazid
Metalazon
Indapamid

Doza iniial (mg)

Doza obinuit (mg)

40
0.5-1
5-10

40-240
1-5
10-20

2.5
25
2.5
2.5

2.5-10
12.5-100
2.5-10
2.5-5

Terapia anticoagulant oral este indicat numai la pacienii n IC cu fibrilaie atrial pentru prevenirea accidentelor tromboembolice, la pacienii cu antecedente personale
tromboembolice sau cu trombi intracavitari.3
6.3.Terapia farmacologic n IC cu fracie de ejecie pstrat (IC diastolic)
Nici o clas terapeutic nu a obinut o reducere a morbi- mortalitii n aceast form de insuficien
cardiac. Se indic terapia corect a hipertensiunii arteriale, a bolii coronare i controlul frecvenei
cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial, principalele patologii care pot duce la aceast form de IC.3
Diureticele amelioreaz dispneea i edemele, dovedindu-se o medicaie util. Unele calciu blocante
(verapamil) au produs ameliorare simptomatic. Calciu blocantele (verapamil i diltiazem) se pot
folosi alturi de beta- blocante pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu IC cu FE pstrat
n fibrilaie atrial.
6.4.Terapia intervenional n IC cu fracie de ejecie redus
Aproape jumtate din decesele la pacienii cu IC (mai ales la cei cu simptome mai uoareclasele II - III NYHA) se produc prin tulburri de ritm ventriculare. Terapia care antagonizeaz
activarea neuroendocrin specific bolii (beta-blocante, IECA sau ARA, antialdosteronice) produce
o reducere semnificativ a morii subite la aceti pacieni dar riscul aritmic persist.3 Implantarea
unui defibrilatorul cardiac (ICD) a produs n studii populaionale o reducere spectaculoas a
mortalitii aritmice n IC - o reducere a riscului relativ de deces cu 23-31% suplimentar fa de
medicaie.3 Astfel recomandrile principale ale utilizrii ICD n IC sunt:
n prevenia secundar pentru a reduce riscul de moarte subit la pacienii cu
aritmii ventriculare (TV, FiV) care au produs instabilitate hemodinamic, pacieni cu speran de
supravieuire peste 1 an cu un status funcional bun,
n prevenia primar pentru a reduce riscul de moarte subit la pacienii cu IC n
174

clasele NYHA II - III, cu FE 35% n ciuda terapiei optime farmacologice de peste 3 luni, la
pacienii cu cu speran de supravieuire peste 1 an cu un status funcional bun.3
Un procent semnificativ de pacieni cu IC prezint un complex QRS larg 120 ms, marker al
unei tulburri de conducere inter i intraventriculare, ce se traduce mecanic printr-un dissincronism
al contraciei pereilor VS, scderea eficienei contractile i apariia insuficienei mitrale
funcionale.5 Disscronismul contraciei VS poate exista i la pacieni cu durata normal a QRS.5
Terapia de resincronizare cardiac (CRT) este termenul aplicat unei intervenii care restabilete
contracia sincron a peretelui lateral al VS i a septului interventricular, ntr-o ncercare de a
mbunti eficiena contraciei VS i clasa funcional.7 Termenul se refer la o stimulare
biventricular.7 Metoda testat n studii populaionale determin o mbuntire a capacitii de
efort, scade clasa NYHA i amelioreaz calitatea vieii.3 Morfologic CRT se nsoete de scderea
diametrelor VS (revers remodelarea VS), creterea uoar a FE, reducerea insuficienei mitrale,
efecte care apar precoce de la 3 luni de terapie. Mortalitatea de orice cauz i spitalizrile pentru IC
au fost reduse cu un procent de 35-40%.3
Terapia de resincronizare este recomandat pacienilor n RS cu IC i simptome
severe (clasele III- IV NYHA) n ciuda unei terapii farmacologice adecvate, cu aspect de BRS i
durata QRS 120 ms, cu FE 35%, cu speran de supravieuire de minim 1 an cu un status
funcional bun, terapia reducnd spitalizrile legate de IC i riscul de deces prematur.3
Resincronizarea este de asemenea indicat pacienilor n clasele III- IV NYHA cu FE
35%, cu durata QRS 150 ms, indiferent de morfologia QRS pentru acelai beneficiu.3
Pacienii cu simptome mai uoare - clasa II NYHA cu BRS i durata 130 ms sau durata
QRS 150 ms indiferent de morfologia QRS, cu FE 30%, necesit CRT.3
Pacienii cu IC n clasele III - IV NYHA, cu FE 35%, indiferent de durata QRS care au
nevoie de cardiostimulare pot beneficia de terapia de resincronizare deoarece o stimulare univentricular n ventriculul drept agraveaz n timp disfuncia VS i accelereaz evoluia insuficienei
cardiace.3
Revascularizarea miocardic la pacienii cu stenoze coronariene semnificative i cu
miocard viabil mbuntete funcia ventricular i amelioreaz prognosticul. Se recomand
revascularizarea prin by-pass la categorii speciale de pacieni (pentru efect prognostic): cei cu
angin pectoral care au stenoz semnificativ a trunchiului coronar stng, sau leziuni bivasculare
sau trivasculare incluznd stenoz a arterei descendente anterioare pentru reducerea riscului de
deces prematur i de spitalizare pentru cauze cardiovasculare.3 Tehnica de reconstrucie ventricular
n care se ndeprteaz esutul cicatricial cu scopul de a recrea o form fiziologic a VS nu este
recomandat n prezent.3
La pacienii cu valvulopatii aortice sau mitrale se recomand nlocuirea valvei sau repararea
- plastia valvei pentru valvulopatii severe dac pacienii au simptome de insuficien cardiac sau
investigaiile imagistice identific disfuncia de VS (FE <50%) sau creterea diametrelor VS peste
valorile normale, de preferat nainte ca FE s scad sub 30% sau s apar o dilatare excesiv a VS.3
La valori ale FE <30% mortalitatea perioperatorie este crescut. La pacienii cu risc operator mare
exist posibilitatea unor intervenii percutane ex. protezare transcateter a valvei aortice n cazul
stenozei aortice severe i intervenie percutan edge to edge de apropiere a cuspelor mitrale n
insuficiena mitral funcional sever.3 Transplantul cardiac este intervenia salvatoare n cazul
stadiului avansat al IC, care nu a rspuns adecvat la terapia corect, efectuat naintea apariiei
disfunciei severe a diferitelor organe datorate hipoperfuziei i n lipsa unor comorbiditi
semnificative.3 Amelioreaz calitatea vieii, crete supravieuirea ns este grevat de complicaiile
terapiei imunosupresive, de riscul rejetului i al unei afectri coronare specifice.5 Dispozitivele de
175

asistare mecanic circulatorie sunt pompe care preiau funcia unui ventricul sau a ambilor
ventriculi, sunt destinate susinerii circulaiei pe o perioad limitat de timp n ateptarea recuperrii
funciei VS sau a transplantului i uneori ca terapie definitiv.3,5 Durabilitatea lor este o problem
alturi de complicaiile posibile: episoade tromboembolice, sngerri, infecii, malfuncie.

Bibliografie
1. Ginghin C. Insuficiena cardiac cronic, Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne,
Bucuresti 2010; p: 593-607,
2. Bruckner I.I. Insuficiena cardiac. In: Gherasim L (sub red.): Medicina Intern, volum II, Editura
Medical, Bucureti 1999; p:149-201
3. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012 The task force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
4. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008 The task force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC and
endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
5. Muetescu R., D.-D Ionescu D D. Insuficiena cardiac. Cardiologie. vol II, Editura Medical
Universitar, Craiova 2010; p:137-181
6. Mann D.L. Pathophysiology of heart failure. In: Libby P., Bonow RO., Mann DZ., Zipes P.: Braunwalds
Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition, Saunders Elsevier 2008; p:541-561
7. Haye D.L., Zipes D.P. Cardiac pacemakers and cardioverter-defibrillators. In: Libby P., Bonow RO.,
Mann DZ., Zipes P.: Braunwalds heart disease, A textbook of Cardiovascular Medicine., 8th edition,
Saunders Elsevier 2008; p:834

176

9.1. INSUFICIENA CARDIAC ACUT


Roxana Edmee Mustafa, Rodica Muetescu

Definiie
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit prin debutul rapid sau agravarea progresiv a
simptomelor i semnelor de insuficien cardiac, care determin spitalizarea urgen, neplanificat
sau prezentarea la departamentul de urgen i necesit intervenie terapeutic imediat.1 Se observ
cele trei elemente care definesc ICA:
debutul simptomelor i semnelor este rapid, dei uneori se poate desfura pe o perioad
mai lung;
simptome i semne de insuficien cardiac;
severitate care determin necesitatea interveniei de urgen (spitalizarea).
Clasificare
Nu exist o singur clasificare unitar a insuficienei cardiace acute, dificultile de
sistematizare fiind cauzate de nsi heterogenitatea sindromului.
Un sistem de clasificare utilizat se bazeaz pe prezena istoricului de insuficien cardiac
sau disfuncie cardiac.2 Dac pacientul nu are un astfel de istoric se consider insuficien cardiac
acut de novo, iar dac pacientul are istoric de disfuncie cardiac se consider ca fiind o
decompensare acut a insuficienei cardiace cronice.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie din 2008 3 descrie ase tablouri clinice care
definesc ICA:
Insuficien cardiac acut decompensat (de novo sau ca decompensare a insuficienei
cardiace cronice), cu semne i simptome de insuficien cardiac acut i care nu ndeplinesc
criteriile pentru oc cardiogen, edem pulmonar sau criz hipertensiv.
Edemul pulmonar acut, nsoit de detres respiratorie sever, cu raluri pulmonare i
ortopnee, cu saturaia O2 <90% nainte de tratament.
Insuficiena cardiac hipertensiv - semnele i simptomele de insuficien cardiac sunt
nsoite de hipertensiune arterial cu funcia ventriculului stng relativ conservat, cu o radiografie
toracic compatibil cu edemul pulmonar acut.
ocul cardiogen - este definit prin persistena hipoperfuziei esuturilor indus de
insuficiena cardiac dup corecia pre-sarcinii. Nu exist o definiie clar a parametrilor
hemodinamici, ceea ce explic diferenele n prevalena i rezultatele raportate n studii, dar ocul
cardiogen este de obicei caracterizat de o presiune arterial sczut (tensiunea arterial sistolic <90
mmHg sau o cdere de presiune arteriala medie de peste 30 mmHg), i/sau oligurie (<0,5 ml/kg/h),
cu o frecven cardiac >60 bpm cu sau fr dovezi de congestie. Exist un continuum de la
sindromul de debit cardiac sczut la oc cardiogen.
Insuficiena cardiac dreapt izolat, se caracterizeaz prin sindromul de debit cardiac
sczut, cu creterea presiunii venoase jugulare, hepatomegalie i hipotensiune arterial.
ICA asociat cu sindrom coronarian acut.
Primele trei situaii sunt responsabile pentru aproximativ 90% din prezentrile pacienilor cu
ICA.
177

Etiologie i factori precipitani


ICA poate fi determinat de diferite cauze: ischemie, aritmii, disfuncii valvulare, boli
pericardice, creterea presiunii de umplere sau a rezistenei sistemice (Tabelul 1). Numeroase alte
cauze cardiace sau noncardiace pot precipita ICA. Dintre acestea merit amintite:
creterea postsarcinii datorit hipertensiunii sistemice sau pulmonare;
creterea presarcinii datorit ncrcrii de volum sau reteniei hidrice;
insuficiena circulatorie care apare n situaiile cu debit cardiac crescut (anemie,
tireotoxicoz, infecii).
Alte condiii care pot precipita ICA sunt nerespectarea tratamentului igieno-dietetic i
medicamentos i administrarea unor medicamente, (cum ar fi antiinflamatoarele nonsteroidiene); de
asemenea, comorbiditi ca insuficiena renal i bronhopneumopatia cronic obstructiv pot agrava
insuficiena cardiac.
Tabelul 9.4. Cauze i factori precipitani ai insuficienei cardiace acute
Tulburri circulatorii
Boal cardiac ischemic
septicemia
sindroame coronariene acute
tireotoxicoza
complicaii mecanice ale infarctului miocardic
anemia
infarctul de ventricul drept
Valvulare
unturi
stenoze valvulare
tamponada
regurgitri valvulare
embolia pulmonar
endocardit
Decompensarea insuficienei cardiace
cronice
disecia de aort
lipsa aderenei la tratament
Miopatii
cardiomiopatia postpartum
suprancrcarea volemic
miocardita acut
infecii (pneumonia)
Hipertensiune/aritmii
leziuni cerebrovasculare
hipertensiune
intervenii chirurgicale
aritmii acute
disfuncia renal
astm bronic, BPCO
abuz de droguri sau alcool
Tablou clinic
ICA este n general caracterizat de congestie pulmonar, dei la unii pacieni domin
semnele de debit cardiac sczut i hipoperfuzie tisular.
Edemul pulmonar acut cardiogen (EPAC)
Este cea mai dramatic form a insuficienei cardiace stngi. Poate fi determinat de
disfuncia sistolic sau diastolic a ventriculului stng (VS), suprancrcarea de volum a VS,
obstrucia tractului de ieire a VS sau dificultatea golirii atriului stng (ex. stenoza mitral).
Creterea presiunii n atriul stng i la nivelul capilarului pulmonar conduce la apariia edemului
pulmonar cardiogen.
EPA apare atunci cnd transvazarea de lichid din snge n spaiul interstiial depete
ntoarcerea lichidului n snge i drenajul limfatic al acestuia. Membrana alveolo-capilar este
format din 3 straturi: celulele endoteliului capilarului pulmonar, spaiul interstiial, epiteliul
alveolar. n mod normal exist un schimb continuu de lichid, coloizi i solvii ntre patul vascular i
interstiiu (500 ml/zi). n EPA cardiogen apare o cretere semnificativ i relativ rapid a presiunii
178

hidrostatice n capilarul pulmonar, determinnd creterea filtratului, care depete capacitatea


limfaticelor de a-l drena. n felul acesta, lichidul ncepe s se acumuleze n interstiiu i apoi n
alveole, alternd procesul de hematoz.
Dispneea este simptomul principal, cu debut brusc i accentuare progresiv, nsoit de
anxietate extrem. Debutul se produce cel mai adesea noaptea, n somn. Pacientul este ortopneic,
prezint tuse cu expectoraie rozat, este tahipneic (30-40 respiraii/min). Respiraia este
zgomotoas, cu zgomote de barbotaj intense, inspiratorii i expiratorii, care se pot auzi de la
distan. Se poate observa retracia inspiratorie a spaiilor intercostale i a fosei supraclaviculare
(tiraj), care reflect presiunile intrapleurale negative mari, necesare pentru realizarea inspirului.
Pacientul prezint transpiraii profuze, tegumentele fiind reci, cianotice, datorit debitului cardiac
sczut i a suprastimulrii simpatice.
Auscultaia este caracterizat de ronhusuri, wheezing i raluri crepitante fine i subcrepitante
care apar iniial la baza plmnului i se extind spre apex, dac EPA se agraveaz. Se pot asocia
raluri bronice, n special sibilante i alte semne de bronhospasm.
Dac EPA regreseaz, ralurile coboar, rmnnd doar bazal, putnd chiar dispare n 6-12
ore. Auscultaia cardiac este dificil datorit zgomotelor respiratorii, dar frecvent se pot auzi
zgomotul 3 i ntrirea componentei pulmonare a zgomotului 2. Tensiunea arterial este n general
crescut, datorit creterii activitii simpatice. Dac evoluia este favorabil, simptomatologia
respiratorie i cardiovascular se remite mai lent dect s-a instalat (uneori chiar peste 24 de ore). n
cazul evoluiei nefavorabile apare bronhoplegia, se degradeaz starea hemodinamic, cu scderea
tensiunii arteriale, se accentueaz dezechilibrul acido-bazic (hipoxemie i hipercapnie), se altereaz
starea de contien pn la com. Decesul se poate produce prin oc cardiogen sau insuficien
respiratorie acut.
ocul cardiogen
Este un sindrom ce grupeaz simptome i semne datorate hipoperfuziei periferice prelungite,
dup corectarea presarcinii i a aritmiilor cardiace majore.
Tipic, ocul cardiogen (C) este caracterizat de:
tensiunea arterial sistolic mai mic de 90 mmHg (unii autori menioneaz i reducerea
TA medii cu mai mult de 30 mm Hg fa de condiiile bazale);
anurie sau oligurie exprimat prin reducerea debitului urinar sub 20 ml/h;
indexul cardiac (debitul cardiac/suprafaa corporal) mai mic sau egal cu 1,8 l/min/m2.
Cea mai frecvent cauz a C este infarctul miocardic acut i apare datorit pierderii unei
mase miocardice mari, ce depete 40% din ventriculul stng.
Este o stare foarte grav, care trebuie recunoscut i tratat prompt. Tegumentele sunt reci,
cu transpiraii profuze, putnd fi prezent i cianoza periferic/central. Pacientul este
anuric/oliguric, tahicardic, tahipneic, cu manifestri neurologice: convulsii, alterarea contienei,
agitaie. Pulsul este slab, filiform, abia perceptibil, TA este sub 90 mmHg.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte tipuri de oc: posthemoragic, anafilactic,
hipovolemic, septicemic.
n evoluia ocului cardiogen pot aprea complicaii:
neurologice (accidente vasculare trombotice sau hemoragice);
renale (insuficien renal acut);
digestive (hemoragie digestiv prin ulcer de stres, infarcte mezenterice);
hepatice (insuficien hepatic);
tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice (acidoz, hipoxemie).
179

ocul cardiogen reprezint de fapt un continuum al severitii, de la sindromul de debit


cardiac sczut pn la ocul cardiogen sever, caracteristica comun fiind hipoperfuzia tisular.
Diagnosticul paraclinic
Investigaiile paraclinice sunt complementare evalurii clinice i trebuie ghidate de urgena
instituirii tratamentului.4
Electrocardiograma. Trebuie efectuat la toi pacienii cu ICA, uneori evideniind chiar
etiologia. Se pot obine informaii despre alura ventricular, ritmul cardiac i diferitele tulburri de
ritm i conducere. Se pot decela modificri ischemice, sugestive pentru sindroamele coronariene
acute cu sau fr supradenivelare de segment ST. Uneori se gsesc unde Q, ca o dovad a unui
infarct miocardic n antecedente. De asemenea, pot fi ntlnite hipertrofii ventriculare, interval QT
lung i alte anomalii electrocardiografice. Pacienii trebuie monitorizai ECG pentru a surprinde n
dinamic diferitele modificri. Rareori ECG este normal la pacienii cu ICA.
Radiografia cord-pulmon. Se poate evidenia cardiomegalie, congestie pulmonar (hiluri
mari, imprecis conturate, redistribuia fluxului n zonele superioare, desen perivascular accentuat n
special perihilar i n cmpurile medii i inferioare, voalarea cmpurilor pulmonare, modificri
infiltrative perhilar n aripi de fluture.
Analiza gazelor sanguine permite evaluarea oxigenrii (pO2), a funciei respiratorii
(pCO2), precum i echilibrul acido-bazic (pH-ul), i ar trebui s fie efectuat la toi pacienii cu
detres respiratorie sever. Acidoza datorit hipoperfuziei tisulare sau reteniei de CO2 este asociat
cu un prognostic negativ. Puls-oximetria non-invaziv poate nlocui analiza gazelor sanguine, dar
nu furnizeaz informaii cu privire la pCO2 sau echilibrul acido-bazic.
Ecocardiografia este esenial pentru evaluarea modificrilor funcionale i structurale care
stau la baza sau sunt asociate cu ICA. Toi pacienii cu ICA ar trebui s fie evaluai ct mai repede
posibil, rezultatul putnd ghida atitudinea terapeutic. Este necesar evaluarea funciei sistolice
ventriculare regionale i globale, funciei diastolice, structura i funcia valvular, patologia
pericardic, complicaiile mecanice ale infarctului miocardic acut.
Evaluarea biologic include hemoleucograma complet, sodiul seric, potasiul seric, ureea,
creatinina, glicemia, albuminemia, enzimele hepatice i INR. O cretere mic a troponinei poat fi
observat la pacienii cu ICA fr oc cardiogen.
Peptidul natriuretic tip B (BNP) i NT-proBNP, au o valoare predictiv negativ pentru
excluderea IC rezonabil, dei dovezile pentru aceasta nu sunt la fel de extinse ca n cazul IC
cronice. Nu exist un consens n ceea ce privete valorile de referin ale BNP sau NT-proBNP n
ICA.
Msurarea presiunii blocate din artera pulmonar, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
demonstreaz originea cardiogen a EPA dac presiunea este mai mare de 25 mm Hg.
Inserarea unui cateter n artera pulmonar pentru diagnosticul de ICA nu este de obicei
necesar, dar poate fi util pentru distingerea ntre un mecanism cardiogen i unul non-cardiogen la
pacienii cu boli complexe, concomitente, cardiace i pulmonare. De asemenea, poate fi util la
pacienii instabili hemodinamic care nu raspund la tratamentul standard.
Tratament
Tratamentul EPA cardiogen implic manevre rapid instituite, din serviciul de ambulan
prin realizarea unui abordul venos periferic sau de preferat central, ulterior internare ntr-o unitate
de terapie intensiv i monitorizarea ECG, a presiunii arteriale, diurezei, frecvenei respiratorii i
180

saturaiei n oxigen. Obiectivele imediate ale tratamentului sunt creterea aportului de oxigen,
ameliorarea simptomelor, reducerea impactului hemodinamic, creterea gradului perfuziei
miocardice, cerebrale i renale.
Oxigenoterapia la pacienii hipoxici urmrete obinerea unei saturaii a oxigenului (SaO2)
de 90%, prin administrare pe sond nazal sau ventilaie asistat pe balon, acestea nefiind
inferioare intubaiei oro-traheale. Saturaia oxigenului evalueaz raportul dintre aportul i consumul
de oxigen, eficiena tratamentului diuretic, vasodilatator i inotrop, avnd valoare prognostic a
supravieuirii pe termen scurt n cazul pacienilor cu edem pulmonar acut sau oc cardiogen.
Tratamentul farmacologic
I. Diureticul de ans cel mai folosit pentru reducerea dispneei i producerea unei
venodilataii imediate este furosemidul, iniial n doz de 20-40 mg i.v. sau n perfuzie continu,
doza maxim recomandat fiind de 100 mg n primele 6 ore i 240 mg n prima zi. Nu exist un
consens privind modul de administrare sau dozele, aceastea realizndu-se prin tatonare n funcie de
gradul remisiei congestiei pulmonare, al funciei renale sau valorile ionogramei serice. Monitorizarea diurezei se face dup montarea unei sonde urinare. La pacienii cu TAS sub 90 mmHg, cu
hiponatremie sever sau acidoz, dozele se reduc cu pruden i monitorizate permanent.
Torasemidul la doze de 10-40 mg i.v. are absorbie superioar furosemidului, iar bumetanidul este
de 40 mai potent dect furosemid dar, fiind form de comprimate, nu se adminstreaz n urgene.
Asocierea antagonitilor de aldosteron - spironolacton 25-100 mg sau eplerenon 25-50 mg
p.o. este recomandat n special n edemul pulmonar acut de cauz coronarian.
Asocierea diureticelor tiazidice - hidroclorotiazid 25-50 mg, bendroflumetiazid p.o. sau
tiazid like gen metolazona, dei are o eficien superioar i mai puine efecte secundare, nu este
recomandat dect n cazurile cu edeme periferice preexistente, ascit sau cnd se cunoate sau se
constat o rezisten la diureticele de ans.
II. Vasodilatatoarele sunt recomandate pacienilor cu TA sistolic >110 mmHg i pot fi
folosite cu precauie la pacienii cu TA ntre 90 i 110 mmHg sau la cei cu stenoze valvulare.
Beneficiul maxim este la hipertensivi, unde reduc eficient presarcina i postsarcina, cresc debitul
btaie dar nu amelioreaz semnificativ dispneea sau prognosticul acestor pacieni.
Nitraii reprezentai de nitroglicerin, isosorbid dinitratul, nitroprusiatul de sodiu i
neseritidul produc vasodilataie prin creterea GMPc intracelular, venodilataie cu scderea
presiunii venoase pulmonare i a presiunii de umplere ventriculare ameliornd astfel congestia
pulmonar, efect prezent de la doze mici de nitroglicerin. Arteriolodilataia cu reducerea
postsarcinii i creterea debitului cardiac, se produce la doze mari de nitroglicerin.
Nitroglicerina se administreaz n perfuzie continu ncepnd cu doza de 10-20 g/min i se
crete cu 5-10 g/min pn la 200 g/min, sub controlul TA, pentru a evita hipotensiunea i
hipoperfuzia tisular ce pot crete mortalitatea. Cefaleea i tahifilaxia sunt efecte adverse care
necesit oprirea medicaiei timp de 24-48 h.
Inhibitorii de enzim de conversie pot suplini prin administrare intravenoas efectul
nitrailor n cazul prezenei efectelor adverse menionate, la pacientul cu valori tensionale greu
controlabile, dozele de enalapril de 1,25-2,5 mg i.v. fiind de obicei suficiente. Administrarea per os
este recomandat dup stabilizarea pacientului cu insuficien cardiac acut.
III. Medicamente inotrop pozitive. Dobutamina este indicat la pacienii cu EPA cardiogen
i debit cardiac sczut, cu TAS <85-90 mmHg. Prin stimularea receptorilor beta-1 are efect inotrop
i cronotop pozitiv i crete discret perfuzia renal. Se ncepe cu doza de 2-3 g/kg/min, care pot
181

ajunge pn la 20 g/kg/min, n perfuzie continu, cu monitorizarea TA. Oprirea brusc a


dobutaminei poate determina rebound, de aceea se recomand micorarea progresiv a dozelor.
IV. Heparinele cu greutate molecular redus sunt obligatorii la pacientul cu indicaie de
anticoagulare, pentru prevenia episoadelor de tromboembolism pulmonar sau reducerea riscului de
tromboz venoas profund.
V. Digitala se administreaz n edemul pulmonar cardiogen pentru controlul frecvenei
cardiace la pacientul cu fibrilaie atrial, n funcie de valorile ionogramei serice i ale funciei
renale.
VI. Morfina 2-3 mg i.v. combate anxietatea i durerea precordial intens. Este
contraindicat n hipotensiunea arterial, bradicardie, bloc atrioventricular avansat, iar dozele mari
pot produce depresie respiratorie n special la vrstnici.
Tratamentul ocului cardiogen
Tratamentul nonfarmacologic. Dispozitivele mecanice 5 sunt folosite n ocul cardiogen ca
suport hemodinamic pentru creterea debitului cardiac i a indexului cardiac, a presiunii arteriale i
reducerea presiunii capilare pulmonare. efect superior comparativ cu al balonului de contrapulsatie
intraaortica. Prin efectele hemodinamice superioare, cu mortalitate i rat de sngerare la 30 de zile
mai mic comparativ cu balonul de contrapulsaie intra-aortic, dispozitivele de asistare
ventricular pot fi prima alegere n tratamentul mecanic al ocului cardiogen.
Thoratec este un dispozitiv complex de asisten mecanic uni- sau biventricular
extracorporeal, iar Tandemheart un suport intraventricular stng percutan montat la nivelul arterei
femurale, ambele utilizate la pacienii n oc sau cu insuficien cardiac refractar la tratamentul
convenional, care au indicaie de transplant cardiac sau de revascularizaie miocardic, durata
maxim de utilizare fiind de 14 zile. Suportul hemodinamic parial Synergy Pocket Micropump la
nivel subclavicular i Impella 2,5 (pompa axial ventricular stng pe valva aort) permit
stabilizarea precoce a pacienilor cu insuficien cardiac acut, ameliornd rata de supravieuire la
30 de zile, prin creterea debitului cardiac, a presiunii diastolice n artera pulmonar, a presiunii
arteriale medii, creterea volumelor respiratorii maxime i scderea n dinamic a NTproBNP,
marker al compensrii insuficienei cardiace. Balonul de contrapulsaie intraaortic este de rutin
n ocul cardiogen secundar IMA, crescnd fluxul coronarian, perfuzia organelor vitale i menine
patenta arterei responsabile, atunci cnd tratamentul medicamentos a euat. Nu exist diferene
privind mortalitatea la 30 de zile, ameliorarea funciei renale sau prevenirea acidozei comparativ cu
terapia standard.6
Tratamentul medicamentos inotrop pozitiv i vasopresor 7 restaureaz rapid debitul
cardiac, cerebral, renal i perfuzia periferic, cu efecte benefice pe termen scurt prin creterea
perfuziei tisulare i reducerea congestiei, care permit stabilizarea pacienilor pn la montarea
dispozitivelor de suport circulator sau realizarea transplantului cardiac, dar cu efecte negative pe
termen lung prin injurie miocardic i creterea mortalitii.8
Dobutamina are efect inotrop i cronotop pozitiv prin stimularea receptorilor beta-1, efect
dependent de doz. Crete debitul cardiac i discret perfuzia renal sub perfuzie continu ncepnd
cu 2-3 g/kg/min, pn la 20 g/kg/min la pacieni cu TAS <85 mmHg. Se va evita oprirea brusc a
dobutaminei, recomandndu-se micorarea progresiv a dozelor.
Dopamina crete contractilitatea miocardic i debitul cardiac prin stimularea receptorilor
beta-adrenergici, n perfuzie continu cu 3-5 g/kg/min stimuleaz receptorii dopaminergici cu
efect inotrop pozitiv, iar dozele vasopresoare de 10-20 g/kg/min dei cresc TA sistolic, produc
182

tahiaritmii i vasoconstricie sistemic ulterioar. Efectele alfa-adrenergice cresc tonusul vascular,


dar scad debitul local i fluxul cutanat, renal i splahnic. Dozele renale sub 3 g/kg/min stimuleaz
diureza ameliornd funcia renal n sindromul cardiorenal. Cnd depozitele de catecolamine sunt
epuizate, dopamina devine ineficient s produc acest efect, cednd locul adrenalinei i
noradrenalinei.
Norepinefrina stocat n terminaiile nervoase simpatice, este un agent endogen cu efecte 1 adrenergic vasoconstrictoare i beta-1 adrenergic agoniste ce menine fluxul sangvin la nivel
splahnic. Nu este un medicament de prim intenie, fiind recomandat pacienilor cu oc cardiogen,
care prezint TAS <85 mmHg i hipoperfuzie tisular, n ciuda tratamentului cu ageni inotropi
pozitivi i corecie volumic. Perfuzia continu i lent 0.2-1 g/kg/minut trebuie oprit ct mai
curnd posibil, datorit creterii rezistenei vasculare periferice cu vasoconstricie. Crete fluxul
urinar i clearanceul la creatinin dup 24 de ore.
Epinefrina se administreaz sub form de perfuzie lent 0.05-0.5 g/kg/minut n formele
rezistente sau bolus de 1 mg la debutul resuscitrii i repetat la fiecare 3-5 minute. Prin efectul beta2 adrenergic poate genera hiperglicemie, acidoz, tahiaritmii severe.
Milrinona este un inhibitor de fosfodiesteraz, care mpiedic degradarea AMPc, avnd
efecte inotrop pozitiv i de vasodilataie periferic. Crete astfel debitul cardiac i scade presiunea
pulmonar, rezistena vascular sistemic i pulmonar, la doze de 25-75 g/kg corp n bolus de 1020 de minute, urmate de perfuzie continu cu 0.375-0.75 g/kg/minut. Efectele secundare includ
hipotensiunea sever greu reductibil, aritmiile atriale i ventriculare. Enoximona produce mai
puine efecte adverse dup administrare n bolus de 0.25-0.75 g/kg/ timp de 10 minute, urmat de
perfuzie continu 24 de ore la un ritm de 1.25-7.5 g/kg/minut n funcie de rezultate.
Antagonitii de vasopresin reprezentai de tolvaptan, antagonizeaz selectiv receptorii V2.
Se administreaz oral ameliornd simptomele prin creterea presiunii arteriale fr tahicardie
reflex, determinnd i o scdere semnificativ n greutate, fiind de elecie n ocul septic asociat
celui cardiogen.
Piruvatul administrat n perfuzie i.v. sau intracoronarian, concomitent cu catecolaminele
vasopresoare i balonul de contrapulsaie aortic, crete rapid n 30 de minute presiunea arterial
medie, volumul btaie i indexul cardiac n timp ce frecvena cardiac nu se modific semnificativ,
efectele fiind reversibile n 10 minute de la sistarea tratamentului.
Levosimendanul este un calciu sensibilizant i vasodilatator prin deschiderea canalelor de K+
dependente de ATP-ul ciclic. Eficacitatea se msoar prin creterea contractilitii i a fraciei de
ejecie a VS, renunarea la suportul inotrop sau circulator i reducerea nivelului BNP plasmatic
dup 7 zile de tratament. Se administreaz iniial n bolus i.v. 12 mg/kg lent n 10 minute, apoi n
perfuzie continu 0,052 mg/kg chiar la pacieni sub tratament cu beta-blocante, fiind independent
de stimularea beta-adrenergic.
Cardioversia electric se adreseaz tahiaritmiilor atriale sau ventriculare acute cu impact
hemodinamic clas III sau IV. Bradicardiile extreme, blocurile atrio-ventriculare sau existena unui
fenomen de QT lung cu episoade recurente de torsad de vrfuri sau fibrilaie ventricular (FiV),
necesit cardiostimulare temporar tip VVI, prin abord al venei femurale sau subclavie.
Angioplastia primar coronarian este de elecie n ocul cardiogen complicaie a
infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST, non-STEMI sau consecutiv apariiei unui
bloc complet de ramur stng pe ECG. Trombofibrinoliza se efectueaz dac angioplastia primar
sau by-passul aorto-coronarian nu pot fi efectuate n primele 2-24 de ore, pentru limitarea mrimii
necrozei miocardice i prevenirea morii subite. Rata de deces a sczut prin utilizarea angioplastiei
183

n dauna by-passului aorto-coronarian n infarctul miocardic complicat cu oc cardiogen, dar


rmne la un procent de peste 50%, jumtate din decese survenind n primele 48 de ore, cu un
maxim n rndul populaiei de peste 75 de ani.9
Inhibarea plachetar se face obligatoriu cu clopidogrel 75-600 mg dar a fost mai puin
eficient la pacienii cu STEMI i oc cardiogen, comparativ cu ticagrelor 150 mg sau prasugrel
60 mg.
Tonicardiacele digitalice sunt utile doar pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide la
pacienii cu fibrilaie atrial . Cardioversia electric sau chimic cu amiodaron a unei FiA se face
doar la cele aprute sub 48 de ore, dup eliminarea suspiciunii de trombi intracavitari prin
examinarea ecografic transesofagian. Anticoagularea oral este obligatorie n cazul
diagnosticului unei aritmii sau unei alte cauze procoagulante.

Bibliografie
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012 Aug; 14(8): 803-69.
2. Nieminen MS, Bhm M, Cowie MR et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005 Feb; 26(4): 384-416.
3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM). Eur Heart J 2008 Oct; 29(19): 2388-2442.
4. Teerlink JR. Diagnosis and management of acute heart failure. In: Libby P., Bonow RO., Mann DZ., Zipes
P.: Braunwalds Heart disease. A textbook of Cardiovascular Medicine,8th edition, Saunders Elsevier
2008; p: 583-606.
5. Tallaj J, Cadeiras M. Mechanical rescue of the heart in Schock. Journal of Am. College of Cardiology
2011; vol.57,(6): 697-699.
6. Kar B, Gregoric ID, Basra SS, Idelchik GM, Loyalka P. The Percutaneous ventricular assistance device in
severe refractory Cardiogenic Shock. Journal of Am. College of Cardiology 2011; vol.57: 688-696
7. Gheorghiade M, Pang PS, O'Connor CM, Prasad K, McMurray J, Teerlink JR, Fiuzat M, Sabbah H,
Komajda M. Clinical development of pharmacologic agents for acute heart failure syndromes: a proposal
for a mechanistic translational phase. Am Heart J. 2011 Feb; 161(2): 224-232.
8. Levy JH. Treating Shock - Old Drugs - New Ideas. N Engl J Med 2010; vol. 362: 841-843.
9. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS; NRMI Investigators. Trends in
management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic
shock. JAMA. 2005 Jul 27; 294(4): 448-54.

184

10. CARDIOMIOPATIILE
Cristina Florescu
Definiia i clasificarea cardiomiopatiilor
Cardiomiopatiile sunt un grup heterogen de boli caracterizate prin afectarea primar sau
predominant a miocardului, de etiologie variata. Prima definiie a cardiomiopatiilor a fost dat de
Organizaia Mondiala a Sntii (OMS) n 1980: boli ale muchiului cardiac de cauz
necunoscut. n 1995, OMS i Societatea i Federaia Internaional de Cardiologie (ISFC) au
formulat o noua definiie i clasificare. Cardiomiopatiile erau definite ca boli ale miocardului
asociate cu disfuncie cardiac i au fost mprite n 5 tipuri: 1.Cardiomiopatii dilatative.2.
Cardiomiopatii hipertrofice. 3. Cardiomiopatii restrictive. 4.Cardiomiopatia aritmogen a
ventriculului drept i 5.Cardiomiopatii neclasificate.1
Mai recent, au aprut alte 2 documente tiinifice privind definitia i clasificarea
cardiomiopatiilor elaborate de American Heart Association (AHA) n 2006 i de Societatea
European de Cardiologie (ESC) n 2008. Conform AHA, cardiomiopatiile sunt un grup heterogen
de boli ale miocardului asociate cu disfuncie mecanic i/sau electric i care de obicei (dar nu
ntotdeauna) asociaz hipertrofie ventricular sau dilataie, avnd cauze variate, dar frecvent
genetice. Cardiomiopatiile sunt fie limitate la cord, fie sunt o manifestare a unor boli sistemice
generalizate. Ele duc frecvent la deces cardiovascular sau la insuficien cardiac progresiv.2
Conform ESC, cardiomiopatia este o boala a muchiului cardiac n care miocardul este anormal
structural i funcional, fiind exclus disfuncia ventricular stng dat de boala coronarian, HTA,
valvulopatii, cardiopatiile congenitale.3 Clasificarea cardiomiopatiilor este orientat clinic i se
bazeaz pe fenotipurile morfologice i funcionale, precum i pe formele familiale/genetice i
nonfamililale/nongenetice.
Cardiomiopatia dilatativ
Este o boala miocardica definita prin dilataia ventriculului stng (VS) i disfuncie sistolic.
n prezent se accept drept criterii de diagnostic: diametrul telediastolic al VS (DTDVS)
>2.7 cm/m2 suprafat corporal, fracia de ejecie (FE) a VS <45% (determinat ecocardiografic,
radionuclear sau angiografic) i/sau fracia de scurtare (FS) <25%.4
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este considerat idiopatic sau primar dac se exclud
numeroase condiii patologice care produc leziune miocardic i evolueaz cu dilataie cardiac i
disfuncie contractil, formele secundare avnd cauze identificate.
Cauze cunoscute de cardiomiopatie dilatativ sunt: cardiomiopatia ischemic, cardiomiopatia
din HTA, miocardita (viral, bacterian, dat de Rickettsii, fungi, parazii), boli infiltrative miocardice
(amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza), boli de colagen (LES, sclerodermie, PAN, dermato/
polimiozita), toxice (alcool, cocaina, cobalt), medicamente (chimioterapice, antiretrovirale), deficiene
nutriionale, boli neuromusculare (distrofia Duchenne, distrofia miotonic, ataxia Friedreich).5
Etiopatogenia cardiomiopatiei dilatative idiopatice. n prezent sunt luate n consideraie 3
aspecte etiopatogenice:
1.Cardiomiopatia dilatativ familial este forma de boal cea mai frecvent, peste 25% din
cazurile considerate idiopatice. Este definita ca fiind familial cnd este diagnosticat la cel puin 2
persoane nrudite dintr-o familie. Este o afeciune genetic heterogen, fiind identificate multiple
185

defecte genetice care includ mutaii ale genelor care codific proteinele citoscheletice - desmina,
distrofina, laminina A/C, delta-sarcoglicanul, beta-sarcoglicanul i metavinculina; deasemenea
mutaii ale altor gene ce codific proteinele sarcomerice ca lanul greu al beta-miozinei, proteinei C
de legare a miozinei, actinei, alfa-tropomiozinei i troponinelor cardiace T i C. Au fost identificate
i mutaii ale genelor ce codific alte proteine sarcomerice proteinele discului Z sau la nivelul
genelor ce codific sinteza fosfolambanului, tafazinei.6
Exist mai multe forme: autosomal-dominant pur, cea mai frecvent, la peste 50% din
cazuri, forma autosomal-dominant care se asociaza cu tulburari de conducere, forma autosomalrecesiv, rar, forma autosomal-dominant care asociaz miopatie scheletic subclinic, forma cu
transmitere legata de cromozomul X.5
2.Cardiomiopatia dilatativ idiopatic, urmare a unei miocardite virale incomplet vindecate.
Virusuri care pot afecta miocardul suntvirusurile Coxsackie, adenovirusurile, ECHO-virusurile,
influenza virusurile, citomegalovirusurile, virusul imunodeficienei umane (HIV).
3.Ipoteza autoimun: au fost identificate numeroase anomalii ale imunitii umorale i
celulare. Este susinut de existena anticorpilor circulani antimiocard orientai mpotriva unor
variate antigene: lanuri grele de miozin, beta 1-adrenoreceptori, receptorii asociai proteinei G
precum receptorii colinergici muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, actina, tubulina,
proteinele de soc termic, ATP-aza reticulului sarcoplasmic, troponinele. S-a demonstrat n probele
prelevate prin biopsie miocardic expresia inadecvat a moleculelor sistemului MHC clasa II.6
Morfopatologie
La examenul macroscopic se evideniaz dilatarea celor 4 caviti cardiace. Valvele cardiace
sunt normale, sunt frecvent ntlnii trombii intracavitari (n special la apexul VS). Arterele
coronare sunt de obicei normale. Examenul microscopic, histologic evideniaz arii extinse de
fibroz interstiial i perivascular, interesnd n special regiunea subendocardic a VS. Ocazional
exist mici arii de necroza i infiltrat celular. Sunt ntlnite variaii marcate de mrime a miocitelor.5
Fiziopatologie
Datorit insuficienei contractile a fibrei miocardice, fracia de ejecie i volumul sistolic
scad, apare dilataia i secundar va crete fora contraciei prin mecanismul compensator Frank
Starling. Dilataia se realizeaz prin creterea presiunii de umplere ventricular care se transmite
retrograd. n timp apare un dezechilibru ntre lungimea aparatelor valvulare i diametrul crescut al
ventriculilor, urmat de regurgitri atrioventriculare care reduc suplimentar debitul sistolic. Pe
msur ce dilataia progreseaz, compliana ventricular diminu. Fibroza interstiial micoreaz i
ea compliana ventricular. Dilataia i staza intracavitar favorizeaz formarea de trombi murali. n
afectrile ventriculului stang apare cu timpul o hipertensiune pulmonar reactiv iar n evoluie
insuficiena cardiac dreapt.5
Creterea stresului parietal i activarea neuroendocrin determin modificri maladaptative
cu remodelarea structurii miocardice i modificri celulare i moleculare complexe. Histologic,
remodelarea se asociaz cu hipertrofia miocitelor i modificarea cantitativ i calitativ a matrixului
interstiial iar biochimic scade expresia genelor de tip adult i crete reexpresia genelor de tip fetal,
n final numarul miocitelor viabile reducandu-se prin apoptoza.6
Manifestri clinice
Simptomatologia apare progresiv la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ. Unii pacieni sunt
asimptomatici dei au dilataie ventricular stang, care poate fi evideniat printr-o radiografie
toracic efectuat de rutin. Simptomatologia predominant este dat de insuficiena ventricular
stng fatigabilitate i slbiciune date de diminuarea debitului cardiac, intoleran la efort.
Insuficiena cardiac dreapt este un semn tardiv i de prognostic prost. Durerea toracic este
186

prezent la aproximativ o treime din pacieni. n prezena arterelor coronare normale, ea poate fi
explicat prin scderea rezervei vasodilatatorii a microvascularizaiei miocardice. n stadiile
avansate apar durerea toracic prin embolie pulmonar i hepatomegalia dureroas. Examenul fizic
relev grade variate de dilataie cardiac i semne de insuficien cardiac congestiv. TA sistolic
poate fi normal sau sczut iar presiunea pulsului este sczut (scade volumul btaie). Cnd
insuficiena ventricular stang este sever apare pulsul alternant. Distensia venelor jugulare apare
n insuficiena cardiac dreapt. Ficatul poate fi mrit i pulsatil. Edemele periferice i ascita sunt
prezente n insuficiena cardiac dreapt avansat. ocul apexian este deplasat lateral datorit
dilatrii ventriculului stang. Zgomotul II este normal sau dedublat paradoxal n prezena blocului de
ramur stng sau componenta pulmonar poate fi accentuat n prezena hipertensiunii arteriale
pulmonare. Galopul presistolic este prezent aproape ntotdeauna i precede insuficiena cardiac
congestiv manifest. Galopul ventricular apare odat cu producerea decompensrii iar galopul de
sumaie n prezena tahicardiei. Suflul sistolic se datoreaz insuficienei mitrale, mai rar celei
tricuspidiene.5
Explorri paraclinice
Explorari neinvazive
Radiografia pulmonar evideniaz cardiomegalia (creterea indicelui cardiotoracic) i
semne de redistribuie a circulaiei pulmonare - edemul interstiial i alveolar sau hidrotoraxul.
Electrocardiograma este aproape intotdeauna modificata, nespecific, evideniind frecvent
tahicardie sinusal. Modificrile ST-T sunt prezente invariabil. Se pot ntlni semne de HVS, BRS,
unde Q patologice i diverse aritmii.
Monitorizarea ECG Holter permite aprecierea prezenei i severitii aritmiilor. La 50% din
pacieni se evideniaz prezena aritmiilor ventriculare severe, care se asociaz cu un risc crescut de
moarte subit.
Ecocardiografia permite evaluarea afectrii funciei contractile, excluderea unor boli
valvulare sau pericardice. Se apreciaz forma i funcia VS (tipic VS este globulos cu funcie
contractil global alterat), gradul insuficienelor valvulare, prezena trombozei intracavitare
(intraatrial sau intraventriculara). Creterea dimensiunilor cavitilor stngi i drepte este
progresiv cu creterea clasei funcionale NYHA. Producerea emboliilor se asociaz cu
dimensiunea VS i fracia de ejecie (FE).
Explorarile radioizotopice
- Ventriculografia radionuclear (hematii marcate cu Tc 99m) permite aprecierea
dimensiunilor VS, FE i contractilitii la pacienii cu imagine ecografica suboptimal.
- Scintigrafia de perfuzie miocardic ( Tl 201 sau Sesta MIBI Tc 99m) - n repaus i la efort
- este util pentru diferenierea de cardiomiopatia ischemic.
- Scintigrama de captare miocardic (Ga 67 sau anticorpi antimiozina marcai cu In111 ajut
la identificarea unui proces inflamator (miocardit).5
Rezonana magnetic (RM) este o metod util pentru evaluare, n special pentru
diferenierea formelor nonischemice de cele ischemice. Metoda a devenit un standard pentru
aprecierea volumelor ventriculare, FE, masei miocardice i identificarea miocardului neviabil.5
Explorari invazive
Coronarografia permite excluderea bolii coronariene ischemice. Este indicat mai ales la
pacienii cu angin, cu unde Q pe ECG sau cu anomalii segmentare de cinetic parietal.
Cateterismul cardiac permite aprecierea hipertensiunii pulmonare i a rezistenelor n
circulaia pulmonar.
187

Biopsia endomiocardic poate evidenia elemente histologice nespecifice i este indicat mai
ales cnd exist o suspiciune clinic de afectare miocardic secundar, confirmarea diagnosticului
putnd contribui la modificarea tratamentului. Poate fi util n identificarea trsturilor histopatologice i imunopatologice ale bolii la rudele asimptomatice ale pacienilor cu CMD familial, a
formelor de miocardit limfocitar sau cu celule gigante, aprecierea severitii afectarii cardiace la
pacienii cu CMD secundar tratamentului cu antracicline sau cu amiloidoz. Tehnicile de hibridizare in situ permit detectarea persistentei genomului viral si diagnosticarea formelor de miocardit
cronic.6
Diagnosticul diferenial se face cu boli congenitale, valvulopatii dobndite, cardiopatia
hipertensiv cu dilataie i cardiomiopatia ischemic.
Evoluie i prognostic
Istoria natural a CMD este heterogen. Prognosticul CMD s-a mbuntit semnificativ n
ultimele decenii ca o consecin a optimizrii tratamentului cu inhibitori ai ECA i beta-blocante i
n general nu difer ntre cazurile familiale i sporadice de CMD.
Complicaiile sunt relativ frecvente i puin influenate de tratament: emboliile sistemice
i/sau pulmonare, aritmiile fibrilatia atrial apare la 20% din bolnavi, extrasistole ventriculare
complexe, tahicardia ventricular, moartea subit.
Tratament
Are drept obiective prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace, aritmiilor i emboliilor.
CMD idiopatic nu are un tratament specific. Ea beneficiaz de tratamentul standard al insuficienei
cardiace. Msurile nefarmacologice sunt restrangerea activitii fizice, dieta hiposodat, suprimarea
alcoolului i controlul greutii corporale.
Terapia vasodilatatoare reprezint tratamentul iniial pentru orice pacient cu CMD
idiopatic simptomatic. Se folosesc inhibitoare ale enzimei de conversie sau antagoniti ai
receptorilor angiotensinei II (n caz de intoleran la IECA) precoce, n doze progresive. Cresc
tolerana la efort, debitul cardiac i fracia de ejecie.
Deoarece activarea simpatic are efecte cardiace negative, beta-blocantele n doz
progresiv ncepnd cu doze mici au mbuntit simptomatologia, capacitatea de efort, funcia VS.
Se pot folosi metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol.
Diureticele se pot administra cu moderaie pentru controlul reteniei hidrosaline i reducerea
dispneei.
Dac manifestrile de insuficien cardiac nu sunt controlate cu IECA i diuretice, se
folosete medicaia inotrop-pozitiva - digital, administrat mai ales la bolnavii cu fibrilaie atrial.
Ea moduleaz activarea neurohormonal excesiv i restabilete funcia baroreflex.
Terapia antiaritmic poate fi util n tratamentul aritmiilor simptomatice. Nu s-a dovedit c
prelungete viaa sau c previne moartea subit. Amiodarona n doze mici (200 mg/zi) pe termen
lung i-a dovedit eficiena n reducerea aritmiilor ventriculare. Cardiodefibrilatorul implantabil este
indicat n prevenia secundar a pacienilor cu CMD i moarte subit resuscitat i pare s fie
superior amiodaronei n preventia primara.6
Riscul important de embolism sistemic sau pulmonar a dus la indicaia de anticoagulare
orala, de lung durat, mai ales la pacienii cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac mai sever
asociat cu tahicardie sinusal, cu FEVS <30% i trombi intracavitari, istoric de tromboembolism,
n doze care sa prelungeasc INR la 2-3.
Terapia de resincronizare cardiac poate fi luat n consideraie la pacienii cu bloc de
ramur stang i durat a complexului QRS >120 ms, cu fenomene de insuficien cardiac de clasa
III - IV refractar la terapia medicamentoas optim i FEVS <35%.6
188

CMD idiopatic ramne principala indicaie a transplantului cardiac. Transplantul cardiac


reprezint o alternativ pentru pacienii care ramn n clasa funcional NYHA III i IV sub terapie
medicamentoas maximal.
Sfatul genetic este recomandat la pacienii cu CMD familial i la rudele acestora de gradul I.6
Cardiomiopatia hipertrofic
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal miocardic primar caracterizat prin hipertrofie ventriculara marcat, stang i/sau dreapt, de obicei asimetric, interesand septul interventricular (SIV), n absena unei cauze cardiace sau sistemice (stenoz aortic, HTA, forme de cord al atletului). Hipertrofia poate fi insoit de obstrucie sistolic ventricular dinamic CMH obstructiv.
Cele 4 trasaturi dominante ale bolii sunt: hipertrofie exagerat, inexplicabil a VS,
dezorganizarea miocitelor, apariia familial i asocierea cu moartea subit cardiac.7
Pentru diagnosticul CMH nu sunt necesare nici distribuia asimetric i nici prezena
obstruciei. Exist patternuri concentrice, apicale i excentrice de hipertrofie, iar obstrucia tractului
de ejecie VS are importan clinic i prognostic, dar este prezent la mai puin de un sfert dintre
pacieni. Exist studii care au demonstrat c prezena hipertrofiei nu este esenial pentru
diagnostic, deoarece mutaii ale genei troponinei T se pot asocia cu hipertrofie uoar sau chiar cu
absena acesteia.8
Epidemiologie. Incidena: 2-20 de cazuri/10,000 locuitori. Se poate ntlni la orice vrst,
avnd maximum de frecven la 30-40 de ani. Barbaii sunt mai frecvent afectai.
Etiologie. Este o boala genetica transmis autosomal-dominant, cu penetran incomplet i
dependenta de varst, produs prin mutaia genelor care codific diferite componente ale aparatului contractil, cele mai frecvente forme genetice interesnd sarcomerul. Alte gene intereseaz
discul Z cardiac i proteinele implicate n circulaia calciului. 5-10% din cazurile diagnosticate cu
CMH sunt n realitate alte boli care mimeaz CMH (numite fenocopii ), cea mai frecvent fiind
boala Fabry - deficitul genetic de alfa-galactozidaza A i alte tezaurismoze care implic depozitarea
de glicogen. Cele mai frecvente 3 mutaii sunt: mutaiile genei lanului greu al beta-miozinei (25%),
mutaiile genei proteinei C reglatoare a miozinei (25%) i mutatile genei troponinei T (5%).9
Etiologia genetic a bolii are drept consecin agregarea familial, 2/3 din cazuri fiind forme
familiale, restul fiind forme sporadice. Diagnosticul genetic este posibil, dar dificil.
Morfopatologie
Macroscopic: Masa cordului depaete frecvent 500 g.8 Hipertrofia intereseaz VS sau ambii
ventriculi. De obicei hipertrofia este simetric la VD, dar la nivelul VS poate fi simetric sau asimetric, interesnd septul interventricular (SIV), peretele posterior (PP), peretele lateral (PL) sau apexul.
La 60% din pacieni sunt prezente anomalii ale valvei mitrale: elongaia i creterea ariei
valvei mitrale i anomalii ale inseriei muchiului papilar la nivelul valvei mitrale anterioare
(VMA). n formele obstructive, endocardul septal este ngroat datorit contactului cu VMA.
Muchii papilari pot fi hipertrofiai. Atriile, mai ales atriul stng (AS), sunt dilatate. Coronarele
epicardice sunt normale.
Microscopic: Caracterele histologice ale CMH sunt: dezorganizarea fibrelor musculare
(disarray), fibroza intercelular (creterea componentelor matricei extracelulare, n special
colagenul) i afectarea microcirculaiei (anomaliile arterelor coronare mici, intramurale, cu
ngroarea mediei i intimei i ngustarea lumenului).8
Fiziopatologie
Funcia diastolic este alterat datorit creterii rigiditii intrinseci a fibrelor miocardice i
rigiditii prin hipertrofie. Compliana ventricular este diminuat, relaxarea izovolumic (RIV) este
189

de regula prelungit. Umplerea ventricular necesit presiuni mai mari i este prelungit. Secundar,
atriul stang (AS) se dilat, presiunile de umplere crescute se transmit retrograd spre capilarul
pulmonar provocand dispnee. Ischemia subendocardic contribuie la disfuncia diastolic i este i o
consecinta a ei. n CMH se descrie reducerea rezervei de flux coronarian. Ischemia miocardic este
aproape tot timpul prezent, fiind plurifactorial. Cauzele sunt ngustarea lumenului arterelor
coronare intramiocardice i scaderea rezervei dilatatorii, RIV incomplet, creterea masei
miocardice neinsoit de creterea patului capilar, creterea necesarului de oxigen. Funcia
sistolicaeste cel mai frecvent supranormal, exagerat. Fracia de ejeie (FEVS) este crescut.7
Obstrucia tractului de ejectie VS este prezent la aproximativ 25% din pacienii cu CMH.
Obstrucia poate apare i la nivel medio-cavitar sau distal n forma de obliterare apical. Obstrucia
subaortic, cu micare sistolica anterioar a valvei mitrale (SAM) reprezint forma cea mai
frecvent.
Manifestri clinice
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau moderat simptomatici. Frecvent
boala este descoperit la adultul de 30-40 de ani. De obicei severitatea simptomelor este corelat cu
importana hipertrofiei, aceast relaie nefiind absolut. Variabilitatea simptomatologiei de la
pacient la pacient se explic prin interaciunea ntre HVS, gradientul subaortic, disfuncia diastolic
i ischemia miocardic.
Simptomul cel mai frecvent este dispneea: apare la 90% din pacienii simptomatici, fiind
consecina disfunciei diastolice cu creterea presiunii telediastolice din VS. Angina pectoral este
prezenta la 75% dintre pacieni, iar presincopa sau sincopa sunt frecvent ntalnite. La producerea
anginei pectorale cu coronare permeabile pot contribui: reducerea rezervei coronariene, artere
coronare intramiocardice modificate (boala vaselor mici), compresiunea perforantelor septale,
spasmul coronarian, creterea necesarului de O2 miocardic (creterea stresului parietal). Totui,
CMH poate coexista cu ateroscleroza coronarian. Sincopa este rezultatul unui debit cardiac
neadaptat la efort sau al unor tulburari de ritm cardiac. Uneori, prima manifestare clinica este
moartea subit. La aduli, prezena tahicardiei ventriculare nesusinute la examenul Holter ECG are
valoare predictiv pentru moartea subit.
Examenul fizic
Semnele fizice depind de prezenta gradientilor intraventriculari.
In absena gradienilor se ntalnesc: impulsul atrial stng palpabil sau vizibil precordial prin
dilatarea AS, puls venos jugular amplu, cu unda a proeminent, oc apexian puternic, deplasat
lateral, prezena galopului atrial i/sau ventricular, puls periferic abrupt, amplu, de durat scurt,
suflu sistolic apical sau mezocardial.
In prezena gradienilor: suflul sistolic are caracter de ejecie, crescendo-descrescendo (suflu
mezotelesistolic pe marginea stng a sternului i endoapexian datorat stenozei funcionale
subaortice i insuficienei mitrale).
Investigaii paraclinice
Electrocardiograma: este normal la 5% din pacienii simptomatici i la 25% dintre cei
asimptomatici, mai ales tineri. n momentul diagnosticului, 10% dintre pacieni prezint fibrilaie
atrial, 20% deviaie axial stng i 5% BRD. Aproximativ 20% dintre pacieni prezint unde Q
patologice n derivaiile infero-laterale. Alte modificri posibile sunt: HVS, unde T ample,
negative, n derivaiile anterioare, caracteristice pentru forma apical. Ocazional apar interval PR
scurt, asociat cu prezena undei caracteristice sindromului WPW.
La aduli apar frecvent aritmii n timpul monitorizarii ECG Holter: TV nesusinute la 2530% din pacieni. Prezena acestora crete riscul morii subite. Fibrilaia atrial persistent sau
190

permanent este ntlnit la 10-15% ditre pacieni. Fibrilaia atrial paroxistic sau tahicardia
supraventricular se ntlnesc la 30-35% din pacieni. Aritmiile supraventriculare susinute nu sunt
bine tolerate. Modificrile ECG: undele T negative i undele Q pot preced apariia hipertrofiei
diagnosticate ecocardiografic.
Monitorizarea Holter ECG este recomandabil a se face anual. Poate decela fibrilaia atrial
paroxistic (necesit tratament antiaritmic pentru supresie i/sau anticoagulare) i tahicardia
ventriculara nesusinut, un factor de risc pentru moartea subit. Monitorizarea cu ILR
(implantable loop recorder) poate fi necesar la pacieni cu simptome sugestive de aritmie.
Testarea de efort trebuie fcut anual la pacienii cu CMH confirmat. Un raspuns anormal
al presiunii arteriale este un factor de risc pentru moartea subit.
Ecocardiografia
Confirm diagnosticul de CMH, cuantific elementele morfologice (distribuia hipertrofiei),
funcionale (hipercontractilitatea VS) i hemodinamice (gradientul intraventricular). Caracterele
ecocardiografice sunt: 1.Hipertrofie asimetric, interesand mai frecvent septul interventricular (90
% din cazuri). 2.Raport grosime SIV/grosime PPVS >1,5. 3.Micare anterioar sistolic a VMA n
forma obstructiv (SAM). 4.Inchidere protosistolic a valvei aortice (n forma obstructiv) la
aproximativ 40-50 % din cazuri. 5.Semne asociate: cavitate mic a VS, hipokinezie a SIV,
diminuarea pantei EF a valvei mitrale (la examinarea n modul M).7
Examenul Doppler evideniaz prezena gradientului, a insuficienei mitrale i tulburarile
funciei diastolice. Ecocardiografia de efort este indicat la pacienii cu durere toracica dispnee sau
presincop, pentru a determina obstrucia dinamic.
Examenul radiologic este puin sensibil. Poate arta o bombare a VS. AS este dilatat la
bolnavii cu insuficien mitral.
Examenul radioizotopic. Scintigrafia de perfuzie ofer date privind hipertrofia i defectele
de captare datorate cicatricilor. Ventriculografia radioizotopic apreciaz cinetica ventricular i
valvular i obstrucia.
Rezonana magnetic (RM) este util n cazurile n care imaginile ecocardiografice sunt
suboptimale pentru diagnosticul HVS.9
Cateterismul cardiac. Presiunea de umplere a VS i cea medie din AS sunt de regul
crescute. n 50% din cazuri exista n repaus un gradient de presiune n interiorul camerei de
expulzie a VS. Postextrasistolic gradientul crete. Angiocardiografia este indispensabil dac se are
in vedere o intervenie chirurgical. Coronarografia este important la bolnavii cu CMH i angin
n varsta de peste 40 de ani. Biopsia endomiocardica (BEM) se foloseste de exceptie.
Diagnosticul pozitiv. Necesit demonstrarea hipertrofiei cardiace, cel mai simplu
ecocardiografic.
Diagnosticul diferenial: al suflului sistolic cu suflul din stenozele aortice, defectul septal
interventricular, insuficiena mitral valvular, prolapsul de valv mitral, insuficiena
tricuspidian, stenoza pulmonar, care variaz n intensitate funcie de numeroi factori. Cnd
bolnavul cu CMH are insuficien cardiac i dilataie trebuie excluse CMD i cardiomiopatia
ischemic, un rol important avnd anamneza familial.
Evoluie. Complicaii
Evoluia este variat. Muli pacieni sunt asimptomatici sau prezint simptomatologie de
intensitate moderat. Mortalitatea anual este de 2-3% la aduli. Riscul de moarte subit (M.S.) este
mai mare la copii: 6%/an. Deteriorarea clinic n CMH este lenta, procentul pacienilor
simptomatici crescnd cu vrsta. Progresia CMH catre dilataia VS cu disfuncie sistolic apare la
15% dintre pacieni.
191

Modificrile ECG pot preced modificrile ecocardiografice.


In majoritatea cazurilor moartea este subit (50-60%) i se datoreaz probabil tahiaritmiilor
ventriculare. Sincopa poate apare datorit aritmiilor sau creterii brute a obstruciei n TEVS.
Efortul intens sau competiiile sportive trebuie evitate datorit riscului de M.S. Apariia fibrilaiei
atriale duce la agravarea simptomatologiei. Fibrilaia atrial trebuie convertit la ritm sinusal
electric sau farmacologic datorit consecinelor hemodinamice ale pierderii contraciei atriale
asupra debitului cardiac.
Endocardita bacterian pe valva mitral, aortic sau endocardul septal apare la 5% dintre
pacieni datorit leziunilor de jet care se constituie, dar ghidurile recente nu mai recomanda
profilaxia antibiotica.8
Tratament
Scopul tratamentul este ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor, mai ales
a morii subite. n principal, 2 grupe de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic
al CMH: beta-blocantele (propranolol - neselectiv: 80 mg de 2-3 ori/zi, metoprolol: 100-200 mg/zi,
bisoprolol: 5-10 mg/zi) i antagonistii canalelor de calciu (verapamil: 120 mg de 2-3 ori/zi) care au
efect inotrop negativ, reducand hipercontractilitatea VS i gradientul subaortic. Pacienii
simptomatici trebuie tratai mai nti cu verapamil, care amelioreaz umplerea diastolic (efect
lusitrop pozitiv) i reduce obstrucia sistolic (efect inotrop negativ). Diltiazemul este o alternativ
la verapamil (180 mg de 1-2 ori/zi). Dac aceste medicamente nu mbunataesc simptomele, betablocantele pot fi utilizate singure sau n asociere cu un blocant de calciu.
Diureticele pot fi folosite la pacienii sever simptomatici, pentru a reduce presiunea de
umplere si simptomele de congestie pulmonar. Se pot asocia cu un beta- sau calciu-blocant.
Disopiramida, un antiaritmic care influenteaz transportul calciului, are efect inotrop
negativ i determin vasoconstricie periferic, poate fi luat n consideraie n doza de 100 mg de 3
ori/zi sau 200 mg de 2 ori/zi n special la pacienii cu fibrilatie atriala paroxistic. Cu toate acestea,
beta-blocantele, antagonitii canalelor de calciu i disopiramida nu suprim aritmiile ventriculare
maligne i nu reduc frecvena aritmiilor supraventriculare. Amiodarona pare a fi eficient n
tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare i ventriculare din CMH, cu ameliorarea simptomelor i
a capacitii de efort, dar influena ei asupra funciei diastolice este discutabil.
Refractaritatea la tratamentul medical indic progresia bolii. n acest moment sunt indicate
terapii mai agresive ca ablaia cu alcool a septului sau miectomia septal chirurgical. Pacingul
bicameral pentru ameliorarea simptomatologiei i reducerea obstructiei n tractul de ieire este
considerat n prezent o terapie de rezerv. Ghidul european ia n discuie aceast alternativ
terapeutic la persoanele n varsta (peste 65 de ani) cu CMH obstructiv refractar la tratamentul
medicamentos care pot beneficia n urma reducerii gradientului i a ameliorarii capacitii de efort
si la care se doresc strategii alternative interveniei chirurgicale.8
Implantarea unui cardiodefibrilator este recomandat ferm la pacienii cu risc mare cu HVS
sever i istoric de tahiaritmii nesusinute sau susinute sau sincope.
Tratamentul chirurgical este rezervat pacienilor cu CMHO, cu simptomatologie sever,
refractar la tratamentul medical, cu gradient subaortic de minim 50 mm Hg. Intervenia
chirurgical de elecie este miotomia-miectomia septal operaia Morrow, care poate fi asociat
cu protezare valvular mitral n caz de insuficien mitral semnificativ sau cu plicaturarea cu
sutur a valvei mitrale.
Ablaia cu alcool a septului reduce obstrucia n tractul de ejecie VS. Alcoolizarea (cu
alcool 96% - 1-3 ml n 5 minute) primei sau celei de-a doua ramuri septale din artera descendent
192

anterioara procedeul Sigwart este indicat la bolnavii simptomatici, refractari la tratamentul


medical, cu gradient de 30-50 mm Hg n repaus i 75-100 mm Hg la manevrele de provocare. Se
creeaz un infarct miocardic localizat, terapeutic, care induce hipokinezie septal, astfel reducanduse gradientul subaortic. Procedura nu trebuie efectuat fara implantarea unui pacemaker temporar,
datorit riscului apariiei BAV de grad 3 temporar sau permanent.
La pacienii asimptomatici, utilizarea beta-blocantelor reduce riscul morii subite.
Transplantul cardiac este rezervat pacienilor n stadiile finale, care au dezvoltat dilatare
cardiac i insuficient cardiac refractar.9
Cardiomiopatia restrictiv
Dintre cele 3 categorii fiziopatologice majore ale cardiomiopatiilor (dilatative, hipertrofice
i restrictive), cele restrictive sunt cele mai rare.
Trasatura dominant a cardiomiopatiilor restrictive (CMR) este funcia diastolic anormal,
cu volum diastolic normal sau scazut al unuia sau ambilor ventriculi. Pereii ventriculari sunt
excesiv de rigizi sau ngroati, mpiedicnd umplerea ventricular. Deseori, funcia contractil nu
este afectat, chiar n situaii de infiltrare extensiv a miocardului. Astfel, CMR se aseamn
funcional cu pericardita constrictiv caracterizat deasemenea prin funcie sistolic normal sau
aproape normal i umplere ventricular anormal, dar care este curabil chirurgical (prin
pericardiectomie).
Spre deosebire de pericardita constrictiv, presiunile diastolice de umplere stngi i drepte
sunt discordante n CMR (discordana se refer la fenomenul hemodinamic al disocierii ntre
presiunile de umplere diastolice din VS i VD n timpul respiraiei).
Clasificarea CMR:
1. Forme primare.
a. Endocardita Lffler
b. Fibroza endomiocardica.
2. Forme secundare.
a.Boli infiltrative.
b.Boli de depozitare.
c.Boala post-iradiere.
Clasificarea etiologic a CMR:
1. Miocardice.
A. Noninfiltrative: idiopatic, familial, sclerodermie, pseudoxanthoma elasticum,
cardiomiopatia diabetic.
B. Infiltrative: amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher, boala Hurler.
C. Tezaurismoze: hemocromatoza, boala Fabry, boala Niemann-Pick, boala Hunter.
2. Endomiocardice:
A. Obliterative: fibroza endomiocardic, sindromul hipereozinofilic,.
B. Non-obliterative: carcinoidul cardiac, metastaze miocardice, iradierea mediastinal,
toxicitatea dat de antracicline, medicamente care determin endocardita fibroas: serotonina,
metisergid, ergotamina, ageni mercuriali, busulfan.10
Trsaturile clinice i hemodinamice ale CMR simuleaz pe cele ale pericarditei constrictive
cronice. Biopsia endomiocardica (BEM), tomografia computerizata (CT), imagistica prin rezonanta
magnetica (IRM) si angiografia cu radionuclizi (ARN) pot fi utile pentru diferentierea celor 2 boli,
demonstrand cicatrici miocardice sau infiltrare (BEM) sau ngrosarea pericardului (CT i IRM).
Folosind aceste metode, este rareori necesar toracotomia exploratorie.
193

Trsatura hemodinamic caracteristic (evideniat prin cateterism cardiac) este o scdere


precoce, abrupt i rapid a presiunii ventriculare la debutul diastolei, cu o cretere rapid pn la
un platou n protodiastol aspect numit dip-platou sau semnul rdcinii ptrate i se manifest (n presiunea atriala) ca un y descendent proeminent urmat de o cretere rapida i platou.
Atat presiunile sistemice ct i cele pulmonare sunt crescute, pacienii cu CMR avnd tipic
presiunea de umplere VS mai mare cu cel puin 5 mm Hg fa de presiunea de umplere VD.
Pacienii cu pericardit constrictiv au presiuni diastolice similare n cei 2 ventriculi, de obicei cu
diferena sub 5 mm Hg. Presiunea sistolica n artera pulmonar este adesea >50 mm Hg la pacienii
cu CMR i mai mic la cei cu pericardit constrictiv. Platoul presiunii diastolice VD este de obicei
la cel putin 1/3 din presiunea sistolic VD la pacienii cu pericardit constrictiv i sub 1/3 din
presiunea sistolic n CMR.
Manifestri clinice
Sunt frecvent ntlnite fatigabilitatea i dispneea de efort datorit incapacitii pacienilor de
a-i creste debitul cardiac prin tahicardie, fr a compromite umplerea ventricular. Durerea toracic de efort poate reprezenta simptomul dominant la unii pacieni, dar de obicei este absent. n
mod particular, n cazuri avansate, presiunea venoas central (PVC) este crescut, pacienii
prezentnd edeme periferice, hepatomegalie, ascit i anasarc.
Examenul fizic
Poate evidenia distensie venoas jugular, zgomot III sau zgomot IV sau prezena ambelor
zgomote. Se ntalnesc adeseori sufluri de regurgitare tricuspidian sau mitral.10 Poate exista o
cretere inspiratorie n presiunea venoas (semnul Kussmaul). Totui, spre deosebire de pericardita
constrictiv (PC), ocul apexian este de obicei palpabil n CMR.
Explorri paraclinice
Pot fi utile variate teste de laborator, biopsia endomiocardica (BEM), examenul computertomografic (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM) pentru distincia PC - CMR. Dei
calcificarea pericardic nu este absolut sensibil i nici specific pentru PC, prezena sa indic
totui PC.
Examenul radiologic toracic arata o siluet cardiac normal. Dilataia atrial i asocierea
revarsatului pericardic pot produce cardiomegalie. Disfuncia diastolic a VS determin semne de
staz interstiial pulmonar. n cazul insuficienei cardiace drepte pot apare revarsate pleurale.
Electrocardiograma demonstreaz reducerea amplitudinii complexului QRS i prezena de
aritmii atriale i ventriculare. Tulburarile de conducere atrio-ventriculare sau blocurile de ramur
sunt ntlnite mai ales n CMR din bolile infiltrative. Amiloidoza produce hipovoltaj al
complexului QRS.
Ecocardiografia poate demonstra ngroarea pereilor VS i o cretere a masei VS la
pacienii cu boala infiltrativ care determin CMR. Evideniaza dimensiuni normale ale
ventriculilor i funcie sistolic pstrat. n funcie de etiologie, miocardul poate avea aspect
ecografic normal sau hiperecogen difuz n formele specifice de CMR infiltrative.10 Patternul de
umplere VS difer, fapt demonstrat prin ecocardiografie Doppler transtoracic i transesofagian i
angiografie cu radionuclizi (ARN). La pacienii cu PC sunt marcate variaiile respiratorii ale
timpului de relaxare izovolumica (TRIV) al VS i ale velocitii de vrf la valva mitral n
protodiastol (undei E), acestea fiind absente la pacientii cu CMR.
Rezonana magnetic (RM) cardiac poate permite diagnosticul diferenial ntre diferitele
forme etiologice de CMR i de asemenea, diferenierea de pericardita constrictiv.
Cateterismul cardiac drept i stng este o explorare necesar n cazul suspiciunii diagnostice
de CMR.10
194

Biopsia endomiocardica reprezint explorarea invaziv cea mai utilizat pentru stabilirea
formei etiologice de CMR i este criteriul princeps de diferentiere de pericardita constrictiva.10
Prognosticul este foarte variabil, n functie de etiologie. De obicei progresia simptomatologiei este continu iar mortalitatea prin aceasta boala este mare. Mortalitatea cea mai mare o au
CMR din hemocromatoz i cea din amiloidoz, care au evolutie rapid progresiv.10
Nu exista terapie specific, doar simptomatic (se adreseaz simptomelor de insuficien
cardiac) exceptnd CMR secundar hemocromatozei, n care terapia cu chelatoare de fier poate fi
benefic. Folosirea diureticelor pentru scaderea presiunilor de umplere ventricular i reducerea
presarcinii poate ameliora staza venoas sistemic i pulmonar cu riscul scderii debitului cardiac.
Terapia vasodilatatoare cu inhibitori ai ECA trebuie folosit cu precauie datorit riscului scderii
excesive a tensiunii arteriale sistemice. Utilizarea calciu-blocantelor nu s-a dovedit eficient pentru
ameliorarea complianei n CMR.10 Instalarea fibrilaiei atriale agraveaz disfuncia diastolic, asfel
nct meninerea ritmului sinusal ct mai mult timp este eseniala. Digitalicele trebuiesc folosite cu
pruden datorit riscului crescut de toxicitate, mai ales n amiloidoz. Anticoagularea orala cu
acenocumarol este necesar la toi pacienii cu fibrilaie atrial, cu tromboz apical i la cei cu
debit cardiac redus, pentru scderea riscului cardioembolic.10
Transplantul cardiac reprezint ultima opiune terapeutic, fiind indicat mai ales la tinerii
care dezvolt insuficien cardiac refractar.

Bibliografie
1. Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 World Health
Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force in the Definition and
Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93:841.
2. Maron BJ, Towbin JA,Thiene G et al. Contemporary definition and classification of the
Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical
Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee. Circulation 2006; 113:1807-1816.
3. Elliott P, Andersson B, Arbustini E et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement
from the European Society of Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur
Heart J 2008; 29:270-276.
4. Mestroni L, Maisch B, McKenna W et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies.
Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated
Cardiomyopathies. Eur Heart J 1999; 20:93-102.
5. Gherasim L. Definiie. Clasificarea cardiomiopatiilor. Cardiomiopatia dilatativ. n: Gherasim L (sub
red.): Cardiomiopatii. Miocardite. Insuficiena cardiac. Ed. Med. Bucureti 2010; p:17-60.
6. Enache R. Cardiomiopatia dilatativa. n: Mic tratat de cardiologie. Ed Academiei Romne, Bucureti
2010;p: 357-366.
7. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, and Zipes D (editors).
Braunwalds Heart Diseases. A textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier 2008; p:17631775.
8. Ginghina C. Cardiomiopatia hipertrofica. n: Carmen G: Mic tratat de cardiologie. Ed Academiei
Romne, Bucuresti 2010;p: 345-355.
9. Vinereanu D. Cardiomiopatia hipertrofic. In: Gherasim L (sub red.): Cardiomiopatii. Miocardite.
Insuficiena cardiac. Ed. Med. Bucureti 2010; p: 67-95.
10. Balanescu S. Cardiomiopatiile restrictive. In: Gherasim L (sub red.): Cardiomiopatii. Miocardite.
Insuficiena cardiac. Ed Med, Bucuresti 2010; p:97-127.

195

11. ARITMIILE I TULBURRILE DE CONDUCERE


STOPUL CARDIAC
Ctlina Arsenescu Georgescu, Cristian Sttescu

Activitatea normal a cordului, la adult, este alctuit dintr-o secven regulat de cicluri
ntre 60100 bti/minut. Orice tulburarea aprut n secvena ciclurilor, ca frecven sau
regularitate, prin apariia unor stimuli ectopici eficieni, alungirea, blocarea sau desincronizarea
conducerii, la diverse nivele, genereaz o tulburare de ritm sau de conducere.
Au fost propuse numeroase clasificri ale aritmiilor, n funcie de diferite criterii
(Tabelul 11.1).
Tabelul 11.1. CLASIFICAREA ARITMIILOR 1
A. ARITMII SINUSALE
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmia sinusal (respiratorie)
- Extrasistolia atrial
- Wandering pacemaker
B. ARITMII SUPRAVENTRICULARE
- Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
- Tahicardia prin reintrare atrioventricular (din sindromul de preexcitaie)
- Flutterul atrial
- Fibrilaia atrial
- Scprile joncionale
- Disociaia atrioventricular
C. ARITMII VENTRICULARE
- Extrasistolia ventricular
- Tahicardia ventricular
- Torsada vrfurilor
- Fibrilaia ventricular
- Ritmul idioventricular
D. TULBURRI DE CONDUCERE
- Blocul sinoatrial
- Blocurile atrioventriculare
- Blocurile intraventriculare (de ramur, bi- i trifasciculare)
E. SINDROAME DOMINANTE DE ARITMII
- Boala nodului sinusal
- Sindroamele de preexcitaie ventricular
- Sindromul QT lung
- Displazia aritmogen a ventriculului drept
- Sindromul Brugada

Aritmiile cardiace se pot clasifica n funcie de locul n care se dezvolt, precum i de


aspectul electrocardiografic al complexului QRS, n aritmii supraventriculare (QRS ngust) i
aritmii ventriculare (QRS larg). Exist ns i aritmii supraventriculare cu complex larg. Alte
criterii pe baza crora se pot clasifica sunt: mecanismul de producere al aritmiei (prin reintrare, prin
automatism), durata aritmiei (nesusinut sub 30 secunde, susinut peste 30 secunde), cauza
generatoare (cardiac, extracardiac, iatrogen), frecvena rspunsului ventricular (tahiaritmii,
196

bradiaritmii), regularitatea ritmului ventricular (regulate, neregulate), morfologia complexului QRS


(monomorfe, polimorfe), frecvena de apariie (paroxistice, repetitive) precum i rspunsul la
tratament (persistente, cronice).
Medicaia antiaritmic, utilizat pentru tratamentul aritmiilor se clasific n patru clase
(Vaughan-Williams), bazat pe aciunea drogurilor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale
(Tabelul 11.2).
Tabelul 11.2. Clasificarea Vaughan-Williams, actualizat
Clasa I
IA
- deprim faza
0,
- ncetinesc
conducerea,
- prelungesc
depolarizarea

- Chinidin
- Disopiramid
- Procainamid

IB
- efect redus
pe faza 0 a
esutului
normal,
- deprim faza
0 n fibrele
anormale,
- scurteaz
repolarizarea
- Lidocain
- Mexiletin
- Tocainid
- Fenitoin

Clasa a II-a

Clasa a III-a

Clasa a IV-a

IC
- deprim
marcat faza 0,
- ncetinesc
marcat
conducerea,
- efect redus
pe repolarizare

Simpaticolitice
blocante ale
receptorilor
beta

Prelungesc
repolarizarea
predominant
prin blocarea
canalelor de
K+

Blocante ale
canalelor de calciu
nondihidropiridinice

- Flecainid
- Encainid
- Moricizin
- Propafenon

- Betablocante

- Amiodaron
- Sotalol
- Tosilat de
Bretiliu
- Ibutilide
- Dofetilide

- Verapamil
- Diltiazem

I. Tahiaritmiile supraventriculare
n grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o frecven atrial
mai mare de 100/minut, care i au originea deasupra bifurcrii fasciculului His, sau utilizeaz
structurile situate proximal fa de aceast bifurcaie n circuite de reintrare. Frecvena ventricular
a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai mic de 100/minut n cazurile cu conducere
atrioventricular anormal. Complexul QRS are, de regul, durata sub 0.12 secunde, dar ea se poate
lrgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de
ramur preexistent, sau de o aberaie funcional frecven-dependent. Tahiaritmiile supraventriculare se pot clasifica n funcie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a mecanismului
electrofiziologic i a aspectului electrocardiografic n: tahiaritmiile nodului sinusal (tahicardia
sinusal, tahicardia prin reintrare sinoatrial i tahicardia sinusal paradoxal), tahicardiile atriale
(tahicardia atrial multifocal, tahicardiile atriale prin micro- i macroreintrare), flutterul atrial,
fibrilaia atrial, tahicardia prin reintrare n nodul atrio-ventricular i tahicardia prin reintrare a
jonciunii atrio-ventriculare.
I.1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica n tahicardii atrioventriculare prin reintrare nodal (60%), al cror suport electrofiziologic este un circuit de
microreintrare cantonat n exclusivitate n interiorul nodului atrioventricular i n conexiunile atriale
ale acestuia, i n tahicardii prin reintrare atrioventricular (35%), avnd ca substrat electrofiziologic un macrocircuit de reintrare, la care, pe lng jonciunea atrioventricular particip n
mod obligatoriu o cale accesorie de preexcitaie, manifest sau ascuns.

197

I.1.1. Epidemiologie: prevalena n populaie este de 2,25/1.000 iar incidena de


35/100.000; apare de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai, cu vrste cuprinse ntre 12 i
30 de ani.2
I.1.2. Etiopatogenie: apare cel mai frecvent pe cord sntos, n absena unei boli cardiace
structurale. Regiunea nodohisian este disociat n sens longitudinal cu dou ci de conducere cu
proprieti electrofiziologice diferite, o cale cu perioad refractar lung i conducere rapid a
excitaiei i o cale cu perioad refractar scurt i conducere lent a excitaiei. O extrasistol atrial
care survine precoce se poate bloca n calea de propagare rapid, aflat n perioad refractar,
conducndu-se anterograd numai pe calea lent, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR.
Ajuns cu ntrziere la extremitatea distal a cii lente, impulsul poate reintra n calea rapid,
propagndu-se rapid n sens retrograd i ajungnd la nodul atrioventricular dup ce acesta a
redevenit excitabil, reexcit calea anterograd lent. Astfel se creeaz o bucl de reintrare
intranodal a excitaiei, cu tendin la autoperpetuare, care depolarizeaz succesiv ventriculii i
atriile. Tahicardia paroxistic prin reintrare atrioventricular este mai rar ntlnit dect tahicardia
prin reintrare nodal, dar pentru c ea apare i n forme ascunse de preexcitaie, n care fasciculele
accesorii conduc excitaia numai n sens ventriculoatrial, o parte din cazuri, n absena studiilor
electrofiziologice invazive sunt atribuite reintrrii nodale. n majoritatea cazurilor de preexcitaie
cile accesorii (unice sau multiple) au o perioad refractar mai lung i o vitez de conducere mai
rapid dect regiunea nodohisian. Ca urmare extrasistola atrial iniiatoare se blocheaz n
fasciculul de preexcitaie, se propag lent anterograd pe ci fiziologice i reintr n atriu pe calea
accesorie. Acest sens de parcurs al buclei de reintrare este denumit circuit ortodromic, iar
complexul QRS din timpul tahicardiei are un aspect fin, ntruct depolarizarea ventricular a avut o
secven normal. Mult mai rar, n cazurile cu perioad refractar foarte scurt a cii acesorii,
extrasistola atrial se propag la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind blocat n jonciunea
atrioventricular, iar apoi invadeaz retrograd ramurile fasciculului Hiss, trunchiul su comun i
nodul atrioventricular, reintrnd n atrii. Rezult o tahicardie cu complexe QRS lrgite, croetate i
deformate, avnd aspectul de preexcitaie maximal, condiionat de circulaia antidromic a
frontului de depolarizare.
Clinic: se prezint sub form de episoade de palpitaii rapide cu debut i sfrit brusc, cu
durat variabil, de la zeci de secunde la ore. Se nsoesc de anxietate, stri lipotimice sau chiar
sincop (la debut prin scderea debitului cardiac, sau la sfrit, prin asistol, n urma scderii
automatismului nodului sinusal), angin funcional i uneori fenomene de insuficien cardiac n
prezena unei boli structurale.
I.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven atrial de 150-200/min, ritmul
este regulat, unda P negativ, n DII, DIII, aVF, nainte sau dup complexul QRS, de cele mai multe
ori ascuns n QRS, conducerea atrio-ventricular este 1:1, iar complexul QRS este ngust. Studiul
electrofiziologic ofer diagnosticul de certitudine i o difereniaz de o tahicardie prin
macroreintrare.
I.1.4. Tratament: Obiectivele tratamentului sunt rezolvarea crizei acute, prevenirea recurenelor i tratamentul curativ prin ablaia cu radiofrecven. Terminarea tahicardiei se poate face
prin manevre vagale sub control ECG, iar n caz de eec administrare de adenozin (612 mg i.v.,
rapid), sau alte droguri care pot bloca sau ntrzia conducerea la nivelul nodului atrio-ventricular, ca
verapamil (510 mg i.v.) sau diltiazem (0,250,35 mg/Kg i.v.), digoxin (0,51 mg i.v.). n infarctul
miocardic acut utilizarea adenozinei este periculoas, fiind de preferat un agent beta-blocant i n
mod particular esmolol, datorit duratei sale scurte de aciune. Hipotensiunea, cardiomegalia,
disfuncia sistolic de ventricul stng sau insuficiena cardiac manifest sau tratamentul cronic cu
198

beta-blocante contraindic administrarea de verapamil, digoxina fiind o alegere logic. La pacienii


cu tahicardie paroxistic i cord normal tratamentul are ca medicaie de prim linie verapamil sau
adenozin, n funcie de mrimea tensiunii arteriale; hipotensiunea contraindic utilizarea de
verapamil. n situaia decompensrii cardiace se poate utiliza cardioversia electric extern sau
overdrive prin stimulare rapid, intraatrial. Compromiterea hemodinamicii este condiionat de
frecvena ridicat a aritmiei (peste 180/minut), de propagarea antidromic, n care depolarizarea
ventricular se realizeaz printr-o cale accesorie i de preexistena unor anomalii cardiace
structurale (stenoze valvulare, cardiopatie ischemic, cardiomiopatii diverse). La pacienii cu
tahicardie paroxistic supraventricular aprut pe cord normal degradarea hemodinamic apare
abia la 12-24 de ore de la debutul aritmiei. Hipotensiunea atrial, dispneea paroxistic, cu ortopnee
i angina pectoral prelungit, funcional sau tahicardie dependent sunt criterii ferme de
opiune pentru ocul electric extern, dar ncercarea de conversie prin masaj de sinus carotidian
merit totui a fi sistematic fcut nainte de tentativa de cardioversie electric. 3 Profilaxia
recurenelor este indicat n cazurile cu accese frecvente i simptomatice, care survin pe fondul
unor cardiopatii organice, dar i n cazurile cu recurene sporadice care survin pe un cord sntos la
pacienii cu profesii care implic responsabiliti legate de sigurana unor valori sau grupuri de
persoane (conductori auto, piloi, mecanici de locomotiv). Accesele sporadice de tahicardie
paroxistic supraventricular (unul sau dou pe an) nu se mai profilactizeaz, mai ales dac nu
genereaz simptome i nu survin pe fondul unor cardiopatii organice. Ea se poate face cu diverse
droguri antiaritmice: beta-blocant, blocant de calciu, propafenon, flecainid. Tratamentul curativ
const n ablaia cu radiofrecven a cii lente, terapia de elecie.4
I.2. Flutterul atrial este o tahicardie atrial caracterizat printr-o activitate atrial cu
frecvena ntre 250-450/min, regulat, monomorf, cu conducere atrioventricular cu bloc 2:1. Este
o macroreintrare atrial care folosete istmul cavotricuspidian ca parte integrant a circuitului de
reintrare.
I.2.1. Epidemiologie: se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (raport B/F=4.7:1)
I.2.2. Etiologie: Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sntos. De obicei el
complic diverse cardiopatii organice severe, valvulopatii mitrale, cardiomiopatii, cardiopatia
ischemic, embolia pulmonar, sau poate fi cauzat de factori extracardiaci, ca hipoxemia,
pneumotoraxul, bronhopneumopatia obstructiv cronic sau tireotoxicoza. Coexist frecvent cu
fibrilaia atrial.
I.2.3. Clinic: Anamneza evideniaz palpitaii, dispnee, lipotimii, angin. Severitatea
simptomelor depinde de frecvena ventricular. Flutterul atrial care apare la adolescenii i la adulii
tineri cu cardiopatii congenitale complexe, corectate chirurgical are adeseori un tablou clinic sever
i risc de moarte subit. Examenul obiectiv evideniaz puls venos jugular.
I.2.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz dou tipuri de flutter atrial. Tipul I de
flutter se datorete unui macrocircuit de reintrare localizat n atriul drept pe care excitaia l
parcurge n sens antiorar, paralel cu inelul valvei tricuspide, dup care trece printr-o strmtoare
delimitat de inelul valvular i vena cav inferioar, urc prin septul interatrial, se reflect pe
peretele superior al atriului, ocolind vena cav superioar i coboar din nou pe lng urechiua
stng spre inelul valvei tricuspide. Acest circuit poate fi mai rar parcurs i n sens orar. Aspectul
electrocardiografic al activrii atriale este de unde cu dini de fierstru, cu frecvena spontan de
280 - 320/minut, de obicei 300/minut, de aspect izomorf i fr intervale izoelectrice ntre ele,
evidente n derivaiile electrocardiografice DII, DIII i aVF, puin vizibile sau absente n derivaiile
DI i V6, i cu amplitudine intermediar derivaia n V1, derivaie n care undele de flutter pot fi
199

separate de mici intervale izoelectrice. Propagarea la ventriculi a excitaiei se face ntr-un raport de
2/1 sau 4/1, rezultnd frecvene ventriculare de 150/minut, sau 75/minut. Aritmia poate fi ntrerupt
prin electrostimulare atrial dreapt. n tipul II de flutter atrial, circuitul de reintrare se poate extinde
i la atriul stng. Frecvena undelor atriale este de 340-450/minut, iar efectele stimulrii atriale
drepte sunt inconstante. Rareori, i mai ales la copiii, sau la adolescenii i tinerii cu cardiopatii
congenitale corectate chirurgical, propagarea atrioventricular a excitaiei se poate face ntr-un raport de 1/1. Frecvena ventricular rezultat, de peste 300/minut produce degradare hemodinamic
i poate expune la riscul de moarte subit. La adult, o propagare 1/1 a excitaiei poate rezulta n
urma tratamentului cu chinidin, procainamid, sau propafenon, antiaritmice care scad frecvena
undelor de flutter spre 200/minut, ceea ce n unele cazuri faciliteaz transmisia integral a impulsurilor atriale prin jonciunea atrioventricular. Masajul sinusului carotidian nu ntrerupe flutterul
auricular, dar produce un rspuns bimodal caracteristic al aritmiei la stimularea vagal: rrirea
abrupt a frecvenei ventriculare i creterea frecvenei undelor de flutter n timpul compresiunii
carotidiene.
I.2.5. Tratament: Obiectivele fundamentale sunt restabilirea ritmului sinusal, prevenirea
recurenelor i controlul frecvenei ventriculare, tratamentul antitahicardic i tratamentul curativ.
Mijloacele care permit realizarea acestor obiective sunt ocul electric extern, agenii antiaritmici,
electrostimularea atrial i terapia ablativ de radiofrecven. Conversia la ritm sinusal a flutterului
atrial recurge la ocul electric extern de urgen n cazurile cu degradare hemodinamic i n
flutterul atrial care complic infarctul miocardic acut, sau precipit crize anginoase prelungite.
ocul electric extern sincronizat este de regul eficient; n numeroase cazuri aritmia se reduce dup
descrcarea unor energii mici, de numai 10-50 Joule, care pot fi aplicate i fr anestezie prealabil.
Drogurile antiaritmice din clasa I A (chinidin, procainamid) i din clasa I C (flecainida,
propafenona), la fel ca i ibutilide au indicaii n conversia medicamentoas a flutterului atrial, dar
administrarea de ageni din clasa I A trebuie precedat de un tratament cu digoxin, blocante betaadrenergice sau verapamil, pentru a preveni accelerarea nedorit a frecvenei ventriculare, prin
propagarea integral a undelor de flutter la ventriculi. Electrostimularea atrial overdrive poate fi
realizat pe cale endovenoas, sau transesofagian, cu un pacemaker extern. Ea este indicat n
formele repetitive i refractare la droguri ale flutterului atrial, pentru a se evita ocurile electrice
repetate i numeroase. Procedura mai este indicat n cazurile cu risc anestezic, sau cu contraidicaii
pentru cardioversia electric, ct i n flutterul atrial care complic un cateterism cardiac, sau un
studiu electrofiziologic. Ablaia prin cureni de radiofrecven a flutterului atrial atac istmul
dintre inelul valvei tricuspide i orificiul venei cave inferioare, ntrerupnd printr-o leziune linear
circuitul de reintrare al aritmiei i realizeaz astfel tratamentul curativ al aritmiei. Eficiena
procedeelor ablative, de 90-100% a fcut ca n prezent ele s nlocuiasc complet tratamentul
chirurgical, reprezentnd terapia de prim linie n formele cronice de flutter i n cazurile cu
recurene frecvente, sever simptomatice, sau refractare la terapia convenional. 5 Controlul
frecvenei ventriculare poate fi realizat cu cea mai mare siguran, eficacitate i economicitate prin
digitalizare. Deseori, sub influena digoxinei, flutterul se transform n fibrilaie auricular, aritmie
a crei frecven ventricular este mai uor controlabil. Cnd flutterul atrial pstreaz un caracter
permanent, dei a fost supus unei terapii agresive cu ocuri electrice, electrostimulare atrial sau
droguri antiaritmice, digitalizarea sau administrarea de beta blocante sau de verapamil, care
deprim conducerea atrioventricular a undelor atriale, reducnd rata de propagare a acestora la
ventriculi (3:1-4:1) este soluia recomandabil. Dac medicaia este ineficient, sau nu poate fi
administrat din cauza unor restricii impuse de hipotensiune, insuficiena cardiac sau efectele
adverse, soluia terapeutic rezid n ablaia total a nodului atrioventricular, completat cu
200

implantarea unui pacemaker VVIR. Meninerea ritmului sinusal dup conversia electric sau medicamentoas a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice. Tratamentul antitahicardic se
adreseaz flutterului recurent, la pacienii purttori de stimulatoare cardiace pentru boala nodului
sinusal, care au i funcii antitahicardice i care au fost programate adecvat pentru ndeplinirea
acestui deziderat terapeutic.
I.3. Fibrilaia atrial este una dintre cele mai frecvente tulburri de ritm, caracterizat
printr-o depolarizare atrial total anarhic, dezorganizat, cu pierderea efectiv a contraciei atriale.
I.3.1. Epidemiologie: afecteaz 4 % din bolnavii cu cardiopatii organice, iar incidena sa
crete cu vrsta, de la 6.2/1000 la brbaii i 3.8/1000 la femeile cu vrsta de 55-64 de ani, la
75.9/1000, i respectiv, 62,8/1000 dup vrsta de 85 de ani, fiind de 1.5 ori mai frecvent la sexul
masculin.
I.3.2. Etiopatogenie i consecine hemodinamice: Factorii de risc pentru fibrilaia atrial
sunt naintarea n vrst, sexul masculin, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia
ischemic, cardiomiopatiile, obezitatea, hipertiroidia, i n mai mic msur astzi, bolile valvulare
(n mod particular valvulopatiile mitrale reumatice). Insuficiena cardiac congestiv poate fi o
cauz sau o consecin a fibrilaiei atriale; fibrilaia atrial afecteaz 50 % din bolnavii cu stenoz
mitral, sau cu insuficien cardiac congestiv. Predictorii ecografici ai apariiei aritmiei sunt
dilatarea atrial, hipertrofia ventricular stng i disfuncia sistolic a ventriculului stng. Fibrilaia
atrial paroxistic tinde s devin permanent la o treime din subieci. Fibrilaia atrial paroxistic
colinergic aprut n a doua jumtate a nopii, de obicei la brbai tineri i fr boli cardiace
organice, se datoreaz bradicardiei nocturne prin hipertonie vagal, care accentueaz dispersia
temporal a perioadelor refractare din miocardul atrial, fcnd posibil apariia circuitelor de
microreintrare. Propagarea excitaiei pe aceste circuite este facilitat de faptul c stimularea vagal
scurteaz durata perioadei refractare a miocardului atrial. Stimularea simpatoadrenergic
favorizeaz instalarea diurn a fibrilaiei atriale paroxistice, la bolnavii cu cardiopatii organice i n
mod particular la aceia cu cardiopatie ischemic. Factorii precipitani ai formei adrenergice de
fibrilaie atrial sunt efortul, stressul, alcoolul, cafeina i ceaiul. n funcie de durata i de modul su
de terminare se clasific n trei forme: paroxistic, persistent i permanent. Fibrilaia atrial
paroxistic are o durat de cel mult 7 zile, adeseori mai scurt de 24 de ore i se convertete
spontan sau prin tratament medicamentos la ritm sinusal, cu relativ uurin. Fibrilaia atrial
persistent dureaz mai mult de o sptmn i de obicei necesit pentru ntrerupere o cardioversie
electric. Fibrilaiei atriale permanente i aparin acei pacieni la care tentativele de conversie
electric sau medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes. Consecinele instalrii fibrilaiei
atriale sunt reducerea cu 25-30% a debitului cardiac, remodelarea cardiac i accidentele
tromboembolice. Reducerea debitului cardiac poate fi un factor precipitant al insuficienei cardiace
congestive. Ea se datoreaz desfiinrii sistolei atriale, sistolelor ventriculare ineficiente (precedate
de diastol scurt, i cu umplere ventricular insuficient), i regurgitrii mitrale sau tricuspidiene
funcionale generate de perturbarea mecanismului de nchidere normal al acestor valve. n timp
reducerea debitului cardiac, se accentueaz, ca urmare a evoluiei bolii cauzale, sau a remodelrii
dilatative a ventriculilor secundar tulburrii de ritm, care genereaz o adevrat
tahicardiomiopatie. Date clinice i experimentale recente relev faptul c dilatarea atrial progresiv
observat n evoluia fibrilaiei atriale poate fi nu numai o cauz ci i o consecin a aritmiei, care
supune atriul la un proces de remodelare. Ca urmare a acestui fenomen au loc modificri structurale
ale miocitelor atriale, mediate de perturbarea fluxului transmembranar de calciu, modificri care se
nsoesc de scurtarea perioadei refractare atriale i de fragmentarea fibrelor miocardice prin benzi
201

sau insule de fibroz, care la rndul lor au un rol major n autontreinerea aritmiei i justific
afirmaia conform creia fibrilaia atrial nate fibrilaie atrial. Ca urmare, la bolnavii cu
fibrilaie atrial paroxistic sau persistent perioadele aritmice devin tot mai lungi, recurena
fibrilaiei se produce la intervale de timp din ce n ce mai scurte, iar obinerea i perenizarea
ritmului sinusal, prin oc electric extern i droguri antiaritmice este din ce n ce mai dificil.
Efectele hemodinamice nefavorabile ale instalrii fibrilaiei atriale pot deveni catastrofice n
prezena unor cardiopatii organice ca stenoza mitral i aortic sever, cardiomiopatia hipertrofic,
amiloidoza cardiac sau stenoza mitral critic, n care din cauza disfunciei diastolice preexistente,
contracia atrial i lungimea diastolei au o contribuie major la asigurarea unui debit cardiac
acceptabil. n aceste cazuri fibrilaia atrial este un inductor potenial de edem pulmonar acut i/sau
de hipotensiune arterial sistemic sever. Frecvena ventricular crescut i reducerea lungimii
diastolei au efecte nefavorabile la coronarieni, accentund dezechilibrul ntre necesitile crescute
de oxigen ale miocardului i diminuarea perfuziei coronariene. Expresia clinic a agravrii
ischemiei miocardice este criza de angor funcional prelungit, care poate fi o problem major a
fibrilaiei atriale din infarctul miocardic acut, sau de dup o intervenie chirurgical de
revascularizare miocardic. n sindromul de preexcitaie, cile accesorii cu perioade refractare
scurte conduc preferenial numeroasele unde de fibrilaie atrial la ventriculi, activitatea electric a
acestora fiind reprezentat de succesiunea rapid a unor complexe QRS lrgite i deformate, cu
aspect de preexcitaie maximal, astfel c fibrilaia atrial echivaleaz din punct de vedere
hemodinamic i al riscului de moarte subit cu tahicardia ventricular. Accidentele tromboembolice
complic frecvent fibrilaia atrial. Aceast aritmie este cauza cea mai frecvent a accidentelor
embolice sistemice i ndeosebi a infarctelor cerebrale. Proporia emboliilor cerebrale clinic
manifeste ale bolnavilor cu fibrilaie auricular crete de la 6,7% n decada 50-59 de ani, la 36.2%
dup vrsta de 80 de ani. Bolnavii cu fibrilaie auricular valvular au o inciden de 17 ori mai
mare a emboliilor cerebrale dect pacienii fibrilani fr leziuni valvulare. Chiar i la pacienii
nevalvulari, incidena anual a emboliilor cerebrale este de 3-5%, iar n afar de accidentele
vasculare cerebrale simptomatice, exist numeroase cazuri de infarcte cerebrale fr manifestri
clinice, diagnosticate numai de ctre tomografia computerizat.
I.3.3. Clinic: Simptomatologia este foarte diferit, de la total asimptomatici (20%) pn la
simptome severe de tip sincop, n funcie de neregularitatea ritmului i de frecvena ventricular.
Acuzele principale constau n palpitaii, dispnee, ameeli, sincope, oboseal, angin. Din punct de
vedere al complicaiilor acestea sunt legate de apariia evenimentelor embolice cerebrale, periferice
sau pulmonare, a insuficienei cardiace i a tahicardiomiopatiei n situaia unei frecvene
ventriculare crescute (110120/min), timp ndelungat. La examenul obiectiv pulsul periferic este
neregulat, inegal ca intensitate, cu deficit de puls dac frecvena central este crescut.
I.3.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o activitate atrial, unde f de fibrilaie
care i schimb continuu amplitudinea, durata, direcia, cu frecvena de 350-600/min, ritmul
ventricular fiind neregulat, frecvena medie 120-150/min. Studiul electrofiziologic ofer
adiagnosticul de certitudine n faa unei tahicardii cu frecven crescut i complex QRS larg.
I.3.5. Tratament: Strategiile terapeutice n fibrilaia atrial au la baz trei opiuni
fundamentale: restabilirea i meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei ventriculare i
prevenirea accidentelor embolice; dintre acestea ultima opiune este obligatorie, ntruct inta
primar a terapiei trebuie s fie protecia creierului. La toi pacienii cu factori de risc embolic
tratamentul de lung durat cu anticoagulante orale este obligatoriu deoarece el reduce substanial
posibilitatea injuriei cerebrale atunci cnd se obin valori ale INR de 2.0-3.0. Restabilirea ritmului
sinusal se poate face prin oc electric extern sau prin conversie medicamentoas. Conversia
202

electric de urgen a fibrilaiei auriculare este necesar i indicat n cazurile compromise


hemodinamic i n fibrilaia atrial din sindromul de preexcitaie, indiferent de vechimea aritmiei.
Conversia electric electiv a aritmiei se face n cazurile de fibrilaie atrial cu durat ndelungat
(fibrilaie atrial persistent), fr degradare hemodinamic. Conversia electric electiv este
precedat de tratamentul anticoagulant oral. Administrarea prealabil de droguri antiaritmice care
scad pragul de defibrilare electric crete rata de succes a conversiei electrice elective. n mod
tradiional, ocul electric iniial are energia de 200 Joule, iar dac el nu restabilete ritmul sinusal,
energia este crescut treptat spre 360 Joule. Conversia medicamentoas (chimic) se adreseaz
cazurilor stabile hemodinamic, cu o fibrilaie atrial relativ recent instalat (paroxistic). Avantajele
restabilirii i meninerii ritmului sinusal sunt ameliorarea simptomelor, creterea debitului cardiac,
profilaxia accidentelor embolice i ntreruperea fenomenelor de remodelare. Dezavantajele sunt
acelea ale obligativitii tratamentului de lung durat cu antiaritmice i ale acceptrii riscurilor
inerente de efecte adverse i proaritmice pe care acestea le presupun. Antiaritmicele se
administreaz bolnavilor cu fibrilaie auricular cu urmtoarele scopuri: obinerea ritmului sinusal,
facilitarea conversiei electrice prin reducerea pragului de defibrilare, prevenirea recurenei precoce
postconversie electric i meninerea ritmului sinusal pe termen lung, transformarea fibrilaei atriale
n flutter atrial, care poate fi ulterior terminat prin pacing antitahicardic, ablaie de radiofrecven
sau oc electric extern sau endocavitar. Conversia cu droguri administrate pe cale oral utilizeaz
chinidina, dofetilide, propafenona, flecainide sau amiodaron. n fibrilaia atrial paroxistic sau
recent, doza unic de 600 mg propafenon, sau de 300 mg flecainide termin fibrilaia atrial la
70-80 % din pacieni n maximum patru ore de la administrare, fr efecte adverse notabile.
Meninerea ritmului sinusal dup conversia fibrilaiei atriale paroxistice oblig la o profilaxie
permanent cu antiaritmice, ntruct peste 90 % din pacieni dezvolt recurene. Drogurile din clasa
I C, propafenona i flecainida par a avea cea mai mare eficien, dar nu trebuiesc administrate la
pacienii cu antecedente de infarct miocardic. Ca droguri de a doua opiune sau la pacienii cu
hipertensiune arterial, ischemie activ sau insuficien cardiac se prefer amiodarona. Controlul
frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial permanent are ca obiective prevenirea insuficienei
cardiace i ameliorarea calitii vieii. El poate fi realizat cu digoxin, verapamil, diltiazem, betablocante sau prin ablarea joniunii ventriculare i cardiostimularea electric permanent VVIR.
Avantajele acestei strategii terapeutice sunt un control acceptabil al simptomelor printr-o terapie
mai simpl i mai ieftin dect aceea de restabilire i meninere a ritmului sinusal, ct i o complet
evitare a riscului proaritmic al medicamentelor. Dezavantajele controlului frecvenei ventriculare
sunt persistena neregularitii contraciilor cardiace, care este perceput sub form de palpitaii de
ctre o proporie substanial a pacienilor, o ameliorare hemodinamic mai modest dect aceea
oferit de reinstalarea ritmului sinusal, riscul bradicardiei iatrogene simptomatice, care necesit
implantarea unui pacemaker permanent i obligativitatea tratamentului continuu cu anticoagulante
orale. Ca opiune terapeutic de prim linie controlul frecvenei ventriculare este indicat n cazurile
de fibrilaie atrial fr simptome (palpitaii, oboseal, dispnee de efort sau sincop) care s foreze
restabilirea ritmului sinusal, n cazurile de fibrilaie atrial veche, sau cu alte contraindicaii pentru
tentativa de conversie a aritmiei, legate de probabilitatea redus a succesului acesteia, ct i cazurile
cu risc proaritmic important (cardiomegalie excesiv, insuficien cardic). Glicozizii digitalici sunt
indicai n prezena insuficienei cardiace, sau a hipotensiunii arteriale, dar trebuie avut n vedere c
prin efectele sale vagotonice digoxina controleaz bine frecvena cardiac numai n repaus i nu
previne creterea excesiv a frecvenei cardiace la efort. De aceea digoxina este indicat n mod
particular pacienilor n vrst, mai puin capabili de eforturi fizice importante. La restul pacienilor,
frecvena ventricular poate fi controlat cu beta-blocante, diltiazem sau verapamil; acesta din urm
203

pare a preveni remodelarea atrial. O problem a antagonitilor calciului i a betablocantelor este


supradozarea, care prin limitarea excesiv a creterii frecvenei cardiace poate reduce capacitatea de
efort a pacienilor tineri. ntruct frecvena ventricular excesiv cauzeaz remodelare i
tahicardiomiopatie dilatativ, aprecierea calitii tratamentului de control medicamentos al
frecvenei cardiace i titrarea posologiei drogurilor care blocheaz conducerea excitaiei prin
jonciunea atrioventricular se cere a fi corect apreciat prin electrocardiografie Holter. Tratamentul
intervenional al fibrilaiei atriale paroxistice are ca scop eliminarea zonelor de automatism rapid
responsabile de iniierea fibrilaiei atriale, i modificarea substratului care permite ntreinerea ei,
prin izolarea cu radiofrecven a venelor pulmonare la nivelul atriului stng. n fibrilaia atrial
permanent, la pacieni foarte simptomatici, la care tratamentul medicamentos este ineficient sau
genereaz efecte adverse importante se poate efectua ablaia prin radiofrecven a jonciunii
atrioventriculare urmat de implantarea unui stimulator cardiac ventricular, de tip VVIR.
II. Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare pot exista pe un cord structural normal, dar mai ales ca i complicaii
n contextul unei afectri structurale cardiace diverse, expunnd astfel pacientul la un risc crescut de
moarte subit. Mecanismele care stau la baza aritmiilor ventriculare sunt: tulburrile de formare a
impulsului (automatism crescut, activitate declanat) i tulburri de conducere a impulsului de tip
reintrare. Activitatea declanat de postpoteniale tardive poate declana att extrasistole dar i
tahicardii ventriculare polimorfe.
II.1. Extrasistolia ventricular este reprezentat de un complex QRS cu depolarizare
ventricular precoce, avnd originea n orice punct al ventriculilor, i o durat de peste 120 msec.
II.1.1. Etiologie: Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de cardiopatia ischemic,
miocardite, prolaps de valv mitral i displazia aritmogen de ventricul drept. De asemenea ele pot
aprea fiind favorizate de ischemie, inflamaie, hipoxie sau dezechilibre electrolitice care afecteaz
celula miocardic. Ele pot aprea i pe cord sntos, la emoii, stress sau mai ales dup consum
excesiv de alcool, cafea, ceai, tutun.
II.1.2. Clinic: Simptomele constau n palpitaii, disconfort toracic sau la nivelul gtului,
datorate forei contractile mai mari a btii postextrasistolice. Examenul fizic evideniaz prezena
btilor premature, urmate de o pauz mai lung, postextrasistolic.
II.1.3. Paraclinic: Electrocardiografic unda P este absent, iar complexul QRS este larg,
peste 120 msec, cu aspect de bloc de ramur, n funcie de originea extrasistolei, urmat de o pauz
compensatorie. n funcie de frecvena de apatiie ele pot fi izolate, dar i bigeminate, trigeminate
sai cvadrigeminate. Dup morfologie sunt monomorfe i polimorfe (provin din mai multe focare),
iar n funcie de asociere pot fi unice, dublete, triplete sau cu tendin la organizare n tahicardie
ventricular. Aceste aspecte pot fi surprinse i cuantificate pe monitorizarea Holter ECG de 24 ore.
II.1.4. Tratament: Decizia de tratament n extrasistolia ventricular pleac de la urmtoarele
trei criterii: numrul extrasistolelor, forma i modul lor de grupare i boala de cord pe care o
complic. Tratamentul extrasistolelor ventriculare n absena unei cardiopatii organice const n
psihoterapie i n nlturarea factorilor precipitani, cafea, tutun, ceai, cacao, ciocolat, cola, alcool.
Dac pacienii se plng de palpitaii, asocierea ntre un drog anxiolitic n doze mici i un
betablocant este suficient. Chiar i extrasistolia frecvent, cu salve de tahicardie ventricular
nesusinut, sau cu peste 30 extrasistole pe or are un caracter benign la persoanele fr anomalii
structurale cardiace, dac aspectul compexelor QRS extrasistolice este monomorf i n consecin
nu necesit un tratament antiaritmic. Tratamentul extrasistolelor ventriculare la bolnavii cu
cardiopatii organice i complicaii acute are ca fundament msurile terapeutice de corecie a
204

ischemiei din sindroamele coronariene acute (tromboliz, angioplastie, reversie medicamentoas a


spasmului coronar), controlul hemodinamic al insuficienei cardiace severe, sau al edemului
pulmonar acut i tratamentul specific al miocarditelor sau pericarditelor. n infarctul miocardic acut
i n angina pectoral instabil suprimarea extrasistolelor ventriculare poate fi realizat de
administrarea lidocainei ntr-un bolus urmat de o perfuzie. Utilizarea de rutin a acestei terapii nu
este recomandabil ntruct aritmiile de alarm nu au un risc prognostic clar, iar tratamentul cu
lidocain nu a redus mortalitatea spitaliceasc la pacienii monitorizai. Insuficiena cardiac sever
i edemul pulmonar acut se asociaz deseori cu extrasistolia ventricular. Controlul acesteia se
realizeaz de regul prin compensarea bolnavului i rareori necesit administrarea de antiaritmice;
amiodarona sau mexiletinul sunt recomandate pentru absena efectului inotrop negativ, iar
blocantele beta-adrenergice, ca parte a strategiei moderne de tratament a insuficienei cardiace pot,
la rndul lor, influena n sens favorabil extrasistolia ventricular, reducnd prevalena morii subite
a acestei categorii de bolnavi. n aritmiile ventriculare din miocardite i pericardite, tratamentul este
justificat de extrasistolele ventriculare frecvente, sau de tahicardia ventricular nesusinut.
Amiodarona pare a fi agentul antiaritmic de elecie, iar durata administrrii sale se va extinde pe o
perioad de 2-3 luni.6 n infarctul miocardic vechi, cu o fracie de ejecie mai mare de 35% i cu
extrasistole ventriculare asimptomatice prima opiune terapeutic este administrarea blocantelor
beta-adrenergice, droguri care suprim extrasistolele ventriculare repetitive la numeroi pacieni i
prelungesc durata vieii; la astfel de bolnavi tratamentul cu amiodaron dei este activ fa de
extrasistole i reduce prevalena morii subite, nu influeneaz mortalitatea general. Alte droguri
antiaritmice, precum encainide sau flecainide, dei suprim extrasistolele ventriculare cresc
mortalitatea general; moricizina, controleaz extrasistolia ventricular cu preul unor efecte
proaritmice pronunate, dar nu pare a crete mortalitatea general. Mai dificil este tratamentul
bolnavilor care asociaz la un infarct miocardic vechi, o fracie de ejecie mult deprimat, poteniale
tardive i extrasistole ventriculare numeroase, repetitive i simptomatice. n astfel de cazuri
revascularizarea arterei zonei de infarct i a altor leziuni coexistente, ca i anevrismectomia poate
avea efecte salutare. Blocantele betaadrenergice pot fi ncercate, i dac sunt eficiente i bine
tolerate sunt un tratament de elecie. n cazurile cu rspuns incomplet, alternativa o constituie
amiodarona, sau un alt agent antiaritmic, selecionat prin testare electrofiziologic.
Cardiomiopatiile dilatative i cardiomiopatiile hipertrofice sunt expuse unui risc major de moarte
subit, corelat cu prezena n peste 90% din cazuri a extrasistolelor ventriculare complexe, i n cel
puin 50% din cazuri a tahicardiilor ventriculare nesusinute. La pacienii cu cardiomiopatii
dilatative aflai n insuficiena cardiac, controlul decompensrii poate aboli manifestrile ectopice
ventriculare, iar administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei ajut att la
controlul insuficienei cardiace ct i la acela al aritmiei extrasistolice. Moartea subit este un
eveniment obinuit n evoluia cardiomiopatiei hipertrofice, afectnd mai frecvent pacienii tineri,
cu vrsta sub 20 ani, cu antecedente ereditare de cardiomiopatie hipertrofic i de moarte subit, la
care anamneza evideniaz sincope, iar monitorizarea Holter sau electrocardiograma standard relev
extrasistole ventriculare frecvente i multiforme, sau episoade susinute/nesusinute de tahicardie
ventricular, eventual precipitate de efort. Blocantele beta-adrenergice au avantajul teoretic de a
combina aciunea antiaritmic cu efectul inotrop negativ, care diminu gradul obstruciei, crete
debitul cardiac i amelioreaz capacitatea de efort i simptomele, dar influena acestor droguri
asupra duratei vieii nu este clar. Amiodarona este indicat la bolnavii cu sincope prin aritmii
ventriculare, avnd i avantajul adiional al proteciei fa de fibrilaia atrial, dar ca i n cazul
drogurilor precedente, efectul su de profilactizare a morii subite disritmice este incert.
205

II.2. TAHICARDIA VENTRICULAR reprezint o succesiune de minim 3-4 complexe


de origine ventricular, consecutive, cu aceeai morfologie sau cu morfologii diferite, cu o
frecven de peste 100/min. Tahicardia ventricular este cea mai frecvent cauz de moarte subit
cardiac.
II.2.1. Etiopatogenie: Substratul su clinic cel mai obinuit este cardiopatia ischemic.
Suportul morfologic i funcional al tahicardiei ventriculare ischemice este reprezentat de zonele
cicatriceale rezultate din vindecarea unor vechi infarcte, i/sau de ischemia permanent sau
episodic, promotoare de instabilitate electric miocardic. n perioada acut a infarctului miocardic
tahicardia ventricular este de obicei generat de focare de automatism ectopic capabile de
depolarizare diastolic lent, sau este produs de microreintrrile care au loc la limita dintre zona de
infarct i miocardul viabil. Dup infarctul miocardic acut, predictori ai unei tahiaritmii ventriculare
spontane i letale sunt reducerea fraciei de ejecie, episoadele de tahicardie ventricular
nesusinut, sincopele, potenialele tardive ventriculare i studiul electrofiziologic inductor de
tahicardie ventricular susinut, iar mecanismul electrofiziologic predominant este micarea de
reintrare. Numeroase alte cardiomiopatii, nonischemice pot cauza tahicardii ventriculare susinute:
cardiomiopatia dilatativ sau hipertrofic, sarcoidoza, miocardita acut, displazia aritmogen de
ventricul drept, boala Chagas, sau distrofiile musculare, afeciuni n care mecanismul aritmogenic
obinuit este condiionat de obicei tot de un circuit de reintrare din sistemul His-Purkinje, circuit
care poate fi blocat prin administrarea de antiaritmice sau ntrerupt prin ablaie de radiofrecven,
ori prin cardiostimulare antitahicardic cu un pacemaker extern sau implantat. Tahicardiile
ventriculare dezvoltate pe fondul unei alungiri a intervalului QT pot fi determinate genetic, sau sunt
secundare diselectrolitemiei, bradiaritmiilor majore, sau tratamentului cu medicamente care prin
alungirea duratei potenialului monofazic de aciune al miocardului ventricular accentueaz gradul
de dispersie temporal al perioadelor refractare din fibrele miocardice adiacente, favoriznd
fenomene de microreintrare, sub forma reexcitaiei focale. Att forma monomorf, ct i forma
polimorf a tahicardiei ventriculare pot surveni i n absena unor anomalii structurale cardiace, ca
boli electrocardiografice ale inimii.
II.2.2. Clinic: Simptomele care apar n timpul tahicardiei ventriculare depind de frecvena
ventricular, durata aritmiei i boala cardiac subiacent. Episoadele susinute se nsoesc de
palpitaii, angin, astenie, dispnee, sincop. Degenerarea n fibrilaie ventricular, n absena unor
msuri terapeutice, duce la moarte subit cardiac. Frecvena cardiac din timpul tahicardiei nu
compromite de obicei hemodinamica dac are o valoare sub 150 bti/minut, iar inima este indemn
de anomalii structurale. Cnd frecvena cardiac depete 200 bti/minut, pacienii dezvolt brusc
dispnee, vertij, amauroz i sincop prin oprire cardiorespiratorie, cauzat de transformarea
tahicardiei ntr-o fibrilaie ventricular pasager, fenomen ce are loc ndeosebi la bolnavii cu
cardiopatie ischemic. n cazurile cu frecvene ventriculare de 150-200/minut, pacienii cu inim
normal, sau cu funcia ventricular stng nedeprimat tolereaz acceptabil aritmia timp de cteva
zeci de minute sau ore; intervalul de toleran este mai scurt la bolnavii cu cardiopatii organice, care
dezvolt insuficien cardiac congestiv, edem pulmonar acut sau oc cardiogen, dac aritmia nu
se ntrerupe spontan, sau prin tratament n cteva zeci de minute. Chiar i atunci cnd o tahicardie
ventricular are frecvena de 100-120/minut, fr a fi sever sau ctui de puin simptomatic, ea
trebuie considerat ca un predictor de moarte subit, dac apare la un pacient cu o cardiopatie
organic, ntruct prezena ei semnalizeaz existena unui substrat anatomic i electrofiziologic,
care poate oricnd genera o form clinic malign a aritmiei.
II.2.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven ventricular 100-250/min,
ritm regulat sau discret neregulat, durata QRS peste 120 msec. De asemenea se observ disociaie
206

atrio-ventricular, capturi sau fuziuni ventriculare. Aspectul caracteristic al tahicardiilor ventriculare polimorfe le-a atras denumirea de torsade ale vrfurilor, iar criteriile care le definesc sunt:
debutul printr-o extrasistol ventricular tardiv, cu fenomen R/T, urmat de o succesiune rapid de
complexe QRS cu frecvene de 150-300/minut, care dureaz 5-30 secunde; uneori ciclul cardiac
care precede extrasistola iniiatoare este mai lung dect ciclul de ritm sinusal obinuit, complexe
QRS cu o faz rapid, cu vrf ascuit, urmat de o faz lent, de sens invers i cu vrful rotunjit, a
cror amplitudine descrete progresiv de la 3 mV la 0.8 mV, odat cu inversarea sensului de
orientare al vrfurilor ascuite i rotunjite, inversare care genereaz aspectul de torsiune a acestora
n jurul liniei izoelectrice. Studiul electrofiziologic poate, pe lng diagnostic, s deceleze
mecanismul de inducere precum i s ofere detalii prognostice.
II.2.4. Tratament: Tratamentul tahicardiei ventriculare depinde de severitatea alterrilor
hemodinamice pe care le generez i de contextul clinic n care survine, respectiv de prezena sau
absena unui infarct miocardic. Tratamentul pe termen lung al tahicardiilor ventriculare ischemice
const n prevenirea sau ntreruperea recurenelor aritmice cu ajutorul a patru categorii de ageni sau
metode: medicaia antiaritmic, chirurgia de excizie, sau crioablaie a focarelor ectopice, sau a
cilor de reintrare, ablaia prin cateter cu ajutorul curenilor de radiofrecven i implantarea de
defibrilatoare cardiace automate. n ultimii ani utilizarea drogurilor antiaritmice selectate prin
testri electrofiziologice i implantarea de defibrilatoare automate par a fi metodele cele mai
utilizate, iar defibrilatorul implantabil i-a dovedit superioritatea n reducerea prevalenei morii
subite fa de drogurile antiaritmice, sotalol, amiodaron i blocante beta-adrenergice, acceptate ca
avnd o eficien profilactic demonstrat n terapia de lung durat. Procedeele de revascularizare
miocardic, constnd n anevrismectomie i excizia n orb a zonelor cicatricale au adeseori efecte
benefice. Tratamentul tahicardiilor ventriculare nonischemice nu difer n mod substanial de acela
al tahicardiei ventriculare din infarctul miocardic. La bolnavii cu cardiomiopatii dilatative profilaxia
cronic a recidivelor tahicardice se realizeaz optim cu ajutorul defibrilatorului implantabil.
Alternativa medicamentoas const n administrarea de amiodaron, mexiletin sau blocante
betaadrenergice. n cardiomiopatia hipertrofic tratamentul cu blocante betaadrenergice,
disopiramid i amiodaron s-a dovedit inferior defibrilatorului implantabil. Un grup heterogen i
puin numeros de pacieni, cu tahicardii ventriculare declanate de catecolamine, de stress-ul psihoemoional, sau de administrarea de isopropil noradrenalin, care au de obicei pe un cord sntos,
sau uneori o cardiopatie organic rspund la tratamentul betablocant sau cu antagoniti ai calciului;
o parte din aceti bolnavi, cu un complex QRS avnd aspect de bloc de ram drept i cu deviaie
axial stng, a crui origine este n poriunea inferioar a septului interventricular rspund
favorabil la administrarea de adenozin. Tahicardia ventricular din cardiomiopatia ventricular
dreapt izolat, termen sinonim cu displazia aritmogen de ventricul drept, beneficiaz de tratament
cu amiodaron. Tahicardia ventricular bidirecional este cel mai adesea cauzat de toxicitatea
digitalic, i se trateaz etiologic. Tratamentul n sindroamele de alungire a intervalului QT are ca
obiective suprimarea torsadelor, stabilizarea pe termen scurt a recurenelor i prevenirea pe termen
lung a sincopei i a morii cardiace subite. Dintre mijloacele terapeutice, patru au un rol major:
blocantele beta-adrenergice, cardiostimularea electric permanent, ablaia chirurgical a
ganglionului simpatic cervical superior stng i defibrilatorul implantabil. Suprimarea torsadelor de
vrf poate fi realizat prin administrarea intravenoas prompt de sulfat de magneziu, care
acioneaz favorabil i n absena hipomagneziemiei, fiind deosebit de eficace n cazurile de torsad
produse de chinidin. Efecte similare de abolire a aritmiei au i lidocaina, mexitilul sau propranololul, acesta din urm producnd o scurtare evident a intervalului QT. n administrarea cronic,
207

blocantele beta-adrenergice au efect preventiv i reduc prevalena morii subite la bolnavii cu


sindrom QT lung congenital.
n pofida progreselor tehnologice de diagnostic i de tratament, prevenirea morii subite
aritmice rmne nc o problem cu mare impact social prin numrul mare de mori subite n
populaia cu risc neidentificat i netratat n populaia general.
III. Bradiaritmiile i tulburrile de conducere atrioventriculare
Prin bradicardie se nelege o scdere sub 60 bti/minut a ritmului cardiac. Bradicardia
poate fi cauzat de deprimarea automatismului sinusal, de blocarea impulsului sinusal n jonciunea
sinoatrial, sau de ntreruperea intermitent ori permanent a propagrii impulsului sinusal prin
nodul atrioventricular i fasciculul Hiss. Consecinele hemodinamice i clinice ale bradicardiilor
depind de natura acestora, de nivelul la care coboar frecvena cardiac i de condiiile patologice
cardiace coexistente, dintre care cele mai importante sunt disfuncia ventricular stng, dilatarea
sau hipertrofia ventricular stng i obstacolele mecanice n calea ejeciei ventriculare, cauzate de
cardiomiopatia hipertrofic, de stenoza aortic valvular sau de stenoza pulmonar infundibular ori
valvular. Astfel, bradicardia sinusal a sportivilor, sau aceea care survine n timpul somnului la
persoanele sntoase poate cobor la valori de 35-40 bti cardiace/minut fr a genera simptome,
datorit conservrii unui debit cardiac adecvat, ca urmare a creterii umplerii diastolice ventriculare
i debitului sistolic prin intermediul mecanismului Starling. Dimpotriv, reducerea frecvenei
cardiace prin bradicardie sinusal, sau prin bloc atrioventricular, ct i disociaia atrioventricular
din blocul atrioventricular total, la un bolnav cu o dilatare cardiac major, sau cu o hipertrofie
ventricular stng important are drept efect reducerea debitului cardiac, scderea perfuziei
cerebrale, coronare i renale i apariia semnelor de suferin neurologic (sincope) i/sau de
insuficien cardiac i renal. Conductibilitatea constituie capacitatea de propagare a potenialului
de aciune de la nivelul pacemaker-ului principal (nodul sinoatrial n condiii fiziologice) la celulele
miocardice contractile (atriale i ventriculare), declannd depolarizarea i contracia acestora.6
A fost imaginat i ulterior dezvoltat o metod terapeutic cunoscut sub termenul de
cardiostimulare electric; ea realizeaz suplinirea artificial a funciei de automatism a inimii sau
controlul unor aritmii cardiace complexe. Electrostimularea cardiac a devenit, n ultimele decenii,
terapia de elecie a bradiaritmiilor simptomatice, prevenind accidentele neurologice i moartea
subit. Sistemul de cardiostimulare const ntr-un generator de impulsuri electrice, conectat la unul
sau doi electrozi conductori ataai inimii, sau aplicai pe esuturile din vecintatea acesteia.
Cardiostimularea electric permanent se realizeaz cu ajutorul unui sistem integral implantabil
acum, n care stimulatorul cardiac este situat ntr-un buzunar subcutan, iar impulsurile electrice
emise de ctre acesta sunt conduse la inim fie prin catetere electrod endovenoase, care sunt
poziionate n contact cu endocardul atriului sau ventriculului drept, fie prin electrozi epicardici,
implantai n miocard prin toracotomie.7
Codificarea universal a pacemaker-elor a fost introdus nc din 1974 cnd se referea doar
la trei poziii, i ulterior revizuit pentru ca n momentul de fa s se afle n uz cea din anul 2002 a
Comitetului NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology) mpreun cu
BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) ca rspuns la necesitatea unui cod
conversaional care s exprime clar prezena unor caracteristici speciale ale dispozitivelor
implantabile, dincolo de funcia de baz, pacing-ul antibradicardic (Tabelul 11.3.).8

208

Tabelul 11.3. Codificarea NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology)
/BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) revizuit pentru pacing-ul antibradicardic

Toate cele cinci poziii sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing-ului antibradicardic.
Poziiile I, II i III menioneaz camerele unde au loc stimularea, detecia i respectiv rspunsul la
detecie (declanare sau inhibiie). Poziia IV este utilizat numai pentru indicarea prezenei (R) sau
absenei (O) unui mecanism de modulare a frecvenei. Poziia V se utilizeaz pentru a indica dac
este sau nu (O) prezent pacing-ul multisite fie la nivelul atriului (A), fie la nivelul ventriculului (V)
fie n ambele camere (D).
Recomandrile de cardiostimulare permanent n bradiaritmii s-au bazat pe o evaluare
extensiv a literaturii din domeniu coroborat cu concluziile marilor trialuri efectuate. Acolo unde
literatura nu ofer rspunsuri complete, mai ales n situai n care alte intervenii terapeutice nu pot
nlocui cardiostimularea, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor.9 Decizia de implantare
a unui dispozitiv cardiac face apel la judecata profund a clinicianului care trebuie s determine
natura permanent i ireversibil a afectrii sistemului de conducere.
Societatea European de Cardiologie i European Heart Rhythm Association au publicat
noul ghid de tratament prin cardiostimulare electric i terapie de resincronizare cardiac n iunie
2013. Cele mai importante recomandri pentru practica clinic se refer la abordarea pacientului din
perspectiva prezenei bradicardiei i a simptomelor legate de aceasta. Bradicardia este clasificat n
dou forme, persistent i intermitent, cea din urm cu sau fr bradicardie spontan documentat.
Indicaia de cardiostimulare depinde de corelaia dintre bradicardie i simptome. De asemenea,
indicaiile de cardiostimulare n boala nodului sinusal i n tulburrile de conducere atrioventriculare sunt mult simplificate. n sincopa fr etiologie se recomand utilizarea dispozitivelor
implantabile de inregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder. nregistrarea de
ctre aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde, dar care sunt asimptomatice constituie
indicaie de cardiostimulare permanent. O alt indicaie nou de cardiostimulare permanent este
reprezentat de sincopa la pacientul cu bloc de ramur i PR lung (>300 ms), mai ales la pacienii
vrstnici i care asociaz boal cardiac structural. Sunt prezentate de asemenea noi perspective i
recomandri cu privire la complicaiile cardiostimulrii, locuri alternative de pacing n ventriculul
209

drept, anticoagularea perioperatorie, pacing-ul i explorarea imagistic prin rezonan magnetic


precum i monitorizarea pacienilor de la distan. n concluzie, noul ghid al Societii Europene de
Cardiologie sumarizeaz rezultatele noilor trialuri care au urmrit pacing-ul cardiac la pacienii cu
bradiaritmii, oferind astfel recomandri pentru practica clinic bazate pe dovezi.10
Astfel, n mod practic, indicaiile de cardiostimulare sunt mprite pe trei categorii, pacieni
cu bradicardie persistent, pacieni cu bradicardie intermitent documentat i pacieni c
u sincope i bradicardie suspectat dar nedocumentat. (Tabelul 11.4).
Tabelul 11.4. Indicaiile cardiostimulrii electrice permanente, Ghidul Societii Europene de
Cardiologie, 2013
Pacieni cu bradicardie persistent (sinusal sau bloc AV)
1. Cnd simptomele pot fi atribuite n mod cert bradicardiei datorate blocului sinoatrial sau
atrioventricular
2. La pacieni cu bloc AV gradul 2 tip 2 indiferent de simptome
3. Cnd simptomele sunt probabil datorate bradicardiei, chiar dac nu exist dovezi clare
Pacieni cu bradicardie intermitent documentat (sinusal sau bloc AV)
4. La pacieni cu bradicardie simptomatic documentat i datorat blocului sinoatrial sau
atrioventricular
5. La pacieni cu bloc AV gradul 2 tip 2 i gradul 3 indiferent de simptome
6. n sincopa reflex, recurent, aprut la pacieni peste 40 ani, la care au fost documentate
pauze datorate blocului sinoatrial sau atrioventricular
Pacieni cu sincope i bradicardie suspectat dar nedocumentat
7. La pacieni cu bloc de ramur intermitent i la cei cu bloc de ramur i studiu electrofiziologic
pozitiv definit ca interval HV 70 ms, sau la cei cu bloc AV gradul 2 sau 3 demonstrat prin
stimulare programat sau provocare farmacologic
8. La pacieni selectai, cu sincop neexplicat, n prezena blocului de ramur
9. n sindromul de sinus carotidian (dominant cardioinhibitor) i sincope recurente
10. Poate fi indicat la pacieni peste 40 ani, cu rspuns cardioinhibitor la testul Tilt, care asociaz
sincope recurente frecvente, la care alt modalitate terapeutic a fost ineficient
III.1. ARITMIA RESPIRATORIE const n variaia ritmului sinusal cu ciclul respirator. n
inspir frecvena de descrcare a nodului sinusal este mai mare dect n expir, ceea ce determin apariia aritmiei respiratorii. Se caracterizeaz printr-o variaie fazic a ciclului sinusal (intervalul P-P),
astfel c durata maxim a ciclului sinusal minus durata minim a ciclului sinusal depete 120 msec.
III.1.1. Etiologie: este cea mai frecvent form de aritmie, considerat aspect al normalului
la tineri. Incidena ei scade odat cu vrsta sau n contextul unei disfuncii a sistemului nervos
vegetativ (neuropatia diabetic). Apare favorizat de o sensibilitate vagal crescut sau n context
patologic n intoxicaia digitalic.
III.1.2. Clinic: pulsul este neregulat, variabil cu fazele respiratorii. Uneori poate genera
ameeli sau chiar sincope dac pauzele sinusale sunt excesiv de lungi.
III.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma deceleaz unde P de aspect normal, uneori cu o
morfologie diferit, n funcie de focar, intervalul PR peste 120 msec, variaii fazice ale ciclului
sinusal P-QRS-T.
III.1.4. Tratament: const n creterea frecvenei cardiace, fie prin efort fizic, fie
farmacologic dac simptomatologia o impune (efedrin, atropin)

210

III.2. Blocul sinoatrial este o tulburare de conducere sino-atrial, depolarizarea nodului


sinusal fiind ntrziat sau chiar nu se poate transmite miocardului atrial.
III.2.1. Etiologie: afectri acute, tranzitorii (supradozaj de amiodaron, digital, boal
ischemic coronarian, post chirurgie cardiac, oc electric extern) sau afectri cronice (boal
mitral, amiloidoz, mixedem, postoperator sau dup stri infecioase).
III.2.2. Clinic: uneori, prin impactul hemodinamic produce ameeli, presincop/sincop.
III.2.3. Paraclinic: Electrocardiografic aritmia este identificat printr-o pauz datorat
absenei undei P, a crei durat este un multiplu al intervalului P-P. Are trei forme, blocul sinoatrial de gradul I, II i III (I i III nu pot fi identificate pe electrocardiograma de suprafa, ci doar
prin studiu electrofiziologic care nregistreaz potenialul nodului sinusal i msoar timpul de
conducere sinoatrial).11
III.2.4. Tratament: n cazurile simptomatice tranzitorii se recomand administrarea de
atropin 0,5 mg i.v. n situaiile severe, cronice, se recomand cardiostimularea electric
permanent atrial sau bicameral.
III.3. Boala nodului sinusal (sindromul bradicardie-tahicardie) este forma cea mai sever a
disfunciei de nod sinusal datorat insuficienei intrinseci a nodului sinusal de ndeplinire a funciei
de pacemaker dominant fiziologic. n literatura anglo saxon este menionat ca sindrom de sinus
bolnav (sick sinus syndrome). Prezint ca forme de manifestare: bradicardia sinusal, oprirea
sinusal, blocul sinoatrial, ritmul joncional, fibrilaia atrial, tahiaritmii supraventriculare.
Progresia bolii este lent (1030 ani) i implic un prognostic nefavorabil grevat de evenimente
tromboembolice, n contextul incidenei anuale de 5.3% a noi episode de fibrilaie atrial.12
III.3.1. Etiologie: Substratul este variabil: component familial, degenerativ, ischemic,
malformaii congenitale, hipertensiune arterial, cardiomiopatii, amiloidoz, post chirurgie cardiac,
idiopatic sau diverse droguri antiaritmice (beta-blocante, amiodaron, verapamil sau digoxin). La
pacienii cu opriri sinusale putem ntlni ritmuri ectopice atriale sau atrioventriculare joncionale de
scpare. Unii dintre cei cu fibrilaie atrial persistent sau fluter atrial pot avea o disfuncie latent
de nod sinusal care devine manifest dup cardioversia tahiaritmiei atriale. O modalitate de
exprimare suplimentar a disfunciei de nod sinusal este i absena rspunsului cronotrop adecvat la
efort. Boala nodului sinusal, ca entitate clinic, cuprinde nu numai afectarea formrii impulsului la
nivelul nodului sinusal sau tulburri ale conducerii acestuia ctre atriul drept, ci i o gam variat de
anomalii atriale care stau la baza dezvoltrii tahiaritmiilor supraventriculare. n plus, unii pacieni
cu semne de disfuncie a nodului sinusal pot asocia, de asemenea, tulburri de conducere
atrioventriculare.
III.3.2. Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afeciunii este sincopa sau presincopa datorat
opririi sinusale ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex.13 Uneori pauzele sinusale
sunt urmate de tahiaritmii supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce
hipotensiune urmat de ameeal sau chiar sincop. Alteori singurele simptome ale bolii sunt
limitate la dispnee, fatigabilitate, palpitaii, reducerea capacitii de efort i tulburri cognitive
(confuzie, iritabilitate, ameeli), consecie ale bradicardiei excesive (<40/min) i a incompetenei
cronotrope.14 Aceasta din urm poate fi definit ca fiind imposibilitatea atingerii la efort a 85% din
frecvena cardiac maxim teoretic corespunztoare vrstei.
III.3.3. Paraclinic: Diagnosticul bolii de nod sinusal se bazeaz pe o serie de modificri
electrocardiografice n relaie cu simptome specifice: pauzele sinusale cu durata mai mare de 3
secunde sunt simptomatice, sau blocul sinoatrial (pauza este multiplu de interval PP). La pacientul
cu sincop de cauz nedeterminat mecanismul este disfuncia paroxistic de nod sinusal care nu
211

poate fi evideniat de monitorizarea convenvenional Holter de 24 sau 48 ore. n aceste situaii


implantarea unui loop recorder poate fi singura soluie pentru diagnosticul corect. De asemenea
trebuie s acordm atenie relaiei dintre sindromul de nod sinusal bolnav i sincopa mediat
neurologic. O alt modalitate de evaluare este modularea autonom care implic masajul de sinus
carotidian, scderea frecvenei sinusale la manevra Valsalva precum i blocada farmacologic cu
determinarea frecvene cardiace intrinseci. n plus, la pacientul cu boala nodului sinusal testul de
efort permite evaluarea rspunsului cronotrop la necesitile metabolice. Separat de sincopa produs
de o pauz prelungit la terminarea unei tahicardii n sindromul bradi-tahi, numeroase sincope sunt
produse sau favorizate de un arc reflex anormal. Mai mult, dac o bradicardie evident definete
sindromul de nod sinusal bolnav, semnificaia bradicardiei intermitente i a opririi sinusale este mai
puin clar. Din punct de vedere electrofiziologic evaluarea funciei nodului sinusal include
msurarea timpului de recuperare corectat al nodului sinusal, timpul de conducere sinoatrial,
perioada refractar efectiv a nodului sinusal, nregistrarea direct a electrogramei sinoatriale dar i
efectele blocadei autonome asupra parametrilor evaluai.15
III.3.4. Tratament: Soluia optim pentru boala nodului sinusal simptomatic este
cardiostimularea electric permanent bicameral, cu modulare de frecven i funcii
antitahicardice, urmat de tratament antiaritmic. Alegerea tipului de pacemaker este un deziderat
pentru efectele clinice postimplant. Niciunul dintre studiile mari, randomizate, nu au artat un
beneficiu pe supravieuire la pacienii cu stimulatoare bicamerale, n regim de stimulare atrial.
Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bicameral (DDDR) trebuie luat n considerare la pacientul cu
boala nodului sinusal pentru prevena fibrilaiei atriale i a sindromului de pacemaker. Totui,
prevenia fibrilaiei atriale n aceast populaie nu a demonstrat reducerea riscului de accident
vascular cerebral sau a mortalitii.16 Este foarte important s contientizm c la cei mai muli
pacieni cu boala nodului sinusal conducerea AV este prezervat astfel nct acetia nu au nevoie de
cele mai multe ori de o stimulare a ventriculului drept. Astfel se va lua n considerare fie modul de
stimulare AAIR, fie programarea unui interval AV lung pentru minimalizarea stimulrii VD,
utilizarea de algoritmi specifici sau chiar stimularea gen backup de VD la o frecven minim.17
Acestea sunt modalitile optime de stimulare n BNS la majoritatea pacienilor. Aproximativ 20%
dintre pacienii cu BNS simptomatic sunt candidai poteniali pentru stimularea AAIR. Trebuie
luat n considerare un generator de puls cu posibilitatea modulrii de frecven atunci cnd este
vorba de pacieni cu incompeten cronotrop.18 Implantarea unui sistem AAIR la aceti pacieni
este o abordare extrem de economic n termeni de costuri, dei ea este subutilizat datorit
temerilor legate de apariia fibrilaiei atriale sau de progresia ctre bloc atrioventricular. Aceste
elemente de ngrijorare pot fi uor ndeprtate dac se acord o atenie aparte seleciei bolnavilor.19
Riscul de progresie ctre bloc atrioventricular este mai mic de 1% pe an la pacienii cu o conducere AV normal i fr ntrzieri de conducere intraventricular pe ECG de suprafa la momentul implantului. Probabilittaea de instalare a fibrilaiei atriale este mic, sub 1,5% pe an, dac
pacientul este sub 70 ani la momentul implantului, nu are istoric de fibrilaie atrial paroxistic i nu
prezint ntrzieri de conducere intraatriale.20 n sindromul bradi-tahi, cu numeroase episoade de
fibrilaie atrial paroxistic trebuie luat n considerare i posibilitatea ablaiei prin radiofrecven a
focarelor ectopice versus pacing cardiac i tratament antiaritmic, n cazuri selecionate.

212

III.4. Blocurile atrio-ventriculare


Tulburrile de conducere atrioventriculare se pot exprima fie prin ncetinirea sau blocarea
conducerii la nivelul nodului atrioventricular, fie prin accelerarea conducerii n cazul sindroamelor
de preexcitaie ventricular.21
Blocul atrioventricular const n ntrzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la
atrii la ventriculi, atunci cnd jonciunea atrioventricular nu este refractar fiziologic. Sincronia
dintre contracia atrial i cea ventricular este realizat prin intermediul nodului atrioventricular,
singura structur de legtur ntre cele dou etaje, cu rol n modularea impulsurilor atriale i
ntrzierea depolarizrii, ca element de protecie n transmiterea frecvenelor atriale rapide n cazul
tahiaritmiilor supraventriculare. Blocurile atrioventriculare se clasific n gradul I, gradul II tip
Mobitz I (perioadele Luciani-Wenckebach) i tip Mobitz II i gradul III (total). Clasificarea clasic
ofer perspective asupra prognosticului i istoricului natural al acestor afeciuni i rmne util din
punct de vedere clinic.22
III.4.1. Epidemiologie: Boala sistemului de conducere atrioventricular este relativ
frecvent n populaia general, iar prevalena sa crete cu naintarea n vrst.
III.4.2. Etiologie: Blocurile atrioventriculare pot fi tranzitorii sau permanente. De asemenea
se pot clasifica n congenitale i ctigate. Ca i cauze ctigate ale tulburrii de conducere:
leziunile degenerative (cel mai frecvent), cardiopatia ischemic cronic, infarctul miocardic acut,
bolile infiltrative i de colagen, boli infecioase, neuromiopatii precum i cauze iatrogene:
medicamentos (amiodaron, digoxin, betablocante, verapamil etc.), postprotezare valvular,
postablaie cu radiofrecven. Multe din cauzele blocurilor AV sau ale perturbrilor de conducere
sunt cunoscute, dar obinuit este dificil de menionat o cauz specific la un caz individual. Cauzele
reversibile de bloc AV au obinuit un pronostic favorabil, i ar trebui excluse. Afeciunile
structurale cardiace sunt obinuit asociate cu tulburri ale sistemului de conducere AV i au un
impact major asupra prognosticului. Atunci cnd afeciunile sistemului de conducere AV se
suprapun peste afeciuni structurale cardiace, alte tulburri de ritm, inclusiv tahiaritmiile atriale sau
ventriculare, sunt frecvente i cresc morbiditatea i mortalitatea.
III.4.3. Clinic: n funcie de tipul blocului atrioventricular i de gravitatea acestuia
anamneza relev prezena sincopelor Morgagni-Adams-Stokes, lipotimii, ameeli, semne de
insuficien cardiac, angin pectoral precum i semne de insuficien circulatorie cerebral (delir,
stri confuzionale severe). Crizele sincopale sunt caracterizate de instalarea brusc, fr semne
premonitorii, cu producerea att n orto ct i n clinostatism, datorate scderii brute a debitului
cardiac la opririrea cordului (durat variabil 515 secunde) i reducerea brutal a irigaiei
cerebrale. Ele sunt urmate de reluarea rapid a strii de contien. Se pot solda cu traumatisme
produse prin cderea brusc. Examenul obiectiv deceleaz bradicardie sever (2040/min), un ritm
regulat, creterea secundar a tensiunii arteriale sistolice, disociaie ntre pulsul jugular i cel
arterial. La ascultaia cordului se poate constata existena zgomotului de tun, rezultat al ntririi
zgomotului I prin suprapunerea sistolei atriale i a celei ventriculare.
III.4.4. Paraclinic: Electrocardiografic, blocul atrioventricular de gradul I se manifest prin
alungirea intervalului PR peste 200 msec. Prelungirea conducerii atrioventriculare poate avea loc
att la nivelul nodului, ct i a fasciculului His. Blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz I
const n alungirea progresiv a intervalului PR pn cnd o und P este blocat, dup care secvena
se reia. n blocul atrioventricular de gradul II tip II alterneaz undele P conduse cu cele care nu sunt
conduse, ntr-o secven de 2:1 (o und P din 2 este condus), iar pauza care urmeaz undei P
blocate este dublul intervalului PP de baz. Blocul atrioventricular de grad nalt este o form sever
a blocului de gradul II, n care 2 sau mai multe unde P consecutive sunt blocate. Blocul atrio213

ventricular de gradul III se caracterizeaz printr-o disociaie complet ntre activitatea atrial i cea
ventricular, astfel nct toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS au o frecven cu att mai
redus cu ct focarul de scpare este mai jos situat. Poate aprea i n fibrilaia atrial permanent.
III.4.5. Tratament: Strategia terapeutic trebuie individualizat n funcie de tipul tulburrii
de conducere. Blocul atrioventricular de gradul I nu necesit tratament n contextul unei funcii
ventriculare normale. La pacienii cu PR mult alungit i fenomene de insuficien cardiac sever cu
repercusiuni asupra hemodinamicii, se poate implanta un stimulator cardiac bicameral sau se ia n
considerare terapia de resincronizare cardiac (dispozitiv tricameral). n blocul AV de gradul II tip I
indicaia de cardiostimulare electric permanent este controversat, dac ntrzierea conducerii nu
se produce sub nodul AV sau nu exist simptome.23 Dup unii autori implantarea unui stimulator
cardiac ar trebui luat n considerare chiar i n absena unei bradicardii simptomatice sau a unei
boli cardiace structurale, deoarece supravieuirea este mai bun la cei stimulai comparativ cu
pacienii vrstnici asimptomatici, fr cardiostimulare, n special n blocul AV de gradul II tip I cu
predominan diurn. 24 n blocul AV de gradul II tip II, cu complex QRS larg, se recomand
cardiostimularea electric permanent deoarece probabilitatea de progresia ctre blocul AV de
gradul III i apariia simptomelor este foarte mare.25 La pacienii cu bloc AV de gradul I pacing-ul
cardiac nu este indicat dect dac intervalul PR nu se poate adapta odat cu creterea frecvenei
cardiace i este mai mare de 300 ms, producnd simptome prin umplerea inadecvat a ventriculului
stng, sau creterea presiunii n capilarul pulmonar deoarece sistola atrial are loc simultan cu cea
ventricular. n astfel de cazuri, puine la numr, studiile au dovedit o ameliorare a simptomelor la
aceti pacieni. 26 , 27 nainte de a lua decizia de implantare a unui stimulator cardiac permanent
trebuie verificat dac blocul AV nu este datorat unei cauze reversibile: infarct miocardic acut,
tulburri electrolitice, droguri care pot fi ntrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice, beta-blocante), sleep apnee, hipotermie perioperatorie, inflamaie sau hipotermie
datorate unor factori ce pot fi evitai. Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rar,
secundar dezvoltrii embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic al
lupusului eritematos matern.28, 29 Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpoziia de vase mari
corectat, ostium primum atrial i defectul septal ventricular pot fi asociate cu BAV de gradul III. n
prezent este posibil depistarea acestor probleme la embrionul de 18-20 de sptmni. Ca i
problem clinic pentru sugar i copilul mic blocul AV congenital izolat este marcat n principal de
o frecven cardiac neobinuit de mic, mai mult dect de simptomele consecutive-30 ECG relev
de obicei un bloc atrioventricular de gradul III, stabil, cu complex QRS fin. Evoluia natural a
bolii la copiii cardiostimulai este foarte bine cunoscut astzi, pe baza a numeroase studii
observaionale. 31 , 32 Aceste cunotine despre dezvoltarea bolii aa cum au fost evideniate de
tehnicile moderne de diagnostic, precum i dezvoltrile din sfera cardiostimulrii permanente, au
schimbat atitudinea privind indicaiile i momentul pacing-ului. n prezent este evident c
simptomatologia copilului nu este principalul criteriu de cardiostimulare permanent; punctul de
vedere comun actual recunoate c pacing-ul timpuriu, bazat pe anumite criterii (frecvena cardiac
medie, pauzele intrinseci, tolerana la efort, prezena blocului mediat prin anticorpi materni,
structura cardiac) este tratamentul recomandat.33, 34 Studiile prospective recente au demonstrat c
pacing-ul timpuriu (la momentul diagnosticrii) ofer avantajul mbuntirii ratei de supravieuire,
limitnd riscul episoadelor sincopale, i stopnd evoluia disfunciei miocardice progresive i a
regurgitrii mitrale la un numr semnificativ de pacieni.

214

IV. Stopul cardiac


Stopul cardiac reprezint ntreruperea brusc a funciei de pomp a inimii, care poate fi
reversibil prin intervenie prompt (resuscitarea cardiac), dar care conduce la deces n absena
acesteia. Reprezint cauza de deces la peste 700.000 persoane n statele Europei, anual. Revenirea
spontan este foarte rar. Probabilitatea resuscitrii cu success este legat de mecanismul stopului
cardiac, de locul apariiei acestuia i de restabilirea prompt a circulaiei. Stopul cardiac este diferit
de formele tranzitorii de colaps cardiovascular, necesitnd intervenia de resuscitare. n contrast,
sincopa vasodepresoare (sincopa vasovagal, hipotensiunea postural cu sincop, sincopa
neurocardiogen) i alte evenimente sincopale bradiaritmice primare sunt tranzitorii i fr risc
vital, cu reluarea spontan a contienei. Cel mai comun mecanism electric n stopul cardiac este
fibrilaia ventricular, responsabil pentru 50-80% din cazuri. ansa de supravieuire a acestor
pacieni crete dac manevrele de resuscitare cardio-pulmonar i defibrilarea sunt iniiate precoce.
Bradiaritmiile severe persistente, asistola i activitatea electric fr puls (activitate electric
organizat fr rspuns cardiac mecanic, denumit i disociaie electro-mecanic) sunt responsabile
de alte 20-30% din cazuri. Tahicardia ventricular fr puls este un mecanism mai puin comun.
Strile de debit cardiac sczut acut se pot prezenta clinic ca un stop cardiac. Alte cauze
hemodinamice includ embolia pulmonar masiv acut, hemoragia intern prin ruptur de anevrism
aortic i ruptura cardiac cu tamponad post infarct miocardic.35
IV.1. Etiologie: Cauze structurale: Boala coronarian ischemic 36 (leziuni aterosclerotice
coronariene, anomalii ale arterelor coronare, infarctul miocardic acut sau cronic), hipertrofia miocardic (secundar, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv sau non-obstructiv), cardiomiopatia
dilatativ, boli infiltrative i inflamatorii cardiace (miocardita, displazia aritmogen de ventricul
drept, boli infiltrative), boli valvulare, anomalii structurale electrofiziologice (sindrom WPW,
tulburri de conducere). Exist i o serie de factori funcionali favorizani: alterri ale fluxului
coronarian (ischemie tranzitorie, reperfuzie dup ischemie), stri de debit cardiac sczut (insuficien cardiac acut sau cronic, oc cardiogen), anomalii metabolice (diselectrolitemii hipokaliemia, hipoxemia, acidoza), tulburri neurofiziologice (fluctuaii autonome), toxice (medicamente
proaritmice, toxice cardiace, interaciuni medicamentoase).37
IV.2. Clinic: Stopul cardiac poate fi precedat de angin crescendo, dispnee, palpitaii, fatigabilitate i alte acuze nespecifice cu zile, sptmni sau luni naintea evenimentului. Aceste acuze prodromale nu sunt specific predictorii pentru stopul cardiac. Apariia tranziiei clinice care duce la stop
cardiac reprezint schimbarea acut a statusului cardiovascular cu pn la o or naintea instalrii
stopului. S-au demonstrat modificri ale activitii electrice cardiace, creterea frecvenei cardiace i
sistematizarea extrasistolelor ventriculare n minutele sau orele dinaintea evenimentului acut. Probabilitatea de resuscitare cu succes este legat de intervalul de la debut pn la instituirea manevrelor de
resuscitare, de locul n care se produce, de mecanism i de statusul clinic al pacientului naintea
instalrii stopului. Restabilirea circulaiei i rata de supravieuire descresc linear din primul pn la al
zecilea minut. La minutul 5, rata de supravieuire n afara spitalului nu este mai mare de 25-30%.
Locaiile n care este posibil resuscitarea cardio-pulmonar prompt ofer o ans mai bun de
supravieuire. n orice caz, prognosticul n mediul spitalicesc i n unitile de terapie intensiv este
puternic influenat de statusul clinic precedent al pacientului. Prognosticul pe termen scurt este
favorabil n cazul instalrii stopului cardiac n prezena unui eveniment cardiac acut sau a unui dezechilibru metabolic tranzitor. Rata de succes a resuscitrii i supravieuirea dup externarea din spital
depind i de mecanismul evenimentului. Tahicardia ventricular are cel mai bun prognostic, urmat
215

de fibrilaia ventricular. Activitatea electric fr puls i asistola au prognostic nefast. Progresia spre
moartea biologic depinde de mecanismul stopului cardiac i de ntrzierea interveniilor de resuscitare. Exist puini pacieni care au supravieuit fr intervenii salvatoare n primele 8 minute de la
debut, aprnd n plus i afectarea cerebral.
IV.3. Tratament: Se descriu 5 etape n
managementul pacientului cu stop cardiac: (1)
suport vital de baz (Figura 11.1. Algoritm de
resuscitare pentru suportul vital de baz 38 )
eliberarea cilor aeriene, manevra Heimlich
(dac se suspecteaz aspiraia unui corp strin),
compresiuni toracice; (2) utilizarea defibrilatorului (dac este accesibil); (3) suport vital
avansat; (4) terapia postresuscitare; (5) managementul pe termen lung. Suportul vital avansat
are rolul de a asigura ventilaia adecvat, de a
controla aritmiile cardiace, de a st de a restabili
perfuzia organelor. Pentru a asigura aceste condiii, sunt necesare: defibrilare i/sau pacing
cardiac, intubare oro-traheal i asigurarea unei
linii venoase. Viteza cu care se realizeaz
defibrilarea este un element important n resuscitarea cu succes, att pentru restabilirea circulaiei spontane, ct i pentru protecia sistemului
nervos central. n continuare se respect
protocoalele de resuscitare n cazul fibrilaiei
ventriculare/tahicardiei ventriculare fr puls,
respectiv bradiaritmii/asistol sau activitate
electric fr puls. Terapia postresuscitare este
dominat de instabilitatea hemodinamic a
pacienilor, iar circumstana clinic este
determinat de obicei de encefalopatia anoxic,
un predictor puternic al decesului intraspitalicesc. Pacienii care supravieuiesc unui stop
cardiac fr afectare ireversibil a sistemului
nervos sunt candidai pentru defibrilatorul
implantabil. Pentru pacienii cu un mecanism
tranzitor al stopului terapia anti-ischemic prin
metode farmacologice sau intervenionale este
de obicei suficient.
Figura 11.1. Algoritm de resuscitare pentru
suportul vital de baz38

216

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Ioan Al. Tulburrile de ritm i de conducere.n: Gherasim L (sub red.):Medicin Intern. Bolile
cardiovasculare i metabolice, Partea I, , vol 2, Editura Medical, Bucureti 2004.
Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology: A companion to
Braunwalds Heart Disease, 1st ed. Saunders Elsevier 2009.
Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of
syncopeupdate 2004. Europace 2004;6: 467537.
Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore, ed Polirom 2001
Dan GA, Electrofiziologia intervenional De la mecanism la terapie, Ed Mondocart Pres 1999
Ginghin C, Date de fiziologie a sistemului cardiovascular. n: Ginghin C (sub red.): Mic tratat de
cardiologie, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010;p.35-48.
Arsenescu Georgescu C, Sttescu C. Tratamentul modern al aritmiilor. n: Ungureanu G(editor): Tratat
de Medicin Intern. Editura U.M.F. Gr.T.Popa Iai 2014
Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al. The NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code for
antibradyarrhythmia and adaptiverate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pace 1987;10:794.
Brignole M, Auriccio A, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy, European heart journal 2013;34:2281-2329;
Israel CW, ESC guidelines on pacemaker therapy 2013: what is new and relevant for daily practice?,
Dtsch Med Wochenschr 2013 Sep;138(39):1968-71
Pescariu S, Drgulescu SI. Aritmiile Ghid clinic, ed. Brumar 2004.
Sttescu C, Sascu R, Arsenescu Georgescu C. Functional Anatomy in Arrhythmias and Vascular
Support of the Conduction System. n: Kibos A.S. et al. (eds.): CARDIAC ARRHYTHMIAS.
Springer-Verlag London 2014, p35-42; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L et al. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus
massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome. Am J Cardiol 1991;68:10321036.
Holden W, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Characterization of heart rate response to exercise in the sick
sinus syndrome. Br Heart J 1978;20:923930.
Ciudin R. Aritmiile Cardiace. n: Ginghin C (sub red.):Mic tratat de cardiologie. Ed. Academiei
Romne, Bucureti 2010;p.679-710.
Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB, et al: Long-term follow-up of patients from a randomized
trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997; 350:1210-1216.
Sttescu C, Arsenescu Georgescu C. Pacing Site From Theory to Practice. In: Kibos A.S. et al. (eds.),
CARDIAC ARRHYTHMIAS. Springer-Verlag London 2014; p.605-611; ISBN: 978-1-4471-5315-3
(Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
Gillis AM. Redefining physiologic pacing: lessons learned from recent clinical trials. Heart Rhythm
2006; 3:1367-1372.
Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, et al. AV block and changes in pacing mode during long-term
follow-up of 399 consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/AAIR pacemaker.
Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:358-365.
De Sisti A, Leclercq JF, Stiubei M, et al. P-wave duration and morphology predict atrial fibrillation
recurrence in patients with sinus node dysfunction and atrial-based pacemaker. Pacing Clin
Electrophysiol 2002; 25:1546-1554.
Dobreanu D. Fiziologia inimii. University Press, Trgu Mure 2007.
Guiu IA. Tulburri de conducere ale inimii fiziopatologie, clinic, tratament. Ed. Tehnic 1994.
Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic second-degree
atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63:10431049.
Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz type I atrioventricular block
benign in adults? Heart 2004;90:169174.
Donoso E, Adler LN, Friedberg CK. Unusual forms of second degree atrioventricular block, including
Mobitz type-II block, associated with the MorgagniAdamsStokes syndrome. Am Heart J
1964;67:150157.
Barold SS. Indications for permanent cardiac pacing in first degree AV block: class I, II, or III? Pacing
Clin Electrophysiol 1996;19:747751.
Kim YH, ONunain S, Trouton T et al. Pseudopacemaker syndrome following inadvertent fast pathway
ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:178182.
Michaelsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural
history. Cardiovasc Clin 1972;4:85101.

217

29. Anderson RH, Wenick ACG et al. Congenitally complete heart block: developmental aspects.
Circulation 1977;56:90101.
30. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Homberger LK et al. Outcome of children with
fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. J Am Coll Cardiol
2002;39:130137.
31. Breur JM, Udink ten Cate FE, Kapusta L et al. Pacemaker therapy in isolated congenital complete
atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:16851691.
32. Balmer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with congenital complete
atrioventricular block and the impact of pacemaker therapy. Europace 2002;4:345349.
33. Pinsky WW, Gillette PC, Garson A JR et al. Diagnosis, management, and long-term results of patients
with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982;69:728733.
34. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and prognosis of complete
atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol
2006;48:16821687.
35. Longo DL, Fauci AS, Kasper LD. Harrisons principles of internal medicine, 18th edition, McGraw Hill
Education 2012.
36. Chugh SS, Epidemiology of sudden cardiac death: Clinical and research implications. Prog Cardiovasc
Dis 2008;51:213-228.
37. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task force on sudden cardiac death of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:13741450.
38. AHA Guidelines of CPR and emergency cardiovascular care, Basic life support, Circulation 2014.

218

12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECIOAS. PERICARDITA


12.1. VALVULOPATIILE
Voichia Srbu, Silvia Lupu
Valvulopatiile reumatismale reprezint o important problem de sntate public n rile n
curs de dezvoltare, afectnd n special persoanele tinere. n schimb, n rile dezvoltate s-a
nregistrat o reducere a incidenei valvulopatiilor reumatismale, cu o cretere progresiv a
valvulopatiilor nereumatismale, n special degenerative, datorit mbtrnirii populaiei. Decizia
terapeutic depinde de severitatea leziunii valvulare i trebuie luat de o echip format din
cardiolog, chirurg cardiovascular i anestezist.4
STENOZA MITRAL
Stenoza mitral este determinat de reducerea suprafeei orificiului mitral sub valoarea
normal de 46 cm2. Stenoza mitral este considerat critic atunci cnd aria orificiului mitral este
<1 cm2 i poate fi determinat de fuziuni ale cuspelor mitrale, ale comisurilor, fuziunea i fibrozarea
cordajelor sau de leziuni combinate.3
Epidemiologie
n rile industrializate, s-a redus incidena bolii prin reducerea numrului de cazuri de
reumatism articular. Se ntlnete mai frecvent la sexul feminin (2:1).3
Etiologie
- etiologia predominant (99% din cazuri) este boala reumatismal; 25% din pacienii cu
valvulopatii reumatice au stenoz mitral izolat, 40% au stenoz i insuficien mitral asociate;
incidena stenozei mitrale a sczut concomitent cu scderea incidenei reumatismului articular acut;
asocierea stenozei mitrale postreumatismale cu defectul septal atrial se numete sindrom
Lutembacher.
- rar: stenoza mitral congenital; este diagnosticat n copilrie.
- foarte rar: carcinoidul malign, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid, mucopolizaharidoza (sindrom Hunter-Hurler), boala Fabry, boala Whipple;anumite afeciuni pot mima
stenoza mitral organic prin obstruarea orificiului mitral (stenoze mitrale funcionale): tumori
(mixoame), trombi intratriali protruzivi, endocardita infecioas cu vegetaii mari, prezena unei
membrane congenitale n atriul stng (cor triatriatum).3
Fiziopatologie
Datorit ngustrii orificiului mitral este ngreunat trecerea sngelui din atriul stng spre
ventriculului stng n timpul diastolei. Ca urmare, se produce o cretere de presiune n atriul stng
n repaus, care crete i mai mult la efort. Presiunea crescut se transmite retrograd n venele i
capilarele pulmonare, ceea ce determin vasoconstricie arteriolar, apoi hipertrofia tunicii medii
arteriolare i apariia hipertensiunii arteriale pulmonare. Presiunea crescut din circulaia pulmonar
determin iniial hipertrofie ventricular dreapt, apoi ventriculul drept se dilat i apare regurgitare
pulmonar i tricuspidian. Dilatarea atriului stng ca urmare a presiunii intratriale crescute
favorizeaz apariia aritmiilor atriale (fibrilaie atrial) i formarea trombilor intracavitari, cu risc
crescut pentru evenimente cardioembolice. Tahicardia agraveaz umplerea deficitar a ventriculului
stng prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul stng are dimensiuni normale (exceptnd cazurile
cnd exist i regurgitare mitral asociat, cu dilatare de ventricul stng), umplerea fiind afectat

219

datorit obstacolului mitral. Majoritatea pacienilor cu stenoz mitral au funcia sistolic a


ventriculului stng normal.3
Tablou clinic
Subiectiv. Pacienii sunt asimptomatici n condiii de repaus dac aria valvular este peste
2
1.5 cm . Exist numeroi factori precipitani care agraveaz simptomele: efortul fizic, emoiile,
infeciile respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. Principalul simptom este dispneea de efort,
agravat progresiv, asociat cu tuse i wheezing; n funcie de severitatea stenozei mitrale, apare
dispnee de diferite clase funcionale NYHA. Pacienii cu stenoz mitral mai pot prezenta:
hemoptizie; durere retrosternal similar anginei pectorale (generat de hipertensiunea pulmonar,
ateroscleroza coronarian asociat sau obstrucia embolic a arterelor coronare); palpitaii
(determinate de tulburrile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent laringian de ctre
atriul stng dilatat sau de ctre artera pulmonar (sindrom Ortner); disfagie, prin compresia
esofagului de ctre atriul stng dilatat; simptome de congestie venoas sistemic hepatalgia
(indus/agravat de efort); simptome de debit cardiac sczut astenie, vertij, lipotimie, rar sincope;
semne i simptome asociate emboliilor sistemice cerebrale, coronariene, abdominale sau periferice
(mai ales n prezena fibrilaiei atriale sau a endocarditei infecioase).
Examenul obiectiv
Semne generale: facies mitral (cianoza buzelor i pomeilor); semne de congestie: raluri
pulmonare subcrepitante, hepatomegalie, jugulare turgescente, prezena refluxului hepatojugular,
edeme periferice, ascit, hidrotorax.
Examenul obiectiv cardiac: accentuarea zgomotului 1; clacmentul de deschidere al valvei
mitrale (generat de tensionarea cuspelor n diastol; audibil dac valvele mitrale sunt nc suple,
poate disprea cnd cuspele sunt intens calcifiate); uruitura diastolic (expresia auscultatoric a
turbulenei sngelui la trecerea prin orificiul valvular ngustat); suflu sistolic de insuficien
tricuspidian funcional; accentuarea i, uneori, dedublarea zgomotului 2 (n prezena
hipertensiunii pulmonare); suflul Graham-Steel (de insuficien pulmonar funcional); pulsaiile
cordului sunt vizibile n epigastru (semnul Harzer).1,3
Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: poate fi normal n stenoza mitral larg. Ulterior apare dilatare
atrial stng, aritmii supraventriculare (cel mai frecvent fibrilaie atrial), hipertrofie ventricular
dreapt, bloc de ramur dreapt.
2. Radiografia toracic poate evidenia:
- modificri cardiace: arc inferior drept bombat (dilatarea atriului drept) sau imagine de
dublu contur (dilatarea atriului stng); arc mijlociu stng rectiliniu/bombat (dilatarea arterei
pulmonare); calcifierile valvei/inelului mitral; amprentarea sau devierea esofagului de ctre AS
dilatat, la examinarea cu subtan baritat.
- modificri pulmonare: staza venoas determin dilatarea hilurilor pulmonare, opaciti
hilare imprecis delimitate cu aspect de aripi de fluture ce merg spre periferie, n special n lobii
superiori, determinate de apicalizarea circulaiei; edemul interstiial se manifest prin apariia
liniilor Kerley A i B.2,3
3. Ecocardiografia:
Ecocardiografia transtoracic: este metoda de elecie pentru diagnosticul i stadializarea
stenozei mitrale. Valvele mitrale sunt ngroate, cu mobilitate i deschidere limitat; se poate
msura aria valvular mitral (sub 1cm2 stenoz mitral sever) i gradientul mediu transvalvular
mitral (peste 10 mmHg stenoz mitral sever). Se urmresc dimensiunile atriului stng i
ventriculului drept i se msoar presiunea n artera pulmonar.
220

Ecocardiografia tridimensional: red mai precis morfologia valvular i permite o


msurare mai exact a orificiului valvei mitrale.
Ecocardiografia transesofagian: permite o mai bun vizualizare a valvei mitrale i a
aparatului subvalvular, avnd i sensibilitate crescut pentru identificarea trombilor intraatriali i a
vegetaiilor de endocardit. Este necesar naintea efecturii valvuloplastiei mitrale pentru a exclude
prezena trombilor intraatriali sau din urechiua stng.
Ecocardiografia de stress (efort fizic sau dobutamin): este necesar cnd exist discordan
ntre acuzele clinice reduse i aspectul echocardiografic de stenoz mitral sever. 4
4. Cateterismul cardiac: este o investigaie de a doua treapt care permite cuantificarea
stenozei mitrale i a hipertensiunii pulmonare atunci cnd exist discordan ntre tabloul clinic i
datele ecocardiografice.2,4
5. Coronarografia este indicat pentru evaluarea circulaiei coronariene preoperator la toi
pacienii valvulari care au cel puin una din urmtoarele criterii: suspiciune sau istoric de boal
coronarian, ventricul stng cu funcie sistolic deprimat, brbai de peste 40 de ani, femei la
menopauz, cel puin un factor de risc cardiovascular prezent.4
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i aspectului
ecocardiografic. n majoritatea cazurilor, echocardiografia este suficient pentru confirmarea
diagnosticului, stabilirea severitii i indicaiei terapeutice.4
Complicaii
Cea mai frecvent complicaie este fibrilaia atrial, care determin agravarea
simptomatologiei i apariia trombilor atriali, mai frecvent n urechiua stng. Emboliile sistemice
apar frecvent la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial, dar apar i la pacienii cu ritm
sinusal datorit stazei sanguine n atriul stng dilatat. n funcie de teritoriul afectat, poate aprea
infarct miocardic, accident vascular cerebral, hipertensiune arterial reno-vascular prin embolizare
n arterele renale, infarcte splenice, ischemie acut a membrelor inferioare etc. Alte complcaii:
endocardita infecioas, hipertensiunea pulmonar, insuficiena cardiac.3
Tratament
Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor stenozei mitrale; dispneea este ameliorat
de diuretice i nitrai cu eliberare prelungit. La pacienii cu fibrilaie atrial se poate opta pentru
controlul ritmului (prin cardioversie electric sau farmacologic) sau al frecvenei cardiace (prin
administrare de beta blocante, calciu blocante non-dihidropiridinice, digoxin) i se recomand terapie anticoagulant cu meninerea INR terapeutic ntre 23. Terapia anticoagulant este indicat i
la pacienii cu stenoz mitral i ritm sinusal care au avut un accident embolic sau la care se identific n atriul stng trombi sau contrast spontan dens.4 Sunt necesare msuri generale de profilaxie a
endocarditei infecioase igien oral bun, asepsie n timpul manoperelor instrumentale.
Pacienii simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, trebuie tratai intervenional sau
chirurgical. Pacienii asimptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, dar cu risc embolic crescut, vor
fi tratai intervenional.4
Tratamentul intervenional valvuloplastia mitral percutan cu balon - constituie indicaia
de elecie pentru pacienii cu arie valvular sub 1,5 cm2, simptomatici i cu anatomie favorabil a
valvei mitrale, precum i pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, dar cu risc operator crescut.
Contraindicaii pentru tratamentul intervenional: aria orificiului valvular mitral >1.5 cm2; prezena
trombilor intratriali; regurgitare mitral moderat sau sever; calcifieri severe ale valvelor mitrale;
absena fuziunilor comisurale; boal valvular aortic sau tricuspidian sever asociat care necesit
corecie chirurgical; boal coronarian asociat care impune efectuarea by-pass-ului aortocoronarian.
221

Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2,
dar care au contraindicaii pentru valvuloplastia mitral percutan cu balon. n 95% din cazuri se
practic nlocuire valvular cu proteze tisulare sau metalice i mai rar comisurotomie pe cord nchis
sau deschis. Prezena protezelor metalice impune anticoagularea oral permanent cu antagoniti ai
vitaminei K (acenocumarol, warfarin), cu meninerea INR ntre 2.33.5.4
INSUFICIENA MITRAL
Insuficiena mitral reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din ventriculul stng
n atriul stng n timpul sistolei ventriculare ca urmare a disfunciei valvei mitrale, inelului mitral
sau aparatului subvalvular (cordaje, muchi papilari).1
Epidemiologie
Incidena bolii mitrale reumatismale a sczut considerabil datorit profilaxiei reumatismului
articular acut, astfel c insuficiena mitral degenerativ a devenit predominant. Rezultatele bune
obinute prin tehnicile de reparare a valvei mitrale au schimbat opiunile terapeutice n ultimii ani.4
Etiologie i clasificare
Insuficiena mitral poate avea diferite cauze i n funcie de debutul simptomelor poate fi
acut sau cronic. Insuficien mitral acut poate fi determinat de endocardita infecioas,
traumatismele toracice/valvulare, infarctul miocardic acut, dehiscena de protez valvular.
Insuficien mitral cronic are multiple etiologii:
- inflamatorie: reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic;
- degenerativ: prolaps de valv mitral, calcifieri ale inelului mitral;
- infecioas: endocardit infecioas;
- structural: congenital (cleftul sau fenestrarea valvei mitrale, valva n paraut); dobndit
(dilatarea ventriculului stng i a inelului valvular mitral, rupturi ale cuspelor, cordajelor sau
pilierilor, retracia de pilier, disfuncia de protez valvular);
- funcional (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, disfuncia muchilor papilari
determinat de ischemie).3
Fiziopatologie
Refluarea sngelui din ventricul n atriul stng n timpul sistolei duce la diminuarea
volumului btaie i la creterea presiunii n atriul stng (vezi stenoza mitral). Tahicardia apare ca
mecanism compensator, cu scopul meninerii debitului cardiac.
Tablou clinic
Subiectiv: Simptomatologia este variabil n funcie de caracterul acut sau cronic al
insuficienei mitrale; insuficiena mitral acut poate determina edem pulmonar acut (cu dispnee i
ortopnee) sau oc cardiogen; insuficiena mitral cronic este relativ bine tolerat, manifestndu-se
prin dispnee de efort, astenie, fatigabilitate agravate odat cu progresia bolii; alte acuze includ
palpitaii, stri lipotimice sau sincope; emboliile periferice apar mai rar ca n stenoza mitral.4
Obiectiv; Tabloul stetacustic este dominat de suflu holosistolic apical cu iradiere tipic n
axil. ocul apexian este deplasat lateral, apare zgomot 1 diminuat, zgomot 2 dedublat (i accentuat
n prezena hipertensiunii pulmonare severe), zgomot 3 constant prezent datorit fluxului transmitral
crescut.Mai pot aprea clic sistolic n prolapsul de valv mitral, uruitur diastolic n regurgitrile
severe. n fazele avansate apar semne de congestie (hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux
hepato-jugular, edeme periferice, raluri de staz pulmonar).3

222

Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: poate fi normal n formele uoare.
- semne de dilatare atrial i ventricular stng, fibrilaia atrial apare frecvent;
- semne de dilatare ventricular dreapt atunci cnd se instaleaz hipertensiunea pulmonar;
- n insuficiena mitral acut ischemic pot fi evidente anomalii ale segmentului ST i
undei T.
2. Radiografia toracic: evideniaz dilatare atrial i ventricular stng, calcifieri ale
inelului mitral; edemul interstiial (linii Kerley B) apare n insuficiena mitral acut sau tardiv n
evoluia insuficienei mitrale cronice.
3. Ecocardiografia:
Ecocardiografia transtoracic este util pentru evidenierea i cuantificarea severitii
insuficienei mitrale, descrierea morfologic a cuspelor, cordajelor, inelului mitral, evidenierea
anomaliilor de contractilitate a ventriculului stng (insuficiena mitral ischemic), evaluarea
complicaiilor (dilatarea atriului i ventriculului stng, cuantificarea hipertensiunii pulmonare). Se
evideniaz n sistol un flux color turbulent direcionat dinspre ventriculul stng spre atriul stng.
Severitarea regurgitrii se stabilete msurnd mai muli parametrii ecocardiografici, dintre care cei
mai folosii sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului, volumul regurgitant,
fracia de regurgitare.4
Ecocardiografia transesofagian permite vizualizarea valvei mitrale i a aparatului
subvalvular i cuantificarea mai precis a insuficienei mitrale cnd fereastra ecocardiografic
transtoracic este deficitar, precum i vizualizarea vegetaiilor de endocardit sau a trombilor
intracardiaci.
Ecocardiografia 3D permite o evaluare morfologic precis.
Ecocardiografia de stress este util pentru evaluarea severitii insuficienei mitrale i
hipertensiunii pulmonare n dinamic.4
4. Cateterism cardiac i angiografie: indicaiile cateterismului cardiac sunt limitate la
cazurile n care exist discordan ntre tabloul clinic i datele ecocardiografice; angiografia
coronarian angiografia coronarian are aceleai indicaii ca n stenoza mitral.
5. Imagistica prin rezonan magnetic: permite evaluarea precis a severitii regurgitrii
mitrale i msurarea cavitilor cardiace, determinarea fraciei de ejecie a ventriculului stng. Nu se
face de rutin.4
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i aspectului
ecocardiografic. Ecocardiografia stabilete mecanismul regurgitrii mitrale, severitatea acesteia i
posibilitile de corecie.
Complicaii
Sunt aceleai complicaii ca n stenoza mitral, dar accidentele embolice sunt mai rare.
Tratament
Tratamentul medical. n insuficiena mitral acut stabilizarea hemodinamic naintea
interveniei chirurgicale include tratamentul clasic al edemului pulmonar acut, utilizarea agenilor
inotrop pozitivi i a balonului de contrapulsaie. n insuficiena mitral cronic reducerea
presiunilor de umplere prin administrarea nitrailor i diureticelor poate ameliora simptomatologia.
Pacienii care dezvolt insuficien cardiac pot beneficia de tratament cu inhibitori ai enzimei de
conversie, beta-blocante i antialdosteronice. Se recomand controlul ritmului sau al frecvenei
cardiace, precum i anticoagularea oral permanent la pacienii cu fibrilaie atrial.
Tratamentul intervenional: procedura edge-to-edge (MitraClip) are indicaii limitate i
reduce insuficiena mitral mai puin dect interveniile chirurgicale.
223

Tratamentul chirurgical presupune repararea valvei mitrale sau nlocuirea acesteia cu protez
mecanic sau tisular. Repararea valvei mitrale este de preferat atunci cnd este tehnic posibil,
fiind asociat cu o mortalitate perioperatorie i pe termen lung mai sczut. Tratamentul chirurgical
este indicat pacienilor cu insuficiena mitral sever, simptomatici. dar i pacienilor
asimptomatici, care au disfuncie ventricular stng sau fibrilaie atrial sau hipertensiune
pulmonar (presiunea sistolic pulmonar peste 50 mmHg). Insuficiena mitral acut sever
reprezint o urgen chirurgical.4
STENOZA AORTIC
Este o leziune a valvei aortice asociat cu deschiderea insuficient a cuspelor n timpul
sistolei care determin obstrucie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul valvular (normal aria de
2-3 cm2).
Epidemiologie
Stenoza aortic este cea mai frecvent boal valvular n Europa i America de Nord.
Stenoza aortic congenital este dominant la tineri iar cea degenerativ este ntlnit mai ales la
adultul vrstnic (27% din populaia >65 de ani). Incidena stenozei aortice reumatismale a sczut
ca urmare a profilaxiei eficiente a reumatismului articular acut.4
Etiologia
- congenital: unicuspidie/bicuspidie/tetracuspidie aortic sau valv aortic tricusp, dar cu
morfologie anormal (cuspe hipoplazice, fuziuni comisurale);
- dobndit: reumatismal sau degenerativ.3
Fiziopatologie
Obstacolul valvular determin suprancrcarea de presiune a ventriculului stng cu
hipertrofia acestuia. Perfuzia periferic scade, efectele fiind mai accentuate n condiii de tahicardie
(stres, efort fizic), cnd necesarul de oxigen crete. Bradicardia favorizeaz umplerea ventricular la
aceast categorie de pacieni, cu creterea consecutiv a debitului cardiac .
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele cardinale sunt angina, dispnea, stri lipotimice sau sincop care apar
laefort. n stadiile avansate apare dispnee paroxistic nocturn cu ortopnee, edem pulmonar acut,
simptome de hipertensiune pulmonar.
Examenul obiectiv. Tabloul stetacustic cardiac este dominat de prezena unui sulfu sistolic
rugos n focarul aortic, frecvent cu iradiere pe vasele gtului, bilateral. Pulsul periferic este cu
debut tardiv i aplitudine sczut (pulsus parvus et tardus), presiunea arterial sistolic i
presiunea pulsului sunt sczute, impulsul apexian este deplasat inferior i la stnga. Zgomotul 2
poate fi diminuat sau absent atunci cnd cuspele aortice sunt intens calcifice. n faza de insuficien
cardiac apar semne de congestie sistemic.1,3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma:
- evideniaz, cel mai frecvent, hipertrofia ventricular stng i, uneori, dilatarea atriului
stng;
- fibrilaia atrial apare trziu n evoluia bolii;
- extensia modificrilor de la nivelul valvei aortice ctre nodul atrio-ventricular poate
antrena tulburri de conducere (blocuri atrio-ventriculare de diferite grade).
2. Radiografia toracic: poate fi normal sau poate evidenia hipertrofia ventriculului stng,
calcifierile valvei aortice, dilatarea poststenotic a aortei ascendente.
3. Ecocardiografia: reprezint metoda de elecie pentru diagnostic.
224

Ecocardiografia transtoracic permite diagnosticul i stadializarea stenozei aortice,


aprecierea calcifierilor valvulare, determinarea numrului de cuspe, evaluarea funciei ventriculului
stng i a gradului de hipertrofie, identificarea anomaliilor asociate. Criteriile echocardiografice de
severitate sunt reprezentate de o arie valvular sub 1 cm2 i gradient mediu transvalvular peste 40
mmHg, n condiiile unei funcii sistolice normale.4
Ecocardiografia transesofagian are utilitate limitat pentru evaluarea stenozei aortice.
Poate furniza informaii privind dimensiunile inelului aortic.
Ecocardiografia de stress cu dobutamin poate diferenia stenoza aortic sever de cea
moderat atunci cnd exist dubii de diagnostic.
1. Testul de efort este contraindicat la pacienii simptomatici cu stenoz aortic, dar este util
pentru demascarea simptomelor i stratificarea riscului la asimptomatici cu stenoz aortic strns.
2. Cateterismul cardiac i angiografia: cateterismul cardiac permite evaluarea severitii
stenozei aortice cnd exist discordan ntre tabloul clinic i evaluarea ecocardiografic;
angiografia coronarian permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator.4
3. Tomografia computerizat: permite o foarte bun vizualizare a cuspelor aortice (util mai
ales pentru diagnosticul malformaiilor congenitale ale valvei aortice) i a calibrului aortei.
4. Imagistica prin rezonan magnetic: util pentru evaluarea cavitilor drepte i stngi, a
severitii stenozei aortice, identificarea i cuantificarea fibrozei miocardice, aprecierea
prognosticului.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic i ecocardiografiei.
Complicaii
Cnd o stenoz aortic strns devine simptomatic, supravieuirea la 5 ani este de 15-50%.
Cele mai frecvente complicaii sunt tulburrile de ritm i conducere, moartea subit i insuficiena
cardiac prin alterarea funciei sistolice a ventriculului stng.4
Tratament
Tratamentul medical nu influeneaz prognosticul pacienilor cu stenoz aortic. Este
important meninerea ritmului sinusal, controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz, al
hipertensiunii arteriale. Pacienii care nu au indicaie pentru tratamentul chirurgical sau
intervenional i au simptome de insuficien cardiac vor fi tratai cu digital, diuretice, inhibitori
ai enzimei de conversie sau sartani, cu evitarea hipotensiunii.
Tratamentul intervenional
Valvuloplastia cu balon este considerat o procedur intermediar pn la TAVI
(Implantarea valvei aortice transcateter) sau protezare valvular, fiind indicat pacienilor instabili
hemodinamic cu risc crescut pentru intervenia chirurgical sau celor cu stenoz aortic strns care
urmeaz a fi supui unor intervenii chirurgicale non-cardiace.
Implantarea valvei aortice transcateter TAVI este o alternativ la tratamentul chirurgical
adreast pacienilor cu risc operator crescut, i trebuie realizat ntr-un centru care dispune de un
serviciu de chirurgie cardiovascular deoarece 1-2% din cazuri necesit intervenie chirurgical
imediat.
Tratamentul chirurgical este terapia de elecie, care const n nlocuirea valvei native cu o
protez mecanic sau tisular. Se indic pacienilor cu stenoz aortic strns simptomatici dar i
celor cu stenoz aortic strns asimptomatici care au disfuncie ventricular stng, ori devin
simptomatici n timpul testului de efort. De asemenea, se face nlocuire valvulara aortic i la
pacienii cu stenoz aortic moderat care urmeaz s fie supui unei proceduri de by-pass
aortocoronarian, unei intervenii chirurgicale pe aorta ascendent sau pe alt valva cardiac. Vrsta
naintat nu reprezint o contraindicaie pentru tratamentul chirurgical.4
225

INSUFICIENA AORTIC
Insuficiena aortic este o valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a cuspelor
aortice n timpul diastolei, cu regurgitarea retrograd a unui volum de snge din aort n ventriculul
stng.
Epidemiologie
Incidena anomaliilor rdcinii valvei aortice a crescut, aceasta devenind etiologia
predominant n rile occidentale, anomaliile congenitale ocupnd locul al doilea ca frecven.4
Etiologie: insuficiena aortic este determinat de anomalii ale valvei i/sau de anomalii ale
rdcinii aortice i aortei ascendente. Poate fi acut sau cronic.
- Anomaliile valvei aortice: pot fi congenitale (cel mai frecvent, bicuspidia aortic) sau
dobndite (degenerativ a vrstnicului, reumatismal, perforaia/ruptura cuspelor n endocardita
infecioas);
- Dilatarea rdcinii aortei i aortei ascendente: dilatare idiopatic la vrstnici, sindrom
Marfan, ectazia anulo-aortic, necroza chistic a mediei, sindromul Ehler-Danlos, osteogenesis
imperfecta, aortita sifilitic etc.;
- Cauze rare: traumatisme toracice, colagenoze, boli inflamatorii (lupus eritemotos sistemic,
poliartrit reumatoid, spondilit ankilopoietic), sindrom antifosfolipidic, consum de anorexigene.
Fiziopatologie
Insuficiena aortic antreneaz ncrcarea de volum a ventriculului stng i dilatarea
consecutiv a acestuia. Volumul de snge crescut ejectat n aort n sistol determin dilatarea
rdcinii aortice i a aortei ascedente determinnd un debit cardiac crescut care explic tolerana
bun la efort a acestor pacieni i perioada lung de supravieuire.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, a stetacusticii cardiace i a ecocardiografiei.
Complicaii
Progresia este lent spre insuficien cardiac. Apar frecvent tulburri de ritm i endocardit
infecioas.
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele apar n decadele 45 de via, concomitent cu dilataia i disfuncia
ventricular i includ: dispneea de efort, ortopneea, dispneea paroxistic nocturn, angina pectoral,
palpitaii, sincope.
Examenul obiectiv: puls rapid, cu aplitudine crecut (pulsus celer et altus); presiunea
pulsului crescut; suflu diastolic n zona aortic, cu iradiere tipic spre vasele gtului, mai uor
audibil cnd pacientul st cu trunchiul aplecat n fa; zgomotele 3 i 4 audibile n insuficiena
aortic sever; uruitura diastolic Austin-Flint audibil n focarul mitralei, determinat de lovirea
valvei mitrale de ctre jetul de insuficien aortic; semne periferice de debit cardiac crescut
(semnele de Musset, Mller, pulsul capilar al lui Quincke, hipusul pupilar al lui Landolfi etc).1,3
Explorri paraclinice
1.Electrocardiograma: semne care sugereaz suprancrcarea de volum a ventriculului stng;
deviaie axial stng; tulburri de conducere intraventricular; fibrilaia atrial este neobinuit i
apare tardiv n evoluia bolii.3
2. Radiografia toracic: poate evidenia dilatarea ventricului stng, calcifierea cuspelor
aortice, dilatarea aortei ascendente (mai accentuat dect n stenoza aortic, mai ales dac
insuficiena aortic este cauzat de sindromul Marfan, ectazia anulo-aortic sau necroza chistic a
mediei).
3. Ecocardiografia permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei aortice, examinarea
valvei aortice i a aortei ascendente, evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului stng,
226

evidenierea anomaliilor asociate. Severitarea regurgitrii se stabilete msurnd mai muli


parametri echocardiografici, dintre care cei mai folosii sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena
contracta, grosimea jetului n tractul de ejecie al ventriculului stng, aria orificiului regurgitant,
volumul regurgitant, fracia de regurgitare.4
4. Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd exist discordan ntre tabloul clinic i
rezultatele ecocardiografiei; coronarografia permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator;
5. Tomografia computerizat: permite studiul morfologiei valvei aortice i a anomaliilor
coronariene ascoiate.
6. Imagistica prin rezonan magnetic: permite evaluarea cu precizie a volumului
regurgitant i a orificiului de regurgitare.4
Tratament
Tratamentul medical. Vasodilatatoarele i agenii inotrop pozitivi pot fi folosii pe termen
scurt pentru ameliorarea simptomelor de insuficien cardiac pn la intervenia chirurgical.
Inhibitorii enzimei de conversie sau sartanii sunt utili pentru tratamentul pacienilor cu insuficien
aortic sever i insuficien cardiac, n prezena hipertensiunii arteriale. Beta-blocantele pot
ntrzia dilatarea inelului aortic i reduce riscul de disecie de aort la pacienii cu sindrom Marfan,
pre- i postchirurgical. n cazul pacienilor cu dilatare de aort ascendent se recomand evitarea
eforturilor fizice importante i a exerciiilor izometrice i se interzice sportul de performan.4
Tratamentul chirurgical const n nlocuirea valvular cu o protez biologic/mecanic sau
reparare valvular, dac este posibil (tehnic mai puin dezvoltat n prezent). Este necesar i
nlocuirea aortei ascendente, cu reimplantarea arterelor coronare la pacienii cu anevrism de aort
ascendent. Este indicat pacienilor cu insuficien aortic sever simptomatici sau celor cu
insuficien aortic sever asimptomatici, dar au disfuncie ventricular stng sau ventricul stng
dilatat excesiv (diametru telediastolic >70 mm, diametru telesistolic >50 mm). Insuficiena aortic
acut reprezint o urgen chirurgical.
INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
Insuficiena tricuspidian reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din ventriculul
drept n atriul drept n timpul sistolei, datorit afectrii aparatului valvular tricuspidian. Apare staz
venoas sistemic, ncrcare de volum i dilatare de ventricul drept care va agrava regurgitarea.
Etiologie
- secundar este mai frecvent i este determinat de dilatarea inelului tricuspidian; apare n
hipertensiunea pulmonar de diferite cauze, de obicei determinat de patologia valvei mitrale, n
infarctul de ventricul drept, n bolile cardiace congenitale, hipertensiunea pulmonar primar sau,
rar, n cordul pulmonar;
- primar, prin afectarea valvei tricuspide: leziune izolat congenital de valv tricuspid,
boala Ebstein, reumatismul articular acut, sindromul carcinoid, prolapsul de valv tricuspidian,
endocardita infecioas, la pacienii cu stimulatoare cardiace.3
Clinic
Subiectiv. Simptomele sunt determinate de boala de baz. Insuficiena tricuspidian sever
izolat poate fi bine tolerat perioade lungi de timp, tardiv se instaleaz fatigabilitate i simptome
determinate de congestia sistemic.4
Examen obiectiv: jugulare turgescente, hepatomegalie (dureroas), reflux hepatojugular
prezent, edeme declive, ascit; auscultatoric cardiac se aude suflu sistolic n focarul tricuspidei,
caracteristic accentuat n inspir, accentuarea zgomotului 2, zgomot 3 audibil.1,3
227

Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a cordului drept: und P pulmonar
(amplitudine crescut 2.5 mV) sau semne de dilatare biatrial, bloc de ramur dreapt minor sau
major,deviaie axial dreapt, aritmii atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii atriale).
2. Radiografia toracic: cardiomegalie, dilatarea atriului drept, revrsat pleural.3
3. Ecocardiografia face distincie ntre forma primar (prin afectare de valvule tricuspide
vegetaii, prolaps, retracii, inserii anormale) i secundar (dilatarea inelului peste 40 mm n
diastol este considerat semnificativ); permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei
tricuspidiene (n funcie de grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului de
regurgitare, volumul i fracia de regurgitare), evaluarea indirect a presiunii n artera pulmonar,
aprecierea dimensiunilor i funciei ventriculului drept. Ecografia de stres (cu dobutamin): permite
evaluarea presiunilor pulmonare n dinamic.
4. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a presiunilor n artera pulmonar.
5. Imagistica prin rezonan magnetic: cnd este disponibil, este metoda optim pentru
evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului drept; nu se face de rutin.4
Tratament
Tratamentul medical: diureticele reduc gradul de congestie i simptomele.
Tratamentul chirugical este indicat pacienilor cu insuficien tricuspidian sever
simptomatici (primar sau secundar); de asemenea, trebuie luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu insuficien tricuspidian sever la care se constat dilatare sau disfuncie progresiv
de ventricul drept, sau urmeaz s fie supui unei alte intervenii de chirurgie cardio-vascular; la
pacienii la care se face corecie valvular pe cordul stng trebuie luat n considerare chirurgia valvei
tricuspide dac exist regurgitare moderat sau inel dilatat de peste 40 mm. Anuloplastia
tricuspidian: este intervenia de preferat. nlocuirea valvei tricuspide cu protez preferabil tisular
(risc mare de tromboz n prezena protezelor mecanice) trebuie luat n considerare la pacienii cu
dilatare important de ventricul drept i defect de cooptare pronunat al valvei tricuspide.4
STENOZA TRICUSPIDIAN
Stenoza tricuspidian reprezint un obstacol n trecerea sngelui din atriul drept nspre
ventriculul drept, avnd drept consecin dilatarea atriului drept i creterea presiunii n venele cave.
Epidemiologie i etiologie: incidena este uor mai mare n rile n curs de dezvoltare
(comparativ cu cele dezvoltate), datorit etiologiei predominant reumatismale. Foarte rar apare ca
leziune izolat, cel mai frecvent fiind asociat altor leziuni valvulare.4
Clinic: semnele i simptomele sunt dominate de patologia valvular asociat, iar dac
stenozatricuspidian este strns apare fatigabilitate i congestie sistemic. Tabloul stetacustic
cardiac estesimilar cu cel din stenoza mitral, dar se accentueaz n inspir.3
Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a atriului drept: und P pulmonar
(amplitudine crescut 2.5 mV) sau dilatare biatrial, fr semne de suprasolicitare a ventriculului
drept, aritmii atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii atriale).
2. Radiografia toracic: dilatarea atriului drept, fr dilatare a arterei pulmonare.
3. Ecocardiografia: permite diagnosticul i cuantificarea severitii stenozei tricuspidiene;
furnizeaz informaii despre morfologia valvei tricuspide i a aparatului subvalvular; stenoza
tricuspidian se consider sever dac exist un gradient mediu transvalvular de peste 5 mmHg n
ritm sinusal. Ecografia 3D poate aprecia mai exact aria valvular.4
4. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a presiunilor n artera pulmonar.
228

Tratament
Tratamentul medical: diureticele pot fi adminsitrate n prezena insuficienei cardiace, cu
utilitate limitat.
Tratamentul chirugical: este indicat pacienilor cu stenoz tricuspidian sever, simptomatici
sau celor care beneficiaz de tratamentul chirurgical al altor boli valvulare; plastia valvei este
rareori posibil, cuspele fiind remaniate; nlocuirea valvei cu o protez preferabil tisular este o
opiune mai potrivit.4
STENOZA PULMONAR
Stenoza pulmonar este caracterizat prin ngustarea orificiului sigmoidian pulmonar, care
creeaz un obstacol n calea ejectiei ventriculului drept. Acesta se hipertrofiaz i mai trziu se
dilat.
Epidemiologie i etiologie. Este o afeciune rar, n marea majoritate a cazurilor fiind o
malformaie congenital. Stenoza pulmonara dobndit poate fi determinat de sindrom carcinoid,
vegetaii, tumori de ventricul drept, sau apare prin compresie extern (tumori mediastinale).3
Clinic. La examenul obiectiv cardiac se deceleaz suflu sistolic de ejecie n spatiul II-III i.c.
stng, parasternal, i zgomot 2 diminuat i dedublat.
Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: P pulmonar, hipertrofie ventricular dreapt.
2. Examenul radiologic: dilatarea accentuat a ventriculului drept, bombarea arterei
pulmonare, circulaie pulmonar srac
3. Ecocardiografia pune diagnosticul, stabilete severitatea i indicaia de tratament
chirurgical.
Tratamentul vizeaz afeciunea de baz iar cnd este necesar se va face nlocuire valvular
cu o protez biologic.
INSUFICIENA PULMONAR
Este caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian pulmonar n diastol,
ceea ce va determina regurgitarea sngelui n ventriculul drept, determinnd dilatarea acestuia.
Etiologie
Insuficiena pulmonara organic, rar, este produs de: endocardita bacterian, reumatism
articular acut, sifilis, traumatisme sau poate fi congenital. Insuficiena pulmonar funcional,
frecvent, apare datorit dilatrii inelului pulmonar, cel mai adesea la pacienii cu hipertensiune
pulmonar (de orice cauz).3
Clinic
Auscultaia cordului: suflu diastolic, cu maximum de intensitate n sp. II-III i.c. stng,
parasternal dulce, aspirativ, Z2 este diminuat i dedublat
Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: hipertrofie ventricular dreapt.
2. Examenul radiologic: dilatarea ventriculului drept, bombarea arterei pulmonare,
3. Echocardiografia pune disgnosticul, stabilete severitatea i indicaia de tratament
chirurgical.
Tratamentul este cel al bolii de baz. Foarte rar insuficiena pulmonar este sever
(congenital) i necesit corecie chirurgical care se va face cu protez biologic.

229

Bibliografie
1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 10th Edition. Wolters
Kluver Health. Lippincott Williams and Wilkins 2009; p.323-389.
2. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne, Bucureti 2010.
3. Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald
s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th Edition. Saunders Elsevier 2008.
4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ et al. Guidelines on the management of valvular heart
disease (version 2012). The Joint Taskforce on the Management of Valvular Heart Disease of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur
Heart J 2012; 33:2451 2496.

230

12.2. ENDOCARDITA INFECIOAS


Voichia Srbu, Silvia Lupu

Este o boal infectioas grav, cu mortalitate ridicat, avnd leziune caracteristic vegetaia
- mas amorf coninnd trombocite, fibrin, microorganisme i celule inflamatorii. Se localizeaz
frecvent la nivelul valvelor cardiace dar i pe alte structuri cardiace normale/patologice sau la
nivelul protezelor si dispozitivelor intracardiace.2
Epidemiologie
Incidena crete peste vrsta de 30 de ani i este maxim n decadele 78 de via. Brbaii
sunt afectai mai frecvent dect femeile raportul fiind de (2:1). Majoritatea pacienilor au afeciuni
predispozante: malformaii cardiace congenitale, boal valvular, hipertrofie ventricular stng
predominant septal, proteze i dispozitive intracardiace, cateter venos, consum de droguri intravenos. La pacienii consumatori de droguri intavenoase precum i la purttorii de dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent andocardit de cord drept. Endocardita pe protez
poate fi precoce (<1 an de la intevenia chirugical) sau tardiv (>1an de la intevenia chirurgical).1
Etiologia este divers, fiind determinat de diferii ageni microbieni. Conform etiologiei, se
clasific n:
Endocardita infecioas cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri): frecvent determinat
de streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).
Endocardita infecioas cu hemoculturi negative: apare la pacienii tratai anterior cu
antibiotice pentru sindromul infecios la care hemoculturile rmn negative mai multe
zile sau cnd etiologia este determinat de microorganisme fastidioase (anumii
streptococi, bacili Gram negativi din grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii
intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia).1
Tablou clinic
Simptomatologie. Apar simptome generale produse de infecie: stare general alterat,
febr/subfebrilitate, transpiraii nocturne, inapeten, scdere ponderal, artralgii, mialgii.
Simptomele determinate de disfuncia valvular au grade diferite de severitate. Pot aprea
simptome determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie), retiniene (pierderea vederii),
renale (colic renal), ischemie acut a membrelor inferioare.
Examen obiectiv: Cel mai caracteristic este apariia unui suflu nou sau schimbarea
caracterului unor sufluri preexistente. ntlnim semne asociate accidentelor embolice:
splenomegalie, deficite neurologice, hematurie iar n etapele avansate apar modificri cutanate:
peteii, hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.2
Explorri paraclinice
1. Probe de laborator: apare leucocitoz, frecvent cu neutrofilie, anemie normocrom,
normocitar,VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante, factor reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline, proteinurie, hematurie. Hemoculturile sunt eseniale pentru diagnostic, fiind
pozitive n 85% din cazuri. Sunt necesare hemoculturi seriate, (minim 3 hemoculturi, recoltate n
interval de 24 de ore) i antibiogram.2
2. Ecocardiografia transtoracic este metoda diagnostic de prim linie; se repet dupa 7 zile
dac rezultatul este negativ; se identific vegetaii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme
valvulare, pseudoanevrisme, dehiscene de proteze; urmrete pacientul n evoluie dup nceperea
tratamentului;
231

3. Ecocardiografia transesofagian este necesar cnd exist nalt suspiciune clinic i


echografia transtoracic este negativ; ofer informaii mai exacte despre dimensiunea vegetaiilor
i apariia complcaiilor;
4. Imagistica prin rezonana magnetic i tomografia computerizat nu se folosesc de rutin.
5. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecie chirurgical.
Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor Duke modificate
Pentru diagosticul pozitiv sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 criterii
minore sau 5 criterii minore.
Criterii majore: dou hemoculturi pozitive; dovezi ecocardiografice de injurie endocardic
(vegetaii, abcese, dehiscen parial de protez, regurgitri valvulare nou-aprute).
Criterii minore: condiii predispozante; febr >38 C, fenomene vasculare (emboli septici
arteriali, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii
conjunctivale, hemoragii Janeway), fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, pete
Roth, factor reumatoid prezent); o hemocultur pozitiv.
Complicaiile cele mai frecvente: insuficien cardiac (distrucii valvulare importante),
accidente embolice, abces splenic, insuficien renal, miocardit, pericardit.
Tratament
Terapia antibiotic are ca scop eradicarea agentului etiologic. Este preferabil antibioterapia
initit, ghidat n funcie de antibiogram (vezi tabel 1) care se menine 26 sptmni n cazul
endocarditei pe valve native i 46 sptmni pentru endocardita pe proteze valvulare. n cazul
protezelor valvulare se va asocia ntotdeauna i rifampicin 1200mg/zi, minim 6 sptmni. Dac
agentul etiologic nu este identificat, se administreaz empiric antibioterapie cu spectru larg.
Tabel 12.1. Tratamentul antibiotic n endocardita infecioas n funcie de agentul etiologic
Endocardita
infecioas

Antibiotic
recomandat

Streptococ sensibil
la penicilin

penicilina G
sau
amoxicilin
sau
ceftriaxon
vancomicin

Streptococ sensibil
la penicilin
la pacieni alergici la
penicilin
Stafilococ meticilin flucloxacilin
sensibil
sau
oxacilin
cu
gentamicin
Stafilococ meticilin
rezistent

vancomicin
cu
gentamicin

Doza la adult

Durata
tratamentului

12-18 milioane UI/zi, i.v. n 6 doze

4 sptmni

100-200 mg/kgc/zi, i.v. n 4 - 6 doze


2g/zi, i.v. sau i.m. o doz
30 mg/kgc/zi i.v. n dou doze

12 g/zi, i.v. n 4-6 doze

4 sptmni

4-6
sptmni

3 mg/kgc/zi n 2-3 doze


30 mg/kgc/zi i.v. n dou doze

3-5 zile
4-6 sptmni

3 mg/kgc/zi n 2-3 doze

3-5 zile

232

Tratamentul chirurgical se face preferabil la distan de evenimentul acut, dup eradicarea


infeciei i vizeaz ndeprtarea vegetaiilor i nlocuirea valvelor afectate. Tratament chirurgical de
urgen se face n insuficiena cardiac, infecie necontrolat de tratamentul antibiotic i pentru
prevenirea evenimentelor embolice n cazul vegetaiilor mari de peste 10 mm.2
Profilaxia endocarditei infecioase
Comparativ cu vechile recomandri n care se fcea profilaxia endocarditei infecioase la
toate manevrele invazive, n prezent s-au redus foarte mult indicaiile, datorit absenei dovezilor
tiinifice care s susin aceste practici. Igiena oral bun, controalele stomatologice regulate,
asepsia din timpul procedurilor invazive joac un rol important n reducerea riscului de endocardit.
Profilaxia endocarditei infecioase trebuie luat n considerare exclusiv pentru pacienii cu risc
nalt de endocardit i recomandat numai pentru procedurile cu risc crescut.1
Sunt considerai cu risc nalt pacienii care prezint:
- proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvular,
- endocardit infecioas n antecedente,
- boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale dup
corecia chirurgical, cu unturi sau conducturi paleative
- boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic
pe cale intervenional sau chirurgical,
Profilaxia endocarditei infecioase nu mai este recomandat pentru alte boli valvulare sau
congenitale.
Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care implic
manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dinilor, ori perforarea mucoasei orale. Nu se mai
recomand profilaxia endocarditei infecioase la pacienii supui unor examinri endoscopice de ci
respiratorii, digestive sau urinare.1
Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute naintea procedurii. Se va
administra amoxicilin sau ampicilin 2 g oral sau intravenos, iar pentru persoane alergice la aceste
antibiotice se va administra clindamicin 600 mg oral sau intravenos.

Bibliografie
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F. et al. The Task Force on the prevention, diagnosis and treatment of
infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal 2009;
30:23692413.
2. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP: Braunwald s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Eighth Edition, Saunders Elsevier 2008.

233

12.3. PERICARDITA
Voichia Srbu, Silvia Lupu

Este o afeciune inflamatorie a pericardului. n funcie de evoluia clinic pericardita poate fi


acut (forma uscat/fibrinoas/exsudativ) sau cronic (exsudativ/adeziv/constrictiv).2
PERICARDITA ACUT EXSUDATIV
Este caracterizat prin durere toracic, frectur pericardic, prezena revrsatului pericardic
i anomalii electrocardiografice evolutive. Inflamaia persistent determin acumularea lichidului
pericardic, cu creterea presiunii intrapericardice care poate comprima cordul, ceea ce duce la
instabilitate hemodinamic i instalarea tamponadei cardiace.
Epidemiologie: depistat la 1% din autopsii, la 5% din pacienii cu durere toracic nonischemic.
Etiologie
- boli infecioase virale (virus Coxsackie, Ebstein-Barr, Echo8, rujeolic, rubeolic, varicelozosterian, citomegalovirus, HIV), bacteriene (pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus,
bacil Koch), fungice sau parazitare;
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, spondilit ankilozant,
scleroz sistemic etc.) sau inflamatorii;
- postinfarct miocardic acut precoce sau tardiv (pericardita epistenocardic);1
- patologia structurilor vecine (miocardit, anevrism/disecie de aort, pneumonie);
- boli metabolice (insuficien renal, mixedem, cetoacidoz diabetic);
- traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie, postangioplastie sau implantare de
pacemaker;
- neoplazii (tumori primare pericardice/metastatice pulmonare, mamare, leucemii, limfoame).
- sarcin rar,
- idiopatic. 2
Tablou clinic
Subiectiv: debutul este cu prodrom: febr (<39 C), mialgii, apoi apare durere toracic
(iritativ, ameliorat de aplecarea toracelui n fa, accentuat de decubitul dorsal, iradiere tipic
spre trapez, variabil cu micrile respiratorii), dispnee, tuse neproductiv.
Examen obiectiv: zgomote cardiace asurzite, frectur pericardic, impuls apical slab
palpabil, creterea ariei matitii cardiace.
Tamponada cardiac apare n urma acumulrii unei cantiti mari de lichid pericardic sau i
la cantiti mici acumulate rapid care comprim cordul afectnd umplerea diastolic i determinnd
reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Apare tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune, dispnee, jugulare turgescente. Necesit pericardiocentez de urgen n scop evacuator.
Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma evideniaz frecvent tahicardie sinusal, tahicardie paroxistic
supraventricular, fibrilaie atrial paroxistic; mai apar microvoltaj, alternan electric i anomalii
evolutive de segment ST/und T difuze, fr sistematizare specific unui teritoriu coronarian:
Stadiul I: supradenivelare de segment ST concav superior; deviaia segmentului PR n
direcia opus polaritii undei P;
Stadiul II: revenirea segmentului ST la linia izoelectric i aplatizarea progresiv a ndelor T;
234

Stadiul III: negativarea difuz a undelor T;


Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalrii pericarditei.2
2. Ecocardiografia permite vizualizarea i cuantificarea coleciei pericardice; evidenierea
semnelor de compresie cardiac colaps diastolic de atriu drept, ventricul drept, distensia venei
cave inferioare i dispariia colapsului inspirator, aspectul de cord pendulant (swinging heart).
3. Probe biologice: probe inflamatorii (creterea VSH, proteinei C reactive, LDH, leucocitoz); pentru diagnosticul bolii de baz se fac probe de injurie miocardic (troponina I, CK-MB),
teste imunologice, markeri tumorali.
4. Radiografia toracic: aspectul de cord n caraf; anomalii pulmonare/mediastinale.
5. Puncia pericardic (pericardiocenteza) urmat de examen biochimic, citologic,
bacteriologic, imunologic al lichidului evacuat; se face pentru stabilirea etiologiei (dac nu a fost
posibil prin metodele prezentate anterior) sau pentru evacuare de urgen n tamponada cardiac.2
6. Explorri complementare: CT, RMN, scintigrafie cu anticorpi antimiozin marcai cu
Indiu 111, pericardioscopie, biopsie pericardic. Sunt necesare dac rezultatele testelor anterioare
sunt neconcludente.
Complicaiile cele mai frecvente ale pericarditei acute sunt tamponada cardiac, recurena,
cronicizarea, sau evoluia spre pericardita constrictiv.
Tratament
Medical
Se administreaz antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore
(de elecie) n asociere cu protecie gastric. Se administreaz zile sau sptmni, cel mai bine pn
dispare colecia lichidian. Colchicin 0,5 mg de 2 ori/zi n monoterapie sau asociat cu ibuprofen se
poate asdministra la primul episod sau pentru prevenirea recurenelor.
Antiinflamatoarele steroidiene vor fi utilizate n boli de colagen/autoimune i n pericardita
uremic.
Pericardiocenteza n scop terapeutic se face de urgen n tamponada cardiac, sau electiv
atunci cnd exist revrsate peri cardice mari la pacieni simptomatici, care persist mai mult de o
sptmn sub tratament corect condus. Se efectueaz sub control fluoroscopic sau ecocardiografic
i este absolut contraindicat n disecia de aort.
Chirurgical
Drenajul chirugical este de preferat n hemopericardul post-traumatic i n pericardiele
purulente. Pericardiectomia se recomand pacienilor cu revrsat persistent n ciuda tratamentului
corect condus sau dac apar fenomene de constricie.2
Pericardita cronic (exsudativ, adeziv, constrictiv) reprezint inflamaia pericardic
persistent peste 3 luni. Simptomatologia depinde de gradul de compresie cardiac. Apar palpitaii,
durere toracic, sau fenomene de insuficien cardiac dreapt n formele efuzive importante.
Tratamentul simptomatic este asemntor celui din pericardita acut; poate include instilaii pericardice cu corticosteroizi n bolile autoimune; cnd apar recurene frecvente se recomand
fenestrare pleuro-pericardic i pericardiotomia percutan cu balon; pericardiectomia chirurgical
este indicat n revrsatele persistente/recurente mari refractare la celelalte mijloace terapeutice.
Pericardita constrictiv (pericard ngroat, fibrozat, calcificat) este o complicaie grav care
afecteaz sever umplerea ventricular determinnd fenomene de insuficien cardiac dreapt i
debit cardiac sczut. Caracteristic la examenul obiectiv gsim jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme, puls paradoxal (semnul Kussmaul). Este necesar efectuarea pericardiectomiei.2

235

Bibliografie
1. LeWinter MM. Pericardial Diseases. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP: Braunwald s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Eighth Edition. Saunders Elsevier 2008.
2. Maisch B, Seferovic P, Ristic A, Erbel r. et al. The Task Force on the Diagnosis and Management of
Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, European Heart Journal 2004;p.128.

236

CAPITOLUL 3
GASTROENTEROLOGIEHEPATOLOGIE
13. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
Ioan Sporea, Alexandra Deleanu, Iulia Raiu, Isabel Dan

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezint una dintre cele mai frecvente patologii
digestive. Este o afeciune cronic, cauzat de refluxul coninutului gastric n esofag, determinnd
apariia unor simptome, asociate uneori, cu leziuni ale mucoasei esofagiene.
n lumea occidental, aprox. 25% din populaie acuz pirozis cel puin o dat pe lun, 12%
cel puin odat pe sptmn, iar 5% acuz simptome de reflux zilnic.1
Principala cauz pentru refluxul gasto-esofagian este contracia insuficient a sfincterului
esofagian inferior (SEI) i relaxarea patologic tranzitorie a SEI.2
La apariia esofagitei de reflux poate contribui i existena unei hernii hiatale mari, care
predispune la relaxarea tranzitorie a SEI.3,4 Ali factori gastrici care pot determina BRGE sunt:
volum gastric crescut dup mese, presiune gastric crescut determinat de obezitate sau sarcin,
clinostatism dupa mas, evacuare gastric ntrziat sau gastropareza. Anumite medicamente i
alimente (tabelul 13.1), alturi de stilul de via (fumat, cretere n greutate) determin scderea
tonusului SEI.2
Tabelul 13.1. Medicamentele i alimentele care pot determina RGE
MEDICAMENTE

ALIMENTE

blocanii canalelor de calciu


anticolinergicele
agoniti -adrenergici
antagoniti -adrenergici
diazepam
antidepresive triciclice
estrogeni
progesteroni
teofilina
narcotice

suc de portocale
ciocolata
menta
produse pe baz de roii
mncruri grase
buturi carbogazoase
oet
cafea i produse pe baz de cofein

Manifestri clinice
Principalele simptome ale BRGE sunt pirozisul i regurgitaiile acide.5 n practic este de
importan frecvena, durata i severitatea acestora. Se consider c pacienii care prezint aceste
simptome de cel puin 2 ori pe sptmn, n decurs a 4-8 sptmni, au BRGE. La fel, vrsta
pacientului sau/i prezena semnalelor de alarm (tabelul 13.2) au un rol semnificativ i impun
evaluarea prin endoscopie digestiv superioar.6

237

Tabelul 13.2. Semnale de alarm n caz de RGE


disfagie
odinofagie
scdere n greutate
anemie
hemoragia digestiv superioar
istoric familial de cancer de tract digestiv superior
n cazul BRGE pot s apar ns i simptome atipice, extradigestive cum ar fi: manifestri
ORL, respiratorii i durerea toracic (Tabelul 13.3).7
Tabelul 13.3. Manifestri extradigestive ale BRGE
faringodinie
senzaia de corp strin faringian
globus
disfonie
otit medie
sinusit cronic

laringospasm
tuse cronic
astm bronic
traheobronit
durere toracic noncardiac
sleep apnea

Cele mai frecvente manifestri extradigestive sunt cele respiratorii i anume, tusea cronic i
astmul bronic. Prevalena BRGE conform studiilor, n cazul astmului este de 45-80%, iar n cazul
tusei cronice de 20%.7
n caz de durere toracic, n primul rnd trebuie eliminat o cauz cardiac. BRGE poate sta
la originea unei dureri toracice de tip anginos, localizat retrosternal, cu iradiere uneori spre
posterior, interscapular i ascendent spre mandibule.8
Explorarea pacienilor cu BRGE
n marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BRGE se pune pe baza unei anamneze
minuioase i este confirmat printr-un rspuns complet la administrarea de inhibitori de pomp de
protoni (IPP).
Se recurge la examinri complementare (n principal endoscopie digestiv superioar) n
timpul doi,9 cu excepia pacienilor cu semne de alarm.10
a) Endoscopia digestiv superioar (esogastroduodenoscopia) reprezint examinarea cea
mai util. Este singura capabil s diagnosticheze i s gradeze esofagita de reflux (clasificarea Los
Angeles), poate exclude esofagite de alte cauze (ex. esofagita eozinofilic, prin biopsie) i s
depisteze leziuni asociate, cum ar fi ulcerul gastro-duodenal.11 Aceast explorare are o specificitate
foarte bun (90-95%), ns sensibilitatea este mai slab (aprox. 50%) n cazul BRGE cu simptome
digestive. Deci endoscopia este normal ntr-un caz din dou de BRGE (cazurile de BRGE fr
esofagit), iar cnd sunt prezente manifestrile extradigestive, aceasta nu arat leziuni n 8 din 10
cazur.12 Este oricum explorarea de prim intenie, n caz de apariie a semnelor de alarm i
pentru excluderea unui posibil cancer esofagian.
innd cont de recomandrile Consensului franco-belgian i ale Colegiului American de
Gastroenterologie (American College of Gastroenterology),13,14 se poate concluziona c endoscopia
superioar este indicat n urmtoarele cazuri: vrsta pacientului peste 50 de ani, cu boala de reflux
frecvent, semnale de alarm (odinofagie, disfagie), simptomatologie atipic, eec terapeutic la IPP
sau recidiv dup sfritul tratamentului.
238

Pentru stadializare esofagitelor, n funcie de severitatea acestora, s-a validat clasificarea


Los Angeles: gradul A = una sau mai multe pierderi de substan, dar nici una depind 5 mm n
lungime; gradul B = cel puin o eroziune peste 5 mm, dar fr leziuni confluente ntre dou pliuri;
gradul C = cel puin o eroziune confluent ntre dou sau mai multe pliuri, dar nedepind 75% din
circumferin; gradul D = pierderi de substan (ulceraii) ce cuprind peste 75% din circumferina
esofagian.11
Tot n cadrul Conferinei consensului franco-belgian s-a stabilit o clasificare simpl pentru
diferenierea esofagitelor non-severe (pierdere de substan necircumferenial) de cele severe
(leziuni circumfereniale) i de esofagitele complicate (stenoze, ulceraii, epiteliu Barrett). Aceast
clasificare permite stabilirea indicaiei de urmrire endoscopic i de evitare a controalelor inutile n
cazul esofagitelor non-severe.13
b) Ph-metria se poate efectua ambulator, utiliznd o sond care nregistreaz pH-ul la
nivelul esofagului distal (supracardial) pe 24 de ore. Sonda este introdus transnazal pn la 5 cm
deasupra cardiei. Este conectat la un sistem holter, care achiziioneaz toate informaiile i care
nregistreaz apariia simptomelor i date legate de alimentare, ct si de poziia pacientului
(vertical sau orizontal). Aceast tehnic permite nregistrarea frecvenei episoadelor de reflux,
durata, ct i momentul apariiei acestora. Se consider c exist reflux acid, cnd pH-ul esofagian
este sub 4. Acest lucru se ntmpl i la subieci normali, dar timpul de expunere este de pn la 45% din totalul timpului.9,15 Dei pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea prezenei
refluxului acid intraesofagian, ea este utilizat doar n cazuri selecionate: pacieni cu simptome
tipice de BRGE i nonresponsivi la tratament (pentru stabilirea diagnosticului corect sau necesitatea
unui tratament medicamentos suplimentar sau chiar chirurgical), pacieni cu simptome atipice (ex.
tuse cronic, astm bronic) sau la pacieni postchirurgie anti-reflux.13,14 PH-metria poate fi realizat
i sub tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), n cazul n care se suspicioneaz controlul
insuficient al secreiei acide. Se estimeaz c sub terapie cu IPP, expunerea acid (pH <4) a
esofagului inferior trebuie s fie mai mic de 1.6% din timp.16
c) Manometria esofagian este utilizat doar n cazurile n care este suspicionat o tulburare
motorie esofagian (acalazie, spasm difuz esofagian) sau n cazurile n care este preconizat o
intervenie chirurgical antireflux.14
Complicaiile RGE
Complicaiile BRGE cronic includ sngerri din eroziuni esofagiene, ulceraii, disfagie prin
stenoze i esofagul Barrett (metaplazie intestinal), care are risc crescut de apariie a
adenocarcinomului esofagian.17
Esofagul Barrett (EB) reprezint o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal,
ca rezultat al expunerii ndelungate la acid. EB se suspicioneaz endoscopic (ascensionarea liniei Z)
i se confirm prin biopsii multiple (metaplazie de tip intestinal). In cazul existenei EB este
important existena sau absena displaziei, care va influena atitudinea alterioar.
n caz de epiteliu Barrett, trebuie efectuate controale endoscopice regulate pentru a depista
displazia sau un neoplasm incipient, cu potenial terapeutic. Adenocarcinomul se dezvolta la nivelul
ariilor de metaplazie Barrett n mai multe etape progresand de la displazie usoara la displazie
severa, pn la aparitia neoplaziei adevarate. Frecvena urmririi endoscopice a pacienilor cu
metaplazie intestinal este determinat de gradul displaziei. La pacienii far displazie dovedit la
dou endoscopii succesive cu biopsii, se recomand reevaluare endoscopic la 3-5 ani. n caz de
displazie cu grad redus se vor face endoscopii anuale, iar la pacienii cu grad nalt se recomand
mucosectomie (rezectie endoscopica a mucoasei), ablaie prin radiofrecven sau chirurgie.18, 19
239

Tratamentul RGE
Regimul igieno-dietetic poate fi util (scdere n greutate n caz de obezitate, reducerea
volumului meselor, evitarea factorilor favorizani), ns eficacitatea acestuia este limitat n ceea ce
privete controlul simptomatologiei i nu are ca rezultat vindecarea unei posibile esofagite.20
Antiacidele i alginaii neutralizeaz pH-ul i au efect de tamponare, dar aciunea lor este de
scurt durat i nu duc la vindecarea esofagitelor.10
Blocanii de receptori H2 histaminici (ranitidina, famotidina, nizatidina) au aciune antisecretorie de cteva ore i cresc pH-ul cu pn la o unitate n 24 de ore.9 Dozele administrate sunt:
ranitidina i nizatidina 2 x 150 mg/zi, iar famotidina 40 mg/zi. Au eficacitate pe simptomatologie
(pirozis), dar au eficacitate mai redus privitor la cicatrizarea esofagitelor. Efectul lor diminu n
timp, n caz de tratament prelungit, prin apariia toleranei farmacologice.21
Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) au un efect antisecretor demonstrat (pe termen scurt i
lung), fiind superiori celorlalte clase de medicamente menionate, att asupra simptomatologiei, ct
i asupra leziunilor esofagiene. Reprezint o clas terapeutic bine tolerat, chiar n doze crescute i
pe perioade lungi. Dei produc o uoar hipergastrinemie prin aciune antisecretorie, nu s-a
constatat apariia de tumori endocrine gastrice. De asemenea, folosii pe termen lung, nu induc
malabsorbie clinic semnificativ, prin absorbie sczut a nutrienilor, oligoelementelor sau a
vitaminelor.9,10 Principalii inhibitori de pomp de protoni folosii n Europa pentru BRGE sunt:
omeprazolul (40 mg/zi), pantoprazolul (30 mg/zi), lanzoprazolul (30 mg/zi), rabeprazolul (20
mg/zi) i esomeprazolul (40 mg/zi).
n trecut se recomanda un abord terapeutic gradat step-up (antiacide, blocani H2 i n
final, n caz de necesitate, IPP). n prezent s-a renunat la aceast atitudine i cele mai multe ghiduri
recomand strategia step-down, ncepndu-se n general cu IPP n doza normal, urmata apoi, n
caz de succes de reducerea la jumtate de doz n cazul pacienilor cu simptome tipice i frecvente:
esomeprazol 20 mg/zi, omeprazol 20 mg/zi, pantoprazol 15mg/zi, lansoprazol 15 mg/zi, rabeprazol
10 mg/zi. Terapia step-down este urmat de succes n marea majoritate a cazurilor i poate scdea
costurile fr a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieii.22,23
Practic, n cazul n care nu s-a facut endoscopie sau nu exist esofagit, se administreaz IPP
4 sptmni, iar apoi IPP la nevoie; la pacienii care nu au esofagit sever (pierdere de substan
noncircumferenial) IPP 4-8 sptmni i ntreinere cu IPP intermitent sau continu, n funcie de
simptomatologie; n cazul esofagitelor severe se recomand IPP 8 sptmni, iar ntreinerea se face
cu IPP doz minim eficient.
Complicaiile care pot s apar n BRGE (stenoze, hemoragii, esofagul Barrett) se rezolv
de regul pe cale endoscopic.
n cazul esofagitelor severe i n caz de insucces la terapia medicamentoas, se poate
recurge la diverse proceduri antireflux endoscopice sau chirurgicale.
O varietate de tehnici endoscopice pentru tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian au fost
dezvoltate ca alternativa la terapia antisecretorie sau intervenii chirurgicale antireflux. Fiecare
dintre aceste tehnici endoscopice antireflux este conceput pentru a modifica anatomia sau
fiziologia jonciunii gastro-esofagiene, impiedicnd refluxul gastroesofagian. La ora actual exist
trei categorii terapeutice endoscopice pentru BRGE sever: radiofrecvena (procedeul Stretta),
sutura endoscopic a jonciunii eso-gastrice (Endo-CinchTM, gastoplicatura transmural NDO) i
terapia prin injectare de substane nonabsorbabile la nivelul jonciunii (retras de FDA n 2003 din
motive de nesiguran). Majoritatea studiilor privitor la aceste terapii endoscopice au raportat
informaii puine, pe loturi mici de pacieni, privitor la rezulatele pe termen lung. Sunt necesare
studii noi care s duc la creterea eficienei i durabilitii acestor metode.24
240

Chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boal sever i refractar la terapia
medicamentoas corect condus) prin abord clasic sau laparoscopic, practicndu-se
fundoplicaturarea Nissen. Aceasta const n utilizarea marii tuberoziti gastrice pentru a crea un
manon n jurul esofagului distal. Fundoplicatura poate fi total sau parial. Pacienii trebuie
informai ns asupra faptului c intervenia chirurgical este grevat de morbiditate i mortalitate
(0,5-1%),25-27 dar i de apariia uneori, a disfagiei postoperatorii
n final se poate spune c n faa unui pacient cu simptome tipice de BRGE (mai ales tineri
i fr semne de alarm), nu se va ncepe printr-o explorare endoscopic, ci de prim intenie
rmne proba terapeutic, n principal cu IPP.
RECOMANDARILE AGA (American Gastroenterological Association)
PRIVIND TRATAMENTUL BRGE 28
I. Scderea ponderal pentru pacienii obezi;
II. Medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienilor cu GERD. IPP sunt mai
eficiente dect blocante H2;
III. Utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienilor cu esofagit dup ce s-au
dovedit clinic eficiente. Tratamentului de lung durat ar trebui s fie titrat pn la cea mai mic
doz eficient;
IV. n cazul pacienilor cu durere toracic la care se suspecteaz BRGE, se administreaz
empiric IPP n 2 doze zilnic dup excluderea unei patologii cardiace;
V. Endoscopie cu biopsie la pacienii cu BRGE care acuz disfagie. n cazul n care nu
exist leziuni endoscopice trebuie prelevate biopsii esofagiene (minim 5 fragmente) pentru
excluderea unei esofagite eozinofilice;
VI. La pacienii la care terapia antisecretorie empiric este ineficient, se recomand
endoscopie digestiv superioar;
VII. Manometria nu se recomand de rutin, ci este rezervat cazurilor care nu rspund la
terapia empiric i au un aspect normal la endoscopia digestiv superioar.

Bibliografie
1. Moayyedi P, Axon At. Review article: gastro-esophageal reflux disease: the extent of the problem.
Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (Suppl1):11-19
2. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis , pathophisiology and clinical manifestations. Clev Clin J Med 2003;
70(Suppl 5):S4-S19
3. Kahrilas PJ, Shi G, Manka M et al. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter
relaxation induced by gastic distension in reflux patients with hiatal hernias. Gastoenterology
2000;118:688-695
4. Jones MP, Sloan SS, Rabine JC, et al. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis
presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96:1711-1717
5. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastroesofageal reflux disease. Lancet
1990; 335:205-208
6. Muller-Lissner S. Valeur semiologique des symptomes de reflux gastroesophagien. Gastroenterol Clin
Biol 1999; 23:S13-S16
7. Fass R, Achem SR, Harding S et al. Supra-oesophageal manifestations of station-oesophageal reflux
disease and the role of night-time gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:526-538
8. Bronstein JA, Caumes JL, Ricchcoeur M et al. Thoracic pain of oesophageal origin. Diagnostic
management and treatment. Press Med 2003; 32(40):1899-906

241

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Reflux gastro-oesophagien de ladulte: Diagnostic et traitement. Conference de consensus SNFGE


Paris 1999. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:56-65
Afssaps. Les antisecretoires gastriques chey ladulte. Recommandations de bonne pratique Augumentaire. Novembre 2007
Deviere J. Interpretation et place de lendoscopie dans le reflux gastro-oesophagien. Gastroentero