Secia: Chirurgie

Spitalul

Date de identificare a pacientului:

Nume i prenumele pacientului:
cum prefer s i se spun:
vrsta , sex: M
data internrii , data primului contact pe care l-ai avut cu pacientul
secia unde e internat asistenta medical care v e mentor
nlime*1 greutate* temperatur* puls* respiraie* TA*

Date generale despre pacient:

motivele spitalizrii:
boli recente:
operaii recente:
alte probleme de sntate (boli, malformaii):
fumat: da/nu numr de igri/ zi: de ci ani fumeaz:
alergii: alimentare:
medicamentoase:
alte alergii (ln, sintetice, etc.)

Repere ale strii de sntate:

Greutatea: subponderal
apetit: exagerat inapeten selectiv pentru:
grea:

vrsturi absente

dentiie: carii:

protez parial

tegumente: temperatura ? culoare ?

edeme: absente, de tip cardiac cu urmtoarele caractere diet special:
balonare:

zgomote intestinale:

scaun: numr:

consisten: I

folosete acas laxative:

antidiareice

miciuni/ zi: miciuni/ noapte: disurie

urin normocrom
respiraie: frecven tip regulat
1

Se completeaz la primul contact cu pacientul

se completeaz inclusiv folosind cuvintele pacientului

ultimele 6 luni

ultimele 6 luni

nicturie

enurezis

, alte modificri

transpiraii diurne
somn: numr de ore/ zi insomnii
capacitatea de a comunica: normal
tulburri de vorbire

auz

modificare

vedere

precizai care sunt

Gradul de independen:
total independent , trebuie mbrcat, se poate deplasa singur
i poate folosi membrele: superior stng

superior drept

inferior stng

inferior drept

i efectueaz igiena personal: singur

Personalitatea:
orientat temporo-spaial da/nu
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: modificat de spitalizare
surse de stres: spitalizarea

vizitele familiei

perceperea viitorului

relaia cu:
ceilali membrii ai familiei
cu ceilali pacieni
cu personalul sanitar
nivel de educaie:
gradul de igien personal:

Diagnostic:
Medical:
Probe de laborator:
Explorarea
Valori determinate

a. explorri radiologice:
b. investigaii complementare

Data cnd valoarea

s-a normalizat

Valori
normale

c. medicaie
d. regim alimentar
D = diagnostic de ngrijire, O = obiective, I = intervenii
1. D

I:

proprii

delegate

2. D

I:

proprii

delegate

3. D

I:

proprii

delegate

4. D

I:

proprii

delegate

5. D

I:

proprii

delegate

6. D

I:

proprii

delegate

7. D

I:

proprii

delegate

8. D

I:

proprii

delegate

9. D

I:

proprii

delegate

10. D

I:

proprii

delegate

Evaluare: