Sunteți pe pagina 1din 45

LUCRARE DE LICENTA Balneofiziokinetoterapie si Recuperare RECUPERARE IN NEVRALGIA CERVICOBRAHIALA

medicina

UNIVERSITATEA "OVIDIUS"
FACULTATEA DE MEDICIN
Specializarea: Balneo-fiziokinetoterapie si
Recuperare

LUCRARE DE
LICENTA
RECUPERARE IN
NEVRALGIA CERVICOBRAHIAL
COORDONATOR:
Student:

CUPRINS
INTRODUCERE

Pag 3

CAPITOLUL I

Pag 4

I.1. Biomecanica coloanei vertebrale Pag 4

ALTE DOCUMENTE
Eliminarea depunerilor calcaroase din
organism
Infertilitatea - Un obstacol ce poate fi
depasit
Inflamatia - definitie, agenti etiologici,
etape de desfasurare, clasificarea celulelor
proinflamatorii
Rolul factorilor hormonali in dezvoltarea
hipertrofiei ventriculare
SEMIOLOGIE MEDICALA
SCREENING SI ASISTENTA
MEDICALA PREVENTIVA
IGIENA GRILE
Incurabilul invins - Programul Favisan de
vindecare a cancerului
STUDIU COMPARATIV PRIVIND
MODIFICARILE DENTOPARODONTALE LA DINTII CU
TRATAMENT ENDODONTIC
APLICATIILE TERAPIEI
FOTOPNEUMATICE IN
DERMATOLOGIE SI COSMETICA

I.2. Structuri neurale

Pag 10

I.3. Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala

Pag 14

CAPITOLUL II

Pag 32

II.1. Terapia fizicala si de recuperare

Pag. 32

II.2. Balneoterapia si termoterapia

Pag. 34

II.3. Electroterapia analgetica

Pag. 36

CAPITOLUL III STUDIUL INDIVIDUAL

Pag. 46

III.1. Material si metoda de lucru

Pag. 46

III.2. Prezentarea lotului de studiat

Pag. 46

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor

Pag. 50

CONCLUZII

Pag. 56

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Pag.58

INTRODUCERE:
Motivatia alegerii temei
Activitatea medicala de recuperare functionala este complexa si se desfasoara n diverse
locuri: ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare si alte tipuri
de unitati cum sunt: centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de
specialitate este cel mai accesibil marii majoritati a populatiei.
Mijloacele folosite n activitatea de recuperare functionala sunt: hidrotermoterapia,
masoterapia, electroterapia si kinetoterapia care necesita dotari specifice. Dintre acestea
cele mai accesibile dotari sunt cele pentru electroterapie.
Astfel, n ambulatoriul de specialitate se aplica tratamente pentru o gama foarte mare de
suferinte, pentru un numar relativ mare de pacienti, fiecare pacient primind cel putin o
procedura de electroterapie,gimnastica medicala .
Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta ntrucat pe parcursul stagiilor
efectuate am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia
pacientilor dupa acestea..
Desi patologia discala este de o mare complexitate si necesita o abordare terapeutica
deosebita cu folosirea tuturor mijloacelor apartinand medicinei fizice, am constatat ca
exista un numar de pacienti care beneficiaza de tratament fizical n ambulatoriul de
specialitate.
Prin realizarea acestei teme am dorit sa evaluez personal beneficiile terapeutice ale
electroterapiei ,kinetoterapiei asupra durerilor cervico-brahiale.

CAPITOLUL I
1.1. Biodinamica coloanei vertebrale
Rolul aparatului muscular este mai complex dect cel evident functional de a mobiliza coloana;
musculatura intrinseca si extrinseca a coloanei vertebrale intervine si n preluarea unei parti din
greutatea corpului, dar si n repartizarea greutatii pe celelalte structuri, mai ales pe articulatiile
interapofizare, conform teoriei "chingii musculare". Aceasta "chinga musculara" abdomino-spinala
contribuie la o repartizare judicioasa a greutatii corpului pe DIV, pe articulatiile interapofizare
prelund si ea o parte din sarcina. Solicitarea dinamica excesiva n conditiile unei musculaturi
deficitare functional va conduce n timp la o uzura precoce a structurilor discului si a celor ale
articulatiilor interapofizare avnd ca rezultat aparitia durerilor. Chiar tensionarea musculara
prelungit mentinuta, prin acumulare de metaboliti specifici anaerobiozei determinata de ischemie,
determina aparitia durerii.
Mobilizarile vertebrale efectuate anormal ca amplitudine, ca viteza de executie sau asociind flexia
cu o inflexiune laterala ampla, sau flexie cu torsiune vertebrala, pot reprezenta factori de degradare
a inelului fibros chiar pentru cel mai normal DIV: de la producerea unor fisuri radiale pna la
ruperea lui cu aparitia herniei de disc.
Dinamica vertebrala defectuos executata provoaca uzura precoce si a suprafetelor articulatiilor
interapofizare, a sinovialei si capsulei lor, precum si accidente acute de tipul unei luxatii articulare
cu aparitia semnelor clinice ale sindromului fatetal.
Factorii metabolici si nutritionali.
Fenomenele degenerative ale DIV sunt amorsate de tulburarile metabolice ce survin, n mod firesc,
odata cu naintarea n vrsta. Principala consecinta a acestora este diminuarea capacitatii de
hidropexie: de la o hidratare de 88-80% odata cu naintarea n vrsta se ajunge la 70% situatie n
care DIV nu-si mai poate ndeplini functiile mecanice. Deshidratarea nseamna pierderea
proprietatii de ,,capcana de apa" a nucleului pulpos micsornd astfel forta de tensionare a inelului
fibros, care devine mult mai putin rezistent la actiunea fortelor de presiune pe verticala si la
efectuarea miscarilor de basculare ale platourilor vertebrale n plan orizontal. Aceste tulburari ale
mecanicii DIV creeaza tensiuni anormale asupra formatiunilor nervoase, ligamentare.
Deshidratarea DIV poate ncepe sa se instaleze chiar la subiecti tineri, dupa unii autori
degenerescenta discala poate sa apara chiar la vrsta de 20 ani. Acest fenomen este consecinta mai
multor factori care determina o nutritie tot mai slaba a DIV, proces ce conduce la aparitia unor
tulburari severe ale metabolismului discal din cauza modificarilor biochimice din nucleul pulpos
induse de carenta unor substante de baza: glucoza, sulf, oxigen. Aceasta carenta se produce ca

urmare a perturbarii mecanismelor de:


- difuziune a substantelor solubile din mediul nconjurator spre DIV, proces fizic ce se desfasuara
datorita coeficientilor de distibutie si de difuziune (studiile au demonstrat ca presiunea de umflare
cu apa a proteoglicanilor poate atinge valori de 2-5 atm.);
- permeabilitatea hidraulica: ce depinde de diferenta de presiune a fluidelor existenta la granita
dintre osul spongios al vertebrei si DIV;
- nutritia DIV este asigurata n viata embrionara de doua artere ce abordeaza DIV pe fata sa
posterioara: lateral dreapta si lateral stnga. Dupa disparitia arterelor nutritive, aprovizionarea DIV
cu toate substantele nutritive necesare se efectueaza de la structurile anatomice din vecinatate, n
principal de la corpul vertebral (prin mecanisme fizico-chimice complexe: difuziunea substantelor
datorita 222b12c gradientilor de concentratie chimica, transport activ, functia de pompa mecanica a
DIV), dar si de la alte structuri din jur, inclusiv de la sistemul limfatic vertebral.
Cele doua componente ale discului: inelul fibros si nucleul pulpos au functii oarecum diferite, dar
care se interconditioneaza n cel mai nalt grad: nucleul pulpos poate fi privit ca laboratorul
biochimic n care iau nastere elemente morfologice ale rezistentei mecanice, elastice, ale D.I.V.
(reamintim ca nucleul pulpos reprezinta 30-60% din ntregul D.I.V.), iar inelul fibros ar putea fi
privit ca o carcasa elastica, de care depinde robustetea ntregului D.I.V.
Nucleul pulpos este format din:
A. matricea de colagen sau substanta fundamentala- n care sunt plasate celelalte elemente
componente ale nucleului pulpos,
B. celule specifice tesutului conjunctiv: fibrocite
C. fibre de colagen
D. apa si electroliti
A. Substanta fundamentala este formata din glicozominoglicani - substante care confera tesutului
conjunctiv: maleabilitate, elasticitate si vscozitate, controlnd totodata deplasarile apei si
electrolitilor n spatiile extracelulare. Aceste substante sunt specifice numai regnului animal, ele
lipsesc n regnul vegetal.
Sinteza glicozaminoglicanilor are loc n fibrocitele din nucleul pulpos, materia prima fiind glucoza
din care se vor forma lanturi de polizaharide ce vor fi ulterior sulfatate si apoi legate de molecule
proteice rezultnd, ntr-o etapa mai avansata a reactiilor biochimice, proteoglicanii.
Odata cu naintarea n vrsta proportia proteoglicanilor se modifica, n mod fiziologic, astfel nct
creste proportia de cherato-sulfani, substante care au mai putine sarcini anionice dect

condroitinsulfatii, deci au o mai mica capacitate de hidropexie.


Concomitent, diminuarea proportiei generale a condroitinsulfatilor din masa substantei
fundamentale, scade mult si cantitatea totala de apa din nucleul pulpos. Aceasta deshidratare a
nucleului pulpos este startul unui lant de fenomene fizico-chimice care se vor finaliza prin alterarea
anatomica si functionala a ntregului DIV.
B. Fibrocitele. Celulele din masa nucleului pulpos sunt fibrocitele, celulele mature ale tesutului
conjunctiv, sunt nsa prezente concomitent si numeroase celule tinere: fibroblastii. Aceste celule, cu
aspect fuziform, sunt asezate perechi n substanta fundamentala din ntreaga masa a nucleului
pulpos, prezentnd la capetele lor prelungiri filamentoase prin intermediul carora ele se unesc ntr-o
retea tridimensionala.
n aceste celule se desfasoara cele mai multe din procesele biochimice prin care se formeaza
glicozaminoglicanii si proteoglicanii. Tot n fibrocit se realizeaza si primele etape ale procesului de
formare a fibrelor de colagen plecnd de la aminoacizi, urmnd o schema specifica biosintezei
proteinelor, dupa care aceste substante fibrilare elementare sunt expulzate din celula si vor suferi, n
spatiul extracelular, alte transformari pna cnd vor deveni fibre mature de colagen n substanta
fundamentala.
Numarul fibrocitelor din nucleul pulpos nu este mare, de unde rezulta importanta lor functionala,
dar, odata cu naintarea n vrsta, numarul lor scade n mod normal.
Odata cu diminuarea numarului de fibrocite diminua si functia de laborator biochimic al acestora si
astfel apar o serie de fenomene ce vor conduce la degenerescenta discului: scade sinteza
glicozaminoglicanilor, scade sinteza proteoglicanilor, mai ales a condroitinsulfatilor, determinnd
astfel preponderenta cheratosulfatilor, ajungndu-se la micsorarea hidropexiei nucleului pulpos cu
toate consecintele ce decurg de aici.
C. Fibrele de colagen. Structura fibrelor de colagen prezinta unele particularitatii biochimice n
functie de care s-au identificat pna n prezent 15 variante de colagen n regnul animal. n nucleul
pulpos predomina fibrele de colagen de tip II, n proportie de 95%, fibre cu o mare putere de
hidropexie, dar se gasesc si fibre de colagen de tip I (n proportie de 5%), care au o mai mica
capacitate de hidropexie. n acest fel hidropexia tuturor componentelor nucleului pulpos descrise
pna acum este att de mare nct termenul de ,,capcana de apa" este perfect justificat. Modificarile
biochimice ce apar n activitatea fibrocitelor odata cu naintarea n vrsta determina o sinteza tot
mai redusa a fibrelor de colagen de tip II si apare n nucleul pulpos o crestere a procentului de fibre
de colagen de tip I avnd drept consecinta scaderea cantitatii de apa din DIV. Acest fenomen de
degradare a colagenului se produce n toate organele nu numai n DIV; a fost determinat timpul de

njumatatire a colagenului din diverse organe la sobolani: 200 zile pentru piele, 60 zile pentru
muschi, 30 zile pentru ficat; acest proces fiind controlat de activitatea colagenazelor.
D. Apa si electrolitii. Structura complexa sub aspect biochimic a nucleului pulpos poate fi redusa la
o retea de lanturi de macromolecule, care prezinta numeroase sarcini electrice negative. Aceste
sarcini electronegative, de fapt radicali acizi liberi, sunt cele ce vor fixa nu numai apa ci si numerosi
cationi de Na, K si Ca, substante minerale pe care apa le aduce din spatiul extracelular n lanturi
proteice macromoleculare. Cantitatea de apa retinuta de toate elementele chimice amintite pna aici
confera nucleului pulpos forta exploziva multidirectionala prin care inelul fibros este pus ntr-o
stare de tensiune permanenta, elastica. Aceasta i permite sa amortizeze sarcinile mecanice
exercitate asupra sa si sa protejeze platourile vertebrale, mentinndule totodata ndepartate att ct
este necesar pentru functia respectivului segment vertebral.
Inelul fibros.
Lamele inelului fibros, prin constitutia lor biochimica si prin asezarea spatiala specifica, asigura o
parte importanta a functiei de rezistenta mecanica a DIV. Sursa substantelor constituiente pentru
structurile de colagen ale inelului fibros este tot laboratorul biochimic reprezentat de nucleul pulpos.
Fibrele de colagen din inelul fibros sunt n proportie de 66% de tip I si 34% de tip II, asigurndu-se
astfel o hidropexie convenabila si n aceasta structura conjunctiva fibrilara, dar nu att de mare ca n
nucleul pulpos.
Durata de viata si calitatea fibrelor inelului fibros depind de evolutia proceselor biochimice din
nucleul pulpos. Senescenta inelului fibros instalata paralel cu o deshidratare progresiva (fie naturala,
fie patologica) conduce la diminuarea rezistentei sale mecanice si la aparitia unor procese
anatomopatologice, mai rar izolate, dar de cele mai multe ori acestea sunt prezente concomite.
La aparitia si evolutia degenerescentei DIV concura mai multe fenomene:
scade aportul substantelor nutritive
scade numarul de fibrocite
scade cantitatea globala de glicozaminoglicani, de proteoglicani, de colagen si de apa
se produce o acumulare de substante specifice metabolismului de tip anaerob (si n mod normal
metabolismul din DIV este de tip anaerob)
creste activitatea enzimatica
Consecintele mecanice ale acestor procese degenerative:
rezistente,

lamele inelului fibros se ngroasa , dar devin totodata mai putin elestice, mai putin

se rup unele lame ale inelului fibros si apar fisuri dispuse radiar ce ajung pna la

straturile sale cele mai superficiale,


-

lamele externe ale inelului fibros se pot deforma si bombeaza spre exterior, mai ales

spre canalul spinal; se produce astfel protruzia discala surprinsa de imaginile RMN,
-

lamele extene se pot rupe complet, apar brese n inelul fibros prin care se exteriorizeaza

spre canalul spinal portiuni mai mari sau mai mici din nucleul pulpos si se produce astfel hernia
de disc nregistrata pe cliseele RMN ca un prolapas al nucleului pulpos.
Toate aceste procese degenerative ale DIV pot fi surse ale durerii vertebrale.
Corpii vertebrali
Fiecare vertebra prezinta la exterior o carcasa de tesut osos compact, acoperita de un periost (bine
inervat) si o structura complexa de tesut osos spongios situata n mijlocul vertebrei. Osul spongios
reprezinta aproximativ 40% din compozitia osului. Structura osului spongios este relativ
asemanatoare cu a altor structuri ale tesutului conjunctiv: substanta fundamentala (formata din
complexe macromoleculare de glicozaminoglicani si proteoglicani), n care sunt asezate diferitele
celule specifice osului; exista aici si o retea fibrilara densa (fibre de colagen si fibre elastice),
precum si apa (n proportii variabile: 10-50%). Metabolismul local este foarte intens, demonstrat
chiar si numai de faptul ca n 24 ore este schimbata ntreaga cantiatate de apa constituienta. Acest
metabolism este sustinut de o vascularizatie bine reprezentata si de un flux sanguin abundent, care
asigura un aport nutritiv bogat.
O parte din materialul nutritiv adus de snge n os va traversa platoul vertebrei si cartilagiului
vertebral si va patrunde n discurile intervertebrale vecine. Traversarea barierei dintre os si disc este
posibila datorita micilor orificii existente la nivelul fiecarei placi terminale ale vertebrelor si prin
mici canale ce traverseaza cartilajul hialin. Difuziunea substantelor prin aceasta ,,membrana" se
realizeaza, conform legilor biofizicii, prin diferenta de presiune hidrostatica si osmotica dintre cele
doua medii.
Aprovizionarea DIV cu substantele nutritive de care are nevoie metabolismul sau, prin acest
mecanism, se desfasoara astfel perfect timp ndelungat. Odata cu naintarea n vrsta se produc
treptat mai multe procese degenerative generale ale ntregului organism si modificari locale, care
concura la alterarea difuziunii substantelor (mai ales glucoza, sulf, O 2 ) de la vertebra spre disc;
aceasta perturbare se agraveaza tot mai mult si metabolismul DIV ncepe sa sufere genernd aparitia
proceselor degenerative ale discului prin deficit de nutritie.
I.1.2. Structurile neurale
n cursul dezvoltarii embrionare din structurile primare se vor forma toate organele:

din notocord, scheletul primar al sirei spinarii, ce va fi nglobat n interiorul coloanei

vertebrale, vor ramne doar fragmente sub forma nucleului pulpos,


-

din ectoderm se vor dezvolta: pielea, sistemul nervos si organele senzoriale;

din mezoderm se vor forma: structurile aparatului locomotor, aparatul circulator si

aparatul uro-genital;
-

din endoderm deriva aparatul respirator si digestiv;

din tubul neural primar, care va suferi o segmentare longitudinala, dispusa metameric,

secvential, n lungul viitoarei coloane vertebrale, se vor dezvolta nervii spinali, organizati si ei tot
metameric, ce se vor distribui tuturor structurilor derivate din cele trei foite primare.
Protectia structurilor nervoase, medulare si radiculare, fata de agresiuni mecanice este bine
asigurata. n canalul spinal maduva spinarii, conul medular terminal si radacinile ,,cozii de cal"
sunt protejate de meningele spinal format din: pia mater, arahnoida si dura mater.
Nutritia nervilor este asigurata de o retea vasculara complexa, dar si de LCR care scalda
simultan si maduva spinarii si radacinile rahidiene.
Fiziopatologia durerilor vertebrale este dominata de doua tipuri de mecanisme ale
agresiunii asupra structurilor nervoase: actiunea mecanica asupra nervilor si cea exercitata
asupra vaselor sanguine ce asigura nutritia nervilor.
Agresiunea mecanica asupra radacinilor nervoase din canalul spinal se poate manifesta ntr-o
modalitate acuta printr-o hernie de disc (cel mai frecvent) sau se produce o compresiune cronica
prin micsorarea dimensiunilor canalului spinal (n esenta o stenozare a acestuia) din cauze foarte
diverse: stenoza idiopatica sau stenoza secundara instalata ca urmare a altor boli (de ex: hipertrofii
ale articulatiilor intervertebrale, spondilolistezis, maladie Paget, spondilita ankilopoietica). Aceasta
stenozare poate afecta canalul medular, canalul foraminal, sau chiar ambele canale.
Separarea efectelor compresiunilor n efecte mecanice asupra nervilor si efecte mecanice asupra
vaselor este doar un artificiu, deoarece aceste efecte sunt frecvent simultane sau foarte putin
decalate n timp si se interconditioneaza reciproc.
Compresiunea radacinilor rahidiene este urmata de aparitia unor efecte directe si a unor efecte
indirecte.
Efecte directe ale compresiuni radiculare.
Efectele directe ale compresiunilor acute produse de o hernie de disc se pot exercita asupra
radacinilor n lumenul canalului vertebral sau n canalul foraminal. n cele mai multe cazuri hernia
de disc afecteaza o singura radacina, mai rar sunt afectate mai multe radacini rahidiene. n raport
direct cu dimensiunile materialului herniat din disc si n functie de dimensiunile canalului medular,

radacinile rahidiene se pot ,,eschiva", n limite mici, prin deplasare laterala, fenomen aproape
irealizabil n cazul herniilor ce patrund n canalul foraminal. n cazul compresiunilor minore
radacinile sunt doar iritate, situatie n care apare doar durere n teritoriul dermatomului respectivei
radacini.
n alte cazuri compresiunea este mai severa si se produce o aplatizare a radacinii urmata de
tensionarea fibrelor nervoase declansnd aparitia durerilor si a paresteziilor radiculare ntr-un
membru inferior. n formele grave se produc ruperi ale unor fibre din radacina respectiva, mai
putine sau mai multe, situatie n care apare pareza sau paralizia radiculara, de multe ori odata cu
disparitia durerii din membrul inferior, mai ales n cazul herniilor intraforaminale. Este de retinut
faptul ca radacinile dorsale sunt mult mai putin rezistente la agresiunea mecanica. Instalarea iritatiei
radiculare si a inflamatiei maresc mult sensibilitatea acesteia la agresiunea mecanica, deoarece s-a
demonstrat, experimental, ca tractiunile moderate exercitate asupra unei radacini sanatoase nu
produc aparitia durerii, dar o radacina iritata raspunde imediat cu o durere vie chiar la deformari
minore. Simptomatologia radiculopatiei se poate manifesta ca durere si tulburari de conductibilitate
nervoasa motorie sau senzitiva (s-a observat ca n cazurile cu compresiuni asupra mai multor
radacini apar mai frecvent grave tulburari de conducere motorie). Fenomenele iritative si
inflamatorii sunt agravate si de asocierea unui alt proces: iritatia chimica produsa de substantele
eliberate din materialul herniat din disc: enzime, substante rezultate din catabolism anaerob al DIV,
producnd o adevarata ,,radiculita chimica". Tabloul clinic se complica si mai mult daca materialul
discal herniat afecteza si ganglionul spinal de pe radacina dorsala n canalul foraminal.
Compresiunile cronice din stenoza de canal spinal se exercita circumferential asupra mai multor
radacini, procesul se instaleaza lent, n timp mai ndelungat, cu efecte fiziopatologice mai mult
indirecte dect directe, dar, n evolutia bolii pot surveni accidente acute avnd caracterele efectelor
directe.
Efecte indirecte ale compresiunii radiculare.
Aceste efecte se manifesta asupra microcirculatiei radacinilor rahidiene, cu consecinte de multe ori
mai grave dect efectele directe ale compresiunilor mecanice.
Multa vreme suferintele radiculare au fost interpretate doar ca rezultatul actiunii mecanice asupra
radacinilor rahidiene, ori studiile experimentale au scos n evidenta aparitia unor tulburari severe de
nutritie responsabile de perturbarea functiilor nervoase.
Leziunile nervoase se pot croniciza, mai ales n cazul stenozelor de canal spinal (cervical sau
lombar) cu consecinte fiziopatologice foarte grave:
1-

cronicizarea tulburarilor de nutritie a radacinilor rahidiene prin scaderea fluxului

sanguin;
2-

marirea permeabilitatii structurilor microvasculare determina aparitia edemului cu

modificarea homeostaziei locale prin interventia unor metaboliti acizi si ionilor de Ca, reprezentnd
noi surse de durere;
3-

edemul si fibroza odata instalate la nivelul sacului dural favorizeaza aparitia unor

coalescente ntre foitele acestuia blocndu-se astfel circulatia libera a LCR-ului, proces prin care
nervii sunt privati de aportul nutritiv suplimentar al LCR-ului, acecentund defectul de nutritie al
nervilor.
4-

edemul si fibroza instalate n ganglionul spinal modifica functia acestuia n

transmiterea informatiilor senzitive. Neuronii ganglionului spinal astfel afectati se pot activa si
spontan daca se asociaza si leziuni ale nervilor periferici, situatie n care bolnavul va descrie aparitia
intermitenta a unor dureri fulgurante si senzatii de arsura n membrele inferioare (asa zisele
simptome pseudotabetice).
5-

scade cantitatea substantelor necesare asigurarii unui transport axonal normal

determinnd tulburari ale propagarii impulsului nervos si privarea nervilor periferici de materialul
nutritiv si plastic necesar functiei si troficitatii functiei acestora; n consecinta: apar dureri,
parestezii si deficit muscular la nivelul membrelor inferioare.
Aceste cunostinte de fiziopatologie ale durerilor vertebrale constituie suportul precizarii
obiectivelor de tratament si a metodologie terapeutice:
protectie radiculara;
combaterea energica si precoce a inflamatiei si a durerii;
combaterea ischemiei structurilor nervoase;
ameliorarea functiei nervilor (medicatie neurotropa sustinuta mai mult timp dect
evolutia puseului dureros);
restabilirea posturii si dinamicii coloanei vertebrale ct mai precoce posibil;
insistenta n respectarea normelor de conduita din "scoala spatelui".
Articulatiile interapofizare
La toate nivelurile coloanei vertebrale aceste articulatii pot suferi modificari anatomopatologice ca
si oricare alte articulatii cu implicatii importante n fiziopatologia coloanei vertebrale: n aparitia
durerilor, a tulburarilor de statica si dinamica. Principalele procese patologice articulare sunt cele de
tip degenerativ si cele de tip inflamator.
Procesele reumatismale de tip degenerativ survin frecvent ca un corolar al naintarii n vrsta, dar se
pot instala precoce din cauza unor solicitari excesive prin posturi vertebrale anormale sau prin

solicitari dinamice excesive.


Degeneresecenta osteocartilaginoasa articulara, chiar n formele cele mai banale de artroza a
interapofizarelor, constituie sursa frecventa a durerilor vertebrale prin iritarea filetelor nervoase
amielinice din capsula articulara si a celor din aparatul ligamentar propriu. Acest lucru are un
rasunet mai larg asupra musculaturii paravertebrale, care prin contractura musculara reflexa se
manifesta ca sursa secundara de durere. Aceste dureri cronice se pot acutiza ori de cte ori survine o
inflamare accidentala a acestora.
Structurile ligamentare
Aparatul ligamentar al coloanei vertebrale este reprezentat de un mare numar de ligamente.
Structura lor elastica permite ndeplinirea functiilor multiple: asigurarea contentiei formatiunilor
anatomice si facilitarea unor functii dinamice ale coloanei vertebrale.
Solicitarile normale statice sau dinamice nu produc durere la nivelul aparatului ligamentar.
Tensionarile excesive ca ntindere sau cele prelungit mentinute produc iritarea filetelor nervoase si
apar dureri (acest fenomen survine si n cazul aparatului ligamentar al articulatiilor periferice)
Durerile ligamentare apar cel mai frecvent ca urmare a posturilor nefiziologice ale coloanei
vertebrale, mai ales la nivelul coloanei lombare, odata cu accentuarea curburii sale prin posturi
hiperlordotice lombare prelungit mentinute. Depistarea sursei ligamentare a durerilor vertebrale
orienteza si conduita terapeutica: corectarea posturii si educatia privind evitarea suprasolicitarilor
dinamice excesive.
Structurile musculare
Musculatura paravertebrala este implicata frecvent n fiziopatologia durerilor vertebrale cervicolombare, n cadrul unor variate situatii etiopatogenice, mecanismul principal fiind tensionarea
musculara excesiva. Ea poate surveni ca urmare a unei contracturi musculare reflexe, dupa solicitari
dinamice excesive, sau prin modificari severe ale posturii coloanei vertebrale.
Tonusul muscular crescut poate fi el nsusi sursa de durere, dar prin ischemia musculara consecutiva
declanseaza cercul vicios Travel: durere-contractura-ischemie-durere-contractura, care odata
amorsat poate evolua pe cont propriu cu dureri vertebrale sau dureri iradiate de tip miofascial,
tablou clinic ce nu poate fi controlat dect prin anularea a cel putin unei verigi fiziopatologice:
durerea, contractura sau ischemia, apelnd la mijloace fizicale, medicamentoase sau a ambelor.
1.3. Definitie . Generalitati despre nevralgia cervico-brahiala
.

Nevralgia cervico-brahiala este definita ca un sindrom dureros al regiunii cervicale si al

umarului survenind n teritoriul de distributie ale radacinilor cervicale C5 - C8.

Topografia durerii este elementul esential la care se adauga paresteziile predominant

distale. Mai rar acuzele bolnavului constau din simple senzatii parestezice distale pe unul sau mai
multe dermatoame.
Plexul brahial, care enerveaza membrele superioare, este format din ultimele patru radacini
cervicale; pe traiectul pe care acestea parasesc canalul rahidian si n special la nivelul orificiilor de
conjugare, una sau mai multe radacini pot fi iritate, ca urmare a proceselor tmai pe ntelesul tuturor
-excrescente osoase) de la nivelul coloanei cervicale: discartroza C5-C6 sau C6-C7 si osteoftoza.
Ca urmare a iritatiei mecanice, radacinile amintite se congestioneaza si se edematiaza: att iritatia
directa, ct si inflamatia supraadaugata, determina dureri si parestezii n interiorul inervat de
radacina

afectata.innd seama ca n producerea durerii o contributie importanta o are inflamatia

radiculara, principalul mijloc de tratament l constituie medicamentele antiinflamatorii, fie


steroidiene (prednison, 20-40 mg/zi, timp de 2-3 saptamni), fie nesteroidiene (diclofenac sau
indometacin

cte

3-4

drajeuri,

respectiv

capsule/zi).

Fizioterapia este extrem de utila: se aplica diatermie, infrarosii si masaj, ca si ionizari cu calciu sau
novocainaCurele balneare sunt indicate n formele prelungite de nevralgie cervico-brahiala.
Tratamentul chirurgical este necesar numai extrem de rar.
ETIOLOGIE
Etiologic, se deosebesc doua tipuri:
.

NCB comuna, prin artroza cervicala si

NCB simptomatica, care poate fi de cauza rahidiana sau intrarahidiana.

Cauzele rahidiene sunt reprezentate de:


.

leziuni tumorale ale rahisului (metastaze osoase, hemopatii maligne, tumori osoase primitive,

granuloame eozinofile),
.

morb Pott cervical,

traumatisme cervicale.

spodilite cu germeni banali,

hernia de disc cervicala.


CAUZELE INTRARAHIDIENE

tumori meningoradiculare (neurinoame, meningeoame, epidurite metastatice)

Meningoradiculite

procese inflamatorii meningeale cronice (arahnoidita, meningita cervicala)

epidurite acute si cronice


ALTE CAUZE

sindrom Pancoast-Tobias

coasta cervicala

zona zoster include n tabloul clinic nevralgii intense, rebele la tratament si care pot persista

timp ndelungat dupa disparitia eruptiei


.

scleroza post radioterapie

calus vicios post-fractura de clavicula

sindrom de defileu cervico-axilar

ANATOMIE PATOLOGIC
n etiologia iritatiei radiculare se ntlnesc mai frecvent:
1. Cervicartroza
2. Hernia de disc
Caracteristic pentru evolutia procesului degenerativ artrozic este nucleul uncodiscoosteofitic,care
prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta traiectul radicular. n acest caz
nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai afectat.
Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante mobilitatea mare
a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce se exercita la acest
nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.
Hernia de disc cervicala apare rar n urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte
rezistent suportnd ncarcari de patru ori mai mari dect structura osoasa. 0 serie de factori cum sunt
degenerarea precoce a discului si asocierea anomaliilor congenitale se supraadauga, favoriznd
aparitia herniei. Un loc important n determinismul herniei de disc l ocupa traumatismul
craniovertebral, direct sau indirect, si efortul. Hernia de disc cervicala este mai frecvent posterolaterala, n vecinatatea orificiului intervertebral.
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia este dominata de durere, ce are urmatoarele caracteristici:
debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv
. precedata de o cervicalgie de intensitate crescnda,

. se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata.


.

ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu

exacerbare nocturna.
. durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli
Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:
.

n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pna la cot;

n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a umarului, bratului

si antebratului pna la police;


.

n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului, antebratului,

fata dorsala a pumnului, index si medius;


.

pentru C8 durerea este localizata pe fata anteroi-nterna a bratului, pumnului si n degetele 4 si

5.
Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.
Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau nervul
toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.
Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de finete,
crampe musculare.
Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul superior (paloare,
hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.
ANAMNEZA PACIENTULUI
Anamneza este importanta pentru a identifica momentul cnd a aparut durerea, cauzele
declansatoare si cele de ameliorare, alte semne subictive. Tot din anamneza putem afla
antecedentele patologice ale bolnavului, uneori folositoare pentru stabilirea diagnosticului.
STAREA PREZENT
Examenul fizic are n vedere deopotriva segmentul vertebral si cel brahial.
Rahisul cervical examinat n statica si n dinamica, bolnavul fiind n pozitie seznda sau n decubit,
releva tulburari de atitudine de tipul redresarii sau inversarii curburii fiziologice. Palparea
spinoaselor si a masivelor articulare interapofizare este dureroasa. Poate aparea "semnul soneriei
anterioare" care reproduce sau exacerbeaza durerea radiculara. Intensificarea durerii poate avea loc
si la presiunea pe vertex, n timp ce tractiunea prudenta a extremitatii cefalice poate sa influenteze
favorabil suferinta bolnavului. Miscarile rahisului sunt limitate, iar testarile n hiperflexie si
lateroflexie opusa brahialgiei accentueaza simptomatologia.
Examenul obiectiv continua cu studiul sindromului radicular. Probele de elongatie a bratului devin

pozitive; intensitatea sindromului de iritatie neurala se apreciaza prin studiul motricitatii,


sensibilitatii si reflexelor pe teritoriul aceluiasi metamer. Examenul neurologic nu releva n
numeroase cazuri fenomene deosebite, dar n formele evoluate poate constata existenta unui deficit
motor.
Manevrele de elongatie pentru radacinile C5-C8 (pozitive n NCB) sunt reprezentate de:
.

manevra Lasegue a membrului superior - abductia maxima a bratului cu

antebratul n extensie,
. manevra Lasegue a gtului - nclinarea si rotarea capului spre partea sanatoasa.
n sindromul C5 tulburarile de sensibilitate afecteaza umarul si fata externa a bratului pna la cot.
Tulburarile motorii se pot exprima la nivelul deltoidului, supraspinosului, micului rotund; se
deterioreaza abductia si rotatia externa a bratului.
n sindromul C6 hipoesteziile apar pe fata externa a umarului, bratului si antebratului pna la police.
Scaderea fortei musculare intereseaza bicepsul, lungul supinator si musculatura eminentei tenare.
Sunt afectate flexia cotului si pronosupinatia. Reflexul bicipital si stiloradial pot fi abolite sau
diminuate.
n sindromul C7 tulburarile de sensibilitate apar pe teritoriul reprezentat de fata posterioara a
umarului, bratului, antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius. Tulburarile motorii
afecteaza tricepsul brahial, extensorii minii si ai degetelor. Poate fi afectata extensia cotului,
pumnului si degetelor. Posibilele tulburari de reflexe apar la nivelul tendonului tricepsului.
n sindromul C8 hipoestezia se ntlneste pe fata interna a antebratului, pumnului, minii si
degetelor 4 si 5. Eventualele tulburari de motricitate apar la nivelul musculaturii intrinseci a minii
si pe eminenta hipotenara. Reflexul cubitopronator poate fl modificat.
1.
a)

CRITERII PENTRU SUSINEREA DIAGNOSTICULUI

CRITERII CLINICE

NCB comuna este forma cea mai frecventa si n favoarea ei se retin urmatoarele elemente:
.

terenul, reprezentat adesea de sexul feminin si menopauza;

unilateralitatea unei atingeri monoradiculare cu debut insidios;

existenta semnelor rahidiene cu limitare dureroasa a miscarilor rahisului;

absenta semnelor neurologice obiective;

prezenta unei artroze cervicale;

NCB simptomatica trebuie suspicionata n cazurile n care:


.

exista n general atingeri pluriradiculare,

dureri rebele care se agraveaza progresiv

se asocieaza cu tulburari obiective de sensibilitate majore si tulburari motorii (cu pareze,

amiotrofii si abolire de ROT) la membrul superior homolateral sau/si controlateral;


.

asocierea unei atingeri medulare prin evidentierea si a unei parapareze spastice;

prezenta unui sindrom Claude Bernard-Horner;

.
b)

alterarea starii generale;.


CRITERII RADIOLOGICE

Examenul radiologic este principala explorare care da informatii asupra modificarilor uncodiscale si
de la nivelul gaurilor de conjugare. Pensarea spatiului discal cu osteocondensarea platourilor,
osteofitoza peridiscala, hipertrofia si ncurbarea apofizelor unciforme, reducerea dimensiunilor
gaurilor de conjugare sunt importante pentru diagnostic.
La fel este si studiul radiocinetic al coloanei cervicale care ofera posibilitatea aprecierii elasticitatii
discale, jocul articulatiilor discovertebrale si interapofizare, marcnd si zonele de redoare.
Mielografia, tomodensitometria si examenul RMN aduc relatii suplimentare n ceea ce priveste
etiologia si importanta leziunilor rahidiene si radiculomedulare.
Explorarea periferica a sistemului neuromuscular completeaza infor-matia conturnd mai bine
nivelul si gradul suferintei neurologice si contribuie la definirea atitudinii terapeutice, conservatoare
sau chirurgicale.
c)

CRITERII DE LABORATOR

Uzual trebuie sa se cerceteze: VSH, glicemia, formula sanguina.


Cnd etiologia este mecanica sau artrozica parametrii biologici nu sunt modificati.
2.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba n vedere alte sindroame algice cu topografie asemanatoare:
.

Nevralgia amiotrofica (sindrom Parsonage-Turner) este o nevrita a plexului brahial cu un

determinism posibil imunoalergic si exprimata clinic printr-un sindrom dureros cu debut acut,
localizat la nivelul umarului, iradiind la brat, exceptional dincolo de cot. Se asociaza instalarea unui
deficit motor proximal interesnd electiv teritoriul trunchiului primar superior al plexului brahial
(C5-C6 - deltoid, biceps) si ramurile sale colaterale (supra- si subspinos, mare dintat). Rapid, n 310 zile se poate instala amiotrofia teritoriului atins, ROT bicipital si uneori tricipital pot fi abolite.
Starea generala nu este alterata, VSH, l.c.r. sunt normale, febra absenta. Examenul electric confirma
natura neurogena, pluriradiculara predominent pe C5. Evolutia este favorabila, cu regresiune n 612 saptamni (recuperarea motorie poate ajunge pna la un an), dar recidivele ramn posibile.
.

Nevralgia nervului suprascapular si nervului mare dintat - se traduce prin dureri scapulare

urmate de o paralizie a abductiei (nervul suprascapular) si a ridicarii anterioare a bratului, cu

decolarea omoplatului (nerv mare dintat). Cauza acestor nevralgii este o compresiune a nervului
suprascapular n incizura coracoidiana sau a nervului mare dintat n traiectul sau n scalenul
mijlociu sau pe coasta a doua, compresie datorata unei greutati purtate pe umar, sau unei bursite
suprascapulare sau unei contuzii a umarului
.

Sindrom de apertura toracica superioara (incluznd sindromul coastei cervicale, sindromul

defileului scalenic, sindromul costo-clavicular, sindromul de hiperabductie) trebuie evocat n


prezenta durerilor si paresteziilor care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul
cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abductie a bratului, asociate cu diminuare de forta, dar
n mod deosebit de semne de atingere neurovasculara: crampe, hiperestezie la frig, paloarea
tegumentelor, modificari de amploare a pulsului si tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie
locala cu ulcere trofice si chiar cangrena, fenomene Raynaud.
.

Periartrita scapulo-humerala, caracterizata prin dureri n articulatia scapulohumerala, nsotite

de cracmente si dureri la mobilizarea pasiva a articulatiei. Nu exista parestezii sau semne obiective
neurologice iar examenul radiologic poate evidentia umbre calcare periarticulare.
.

Sindrom algodistrofic al membrului superior (sindrom umar-mna) poate fi ntlnit ntr-un

mare numar de conditii patologice: compresiuni medulare cervicale, compresiuni radiculare,


afectiuni ale plexului brahial, artroza cervicala ntinsa, etc. Clinic se manifesta prin dureri n umar
cu iradieri n centura scapulara si brat, dar n special n mna si degete unde au caracter pulsatil. Se
asociaza deseori tulburari vegetative cu edem al minii, cu cianoza a tegumentelor care pot fi reci
sau calde, cu tulburari trofice ale fanerelor. Treptat se pot instala
.

amiotrofii ale centurii scapulare si muschilor mici ai minii, imobilizarea segmentelor

respective prin redori articulare si anchiloze n pozitii vicioase.


3. EVOLUIA BOLII
NCB n forma comuna are evolutie favorabila n 3-6 saptamni. n forma simptomatica evolutia
este diferita, n functie de etiologie. Astfel, au prognostic negativ NCB secundare tumorilor (la orice
nivel ar fi acestea), morbului Pott cervical, proceselor inflamatorii meningeale, dupa formarea unui
calus vicios.
Recuperarea este dificila la persoanele vrstnice, la cei cu boli cronice severe (cardiace, respiratorii)
sau cu afectiuni neurologice.
Exista riscul ca recuperarea sa nu se faca integral, bolnavul putnd sa ramna cu diverse parestezii
ale membrului superior 8amorteli, furnicaturi, hipoestezie).
CLINICA HERNIEI DE DISC CERVICALE
Aspectul clinic depinde de:
.

sediul herniei de disc cervicale

amploarea fenomenelor compresive.

Simptomul dominant -nevralgia cervico-brahiala (N.C.B.)


.

durere cervicala

radiculalgie a membrului superior.

Identificarea corecta a proiectiilor fenomenelor dureroase conduce la precizarea topografiei discului


afectat.
DATE GENERALE
INCIDENTA: Reprezinta 3-5% din patologia discala.
PARTICULARITATI ANATOMICE:
.
Radacini scurte, fixe in canalul rahidian
.
Maduva cervicala, care contine structuri nervoase de importanta vitala.
.
Hernia de disc cervicala poate evolua pe o coloana normala sau pe o coloana cu modificari
spondilartrozice.
ETIOLOGIE:
1.procese degenerative,
2.micro-traumatisme repetate,
3.fracturi-luxatii cervicale.
FRECVENTA: discurile cele mai afectate sunt C4-C5si C5-C6.
SIMPTOMATOLOGIE:
Contureaza 2 sindroame majore:
SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA:
durere
deficit senzitivo-motor
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA
Din punct de vedere topografic, radacina corespunde vertebrei subiacente fiecarei radacini ii
corespunde :
.

un miotom

un dermatom

un arc reflex

SINDROMUL DE COMPRESIUNE RADICULARA


Hernia discului C4-C5 (radacina C5):

durere in ceafa, deltoid, piept, fata laterala a bratului;

deficit motor la nivelul muschilor supraspinos, subspinos, deltoid, biceps;

modificarea reflexului bicipital.

Hernia discului C5-C6 (radacina C6):


.
durere in ceafa, regiunea scapulara, deltoid, fata laterala a bratului si antebratului, police si
index;
.

deficitul motor este localizat la nivelul bicepsului si radialului extern;

diminuarea reflexelor bicipital si stiloradial.

Hernia de disc C6-C7 (radacina C7):


.

durere in ceafa, omoplat, deltoid, fata dorsala a antebratului, index si medius;

deficit motor al muschiului triceps;

diminuarea reflexului tricipital.

Hernia de disc C7 (radacina C8) :


.

durere in ceafa, regiunea interna a bratului si antebratului, degetul mic si uneori mediusul;

deficit motor al muschilor extensori ai pumnului;

modificarea reflexului tricipital.

EXAMEN OBIECTIV
.

limitarea miscarilor gatului,

contractura musculaturii cervicale,

pozitii antalgice, pana la torticolis.

Manevra Spurling: compresiune progresiva in vertex si tractiunea membrului superior afectat.


SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA

Tabloul clinic:

tetrapareza,

tetraplegie,

sindrom Brown-Sequard

tulburari sfincteriene.

EXAMENE COMPLEMENTARE
Examenele radiologice:
.

Radiografia standard

Examenul CT si mielo-CT al coloanei cervicale

Examinarea imagistica prin rezonanta magnetica (IRM)

E.M.G.

Examene biologice:
.

ionograma sangvina

calcemie

tablou sangvin

VSH

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Nevralgiile cervico-brahiale secundare:
.

afectiuni intrarahidiene: tumori intramedulare, siringomielie

afectiuni vertebrale: tumori, spondilodiscite, traumatism, reumatism inflamator, guta.

Radiculite infectioase in contextul bolilor: zona zoster, HIV, borelioze

.
Leziuni neurologice cu manifestari pseudo-articulare
Afectarea plexului brahial:
.

sindromul Pancoast-Tobias (tumora de apex pulmonar)-compresiune C7, C8, D1;

sindromul Claude-Bernard-Horner;

plexita brahiala postiradiere;

sindromul defileului toraco-brahial-C8

Afectarea nervilor periferici,din tabloul clinic lipsind durerile cervicale


.

sindromul de canal carpian-nervul median;

sindromul canalului Guyon-nervul cubital;

compresiune la nivelul cotului-nervul median si cubital;

Pseudo-radiculalgii intalnite in epicondilita si periartrita scapulo-humerala


TRATAMENTUL CONSERVATOR
.
.

Repaus fizic
Tratament medicamentos

tratament antialgic,

antiinflamator

miorelaxant.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
.

abord anterior

abord posterior

PROCEDEE CHIRURGICALE
.

Abordul anterior +/-fuziune

Abordul posterior +/-fuziune

Foraminotomia posterioara keyhole

Abordul endoscopic anterior sau posterior

Aborduri combinate sau succesive

Tratamentul chirurgical al complicatiilor aparute pe termen scurt sau lung


INDICATIA CHIRURGICALA

Radiculopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Mielopatie cervical cu compresiune evidentiata la nivelul spatiului discal

Durere brahiala inacceptabila

Simptome progresivecu aparitia ataxiei

Deficit motor progresiv la nivelulmembrului superior

Simptome progressive bilateral cu parestezii si neindemanare

Pierderea controlului sfincterian anal si vezical

Sindroame cordonale: sindrom de cordoane anterioare, sindroame centromedulare, sindrom

Brown-Sequard
.

TETRAPAREZA SPASTICA!

NECESITATEA DE A RAPORTA INDICATIA CHIRURGICALA LA NEVOILE SI


CONDITIA PACIENTULUI
.

Sportiv de performanta

Solist vocal

Pacient cu distrofie osoasa(demineralizari, osteoporoza, osteopetroza,bolide sistem, etc)

Pacient activ social

Pacient dispus sa coopereze

Pacient tarat sau necompleant

Pacient cu afectiuni psihiatrice

Pacient cu leziuni osteo-disco-ligamentare cervical asociate

Pacient cu contraindicatii majore pentru actul chirurgical

ETC.

DECOMPRESIUNEA CERVICAL POSTERIOARA


.

Nu este necesara pentru radiculopatii

unilaterale

Consta intr-o laminectomie decompresiva centrata pe nivelul afectat

Se efectueaza pentru urmatoarele situatii:

Leziuni discale pe mai mult de 2-3 nivelecu semne clinice de mielopatie

Leziuni discale associate cu stenoza cervicala

Solisti vocali,speakeri, la care riscul de 5% de afectarea vocii, datorita leziunii nervului

laringeu recurrent este inacceptabil


.

Numita si foraminotomiakeyhole este o tehnica care decomprima individual radacinile

nervoase

creindmiciorificiiprinlama

cervicala,

care

permit

foraminotomiisilargiriale

canaluluiradicular
.

Se foloseste pentru:

Monoradiculopatii cauzate de un sechestru discal(moale) posterolateralal discului, sau un

osteofit lateral
.

Radiculopatiila solistivocali sau speakeri

Pentru decompresia radacinilor nervoase foarte inalte( C3, C4) sau foarte joase(C7, C8, T1) la

pacienti supraponderali sau cu gatul scurt


COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII
.

Perforarea faringelui, esofagului, traheei-minimalizate prin disectia m.longuscoli

Paralizia de corzi vocale

.
11% temporara, 4% permanenta-evitata prin disectia cu instrumente taioase paratraheal si
prin scaderea presunii de retractie traheale (raguseala, obosealarespiratiei, tuse, aspiratie, senzatie
de corp strain, disfagie, oboseala vocala)
.

Injuria a. Vertebrale prin tromboza sau dilacerare(0,3%)

Evitata si reparata prin suturi cu prolene 8.0.

COMPLICATII LA EXPUNEREA LEZIUNII


.

Complicatii secundare= sangerari, fistuleAV, pseudoanevrisme, tromboze arteriale

Injuria a. carotide-tromboza, ocluzie sau dilacerare prin retractie

Injuria v. jugulare

.
Fistula LCS -reparata prin plasarea directa a unei grefe fasciale inaintea impactarii
grefonului+ cap ridicat, gel de fibrinasi/sau cateter de drenaj lombar
.
Sindromul Claude-Bernard-Horner-prin leziune de plex simpatic de-a lungul m. longuscoli,
fapt pentru care disectianu trebuie sa se intinda in afara acestuia
.

Lezarea ductului toracic-in abordarea leziunilor cervicale inferioare


AFECTAREA MADUVEI CERVICALE SI RADACINILOR

SPINALE

.
Afectarea medulara-evitata prin abordul osteofitelo rla extremitatea laterala a spatiului
intervertebral-insa exista riscullezarii radacinii nervoase
.
Evitarea hiperextensie iin timpu lin
tubatiei-(maiales in
cazul stenozelor cervicale severe) se ia in considerare intubatia cu ajutorul fibroscopului, sau
intubatia cu pacient constient
.
Grefonul osos mai voluminos decat spatiul intervertebral-evitare prin masurarea adancimii
cavitatii osoase sitestarea impactarii(raportul dintre elongatie/laxitate si inaltimea/adancimea
grefonului)
.
Apneeaindusain somn, bradicardie, instabilitate respiratorie-pentru leziunileC3-C4 ,produsa
prin afectarea mecanismelo rde control central ale respiratiei
PROBLEME DE FUZIUNE VERTEBRALA
.
Pseudartroza(20%) este mai asociata cu tehnica Cloward(10%), Bayley-Badgley, sau SimthRobinson (10%) sau cu nonfuziunea sustinuta de Hirsch. Nu este necesar tratamentul in cazul
pseudartrozelor asimptomatice
.
Angularea anterioara cifotica-prezent ain 60% la tehnica Cloward, se rezolva prini
mobilizarea cu guler, sau cu rezectia osului in exces(tehnicaHirsch)
.
Extruzia grefoanelor-(2%), necesita rarre interventie, cu exceptia situatiilor cand comprima
maduva posterior, sau traheea si esofagul anterior
.
Complicatii la nivelul focarului osos din care s-a recoltat grefonul: hematoame, seroame,
infectie, fractura de aripailiaca, leziune de nv.cutanat femural lateral(meralgiaparestezica), durere la
nivelul cicatricei, perforatie de colon.
ALTE COMPLICATII
.

Infectia plagii<1%

Hematoame cervicale (mascate de plasarea gulerului!)

Disfagiesiraguseala-inevitabile! Daca edemul se agraveaza poate duce la obstructia traheei.

.
Degenerarea nivelului discal adiacent-controversata, reprezinta o sechela a alterarii
biomecancii cervicale ca urmarea chirurgiei, conditiecare predispune la spondiloza cervicala-70%
asimptomatica
.

Osteoliza grefonului implantat

Disconfort postoperator: nod in gat, durer i in gat, umar, interscapular, cu duratade cateva luni

Distrofia simpatica reflexa-descrisarar, prinleziunede ganglion stelat

Rezultate favorabile pentru procedurile chirurgicale-90%

La pacienti peste60 de ani-87%

20% dintre pacienti prezinta in timp hernii de disc la altenivele

Rata complicatiilor creste odata cu complexitatea procedurii sifolosirea materialelor de

osteosinteza
.

Mortalitate<4%

Morbiditate10-23%

Caracteristic

pentru

evolutia

procesului

degenerativ

artrozic

este

nucleul

uncodiscoosteofitic,care prin dezvoltarea posterioara si postero-laterala poate intercepta


traiectul radicular. n acest caz nevralgia apare dupa 40 de ani, sexul feminin fiind cel mai
afectat.
.

Hernia de disc cervicala, apare mult mai rar si recunoaste drept cauze favorizante

mobilitatea mare a segmentului, importanta curburii fiziologice, fortele de tractiune si presiune ce


se exercita la acest nivel, precum si relativa fixitate a radacinilor cervicale.
.

Hernia de disc cervicala apare rar n urma solicitarilor axiale, aparatul discoligamentar foarte

rezistent suportnd ncarcari de patru ori mai mari dect structura osoasa.
.

O serie de factori cum sunt degenerarea precoce a discului si asocierea

anomaliilor congenitale se supraadauga, favoriznd aparitia herniei.


.

Un loc important n determinismul herniei de disc l ocupa traumatismul

craniovertebral,
direct sau indirect, si efortul.
.

Hernia de disc cervicala este mai frecvent postero-laterala, n vecinatatea

orificiului intervertebral.
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomatologia este dominata de durere, cu urmatoarele caracteristici:
.

debut brutal, dimineata la sculare sau instalata progresiv,

precedata de o cervicalgie de intensitate crescnda,

se acompaniaza de o iradiere brahiala din ce n ce mai accentuata.

ca orice durere radiculara poate fi agravata de tuse, decubit, cu exacerbare

nocturna.
.

Durerile se pot nsoti frecvent de parestezii diverse: amorteli

Durerea respecta un teritoriu strict monoradicular astfel:


.

n radiculopatia C5 durerea iradiaza n umar si pe fata externa a bratului pna

la cot;
.

n radiculopatia C6 durerea este descrisa de pacient pe fata antero-externa a

umarului, bratului si antebratului pna la police;


.

n afectarea C7 simptomatologia se nregistreaza pe fata posterioara a bratului,

antebratului, fata dorsala a pumnului, index si medius;


.

pentru C8 durerea este localizata pe fata antero-interna a bratului, pumnului si

n degetele 4 si 5.
Pot fi prezente si iradieri toracice superioare si posterioare, precum si occipitale.
.

Hernia C6-C7 care irita sau comprima radacina ce formeaza nervul toracic anterior sau

nervul toracic anterolateral, poate da dureri precordiale.


.

Mai pot aparea contracturi musculare ale centurii scapulohumerale, afectarea miscarilor de

finete, crampe musculare.


.

Din partea simpaticului se nregistreaza tulburari de ordin vegetativ n membrul superior

(paloare, hipersudoratie), ca si la nivelul extremitatii cefalice.


Spondiloza cervicala , fiind o afectiune degenerativa a coloanei cervicale, poate interesa toate
componentele anatomice ale acesteia, si in functie de structurile afectate se poate manifesta prin :
-durere care apare la miscarea capului si a gatului in cazul uncartozei (afectarea aticulatiilor
unciforme)
-durere

care

apare

la

extensia

si

rotatia

laterala

capului(semnul

Spurling)

-nevralgia cervico-brahiala-dureri de-a lungul membrului superior,cu tulburari de sensibilitate.


-cefalee occipitala,ameteli, tulburari de echilibru, tulburari de stabilitate,tulburari vizuale,
acufene, manifestari psihice, care se pot manifesta intermitent, si se intensifica la rotatia si extensia
capului
(sindromul
Barre-Lieou).
CAPITOLUL II
2.1.

TERAPIA FIZICAL sI DE RECUPERARE

Tratamentul profilactic trebuie sa aiba n vedere prevenirea cauzelor locale sau generale care pot
sa traduca suferinta trunchiurilor nervoase.

Local se previne atitudinea vicioasa, traumatismele regiunii


Cauzele generale se refera la tratamentul corect al bolilor metabolice, al celor

infectioase, dar si supravegherea corecta a tratamentelor cu potential toxic asupra fibrei nervoase.

Tratamentul curativ este mai complex si cuprinde :

tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie rationala si evitarea abuzului de

alcool sau de alte substante toxice.

ca si n cazul oricarei alte afectiuni, indiferent de natura ei, corectia starii psihice a

pacientului are deosebita importanta. Bolnavul trebuie convins ca participarea la programul


recuperator are o deosebita importanta n recstigarea capacitatii functionale a minii, ca afectiunea
sa nu-l face inferior fata de cei din jur si ca, respectnd programul de recuperare si indicatiile
medicului se poate reface ntr-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul trebuie cstigat
ca prieten n ntreg programul recuperator.
repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile declansate de cele

mai mici miscari sau presiuni. Lupta contra edemului nu trebuie neglijata: pozitionarea antideclina
a antebratului si minii, alaturi de masaj si celelalte metode lupta mpotriva instalarii edemului la
nivelul acestor segmente.
Tratamentul este adaptat fazelor de boala, putnd fi conservator si chirurgical.

Tratamentul conservator are urmatoarele obiective:


- reducerea durerii, a iritatiei radiculare si a contracturii;
- corectarea tulburarilor de statica cervicala;
- tonifierea musculaturii vertebrale posterioare;
- coordonarea mobilitatii coloanei cervicale cu a membrului superior si integrarea segmentului n
ansamblul general al rahisului.
Tratamentul se realizeaza folosind mijloace ortopedice, medicamentoase si fiziokinetice.
a)

MEDICAIE ANTIALGIC sI ANTIINFLAMATORIE

Tratamentul medicamentos este necesar n perioadele algice si consta din administrarea de:
antiinflamatorii nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac, indometacin, etc) si
steroidiene,
antalgice,
decontracturante (mydocalm, clorzoxazon)
sedative.
n formele medii rezultate bune dau antiinflamatoriile nesteroidiene, iar n formele
hiperalgice sunt indicati corticoizii peroral (40-50 mg/zi) timp de 8-10 zile cu reducerea rapida a
dozei sau n infiltratii paravertebrale, cnd se prefera produsii cu actiune lenta.
In cazurile cu deficit neurologic este utila medicatia neurotropa si care faciliteaza transmisia
sinaptica.
b)

TRATAMENT ORTOPEDIC

Tratamentul ortopedic consta dintr-o serie de masuri care urmaresc punerea n repaus a segmentului

cervical; colierele se folosesc n perioadele hiperalgice si pe timpul deplasarilor; repausul se


efectueaza pe pat semidur cu perna mica, membrul superior fiind asezat n usoara abductie cu un
suport sub umar. In pozitie seznda se recomanda utilizarea de cotiere, tetiere si pastrarea posturii
de "dubla barbie". Se respecta postura corecta a coloanei vertebrale cu mentinerea curburilor
fiziologice.
Pentru reducerea iritatiei radiculare se mai poate actiona efectund tractiuni cervicale n delordoza,
preferndu-se tehnicile manuale n altemanta cu manevrele de masaj si mobilizare.
c)

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat formelor rebele si prelungite, care nu au cedat la un tratament
corect aplicat trei luni de zile, ca si formelor cu fenomene neurologice de compresiune radiculara
si/sau medulara.
Tratamentul chirurgical consta n exereza unei protruzii osteofitice sau o artrodeza cu indicatie
exceptionala n formele grave, prelungite, rezistente la tratamentul medical.
n forma simptomatica, se face tratamentul afectiunii cauzale:
exereza unui neurinom,
a unei hernii discale,
a unei coaste cervicale,
radioterapia unei metastaze,
antibioterapie si imobilizare ntr-o spondilodiscita
1.2. Balneoterapia si termoterapia au indicatie n etapele cronice.
Reeducarea mobilitatii coloanei cervicale este o etapa importanta si obligatorie
a tratamentului conservator. Ea ncepe imediat dupa ameliorarea fenomenelor acute
cu miscari pasive n altemanta cu tractiuni si tehnici de masaj. Se trece apoi la
efectuarea mobilizarilor active care au ca suport mecanismele de coordonare
vestibulara si oculokinetica care si au sediul la nivelul segmentului cervical.
Programul continua cu exercitii care au n atentie unitatea functionala a
segmentului cervical cu celelalte segmente rahidiene si cu membrul superior.
Tonifierea musculaturii paravertebrale si a umarului, reeducarea proprioceptiva contribuie la refacerea stabilitatii rahisului.
Bolnavul este instruit ca si la domiciliu sa efectueze programe reeducationale si
de gimnastica medicala care sa promoveze supletea coloanei, tonifierea musculara si

crearea unui comportament adecvat fata de solicitarile din mediu.


Acupunctura se adreseaza tulburarilor functionale :
-contracturi musculare
-dureri
-tulburari neurologice
Acupunctura se practica cu ace sterile de unica folosinta atat in zona locala cat si la distanta (se
folosesc
in
jur
de
10
ace)
Rezultatele obtinute dupa 10-12 sedinte sunt semnificative.
Tehnici de kinetoterapie
Obiectivele specifice "scolii spatelui"
-

constientizarea posturii coloanei vertebrale,

"zavorrea segmentara",

controlul miscarilor,

controlul efortului si readaptarea la effort,

controlul pozitiilor corpului n timpul miscarilor si n repaus.

Kinetoterapie individuala
-

constientizarea pozitiei corecte vertebrale prin exercitii de dezvoltare a perceptiei

proprioceptive prin tehnica dublei perceptii: din pozitia culcat, asezat si din ortostatism,

"zavorrea segmentara" prin exercitii de mentinere a chingii musculare activate n

conditii de mobilizare a bolnavului n spatiu( se va continua programul si la sala de CFM),

controlul miscarilor: educarea bolnavului pentru a efectua mobilizari ale coloanei

cervicale controlnd permanent viteza si amplitudinea miscarilor,

controlul efortului: instruire privind exploatarea rationala a coloanei n timpul unor solicitar

icervicale de tip dinamic sau static,


-

controlul pozitiei: nvatarea evitarii mentinerii prelungite a pozitiilor cervicale fixe sau a

pozitiilor extreme ce vor fi nlocuite cu pozitii de facilitare a efortului cervical.


Kinetoterapie colectiva: la sala CFM si la bazin ca continua kinetoterapie specifica, cu
accent pe:
-

tehnici de mobilizare controlata,

tehnici de stabilizare cervicala,

tehnici de antrenare la efort,

exercitii de control cervical static si dinamic.

Bolnavii cu o patologie specifica stadiului subcronic stabilizata beneficieaza de tratament de

recuperare n statiunile cu profil de reumatologie.


2.3.

ELECTROTERAPIA ANALGETIC

Durerea este un fenomen multi-factorial iar practica demonstreaza ca diferitele tipuri de durere
raspund mai mult sau mai putin bine la diversele metode de fizioterapie deci si la procedurile
electroterapeutice. Exista cateva mecanisme care explica efectul analgezic al electroterapiei - pe
lnga bine- cunoscuta teorie a pragului sensibilitatii dureroase este demonstrata si cresterea
productiei de opiacee endogene. Efectul analgezic este sustinut si de efectele trofice ale fluxului de
curent. Miorelaxarea ndeparteaza hipertonia musculara si prin urmare durerea de origine
miofasciala.
Durerea este de regula definita ca o senzatie neplacuta si ca o experienta emotionala legata de
deteriorarea actuala sau potentiala a tesutului. Se face deobicei dinstinctie ntre durerea acuta si cea
cronica. Durerea acuta este de scurta durata (maximum cateva zile sau saptamni). Este produsa
prin deteriorarea mecanica a tesutului sau datorita unei boli, apare imediat dupa aplicarea stimulului
dureros si scade dupa ncetarea actiuni acestuia; intensitatea durerii depinde de intensitatea
stimularii. Pe de alta parte durerea cronica este de lunga durata (mai mult de 3 luni) sau este
recurenta; intensitatea sa nu depinde de intensitatea stimularii; emotiile au un rol decisiv pentru
perceptia sa.
Teoria actuala general acceptata a perceptiei durerii se bazeaza pe acceptarea existentei unui sistem
senzorial specific care transfera informatia de la receptorii durerii (nociceptori) la sistemul nervos
central prin intermediul unor fascicule nervoase speciale. Procesul este de fapt mult mai complicat
si este prezentat n mod detaliat n cadrul literaturii de specialitate.
Pentru a ntelege efectele electroterapiei este importanta ntelegerea n special a factorilor de
modulare care pot influenta perceptia si transferul stimulului nervos:
Primul factor important de modulare este descris de teoria pragului dureros care se bazeaza
pe prezumtia ca mecanismul nervos din coarnele posterioare ale maduvei actioneaza ca o mica
bariera care lasa sa treaca numai un numar limitat de impulsuri nervoase ce ajung prin intermediul
fibrelor aferente periferice la sistemul nervos central n functie de ct de mult este descrisa aceasta
bariera. Stimularea unor fibre particulare poate modula dimensiunea deschiderii sau nchiderii
barierei pentru stimuli durerosi si astfel sa creasca sau sa scada transferul informatiilor nociceptive.
O bariera asemanatoare se presupune ca exista si la nivelul talamusului.
Un alt factor important de modulare este descris n cadrul teoriei neuromodulatorilor care se

bazeaza pe efectul analgezic al unor substante ce apartin grupului de neuromodulatori n special


endorfine si encefaline. Aceste substante sunt produse n sistemul nervos central si conform teoriei
mentionate au o importanta cruciala n special pentru perceptia subiectiva a durerii.
Efectul analgezic al electroterapiei este utilizat din ce n ce mai mult. Pentru ca fizioterapia sa
aiba un real beneficiu pentru pacient este necesar sa fie luate n considerare urmatoarele pricipii:
1.

Nu se va suprima functia de semnalizare si protejare a durerii (care este importanta n

special pentru durerea acuta!), adica se va lua n considerare mai nti informatia care a fost
semnalizata de catre durere, se va determina diagnosticul corespunzator sau cel putin o ipoteza
preliminara a acestuia si numai dupa aceea se va interveni mpotriva durerii. Durerea modificata de
fizioterapie sau analgezice poate sa si piarda specificitatea ntr-o asemenea masura nct ulterior sa
numai poata fi descrisa.
2.

Fizioterapia aplicata n scop analgezic determina reducerea considerabila a cantitatii de

substante analgezice administrate. Aceasta regula este foarte importanta datorita posibilitatii de
obtinere a efectului analgezic relativ tintit al fizioterapiei (un contrast cu actiunea difuza a
medicamentelor) si datorita posibilelor interactiuni nedorite dintre fizioterapie si medicamente.
3.

Atunci cnd se alege tipul de fizioterapie se vor lua n considerare efectele probabile

(conform teoriei pragului dureros si teoriei endorfinelor).


4.

Pentru afectiunile cronice sau recurente cnd se pot aplica diferite tipuri de curenti se

va examina n prealabil sistemul locomotor (sau solicitarea examinarii acestuia de catre un


specialist), pentru ca foarte frecvent sursa acestor afectiuni se afla la distanta de locul de proiectie a
durerii.
MODALITI ELECTROTERAPEUTICE ANALGETICE "CONVENIONALE''
Fiziologia analgeziei prin electroterapie
nca de la inceputurile aplicatiilor terapeutice cu curentii excitatori (deceniile 3 si 4) si
constatarea efectului lor analgetic, s-a ncercat explicarea acestui mod de actiune. Binenteles, s-a
pornit de la studierea amanuntita a fenomenului dureros, a componentelor sale subiective si
obictive, a reactiilor somatice si vegetative reflexe, ca fenomene normale de aparare, a receptiei la
nivelul nociceptorilor periferici specifici, a cailor de transmisie si integrare, a zonelor de perceptie.
Este cunoscut faptul ca toti receptorii pentru durere nu sunt altceva dect ramificatii ale dendritelor
neuronilor senzitivi, care iau parte la alcatuirea unui nerv cutanat. Fibrele nervilor cutanati au prag
de excitabilitate diferit, fiind astfel capabile sa conduca impulsuri generate n circumstante
deosebite. La om, fibrele A conduc impulsuri pentru aparitia senzatiilor tactile, fibrele A pentru
dure bine localizata,de tipul nteparii scurte, iar fibrele C conduc impulsuri responsabile de aparitia

durerii intense si difuze. Fibrele A-delta subtiri si fibrele C sunt sarace n mielina si lent
conducatoare ale informatiilor nociceptive.
Fibrele sensibilitatii somatice abordeaza maduva spinarii pe calea radacinii posterioare, in timp ce
impulsurile viscerale prin intermediul ramurii comunicate albe. Axonii neuronilor senzitivi din
ganglionul spinal fac sinapsa cu "neuronii de releu" localizati n substanta cenusie a cornului
posterior medular. Nociceptorii cutanatii au actiune excitatoare independenta asupra a cel putin doi
neuroni din cornul posterior.Unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere,
iar celalalt neuron primeste excitatii si de la mecanoreceptorii senzitivi. Axonii neuronilor din
straturile medulare 1, 2 si 5 se proiecteaza la nivele diferite ale encefalului, alcatuind caile durerii.
Prin caile spino-talamice si spino-reticulare, informatiile sunt conduse si proiectate pe cortexul
cerebral, dupa ce acestea mai fac o statie sinaptica la nivelul mezencefalului ("conducere
subcorticala a dureri")
Pentru ntelegerea si explicarea actiunii analgetice a stimulilor electrici s-au emis o serie de ipoteze.
Unele, evident incomplete si nesatisfacatoare, scoteau in evidenta efectele locale de la ischemizare
si decongestionare a zonelor tratate sau "nlocuirea" senzatiei de durere cu senzatiile de vibratie si
parestezie produse de excitatiile "faradovibratoare" locale. Altele , au cautat sa explice analgezia
electrica pe cai reflexe si anume:
-

actiunea hiperemizanta a curentilor excitatori de joasa frecventa cu producere de

substante vasoactive - mediatori ca acetilcolina , histamina s.a, mecanism de actiune


asemanator celui produs de masaj;
-

prin intermediul arcurilor reflexe scurte de la nivelul aceluiasi segment medular;

prin intermediul centrilor vegetativi supramedulari din hipotalamus si scoarta cerebrala.

Cercetarile din ultimul deceniu au furnizat numeroase explicatii a caror integrare si corelare a facut
posibila ntelegerea unor circumstante de analgezie .S-a observat ca releul medular prezinta o
importanta deosebita n perceptia durerii , ntruct la acest nivel intervin o serie de mecanisme care
moduleaza transmisia nociceptiva. Transmiterea sinaptica a durerii este influentata la nivelul
maduvei spinarii att de influxuri venite de la periferia organismului , ct si de la nivelul unor
formatiuni nervoase superioare. Numeroase observatii clinice au sugerat ideea ca durerea ar putea fi
n acest caz , mai curnd rezultatul pierderii capacitatii inhibitorii, dect a unor procese de stimulare
propriu-zisa.
Este cunoscut faptul ca activitatea fibrelor A-alfa blocheaza la nivelul medular transmisia
impulsurilor nociceptive vehiculate de fibrele A-delta si C.
Asupra mecanismului care intervine n aceasta inhibitie sunt nca pareri controversate. Una din
explicatiile mai interesante (si de multi specialisti acceptata) este oferita de teoria "controlului de

poarta" propusa de Melzack si Wall (1965),care se bazeaza pe fenomenul de inhibitie presinaptica,


adica printr-un proces de control axonal. Acest fenomen de inhibitie presinaptica se petrece la
nivelul cornului posterior medular si este explicat astfel: stimularea fibrelor cu diametrul mare,
rapid conducatoare (A-alfa), nespecifice pentru durere, ce conduc informatiile din cornul posterior
medular (interneuronii inhibitori din substanta gelatinoasa Rolando), un cmp electric negativ, cu
scaderea activarii sistemului T (neuronul central de origine a cailor asscedente extralemniscale) si
astfel, cu " nchiderea portii''(a barierei de control) pentru transmiterea informatiilor nociceptive
prin fibrele nervoase lent conducatoare A-delta si C (figura 1).
n acest mod, durerea nu este perceputa la nivelul creierului. Invers, daca stimularea periferica a
fibrelor specifice pentru durere (A-delta si C) devine predominanta prin intensitate, frecventa sau
conditii patologice (nevralgii postherpetice, disestezii de denervare), se deschide ,,poarta de
control''prin contrareactie pozitiva in straturile sus mentionate ale cordonului posterior si va avea
loc n acest caz o transmitere a informatiilor dureroase si consecutiv, o percepere a dureri.
Aceasta teorie a fost corectata (mai bine zis completata) de diferiti autori (Schmidt, Nathan, Wall) n
unele privinte, acestia postulnd si interventia unor mecanisme inhibitorii a etajelor supraspinale trunchiul cerebral, substanta cenusie a mezencefalului, scoarta cerebrala- pe care acestea le exercita
descendent asupra transmiterii durerii prin fibrele corespunzatoare din structura maduvei spinari.
Aceste mecanisme centrifugale de inhibitie a transmisiei si perceptiei durerii au fost confirmate de
analgeziile produse prin stimulare electrica a structurilor nervoase centrale supraspi considerate
similare celor produse prin actiunea opiaceelor (morfina si derivatelor) la aceleasi nivele, cu
producere de encefaline - polipepdite endogene care blocheaza transmiterea informatiilor
nociceptive prin maduva spinarii. (Hughes)
Figura 1 : conceptia lui Wall si Melzack in legatura cu "controlului de poarta" asupra transmiterii
impulsurilor dureroase. (dupa Popoviciu si Haulica)
n figura 1 este prezentata schematic conceptia lui Wall si Melzack privind teoria "controlului de
poarta" n transmiterea impulsurilor dureroase: G- fibre nervoase cu diametrul gros; P-fibre
nervoase cu diametrul subtire; T-neuronul central de origine a cailor extralemniscale; SG-substanta
gelatinoasa Rolando.
Semnificatiile fiziologice ale acestei teorii, cu toate ca nu este chiar unanim acceptata, au o serie de
implicatii terapeutice deosebit de eficace, att la nivel de chimioterapie ct si de electroterapie a
durerii.
Metode analgetice "conventionale'' din domeniul frecventelor joase.
Curentii diadinamici sunt curenti de joasa frecventa folositi pentru efectele lor terapeutice

favorabile. Principalele efecte - dupa opinia quasiunanima a autorilor - sunt cele analgetice,
hiperemiante si dinamogene. Acestea sunt determinante de nivelul intensitati, forma curentului
diadinamic si modalitatea de aplicare a electroziilor.
Intensitatea curentilor se regleaza progresiv, ajungndu-se la senzatie de vibratii bine tolerate,
nedureroase, deci pna la pragul dureros. Deoarece acomodarea se instaleaza repede, intensitatea sa
mai creste n timpul tratamentului, sub pragul dureros. Daca se urmareste obtinerea contractiilor
musculare, intensitatea se creste la pragul de contractie, fara senzatie de crampa musculara (actiune
dinamogena, mai pregnanta la frecventa de 50 Hz).

Trebuie mentionat faptul ca raspunsul obtinut este influentat n mare masura de particularitatile
reactiei individuale si adaptarii organismului la curent, n sensul ca hiporeactia (analgezia) prin
ridicarea pragului la durere si hipereactia (dinamogenia) apar diferit, de la individ la individ.
Curentii Trabert sunt curentii dreptunghiulari cu efect analgetic si hiperemiant. Descrierea lor si a
efectelor produse (asemanatoare cu a curentilor Leduc descoperiti n 1902) apartin lui Trabert
(1957). Autori germani i mai denumesc curenti de "ultrastimulare'' , iar n 1959, Koeppe i-a
denumit "masaj cu impulsuri excitatorii". Actiunea lor este cunoscuta ca pronuntat analgetica.
Stimularea nervoasa electrica transcutana (TENS dupa terminologia recunoscuta pe plan
international) constiutuie o metoda netraumatizanta de combatere a starilor dureroase acute si
cronice de diverse cauze, utiliznd curenti cu impulsuri dreptunghiulare de joasa frecventa furnizati
de aparate mici, cu unu sau doua canale de iesire, prin intermediul unor electrozi aplicati pe
tegumentul bolnavilor. Dupa ce Shealy le-a utilizat prima data n SUA (1972) ca screening la
selectionarea bolnavilor pentru stimularea electroanalgezica a cordonului posterior medular, metoda
s-a extins rapid n tratamentul starilor dureroase acute de diferite etiologii.
Electropunctura. Este un mijloc de tratament ce cstiga teren, fiind netraumatizat, economic, usor
de executat si avnd rezultate rapide cnd este indicat si aplicat.
Face parte din metodele reflexoterapice, avnd ca loc de actiune punctele ( zonele) dureroase
reflexe, care sunt identice cu punctele de acupunctura n proportie de 80%. Ca si n electroterapia
segmento-neurala, datele electrice ale puncteleor cutanate stabilite( ca valori de relatie fata de
suprafata nconjuratoare) trebuie sa coreleze cu anumite stari functionale ale organismului.
Patologia indicata este reprezentata de tulburari functionale, diverse contracturi musculare produse
prin mecanisme neuroreflexe (vertebrogene, artrogene, viscerogene).
Efectul trofic si antiedematos

Este produs de hiperemia care survine n aproape toate tipurile de PT (cu exceptia crioterapiei).
Deoarece mecanismul de producere a hiperemiei la diferitele tipuri de fizioterapie este diferit, este
necesara cunoasterea acestor mecanisme pentru a putea selecta un anumit tip de fizioterapie. n
general poate fi recomandata galvanizarea n special cea longitudinala (hiperemie capilara, tonifiere
vasculara), curentii de frecventa joasa cu frecventa de 30-60 Hz si intensitatea egala sau peste
pragul de activitate motorie sau ultrasunetele, laserul, lumina acromatica polarizata specific, terapia
cu vacuum prin supra-presiune, etc.
Efectul trofic poate fi partial produs de catre cele mai multe forme de fizioterapie, n special de laser
si magnetoterapie care furnizeaza energie organismului n scopul utilizarii acesteia de catre celule
pentru a-si desfasura activitatea. Efectul trofic hiperemic este utilizat si concomitent cu efectul
analgezic.
Efectul Antiedematos se manifesta practic concomitent cu hiperemia, tonifierea peretilor si cresterea
permeabilitatii capilare. De aceea terapiile cu efect trofic au si efect antiedematos.
Efectul placebo. Adversarii fizioterapiei au tendinta sa considere efectele ecesteia ca fiind placebo.
Daca fizioterapia este efectuata la ntmplare, fara a cunoaste mecanismul de actiune al acesteia,
fara o aplicare tintita si o dozare corecta, efectele sale pot fi considerate placebo.
Datorita acestui fapt aplicarea fizioterapiei necesita a lua n considerare individualitatea pacientului
si statusul sau functional actual (inclusiv starea sistemului limbic, starea psihica a pacientului,
tonusul muscular, anotimpul, starea vremii, motivatia, atitudinea fata de boala a pacientului). De
aceea este aproape imposibila delimitarea unui grup pentru o procesare statistica ulterioara a datelor.
Crearea unui lot de referinta practic nu intra n discutie.
Efectul placebo al fizioterapiei poate sa se manifeste numai n afectarea sistemului aferent. Sistemul
aferent proceseaza toate datele vizuale, auditeve, tactile sau provenite de la alti analizatori.
Deoarece adesea este suficient un stimul slab pentru a devia balanta functionala a organismului
(chiar daca aceasta este patologica) si utiliznd posibilitatile sale enorme de auto-reparare
organismul se ajuta singur, nu poate fi efectuat de exemplu un experiment orb fara sa existe cel
putin o excitatie minima a sistemului aferent si\sau a componentelor mai nalte ale SNC.
Defectele functionale ale organelor locomotorii carora li se adreseaza principalele efecte pozitive
ale fizioterapiei au tendinta la auto-reparatie n cazul n care aceasta nu este mpiedicata (de
exemplu prin farmacoterapie inadecvata). Daca este indicata corect fizioterapia initiaza si
accelereaza aceasta auto-reparatie care este nsa dificil de verificat cu exactitate.

Table 1 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente fixe
Frecvente constante (selectate manual)
0-10 Hz

12-35 Hz

80-100 Hz

1. Efect excitant pe structurile vegetative


de la nivel vascular, lanturi ganglionare
orto-simpatice paravertebrale, ganglionii 1. Efecte vegetative - scade
stelati, zone reflexogene de la nivelul
dermatoamelor si miotoamelor, inclusiv
pe inervatia sfincterului uretral intern si a
1.Efect excitomotor
toate

ganglionilor

si

plexurilor/lanturilor

detrusorului
pe

hipersimpaticotonia la nivelul

vegetative (ganglionul stelat,

fibrele 2. Descarca factori autacoizi de la nivelul sau ortosimpatic paralombar,

musculare striate

tisular,

cu

efect

vasodilatator

pe cu

musculatura neteda din peretii vasculari


3.

Efect

sumat/corolar:

efecte

vaso-active

nivelul membrelor sup./inf.)

vasculo- 2. Efect analgetic de scurta

biotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant durata,


si

resorbtiv/depletiv,

clearanceului

de

tisular

la

crestere
si

util

a pentru,,introducere''

implicit

antiinflamator si analgetic
Contraindicatiile electroterapiei
Electroterapia nu poate fi aplicata fara a tine seama de situatiile obiective care interzic
acest tip de terapie. Aceste situatii pot fi sistematizate astfel:
TBC activ, boli neoplazice, boli infecto-contagioase;
aplicarea n zona cordului sau a ochilor;
implanturi cohleare, implanturi metalice, pace - maker cardiac;
afectiuni cutanate ce mpiedica aplicarea electrozilor;
menstruatia, sarcina;
sindrom psiho-patologice si psiho-organice

Table 2 principalele efecte valorificabile terapeutic ale modului de lucru cu frecvente variabile
(spectru)
Frecvente variabile (modulatie/spectru)
0-10 Hz

0-100 Hz

80-100 Hz

1. Efect decontracturant muscular (prin


alternanta ritmica lina, fiziologica, de
contractii

si

relaxari)

la

intensitati

submaximale, sub forma unui micromasaj


profund

al

musculaturii

striate

(microelectrogimnastica)- se realizeaza
astfel reinstruirea programului cibernetic a
tonusului muscular ( ca balanta ntre

1.

Efect

analgetic

(predominant)

reflexul miotatic, de crestere a tonusului


muscular,

si

cel

inhibitor

tendinos, 2. Ef. vegetativ - scade

1.Efect excitomotor miorelaxant-terapie informationala)

hipersimpaticotonia la nivelul

pe

ganglionilor

toate

fibrele

musculare striate

2. Efect asupra circulatiei, indirect, prin


actiunea asupra musculaturii scheletice
(prin pompa musculara), dar si direct, prin
actiunea

excitomotorie

pe

fibrele

musculare netede din peretii vasculari

si

plexurilor/lanturilor
vegetative (ggl. stelat sau
ortosimpatic paralombar, cu
efecte vaso-active la nivelul
membrelor sup./inf.)

3. Efect sumat/corolar (inclusiv prin


descarcarea de factori autacoizi): vasculobiotrofic/metabolico-tisular, hiperemizant
si

resorbtiv/depletiv,

clearance-ului

tisular

de

crestere
si

implicit

antiinflamator
CAPITOLUL III
STUDIUL INDIVIDUAL
III.1. Material si metoda de lucru
Pentru realizarea temei de licenta am alcatuit un lot de 14 pacienti care efectuau tratament
fizioterapic n ambulatoriul de specialitate pentru suferinte dureroase lombare.

Criterii de includere n lotul de studiu:


pacienti cu durere cervico-brahiala;
pacienti cu istoric semnificativ pentru suferinta cervicala degenerativa de tip discal;
pacienti cu prescriptie medicala pentru aplicatia curentilor dejoasa si medie frecventa;
absenta medicatiei antiinflamatorii sau/si antialgica;
III.2. Prezentarea lotului de studiu
n lotul de studiu au fost inclusi 14 pacienti cu vrsta cuprinsa ntre 21 si 75 de ani, cu media de
vrsta 46,57 ani. Dintre acestia 8 au fost barbati a caror medie de varsta a fost 44.12 ani si 6 au fost
femei cu media de varsta 49.83 ani, 7 prezentau diagnostic de hernie de disc lombara, 4 sufereau de
spondiloza lombara, 1 pacient avea spondilita ankilopoetica si 2 pacienti aveau sindroame
miofasciale. n tabelul 1 este prezentata componenta lotului de studiu
Table 3 lotul de studio
nume

varsta

sex

Tipul patologiei

MD

52

Hernie de disc cervicala

CG

40

Hernie de disc lcervicala

CV

64

Spondiloza cervicala

EI

46

Hernie de disc cervicala

CC

57

Hernie de disc cervicala

CD

58

Spondilita ankilopoetica

RV

21

Hernie de disc cervicala

VP

25

Cervicoartroza

CM

49

Hernie de disc cervicala

CL

47

Spondiloza cervicala

GS

47

Hernie de disc cervicala

LM

49

Spondiloza cervicala

BG

22

Cervicoartroza

PA

75

Spondiloza cervicala

Distributia pacientilor pe sexe este prezentata n figura 1.


Distributia pacientilor pe grupe de vrsta este prezentata n tabelul...si figura....
Table 4 distributia pacientilor pe grupe de vrsta
gr varsta

nr. pacienti

sub 30 ani

31 - 40 ani

41 - 50 ani

51 - 60 ani

peste 60 ani 2
Figure 2 distributia pacientilor pe grupe de vrsta
Distributia patologiei n lotul de studiu este prezentata n tabelul.si figura.
Table 5 distributia patologiei
tip patologie

nr pacienti

hernie discala cervicala 7


spondiloza cervicala

spondilita

cervicoartroza

III.3. Rezultate si discutia rezultatelor


n tabelul 7 este prezentat sinoptic lotul studiat si valorile pe care pacientii le-au dat evolutiei durerii
pe scala analoga vizuala (vas) n 4 momente ale tratamentului ambulator: la nceputul tratamentului
(vas1), dupa patru zile de tratament (vas4), dupa 8 zile de tratament (vas8) si la sfrsitul
tratamentului n ambulatoriul de specialitate (vas10). Astfel, media scorului vas la internare a fost
7,36 cu limite ntre 10 (durere insuportabila) si 3, iar la externare media a fost 1,43 cu limite intre 0
(absenta durerii) si 3.

Table 7 evolutia scorului vas pe durata tratamentuli


nume

varsta

sex

diagnostic

vas1

vas4

vas8

vas10

MD

52

hc

CG

40

hc

CV

64

spond

EI

46

hc

CC

57

hc

10

CD

58

sa

RV

21

hc

VP

25

cer.

CM

49

hc

CL

47

spond

GS

47

hc

LM

49

spond

BG

22

cer.

PA

75

spond

10

7.36

4.93

3.14

1.43

media 46.57

Analiza evolutiei scorului vas am realizat-o n functie de vrsta pacientilor, de sex, tipul
patologiei si tipul aplicatiei terapeutice.
Table 8 evolutia scorului vas pe grupe de vrsta
gr varsta

vas1

vas4

vas8

vas10

sub 30 ani

7.33

4.00

2.33

1.00

31 - 40 ani 8.00

7.00

4.00

1.00

41 - 50 ani 7.00

5.40

3.40

1.60

51 - 60 ani 8.33

4.67

3.00

1.00

peste 60 ani 6.50

4.50

3.50

2.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta


Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea
tratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste
70 de ani (6,50)
Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am
nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual
reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.
Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la
nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.
Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste 70 de ani:
6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50.
La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere
polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.
Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele variatii
n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura
Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu
sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei.
Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor
media de varsta vas1

vas4

vas8

vas10

barbati 44.13

6.88

4.75

3.00

1.38

femei 49.83

8.00

5.17

3.33

1.50

Figure 5 dinamica scorului vas n functie de grupa de vrsta


Din analiza datelor se observa ca cea ai mare valoare a mediei scorului vas la inceperea
tratamentului se nregistreaza la grupa de vrsta 51 60 de ani (8,33) si cel ai mic la pacientii peste
70 de ani (6,50)
Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60 ani la care pe durata curei am

nregistrat scaderea scorului de la 8,33 la 1, respectiv o variatie cu 7,33, ceea ce procentual


reprezinta o scadere cu 87,99% a intensitatii durerii.
Pacientii din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas de la 8 la
nceperea tratamentului la 1 la finalul lui, respectiv o scadere cu 87,5%.
Intensitatea cea mai mica a scorului vas la internare a fost notata la grupa de vrsta peste 70 de ani:
6,50. La acest grup se nregistreaza si cel mai mare scor vas la finalul tratamentului, respectiv 2,50.
La aceasta grupa de vrsta scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%. Avnd n vedere
polipatologia si vrsta pacientilor evolutia mai modesta a scorului este justificata.
Evolutia durerii pe durata tratamentului fizioterapic analizata prin scorul vas prezinta unele
variatii n functie de sexul pacientilor sintetizate in tabelul....si figura
Analiznd datele din tabel se observa un scor vas mai mare la subgrupul femeilor (8) comparativ cu
sublotul barbatilor (6,88). Diferenta se micsoreaza la sfrsitul curei.
Table 9media scorului vas n functie de sexul pacientilor
media de varsta vas1

vas4

vas8

vas10

barbati 44.13

6.88

4.75

3.00

1.38

femei 49.83

8.00

5.17

3.33

1.50

Figure 6 dinamica scorului vas n functie de sexul pacientilor


Procentual scaderea intensitatii durerii la barbati a fost cu 79.94% iar la femei cu 81.25%, deci,
rezultatele au fost mai bune la sublotul femeilor.
n functie de frecventele folosite se constata variatiile sintetizate n tabelele 11 si 12 si n figurile
8, 9 si 10.
Table 11variatia edei scorului vas n functie de frecventa fixa
Frecventa fixa vas1

vas4

vas8

vas10

35Hz

6.4

4.4

2.8

1.8

50Hz

7.25

5.25

3.25

0.5

80Hz

8.33

5.50

3.50

1.67

Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa (tabelul 11) evidentiaza
calitatea analgetica mai crescuta a frecventelor mai mari. Astfel, pentru frecventa de 35 Hz scorul

vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar
pentru frecventa de 80 Hz scaderea a fost de 79.95%.
Privitor la distributia scorului vas n functie de frecventa fixa se constata ca alegerea frecventei este
corelata cu valoarea scorului vas la inceputul tratamentului, respectiv celei mai mari valori a mediei
scorului vas (8,33) i este asociata frecventa cea mai analgetica: 80 Hz, iar frecventei de 35 de Hz
care are actiune vasculoactiva n principal si doar secundar analgetica prin stimularea circulatiei i
este asociata o medie a scorului vas de 6,4.
Figure 8 variatia mediei scorului vas pe durata tratamentului n functie de frecventa fixa aplicata
Datele referitoare la modul de lucru spectru sunt sintetizate n tabelul 12 si figura 9.
Pentru modul de lucru spectru, scorul vas are o distributie asemanatoare cu modul de lucru cu
frecventa fixa: la valori mai mari ale frecventei efectul antialgic este mai evident.
Table 12 variatia scorului vas n functie de modul de lucru spectru
spectru

vas1

vas4

vas8

vas10

50-100Hz 7.25

4.5

2.75

1.5

80 - 100Hz 7.5

5.5

3.5

1.5

CONCLUZII
Pe durata desfasurarii studiului nici un pacient nu a prezentat agravarea simptomatologiei, reactii
adverse neplacute la aplicatia terapeutica deci nu a fost exclus din lotul studiat. Am cules datele, leam sintetizat si analizat n functie de:
varsta pacientilor,
sexul pacientilor,
tipul patologiei;
modul de lucru cu frecventele de interferenta;
tipul interferentei;
Si astfel, am putut sa conturez urmatoarele concluzii :
.

Cea mai buna evolutie au avut-o pacientii din grupa de vrsta 51 - 60

ani la care pe durata curei am nregistrat scaderea cu 87,99% a intensitatii durerii. Pacientii

din grupa de vrsta 31 - 40 de ani au avut o evolutie la fel de buna a scorului vas, respectiv o
scadere cu 87,5%. La grupa de vrsta peste 70 de ani scaderea intensitatii durerii a fost de 69,23%.
Rezultatele au fost mai bune la sublotul femei unde scaderea intensitatii durerii a fost de 81.25%

comparativ cu barbatii unde scaderea a fost de 79.94%.


.

La pacientii cu durere cervicala de cauza discala scaderea durerii a fost cu 80%, la cei cu

dureri de cauza spondilozica a fost de 69%, iar la pacientii cu cervicoartroza de 93%.


.

Analiza scaderii intensitatii durerii n functie de frecventa fixa prescrisa

este n concordanta cu datele din literatura de specialitate: frecventele de 80 Hz, respectiv

spectru 80 - 100 Hz sunt cele mai analgetice: pentru frecventa fixa de 80 Hz scaderea a fost de
79.95%, pentru frecventa fixa de 50 Hz scaderea a fost de 76.96%, iar pentru frecventa fixa de 35
Hz scorul vas a nregistrat o scadere cu 71,87%, Aceeasi situatie se nregistraza si pentru modul de
lucru spectru: frecventele mai mari sunt mai analgetice.
Deci, n ambulatoriul de specialitate poate fi tratata cu succes patologia cronica degenerativa a
coloanei vertebrale cervicale , durerea putnd fi ameliorata considerabil n absenta medicatiei
antialgice.
Aplicatia terapeutica judicios recomandata si corect efectuata este o optiune terapeutica
valoroasa pentru aceia dintre pacienti pentru care terapia medicamentoasa prezinta
contraindicatii.

Bibliogarfie
IONEL A. BRATU , Gimnastica pentru prevenirea si corectarea deficientelor fizice, Editura
Sport-Turism(1977).
BRATU I. , Indicatii tehnico-metodice si concepte de lectii pentru corectarea deficientelor
morfo-functionale, Editura I.C.F. 1964.
IONESCU ANDREI, Despre atitudinea corecta a corpului, Bucuresti,
Editura V.C.F.S. 1964.
DUMITRU DUMITRU, Ghid de reeducare functionala, Editura Sport-Turism, Bucuresti
1981.
ADRIANA SARA NICA, Compendiu de medicina fizica si recuperare, vol. III,
Editura Universitara Carol Davila 1928.
TRAIAN TOMESCU, Balneofizioterapie, Editura Medicala 1962.
LAPIERRE A. Conceptia generala asupra reeducarii atitudinilor corpului, Editura Alier
1967.
RDULESCU ALEX, Ortopedia chirurgicala, vol. II, Bucuresti Editura muzicala 1966
ULMEANU FLORIN, Medicina culturii fizice, Bucuresti Editura muzicala 1965.
VORABIEV G. Dereglari n tinuta corpului, Editura I.D. Moscova 1972.
WALTER R. Reeducarea atitudinii, Educatie Fizica si Sport, Paris 1968.
GELU ONOSE, Recuperare, medicina fizica si balneocliatologie, vol. I editura medicala
2009.
A.V

CIUREA,

GH.CHIRII,

G.

ONESE,

Recuperare,

medicina

Fizica

si

Balneoclimatologie la adulti si vrstnici - Geriatrie ntrebari si raspunsuri, Editura Medicala


Romneasca 2008.
JANKELEVITCH VLADIMIR, Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala n afectiunile
aparatului locomotor, Editura Medicala 2008.
J. KISS, Fiziokinetoterapie si recuperare medicala n afectiunile aparatului locomotor,
Editura Medicala 2004.
TUDOR SBENGHE, Kinetologie Profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura
Medicala, bucresti 1987.
CEZAR

TH.NICULESCU,

VOICULESCU

BOGDAN,

CRISTIAN

NI,

RADU

CRMACIU, CARMEN SLVSTRU, COTALIN CIORNE, Anatomia si fiziologia omului


compendiu, Editura Corint Bucuresti 2001.
Dr. ELENA LUMINIA SIDENCO, Bilantul muscular si articular, Editura A.P.P. Bucuresti
2000
PAPILIAN V, Anatomia omului , vol I. editia a IV, Editura Didactica si Pedagogica,
Bucuresti 1974
DAN ULMEANU, PETRU BORDEI, Artrologie, Editura University Press 2001