Sunteți pe pagina 1din 9

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra Ftiziopneumologie

ef catedr: prof. universitar d.h..m Constantin Iavorschii


Conductorul grupei:conf. univer. -

Malic Alina

Curator: studentele gr. 1430 Sterban Tatiana


Cebotari Doina
Data prezentarii: 21.03.2014

Chisinau 2014
I. Date generale
Numele, prenumele: Lungu Iosif
Data i anul naterii: 17.04.2006
Sexul: Masculin
Domiciliu: m.Chisinau. com. Bacioi sat. Braila
Profesiunea i specialitatea: Elev la gimnaziul Braila
Data si ora intarnrii: 15.01. 2014
Trimis de: IFP
Diagnosticul de trimitere: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici
Diagnosticul clinic: Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici,forma
infiltrativa, bilateral, faza evolutiva, microscopic BAAR negativa, caz nou.
II. Acuzele la internare:
Tuse neproductiva - rara; lipsa poftei de mincare si scaderea in

greutate .

III. Istoricul actualei boli


Se considera bolnav de citeva saptamini de cind la efectuarea
Mantoux cu 2UT PPD-L -reactie Negativa cicatricea lipseste.

probei

IV. Anamneza vieii


1. Date biografice: Bolnavul s-a nscut n satul Braila, traieste in conditii
satisfacatoare (4 copii), copil din nasterea a III-a.
2. Activitatea de munc: eleva la gimnaziul din sat.
3. Deprinderi duntoare: Nu prezinta

4. Antecedente personale fiziologice:

Bolnavul se dezvolta comform

virstei.
5.Antecedente personale patologice: a suportat varicela, adenectomia (2010),
virozerespiratorii repetate, angini, limfotraheite, tubootica cronica pe dreapta.
2

6. Anamneza alergologic: Are alergii la medicamente ca lidocaina ,


ciocolata, dulciuri.
7.Anamneza de asigurare sociala: copil
V. Starea prezent a bolnavului
1. Inspecia general
Starea general a bolnavului: gravitate medie.
Contiina bolnavului: clar.
Poziia bolnavului : activ.
Expresia feei: obisnuita.

Tipul constituional: hipostenic .

Tegumentele i mucoasele vizibile: Coloraia roz pal.


1
2
3
4
.

Pigmentaie erupii lipsesc.


Umiditateasczut;
Edeme periferice pe gambe lipsesc .
Turgorulpieleinormal.

Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i


supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz.
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare
n regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor
mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz
patologic. Venele nu sunt turgescente.
Muchii: grad sczut de dezvoltare, tonus redus in membre.

Oasele: nu sunt prezente deformaii, dureri la palpare nu prezint.


Articulaiile: configuraia neschimbat, dezvoltare normal (conform
vrstei), simetric antropometric i contralateral. La micare nu sunt prezente
crepitaii.
2. Aparatul respirator

Acuzele
Secreii nazale- nu sunt. Nu sunt dureri la rdcina nasului, n regiunea
cavitii orbitare i sinusului maxilar. Acuze la dispnee nu prezinta .
Inspecia
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Nu este prezent
herpesul nazal. Eliminri din nas- absente. Respiraie nazal liber.
Vocea: neschimbat.
Cutia toracic: Toracele conformat normal , tip respirator costal,amplitudinea respiratorie
la cele doua hemitorace e simetrica.
Palparea
Vibraia vocal se transmite nemodificate pe intreaga arie pulmonara.
Percuia
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei
toracice.
Auscultaia
Auscultatia releva respiratia aspra. Murmur vezicular .
3. Aparatul cardiovascular
Inspecia : n timpul inspeciei vaselor sangvine n regiunea gtului nu s-a depistat: dans
arterial, turgescena sau dilatarea venelor jugulare.
La inspecia regiunii precordiale nu s-a observat la pacient bombarea sau
evidenierea ocului apexian. Pulsaii n alte regiuni ca: lng stern, retracie sistolic n
sediul ocului apexian sau n regiunea epigastral lipsesc.
Palparea: Socul apexian se determina in spatiul intercostal 5.
Percutia: determinarea matitatii relative a cordului:stinga, cu 1,5 cm medial pe linia
medioclaviculara.
Auscultatia: Frecventa contractiilor cardiace este de 80b/min. Contractiile sunt ritmice.
Frotatie pericardica nu se determina.
Pulsul pe artera radial:
frecvena 96b/min;
ritmul ritmic;
amplitudinea - moderat;
rezisten moderat;
simetria - simetric;
4

sincronismul - sincron;
Tensiunea arterial la ambele mni 95/65 mm Hg
4. Aparatul digestiv
Inspecia
Cavitatea bucal: mucoasa de culoarea roz, fr ulceraii.
Limba: umed, cu depuneri (limb sabural).
Gingiile roz cu nuante rosietice.
Dinti dinti de lapte
Abdomenul: este normal
Ficatul: nu se palpaeaza ,nu proemina sub rebordul costal
Splina:nu se palpeaza.
Scaunul:cu frecventa regulata consistenta normala.
Palpaia
Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.
Percuia
La percuia peretelui abdominal anterior n locurile de proiecie a intestinului
se determin un sunet timpanic cu diferite nuane datorit repartizrii
diferite n intestin a coninutului gazos, lichid sau de consisten mai dur.n
cavitatea abdominal lipsete lichidul liber.
Auscultaie
Peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal existenta
Pancreasul nu se palpeaz.
5. Sistemul uroexcretor
Acuzele
Dureri in regiunea lombar lipsesc. Miciunile libere, indolore.Oligurie
Urina: culoarea transparenta.
5

Inspecia
Nu e prezent tumefiere sau hiperemie a pielii n regiunea lombar. Edeme
lipsesc.
Palpaia
Rinichii neaccesibili palprii. Nu sunt mobili. Palparea
suprapubiene i pe traiectul ureterelor nedureroas.
Palpaia vezicii urinare nu atest modificri patologice.

regiunii

Percuia
Semnul de tapotament Jordani este negativ bilateral.
6. Sistemul nervos i starea senzitiv.
Contiina: clar.
Dispoziia: echilibrat. Somnul linistit, nu se trezete pe parcursul nopii.
Bolnava nu prezint cefalee, acufene, vertij.
Micrile involuntare lispesc.

VI. Diagnosticul prezumtiv


Dupa

examinarea

pacientului

si

conform

anamnezei

eredocolaterale putem afirma ca pacientul sufera de tuberculoza a


ganglionilor limfatici intratoracici.

VII Planul de investigaii de laborator i instrumentale


Pentru precizarea diagnosticului i efectuarea diagnosticului diferenial se
recomandefectuarea urmtoarelor investigaii:
1.
2.
3.
4.
5.

analiza sputei la BAAR


Rentgenografia de ansamblu a cutiei toracice si tomografia computerizata
proba Mantoux
analiza general a sngelui
analiza general a urinei
6

6. analiza biochimic a sngelui ( probele hepatice )


7. analiza maselor fecale la ou de helmini
8. determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice

VIII.Rezultatele examenului paraclinic


1.

Analiza general a urinei: (16/01/2014)

Cantitatea: 90,0ml
Culoarea: galben
Transparena : transparent
Densitatea relativ: 1019g/l
Reacia : neutra
Proteine: Glucoza: negativ
Corpi cetonici: negativ
2.

Analiza biochimic a sngelui: (16.01.2014)

Bilirubina : totala 15,0


Libera 15,0
ALAT 42,3
ASAT 47.5

3.Radiografia cutiei toracice: (16.01.2014)


Accentuarea bilaterala a desenului pulmonar, hilul este largit ,fara structura,
neomogen de intensitate medie cu un contur difuz.
4.Examenul sputei:
Analiza sputei la BAAR:
Data colectrii

Rezultatul

17/01/2014

Negative
7

20/01/2014

Negative

5.Determinarea sensibilitii micobacteriilor la diverse tuberculostatice:


Preparat

Sensibil

Izoniazida

Rifampicina

Etambutol

Streptomicina

Rezistent

6.Examenul corpologic la helminti: (17/01/2014)


- negativ

IX. Diagnosticul diferenial:


Se cere efectuarea diagnosticului difereniat al tuberculozei ganglionilor
limfatici intratoracici cu: sarcoidoza,st.1, limfogranulomatoza, limfosarcomul,
limfoleucemiile, adenopatiile nespecifice. Criterii de diagnostic difereniat cu
limfosarcomul: spre deosebire de tuberculoza ganglionilor limfatici
intratoracici,pentru limfosarcom sint caracteristice
probele tuberculinice negative,cresterea rapida a tumorii,pierdere
ponderala,temperatura normala,analiza generala a singelui fara
particularitati,radiosensibilitate marcata,sdr. de compresie a venei cave
superioare.Diagnosticul este precizat de toracotomie exploratoare si biopsie.

X. Diagnosticul clinic:
Pe baz datelor anamnestice ,stabilirea primului diagnostic de tuberculoz
pulmonar primara, a datelor subiective - tuse rara;lipsa apetitului i obiective
datele auscultative i percutorii; ct i a datelor investigaiilor de laborator:
Rentgenologice, analiza sputei , hemograma, reactia Mantoux
(negativa),analiza coprologica si a urinei putem pune diagnosticul clinic de:
8

Tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici ,forma infiltrativa,bilateral, faza


evolutiva, caz nou, BAAR (- ).
XI. Recomandri.
Plan de tratament:
1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie
de 4 5 ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr.11
2. Bolnavul face parte din grupa a 3 de tratament; se recomand
utilizarea urmtoarelor tuberculostatice cu doza in dependenta de masa
copilului (15 kg):
Izoniazid -5 mg/kg
Etambutol -15 mg/kg
Pirazinamid-25 mg/kg
Rifampicina-10 mg/kg
3. Administrarea hepatoprotectoarelor silimarin; vitaminelor vit.B 6- 1
ml,i/m, N 10,revit.
4. Monitorizarea permanent a funciilor hepatice.