Sunteți pe pagina 1din 51

Sarcina cu risc

obstetrical
crescut

Factorii ce afecteaza mersul normal


al sarcinii ii putem impartii in:

factori

de risc
matern (ce pun in
pericol viata mamei),

factori

fetali

de risc

(care pericliteaza

fatul)

factori

cu risc
materno-fetal

(cu
repercusiuni atat asupra
mamei cat si a fatului).

Sarcina cu risc obstetrical


crescut prezinta 3 grade de risc

Risc minor cuprinde factori ce tin de :


constitutia biologica a gravidei,
factori psiho-sociali, educationali si
economici;
Risc mediu reprezentat de:
antecedente obstetricale si medicale
factori fetali si anexiali;
Risc sever riscul pur medical dat de:
patologia asociata sarcinii
patologia indusa de sarcina.

Respectand protocolul IOMC22 (Institutul de


Ocrotire a Mamei si Copilului) 1999 cu privire la
factorii de risc obstetrical crescut, acestia sunt
grupati in urmatoarele categorii:
VII.
VI.
V.
IV.
III.
II.
I.

I. Circumstante psiho-sociale

Sarcina nedorita

dezinteres fata de sarcina


nu apeleaza la asistenta
medicala uneori nici pentru nastere
intr-o unitate spitaliceasc ceea ce
poate duce la accidente atat in
timpul sarcinii, cat si la nastere.

Factori socio-economici
precum:

familia dezorganizata,
climatul neprielnic,
venitul redus
alimentatia deficitara

- fac sarcina sa fie nedorita si pot fi


inlaturati prin masuri generale de
crestere a nivelului de trai si a
veniturilor.

I. Circumstante psiho-sociale
Domiciliul

femeii in zone
geografice greu accesibile, fara

posibilitati de anunt telefonic, de transport


de urgenta reprezinta elemente de risc
prin desfasurarea nasterii la domiciliu.
Nerespectarea

prevederilor
legislatiei de ocrotire a femeii
gravide la locul de munca.

munca obositoare,
ortostatismul prelungit,
turele de noapte,
ridicarea de greutati in timpul
activitatii,
nerespectarea concediului prenatal
-sunt factori favorizanti ai declansarii
travaliului abortiv sau nasterii premature.

II. Factori generali

Cuprinde factori ce se refera la date generale ale gravidei si la date care tin
de constitutia ei biologica.

Varsta sub 20 de ani sau peste 30 de ani.

Paritatea. -posibilitatii aparitiei unor distocii in cursul travaliului

Infantilism genital;

Volum cardiac redus;

Talia sub 155 cm - bazinelor proportional stramtate si infantilismului genital

Greutatea. - deficitul si excesul ponderal

Izoimunizarea Rh sau de grup ABO

Boli autoimune

III. Antecedente ginecologico-obstetricale

Aceste elemente pot avea un caracter


decizional in abordarea nasterii.

uterul cicatricial, in special dupa operatia


cezariana corporeala sau cu evolutie septica
(risc de ruptura uterina)

operatiile plastice pe sfera genitala


(prolaps, fistule, malformatii, chirurgia
sterilitatii) sau pe rect- impun rezolvarea
nasterii prin operatie cazariana

intreruperea intempestiva a cursului


sarcinii prin avort spontan si nastere
prematura -risc datorita cresterii incidentei
acesteia cu fiecare repetare a sarcinii.

nasteri ce au evoluat cu distocii mecanice sau de dinamica,

hemoragii in delivrenta,

nasteri prin manevre obstetricale

forceps,
vidextractie,
versiune interna cu mare extractie,

malformatii sau tumori genitale (in special fibrom);

sterilitate involuntara tratata;

sarcini cu complicatii
ultima nastere;

(hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcina la mai putin de un an de la

lahuzie cu sindrom infectios sau flebita;

Din partea generatiei progene: nascuti morti, decedati in perioada


neonatala precoce, malformatii, hipotrofie fetala, macrosomie, copii
cu handicapuri.

IV. Boli preexistente sarcinii

Cardiopatii;

Boala hipertensiva;

Anemii;

Tulburari endocrino-metabolice

-obezitate,
-prediabet,
-diabet,
-hiperparatiroidism,
-hipo- sau hipertiroidism;

Infectii cronice
-tuberculoza,
-sifilis,
-SIDA;

Boli infectioase,
- rubeola,
- herpes,
-toxoplasmoza,
- listerioza,
-hepatita,
- boala cu incluzii citomegalice;

Hepatita cronica;

Afectiuni ortopedice:
-cifoscolioza,
-schiopatare.

Pneumopatii;

Nefropatii;

V. Intoxicatiile

Intoxicatia cronica, precum:


alcoolismul,
tabagismul,
dependenta de medicamente si droguri,
hidrargirismul,
saturnismul
-confera , caracter de risc obstetrical oricarei
sarcini aparute pe un astfel de teren.

VI. Patologia indusa de


sarcina
Element

de risc prin complicarea evolutiei


sarcinii sau nasterii.

Distocii osoase;

Distocii de prezentatie (inclusiv prezentatia pelviana);

Cresterea anormala in greutate, peste 20 fata de


greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a greutatii;

Tripiedul disgravidiei tardive;

Infectii vaginale, urinare, cutanate;

Cresterea anormala a volumului uterului (gemelaritate,


hidramnios, oligoamnios);

VI. Patologia indusa de


sarcina

Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii;

Insuficienta cervicala;

Fals travaliu;

Interventii chirurgicale;

Incompatibilitatea de grup sau de Rh;

Boli aparute in cursul sarcinii;

Teste de evaluare a starii fatului cu valori deficitare


(dozari hormonale, amnioscopie, amniocenteza,
velocimetria Doppler);

Durata sarcinii (pre- sau suprapurtata).

VII. Factori intranatali:


1.

Hemoragie recenta (placenta praevia, decolare prematura de


placenta);

2.

Ruptura de membrane de peste 6 ore, fara declansarea


contractilitatii uterine;

3.

Procidenta de cordon;

4.

Travalii de peste 12 ore la multipare si peste 24 de ore la


primipare;

5.

Suferinta fetala suspicionata clinic sau confirmata paraclinic;

6.

Moartea intrauterina a fatului.

n funcie de toi aceti factori se calculeaz un scor


care incadreaz gravidele cu risc slab, mediu i
ridicat, cel mai folosit fiind modelul lui Coopland.
Condiii medicale sau
chirurgicale asociate

Antecedente obstetricale:

Condiii medicale sau


chirurgicale
asociate

1. Vrsta <16=1

1635 = 0

>35 = 2
2. Paritate 0=1

1 4 = 0

>5 = 2

2.

Boli renale cronice = 1

1. Operaii ginecologice = 1 3. Diabet gestaional A = 1

3. Dou sau mai multe avorturi sau


tratament pentru sterilitate = 1
4. Sngerare post partum sau
extracie manual de placent = 1
5. Copil >4000g=l < 2500 g = 1
6. Toxemie sau HTA = 2
7. Operaie cezarian = 2
8. Travaliu anormal sau dificil = 2
INTERPRETARE

Risc mic: 0-2

1. Operaii ginecologice = 1

Risc crescut: 3-6

2. Boli renale cronice = 1


3. Diabet gestaional A = 1
Diabet clasa B sau mai
mare = 3
4. Boli cardiace = 3
5. Alte boli medicale
semnificative = de la 1
la
3 dup severitate
Risc sever: peste 7.

4. Diabet clasa B sau mai


mare = 3
5. Boli cardiace = 3
6.

Alte boli medicale


semnificative = de la 1 la 3
dup severitate

Consultatia prenatala
Element de depistare si dispensarizare a sarcinii cu risc
obstetrical crescut

reducerea riscului obstetrical matern si fetal

mentinerea femeii gravide in cea mai buna stare de sanatate

recunoasterea precoce a patologiei anomaliilor si complicatiilor ce pot


surveni in cursul sarcinii
nasterea la termen a unui fat eutrofic, fara nici un handicap

pregatirea psihoprofilactica a gravidei in vederea inlaturarii fricii de sarcina


si nastere;

reintegrarea in societate a femeii dupa terminarea perioadei puerperale intro perfecta stare de sanatate, apta de munca si de o noua procreatie.

Prima consultatie prenatala. Luarea in evidenta a gravidei.

Continutul primei consultatii prenatale are ca obiective:


verificarea

ganital;

stabilirea

gravide;

diagnosticului de sarcina si a starii aparatului

bilantului starii de sanatate generale a femeii

cunoasterea
selectarea

conditiilor familiale si de munca ale gravidei;

cazurilor (sarcina fiziologica sau sarcina cu risc


obstetrical crescut).

Fisa de consultatie medicala a gravidei


ce se intocmeste cu aceasta ocazie
trebuie sa cuprinda urmatoarele date:

Date personale:

domiciliu,

date despre sot.

varsta
civila -influenta asupra dorintei femeii de procreere, la
fel ca si nivelul socio-economic al acesteia.

starea

legate de profesie si locul de munca - factori de


risc ce pot fi inlaturati sau diminuati pe parcursul gestatiei.

aspectele

Anamneza completa
Antecedentelor heredo-colaterale

boli genetice, atat la ea,


la sot, precum si la ambele
familii
gemelaritate,
malformatii si

o serie de boli cu
predispozitie familiala, cum

ar fi:
diabetul,
obezitatea,
cardiopatiile,
HTA,
flebitele,
maladiile vasculo-renale,
boli psihice,
existenta in familie a unor
bolnavi de TBC, sifilis, HIV,
boli cu potential infectant.

Antecedentele personale fiziologice

pubertate,

menarha,

caracterul ciclului
menstrual (ritmicitate, flux,
dureri), importante in
aprecierea varstei
gestationale a sarcinii.

Antecedentele personale patologice medicale si


chirurgicale ce pot avea o incidenta directa asupra sarcinii,
cum ar fi:

rubeola,
toxoplasmoza,

nefropatiile,
infectiile urinare,
HTA,
obezitatea,

boala varicoasa,
bolile endocrine,
HIV,
TBC,

epilepsia.

Date despre eventualele stari de


dependenta:

-alcoolism cronic,

-tabagism,
-droguri,
- narcotice
-consum de cafea.

In cazul antecedentelor obstetricale intereseaza

numarul de nasteri anterioare,

felul in care a decurs nasterea


(naturala, prin operatie
cezariana sau manevre
obstetricale),

greutatea fetilor la nastere,

eventualele avorturi
spontane (numarul acestora,
varsta gestationala la care
au avut loc),

avorturi provocate,

nasteri premature (numarul,


varsta gestationala la care
au avut loc),

sarcina cu termen depasit


(mai ales in cazurile de
accidente fetale la nastere),

malformatii fetale.

starea actuala a fetilor,


modul in care a decurs lehuzia
si modul de alimentatie al nounascutului
feti morti antepartum,

Patologie indusa de sarcina cu care au evoluat sarcinile anterioare, unele dintre acestea putand avea caracter recurent:

disgravidie de prim trimestru,

HTA

indusa de sarcina,

preeclamsie,

eclampsie,
placenta

praevia,

dezlipire prematura de
placenta normal inserata,

prezentatie
asezare

pelviana,

transversa.

In cadrul antecedentelor ginecologice intereseaza in


special

daca

femeia a avut o sterilitate primara sau


secundara tratata medicamentos sau chirurgical, sau

daca

sarcina a fost obtinuta in urma FIV cu


embriotransfer sau in urma unei inseminari.

eventualele

interventii chirurgicale pe sfera


ginecologica in urma caruia rezulta un uter cicatricial
(operatie de corectare a unei malformatii congenitale
uterine, miomectomie, miometrectomie), precum si
la nivelul colului uterin si perineului.

Examenul general pe aparate


si sisteme
depistarea

unei patologii
existente in momentul
examinarii gravidei, ce ar putea
duce la o crestere a riscului.

apreciere

asupra tipului
constitutional al femeii si
eventualele stigmate ale
aparatului locomotor;

starea

de nutritie consemnand
greutatea si talia,

Important de consemnat este greutatea femeii


anterioara sarcinii, edificatoare fiind curba
ponderala de la o consultatie prenatala la alta.

O eventuala crestere ponderala mai mare


decat normal impune la cercetarea altor semne
corelatoare:
edeme,
TA,
albuminurie,
glicemie,
metabolism bazal.

Examenul obstetrical se incepe prin

consemnarea datei
primei zi a ultimei
menstruatii,

stabilirea varstei
gestationale

precizarea datei
probabile a nasterii.

Examenul ginecologic
complet
inspectia

regiunii vulvare si examenul cu valve a


colului si vaginului, cu care ocazie se va preleva
din secretia vaginului pentru examenul
citobacteriologic

Examenul
marimea,

digital (tuseul vaginal) stabileste

forma si consistenta uterului,

starea colului si a anexelor,

configuratia

bazinului si a partilor moi ale filierei


pelvi-genitale, precum si a celorlalte semne clinice
ale sarcinii,

Examenul genital poate identifica o serie de factori de risc,


cum ar fi:

prolapsul
anomalii
tumori

genital,
ale vaginului sau vulvei care deformeaza canalul de nastere

cervicale sau cicatrici ale colului uterin, o insuficienta cervico-istmica;

malformatii

congenitale ale uterului;

cancer

al colului uterin;

tumori

anexiale (chiste cu diametrul peste 5 cm);

vicii
-la

ale bazinului osos prin identificarea dupa Pernolt:

nivelul stramtorii superioare micsorarea diametrului util prin atingerea promontoriului;

-la

nivelul stramtorii mijlocii depistarea unor proeminente la nivelul spinelor sciatice, a liniilor nenumite si
sacrul plat;

-la

nivelul stramtorii inferioare diametrul biischiatic sub 8,5 cm si un unghi subpubian ingust, sub 900.

Investigatii obligatorii la luarea in evidenta

determinarea

ului.

grupului sangvin si a Rh-

in

caz ca gravida are Rh-ul negativ, este


obligatorie determinarea Rh-ului si la sot pentru
investigarea posibilitatii de izoimunizare.

repetarea

dozarii aglutininelor anti-D in cursul


sarcinii este o regula, facandu-se la sfarsitul
primului trimestru de sarcina (12 saptamani).

in cazul prezentei anticorpilor la 12 saptamani de gestatie


se practica o monitorizare a starii intrauterine a fatului si o
urmarire in dinamica a titrului de anticorpi la 4 saptamani
sau mai putin de 4 saptamani la nevoie.

in

caz de anticorpi absenti, repetarea dozarii anticorpilor se


face la 2836 saptamani de amenoree (la 28 saptamani de
amenoree se administreaza o doza de 300 g de
imunoglobulina specifica anti-D.

in

cazul persistentei anticorpilor anti-D in sangele matern,


dupa nastere -administrarea unei doze de imunoglobulina
specifica anti-D in primele 72 de ore dupa nastere.

in

cazul prezentei anticorpilor la 2836 de saptamani de


gestatie, --un titru mai mic de 1/8 este considerat benign,
- un titru mai mare de 1/8 se repeta dozarea si se practica
urmarirea atenta a starii fatului, iar la
-un titru mai mare de 1/64 se considera produsa o afectare
fetala, conduita terapeutica fiind in functie de vrsta sarcinii.

cresterea constanta a titrului de


anticorpi indica o suferinta fetala,
necesitand o conduita terapeutica,

o scadere a acestuia indica un


transfer masiv de anticorpi in circulatia
fetala cu fixarea acestora pe eritrocitele
fetale, fiind un semnal de alarma cand
sarcina este mai avansata, ceea ce
impune luarea unei conduite terapeutice

determinarea reticulocitelor (test


Condi-Iacobescu) poate semnala precoce
aparitia unei izoimunizari.

Explorarile hematologice
hemoglobinei,

VN 12-13 g

hematocritului, VN 37- 42

eritrocite

leucocite si a formulei
leucocitare.

Aceste investigatii se efectueaza la prima


consultatie prenatala in primul trimestru
de sarcina si se repeta in trimestrele doi si
trei, la 28 si 37 de saptamani de gestatie.

hemoglobinei

sub 11 g si a unui hematocrit sub 33 defineste


starea de anemie.

Aceasta poate avea urmatoarele forme:


anemie usoara (Hb = 10-11 g);
anemie moderata (Hb = 8-10 g);
anemie severa (Hb < 8 g).
In cazul ultimei forme, investigatia hematologica trebuie completata
cu teste specifice cum ar fi:
frotiu sange periferic,
sideremie (scade sub 30 mg/ml),
feritina serica scade de la 100 60 mg/ml la 16-20 mg/ml,
coeficientul de saturatie al transferinei (creste peste 350-400 mg/ml),
CHEM scade sub 28,
reticulocitele scad sub 0,5-1 .

Reactia Bordet-Wasserman sau alte


reactii serologice (VDRL) este de
asemenea obligatorie la luarea in evidenta
si repetarea lor la 28 de saptamani de
gestatie in vederea depistarii sifilisului.

determinarea glicemiei in vederea


depistarii diabetului zaharat sau
gestational.
O valoare mai crescuta a acesteia,
glicozuria sau un istoric familial de diabet,
impune efectuarea testului de toleranta la
glucoza.
Repetarea acestuia se face la 28 de
saptamani de gestatie.

Pentru
ureei,

aprecierea functiei renale se efectueaza dozarea

creatininei
acidului uric,

- acesta din urma constituind si un criteriu de selectie al gravidei cu


potential de a dezvolta HTA indusa de sarcina in ultimul trimestru
de gestatie.
Examenul

sumar de urina in vederea decelarii unei eventuale


proteinurii sau a glucozuriei.

Aparitia

de leucocite si flora microbiana in sedimentul urinar obliga


la efectuarea unei uroculturi cu identificare de germeni si
antibiograma in vederea depistarii unei infectii urinare sau a unei
bacteriurii asimptomatice.

Examenul

bacteriologic al secretiei vaginale

efectuarea

testelor
serologice pentru bolile
infectioase sindromul
TORCH

Efectuarea acestuia
devine obligatorie la
gravidele cu esecuri
obstetricale in
antecedente care au
nascut feti malformati sau
au avut avorturi spontane.

Sindromul TORCH
cuprinde
1. toxoplasmoza (T),
2. rubeola (R),
3. cytomegalovirus
(C),
4. herpes simplex (H)
si
5. altele (Others)

Dozarea

alfa-fetoproteinei
fetale pana la varsta de 12
saptamani de gestatie se
recomanda a fi efectuata la
gravidele la care se
suspicioneaza o malformatie
de tub neural al produsului de
conceptie.

Un

examen ecografic pentru


aprecierea varstei gestationale
si pentru descoperirea precoce
a unor malformatii.

Concluzionarea

primului
consult prenatal de luare in
evidenta a gravidei se face prin:
calcularea scorului de risc
Coopland si a
coeficientului de risc de nastere
prematura Papiernik.

Existenta unui coeficient de risc al nasterii


premature cuprins intre 5-10 ce corespunde unui
potential de nastere prematura sau a unui
coeficient mai mare decat 10, corespunzator
unui risc sigur de nastere prematura, obliga la
considerarea acestei gravide ca si gravida cu risc
obstetrical crescut si la o dispensarizare a
acesteia ca atare

Consultatia prenatala in trimestrul II (saptamana 16-28)

Frecventa consultatiei prenatale in trimestrul II de gestatie


este de o consultatie lunara si are drept scop:

de a aprecia starea generala a gravidei,


evolutia sarcinii
acomodarea gravidei la noile conditii date,
semnalarea unor eventuale acuze ale gravidei,
efectuarea de aprecieri asupra conditiilor de viata si de munca
respectarea de gravida a conditiilor de igiena stabilite.

Din trimestrul II de sarcina, continutul consultatiei


prenatale, pe langa aprecierea asupra starii generale a
gravidei, cuprinde :
masurarea greutatii gravidei urmarind curba ponderala,

Masurarea

inaltimii fundului uterin si a


circumferintei abdominale

permite o apreciere asupra dezvoltarii uterului


normal in raport cu varsta gestationala in
trimestrul II de sarcina,
cresterea saptamanala cu aproximativ un cm fiind
considerata satisfacatoare intre saptamanile 2034 de gestatie.

data perceperii primelor miscari


fetale care vor fi consemnate in fisa
medicala de evidenta a gravidei si in carnetul
acesteia, urmand ca la fiecare consultatie
prenatala sa se consemneze prezenta sau
absenta miscarilor fetale actuale.

De

la 24 de saptamani de gestatie se noteaza


frecventa si calitatea batailor cordului fetal.

TA,

pulsul,

Edeme
examenul
se

sumar de urina

calculeaza coeficientul de risc al nasterii


premature (dupa Papiernik)

se

poate administra profilactic


tratament cu fier si acid folic

se

fac recomandari privind


igiena in sarcina

examen

ecografic, care face


aprecieri asupra dezvoltarii
produsului de conceptie si a
anexelor fetale.

Consultatia prenatala in trimestrul III de sarcina (28-40 de


saptamani)

frecventa acestora- la 2-3 saptamani


2 saptamani in cazul sarcinilor cu risc

Obiectivele profilactice ale consultatiei prenatale sunt


urmatoarele:

evitarea

patologiei de sarcina;

prognosticului
paritatea,

sau mai frecvent la 1obstetrical crescut.

de nastere in raport cu

prezentatia,
starea bazinului,
starea fatului si
patologia supraadaugata generala sau indusa de sarcina;

stabilirea datei concediului


prenatal si insistenta
respectarii de catre gravida a
acestuia;

stabilirea datei internarii in


raport cu

data probabila a nasterii si


a riscului supraadaugat precum si
a unitatii spitalicesti in care va avea loc
nasterea;

continuarea pregatirii fizice si


psihice pentru actul nasterii.

la

prima consultatie din trimestrul III, se face un bilant al starii


de sanatate al gravidei, cu care ocazie se repeta o serie de
examene paraclinice, printre care obligatorii sunt:

hemoglobinei

si hematocritului;

glicemia;
RBW;
examenul

bacteriologic al secretiei vaginale;

examenul

sumar de urina;

examenul

ecografic ce poate fi repetat la nevoie.

Totodata, la 28 de saptamani de gestatie, se


incepe profilaxia rahitismului prin administrarea
de calciu 1 g/zi si vitamina C, timp de 10 zile,
urmat de administrarea unei doze de vitamina D2
de 300.000 de unitati, continuata apoi cu
administrarea a inca 10 zile a 1 g calciu/zi.
Doza se repeta la 34 de saptamani de gestatie.

Intre

a 28-a a 32-a saptamana de gestatie,


pentru depistarea gravidelor cu risc de a face HTA
indusa de sarcina, se practica "Roll-over" testul si
se calculeaza indicele de gestoza

La

fiecare consultatie prenatala din trimestrul III de sarcina:

se

masoara TA;

se

cantareste gravida;

se

masoara inaltimea fundului uterin si circumferinta


abdominala

se

consemneaza frecventa si calitatea batailor cordului fetal;

se

noteaza prezenta sau absenta edemelor;

se

aprecieaza marimea fatului si cantitatea de lichid amniotic


prin examenul ecografic;

se

stabileste prezentatia si raportul ei fata de stramtoarea


superioara.

Vaccinarea antitetanica a gravidei se face prin administrarea la


34 si 38 de saptamani de gestatie dupa urmatoarea schema:

gravidele

nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu antecedente


vaccinale imposibil de reconstituit, se vaccineaza la prima sarcina cu
vaccin tetanic adsorbit (VTA) sau bivaccin diftero-tetanic tip adult (dT)
0,5 ml administrat intramuscular in regiunea deltoidiana.

Aceasta

primo vaccinare se continua cu revaccinarea intaia cu 0,5 ml


VTA sau preferabil de administrat la 6-12 luni de la a doua doza a primo
vaccinarii si cu a doua revaccinarea cu o doza identica la cinci ani de la
vaccinarea intaia.

gravidele

primipare vaccinate sau primovaccinate si revaccinate, se


revaccineaza cu o doza de VTA sau preferabil de 0,5 ml intradeltoidian
la 34 de saptamani de gestatie;

Asocierea unei cardiotocografii efectuate


antepartum cu un examen ultrasonografic
creioneaza profilul biofizic al fatului

Aceste ultime examene paraclinice se


incadreaza intr-o supraveghere intensiva
a gravidei si se efectueaza prin internarea
acesteia in spital unde examinarile
paraclinice si de laborator pot fi extinse in
functie de necesitatea afectiunilor
asociate sarcinii sau a factorilor de risc
existenti, conduita fiind stabilita in functie
de rezultatele acestor examene
paraclinice.