Anestezia

Ziua de 16 octombrie 1846 marcheaza inceputul unei revolutii tacute

in medicina. N.Morton a anesteziat un barbat , administrandu-i dietileter
pentru a excizia chirurgicala a unei leziuni vasculare la nivelul gatului ;
chirurgul era un stomatolog , J.Collins Warren ;ca urmare, acest bolnav nu a
simtit durerea care ar fi insotit altfel incizia si apoi sutura chirurgicala. Astfel
a fost consacrata aparitia unei specialitati care isi propunea sa trateze
durerea. De atunci si pana astazi, in nenumarate locatii, care s-au extins
progresiv dinspre sala de operatie spre campul de lupta in razboi, salile de
nastere ,clinicile de terapie a durerii, cabinete stomatologice, nenumarati
pacienti au beneficiat de ingrijirile unui anestezist.
Progresele realizate, atat din punct de vedere al substantelor utilizate,
cat si al tehnicilor de anestezie si nu in ultimul rand al tehnologiei folosite
(monitorizare, aparate de anestezie) sunt uriase. Ele au facut posibila
dezvoltarea tuturor specialitatilor chirurgicale, abordarea cu succes din punct
de vedere chirurgical a practic oricarui organ , anestezistul fiind cel a carui
grija se indreapta mai cu seama catre bolnav, cu principala preocupare de a-i
usura durerea, dar mentinandu-i in acelasi timp siguranta, transformand sala
de operatie in unul din locurile cele mai sigure dintr-un spital.
Diversitatea preocuparilor anestezistului a crescut in egala masura.
Evaluarea medicala preoperatorie cateodata foarte elaborata, adaptarea
tehnicilor anestezice la o varietate acum foarte mare de tehnici chirurgicale,
suportul bolnavului in teritoriul de terapie intensiva postoperatorie au
devenit constante ale preocuparilor anestezice. Complexitatea ingrijirilor
acordate bolnavului inainte, in timpul, si dupa interventia chirurgicala, fac
din anestezist un membru cu drepturi depline al echipei chirurg
-anestestezist.

Evaluarea preanestezica. Primul contact al medicului anestezist

cu bolnavul ce urmeaza sa fie supus unei interventii chirurgicale se
realizeaza cu ocazita consultului preanestezic. Acesta urmareste : (1) sa
stabileasca o relatie medic pacient bazata pe incredere, si sa contribuie la
pregatirea psihologica a bolnavului in vederea interventiei chirurgicale, (2)
sa familiarizeze anestezistul cu suferinta chirurgicala a bolnavului, precum si
cu celelalte probleme de sanatate ale acestuia, care pot deveni semnificative
in perioada perioperatorie, (3) sa elaboreze o strategie a ingrijirilor
perioperatorii, si nu in ultimul rand, (4) sa informeze bolnavul despre planul
anestezic si sa-i obtina consimtamantul.

In primul rand, sunt consemnate antecedentele medicale ale

bolnavului, insistand asupra patologiei cardiace, respiratorii, vasculare si
neurologice. Sunt considerate eventualele masuri necesare pentru
ameliorarea lor preoperatorie. Este consemnata medicatia cronica urmata in
ultima perioada, sunt evaluate consecintele ei din punct de vedere anestezic,
stabilind cu aceasta ocazie care medicamente trebuie discontinuate, si
dimpotriva, care, si in ce doza, trebuie continuate perioperator. Sunt notate
antecedentele de abuz de alcool, consumul de droguri, fumatul. Apoi,
anestezistul trebui sa se informeze despre simptomatologia bolii chirurgicale
care impune interventia chirurgicala, diagnosticul chirurgical, tratamentele la
care bolnavul a fost supus anterior, precum si rezultatele lor.
Un capitol aparte il constituie antecedentele anestezice, atat personale,
incidente legate un act anestezic anterior, fiind de interes mai ales cele
potential repetabile (greata postoperatorie, trezire dificila, sedare reziduala
prelungita, dificultati respiratorii, criza HTA perioperatorie, etc. ), cat si cele
heredocolaterale ( semnificative pentru hipertermia maligna), precum si cele
alergice, de altfel relativ putin frecvente. Semnificative in acest sens sunt
considerate, in ordinea gravitatii :
1. manifestarile cutanate : prurit si eritem sau eruptie
maculopapuloasa,
2. edem facial sau bucal,
3. dispnee, wheezing,
4. colaps vascular.
Cele mai susceptibile sa genereze reactii alergice sunt :
1.antibioticele mai ales sulfonamidele, penicilinele si cefalosporinele, dar
si celelalte,
2.unele anestezice intravenoase,
3.anestezicele locale de tip amida - exceptional de rar. Episoadele de
sincopa, tahicardie sau palpitatii resimtite de bolnavi la administrarea de
anestezic local in stomatologie nu reprezinta reactii alergice.
Apoi anestezistul trebuie sa evalueze starea prezenta a bolnavului, realizand
un examen fizic complet : stare de constienta, tensiune arteriala, puls,
prezenta tranzitului intestinal, a diurezei, etc. Acesta trebuie completat cu
cateva date de interes specific anesteziologic, cum ar fi : inspectia
orofaringelui si a dentitiei, cu consemnarea eventualelor defecte, dinti
instabili, lucrari stomatologice fixe sau mobile, a coloanei vetebrale
cervicale sau lombare, din punct de vedere al conformatiei si mobilitatii, si a
sistemului venos superficial ; se noteaza greutatea bolnavului.
Sunt apoi trecute in revista cateva explorari paraclinice considerate
obligatorii pentru orice interventie chirurgicala: hemoleucograma, EKG la

bolnavii cu varsta de peste 40 ani. Examenele biochimice (glicemie, uree,

creatinina) si ale functiei de coagulare, si radiografia toracopulmonara
standard de fata sunt considerate in Statele Unite optionale si indicate numai
atunci cand sunt relevante in raport cu anamneza si examenul obiectiv, dar
sunt puternic recomandate in Europa. In functie de patologia specifica
fiecarui bolnav, pot fi necesare investigatii suplimentare.
Examinarea preanestezica concluzioneaza cu o consemnare a
impresiei generale asupra conditiei medicale a bolnavului, evaluata pe scala
de risc anestezic formulata de Societatea Americana de Anestezie ( ASA),
dupa cum urmeaza:
ASA 1 : pacient sanatos, fara suferinte patologice semnificative
ASA 2 : pacient cu boala sistemica usoara, care nu limiteaza activitatile
zilnice.
ASA 3: pacient cu boala sistemica severa, care limiteaza activitatea, dar nu
este incapacitanta.
ASA 4 : pacient cu boala sistemica severa, incapacitanta, care constituie o
permanenta amenintare pentru viata.
ASA 5 : bolnav muribund, la care supravietuirea asteptata nu depaseste 24
de ore, cu sau fara operatie.
ASA 6 : pacient cu moarte cerebrala declarata, la care sunt extrase organe in
scopuri de donare in vederea transplantului de organe.
Daca procedura chirurgicala constituie o urgenta, aceasta se consemneaza
adaugand litera E (emergency).
In sfarsit, anestezistul este in masura sa formuleze un plan anestezic, de
care il informeaza pe pacientul caruia i se va obtine acordul si cooperarea.
Acest plan tine seama, in ordinea importantei, de :
1. siguranta bolnavului : mentinerea functiilor vitale, in special a
functiei respiratorii si circulatorii, protejand bolnavul de efectele
nefavorabile ale bolii, chirurgiei si anesteziei.
2. necesitatile actului chirurgical ( tipul interventiei chirurgicale
si durata ei, necesarul de relaxare musculara, sau a unui anumit
nivel al starii de constienta, hipnoza sau trezire, etc.).
3. confortul si dorinta bolnavului.
In fine, bolnavul este instructat asupra statusului NPO (nil per os). In
general, se recomanda abstentia de la ingestia de solide incepand cu seara
dinaintea interventiei, dar cantitati mici de lichide clare pot fi consumate
pana cu 4 ore inaintea interventiei.
Anestezia, asa cum este ea definita modern, are ca 4 principale scopuri :

3.

4.

1. ANALGEZIA, tratamentul durerii. Priveste atat durerea

asociata actului chirurgical, cat si sindroamele algice de alta
natura ( neoplazice, posttraumatice, nevralgice, etc.) ; se
realizeaza cu opioide si/sau anestezice inhalatorii, sau cu
anestezice locale, in cazul tehnicilor locoregionale.
2. HIPNOZA, somnul intraanestezic, si AMNEZIA, lipsa
amintirilor din perioada intraoperatorie ; sunt elemente
complementare; este asigurata de catre anestezicele
inhalatorii, sau de hipnotice intravenoase (propofol,
benzodiazepine).
RELAXAREA MUSCULARA, compomenta care permite
desfasurarea actului operator in teritorii (abdomen, torace,
membre) in care prezenta tonusului muscular ar putea
impiedica desfasurarea procedurii chirurgicale; asigurata de
relaxante musculare nedepolarizante (curare), sau anestezice
locale in cazul anesteziilor4 locoregionale.
MONITORIZAREA SI MENTINEREA HOMEOSTAZIEI
FUNCTIILOR VITALE.

Monitorizarea.Ajuta la controlul si mentinerea functiilor vitale pe

perioada intra si postanestezica precoce. Elementele de monitorizare
considerate standard pentru anestezia generala sunt :
1.EKG. Determina alura ventriculara, detecteaza si diagnostica
aritmiile, urmareste functia pacemakerilor, detecteaza ischemia miocardice
(monitorizarea de segment ST).
2.Tensiunea arteriala, masurata noninvaziv (manseta), sau invaziv
(cateter arterial, conectat la un tranducer de presiune).
3.Frecventa respiratorie.
4.Pulsoximetria, masurarea saturatiei periferice in oxigen (spO2).
5.CO2 end-expirator ( reprezentat grafic sub forma capnogramei),
este folosit pentru confirmarea pozitiei endotraheale a sondei de intubatie,
pentru evaluarea nivelului adecvat de ventilatie (CO2 end-expirator este o
reflectare a CO2-ului alveolar, si prin acesta, a CO2-ului seric), si pentru
detectarea unor situatii patologice, de felul hipertermiei maligne, a
trombembolismului pulmonar sau a emboliei gazoase.
6.Fractia de O2 inspirat, face parte din analiza amestecului de gaze
inspirate, care mai cuprinde si concentratia gazelor anestezice.
La acestea se pot adauga, in situatii selectionate :

1.Presiunea venoasa centrala, realizata prin montarea unui cateter

venos central : vena jugulara interna, subclaviculara, sau femurala.
Acesta se poate folosi intraoperator si (1) ca acces intravenos, la
bolnavii cu deficit venos periferic, si (2) ca monitorizare a statusului
volemic (volum intravascular), sau(3) in situatiile de suferinta
cardiaca, predominat dreapta, documentata preoperator. De asemenea,
este util (4) in situatiile in care anticipam o suferinta de lunga durata,
cu necesar de droguri vasopresoare, de nutritie parenterala totala, etc.
2. Presiunea in artera pulmonara, se masoara prin insertia unui
cateter Swann-Ganz, pe traseul : vena centrala ( jugulara sau
subclaviculara),vena cava superioara, atriu drept, ventricul drept,
artera pulmonara. Utilizarea sa este limitata la situatiile in care
beneficiile depasesc riscurile insertiei : chirurgie cardiovasculara si a
segmentelor vasculare majore (anevrism de aorta toracoabdominala),
suspiciune de infarct miocardic acut, hipotensiune de origine incerta,
MODS, alte situatii care impun masurarea debitului cardiac.
3. Echocardiografia transesofagiana intraoperatorie reprezinta o alta
modalitate de estimare intraoperatorie, noninvaziva, a debitului cardiac.
4. Temperatura se poate monitoriza intraoperator prin plasarea unui senzor
la nivelul rectului, esofagului, nazofaringelui, sau in contact cu membrana
timpanica. Este necesar in situatiile in care exista conditii de pierderi
importante de caldura, cu risc de hipotermie : nou-nascuti, interventii
chirurgicale cu durata lunga, efectuate in conditii temperatura ambientala
scazuta, cu expunerea unor suprafete mari de peritoneu, care impun lavaj
intraperitoneal, sau cu pierderi volemice care sa necesite repletie volemica
importanta ; este obligatorie in chirurgia cardiovasculara cu circulatie
extracorporeala si hipotermie indusa terapeutic.
5. Monitorizarea blocului neuromuscular. Isi propune o obiectivare
a nivelului de relaxare musculara, permitand o titrare a dozelor de
curara in functie de raspunsul bolnavului. Furnizeaza de asemenea
informatii atat despre momentul optim al intubatiei orotraheale (IOT),
cat si despre intrunirerea conditiilor de recuperare a blocului care sa
permita extubarea.
6. Monitorizarea sistemului nervos central. Un indicator ideal de
profunzime a anesteziei, care ar furniza informatii despre functia cerebrala
globala nu exista. Indicatii privind profunzimea anesteziei sunt obtinute
noninvaziv utilizand indexul bispectral (BIS), un nou mod sintetic de analiza
a EEG.

ANESTEZIA GENERALA
Pregatirea preoperatorie. Are ca premiza fundamentala evaluarea
preoperatorie, efectuata cu ocazia vizitei preanestezice.
1.Stabilirea statusului volemic. Bolnavii pot fi hipovolemici in
conditiile specifice ale bolii lor chirurgicale (hemoragii, varsaturi, diaree,
boli inflamatorii cronice, sepsis), sau ca urmare a pregatirii preoperatorii la
care au fost supusi, fie datorita unei perioade indelungate de lipsa de aport
hidric preoperator, fie avand pierderi semnificative rezultate din pregatirea
cu laxative a tubului digestiv sau din utilizarea excesiva a diureticelor.
Corectarea deficitului volemic estimat este obligatorie inaintea inceperii
anesteziei generale, ceea ce se realizeaza prin stabilirea uneia sau a mai
multor linii de acces intravenos.Montarea cel putin a unei linii venoase
este obligatorie inaintea oricarei anestezii.
2.Medicatia preoperatorie:
- anxiolitice, destinate sa atenueze nivelul crescut de stres preoperator
- antisecretorii gastrice, destinate sa scada volumul si aciditatea reziduului
gastric, si prin aceasta sa scada riscul de aspiratie in calea aeriana la
momentul IOT, in grupuri cu risc crescut : gravide, obezi, diabet zaharat,
hernie hiatala, antecedente de stomac operat.
3.Monitorizarea.
4. Preoxigenarea consta din administrarea inaintea inductiei
anestezice a unui amestec gazos imbogatit in oxigen, cu scopul de a creste
spO2 si cantitatea de oxigen dizolvat in sange, constituind o rezerva de
oxigen pentru perioada de apnee din timpul IOT.

Inductia anestezica marcheaza perioada de trecere de la starea de

constienta la cea de somn, ceea ce, impreuna cu depresia profunda a
reflexelor si cu abolirea oricarei activitati musculare, inclusiv cea a
muschilor respiratori, il face pe pacient complet dependent de medicul
anestezist pentru mentinerea homeostaziei. Alaturi de momentul emergentei
din anestezie, al trezirii, inductia reprezinta o perioada critica, cu mare risc
de incidente si accidente.
Inductia anestezica consta in primul rand din instalarea unei hipnoze
profunde (somn profund), asociata cu absenta reactiilor somatice si
vegetative asociate stimulilor nociceptivi. Acestea se obtin asociind un
hipnotic cu un analgezic opioid. Hipnoticele folosite pot fi fie (1)
intravenoase (thiopental, propofol, etomidat, midazolam, ketamina), fie (2)
inhalatorii (halothane, izoflurane, sevoflurane).

Mentinerea unei aeriene libere si patente, pe care bolnavul sa fie

asistat in respiratie dupa ce a incetat sa mai respire singur, reprezinta
momentul culminant al inductiei, si poarta numele de intubatie. Aceasta
consta in montarea unei sonde endotraheale (in trahee), sau a unei masti
laringiene (dispozitiv care a fost conceput pentru cazurile cu dificultati la
montarea unei sonde endotraheale ; el nu disociaza clar calea aeriana de cea
digestiva, dar montat corect permite ventilatia pe perioade scurte cu
insuflarea minima a stomacului), pe cale orala sau nazala. Manevra care
permite insertia acestor dispozitive poarta numele de laringoscopie directa.
Ea consta in vizulizarea cu ajutorul laringoscopului a orificiului glotic,
impreuna cu structurile inconjuratoare : epiglota, corzi vocale. Aceasta
manevra poate fi facilitata de administrarea unui relaxant muscular
depolarizant ( care induce fasciculatii musculare), cu instalare rapida a
efectului si durata scurta de actiune : succinilcholina. Raspunsul
simpaticomimetic intens ( hipertensiune, tahicardie) pe care il poate genera
IOT este atenuat de administrarea prealabila de opioid.
Dupa stabilizarea caii aeriene, respiratia bolnavului devine complet
controlata de catre medicul anestezist, prin intermediul aparatului de
anestezie. Acesta este compus dintr-un sistem de tuburi, care constituie
sistemul de livrare a gazelor, un circuit respirator, si un aparat de ventilatie
(pulmomat). Este destinat (1) sa controleze functia respiratorie a bolnavilor
aflati sub influeta relaxantelor musculare, si sa permita asistarea respiratorie
a bolnavilor care respira insuficient, si (2) sa furnizeze gaze anestezice
(datorita vaporizoarelor, care livreaza o concentratie specifica de anestezic
inhalator), ce contribuie la hipnoza si analgezia din cadrul anesteziei
generale. Astfel, amestecurile gazoase care ajung la bolnav sunt compuse
din oxigen, intr-o proportie mai mare decat cea din aerul atmosferic, in
general situandu-se intre 50-60%, dar putand sa ajunga si la100%, si aer sau
protoxid de azot (N2O), la care se adauga anestezice volatile fluorinate :
halothane, izoflurane, sevoflurane, desflurane. Aparatele de anestezie
moderne sunt dotate cu sisteme de monitorizare a (1) amestecului de gaze
inspirate ( fractia de oxigen inspirata, FiO2, precum si concentratia celorlalte
gaze anestezice), a (2)concentratiaei de CO2 din aerul expirator, aflat la
sfarsitul expirului in echilibru cu CO2-ul seric, si deci fiind un parametru de
ventilatie adecvata, si (3) a unor parametri de mecanica respiratorie, cum
sunt volumul tidal (TV) si presiunea din circuitul respirator.
Mentinerea anesteziei urmeaza inductiei si acopera perioada de
desfasurare a actului chirurgical, bolnavului asigurandu-i-se un nivel
adecvat de analgezie, hipnoza si relaxare musculara, mentinandu-i-se in

acelasi timp parametrii homeostatici vitali (tensiune arteriala, alura

ventriculara, SpO2, normovolemie, etc).
O mentiune aparte merita lipsa de constientizare a mediului si
amnezia, care sunt componente implicite ale anesteziei generale. Situatiile
in care acestea lipsesc sunt estimate la 0,1-0,2% din totalul anesteziilor
generale, cu frecventa mai mare in chirurgia de urgenta, obstetrica, chirugia
cardiaca. Profunzimea anesteziei trebuie in permanenta adecvata stimularii
chirurgicale, momentele de durere intensa trebuind anticipate si anestezia
aprofundata inainte de producerea lor. Semnele care sugereaza o anestezie
inadecvata, prea superficiala, sunt somatice ( miscarea, incruntarea) sau
vegetative (tahicardie, hipertensiune, transpiratie, lacrimatie, midriaza).
Exista insa si rare situatii in care bolnavul poate rememora momente
petrecute intraoperator, fara ca acestea sa fi fost insotite de modificari
autonome sau de perceptia vreunei dureri.
Tehnici anestezice.
1.Anestezia totala intravenoasa (TIVA) combina utilizarea unui
analgezic opioid (fentanyl) cu un hipnotic intravenos (propofol, cel mai
frecvent) si un relaxant muscular. Daca opioidul folosit este unul cu durata
scurta de actiune ( remifentanyl), atunci aceasta tehnica asigura o stabilitate
intraoperatorie deosebita, permitand in acelasi timp si o trezire rapida, fiind
indicata atat in interventii chirurgicale de scurta durata, cat si la bolnavii
fragili (varstnici, cu patologie cardiaca semnificativa, obezi, miastenici), la
care este in mod particular indicat un control strans al parametrilor
hemodinamici intraoperator, si o calitate cat mai buna a trezirii, indiferent
de durata operatiei.
2.Tehnica pivot inhalator isi propune sa asigure majoritatea
analgeziei si hipnoza intraoperatorie, si uneori si inductia, cu ajutorul unui
gaz anestezic (volatil fluorinat), reducand astfel la minim necesarul de
opioid.
Tehnicile combinate sunt cel mai frecvent utilizate.Adaugarea unui
anestezic volatil la o tehnica intravenoasa bazata pe opioid ofera avantajul
(1) de a reduce riscul de rememorare intraanestezica, datorita efectului
hipnotic al volatilului, si (2) permite scaderea dozei de opioid, prin efectul
sau analgetic aditiv. In plus, asocierea mai multor anestezice scade necesarul
pentru fiecare, si reduce astfel riscul toxicitatii unui singur agent administrat
in doze mari.
Combinarea anesteziei generale cu o tehnica regionala
( peridurala). Blocarea conducerii stimulilor durerosi permite reducerea
semnificativa a profunzimii anestezice necesare, care insa trebuie sa se
situeze la un nivel suficient pentru a fi asigurata amnezia. Este deosebit de

utila in teritoriile usor abordabile de catre analgezia peridurala: chirurgia

organelor genitale interne la femeie, a vezicii urinare, a colonului descendent
si a rectului, dar, odata cu dezvoltarea tehnicilor de peridurala inalta toracica,
este folosita si in chirurgia organelor abdominale din etajul superior mai
ales utila in interventiile foarte laborioase, de lunga durata, care cu metode
traditionale sunt urmate de treziri dificile, disfunctie respiratorie
(hipoventilatie) postoperatorie severa, durere intensa
(duodenopancretectomii, chirugia gastrica, hepatica majora), dar si in
chirurgia pulmonara si a sanului.

Trezirea (emergenta) din anestezie reprezinta perioada in care

bolnavul trece de la starea de somn anestezic la starea de constienta. La
sfarsitul acestei perioade bolvanul trebuie sa devina treaz si cooperant, cu
reflexele de protectie ale caii aeriene intacte, cu masjoritatea fortei
musculare recuperata, in conditii de cat mai mare stabilitate hemodinamica
posibila.
Pe masura ce interventia chirurgicala se apropie de sfarsit, stimularea
dureroasa chirurgicala diminua, ceea ce permite superficializarea anesteziei
din ce in ce mai mult, ingaduind bolnavului sa se apropie de trezire : se
suprima administrarea de gaze anestezice, nu se mai administreza opioide,
sunt discontinuate administrarile continue de hipnotice. Relaxarea musculara
reziduala ( curarele au fost si ele restrictionate in ultima parte a interventiei
chirurgicale) sunt ANTAGONIZATE cu ajutorul neostigminei (miostin), iar
efectele reziduale ale opioizilor sunt contracarate de antagonisti specifici
(naloxona, nalorfina). Necesarul analgetic postoperator imediat trebuie
evaluat si satisfacut inainte de antagonizarea opioizilor. Atunci cand
bolnavul este constient si asculta comenzi verbale simple (cum ar fi ridicarea
capului), este hemodinamic stabil si si-a recapatat pe deplin reflexele
protectoare, el poate fi extubat. Ulterior va fi transportat intr-o unitate de
ingrijiri postoperatorii.

ANESTEZIA LOCOREGIONALA
Este consituita din totalitea tehnicilor anestezice care intercepteaza
impulsul nociceptiv de-a lungul traseului sau, fie la nivelul receptorilor, fie
la nivelul nervului senzitiv implicat in transmiterea sa, fie la nivel rahidian.
In masura in care exista o buna corelatie cu actul operator, aceste tehnici au
avantajul de a oferi o analgezie postoperatorie prelungita si un confort mai

bun al bolnavului si trebuie privite ca o alternativa cateodata mai sigura fata

de anestezia generala.

Anestezicele locale.
Mecanism de actiune. Patrund in celula nervoasa, unde, prin blocarea
canalelor de sodiu, impiedica depolarizarea membranara si astfel transmisia
semnalului nervos.
Caracteristicile anestezicelor locale.
Din punctul de vedere al structurii chimice sunt : (1) esteri :
procaina, cocaina, tetracaina, si (2) amide : xilina (sau lidocaina),
bupivacaina, ropivacaina, mepivacaina, etidocaina.
Potenta este determinata de solubilitatea lipidica. De exemplu, xilina
este de 4 ori mai putin potenta decat bupivacaina.
Durata de actiune se coreleaza cu (1) gradul de fixare de proteine
( xilina are durata medie de actiune, bupivacaina are durata lunga de
actiune), si cu (2) fluxul sangvin la locul de actiune de aceea, adaugarea
unui vasoconstrictor (adrenalina), prin scaderea fluxului sangvin,
prelungeste durata de actiune.
Viteza de instalare a blocului si latenta sa depind de disponibilul de
molecule pentru a strabate membrana neuronala. Anestezicele locale sunt
baze slabe si ele strabat membrana doar in forma neionizata (prin difuziune
nonionica). De aceea, viteza de instalare a blocului depinde de pKa. Din
acest punct de vedere, efectul procainei se instaleaza lent, al bupivacainei
mediu, iar cel al xilinei rapid. In plus, alcalinizarea solutiei (prin
adaugarea de bicarbonat) creste viteza de instalare a blocului.
Toxicitatea anestezicelor locale.
Reactiile alergice adevarate sunt rare si numai la anestezicele locale de
tip esteri. In cazul in care apar asemenea reactii la anestezice de tip amida, ele
sunt produse, de obicei, de un conservant prezent in flacoanele multidoza.
Tratamentul lor este simptomatic.
Toxicitatea locala este, de asemenea, rara. Prezenta sub forma iritatiei
radiculare tranzitorii sau a simptomelor neurologice pasagere, ea se datoreaza
depunerii subarahnoidiene a unor volume mari de anestezic local prea
concentrat in imediata vecinatate a unei radacini nervoase.
Toxicitatea sistemica se datoreza cresterii nivelelor plasmatice de
anestezic local, in conditiile :
- administrarii intravenoase directe,

- supradozarii (fie in cazul unui singur bolus prea mare, fie in cazul
efectelor cumulative ale unor administrari repetate sau continue),
- resorbtiei rapide din zone bogat vascularizate.
Acidoza sistemica, hipoxia si hipercapnia potenteaza efectele toxice
cardiace ale anestezicelor locale.
Din punct de vedere clinic, putem intalni :
1. forme usoare: parestezii periorale
gust metalic
tinitus
tulburari vizuale sau de vorbire
2. forme medii : alterari ale starii de constienta, confuzie
convulsii
coma
3. forme severe, potential letale : stop respirator
aritmii cardiace
colaps cardiovascular.
Tratamentul intoxicatiei cu anestezic local:
1.Opriti administrarea de anestezic local.
2.In cazurile severe, incepeti resuscitarea: Airway, Breathing,
Circulation. Colapsul cardivascular se datoreaza supradozarii de anestezic in
conditii de hipoxemie, si este de obicei precedat de convulsii. De aceea,
prima prioritate o constituie profilaxia convulsiilor ( cu benzodiazepine :
midazolam), si mentinerea respiratiei bolnavului si a oxigenarii, fie prin
administrarea de supliment de oxigen, fie, in situatiile cu stop respirator, prin
ventilatie asistata dupa IOT cu protectie de barbituric (thiopental) sau
midazolam.
3.In formele medii, tratamentul simptomatic, suplimentarea de oxigen
si o doza de midazolam sunt de obicei suficiente.
Tehnici de anestezie locoregionala.
1.Blocurile centrale neuraxiale :
-anestezia subarahnoidiana (rahianestezia)
-anestezia epidurala ( peridurala)
2.Blocurile de plex nervos :
-cervical pentru interventii la nivelul fetei si gatului,
-brahial interventii ortopedice sau de chirugie plastica la
nivelul membrelor superioare,
-lombar si sacrat interventii la nivelul membrelor inferioare.
3.Blocuri de nerv periferic.
4. Anestezia prin infiltratie locala.
5. Anestezia de contact.

Selectia bolnavilor pentru anestezii locoregionale.

Evaluarea preanestezica este similara cu cea prezentata anterior, insistand
asupra detaliilor legate de durata procedurii chirurgicale si a pozitinarii
intraoperatorii a bolnavului. Zona in care urmeaza sa fie executat blocul
trebuie examinata, bolnavii cu patologii locale (cifoscolioze marcate), si mai
ales infectioase cutanate (de ex, furunculoza, infectie cutanata sau de tesuturi
moi subcutanate extinsa dintr-o zona invecinata) fiind exclusi. De semenea
trebuie consemnate tulburarile neurologice preexistente. Antecedentele de
tulburari de coagulare, innascute (de ex, hemofilia), sau dobandite ( ciroza
hepatica, tratamentul anterior cu anticoagulante cumarinice) reprezinta
contraindicatii, tot astfel fiind considerate si sepsisul sever (care asociaza
hipotensiune, sau socul septic, care necesita administrare de vasopresor),
mai ales cu bacteriemie, precum si situatatiile cu presiune intracraniana
crescuta. O alta contraindicatie absoluta este refuzul bolnavului.
Contraindicatiile relative sunt reprezentate de hipovolemia preoperatorie,
afectiuni ale sistemului nervos central, lombalgia cronica.
Tehnica anesteziei rahidiene si respectiv epidurale consta in
depunerea anestezicului local in spatiul subarahnoidian (spatiu localizat
intre pia mater si arahnoida, care contine: maduva spinarii, radacini
nervoase, si lichidul cefalorahidian - LCR), si respectiv in spatiul subdural,
localizat intre dura mater si arahnoida, un spatiu care nu este ocupat de LCR.
In drumul sau catre acest spatiu, acul trebuie sa depaseasca, in ordine, pielea
si tesutul subcutanat, ligamentul galben, care este perceput ca o rezistenta la
inaintarea acului, urmata, pe masura ce avansarea continua, de un pocnet si o
pierdere de rezistenta, in momentul in care este depasita dura mater.
Injectarea anestezicului in aceste loc realizeaza o anestezie epidurala
(peridurala). Dimpotriva, avansarea suplimentara a acului prin arahnoida,
pana la exteriorizarea LCR, determina pozitionarea in spatiul
subarahnoidian, si face posibila rahianestezia.
Complicatii.
1. Hipotensiunea este frecventa si este cu atat mai profunda cu cat
bolnavul este mai hipovolemic. Ea se datoreaza blocarii fibrelor nervoase
simpatice, ceea ce duce la arteriodilatie, cu scaderea rezistentelor sistemice,
si la venodilatie, cu scaderea intoarcerii venoase. Se previne prin
administrarea, inaintea realizarii blocului, a 500-1000 ml cristaloide (ser
fiziologic, solutie Ringer), iar odata instalata, se trateaza cu suplimentari de
fluide intravenoase si cu bolusuri de efedrina.

2.Bradicardia se intalneste in cazul blocurilor inalte, si se datoreaza

interceptarii fibrelor simpatice cardiace (toracice). Se trateaza prin
administrare de atropina.
3. Paresteziile se datoreaza interceptarii directe a unor radacini
nervoase de catre ac sau depunerii anestezicului intraneural. In aceste
conditii acul trebuie retras si repozitionat, din cauza riscului de leziuni
neurologice.
4. Dispneea se poate intalni in blocurile inalte. Se datoreaza pierderii
sensibilitatii propriceptive de la nivelul peretelui toracic. In general, nu
necesita alt tratament decat linistirea bolnavului.
5. Greata si varsaturile sunt determinate de instalarea hipotensiunii,
si de blocarea simpaticului abdominal. Se trateaza prin restabilirea tensiunii
arteriale si cu atropina.
6. Cefaleea postrahianestezie are o incidenta de 1-5%. Pe masura ce
dimensiunile acelor de rahianestezie au devenit din ce in ce mai mici, a
devenit un eveniment din ce in ce mai rar intalnit. Factori favorizanti sunt
varsta tanara, sarcina la femei, mai multe tentative de punctie. O
caracteristica a acestei cefalei este agravarea in ortostatism. Tratamentul
consta in repaus la pat, hidratare intravenoasa, analgezie, cofeina (fie
peroral, fie, daca se asociaza si greata si varsaturi, intravenos). Daca cefaleea
este foarte severa si cu durata lunga se poate practica un patch epidural cu
sange autolog.
7. Lombalgiile la locul de punctie sunt comune si autolimitate, si in
general nu necesita decat tratament analgetic si linistirea bolnavului.
8. Retentia urinara globul vezical este o consecinta a blocului
simpatic lombar, ceea ce duce la cresterea tonusului sfincterului vezical.
Retentia urinara poate persista si dupa recuperarea din blocul motor si
senzitiv. Reprezinta o problema mai cu seama daca bolnavul are antecedente
de obstructie urinara joasa ( adenom de prostata, strictura uretrala), sau daca
intraoperator s-au administrat volume mari de fluide intravenoase. Se
solutioneza prin montarea unei sonde uretrovezicale.
9. Leziunile neurologice sunt, din fericire, exceptional de rare. Ele se
pot produce prin : (1) traumatism direct (cu acul) asupra unei radacini
nervoase, (2) toxic, prin depunerea unor substante chimice, virusuri sau
bacterii in imediata apropiere a unei radacini, sau (3) ischemic, datorat
compresiunii realizata de un hematom extradural. Ele trebuie imediat
evaluate si tratate de catre un neurolog. Infectiile sunt, de asemenea,
exceptional de rare. Ele se pot datora contaminarii pe cale hematogena a
unui hematom constituit epidural cu germeni avand ca punct de plecare un
alt focar septic din organism, sau unui defect in asepsia tehnicii de realizare

a blocului, care permite introducerea in spatiul subarahnoidian, sau respectiv

peridural, a unor bacterii, ducand la meningita, arahnoidita, sau la
constituirea unor abcese epidurale.