Patologia chirurgical

a pancreasului

Pa creatita acut

 patologie a ut lo al i ge eral
autodigestia pancreasului

Patogenie
teoria a alar
teoria vas ular

teoria toxic-alergi

Paraclinic
leu o itoz
hipera ilaze ie, hiperlipaze ie reterea prelu git

hiperglicemie
rete ie azotat
examene imagistice

Working Group Classification, 2006

Pancreatita acut
- Pancreatita intersti ial edematoas
- Pancreatita necrozant (necroz pancreatic sau/ i peripancreatic)
- Necroz steril
- Necroz infectat
Colec ii lichidiene din PA
- < 4 sptmni de la debutul PA
- Colec ii lichidiene acute peripancreatice
- Sterile
- Infectate
- Colec ii lichidiene postnecrotice pancreatice/peripancreatice
- Sterile
- Infectate
- > 4 sptmni dup debutul PA
- Pseudochist pancreatic (obi nuit cu activitate crescut amilaze/lipaze)
- Steril
- Infectat
- Necroz pancreatic cu perete propriu
- Steril
- Infectat

Pancreatita acut sever

2012
web-based virtual o se sus conference
over the Internet
Working Group (Drs. M.G. Sarr, P.A. Banks,
and S.S. Vege [United States], H.G. Gooszen
and T.L. Bollen [The Netherlands], C.D.
Johnson [England], and G.G. Tsiotos and C.
Dervenis [Greece])

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTR)NEJ

Managementul pancreatitei acute severe

mai pu in agresiv
realizat preferen ial de:
echipe multidisciplinare
centre specializate
I etap
(I sptmn)

II etap

III etap

IV etap
Rezolu ie / pseudochist
/ abces sau pseudochist
infectat

Edem/flegmon

Necroz

Necroz infectat

Management nonoperator

Management nonoperator (90% din

cazuri)

Management operator

Noiuni introductive
etapa I

faza acut de inflama ie

exsudat hemoragic

flegmonul pancreatic

citokine

SIRS, efecte secundare tip IRA

etapa II NECROZA
apare spre finele primei sptmni
extensia necrozei, suprainfec ia adugat
debutul formrii pseudochistelor
PA supurat demble

severitatea, prognosticul

 etapa III INFEC IA

suprainfec ie cu candida / transloca ie

bacterian colon
infectarea zonelor de necroz

pseudochiste infectate
etapa IV
necroza neinfectat P/periP fr

interven ie chirurgical
abces pancreatic ( NPI)
pseudochist pancreatic

abcese /

Monitorizare sisteme de scor

Imrie

Ranson
APACHE II

cel mai util, > 8

CT/RMN util pentru diagnostic, gradarea severit ii

modificri semnificative pe CT
CECT substan a de contrast

boal u oar
leziuni microvasculare

de evitat n fazele timpurii (diagnostic incert)

US mai util n fazele incipiente
etiologie
repetabil

Pancreatita acut sever

Michael G. Sarr. 2012 revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. POLKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNTR)NEJ
Wu et al. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008

I agistic
e ografia a do i al

lichid liber n cavitate

orfologie pa reas / peripa reati

etiologia iliar
CT
Rx pulmonar, Rx abdominal simplu

ERCP

Clasificarea Balthazar - CT
A: Normal

B: Focal or diffuse gland enlargement; small intra-pancreatic fluid collection

C: Any of the above plus peri-pancreatic inflammatory changes and <30% gland

necrosis
D: Any of the above plus single extra-pancreatic fluid collection and 30% to 50%
gland necrosis
E: Any of the above plus extensive extra-pancreatic fluid collection, pancreatic
abscess, and >50% gland necrosis.

Tratament PA sever
Sptmna I
abord conservator, temporizare, tratament suportiv
istoric

pancreatectomie precoce
lavaj peritoneal

mortalitate nepermis, nu previne infec ia

nu modific mortalitatea, complica iile majore

poate ameliora manifestrile sistemice

suport n sec ia ATI (arsur chimic major)

edem pancreatic + viscere afectate de SIRS hiperpresiune intraabdominal
sindrom de compartiment

laparotomie (singura indica ie major)

decompresia gastric, NPO fr beneficii dovedite

SNG

doar n ileusul gastric, obstruc ia duodenal

nutri ia parenteral
trans-duodenal

nlocuit treptat de nutri ie enteral prin sond

Sptmna I
antibioterapie
i.v, profilactic, de la debut n PA sever; inciden a necrozei infectate
imipenem (spectru larg, concentra ie n parenchimul pancreatic)
fluconazol
CT diagnostic incert
laparotomia
urgen e majore
laparotomia exploratorie cre te inciden a complica iilor infec ioase
ERCP + sfincterectomie in primele 48-72 h , colecistectomie
PA biliar
colangit asociat
litiaz CBP

Sptmna II
msurile precedente suficiente pentru trecerea n a II-a sptmn

infec ia necrozei, alte complica ii

chirurgia este rar necesar

mortalitate mare (10-20%)

mai ales n etiologia biliar

Necroza pancreatic
steril/infectat
CECT prezen a gazului extralumenal patognomonic
aspira ie CT-ghidat dac exist suspiciune clinic (culturi, Gram)
antibioterapie intit ntrzie interven ia chirurgical (3-4 sptmni)
scade morbiditatea, mortalitatea postoperatorie
necroza steril
nu se recomand interven ia precoce pentru necroze sterile
AB cu spectru larg scad rata necrozelor infectate (nu modific
mortalitatea)
progresele ATI permit managementul conservator
interven ia chirugical n primele 3 sptmni
risc de hemoragie important, rezultate slabe
orice demers pentru a temporiza interven ia cel pu in 4 sptmni
rezervat
simptomatologie persistent
stare general sever, alterat

NECRECTOMIA / DEBRIDAREA / NECROZECTOMIA

clasic laparotomie median, subcostal
abordul mezocolon transvers, micul epiploon, ligamentul gastrocolic
imposibil de realizat o debridare definitiv risc de leziuni iatrogene
fuzee urmrite spre pelvis, retroperitoneu
expunerea bursei omentale
splenectomia multiple motive pentru a fi evitat
duodenul i ansele aderente u or de lezat fistule
de evitat drenaje rigide sprijinite pe duoden
tehnici minim-invazive
benefice pentru pacient
cazuri selectate
laparoscopic zone accesibile
percutanate
endoscopice perorale
necroz izolat, cavit i bine delimitate (OPN)
debridare, extragerea esutului necrozat
drenaj prin sond nazal sau stenturi interne
standard terapeutic actual debridare larg prin abord deschis ca abord primar

Indica iile necrozectomiei pancreatice

necroz infectat vizualizat prin CT sau cultur pozitiv dup aspira ie
deteriorare clinic ireversibil dup terapie intensiv sus inut, minim 2
sptmni
suspiciune de infec ie la pacien ii cu necroz pancreatic > 50% pe CT
necroz extensiv (> 50%) i ileus prelungit sau persisten a simptomelor
fr MSOF
sindrom de compartiment abdominal (laparotomie de decompresie)

Debridarea pentru necroza infectat

necroza infectat indica ie chirurgical

tehnici minim-invaziv doar n centre supraspecializate

debridarea pe cale deschis standardul terapeutic
scopul tratamentului

necrectomie ct mai complet

tratarea cauzei PA biliare dac e sigur, posibil
drenajul extern al exsudatului, secre iilor exocrine pancreatice extravazate

asigurarea nutri iei enterale (jejunostomie), decompresiei gastrice (SNG)

exist 4 ci majore de abord operator cu eficien clinic dovedit
mortalitatea este constant indiferent de calea de abord

tipul, rata complica iilor difer

1. Necrozectomie i drenaj nchis

nchidere fascial, drenaj multiplu n zonele de necrozectomie

Avantaje

Dezavantaje

- Necrozectomie ntr-un
singur stadiu
- Mortalitate sczut

- Debridare poten ial supraagresiv cu

hemoragie
- Procent ridicat de abcese recidivate
ce necesit reinterven ie sau drenaj
repetat percutan (> 20%)

2. Necrozectomie i drenaj deschis

marsupializarea micului epiploon
Avantaje

Dezavantaje

- Drenaj deschis
- Abcese recidivate n propor ie
mic

- Risc crescut de hemoragie i

formare de fistule
- Plag deschis cu pierdere de
lichide, electroli i

3. Necrozectomie i lavaj nchis

debridare chirurgical + lavaj peritoneal continuu prin tuburi de dren

Avantaje

Dezavantaje

- Dificultatea tratrii necrozei

extensive fuzat spre retroperitoneu
- Necrozectomie ntr-o singur etap
- Procent mare de reinterven ii pentru
recidivare sau complica ii

4. Necrozectomie planificat repetat

debridare

parietorafie temporar

Avantaje
- Prin relaparotomie pot fi rezolvate
conflicte ulterioare (zone
persistente de necroz, explorare
CBP, acces enteral)
- Procent redus de reinterven ii
neplanificate

reinterven ie
Dezavantaje

- Reinterven ii i anestezii repetate

- Pierderea domeniului (defect
parietal abdominal)

Pseudochistul pancreatic

 o pli aie a pa reatitei a ute sau ro i e

a u ulri de li hid 5-10% PA
peste 80% se remit spontan
prevale
pa reatit a ut 6-18,5%
pa reatita ro i 20-40%
etiologie
alcool > idiopatic > biliar
defi iie Atla ta 99
ole ii de su pa reati
perete non-epitelial; fibros, granulomatos
extrapancreatic > intrapancreatic
rotund-ovalare
apar la 4- spt i ole ii li hidie e a ute, WOPN

Diagnostic
istori de pa reatit
asimptomatic
simptom dominant durerea; fe r, i ter o pli aii
li i : durere la palpare, as tu oral palpa il
ruptur se e de perito it
biochimic hiperamilazemie, hiperlipazemie
e ografia a do i al
sensibilitate 75-90%
doppler
ecoendoscopie
rotund-ovalar, anechoic
CT
sensibilitate 90-100%
rotund-ovalar, o i ut li hidia , perei groi
detalii anatomice

Diagnostic
IRM, MRCP a ato ia du tal

ERCP terapeutic
ecoendoscopia

pu ia su ghidaj e oe dos opi

dg difere ial u leziu i
valori amilaze
CEA

alig e histi e

Diag ostic difere ial

Patologii pancreatice

Patologii extrapancreatice

Tratament
medical
ur rire e ografi , CT
fluide iv, antialgice, antiemetice
utriie oral, e teral, pare teral
octreotide
poate fi curativ
drenajul
histe ari, evoluie delu gat
drenaj extern ghidat CT sau eco (pigtail)
drenaj chirurgical
anastomoze chisto-digestive
laparo sau deschis
drenaj endoscopic
dezavantaje o pli aii pro edurale, histe u detritus

Co plicaii
i fe ia
spo ta , postpro edural
hemoragia
infarct splenic, tro oz ve sple i
ruptura
tub digestiv
peritoneu
o pli aii iliare
stentare CBP endoscopic
hiperte siu e portal
gastric outlet obstruction ste oz pilori

Pa creatita cro ic

Defi iie
fi roz pa reati
i sufi ie pa reati exo ri
diabet
caracteristici morfologice
fi roz de grade variate i distri uie eregulat
focale, segmentare, difuze
al ifi ri pro es de lu g durat
retere a i ide ei
ris glo al de CP %

Aspecte clinice
durerea

i iial o fuzie u episoade de PA

dup a i durere ro i
se

e de i sufi ie exo ri
steatoree 9 % pa reas efu io al
pierdere po deral lips de e zi e digestive

diabet
dup i sufi ie a exo ri

Co plicaii
pseudochist pancreatic
stenoza CBP
stenoza structurilor tubului digestiv
revrsat pleural, as it

ul ere pepti e se reia de i ar o at

hemoragii digestive (AINS)

Diagnostic
e ografia a do i al
pa reas glo al rit
heteroecogenitate
ecoendoscopia
orfologie du tal
al ifi ri, litiaz de du t pa reati
CT, IRM MRCP
ERCP
vizualizarea sistemului ductal pancreatic
diag osti difere ial u PC

Teste fu cio ale pa creatice

sondaj nazo-duodenal
sti ulare u se reti , CCK
teste fu io ale orale
testul pancreolauryl
su strat fluores ei dilaurat colesterol-esteraz
fluores ei a se soar s ge sau uri
iveluri s zute a ilaze ie, lipaze ie
trziu evoluie

Tratament
terapia durerii
a sti e
antispastice, AINS, IPP, opiacee
trata e tul disfu iei exo ri e
substitute enzimatice
Creon
trata e tul disfu iei e do ri e
diet, ADO rol f. li itat , i suli
chirurgie
50% din bolnavi
obiective
tratamentul durerii
trata e tul o pli aiilor
prezervarea pa reasului e do i exo ri

Tumorile pancreasului

Tumorile benigne
rare
majoritatea pornesc din sistemul endocrin
tumorile exocrine
chistice
chistadenomul seros, chistadenomul mucinos
solide
neoplasmul pseudopapilar
predo i a t orporeal i audal
femei, 40-60a
i ter, o presie digestiv
tratament chirurgical

Tumorile maligne
90% tumori cu originea n celulele ductale
78% cefalice, 22% corporeale, caudale
a 4-a auz de de es pri

a er UA

B/F = 1,3
rasa eagr/ au azie i = ,
80% diagnostic la peste 60 de ani

% se prezi t stadiu

etastati

Factori de risc
fumatul
proporio al u durata, u r igarete/zi
diabet
80% diabet sau IGT
asociere doar cu diabetul de tip 2
consumul de alcool
pa reatita ro i
predispoziia ge eti
istoric familial
status utriio al obezitate

Patologie
adenocarcinomul ductal infiltrativ
85-90%
tumori albicioase, dure, prost delimitate
ojoritatea su t oderat i prost difere iate
neoplasmul pseudopapilar solid
3%
solide, gl ui, de o siste s zut
neoplasmul intraductal papilar mucinos
5%
leziune precursoare pote ialul alig 73 ri ea, Wirsu g
eoplazia i traepitelial
ducte de calibru mai mic
leziune precursoare
pancreatoblastom, carcinom medular, chistadenocarcinom mucinos,
carcinom adenoscuamos, carcinom celular acinar

Preze tare cli ic

Paraclinic
markeri tumorali CA 19-9, CEA, CA 242
e ografia a do i al
sensibilitate 48-89%
leziuni sub 1 cm 50%
leziuni peste 3 cm 95,8%
ecoendoscopia
sensibilitate mare (CT!) pentru tumori mici 98%
CT, CECT, MDCT
IRM, MRCP

Tratament chirurgical
tumori cefalice
Whipple, PP DPC
de o presie iliar preoperator
tumori corporeale/caudale
pa reate to ie distal
pa reate to ie total
pa reatit ro i
op Appleby

Terapii complementare
hi ioterapia adjuva t

standard terapeutic
prelu gete durata de via
hi ioterapia eoadjuva t
pote ial

% redui la stadii reze a ile

fr e efi iu la ei i iial reze a ili

radioterapia
rezultate sla e, i sufi ie t evaluat

Tratament paliativ
rol foarte important 80-90% stadiu nerezecabil
controlul durerii
analgezice opioide
bloc plex celiac percutanat
suportiv nutritiv
de o presie digestiv
hirurgi al a asto oze gastro-jejunale)
e dos opi
de o presie iliar
hirurgi al a asto oze ilio-digestive)
e dos opi