Poliartrita Macovei Luana Andreea

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
GR. T. POPA IAI, ROMNIA

FACULTATEA DE MEDICIN
MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N

POLIARTRITA REUMATOID
(STADIILE I-IV)
REZUMAT
Conductor tiinific
PROF.DR. CHIRIEAC RODICA MARIETA
Doctorand
DR. MACOVEI LUANA ANDREEA
Iai 2011
Prinilor mei,
nchin aceast lucrare n semn de iubire, recunotin i respect.
A diagnostica precoce nseamn

a trata pe jumtate.
Mudrow
MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

(STADIILE I-IV)
ABREVIERILE FOLOSITE N LUCRARE

AC = Anhidraza carbonic
Ac-CCP = Anticorpi antipeptid ciclic citrulinat
ACR = Colegiul American de Reumatologie (American
College of The Rheumatology)
AINS = Antiinflamatoare nesteroidiene
ALT = Alaninaminotransferaza
AR = Artrita reumatoid
ARA = American Association Against Rheumatism
AROC = Age Related Osteoblast Replicative Capacuty
AST = Aspartataminotransferaza
BMC = Coninutul mineral osos
BMD = Densitatea mineral osoas
BMI = Indicele de mas corporal
BRU = Uniti de remodelare a osului
BUA = Atenuarea ultrasonic osos
CK = Catepsina
CMO = Coninutul mineral osos
CsA = Ciclosporina
CSI = Colony Stimulating Factor
CTX = Concentraia seric urinar a telopeptidului C
DAS = Scor al activitii bolii (Disease Activity Score)
DAS28 = Disease Activity Score 28
DCART = Disease Controlling Anti Rheumatic Therapy
DEQAS = The Vitamin D External Quality Assessment
Scheme
DLVD = Deficit latent de vitamina D
DMARDs = Medicamente modificatoare de boal (DiseaseModifying Antirheumatic Drugs)
DPYD = Deoxipiridinolina
DS = Deviaii standard
DSA = Distrugerea suprafeei articulare
DXA = Absorbiometrie dual cu raze X (Dual X-Ray
Absorptiometry)
ECG = Electrocardiografie
EGF = Epidermal growth factor
3

(STADIILE I-IV)
ELISA = Metod imunoenzimatic

EULAR = Liga Europeana de Combatere a Reumatismului
(European League Against Rheumatism)
FA = Fosfataza alcalin
FAO = Fosfataza alcalin osoas
FATR = Fosfataza acid tartrat rezistent
FGF = Fibroblast growth factor
FR = Factor reumatoid
GCS = Glucocorticosteroizi
GGHyl = Glucozil galactozil hidroxilizin
GM-CFU = Precursorul cellular myeloid
GM-CSF = Macrophage colony stimulating factor
GRE = Glucocorticoid responsive element
HAD = Activitate nalt n cazurile cu poliartrit reumatoid
HAD = High Disease Activity
HAQ = Chestionarul calitii vieii (Health Assessment
Questionary)
HDL = Lipoproteine cu densitate nalt (High- density
lipoprotein)
HLG = Hemoleucograma
HPLC = Hidroxiprolina urinar
IFA = Insuficiena funcional a articulaiilor
IFN = Interferon
IFP = Interfalangiene proximale
IGF = Insulin-like factor
IgM = Factor reumatoid
IL = Interleukina
IMC = Indicele de mas corporal
IOF = Internaional Osteoporosis Foundation
IRMA = Metode imunoradiometrice
LARSEN = Metod de evaluare a eroziunilor articulare
LDA = Low Disease Activity
LDL = Lipoproteine cu densitate joas (Low-density
lipoprotein)
LEF = Leflunomid
LTB4 = Leucotriena B4
MCF = Metacarpofalangiene
MCSF = Macrophage colony stimulating factor
4

(STADIILE I-IV)
MDA = Activitate medie n creterea numrului de cazuri cu

poliartrit reumatoide
MOV = Mas osoas de vrf
MID = Radius mijlociu
MMP = Matrix metaloproteinaze
MTF = Metatarsofalangiene
MTX = Metotrexat
NAD = Numar al articulaiilor dureroase
NAT = Numar al articulaiilor tumefiate
NOF = National Osteoporosis Foundation
OC = Osteocalcina
OMERACT = Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis
Clinical Trials
OMS = Organizaia Mondial a Sntii
OP = Osteoporoz
OPG = Osteoprotegerin
OST = Osteoporosis Screening Tool
Pair = Pereche
PAULUS = Criteriile de ameliorare ale bolii
PDGF = Factor de cretere plachetar
PDN = Prednison
PICP = Peptidele de extensie ale procolagenului de tip I
PINP = Procolagen type IN-Propeptide
PGE2 = Prostaglandina E2
PMN = Polimorfonucleare
PR = Poliartrita reumatoid
PTH = Parathormon
PYD = Hidroxipiridinolina cross- linkat a colagenului
QCT = Tomografia computerizat cantitativ
QUI = Quantitative Ultrasound Index
QUS = Ultrasonografia cantitativ
RANK = Receptor activator of nuclear factor Kb l
RANKL = Receptor activator of nuclear factor Kb ligand
RC = Radiocarpiene
RITCHIE = Indicele articular ce msoar numrul
articulaiilor dureroase
RM = Rezonan magnetic
RR = Relative risk
5

(STADIILE I-IV)
SCORE = Simple Calculated Osteoporosis Risk Evaluation

SES = Short Erosion Scale
SERM = Selective Estrogem Receptor Modulators
SHARP = Stabilete un scor pentru eroziunile articulare
SMARD = Medicamente modificatoare de simptome
(Symptoms-Modifying
SM-ARDS = Symptom modifying antirheumatic drugs
SOS = Viteza sunetului
SPA = Single Photon Absorptiometry
SSZ = Sulfasalazina
SVA = Scal vizual analog
SXA = Single-energy X-ray Absorptiometry
TC = Tomografie computerizat
TGF = Transforming Growth Factor
TIMP =Tissue Inhibitors of Metalloproteinases
TNF = Tumor Necrosis Factor
TRAP = Fosfataza acid rezistent la tartrat
TSE = Terapie de substituie estrogenic
TSH = Terapie de substituie hormonal
UBA 575+ = Osteodensitometru pentru msurarea densitii
minerale osoase
UD= radius ultradistal
UI = Uniti internaionale
UMB = Unitate multicelular de baz
URO = Uniti de remodelare osoas
USMO = Ultrasonometrie calcanean
VAS = Scal vizual analog
Vb = Velocitatea osoas
VSH = Viteza de sedimentare a hematiilor
WHI = Women Health Initiative
WHO = World Health Organization

(STADIILE I-IV)
CUPRINS
INTRODUCERE11
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
CAPITOLUL I
1.Poliartrita reumatoid... .13
1.4.Patogenia poliartritei reumatoide....... ..14
1.4.1.Rolul citokinelor n patogenia poliartritei reumatoide.. 14
1.4.2.Reeaua citokinelor n poliartrita reumatoid... 15
1.4.3.Angiogeneza n poliartrita reumatoid.... .15
1.4.4.Mecanismele moleculare ale apoptozei.... 15
1.4.5.Manifestri extraarticulare sistemice.... 16
CAPITOLUL II
2.Particularitile osteoporozei n cadrul poliartritei reumatoide...16
2.5.Tipuri de osteoporoz n cadrul poliartritei reumatoide..16
2.9.Markerii biochimici i turnoverul osos....17
CONTRIBUII PROPRII
Material i metod..18
CAPITOLUL III STUDIUL I
3.Corticoterapia n afeciunile reumatrice.....21
3.1.Obiectivul studiului....21
3.2.Material i metod.21
3.3. Rezultate...................................................................................................26
3.4.Concluzii la studiu....................................................................................26
CAPITOLUL IV-STUDIUL II
Osteoporoza n poliartrita reumatoid..................27
7

(STADIILE I-IV)
4.1. Obiectivele studiului27

4.2.Material i metod27
4.3.Aspecte epidemiologice28
4.4.Studiul clinic.. 30
4.12.Concluzii la studiu.......................................................................... ..34
CAPITOLUL V-STUDIUL III
Densitatea mineral osoas la pacientele cu poliartrit reumatoid........35
5.1.Material i metod.....................................................................................35
5.2.Metode statistice........................................................................................35
5.4.Parametri osteodensitometrici.................................................................37
5.6.Stadiul poliartritei reumatoide.................................................................42
5.7.Tratamentul cazurilor studiate................................................................43
5.8.Concluzii la studiu....................................................................................45
CAPITOLUL VI-STUDIUL IV
Evoluia DMO sub terapie biologic anti-TNF n artrita reumatoid. .45
6.1. Obiectivele studiului .........46
6.2.Material i metod......46
6.3.Fia standard de evaluare........................................................................47
6.4. Rezultate i discuii........48
6.6. Concluzii la studiu...................................................................................52
CAPITOLUL VII-STUDIUL V
Osteoporoza i terapia antiresorbtiv specific........................................53
7.1.Obiectivele studiului...............................................................................53
7.2.Material i metod...................................................................................53
7.3.Rspunsul la tratament...........................................................................57
7.4.Evoluia densitii minerale osoase .....................................................57
7.5.Rspunsul biochimic la tratament..................................................... ..59
7.11.Concluzii la studiu........................................................................... ....60
CAPITOLUL VIII-STUDIUL VI
8.12.Material i metod ....... 61
8.13.Metod de studiu ... .63
8

(STADIILE I-IV)
8.14. Determinarea 25(OH)D......... .64

8.15. Determinarea PTH-ului...64
8.16. Determinarea markerilor biochimici ai turnoverului osos.....64
8.17.Rezultate : evaluarea deficitului de vitamin D.64
8.18. Evaluarea nivelului PTH-ului seric..66
8.19 Evaluarea densitii minerale osoase. . 67
8.20. Evaluarea markerilor biochimici ai turnoverului osos ....68
8.22.Concluzii la studiu.......................................................................... ......68
CONCLUZII..................................................................................................69
BIBLIOGRAFIA ........75

(STADIILE I-IV)
INTRODUCERE
n medicin, ca i n tiin n general, nevoia de cunoatere este
esenial, iar necesitatea certitudinii este suprem.
n acest context, stabilirea unui diagnostic real este mereu actual
n medicin - cunoaterea bolii este solidar cu actul terapeutic.
mpotriva riscului cantonrii n cteva entiti i caractere discrete
ale patologiei, soluia vine din partea investigaiei de performan- cine
este n stare s deosebeasc puterile denumirilor este foarte aproape de
adevr(Aristotel).
Raiunea de existen a profesiunii de medic este meninerea strii
de sntate a omului, de prevenire a mbolnvirilor i ameliorarea
suferinelor deja existente.
Poliartrita reumatoid este o inflamaie poliarticular cronic care
evolueaz ndelungat, cu pusee acute, localizat de predilecie la
articulaiile mici ale extremitilor, simetric, cu modificri radiologice de
osteoporoz i teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre
deosebire de reumatismul articular acut, care afecteaz inima, acest tip
afecteaz articulaiile mai mult. Astzi poliartrita reumatoid este privit
ca o boal imunologic. La aceasta a contribuit descoperirea factorului
reumatoid, care este o imunoglobulin M anti-imunoglobulina G, deci
un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare.
Al doilea element care pledeaz pentru originea imunologic este
prezena, n articulaiile bolnavului cu poliartrit reumatoid, a
polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora
conin imunoglobuline. Poliartrita reumatoid apare deci ca o boal
imunologic cu localizare articular, avnd ca prima manifestare sinovita
reumatoid. Stimulul antigenic este nc necunoscut. Se discut despre
rolul unui strepto-bacil hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile
persistente, latente.
Poliartrita reumatoid a fost pe bun dreptate numit regina
reumatologiei, unde osteoporoza dependent de inflamaie este o
complicaia redutabil.
11

(STADIILE I-IV)
Crizele de artrit se nteeau,

n profida celor ase-apte pastile de aspirin pe zi.
Au fost nopi cnd, incapabil s ridic braele,
am fost nevoit s scriu pe genunchi
Oboseala, agravat de
consecinele injeciilor sptmnale de aur loid,
era cumplit.
Scriu greu, cu mare efort.i merg sprijinndu-m n baston.
i am attea de fcut
Mircea Eliade, Memorii 1907-1960.
STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII
12

(STADIILE I-IV)
CAPITOLUL I
1. INTRODUCERE
Poliartrita reumatoid (PR) reprezint n mod cert reumatismul
inflamator cel mai frecvent, este o boal comun, serioas i adesea
invalidant; este o suferin caracterizat de o inflamaie cronic
infiltrativ-proliferativ a sinovialei articulaiilor diartrodiale.
Ea se exprim clinic prin artrita prezent la mai multe articulaii,
de unde i numele de poliartrit iar afectarea este frecvent simetric.
Spre deosebire de reumatismul articular acut, care muc inima i
linge articulaiile , poliartrita reumatoid nu intereseaz inima, dar muc
articulaiile, i cnd i-a implantat dinii n articulaii, nu le mai las, pn
la distrugerea lor mai mult sau mai puin complet.
Este cea mai invalidant dintre formele de reumatism.
Prima descriere a poliartritei reumatoide a fost realizat de
Charcot n anul 1953. nc de atunci se fcea distincia ntre poliartrita
reumatoid i alte artropatii cu larg rspndire cum ar fi guta, artroza
sau reumatismul articular acut.
Boala n timp a cunoscut diferite denumiri: reumatism articular
progresiv (Charcot), reumatism cronic deformant (Peisser), poliartrit
cronic evolutiv (Forestier), dar meritul este al lui Garrod (1859) de a
ataa artritei atributul de reumatoid.
n 1940 norvegianul Waaler evideniaz factorul reumatoid n
serul bolnavilor cu poliartrit reumatoid i cu el primul marker imunologic
al unei boli reumatice, deschiznd perspective noi n clasificarea i
consolidarea cadrului acesteia.
Ea intereseaz aproximativ 1% din totalul populaiei adulte,
prezentnd variaii determinate de poziia geografic, ras, condiii de
mediu etc.
Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% dintre pacieni i
nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10%
dintre cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie.
Apariia unei leziuni viscerale este responsabil de o scurtare a duratei
medii de via cu 5 pn la 10 ani.
Este cea mai frecvent dintre afeciunile articulare cronice. Pe
lng afectrile articulare, care au grade diferite de gravitate, sunt
ntlnite manifestri extraarticulare i sistemice.
13

(STADIILE I-IV)
Mare reumatism deformat - reprezint o afeciune inflamatorie de

etiologie incomplet elucidat, ncadrat ntre tulburrile sistematice ale
esutului mezenchimal cu localizri foarte variate, dar prezentnd la
nivelul articulaiilor leziuni progresive, care determin impoten
funcional prin interesarea cu precdere a articulaiilor mici periferice,
cu un caracter tipic, de cele mai multe ori simetric bilateral.
Inflamaia dureroas a articulaiilor, sinovita, instabilitatea
articulat, reducerea forei musculare, redoarea, reducerea forei de
prehensiune, deformarea minilor i oboseala cauzeaz dificulti n
desfurarea activitilor cotidiene.
1.4. PATOGENIA POLIARTRITEI REUMATOIDE
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut.
Se consider c agentul cauzal este un element declanator numai
la un individ cu o mare susceptibilitate genetic.
Procesul ncepe cu o sinovit inflamator- exsudativ ce progreseaz
spre o form proliferativ i infiltrativ. Rareori leziunile inflamatoare
regreseaz, cel mai deseori boala avnd un mers progresiv. Leziunea
principal este localizat la nivelul sinovialei articulare, cu formarea
panusului sinovial.
1.4.1. ROLUL CITOKINELOR N PATOGENIA
POLIARTRITEI REUMATOIDE
Evidenierea implicrii citokinelor n poliartrita reumatoid este
cea mai valoroas achiziie din domeniul patogeniei i terapiei acestei
boli produs n ultimile decenii.
Dac n rspunsul imun normal rolul lor este adjuvant, n cel
patologic este major. Citokinele sunt o familie complex de peptide, cu
activitate hormon-like, care mediaz direct sau prin intermediul
receptorilor, comunicarea intra- celular i joac un rol crucial n toate
reaciile fiziologice de cretere i difereniere celular, de reparaie i
remodelare tisular, dar i n reaciile inflamatorii i imune.
Citokinele controleaz proliferarea, activarea, traficul i homing-ul
celulelor imunocompetente n articulaie, precum i funcia celulelor
sinoviale din cartilaj, os i endoteliu.
14

(STADIILE I-IV)
1.4.2. REEAUA CITOKINELOR N POLIARTRITA

REUMATOID
Rolul citokinelor n patogeneza poliartritei reumatoide rezult
probabil din producia exagerat a unor citokine i sau inhibiia
inadecvat a altora.
Cele din prima categorie pot aciona ca ageni proinflamatori,
rspunznd direct de unele simptome i de distrucia articular, n timp
ce cele din urm pot funciona ca ageni terapeutici, balana ntre ele
avnd un efect decisiv asupra evoluiei bolii.
1. 4. 3. ANGIOGENEZA N POLIATRITA REUMATOID
Angiogeneza este un proces definit prin apariia de noi capilare
sanguine la nivelul unui esut, avnd origine n patul vascular deja
existent.
Angiogeneza pare s fie o necesitate pentru continua dezvoltare a
inflamaiei cronice. Procesul angiogenezei n inflamaie este complex i
se realizeaz n cteva etape ce includ: disoluia matricei vasului de
origine, migrarea celulelor endoteliale, proliferarea i organizarea lor ntro reea, fenomene urmate de formarea lumenului.
n sinoviala reumatoid au loc dou procese fundamentale la
nivelul microvascularizaiei:
Angiogeneza, care contribuie fundamental la dezvoltarea esutului
inflamator i implicit la distruciile tisulare
Formarea endoteliului venular cilindric la nivelul venulei post capilare,
care faciliteaz traficul celular la nivel sinovial.
Factorii care includ neovascularizaia sunt determinai n mare
parte de procesul de ischemie local ( microtrombozare, compresiune
vascular prin exsudare articular, raport cerere ofert pentru oxigen,
deficitar prin creterea cererii datorate infiltrrii celulare etc.).
1. 4. 4. MECANISMELE MOLECULARE ALE APOPTOZEI
Celulele apoptotice i iniiaz propria distrugere n mod activ, fr
ns a afecta celulele nvecinate i fr s induc un rspuns inflamator.
Astfel, integritatea i arhitectura esuturilor nconjurtoare este
conservat. Aceast distrucie celular intit ce are loc n interiorul
15

(STADIILE I-IV)
celulei este esenial n multe contexte fiziologice, incluznd embriogeneza, maturarea celulelor sistemului imun, homeostazia tisular etc.
n stadiile timpurii ale dezvoltrii viabilitatea organismului
depinde de selecia i diferenierea celulelor adecvate n esuturi.
n cursul dezvoltrii organismelor pluricelulare, moartea celular
programat ofer un mecanism eficient prin care celulele nedorite sunt
eliminate.
1.4.5. MANIFESTRI EXTRAARTICULARE , SISTEMICE
Manifestrile extraarticulare apar la un procent de aproximativ
40% dintre bolnavi, fiind ns foarte diferite ca expresie i severitate.
Aceste manifestri clinice apar cu o frecven egal la ambele sexe,
precum i la toate vrstele.
Ele apar de obicei la bolnavii cu: titru mare de FR, complement
seric sczut, complexe imune circulante n concentraie crescut, An
anti-nucleari pozitivi i crioglobuline prezente.
CAPITOLUL II
2. PARTICULARITI ALE OSTEOPOROZEI N CADRUL
POLIARTRITEI REUMATODE
Osteoporoza este o preocupare de linia nti pe frontul luptei cu
suferina i moartea.
Este o boal silenioas pn n momentul n care determin
deformri ale scheletului i fracturi. Este supranumit i "houl tcut"
pentru c poate slbi oasele timp de ani de zile fr s fie detectat.
2.5. TIPURI DE OSTEOPOROZ N POLIARTRITA
REUMATOID
Poliartrita reumatoid este un excelent model pentru nelegerea
consecinelor osoase locale i sistemice ale produsului inflamator.
Poliartrita reumatoid continu s fie una din provocrile
reumatologiei: etiologia este necunoscut, patogeneza sa este nc
enigmatic, manifestrile sale clinice sunt diverse, diagnosticul precoce
16

(STADIILE I-IV)
este adesea dificil, evoluia sa este impredictibil, prognosticul este

variabil, dar de obicei nefavorabil, terapia sa este multidimensional, dar
frecvent nesatisfctoare i n final, vindecarea este necunoscut.
2.9. MARKERII BIOCHIMICI I TURNOVER-UL OSOS
Persoanelor identificate ca fiind la risc fa de osteoporoz li se pot
efectua investigaii paraclinice pentru a descoperi scderea masei osoase
i a cuantifica pierderea (osteodensitometrie), alterrile structurale ale
esutului osos (histomorfometria osoas) sau anomaliile turnover-ului osos
(markerii de resorbie i de formare).
Markerii osoi nu au specificitate pentru un anume tip de esut osos
i nici nu permit explorarea unor anumite pri ale scheletului.
Markerii turnover-ului sunt importani pentru c ofer informaii ce
sunt diferite i complementare msurtorilor BMD.
n cuplul rezorbie - formare n ciclul de remodelare, ambii markeri ai
formrii osului (ntre 3 i 6 luni) i rezorbia osoas (ntre 1-33 luni), vor
descrete sau vor crete n paralel, ca rspuns la tratamentul
medicamentos antirezorbtiv sau anabolic.
2.9.1.Markerii formrii osului (markeri de osteoformare) sunt
reprezentai de enzime i componente ale matricei osoase, eliberate n
circulaie n cursul diferitelor faze ale dezvoltrii i activitii
osteoblastelor.
Markerii de formare osoas sunt:
a. Osteocalcina seric,
b. Fosfataza alcalin osoas i
c. Telopeptidele C- i N- terminale ale colagenului de tip I (PICP
i PINP),
2.9.2.Markerii rezorbiei osoase includ:
a. Hidroxiprolina urinar,
b. Piridinolina urinar (PYR),
c. Deoxipiridinolina urinar (D-PYR),
d. Colagenul urinar tip I cross-liked N-telopeptide (uNTx),
e. Colagenul urinar i colagenul seric tip I cross linked C-telopeptide (uCTx
i sCTx)
Markerii de resorbie osoas cei mai importani
sunt nivelele
urinare ale produilor de degradare ai colagenului.
17
"Cnd ai eliminat imposibilul, indiferent ce rmne,

chiar i improbabil, trebuie s fie adevrul."
Sir Arthur Conan Doyle
CONTRIBUII
PROPRII

(STADIILE I-IV)
Se spune pe drept cuvnt c bolile reumatice nu impun sentina final,

dar nctueaz uneori omul pentru toat viaa.
Reumatismul, n sensul cel mai larg al termenului, poate fi
considerat ca o boal a fiecruia, pe de o parte, datorit frecvenei sale
remarcabile i pe de alt parte prin costul social ridicat pe care l implic
limitarea capacitii funcionale (invaliditatea) organismului la vrsta
maximei productiviti i aplicarea mijloacelor complexe de tratament.
Studiul de fa i propune s scoat n eviden principalele
faete din cadrul poliartritei reumatoide, ncercnd n acelai timp s
exploreze relaia care ar putea exista ntre osteopatia rarefiant
generalizat i cea localizat, focal, reprezentat de eroziuni,
considernd c, teoretic, acestea sunt expresia unei hiperactiviti
osteoclastice i sau hipoactiviti osteoblastice, aprecierea unor aspecte
clinice, paraclinice i imagistice n poliartrita reumatoid cu ajutorul unor
indici de evaluare, rolul markerilor turnoverului osos n poliartrita
reumatoid.
Markerii turnoverului osos -diminuarea masei osoase este rezultatul
unui dezechilibru ntre procesele care guverneaz acumularea i
conservarea masei scheletice i nu se nsoeste de o scdere semnificativ
a raportului dintre faza mineral i cea organic, nici de anomalii ale
matricei osoase organice sau minerale.
Determinarea markerilor osoi - subiectul acestei lucrri- este mai puin
util n scop diagnostic i ea servete mai mult pentru monitorizarea
terapiei n osteoporoz.
Obiectivul major al acestui studiu este evidenierea rolului
markerilor turnoverului osos n diagnosticul complex al poliartritei
reumatoide, una din problemele majore de sntate public n lumea
modern.
n vederea atingerii acestui obiectiv, abordarea subiectului se
bazeaz pe un numr de 463 bolnavi diagnosticai cu poliartrit
reumatoid, dar i pacieni martori fr poliartrit reumatoid, cazuistic
care a fost structurat pe ase studii:
I. Corticoterapia n afeciunile reumatologice -55 cazuri-11,89%;
II. Osteoporoza n poliartrita reumatoid-180 cazuri-38,87%;
III. Densitatea mineral osoas la pacientele cu poliartrit reumatoid
-83 cazuri-17,94%;
IV. Evoluia densitii minerale osoase sub terapie biologic anti-TNF
n poliartrita reumatoid 50 cazuri-10,79%;
19

(STADIILE I-IV)
V. Osteoporoza i terapia antiresorbtiv specific-50 cazuri-10,79%;

VI. Efectul vitaminei D asupra markerilor osoi n osteoporoz-45
cazuri-9,7%.
Tabel VI Repartiia cazurilor studiate pe studii
Nr. Cr.
1
2
3
4
5
6
Total
Studiul
I
II
III
IV
V
VI
Cazuri
55
180
83
50
50
45
463
Procent
11.89%
38.87%
17.94%
10.79%
10.79%
9.72%
100.00%
Fiecrui pacient admis n studiu i s-a efectuat anamneza la

internare, stabilindu-se vechimea bolii, modul de debut, tratamentul
medicamentos utilizat anterior, prezena visceralizrii n evoluia bolii,
afeciunile asociate.
Pacienii au fost examinai clinic, biologic i radiologic; am
analizat o gam larg de parametri care au fost prelucrai statistic, cu
scopul de a stabili corelaii existente ntre diveri factori cu o mai mare
sau mai mic importan prognostic.
Toi bolnavii au beneficiat de un complex terapeutic,
medicamentos i fizical adaptat stadiului i duratei bolii, formei de
activitate, rspunsului la terapiile anterioare, potenialelor reacii adverse,
preferinei pacienilor.
Terapia farmacologic i fizioterapia au constituit baza
tratamentului tuturor bolnavilor cu poliartrit reumatoid.
20

(STADIILE I-IV)
CAPITOLUL III-STUDIUL I
3. CORTICOTERAPIA N POLIARTRITA REUMATOID
3.1. Obiectivul studiului
Studiul de fa are drept obiectiv identificarea particularitilor
modificrilor masei i turnoverului osos la pacienii cu particulariti
etiologice tratai cu corticoterapie n scopul elaborrii unei atitudini
terapeutice optime.
Obiectivul acestui studiu a putut fi atins datorit msurrii
densitii minerale osoase prin metoda osteodensitometriei duale cu raze
X, a crui tehnic de funcionare este performant, rapid, neinvaziv,
rezultatul final fiind un diagnostic precoce de osteoporoz.
3.2. Material i metod
Metoda de studiu folosit a asociat urmtoarele: anamneza,
istoricul bolii, examenul clinic, explorri paraclinice, determinarea
densitii minerale osoase prin DXA, analiza statistic a datelor.
n perioada 2008-2009 n Clinica de Reumatologie a Spitalului
Clinic de Recuperare Iai au fost internai 55 pacieni cu diagnosticul de
poliartrit reumatoid.
Acetia au fost mprii n dou loturi n vederea unui studiu
comparativ:
Lotul A- este alctuit din 23 pacieni - 41,82% crora n cursul
evoluiei bolii li s-a administrat tratament cu glucocorticoizi,
Lotul B- lot martor cuprinde 32 de pacieni -58, 18% care nu au
luat niciodat tratament cu glucocorticoizi.
Tabel VIII. Structura comparativ a loturilor aflate n studiu
LOT
TERAPIE
LOTUL
A
LOTUL
B
(+)
GLUCOCORTICOIZI
(-) GLUCOCORTICOIZI
21
NR.
PACIENI
23
PROCENT
32
58,19%
41,81%

(STADIILE I-IV)
Sexul-pacienii inclui n lotul A sunt n proporie de 87 % femei i

13% brbai, rata pe sexe fiind de aproximativ 8/1.
n lotul B proporia este de 79 % femei i 21 % brbai, rata fiind
de aproximativ 4/1. Statistic se demnostreaz c structura pe sexe a fost
omogen n cele dou loturi (2=0,23; GL=1; p=0,629), cu raportul
cotelor de 1,87 (OR=1,87; IC 95%: 0,3610,60).
Tabel IX. Repartiia pe sexe
LOTURILE
LOTUL A
LOTUL B
NUMR TOTAL
PACIENI
23
32
FEMEI
BRBAI
87%
78%
13%
22%
Vrsta-repartiia pe vrst a loturilor studiate arat o inciden

crescut a bolii ncepnd cu decada a patra de via, frecvena mult mai
mare fiind n a cincea i a asea decad de via. Distribuia pe grupe de
vrst, se demonstreaz a fi omogen (2=3, 45; GL=5; p = 0,631).
Ponderea pacienilor cu poliartrit reumatoid din lotul A peste 40 de ani
este de 87 % iar din lotul B este de 81%.
Aspecte clinice-redoarea matinal este mai important la pacienii din
grupul A, comparativ cu cei din B (p<0,001).
Tabel XI.Redoarea matinal
LOTURILE
LOTUL A
LOTUL B
Semnificaie statistic
REDOAREA MATINAL(MINUTE)
90 MINUTE ( 20 MINUTE)
60 MINUTE ( 30 MINUTE)
t=4,45; GL=53; p<0,001
120
100
90
minute
80
60
60
40
20
0
Lot A
Lot B
Grafic nr.4. Durata redorii matinale

22

(STADIILE I-IV)
n ceea ce privete durata de evoluie a PR se constat la pacienii din

lotul A o medie de 9 ani, uor mai crescut dect media evoluiei bolii la
cei din lotul martor-7 ani, fr diferene semnificative din punct de
vedere statistic (p>0,05).
Tabel XII. Durata poliartritei reumatoide
LOTUL A LOTUL B
DURATA
(ANI)
Semnificaie
statistic
t=1,47; GL=53;
p>0,05
PR 9 6 ANI 7 3 ANI
Un rol important n ceea ce privete evoluia osteoporozei l are

aprecierea riscului de fractur.
Fracturile reprezint complicaia cea mai important n
osteoporoz iar localizrile cele mai frecvente sunt colul femural,
extremitatea distal a radiusului, vertebrele.
15
12
9
9
ani
6
3
0
Lot A
Lot B
Grafic nr.5. Durata poliartritei reumatoide

La pacienii din lotul A, care au primit tratament cu CS, dou
persoane au prezentat fracturi, pe cnd la lotul B, doar una, distribuia de
frecvene nefiind semnificativ din punct de vedere statistic (2=0,09;
GL=1; p=0,768).
Tabel XIII.Numrul fracturilor n cele dou loturi
LOTUL
A
B
NR. PERSOANE
PER LOT
23
32
PERSOANE CU FRACTURI
Nr.
%
2
8,7
1
3,1
23

(STADIILE I-IV)
3.2.3. Aspecte paraclinice - examenele de laborator au vizat sindromul

inflamator (VSH, proteina C reactiv) i sindromul disimunitar (reacia Latex
i Waaler-Rose pentru determinarea factorului reumatoid). Probele
efectuate au artat c sindromul inflamator este intens prezent la
majoritatea pacienilor studiai.
VSH corespunde gradului inflamaiei reumatoide, fiind un test
indispensabil de supraveghere a pacienilor. n stadiul funcional III i
IV valorile sunt dominant medii.
Prezentm valorile VSH observate la pacienii cuprini n studiu.
Tabel XIV. Valorile VSH la pacienii studiai
NUMR
PACIENI
VSH
LOTUL
A
LOTUL
B
20-40mm
h
3
40-60
mm h
5
60-80
mm h
10
> 80
mm h
5
12
Inflamaia este tradus i prin modificrile i globulinei, precum

i prin prezena proteinei C reactive. CRP este prezent n 80% din cazuri
la pacienii din loturile A i 60% din cazuri la pacienii din lotul B,
distribuie de frecven semnificativ din punct de vedere statistic
(2=4,94; GL=1; p=0,026).
Prezena CRP este legat de caracterul eroziv al bolii.
A fost determinat factorul reumatoid, explorare curent n PR,
constituind unul din criteriile de diagnostic. Clasic el se determin prin
reacii Latex i Waaler-Rose.
Valorile foarte ridicate ne atrag atenia asupra unei evoluii severe,
articulare i extraarticulare a bolii. n cadrul lotului studiat n 88% din
cazurile unde s-a instituit corticoterapia a fost evideniat prezena
factorului reumatoid i n doar 60% din cazuri la cei fr tratament, ceea ce
vine s ntreasc decizia urmrii tratamentului cu PDN (2=18,94;
GL=1; p=0,00001).
Aspecte legate de tratamentul n poliartrita reumatoid- scopurile
tratamentului n poliartrita reumatoid sunt: reducerea inflamaiei i a
durerilor articulare, oprirea leziunilor distructive ale osului i cartilagiului,
24

(STADIILE I-IV)
corectarea mecanicii i funciei articulare. Modalitile de tratament sunt:

medicamentoase, fizioterapice, chirurgicale, ortopedice i speciale.
n arsenalul terapeutic primele folosite sunt AINS care au aciune
antalgic i antiinflamatoare prin blocarea ciclooxigenazei i deprimarea
sintezei de prostaglandine, prostacicline i tromboxani.
Dintrea acestea, cele mai folosite n Clinica de Reumatologie sunt:
ketoprofen (posologia medie este de 200 mg/zi), meloxicam (15 mg/zi),
diclofenac (75-100mg zi), piroxicam (n doz de 20 mg zi).
S-a constatat c n loturile studiate 96% din numrul total de
pacieni au urmat tratament cu AINS, restul de 4% avnd contraindicaii
pentru acest tip de tratament datorit afeciunilor gastrice asociate.
Medicaia de fond este prezent la 75% din pacieni.
Tabel XVII Terapia poliartritei reumatoide
PACIENI
Numr total pacieni
Pacieni ce au luat AINS
Pacieni ce au luat medicaie de fond
Pacieni ce au luat glucocorticoizi
NUMR
55
53
42
23
FRECVENA
100%
96%
76%
52%
Preparatele cortizonice n PR se administreaz n general n doz

de aproximativ 7,5-10 mg zi. n cadrul lotului studiat pacienii care au
urmat tratament cu 10 mg zi sunt n numr de 17 .
3.2.5. Examenul densitometric:
Dei fundamentat teoretic i experimentat nc din anii 60,
absorbiometria fotonic nu a fost introdus n practic dect n urm cu
20 de ani.
Fig. 44. Osteodensitometria tip Hologic

25

(STADIILE I-IV)
Decizia de a face o determinare a densitii minerale osoase trebuie

s in cont de dou elemente:
I. cui trebuie i cui nu trebuie s i se fac o determinare, cu alte cuvinte,
cui este bine s i se fac.
II. ce tip de determinare BMD s se fac.
Ultima etap a diagnosticului n faa unei densiti minerale
sczute se refer la determinrile sanguine i urinare ce pot aprecia
turnoverul osos.
Determinarea prin metoda dozrii markerilor biochimici ai
turnoverului osos ofer informaii asupra turnoverului global al ntregului
schelet, reflectnd de fapt frecvena de activare a unitilor de
remodelare osoas.
3.3. Rezultate:
Statistic se evideniaz semnificativ mai multe cazuri de
osteoporoz la lotul A (73,9%) comparativ cu lotul B (31,3%), iar la lotul
B se remarc 25% cazuri normale n timp ce la lotul A frecvena
cazurilor normale a fost de numai 4,3% (2=10,35; GL=1; p=0,016).
n finalul acestui studiu considerm c prezena osteoporozei la
74% dintre pacienii ce au luat tratament cu CS fa de doar 31% la cei
din lotul martor ntrete ideea subliniat c glucocorticoizii au efecte
negative asupra metabolismului osos n sensul c accentueaz resorbia
osoas i scad formarea de os, consecina fiind reducerea masei osoase i
creterea riscului de fracturi.
3.4. Concluzii la studiu
Evaluarea markerilor biochimici ai turnoverului osos evideniaz o
scdere a resorbiei osoase cu o uoar cretere a formrii, deci
recuplarea etapelor remodelrii osoase cu tendin la normalizarea
turnoverului.
Determinarea prin metode minivazive a markerilor biochimici ai
turnover-ului osos ofer informaii asupra turnover-ului global al
ntregului schelet, reflectnd de fapt frecvena de activare a unitilor de
remodelare osoas.
Osteodensitometria este o metod de diagnostic paraclinic ce
trebuie obligatoriu aplicat pe parcursul evoluiei bolii pentru a surprinde
modificrile esutului osos i pentru a interveni terapeutic corespunztor.
26

(STADIILE I-IV)
CAPITOLUL IV-STUDIUL II
4. OSTEOPOROZA N POLIARTRITA REUMATOID
4.1. Obiectivul studiului
Studiul de fa i propune evaluarea densitii minerale osoase la
pacienii diagnosticai cu poliartrit reumatoid, cu scopul de a evidenia
starea esutului osos, influenat de boal i tratament.
n perioada 2007-2009 n Clinica I de Reumatologie a Spitalului
Clinic de Recuperare Iai au fost internai 180 de pacieni diagnosticai
cu poliartrit reumatoid i osteoporoz.
Acetia au fost imprii n dou loturi, n vederea unui studiu
comparativ:
1.Lot I - pacieni seropozitivi-115 cazuri (63,89%),
2.Lot II - pacieni seronegativi -65 cazuri (36,11%).
Pacieni
seropozitivi
63,89%
Pacieni
seronegativi
36,11%
Grafic nr.14. Repartiia cazurilor pe loturi

S-a ncercat selecionarea acestora n aa fel nct cele dou grupe
s fie omogen reprezentate din punctul de vedere al vrstei medii, a
vrstei medii de debut a bolii, a sexului i a gradului de severitate al bolii.
Vom prezenta dou studii efectuate pe cei 180 de bolnavi:
A. Un studiu epidemiologic pentru a cunoate efectele bolii, i pentru
a vedea dac se pot face anumite corelaii cu condiiile de mediu n
apariia i evoluia bolii,
B. Un studiu clinic n care mi-am propus s analizez evaluarea
densitii minerale osoase la pacienii diagnosticai cu poliartrit
27

(STADIILE I-IV)
reumatoid, cu scopul de a evidenia starea esutului osos, influenat de

boal i tratament.
4.3. Aspecte epidemiologice:
Structura pe sexe a fost omogen n cele dou loturi (2=0.02;
GL=1; p=0,889), cu raportul cotelor de 1,05 (OR=1,05; IC95%:
0,522.11).
4.3.1. Repartiia dup vrst i sex
Structura loturilor de bolnavi n funcie de vrst i sex relev
predominena sexului feminin, acestea fiind de 100% n lotul doi i de
95,65% n lotul unu.
Repartiia pe vrste a loturilor a artat c incidena crescut a bolii
ncepe cu decada a patra de via, frecven ce crete pe parcursul
urmtoarelor decade ale vieii, cu precdere la lotul II (2=24,62; GL=5;
p=0,0002).
4.3.2. Mediul de proveninen
Din punct de vedere al mediului de provenien majoritatea
cazurilor proveneau din mediul urban (62%) i numai 38 % din mediul
rural.
Analiza pe nivel de studii a artat c majoritatea cazurilor (72%)
au numai studii elementare, 26% studii medii i doar 2% studii
superioare, dovedind c posibilitatea continurii activitii profesionale
este cu att mai mare cu ct calificarea este mai ridicat (creterea
numrului de cazuri de invaliditate).
4.3.3. Perioada debut - diagnostic (durata ntre cele dou momente).
n privina distanei dintre debutul bolii i momentul diagnosticrii
durata medie a fost de 2,2 ani, cu diferene semnificative.
4.3.4. Profilul psihologic
Pentru a contura profilul psihologic al bolnavilor cu poliartrit
reumatoid, s-a efectuat examen psihologic la un numr de 50 pacieni.
Din analiza datelor anamnestice i acuzelor psihice la aceste loturi,
s-a constatat c 64% dintre pacieni au prezentat acuze psihice.
36% din cazuri nu au prezentat acuze psihice.
Demn de menionat este faptul c 76% dintre pacieni asociau
debutul poliartritei reumatoide sau a puseului evolutiv cu ageni stresori
psihosociali (omaj, eec profesional, insecuritate material) i sau
familiali (divor, conflicte i violen familial, sarcin, sterilitate, decesul
unei rude).
28

(STADIILE I-IV)
Teoria psihosomatic susine c modificrile emoionale la fiinele

umane sunt nsoite de schimbri fiziologice, iar dac aceste modificri
emoionale sunt persistente sau frecvente, ar putea urma schimbri
somatice patologice.
Msurnd nivelul de memorie i de atenie al pacienilor s-a
observat c nu exist o legtur semnificativ ntre prezena bolii i
deteriorarea acestor funcii (2=0,93; GL=3; p=0,819). Ponderea de
pn la 20% a nivelului mediocru de atenie i memorie ne duce la
concluzia c n cazul poliartritei reumatoide, funciile mnezice rmn n
cea mai mare parte pstrate. 15% dintre membrii loturilor au susinut c
exist deficiene mnezico-prosexice i nainte de debutul poliartritei
reumatoide.
Pornind de la ipoteza c nivelul de inteligen al bolnavului ar
putea avea o influen asupra atitudinii fa de boal i fa de aplicarea
actului recuperator complex, observm c la aceste loturi nu exist factor
corelativ.
4.3.4.3. Depistarea unor trsturi accentuate de personalitate (Chestionarul
Schmierschek)
Prin aplicarea testelor de semnificaie la loturile de studiu, pentru
depistarea trsturilor accentuate de personalitate, se remarc
urmtoarele aspecte:
isteria este o trstur preponderent uoar sau medie (2=9,16;
GL=1; p=0,002);
tendinele obsesivo-fobice se remarc n proporie de 25% n
forme accentuate (2=13,79; GL=1; p=0,0002);
la cazuistica studiat se remarc un procent semnificativ de
tendine paranoide accentuate i medii (2=4,22; GL=1;
p=0,040);
nu exist factor corelativ n ceea ce privete formele de
nestpnire (2=1,45; GL=1; p=0,229);
din totalul pacienilor 6% au avut hipertimie accentuat,
pondere semnificativ mai redus comparativ cu formele uoare
i medii (2=27,16; GL=1; p=0,0000002);
nu exist factor corelativ n ceea ce privete formele de distimie
(2=0,04; GL=1; p=0,837);
29

(STADIILE I-IV)
ciclotimia este o trstur preponderent uoar sau medie

(2=7,24; GL=1; p=0,004);
exaltarea accentuat se evideniaz semnificativ la 30% dintre
pacieni (2=15,55; GL=1; p=0,00008);
la cazuistica studiat se remarc un procent semnificativ de
anxietate accentuat i medie (2=4,13; GL=1; p=0,042);
emotivitatea este o trstur preponderent uoar sau medie
(2=7,40; GL=1; p=0,007).
Din datele culese prin intermediul chestionarul de personalitate
Schmieschek (care ne d o not cantitativ asupra unor trsturi
accentuate de peronalitate) putem vorbi de un profil de personalitate
distimic excitabil - anxios. 89% aveau un profil de personalitate de tip
depresiv-anxios, 55% fiind cu deficiene uoare i medii.
4.3.4.4. Analiza unor dominante pozitive i negative
Una din dominantele afective negative cu o pondere maxim la
bolnavii din lot a fost durerea. Durerea este permanent prezent n
poliartrita reumatoid.
Neurofiziologii consider c durerea este experina uman cea mai
complex i o surs important de stress.
4.4. Studiu clinic
Poliartrita reumatoid este o boal inflamatoare care afecteaz cu
predilecie articulaiile, dar i structuri mezenchimale din oricare alte
regiuni ale corpului.
Printre numeroasele determinri extraarticulare ale bolii se
numr i cele de la nivelul oaselor n general.
Osteodensitometria este investigaia paraclinic de msurare a
densitii osoase prin care se poate pune dignosticul de osteoporoz.
4.4.1. Durata redorii matinale
Durata redorii matinale este semnificativ mai crescut la lotul II
(2=9,79; GL=1; p=0,007).
Cu precdere 43,5% dintre pacienii lotului I, comparativ cu
23,1% dintre pacienii lotului II, au durata redorii matinale de 15-30
minute, n timp ce o durat de 30-60 minute s-a evideniat la 41,7%
dintre pacienii lotului I i 55,4% dintre pacienii lotului II.
30

(STADIILE I-IV)
O durat a redorii matinale de peste 60 minute s-a remarcat la

21,5% dintre pacienii lotului II i numai la 10,4% dintre pacienii lotului
I.
Redoarea matinal este unul din principalele simptome pentru
care pacienii se adreseaz medicului. Aceasta n poliartrita reumatoid
are caracter inflamator (depete 30 minute), fiind cu att mai
important cu ct durata de evoluie a bolii e mai mare.
Poliartrita reumatoid se remarc prin afectare poliartricular
simetric.
Lotul I, reprezentat de pacienii seropozitivi, are un numr mai
mare de articulaii afectate, cu o compromitere mai sever a calitii vieii
acestor pacieni:
-
numrul mediu de articulaii dureroase: 11 lot I vs 6 lot II (tStudent=8,38; GL=178; p0,001);

numrul mediu de articulaii tumefiate: 8 lot I vs 4 lot II (tStudent=8,59; GL=178; p0,001).
15
nr.articulaii
12
11
8
9
6
6
3
0
Lot I
Lot II
NAD
Lot I
Lot II
NAT
Grafic nr.24 . Numr mediu articulaii afectate pe loturi de studiu

4.4.3. Aprecierea riscului de fractur
Un rol important n ceea ce privete evoluia osteoporozei l are
aprecierea riscului de fractur. Fractura reprezint cel mai important
risc n osteoporoz, localizrile cele mai frecvente fiind la nivelul colului
femural, extremitii distale a radiusului i la nivelul vertebrelor.
31

(STADIILE I-IV)
Pentru aprecierea riscului de fractur am utilizat indicatorul

FRAX.
Tabel XXXIII Aprecierea riscului de fractur
Lot I
Lotul II
PACIENI CU CEL
PUIN O FRACTUR
PACIENI FR NICI
O FRACTUR
DXA-2,5
Risc 7,3%
Risc 5,6%
DXA-2,5
Risc 1,4%
Risc 1,1%
DXA-3,5
Risc 7,8%
Risc 6%
DXA-3,5
Risc 2,8%
Risc 2,1%
Riscul de fractur crete dac pacientul are n antecedente o

fractur sau dac un printe al acestuia are n antecedente o fractur de
col femural.
Prezena criteriilor de agresivitate
NAD6 sunt semnificativ mai prezente la pacienii lotului I
(87%) comparativ cei din lotul II (42%) (2=42,29; GL=1;
p0,001);
NAT6 sunt semnificativ mai prezente la pacienii lotului I
(63%) comparativ cei din lotul II (18%) (2=40,17; GL=1;
p0,001);
VSH28 mm/h a fost semnificativ mai prezent la pacienii
din lotul I (58%) comparativ cei din lotul II (25%)
(2=21,09; GL=1; p0,001);
VSH28 mm/h a fost semnificativ mai prezent la pacienii
din lotul I (82%) comparativ cei din lotul II (28%)
(2=56,75; GL=1; p0,001).
Conform studiului se remarc incidena maxim a osteoporozei n
decada a V- a de via, prezena osteoporozei fiind influenat i de
prezena menopauzei (2=23,60; GL=5; p=0,0003).
Menopauza reprezint un factor de risc important pentru
osteoporoz datorit modificrilor hormonale i metabolice ce survin
dup instalarea acesteia.
32

(STADIILE I-IV)
Prezena menopauzei la nivelul lotului I este de 89,56%, iar la

nivelul lotului B de 89,23%, distribuie de frecven nesemnificativ din
punct de vedere statistic (2=0,56; GL=1; p=0,453).
VSH-ul i CRP-ul se coreleaz cu activitatea bolii (DAS28), cu
monitorizarea evoluiei, aprecierea rspunsului terapeutic i evaluarea
prognosticului. VSH-ul reflect activitatea bolii n ultimile sptmni, iar
CRP-ul arat activitatea bolii pe termen scurt.
NAD>6
100
75
50
25
CRP>20 m g/l
NAT>6
Lot I
VSH>28 MM/H
Lot II
Grafic nr.26. Prezena criteriilor de severitate la nivelul celor dou loturi

Din punct de vedere statistic, distribuia cazurilor n funcie de
nivelul VSH nu prezint diferene semnificative ntre loturile de studiu
(2=4,47; GL=1; p=0,346).
CRP a fost semnificativ mai prezent la pacienii din lotul I
(63,5%) comparativ cu cei din lotul II (24,6%) (2=23,56; GL=1;
p0,001).
4.4.6. Terapia ndelungat cu glucocorticoizi constituie i ea un factor de
risc pentru osteoporoz, cu precdere la lotul I, 92,17% din pacienii
lotului I i 80% din pacienii lotului II au urmat aceast terapie
(p=0,031).
4.4.7. Terapia antiosteoporotic mpiedic progresia bolii, scade riscul
de fractur, favoriznd o evoluie bun a bolii, a fost utilizat n
aproximativ aceleai ponderi la ambele loturi de studiu (p=0,729).
4.4.8. Terapia biologic const n administrarea de proteine
recombinate care au drept int molecule specifice implicate n procesul
imuno-inflamator. Terapia biologic s-a aplicat n proporii aproximativ
egale la ambele loturi de studiu (p=0,518).
33

(STADIILE I-IV)
Terapia biologic este o mare realizare n tratamentul poliartritei

reumatoide , putnd obine remisiunea acesteia.
Kinetoterapia a fost, de asemenea utilizat la ambele loturi de
studiu (p=0,257).
4.4.9. Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare pruden
pacienilor cu poliartrit reumatoid. Acesta poate ameliora durerea,
inflamaia, tonific musculatura i previne apariia osteoporozei.
4.4.10. Monitorizarea evoluiei
Trasarea curbei ROC pentru evidenierea eficacitii tratamentului
comparativ pe loturi de studiu evideniaz n primul rnd eficiena
tratamentului antiosteoporotic, cu o acuratee de 63,9% i a
tratamentului biologic, cu 63,2%.
4.4.11. Monitorizarea rspunsului EULAR
Numrul de pacieni cu rspuns bun sau moderat din lotul I a fost
semnificativ mai mare comparativ cu lotul II (2=10,19; GL=2;
p=0,006).
4.4.12. Concluzii la studiu
Calitatea vieii pacienilor cu poliartrit reumatoid este o
problem de sntate public, fiind dificil alegerea unei scheme
adecvate de tratament etiopatogenic, prin aceasta boala pstrndu-i
actualitatea, argumentnd i necesitatea investigaiilor tiinifice n
domeniu.
Osteoporoza din poliartrita reumatoid este sever, evolueaz cu
dizabilitate, afectnd sever calitatea vieii pacienilor, dar care are
avantajul c, prin terapie precoce, se poate realiza profilaxia acesteia sau
tratamentul acestuia.
Nu trebuie uitat c patogenia osteoporozei n general implic
interaciunea complex de factori genetici i de mediu, cu efecte asupra
creterii osoase, masei osoase "de vrf", homeostaziei calciului i
pierderii osoase, influenat fiind de vrst, inactivitatea fizic, deficitul
hormonal, deficitul de vitamina D i, n cazul bolilor reumatice, i de ali
factori.
34

(STADIILE I-IV)
CAPITOLUL V- STUDIUL III

5. DENSITATEA MINERAL OSOAS LA
PACIENTELE CU POLIARTRIT REUMATOID
Studiul clinic s-a desfurat n perioada 2005-2009 n Clinica de
Recuperare Medical i Reumatologie a Spitalului Clinic de Recuperare
Iai i cuprinde studiul densitii minerale osoase la pacientele cu
poliartrit reumatoid i femei fr poliartrit reumatoid sau alt suferin
inflamatorie care s afecteze structura osului- 83 cazuri-17,94% (din cele
463 de cazuri ale studiului general).
Au fost luate n observaie dou loturi de paciente, femei n postmenopauz crora li s-a efectuat testul DXA pentru osteo-poroz:
Lotul I 43 femei cu poliartrit reumatoid (PR) i
Lotul II lot control, 40 femei fr poliartrit reumatoid sau alt
suferin inflamatorie i fr alt boal care s afecteze structura osului.
5.1.3. Durerea constituie principala problem a pacienilor cu
artrit reumatoid activ. Ea poate fi apreciat cu ajutorul unei scale
vizuale analoge (VAS).
5.1.4. Scorul de activitate al bolii (DAS28) se refer tot la 28 de
articulaii i se calculeaz folosind o nomogram care include
urmtoarele patru criterii: numrul de articulaii dureroase; numrul de
articulaii tumefiate; VSH-ul; scorul strii generale.
5.1.5. Parametrii funcionali- evaluarea statusului funcional este
apreciat cu ajutorul chestionarului de evaluare a sntii (Health
Assessment Questionaire = HAQ) care cuprinde un set de ntrebri care
acoper 8 domenii de activitate.
5.1.6. Examenul osteodensitometric-s-a efectuat n Clinica de
Recuperare i Reumatologie a Spitalului de Recuperare Iai, cu aparatul
HOLOGIC QDR-1000-W.
5.2. Metode statistice - pe cazuistica studiat s-au utilizat
metode de statistic descriptiv, pentru caracteristicile epide-miologice:
vrst, greutate, talie i indice de mas corporal.
Vrsta medie a pacientelor din lotul I de studiu a fost de 60,67 ani
(60,677,35), iar la pacientele din lotul II vrsta medie a fost de 59,38
35

(STADIILE I-IV)
ani (59,384,71) fr a se nregistra diferene semnificative din punct de

vedere statistic (test t-Student = 0,96; GL = 81; p>0,05).
75
60,67
59,38
ani
50
25
0
Lot I
Lot II
Grafic nr. 39. Vrsta medie a pacientelor pe loturi de studiu

Indicele de mas corporal, ca raport ntre greutate i talia la
ptrat, ntre cele dou loturi de studiu, nu a prezentat diferene
semnificative (test t-Student = 0,81; GL = 81; p>0,05).
30
26,1
25,5
kg/cm2
20
10
0
Lot I
Lot II
Grafic nr.40. Indicele de mas corporal mediu pe loturi de studiu

n funcie de anii de menopauz, frecvenele calculate relev cele
mai mari procente pentru vechimi de 6-10 ani (34,9% la lotul I i 52,5%
la lotul II), fr a se afla diferene semnificative ale valorilor medii ntre
loturile de studiu (test t-Student = 1,94; GL = 81; p>0,05).
5.3.1. VSH Marker al intensitii procesului inflamator
Pacientele luate n studiu au VSH-ul peste limita admis n
proporie de 93% la lotul cu poliartrit reumatoid (lot I), frecven
semnificativ mai crescut comparativ cu ponderea de 55% a femeilor cu
VSH crescut din lotul II.
36

(STADIILE I-IV)
Tabel LI Parametrii estimai n testarea vechimii menopauzei pe

loturi de studiu
140
Lot I
Lot II
N 12 mm/h
120
mm/h
100
80
60
40
20
0
Graficul nr. 43.Valorile individuale ale VSH pe loturi de studiu

5.3.2.Corelaii ntre vechimea menopauzei i VSH
La lotul I, distribuia valorilor VSH relev o foarte slab corelaie
direct cu vechimea menopauzei (r = 0,17) .
La lotul II, distribuia valorilor VSH se coreleaz indirect cu
vechimea menopauzei (r = - 0,27), timpul mai mare de la instalarea al
menopauzei s-a asociat cu valori mai reduse ale VSH .
5.4.Parametri osteodensitometrici
5.4.1Avantajele DXA
DXA este leader" n tehnicile BMD pentru c are capacitatea de
a msura att scheletul axial ct i cel apendicular.
DXA are o eroare de precizie < 1% (fa de 2-5% DPA).
Doza de radiaii este redus.
Pentru operator, doza echivalent este de 0,23 Sv/h. Iradierea
pacientului este de 10% din doza primit la o radiografie pulmonar.
DXA depete multe din problemele DPA i are nalt
acuratee, precizie i rezoluie, motiv pentru care tehnologia DXA a
nlocuit pe larg tehnologia DPA.
DXA este favorabil pentru msurtori seriale i de monitorizare a
tratamentului.
37

(STADIILE I-IV)
5.4.2.Dezavantajele DXA
Concluzia majoritii studiilor recente este c DXA este metoda
densitometric de aur " ceea ce nu exclude ns o serie de rezerve, dificulti
i concurene din partea altor tehnici osteodensitometrice care, pentru
anumite situaii i sunt superioare sau cel puin concurente.
Lot I
coloan lom bar
old total
col fem ural
0
20
40
60
%
80
100
N
osteopenie
osteoporoz
Graficul nr. 46 Distribuia pacientelor din lotul I n funcie de clasificarea DXA

Lot II
coloan lom bar
old total
col fem ural
0
20
40
60
%
80
100
N
osteopenie
osteoporoz
Graficul nr. 47. Distribuia pacientelor din lotul II n funcie de clasificarea DXA
Analiza statistic a valorilor distribuiei cazurilor n funcie de
clasificaia DXA a evideniat frecvena mai crescut a cazurilor cu
osteopenie i osteoporoz la lotul II comparativ cu lotul I .
ntre cele dou loturi studiate, valorile medii ale scorului T au
nregistrat diferene semnificative numai la old total i la mn la nivelul
UD.Excepie de la corelaia durata menopauzei cu scorul T se observ la
colul femural (r = +0,03).
38

(STADIILE I-IV)
Cele mai puternice asocieri indirecte ntre scorul T cu vechimea

menopauzei se observ la mn:
r = -0,22 la mn 1/3
r = -0,26 MID
r = -0,20 UD.
5.5.2.Corelaii ntre scorul T la diferite nivele investigate cu VSH-ul la lotul I
La nivelul coloanei vertebrale lombare se observ o foarte slab
corelaie indirect ntre scorul T i valorile VSH-ului (r = - 0,18). La
nivelul oldului valorile ridicate ale VSH-ului se asociaz n proporie de
23% cu valori sczute ale scorului T la nivelul colului femural i n
proporie de 40% cu valori sczute ale scorului T la nivelul oldului total.
La nivelul minii se observ corelaii indirecte ntre scorul T i
valorile VSH-ului, care evideniaz asocierea valorilor mari ale VSH-ului
cu valori sczute ale scorului T :
r = -0,44 la mn 1/3
r = -0,34 MID
r = -0,25 UD
r = -0,38 mn total.
5.5.4.Numrul de articulaii dureroase i numrul de articulaii tumefiate
La pacientele din lotul I numrul de articulaii dureroase este net
superior numrului de articulaii tumefiate al aceluiai pacient.
Diferenele sunt puternic semnificative din punct de vedere statistic (p <
0,001) ntre ele .
30
25
20
15
10
5
0
NAD
NAT
Grafic nr. 53. Numrul de articulaii dureroase i tumefiate la lotul I

39

(STADIILE I-IV)
Tabel LIX Diferene statistice ntre numrul de articulaii

dureroase i tumefiate
Numr articulaii
Dureroase
9,88 5,02
Tumefiate
2,37 2,37
Semnificaie tStudent
t=8,87; GL=84;
p < 0,001
Corelate cu vechimea menopauzei, numrul de articulaii

dureroase nu relev corelaii semnificative statistic (r = 0,01), ns
numrul articulaiilor tumefiate prezint o uoar corelaie indirect
(r = - 0,23).
Totui, se evideniaz faptul c un numr mare de articulaii
dureroase i /sau tumefiate corespund la perioade mari ale menopauzei.
Numrul mai mare al articulaiilor dureroase i /sau tumefiate se
asociaz cu valori crescute ale VSH-ului observndu-se o slab corelaie
direct (r = +0,12, respectiv r = +0,18)
Numrul mare de articulaii tumefiate i asociaz n proporie de
22-23% cu valori reduse ale scorului T la nivelul coloanei vertebrale
lombare i a colului femural, n timp ce la nivelul oldului total aceti
parametri sunt independeni. La nivelul minii, numrul articulaiilor
dureroase sunt independente fa de valorile scorului T, iar numrul
articulaiilor tumefiate prezint uoare corelaii indirecte fa de valorile
scorului T.
5.5.5. Scorul de durere pe VAS
Evaluarea durerii, principala problem a pacienilor cu poliartrit
reumatoid, a fost apreciat cu ajutorul unei scale vizuale analoge (VAS).
Histograma numrului de paciente pe scala VAS evideniaz valoarea
medie a scorului la o valoare de peste 7.
Pe grupe de vrst nu s-au evideniat diferene semnificative a
scorului VAS mediu (t=0,19; GL=84; p>0,05). Valorile VAS asociate
valorilor VSH la pacientele din lotul I prezint o foarte slab corelaie
40

(STADIILE I-IV)
direct (r = +0,17), valorile crescute ale VSH se asociaz cu scor VAS

crescut n proporie de 17%.
15
y = -1,0595x 2 + 9,0833x - 9
nr.paciente
R2 = 0,5659
10
0
4
10
Scala VAS
Graficul nr. 59. Histograma numrului de cazuri n funcie de scala VAS

Numrul crescut de articulaii dureroase se asociaz cu scor VAS
mare n proporie de 32%, iar numrul de articulaii tumefiate n
proporie de 24%.
5.5.6.Disease Activity Score (DAS28)
DAS 28 reflect nivelul de activitate al poliartritei reumatoide. O
valoare > 2,8 traduce prezena formei active a bolii. Calculnd acest scor
se observ c toate pacientele (100%) au prezentat scoruri mai mari de
2,8 care traduc un nivel nalt de activitate al bolii.
Histograma numrului de paciente n funcie de valorile scorului
DAS28 evideniaz valoarea medie a scorului peste 5.
scorului DAS 28 mediu (t=0,11; GL=84; p>0,05).
Pe cazuistica studiat se observ valori ale scorului DAS28 peste 5
asociate cu toate decadele de vechime ale menopauzei, testul Pearson nu
evideniaz corelaii semnificative din punct de vedere statistic (r = 0,09).
5.5.7.Parametrul funcional HAQ (Health Assessment Ques-tionnaire)
Sensibil la modificarea tabloului clinic scorul HAQ este o metod
bine validat de apreciere a calitii vieii i a gradului funcional articular.
41

(STADIILE I-IV)
Histograma numrului de paciente n funcie de valorile scorului HAQ

evideniaz valoarea medie a scorului apropiat de 2.
15
y = -1,1786x2 + 8,75x - 5,2857
nr.paciente
R2 = 0,7326
10
0
2.8-3
3.1-4
4.1-5
5.1-6
Scor DAS28
6.17-7
7.1-8
8.1-9
Graficul nr. 66. Histograma numrului de cazuri n funcie de scorul DAS28

scorului DAS28 mediu (t=1,61; GL=84; p>0,05) .
25
y = -6,75x + 30,45x - 14,75

2
R = 0,9291
nr.paciente
20
15
10
0
0-1
1,1-2
2,1-3
> 3
Scor DAS28
Graficul nr. 74. Histograma numrului de cazuri n funcie de scorul HAQ

Pe cazuistica studiat se observ c valorile scorului HAQ cresc n
proporie de 19% dac vechimea menopauzei crete (r = 0,19) .
5.6.Stadiul poliartritei reumatoide
Pe stadii de afectare, pacientele cu poliartrit reumatoid stadiul
III reprezint 44,2% din total paciente lot I, de remarcat c nu s-au
diagnosticat paciente cu poliartrit reumatoid stadiul I .
42

(STADIILE I-IV)
27,9%
27,9%
44,2%
stadiul II
stadiul III
stadiul IV
Graficul nr. 81. Distribuia cazurilor cu poliartrit reumatoid

pe stadii de diagnostic
5.7.Tratamentul cazurilor studiate
Toate pacientele din lotul I au urmat tratament cu DMARDs, unul
sau mai multe medicamente din aceast clas:
65,1% metotrexat (MTX) 14% tratament unic
51,2% sulfasalazin (SSZ) 9,3% tratament unic
27,9% hidroxicloroquin (HCQ) 2,3% tratament unic
i 55,8% arava (leflunomid) 16,3% tratament unic.
5.7.1.Tratament antiresorbtiv au primit 62,8% dintre pacientele lotului I.
Tabel LXI. Sensibilitatea, specificitatea i acurateea asocierii
tratamentului DMARDs cu tratamentul antiresorbtiv
Tratament
Antiresorbtiv
MTX
SSZ
HCQ
Arava
Sensibilitatea
100% (27/27)
64% (28/44)
58% (22/38)
43% (12/28)
60% (24/40)
Specificitatea
27% (16/59)
36% (14/42)
44% (21/48)
53% (31/58)
41% (19/46)
43
Acurateea ROC
64%
referin
50%
p=0,822
51%
p=0,384
48%
p=0,002
51%
p=0,661

(STADIILE I-IV)
5.7.2.Tratament anti-TNF au primit 41,9% dintre paciente.

Tabel LXII Sensibilitatea, specificitatea i acurateea asocierii
tratamentului cu DMARDs sau antiresorbtiv cu tratamentul antiTNF
Tratament
Anti-TNF
MTX
SSZ
HCQ
Arava
Antiresorbtiv
Sensibilitatea
100% (18/18)
53% (28/53)
47% (22/47)
32% (12/37)
49% (24/49)
52% (27/52)
Specificitatea
37% (25/68)
45% (15/33)
54% (21/39)
63% (31/49)
51% (19/37)
47% (16/34)
Acurateea ROC
69%
referin
49%
p=0,031
51%
p=0,517
48%
p=0,258
50%
p=0,281
50%
p=0,084
5.7.3.Tratamentul cu Prednison s-a utilizat la 14% dintre pacientele cu

poliartrit reumatoid. Curba ROC demonstreaz eficiena asocierii
tratamentului cu Prednison, ca tratament de referin, att cu tratamentul
DMARDs ct i cu tratamentul anti-TNF sau antiresorbtiv.
Tabel LXIII Sensibilitatea, specificitatea i acurateea asocierii
tratamentului DMARDs, anti-TNF sau antiresorbtiv cu
tratamentul anti-TNF
Tratament
PDN
MTX
SSZ
HCQ
Arava
Anti-TNF
Antiresorbtiv
Sensibilitatea
100% (6/6)
43% (28/65)
37% (22/59)
24% (12/49)
39% (24/61)
33% (18/55)
42% (27/64)
Specificitatea
46% (37/80)
71% (15/21)
78% (21/27)
84% (31/37)
76% (19/25)
81% (25/31)
73% (16/22)
44
Acurateea ROC
73%
referin
57% p=0,000004
58% p=0,0006
54% p=0,003
58% p=0,0001
57% p=0,008
58% p=0,000009

(STADIILE I-IV)
5.8.Concluzii la studiu
Evaluarea caracterelor clinice, de agresivitate i dizabilitate la
tratament a fost evideniat prin evaluarea NAD, NAT i HAQ.
Evaluarea durerii, principala problem a pacienilor cu poliartrit
reumatoid, a fost apreciat cu ajutorul unei scale vizuale analoge
(VAS).
Terapia combinat poate aduce reale avantaje n inducerea
remisiunii i prevenia rezistenei la tratament, mbuntind, de
asemenea, prognosticul pe termen lung al PR.
Prednisonul (PDN) este preparatul cel mai frecvent
folosit.Corticoterapia, indiferent de afeciunea pentru care se
administreaz, impune anumite msuri (regim alimentar hiposodat i
hipoglucidic, bogat n potasiu) i este medicaie de suplinire cu
preparatele de calciu, potasiu i anabolizante.
CAPITOLUL VI-STUDIUL IV
6.
EVOLUIA BMD SUB TERAPIE BIOLOGIC ANTI TNF N POLIARTRITA REUMATOID
Factorul de necroz tumoral (TNF-) are un rol cheie n

reglarea rspunsurilor implicate n pierderea homeostaziei imuno inflamatorie din poliartrita reumatoid, reprezentnd o bun int
terapeutic.
Sigurana i eficacitatea blocarii TNF cu un anticorp monoclonal
chimeric a fost motivat prima dat pentru pacienii refractari la
medicamente anti-reumatice standard. Rspunsuri anormale imuninflamatorii dup aceast terapie au artat o ameliorare, ceea ce a fcut ca
blocanii TNF s rmn un obiectiv de cercetare n curs de desfurare
n multe laboratoare.
Bolnavii cu poliartrit reumatoid (PR) sufer frecvent de
osteoporoz (OP) deoarece sumeaz riscul unei populaii predominent
feminine, n vrst i adesea aflat dup menopauz, cu acela conferit de
boal nsi.
45

(STADIILE I-IV)
Fig. 52. Mecanisme patogenice ale OP n PR[53]

6.1. Obiectivele studiului:
Studiul i propune:
a) evaluarea n dinamic a densitii minerale osoase (BMD) la
pacienii cu PR aflai sub terapie biologic antib) evaluarea n dinamic a markerilor metabolismului osos sub terapie
biologic antic) identificarea de corelaii ntre parametrii ce definesc PR (clinici,
biologici, scoruri de activitate) i BMD respectiv markerii
metabolismului osos la grupul de pacieni studiai.
d) impactul terapiei cu metotrexat.
6.2. Material i metod:
Studiul a fost realizat pe un numr de 50 de pacieni cu durata de
1 an (2008-2009) ce s-au internat consecutiv n Clinica de Reumatologie
i Recuperare Medical Iai.
Repartiia pe sexe: 37 femei-74,00 % i 13 brbai-26 %. Vrsta
este cuprinse ntre 31 i 69 ani (o medie de 39,5 5,6 ani) diagnosticai
cu PR conform criteriilor ACR 1987.
Redoarea matinal a avut n majoritatea cazurilor durata cuprins
ntre 30 minute i 60 minute, dar 8 cazuri au prezentat redoare matinal
cu durata mai mare de 60 minute.
Toi pacienii prezentau forme active de boal, cu rspuns parial
sau non-responsive la terapia de fond i au fost introdui n terapia
biologic cu ageni anti TNF, n dozele standard.
46

(STADIILE I-IV)
74%
40
35
30
25
20
26%
37
15
10
13
5
0
barbai
femei
Grafic nr.86. Repartiia cazurilor n funcie de sex.

Repartiia pe cei trei ageni anti TNF disponibili a fost
urmtoarea:
a) 27 pacieni au primit Infliximab (Remicade), 3-5 mg kgcorp
administrare, sptmnile 0,2,6 apoi la intervale de 8 sptmni,
b) 14 pacieni au primit Adalimumab(Humira), n doza de 40 mg la 2
sptmni, administrat subcutanat.
c) 9 pacieni au primit Etanercept(Enbrel), n doz de 25 mg x 2
sptmn sau 50 mg administrare unic subcutanat
sptmnal.
Toi pacienii au fost evaluai conform unui protocol- standard ce
a inclus date generale, determinarea BMD i a markerilor metabolismului
osos precum i parametrii legai de PR, n special cei ce permit definirea
activitii bolii.
Criteriul principal de apreciere a fost modificarea BMD (DXA)
sub tratament, comparndu-se rspunsul pozitiv pe markerii osoi cu
rspunsul pozitiv pe BMD pentru stabilirea sensibilitii i specificitii
determinrii markerilor de turnover.
6.3. Fia standard de evaluare pentru studiu a cuprins:
I. parametri generali:sex, vrst, durat (vechimea) PR,
II. parametri PR:
Clinici: numr de articulaii dureroase (NAD) i tumefiate
(NAT), durerea (0-10 cm pe scala analog vizual), evaluarea
global a pacientului asupra bolii
( 0-10 cm pe scala analog vizual),
Biologici: inflamatori (VSH i proteina C reactiv) i imuni
(factor reumatoid-Latex i Waaler-Rose; Ac anti CCP-ELISA).
Scoruri de activitate: DAS28, CDAI, SDAI.
47

(STADIILE I-IV)
III. parametrii osoi:

densitatea mineral osoas i scorul T sau Z apreciate prin test DXA la
nivel axial (coloana vertebral L1-L4) i la nivelul oldului (col
femural i old total),
markerii metabolismului osos: fosfataza alcalin seric, calciu seric i
osteocalcin.
De menionat c pentru pacientele aflate la menopauz se ia n
atenie scorul T L1- L4 respectiv T la nivelul oldului (col femural, old
total) i clasificarea binecunoscut promovat de OMS.
Au fost realizate dou evaluri principale:
a) iniial, nainte de prima administrare a terapiei anti-TNF,
a tuturor parametrilor menionai n fia de evaluare
b) final, la interval de 12 luni de administrare a terapiei
biologice, ce a inclus de asemenea, determinri osoaseDXA i markeri ai metabolismului osos.
Aceste evaluri au cuprins doar parametrii legai de PR-NAD,
NAT, evaluarea global a bolii, durerea, parametri de inflamaie i scorul
DAS28. Scorul DAS 28 evalueaz activitatea PR urmnd o formul
consacrat (DAS28 = 0,56 NAT + 0,28NAD +0,70ln VSH + 0,0114
VAS, n care NAT reprezint numrul de articulaii tumefiate iar NADnumrul de articulaii dureroase).
Interpretarea modificrilor scorului DAS28 este urmtoarea: DAS
>1,2 = rspuns bun la tratament; 0,6-1,2 = rspuns moderat; 0,6 =
fr rspuns.
Pe durata studiului pacienii nu au primit terapie antiresorbtiv
(bisfosfonai, SERMs, etc) n condiiile n care a fost evideniat scderea
DMO i implicit a scorului T cu ncadrare n intervalul de osteopenie sau
chiar osteoporoz.
Nu s-a administrat tratamentul remineralizant osos pentru a nu
oferi o imagine eronat a efectelor terapiei anti -TNF asupra DMO.
Am realizat nterpretarea statistic a datelor n cadrul programului
SPSS-11, avnd n atenie att teste de tip descriptiv (media, deviaia
standard) ct i teste non-parametrice, de corelaie.
6.4. Rezultate i discuii:
Caracteristicile iniiale ale pacienilor studiai sunt:
6.4.1.Parametri generali
a. Brbai = 26,00%
48

(STADIILE I-IV)
b. Femei = 74,00%
c. Vrsta medie =39,5 5,6 ani
d. Durata medie a PR = 7,3 9 ani
Distribuia pe sexe: dup cum reiese, majoritatea pacienilor cu PR
luai n discuie au fost femei, circa 74%, date care susin datele
epidemiologice din literatura de specialitate referitoare la predominana
bolii la sexul feminin. Brbai au fost n numr de 13- 26,00%
Vrsta medie PR: a fost de 39,5 5,6 ani cu limite cuprinse ntre
31 i 69 ani, interval relativ larg,
Durata medie a bolii: a fost relativ mare, de 7,3 1,9 ani; dei n
principiu terapia biologic se administreaz i n etapele precoce ale PR,
ea reprezint o soluie terapeutic ce se ia n calcul dup epuizarea a
minimum 2 DMARDs n doz maximal, singure sau n asociere, astfel
nct intervalul de timp de la debut la iniierea terapiei anti-TNF poate
varia.
6.4.2. Parametri clinici AR
a. NAD =15,8 6,5
b. NAT = 8,1 4,5
c. Durerea = 8,2 1,5 cm
d. Evaluarea global a bolii = 8,9 1,7 cm
Indicii simpli de activitate a PR cu valori medii mari caracteriznd boala activ:
a) majoritatea pacienilor aveau forme de boal cu numr mare de
articulaii dureroase i tumefiate, peste 6: NAD mediu = 15,8 6,5 i
NAT mediu = 8,1 4,5,
b) valoarea mare a durerii apreciate pe scara analog vizual 0-10cm:
durerea medie = 8,2 1,5.
c) valoarea mare a aprecierii globale a pacientului asupra PR:
evaluarea global medie a bolii = 8,9 1,7 cm.
6.4.3. Parametri biologici
a. VSH = 52, 9 12,3 mm or
b. CRP = 32,5 7,9 mg dl
c. Factor reumatoid =218,8 12,6UI ml (100% pozitiv)
d. Anticorpi anti CCP pozitiv = 78%
6.4.4. Scor de activitate i funcional PR
a. DAS28 = 6,5 1,2
b. HAQ = 1,8 1,2
6.4.5. Evaluri DXA (valori medii DS)
L1-L4:
a. scor T = -3,6 1,2
49

(STADIILE I-IV)
b. scor Z = -3,1 0,7

c. DMO = 0,643 0,123 g cm
old :
a. Scor T col femural = -3,8 0,6
b. Scor T sold total = -1,7 0,3
c. DMO = 0,783 0,155 g cm
6.4.6.Markerii osoi (valori medii DS)
a. Osteocalcina seric ( DS)= 178,97 23,52 UL ml
b. Fosfataza alcalin = 327,1 90,5 mg dl
c. Calcemie = 3,4 1,7
Teste relevante i convenabile pentru cuantificarea turnoverului osos
ajut n diagnosticul clinic al osteoporozei i al altor afeciuni metabolice
osoase. Teste biochimice eficiente pentru monitorizarea turnoverului osos
sunt astzi utilizate, prin determinri serice i urinare, ale electroliilor
care intervin n metabolismul osos, ale enzimelor sau componentelor
matricei osoase sau ale produilor de degradare generate de aciunea
osteoclastelor.
Resorbia osoas este indirect determinat de msurarea excreiei
de calciu i fosfor urinar, precum i de nivelul hidroxiprolinei urinare.
Concomitent ce determinarea urinar a acestor markeri se determin i
concentraia de creatinin rezultat din procesul de degradare osoas.
n cadrul acestui studiu privind valoarea diagnosticului de
laborator n osteoporoz am avut ca scop principal verificarea i
stabilirea modificrilor valorilor markerilor biochimici ai turnoverului osos.
Am urmrit sa stabilesc valoarea diagnosticului de laborator
privind evoluia markerilor osteoporozei, precum i a urmririi evoluiei, sub
tratamentul instituit. Am efectuat determinrile biochimice ale
urmtorilor markeri biochimici:calciu, fosfataza i osteocalcina.
6.4.7.Evaluarea n dinamic la 1 an de administrare a terapiei antiTNF a fost efectuat conform protocolului i rezultatele sunt :
6.4.7.1.Parametri clinici (valori medii DS ; p <0,05)
NAD =7,6 2,5
NAT = 6,1 3,5
Durerea = 5,2 1,7 cm
Evaluarea global a PR = 5,6 1,2 cm
6.4.7.2.Markerii biologici (valori medii DS ; p <0,05)
6.4.7.3.Scor de activitate i funcional ( valori medii DS ; p <0,05).
50

(STADIILE I-IV)
DAS28 = 3,5 1,2

HAQ = 1,4 0,2
6.4.7.4.Evaluri DXA (valori medii DS ; p <0,05)
L1-L4:
Scor T p <0,05 = -2,2 0,7
Scor Z = -2,1 0,5
DMO p <0,05 =0,855 0,137 g cm2
old :
Scor T col femural p <0,05 = -1,8 0,6
Scor T total p <0,05 = -1,5 0,3
DMO p >0,05 =0,801 0,152 g cm2
6.4.7.5.Markerii osoi (valori medii DS )
Osteocalcina seric p <0,05 =325,65 21,67 UIml
Fosfataza alcalin p >0,05 =302,787,5 mg dl
Calcemia p >0,05 =3,4 1,7
Analiza descriptiv a valorilor a permis stabilirea urmtoarelor date:
Ameliorarea statistic semnificativ (p<0,05) a tuturor parametrilor
clinici ce definesc boala de baz sub terapie anti-TNF administrat
timp de 12 luni:
NAD scad semnificativ de la o valoare medie de 15,86,5
la 7,62,5 (t=8,33; GL=98; p<0,001);
NAT scad semnificativ de la o valoare medie de 8,14,5
la 6,13,5 (t=2,48; GL=98; p<0,05);
valorile medii ale durerii scad semnificativ de la 8,21,5
cm la 5,21,7 cm (t=9,36; GL=98; p<0,001);
evaluarea global a PR iniial a fost de 8,91,7 cm
scznd semnificativ, dup 12 luni de terapie cu antiTNF, pn la 5,6 1,2 cm (t=11,21; GL=98; p<0,001).
Ameliorarea de asemenea statistic semnificativ a sindromului biologic
de inflamaie, att a VSH (t=10,41; GL=98; p<0,001) ct i a
concentraiei serice a Ac anti-CCP (t=20,87; GL=98; p<0,001),
valorile actuale demonstrnd doar un minim sindrom inflamator:
VSH = 28,9 10,7 mm l or i CRP = 6,5 3,9 mg dl.
Parametrii imuni au prezentat o dinamic descresctoare, demonstrnd
impactul terapiei anti-TNF i asupra markerilor imuni ai PR, fr a se
nregistra ns modificri statistic semnificative (p >0,05); mai mult,
nici unul din pacieni nu a devenit seronegativi (nu s-a negativat FR)
i nici a prezentat negativarea valorilor anticorpilor anti-CCP.
51

(STADIILE I-IV)
Scorul de activitate DAS28 a prezentat o dinamic favorabil, n sensul

scderii semnificative statistic (t=12,50; GL=98; p<0,001); valoarea
medie raportat la 12 luni a fost de 3,5 1,2 ceea ce definete
activitate joas sau medie a PR.
Evaluarea n dinamic a DMO la nivel vertebral a relevat o
cretere semnificativ statistic, iniial valoarea medie a DMO a fost de
0,643 0,123 g/cm2 - actual fiind de 0,855 0,137 gcm2 (t=8,13;
GL=98; p<0,001), ns nu s-au nregistrat diferene semnificative i la
nivelul oldului, variaia fiind de la 0,783 0,155 g cm2 pn la 0,801
0,152 g cm2 (t=0,45; GL=98; p>0,05)
S-au calculat i scorurile T L1-L4 actual de 2,2 0,7, n interval
de osteopenie i Z (-2,1 0,5); T = 1,8 0,6 la nivelul colului femural
i 1,5 0,3 la nivelul oldului total.
6.5. Tratamentul cu MTX
Tratamentul cu infliximab asociat cu metotrexat arat un efect benefic
al combinaiei att asupra sinovitei ct i a evoluiei radiologice, sugernd
c o citokin proinflamatorie ca TNF este implicat n ambele aspecte.
Criteriile clinice i biologice de evaluare au inclus numrul de
articulaii dureroase i tumefiate, aprecierea de ctre pacient a durerii,
aprecierea de ctre medic a statusului bolii, evaluarea reactanilor de faz
acut ai inflamaiei. La acestea s-au adugat determinarea redorii
matinale, a scorului de activitate DAS28.
Repartiia pe cei trei ageni anti TNF disponibili a fost
urmtoarea: 27 pacieni au primit Infliximab (Remicade), 3-5 mg kgcorp
administrare, sptmnile 0, 2, 6 apoi la intervale de 8 sptmni; 14
pacieni au primit Adalimumab (Humira), n doza de 40 mg la 2 sptmni,
administrat subcutanat; 9 pacieni au primit Etanercept(Enbrel), n doz de
25 mg x 2 sptmn sau 50 mg administrare unic subcutanat
sptmnal.
Abordarea markerilor turnoverului osos n condiiile complexe ale
procesului inflamator constituie o provocare ce poate sugere un algoritm
de diagnostic i tratament, pot fi considerai un document similar
examenului histologic al osului din inflamaia imun, iar cei de resorbie
i formare pot fi considerai imagini elocvente, indicatori speciali ai
activitii bolii.
52

(STADIILE I-IV)
CAPITOLUL VII-STUDIUL V
7. OSTEOPOROZA I TERAPIA ANTIRESORBTIV
SPECIFIC
Osul normal are un metabolism activ, caracterizat de echilibrul
ntre cele dou procese fundamentale, resorbie i formare. n condiii
fiziologice are loc cuplarea acestora, fapt ce asigur remodelarea.
Remodelarea sau turnoverul osos au loc prin cuplarea proceselor de
resorbie i formare n cadrul unor uniti de formare osoas, numite
uniti multicelulare de baz, n cadrul crora au loc secvene fin
orchestrate.
7.1.Obiectivul studiului
a.impactul diferitelor terapii cu bisfosfonai;
b. evoluia densitii minerale osoase la un numr de
paciente cu osteoporoz postmenopauz.
7.2.Material i metod
Studiul i propune evaluarea densitii minerale osoase la un
numr de 50 de paciente cu osteoporoz postmenopauz i compararea
valorilor obinute n funcie de evoluia bolii i de tratamentele aplicate.
Acest studiu prospectiv cu durata de 1 an (2009-2010), cuprinde
cele 50 de cazuri ce s-au internat consecutiv n Clinica de Reumatologie
i Recuperare Medicala Spitalului de Recuperare Iai.
Scopul terapiei este acela de a scdea turnoverul osos anormal i de a
induce remisie biochimic total, urmat de remisiune clinic i
radiologic. Deoarece defectul primar pare s fie la nivelul osteoclastului,
tratamentul specific are drept scop inhibarea activitii osteoclastice excesive, cu
scderea resorbiei osoase.
Criteriul principal de apreciere a fost modificarea DMO (DXA)
sub tratament antiosteoporotic, comparndu-se rspunsul pozitiv pe
markerii osoi cu rspunsul pozitiv pe DMO pentru stabilirea sensibilitii
i specificitii determinrii markerilor de turnover.
7.2.1. Cazurile luate n studiu:
I. 10 femei tratate numai cu calciu i Vit. D;
II. 18 femei tratate cu Alendronat + D3+calciu;
III. 16 femei tratate cu Ibandronat + D3+calciu;
IV. 6 femei tratate cu Risendronat + D3+calciu;.
53

(STADIILE I-IV)
7.2.1.1.Indicaiile terapiei antiresorbtive - durerea, fractura, prevenirea

deformrilor osoase, leziunile osteolitice, hipercalcemia.
7.2.1.2. Distribuia pacientelor dup vrst:
25
nr. pacienti 50
%
40
44
20
30
15
30
10
20
10
5
5
4
2
22
31-40 41-50
15
51-60 61-70
10
0
71-80 81-90
grupa de vrst (ani)

100
ani
80
60
40
20
0
Alendronat
Ca +D3
Ibandronat
Risedronat
Lot de studiu
Grafic nr. 88 Valori medii ale vrstelor pe loturi de studiu

Tabel LXVII Matricea de corelaie a vrstelor medii pe loturi de
studiu
Lot
Alendronat Ca +D3 Ibandronat Risendronat
Alendronat
Ca +D3
t=1,84;
p>0,05
Ibandronat
t=1,48;
t=0,57;
p>0,05
p>0,05
Risendronat
t=1,95;
t=0,39;
t=0,90;
p>0,05
p>0,05
p>0,05
54

(STADIILE I-IV)
7.2.1.3. Mediul de provenien

Studiind mediul de provenien a femeilor din loturile investigate
se constat pentru fiecare grup o net provenien a celor ce provin din
mediul urban (68%).
Tabel LXVIII Distribuia pacientelor pe mediu de provenien
Loturi
Alendronat
Tipul
tratamentului
Ca +D3
Ibandronat
Risendronat
Total
Mediu
Nr.
cazuri
% mediu
% Total
Nr.cazuri
% mediu
% Total
Nr.cazuri
% mediu
% Total
Nr.
cazuri
% mediu
% Total
Nr.
cazuri
% mediu
% Total
Total
R
8
U
10
18
50,00%
16,00%
6
37,50%
12.00%
1
6,30%
2,00%
1
29.4%
20.00%
4
11,80%
8.00%
15
44.10%
30.00%
5
36.00%
36.00%
10
20.00%
20.00%
16
32.00%
32.00%
6
6,30%
2,00%
16
14,70%
10.00%
34
12.00%
12,00%
50
100.00%
32,00%
100.00%
68.00%
100.00%
100.00%
n funcie de tipul tratamentului se constat o pondere

semnificativ a pacientelor provenite din mediul urban, cu excepia
grupului care au primit numai calciu i vitamina D3, care au ca mediu de
reziden ruralul (2=10,41; GL=3; p=0,015).
Parametrii antropometrici (talie i greutate) ai femeilor din loturile
investigate sunt apropiate ca valori medii.
55

(STADIILE I-IV)
Alendronat
200
150
100
50
Risedronat
Ca +D3
talie (cm)
greutate (kg)
Ibandronat
Grafic nr. 91 Valori medii ale paramentrilor antropometrici comparativ pe loturi de

studiu
Tabel LXXIII Matricea de corelaie a greutii medii pe loturi de
studiu
Lot
Alendronat
Ca +D3
Ibandronat
Risendronat
Alendronat
t=3,25;
p<0,01
t=0,66;
p>0,05
t=0,46;
p>0,05
Ca +D3
Ibandronat
Risendronat
t=2,09;
p<0,05
t=1,01;
p>0,05
t=0,13;
p>0,05
Din matricea de corelaie a greutilor medii se constat c

pacientele care au primit numai calciu i D3 prezint valori medii ale
greutii semnificativ mai mici comparativ cu grupul femeilor care au
primit Alendronat sau Ibandronat.
Vrsta primei menstruaii nu nregistreaz diferene semnificative n
loturile studiate, media total fiind de 14,46.
Vrsta ultimei menstruaii are o importan deosebit n
osteoporoz deoarece menopauza crete riscul de apariie a bolii. Vrsta
medie a ultimei menstruaii n cazurile noastre este de 45,22, cu vrsta
minim precoce la 31 ani.
56

(STADIILE I-IV)
Alendronat
50
40
30
20
10
Risedronat
Ca +D3
vrsta prim ei m enstruaii

vrsta ultim ei m enstruaii
Ibandronat
Grafic nr. 92. Valori medii ale antecedentelor personale fiziologice comparativ pe
loturi de studiu
7.3. Raspunsul la tratament
Evaluarea eficienei terapiei se poate face prin urmrirea parametrilor
clinici (durerea), a celor radiologici (ameliorarea radiologic a leziunilor
osteolitice), i biochimici (ameliorarea markerilor biochimici ai turnoverului
osos).
7.4. Evoluia densitii minerale osoase
Pentru analiza densitii minerale osoase au fost luai n studiu
urmtorii parametri investigai la momentul debutului tratamentului:
BMD la nivelul vertebrei lombare L4 (BMD-L4);
BMD total;
Scorul T la nivelul vertebrei L4 (T-L4);
Scorul T total .
S-a constatat c pacientele cu turnover normal sau chiar sczut nu
i-au dobndit masa osoas optim (aport insuficient de calciu,vitamina
D, proteine, deficite hormonale, activitate fizic redus).
Tabel LXXVIII BMD-L4 la debutul investigaiei
Tipul
tratamentului
Alendronat
Ca +D3
Ibandronat
Risendronat
Total
Media
0.5367
0.7600
0.7118
0.7710
0.6655
Nr.
Cazuri
18
10
16
6
50
Deviaia
standard
0.03343
0.03464
0.08679
0.05179
0.11476
57
Minimum
Maximum
Variaii
0.51
0.72
0.53
0.67
0.51
0.62
0.79
0.82
0.82
0.82
0.5250
0.7800
0.7200
0.7810
0.6950

(STADIILE I-IV)
t
Ri
se
dr
on
a
Ib
an
d
ro
n
at
+D
3
Ca
Al
en
d
ro
n
at
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Lot de studiu
Grafic nr. 93. Valori medii BMD-L4 la debutul tratamentului pe loturi de studiu
Semnificativ mai sczut este densitatea masei osoase la pacientele
tratate cu Alendronat (0,52).
Tabel LXXXV BMD total la un an de la nceperea
tratamentului
Tipul
tratamentului
Alendronat
Ca +D3
Ibandronat
Risendronat
Total
Media
0.8067
0.7400
0.6918
0.6510
0.6055
Nr.
cazuri
18
10
16
6
50
Deviaia
standard
0.02343
0.02264
0.07979
0.04979
0.09476
Minimum Maximum Variaii

0.51
0.72
0.53
0.67
0.51
0.62
0.79
0.82
0.82
0.82
0.8050
0.7800
0.7000
0.6810
0.7750
BMD total a crescut semnificativ n cadrul lotului tratat cu calciu

i vitamina D (t=3,58; p<0,002).
n cazul lotului tratat cu Alendronat se observ o cretere
important a densitii masei osoase totale la un an de la debutul
tratamentului (t=4,20; p<0,001).
La loturile tratate cu Ibandronat i Risendronat, la un an de la
instituirea tratamentului, s-a remarcat o uoar descretere a valorilor
medii ale BMD total, ns diferena nu este semnificativ (p>0,05).
58

(STADIILE I-IV)
1
0,8
0,6
debut
0,4
un an
0,2
0
Alendronat
Ca +D3
Ibandronat
Risedronat
Lot de studiu
Grafic nr.97. Valori medii BMD total la un an de la debutul tratamentului

pe loturi de studiu
Tabel LXXXVI Scor T- L4 la un an de la debutul
tratamentului
Tipul
tratamentului
Alendronat
Ca +D3
Ibandronat
Risendronat
Total
Media
-3.181
-1.660
-2.170
-2.273
-2.444
Nr.
cazuri
18
10
16
6
50
Deviaia
standard
0.3687
0.2951
0.4996
0.4742
0.7179
Minimum
Maximum
Variaii
-3.8
-2.0
-3.0
-3.0
-3.8
-2.8
-1.2
-1.4
-1.7
-1.2
-3.050
-1.750
-2.150
-2.360
-2.410
Scorul T-L4 s-a ameliorat semnificativ n loturile tratate cu

Alendronat (t=5,50; p<0,001); calciu+vitamina D (t=4,99; p<0,001) i
Ibandronat (t=4,81; p<0,001),n timp ce la lotul tratat cu Risendronat
ameliorarea nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic (t=2,02;
p>0,05).
7.5. Rspunsul biochimic la tratament
Fosfataza alcalin seric total este cel mai frecvent utilizat marker
biochimic al activitii bolii. Are avantajul c are o reproductibilitate bun
(coeficient de variaie de 10%) i este sensibil la modificrile clinice, fiind
59

(STADIILE I-IV)
corelat cu extensia bolii; scade la 10 zile de la nceperea terapiei

antiresorbtive.
n general se accept c o scdere de 25% a activitii fosfatazei
alcaline serice totale reprezint un rspuns biochimic semnificativ la
tratament .
Ali markeri mai specifici ai turnoverului osos ca fosfataza alcalin
osoas, NTx i CTx urinari, piridinolina i hidroxiprolina urinar, care
sunt de asemenea crescui n boala netratat, ofer un avantaj major fa
de fosfataza alcalin seric n monitorizarea rspunsului biochimic.
Studii comparative ale bisfosfonailor arat c o cretere a
potenei antiresorbtive nu ofer un control mai bun al durerii osoase.
Tratamentul cu bisfosfonai reprezint intervenia terapeutic cea mai
adoptat i studiat n reducerea riscului de fractur.
Studiul de fa a urmrit demonstrarea eficacitii i tolerabilitii
Alendronat, Ibandronat i Risendronat n funcie de intensitatea
activitii bolii. Eficacitatea a fost demonstrat prin prisma creterii
densitii minerale osoase, a markerilor turnoverului osos i a calitii vieii
pacientelor iar tolerabilitatea prin evaluarea efectelor secundare.
Opiunea terapeutic n aceste studii s-a efectuat n raport cu
parametrii stabilii prin osteodensitometrie, vrsta pacientei, riscul de
complicaii i ntr-o oarecare msur n raport de factorii subiectivi.
Toate operaiunile terapeutice permit o cretere a densitii masei osoase.
Tratamentul cu bisfosfonai reprezint intervenia terapeutic cea
mai studiat i adoptat n reducerea riscului de fractur. Bisfosfonaii
constituie opiunea terapeutic de prim linie n managementul
osteoporozei de postmenopauz, n acelai timp reprezentnd terapia de
elecie a osteoporozei brbatului sau a celei post-cortizonice.
60

(STADIILE I-IV)
CAPITOLUL VIII-STUDIUL VI
8. EFECTUL VITAMINEI D ASUPRA MARKERILOR
OSOI N OSTEOPOROZ
n perioada 2003-2005 n cadrul disciplinei de FIZIOPATOLOGIE, a Universitii de Medicin i Farmacie-"Gr.T.Popa"-Iai
sub conducerea doamnei Profesor doctor COLEV LUCA VERONICA
i a doamnei Confereniar doctor MOCANU VERONICA s-a efectuat
un studiu, din a crei echip de cercetare am fcut parte (Dr. Macovei
Luana Andreea).
Studiul s-a efectuat pe un grup de 45 persoane de la cminul de
pensionari Sfnta Parascheva din Iai.
Acest studiu i-a propus s sublinieze beneficiile administrrii
unor suplimente de vitamina D la persoanele n vrst, instituionalizate
Deasemeni studiul i-a propus investigarea modificrilor
metabolismului calcic i osos la btrnii instituionalizai prin evaluarea
turnoverului osos, a secreiei de PTH i a rezervei de vitamina D.
Studiul de fa urmrete efectele unei suplimentri alimentare cu
vitamina D i calciu la pacienii n vrst instituionalizai asupra
modificrilor densitii minerale osoase, prin tehnica DXA.
Acest studiu reprezint o abordare original a managementului
osteoporozei din cadrul poliartritei reumatoide, att prin modalitatea de
suplimentare cu vitamina D i calciu, ntruct s-a folosit pinea ca
vehicul, ca i prin doza mare de vitamina D (125 mcg vitamina D3).
Studiul clinic s-a efectuat pe un lot de 45 pacieni (28 femei62,22% i 17 brbai-37,78%) cu vrsta cuprins ntre 58 i 89 ani (71 +
6,9 ani) instituionalizai, pacieni cu deficit de vitamina D.
nscrierea acestor pacieni n acest studiu s-a fcut n mod
voluntar, acetia fiind informai n legtur cu consistena lui.
La nceputul studiului subiecii au fost supui unui examen clinic
complet i s-au fcut anumite determinri: 25(OH)D, calciul plasmatic i
urinar, fosforul, precum i markerii osoi osteocalcina i CTX.
Statusul densitii minerale osoase a fost msurat prin DXA la nivel
lombar i femural; s-au efectuat radiografii de coloan vertebral pentru
61

(STADIILE I-IV)
detectarea eventualelor fracturi osoase care ar putea influena rezultatele

studiului.
Subiecii cu boli maligne, renale hepatice, tulburri gastrointestinale sau cu boli endocrine ce necesit terapie (excepie diabet
melitus tip 2 sau hipotiroidism) asociate cu anomalii la nivelul
metabolismului calciului, precum i consumatorii cronici de alcool au
fost exclui din acest studiu.
Femei
62,22%
Brbai
37,78%
Grafic nr.99. Repartiia cazurilor n funcie de sex.

Subiecii care au luat estrogeni, progesteron, glucocorticoizi,
anticonvulsivante, suplimente de vitamina D sau alt medicaie care ar
putea influena metabolismul calcic sau osos n urmtoarele 12 luni, au
fost exclui.
Studiul s-a efectuat pe durata unui an, perioad n care toi
subiecii au primit 800 mg carbonat de calciu (320 mg calciu elementar)
i 125 UI (5000UI) vitamina D3 zi.
Subiecii au fost examinai la fiecare 3 luni, cnd s-au prelevat
probe de snge pentru determinarea calciului, fosfatului, 25(OH)D,
precum i urina de 24 de ore pentru determinarea calciului i creatininei.
La vizita de o lun i de 3 luni s-au msurat de asemenea lu PTHul seric i markerii turnoverului osos (osteocalcina seric i CTX).
Din cei 45 de pacieni nscrii au ncheiat studiul doar 40 (95,5%).
Dintre cei retrai un subiect a convocat motive personale, un altul
a prsit instituia i ceilali trei au decedat (o femeie ce prezenta
insuficien cardiac cronic i doi brbai cu infarct miocardic).
62

(STADIILE I-IV)
8.13. Metode de studiu

S-au prelevat probe de snge i urin la fiecare 3 luni, probele
pstrndu-se la rece pn la efectuarea analizelor.
Pentru determinarea 25(OH)D s-au folosit kit-ul DiaSorin 125,
msurtorile s-au fcut utiliznd RIA (Stillwater, Minnesota 55082285,USA).
PTH-ul seric a fost msurat prin teste imunologice de amplificare
enzimatic de tip dublu sandwitch (DSL, Webster, Texas U.S.A).
Osteocalcina seric s-a determinat prin metode imunologice de
amplificare enzimatic de tipul one step-sandwich (DSL, Webster,
Texas, USA).
C-telopeptida cross- linkat seric a colagenului tip 1 a fost
determinat prin metoda ELISA (CrossLaps CTX-Serum, Osteometer,
BioTech, Herlev,Denmark).
Subiecii care au participat la acest studiu s-au nscris voluntar i
au fost informai de coninutul lui.
1)Evaluarea deficitului de vitamina D la persoanele n vrst
instituionalizate.
La nceputul studiului toi subiecii sunt supui unui examen clinic
complet: nlime, greutate, pentru fiecare n parte naintea nceperii
studiului.
2)Evaluarea metabolic hormonal, determinarea markerilor osoi i a
vitaminei D, dup 6 luni de suplimentare cu vitamina D.
S-au administrat unui numr de 45 de subieci vitamina D n pine
(10.000 UI vitamina D3 i 800 mg carbonat de calciu chifl).
n fiecare lun, timp de 3 luni i apoi la un interval de 3 luni s-au
msurat 25(OH)D, calciu din snge i din urin.
Markerii osoi s-au msurat la fiecare 6 luni.
La 12 i 18 luni s-au practicat DXA i radiografii de coloan
vertebral.
3).Evaluarea metabolic hormonal, determinarea markerilor osoi i a
vitaminei D, dup alte 6 luni de suplimentare cu vitamina D.
Dup o perioad de eliminare de 6 luni, suplimentarea cu vitamina
D va fi oprit. Pacienii vor primi chifle nesuplimentate cu calciu sau cu
vitamina D.
La o perioad de 3 luni de la oprirea suplimentrii se va determina
25(OH)D, calciu seric i urinar precum i markerii osoi.
63

(STADIILE I-IV)
La 6 luni de la oprirea suplimentrii se vor face DXA i radiografii

osoase.
8.14. Determinarea 25(OH)D
Pentru determinarea cantitativ a 25(OH)D acest studiu utilizeaz
kit-ul Dia Sorin 125 RIA (Stillwater, Minnesota 55082-0285,USA). Kit-ul
Dia Sorin este o metod simpl i rapid ce folosete un indicator radio
iodat.
Este folosit i pentru determinarea altor metabolii hidroxilai din
serul i plasma uman.
Msurtorile 25(OH)D au fost efectuate n Ontario, Canada (The
Pathology and Laboratory Medicine Mount Sinai Hospital, Ontario,
Canada).
8.15.Determinarea PTH-ULUI
Nivele excesive de PTH s-au dovedit a avea efecte catabolice
asupra osului cortical i protective pe osul trabecular. PTH-ul seric n
cazul studiului nostru s-a msurat utiliznd teste imunologice de
amplificare enzimatic de tip dublu sandwitch-(DSL, Webster, Texas,
USA).
8.16. Determinarea markerilor biochimici ai turnover-ului osos
Studiul de fa ncearc s evalueze modificrile metabolismului
osos n urma suplimentrii cu vitamina D utiliznd doi markeri specifici
ai turnover-ului osos: osteocalcina (marker al formrii osoase) i Ctelopeptida cross linkat seric, CTX (marker al resorbiei osoase).
Osteocalcina seric s-a determinat prin metode imunologice de
amplificare enzimatic de tipul one - step- sandwich (DSL, Webster,
Texas, USA) cu un coeficient de variaie ntre 3,7 i 10,1% (interval
normal la adult).
C-telopeptida cross linkat seric (CTX) se formeaz prin
hidroliza osteoclastic a colagenului de tip I, reprezentnd captul
carboxi-terminal al lanului peptidic.
8.17. Rezultate
8.17.1.Evaluarea deficitului de vitamina D
Sindromul deficitului de vitamina D apare cnd concentraia
acestuia este mai mic de 40nmoli L i este gsit la pacienii cu anumite
64

(STADIILE I-IV)
condiii patologice: osteoporoz, boli cardiace, hiper -tensiune arterial, boli

autoimune, anumite forme de cancer, depresie, durere i fatigabilitate cronic.
Tabel XCVI Majoritatea pacienilor au prezentat dup 6 luni de
la nceperea suplimentrii, creteri conmsiderabile ale 25(OH).D
N
25OHD
iniial
25OHD
dup 3
luni
25OHD
dup 6
luni
25OHD
final (12
luni)
37
Valoarea
minim
7.06
Valoarea
maxim
46.67
40
34.50
41
39
Medie
CV%
28.5311
Deviaia
standard
10.2798
197.30
107.6525
41.8533
38.88
7.87
239.00
120.8407
52.8063
43.80
47.17
203.68
127.7432
36.7953
28.81
36.03
Majoritatea pacienilor studiai au prezentat dup 6 luni de la

nceperea suplimentrii, creteri considerabile ale 25(OH), dup cum se
poate observa n tabelul de mai sus.
180
y = 31,08x + 18,45
nmoli/L
R2 = 0,7653
120
60
107,6
120,8
127,7
28,5
0
initial
dupa 3 luni dupa 6 luni
dupa 12
luni
Graficul nr.101 Variaia nivelului seric al 25(OH)D pe perioada de studiu

(nmoli l).
65

(STADIILE I-IV)
La sfritul studiului se constat creteri semnificative

(R2=0,7653) de la un nivel de start mai mic de 40nmoli L pn la valori
medii de aproximativ 127 nmoli L.
8.18. Evaluarea nivelului PTH-ului seric
Hormonul paratiroidian joac un rol crucial n meninerea
homeostaziei att a calciului ct i a vitaminei D.
mpreun cu PTH, calcitriolul de asemenea stimuleaz eliberarea
calciului din oase, prin activarea osteoclastelor i determin o cretere a
reabsorbiei calciului la nivelul rinichiului.
Cei doi parametri implicai n inhibarea direct a secreiei de PTH
la nivelul glandei parotide (calciu i 1,25(OH)2D3) fiind sczui, poate
apare la btrni o secreie crescut de PTH.
Tabel XCVII Variaia nivelului PTH seric la lotul n studiu pe
perioada de studiu (pg ml)
N
PTH
iniial
(pg ml)
PTH
dup 6
luni
(pg ml)
PTH
dup 9
luni
(pg ml)
PTH
final (12
luni)
(pg ml)
36
Valoarea
minim
10.00
Valoarea
maxim
181.00
41
0.5
35
39
CV%
59.6111
Deviaia
standard
38.7256
91.00
25.3049
20.2728
80.12
3.00
74.00
21.3429
14.7008
68.88
0.2
113.42
21.4245
21.8286
101.91
66
Media
64.97
pg/ml

(STADIILE I-IV)
70
60
50
40
30
20
10
0
59,6
25,3
initial
y = -11,86x + 61,55
R2 = 0,6805
21,3
21,4
dupa 3
luni
dupa 6
luni
dupa 12
luni
Grafic nr.102 Variaia nivelului PTH seric la lotul n studiu

pe perioada de studiu (pg ml)
8.19. Evaluarea densitii minerale osoase
La sfritul studiului, la pacienii studiai, s-a constatat prin
metoda DXA o uoar cretere a densitii minerale osoase (BMD) la
nivelul coloanei vertebrale lombare (t=1,01; GL=83; p>0,05), cu o
cretere semnificativ la nivelul oldului (t=5,96; GL=83; p<0,001).
De asemenea s-au constatat uoare creteri ale scorurilor T i Z,
nesemnificative din punct de vedere statistic, cu excepia scorului T la
nivelul oldului, unde creterea a fost semnificativ:
Lombar
T t=1,62; GL=83; p>0,05
Z t=1,32; GL=83; p>0,05
old
T t=3,11; GL=83; p<0,001
Z t=1,91; GL=83; p>0,05
BMD lombar
1
initial
la 12 luni
0
Z sold
-1
T lombar
-2
-3
T sold
Z lombar
BMD sod
Grafic nr. 103 Evoluia parametrilor densitii minerale osoase

67

(STADIILE I-IV)
Parametrii urmrii (25(OH)D, PTH, BMD lombar i de old,

scorurile T i Z la nivel lombar i la nivelul oldului) au fost studiai i
prin compararea mediilor.
8.20. Evaluarea markerilor biochimici ai turnoverului osos
Studiul markerilor biochimici ai turnoverului osos s-a extins n ultimii 20
de ani, considerndu-se c prezint o specificitate mai crescut dect a
celor convenionali.
Ca rezultat s-au efectuat cteva studii care au artat c aceti noi
markeri introdui redau mult mai fidel anormalitile turnoverului osos.
Rezultatele au artat efectul benefic al suplimentrii cu vitamina D
i calciu.
Creterea densitii minerale osoase determin mbuntirea
general a strii de sntate, deci creterea calitii vieii.
Creterea densitii minerale osoase poate fi explicat prin
mineralizarea osteoidului i prin diminuarea remodelrii osoase n urma
scderii concentraiei parathormonului.
Aceste mecanisme pot produce mpreun o cretere accentuat a
densitii osoase la populaia, mai ales n vrst, pe parcursul primului an
de suplimentare cu vitamina D.
68

(STADIILE I-IV)
CONCLUZII GENERALE
1. Poliartrita reumatoid este o boal inflamatorie sistemic, cu etiologie
necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o artropatie
cu evoluie cronic, progresiv, deformat, distructiv, manifestri
sistemice multiple, fiind cea mai frecvent afeciune reumatic de tip
inflamator, reprezentnd aproximativ 10% din totalul bolilor
reumatice.
2. Cum etiologia poliartritei rmne nc necunoscut, tratamentul
poliartritei reumatoide este individualizat, complex i adresat tuturor
compartimentelor organismului n care se desfoar procesul
inflamator- distructiv caracteristic acestei maladii, adesea fiind
necesar o terapie combinat i agresiv format din ageni
modificatori de boal clasici i ageni biologici.
3. Analiznd studiile epidemiologice asupra incidenei poliartritei
reumatoide, se constat c datele variaz mult de la un studiu la altul,
precum i de la o perioad la alta, subliniind caracterul dinamic al
epidemiologiei acestei boli, cu o prevalen de aproximativ 1,37%
pentru femei i 0,7% pentru brbai, 1% din populaia general i
circa 3% din populaia peste 65 de ani, ceea ce ar nsemna c n
Romnia ar exista aproximativ 200 000 de bolnavi.
4. n patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit o succesiune
riguroas a evenimentelor, deoarece celulele i sistemele biologice
umorale acioneaz complex, simultan i au un grad mare de
interdependen articular ntre cele dou compartimente, existnd
multiple influene reciproce. Se poate aprecia c celulele ofer
suportul evoluiei.
5. Poliartrita reumatoid este raportat a fi clasificat n dou subseturi
n funcie de pozitivitatea anticorpilor anti-peptid ciclic citrulinat, ce
au semnificaie deosebit n poliartrida reumatoid deoarece aceti
anticorpi prezint specificitate unic pentru poliartrita reumatoid,
scderea toleranei imunologice pentru proteinele proprii citrulinate
fiind considerat un element -cheie n patogenez.
69

(STADIILE I-IV)
6. Evoluia bolii este cronic, progresiv, putnd duce, n lipsa unui

tratament patogenic adecvat, la distrucii articulare severe, alterarea
statusului funcional articular, handicap fizic, concomitent cu apariia
unor leziuni viscerale ce amenin viaa pacientului i reduc
semnificativ sperana de via a acestuia. Severitatea bolii este
susinut i de faptul c peste 33% din pacieni i ncheie activitatea
profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% dintre cazuri apare o
invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie.
7. Reducerea speranei de via la bolnavii cu PR, precum i
comorbiditile asociate, cum sunt bolile cardiovasculare i
limfoamele, alturi de consecinele economice, inclusiv pierderea
capacitii de munc, se asociaz n principal cu gradul de severitate al
PR dat de activitatea crescut a bolii cronice i handicapul ireversibil
purtat de-a lungul vieii.
8. Stoparea fenomenului inflamator i inducerea remisiunii la toi
pacienii cu PR reprezint astzi un deziderat mai aproape de
realizare, graie tehnicilor de biologie i genetic molecular.
9. Tratamentul farmacologic constituie baza abordrii terapeutice a PR
i are ca scop reducerea inflamaiei i a durerilor articulare, oprirea
evoluiei leziunilor distructive ale osului i cartilajului, corectarea
mecanicii i funciei articulare,
cuprinznd modaliti
medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgical-ortopedice i
alte proceduri de excepie. Iniierea unui tratament agresiv n primul
an de evoluie a bolii, cnd se consider c exist o fereastr de
oportunitate", amelioreaz substanial potenialul sistructiv al bolii,
prevenind eroziunile i determinnd o remisiune pe termen lung.
10. Tratamentul chirurgical este rezervat stadiilor tardive, n special n cel
cu anchiloz, cnd se poate face artroplastie cu protezare total a
articulaiei cu scopul de a reda mobilitatea i de a mbunti statusul
funcional al pacientului. n stadiile precoce se poate realiza
sinovectomie terapeutic pentru cazurile rezistente la tratamentul
medicamentos, intervenii pentru reducerea compresiunii n cadrul
sindromului de tunel carpian, pentru rupturi tendinoase, ruptura
chistului Baker, subluxaii.
70

(STADIILE I-IV)
11. Corticoterapia reprezint un instrument indispensabil, locul ei fiind

astzi bine stabilit n arsenalul terapeutic al PR. Corticoterapia local
este foarte eficient n formele mono- sau oligoarticulare. Pe cale
general, dei este foarte eficace n ameliorarea simptomatologiei
clinice i biologice, trebuie evitat pentru c nu influeneaz evoluia
bolii (distruciile cartilajului i osului), iar fenomenele secundare la
cure prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a
osteoporozei.
12. Osteoporoza este afeciunea osoas demineralizant difuz n care
masa osoas scade, substratul anatomic fiind rrirea traveelor de os
spongios (trabecular) i subierea corticalei osului; radiologic se
manifest prin hipertransparen, iar clinic prin dureri dorsolombare
i fracturi spontane de col femural i de radius n treimea sa distal,
sau prin tasri vertebrale.
13. Osteoporoza este o dezordine multifactorial care rezult din
achiziia unei mase osoase maximale (peak de mas osoas)
insuficient, avnd drept consecin o cretere a riscului de fractur la
vrste naintate. Dezvoltarea masei osoase maximale nu depinde
numai de factorii genetici, ci este o asociere de factori ereditari i de
mediu, interdependeni.
14. Depistarea factorilor de risc n osteoporoza comun este un element
important n stabilirea diagnosticului. Influenarea acestora i
adoptarea unui nou stil de via este esenial n prevenirea i tratarea
osteoporozei.
15. Tratamentul osteoporozei la bolnavii cu poliartrit reumatoid face
apel la mijloacele clasice destinate s creasc masa osoas i s reduc
riscul fracturar, dar trebuie s includ i tratamentul eficient al bolii
de baz. n acest demers pot fi ntrevzute interaciuni
medicamentoase n ambele sensuri. Nu trebuie uitat c patogenia
osteoporozei, n general, implic interaciunea complex de factori
genetici i de mediu, cu efecte asupra creterii osoase, masei osoase
"de vrf", homeostaziei calciului i pierderii osoase, influenat fiind
de vrst, inactivitatea fizic, deficitul hormonal, deficitul de vitamina
D i, n cazul bolilor reumatice, i de ali factori.
71

(STADIILE I-IV)
16. Osteoporoza din PR este n parte una din consecinele inflamaiei, iar
MTX, n calitatea sa de medicament remisiv potent, i compenseaz
efectul negativ asupra osteoformrii.n mod particular trebuie notat
c aceast substan exercit un efect inhibitor asupra IL-1, care este
un puternic stimulator al resorbiei osteoclastice.
17. OP generalizat n PR reflect factori circumstaniali ntlnii n
populaia general creia poliartriticii i aparin, dar i condiiile legate
de boala de baz, i este un fenomen precoce, ceea ce este semnalat
i depinde de intensitatea inflamaiei din articulaiile vecine osului
afectat.
18. n osteoporoza postmenopauzal, ca i de alt etiologie, exist un
dezechilibru ntre procesul de formare i resorbie osoas, cauzat de
scderea capacitii funcionale a osteoblatilor sau de creterea
numrului de osteoclaste implicate n procesul de resorbie.Aceasta
explic apariia eroziunilor osoase, evideniate la scurt timp dup
instalarea sindromului de menopauz.
19. Markerii turnoverului osos sunt o unealt prin care clinicienii pot
urmri evoluia bolnavilor, o unealt care nu este invaziv aa cum
este, de exemplu chirurgia second- look, i nu este nici iradiant, aa
cum este computer tomograful.
20. Exist o heterogenitate a valorilor markerilor osoi la femeile cu
osteoporoz postmenopauz, ceea ce sugereaz prezena mai multor
mecanisme patogenice i oblig la individualizarea terapiei. Markerii
turnoverului osos cresc n postmenopauz; creterea este semnificativ
mai mare la pacientele cu mas osoas mic, iar remodelarea osoas,
reflectat de markerii de resorbie i formarea osoas, se menine
crescut i la vrste naintate.
21. La pacientele cu osteoporoz postmenopauz frecvena mare a
insuficienei i deficitului de vitamina D este un argument pentru
includerea n protocolul de investigaii al pacientelor cu osteoporoz
a determinrii nivelului seric al 25- hidroxivitaminei D.
72

(STADIILE I-IV)
22. Pentru a evalua activitatea de sintez a osteoblastelor, pe lng

fosfataza alcalin seric, nespecific osului, au aprut i ali markeri
care reflect procesul de formare a osului cum ar fi osteocalcina.
Degradarea osoas, care pn n urm cu civa ani putea fi evaluat
doar prin determinarea n urin a calciului i a hidroxiprolinei, poate
fi detectat acum rapid cu noi markeri serici i urinari.
23. Osteodensitometria (DXA) este o metod curent de determinare a
densitii osului i implicit a rezistenei lui. Utilitatea metodei este
demonstrat mai ales n urmrirea tratamentului osteoporozei,
fenomen care apare mai ales la femeile la menopauz. Tratamentul
osteoporozei previne riscul de fractur crescnd rezistena osului.
Eficiena tratamentului este evaluat fidel prin DXA.
24. Obiectivul major al tratamentului antiosteoporoz este ameliorarea
rezistenei osoase i reducerea riscului producerii de fracturi.Astfel
pot fi influenate pozitiv proprietile mecanice ale osului precum
geometria, grosimea corticalei, porozitatea, microarhitectura, iar
tratamentul farmocologic poate influena parial aceste proprieti.
25. Scopul terapiei antiresorbtive este acela de a scdea turnoverul osos
anormal i induce remisie biochimic total, urmat de remisiune
clinic i radiologic. Deoarece defectul primar pare sa fie la nivelul
osteoclastului, tratamentul specific are drept scop inhibarea activitii
osteoclastice excesive, cu scderea resorbiei osoase.
26. Antiresorbtivele din clasa bisfosfonailor, folosite n tratarea
osteoporozei, inhib puternic remodelarea osoas, fapt demonstrat n
acest studiu de scderea important a osteocalcinei, marker de
formare osoas, la pacientele tratate cu alendronat sodic. Valorile
markerilor osoi pot monitoriza eficiena tratamentului n
osteoporoz mai rapid dect determinarea densitii minerale osoase.
27. Modul cel mai eficient de a evita osteoporoza este de a atinge o mas
osoas optim pentru potenialul genetic al fiecruia i de a o reine
ct mai mult timp cu putin, printr-o alimentaie cu ct mai puine
proteine animale i printr-o via cu mult activitate fizic.
73

(STADIILE I-IV)
28. Viteza formrii i respectiv a degradrii osoase poate fi evaluat fie

prin msurarea activitii enzimelor asociate celulelor responsabile de
osteoformare (osteoblaste), i respectiv resorbie (osteoclaste), fie
prin msurarea unui constituient al matricei extracelulare repus n
circulaie n timpul proceselor de remodelare osoas.
29. Ceea ce n mod curent numim markeri osoi, sau mai direct ai
metabolismului osos, reprezint componente ale matricei osoase
eliberate n circulaie n cursul procesului de remodelare osoas sau
enzime specifice ale celulelor care intervin n cadrul acestuiaosteoblaste sau osteoclaste. Markerii osoi nu au specificitate pentru
un anume tip de esut osos i nici nu permit explorarea unor anumite
pri ale scheletului. Majoritatea acestor molecule sunt prezente i n
alte esuturi, prin urmare nivelul lor seric sau urinar poate fi influenat
de procesele extrascheletale.
30. Markerii turnoverului sunt importani pentru c ofer informaii ce
sunt diferite i complementare msurtorilor BMD. n cuplul
rezorbie - formare n ciclul de remodelare, ambii markeri ai formrii
osului (ntre 3 i 6 luni) i rezorbia osoas (ntre 1-33 luni), vor
descrete sau vor crete n paralel, ca rspuns la tratamentul
medicamentos antirezorbtiv sau anabolic.
31. Abordarea markerilor turnoverului osos n condiiile complexe ale
procesului inflamator constituie o provocare ce poate sugere un
algoritm de diagnostic i tratament, pot fi considerai un document
similar examenului histologic al osului din inflamaia imun, iar cei
de resorbie i formare pot fi considerai imagini elocvente,
indicatori speciali ai activitii bolii.
74

(STADIILE I-IV)
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
ADRIANAKOS A.A., KONTELIS L.K., KARAMITSOS D.G.,

et al.Prevalence of symptomatic knee, hand, and hip osteoarthritis in
Greece.The ESORDING study.In:Rheumatol. 2006,33. p.25072513.
2.
ANCUA CODRINA Clinica i tratamentul complex al
principalelor boli reumatismale- Editura Gr.T.Popa.UMF Iai 2009.
3. ANDERSSON H.L., LEDEN I. Increased serum uric acid-a marker of
non-gouty widespread pain. A study of female patients with inflammatory and
non-onflammatory pain. In:Scand J Rheumatol, 2006, p. 161-167.
4.
ANGIN E., ERDEN Z-The effect of group exercise on
postmenopausal osteoporosis and osteopenia ,Acta Orthop Traumatol
Turc 2009; 43 (4):343-350.
5. AUYEUNG T.W., LEE J.S., LEUNG J., KWOK T., LEUNG
P.C.,WOO J. Survival in older men may benefit from being slightly
overweight and centrally obese-a 5 year follow-up study in 4,000 older
adults using DXA.In: Journals of Gerontology Series A: Biological
Sciences &Medical Sciences,01 January 2010.65.p.99-104.
6. BASHA B., RAO D.S., HAN ZH., PARFITT A.M., Osteomalacia
due to
vitamin D depletion:a neglected consequence of intestinal
malabsorption Am.J.Med 2000;108;296-300.
7.
BAUER DC, BLACK DM, GARNERO P, HOCHBERG
M, OTT S, ORLOFF J, THOMPSON DE, EWING SK,
DELMAS PD;Fracture Intervention Trial Study Group. Change in bone
turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated
women: the fracture intervention trial. J Bone Miner Res. 2004;19:12508
8.
BDESCU M.- Fiziopatologie general, ediia a II-a,
Ed.Cantes,2000
9.
BLNESCU ANDRA, Poliartrita reumatoid.De la patogenie
la clinic, Editura Medical Almatea Bucureti, 2007.
10.
BAGA T. DINULESCU I.-Studiul privind restructurarea
osoas n osteoporoz UMF Carol Davila Bucureti 1997(tez de
doctorat)
11. BEKKER P, HOLLOWAY D SI COLAB. - The effect of single dose
of osteoprotegerin in postmenopausal women. J Bone Miner Res,
2001;16:348-60
75

(STADIILE I-IV)
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
BELLAHCNE A, BONJEAN K, FOHR B Bone

sialoprotein mediates human endothelial cell attachment and migration and
promotes angiogenesis, Circ Res 2000, 86: 885-891
BODY JJ, GAICH GA, SCHEELE WH etc A randomized
double-blind trial to compare the efficacy of teriparatide [recombinant human
parathyroid hormone (1-34)] with alendronate in postmenopausal women
with osteoporosis, J Clin Endocrinol Metab 2002, 87: 4528BOERSM, KOSTENSE PJ., VERHOEVEN AC., VAN DER
LINDEN S: For the COBRA trial group.Inflammation and damage in
an individual joint predict further damage in that joint in patients with early
rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 2001;44:2242-2246
BOLOIU HD, Osteoporoza , Editura Casa Crii de tiin Cluj
Napoca, 2008.
BOLOIU HD,Teme alese de reumatologie, Editura medical
Universitar Iuliu Haeganu Cluj Napoca 2003.
BRANDT J, FREDERIKSEN JT, JENSEN CH etc The N- and
C-terminal propeptides of human procollagen type I (PINP and PICP):
molecular heterogenity and assay technology, in: Eastell R, Baumann M,
Hoyle NR, Wieczorek L, Bone markers. Biochemical and Clinical
Perspectives, Martin Dunitz Ltd, London, 2001: 73-81
BROOKS P & HOCHBERG M-Outcome measures and clasification
criteria for the rheumatic diseases-Rheumatology 40(8)p 896-906.-2001
CHESNUT III CH Sources of biological bone markers variability,
in:Eastell R, Baumann M, Hoyle NR, Wieczorek L, Bone markers.
Biochemical and Clinical Perspectives, Martin Dunitz Ltd, London,
2001: 119-121
CHESNUT III CH, SKAG A, CHRISTIANSEN C, RECKER
R, STAKKESTAD JA, HOISETH A, FELSENBERG D, HUSS
H,GILBRIDE J, SCHIMMER RC, DELMAS PD; Oral
Ibandronate Osteoporosis Vertebral Fracture Trial in North America
and Europe (BONE). Effects of oral ibandronate administered daily or
intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone
Miner Res. 2004 Aug;19(8):1241-9.
CHIRIEAC RODICA., ANCUA CODRINA. Artroza, Editura
Performantica, Iai, 2005.
CHOY E, PANAYI G.Cytokine pathways and joint inflammation in
rheumatoid arthritis.N.Engl.J.Mmed 2001;344(12):907-16
CIUREA PAULINA Reumatologie, Editura Medical Universitar
Craiova, 2007.
76

(STADIILE I-IV)
24. DORMUTH C.R., CARNEY G., CARLETON B., BASSETT

K., WRIGHT J.M., Thiazolidinediones and Fractures in Men and
Women.In Arch Intern Med, August 10, 2009.169p. 1395-1402;
25. EASTELL R, BARTON I, HANNON RA, CHINES A,
GARNERO P, DELMAS PD. Relationship of early changes in bone
resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner
Res. 2003;18:1051-6.
26. EASTELL T, BARTON I, HANNON RA Antifracture efficacy of
risendronate: prediction by change in bone resorption markers, J Bone
Miner Res 2001, 16 (suppl. 1): S1 63
27. EHLIN A., SCHAFFTER A., HERFATH H., TARNER I.H.,
ANDERS S., DISTLER O.The potential of aduponectin in driving
arthritis.In.J Immunol 2006.176. p.4468-4478;
28. FAHRLEITNER A, DOBNIG H SI COLAB. - Osteoprotegerin
serum levels in women: influence of age, bone mass, bone turnover. World
Congress on Osteoporosis 2002;P 161 MO
29. FIRENSTEIN G.S.,RALPH C., BUDD et al- Etiology and
pathogenesis of Rheumatoid arthritis-Textbook of Rheumatology by Kelly,
Harris, Ruddy, Sledge (Eds)8-th Ed.Saunders,2008.
30. FLORICA BRNDUA., MUNGIU O.C., Farmacoterapia
Poliartritei reumatoide , Editura Edit DAN 2002.
31. FOHR B, WOITGE HW, SEIBEL MJ, Bone sialoprotein, in: Eastell
R, Baumann M, Hoyle NR, Wieczorek L, Bone markers. Biochemical
and Clinical Perspectives, Martin Dunitz Ltd, London, 2001: 83-89
32. FOX DA Aech Intern Med 2000; 160: 437-444
33. FRANCK H., GOTTWALT J. Associations with subregional BMDmeasurements in patients with rheumatoid arthritis.Rheumatol Int.
2008,29; 47-51.
34. FRANCK H., GOTTWALT J. Peripheral bone density in patients with
rheumatoid arthritis.Clin Rheumatol 2009, 28:1141-1146.
35. FREDIANI B., FILIPPOU G., FALSETTI P., LORENZINI S.,
BALDI F., ACCIAI C ET AL. Diagnosis of calcium pyrophosphate
dihydrate crystal deposition disease: Ultrasonographic criteria
proposed.In:Rheumat Dis 2005.64.p.638-640.;
36. GARNERO P Markers of bone turnover for the prediction of fracture
risk, Osteoporos Int 2000, suppl. 6: S55-S65
37. GARNERO P, BIANCHI F, CARLIER MC Les marqueurs
biologique du remodelage osseux: variations pr-analytiques et
recommendations pour leur utilisation, Ann Biol Clin 2000, 58: 683-704
77

(STADIILE I-IV)
38. GARNERO P, DARTE C, DELMAS PD A model to monitor the

efficacy of alendronate treatment in women with osteoporosis using a
biochemical marker of turnover, Bone 1999, 24: 603-609
39. GARNERO P, SORNAY-RENDU E, CLAUSTRAT B,
DELMAS PD. Biochemical markers of bone turnover, endogenous
hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY
study.J Bone Miner Res.2000;15:1526-36.
40. GARNERO P, SORNAY-RENDU E, DUBOEUF F Markers
of bone turnover predict postmenopausal forearm bone loss over 4 years: the
Ofely study, J Bone Miner Res 1999, 15: 1526-1536
41. GERDHEM P, IVASKA KK, ALATALO SL Biochemical
markers of bone metabolism and prediction of fractures in elderly women, J
Bone Miner Res 2004, 19:386-393
42. GOLDRING S.R., GRAVALLESE E.M., Mechanisms of bone loss in
inflammatory arthritis:diagnosis and therapeutic implications .Arthritis Res
2000, 2:33-37.
43. GOLOBCIUC S., GROPPA L., GOLOBCIUC V., NISTOR A.
Actualiti n medicina intern. Osteoporoza.Chiinu:Reclama, 2006,
p.163-172.
44. GOTO T, YAMAZA T, TANAKA T Cathepsins in the osteoclast, J
Electron Microsc 2003, 52: 551-558
45. GREEN M.J., DEODHAR A.A., Bone changes in early rheumatoid
arthritis.B est Pract. Res. Clin.Rheumatol 2001, 15: 105-123.
46. GREGORY J.Rheumatic manifestations of endocrine disease.
Rheumatology 2007. 2056 p.
47. GRIGORIE
D,
NEACSU
E,
MARINESCU
M,
DUMITRACHE L, POPA O. 25 hydroxyvitamin D anf parathyroid
hormone status in 834 postmenopausal women with osteoporosis, Acta
Endocrinologica (new series), 2005,1(3)369-76.
48. GULER-YULSEL M., ALLAART C.F., GOEKOOPRUITERMAN Y.P., DE VRIES BOUWSTRA JK, VAN
GROENENDAEL J.H., MALLEE C ET AL. Changes in hand and
generalised bone mineral density in patients with recent-onset rheumatoid
arthritis.Ann Rheum Dis.2009, 68:330-336.
49. GUNDBERG CM, Osteocalcin, in: Eastell R, Baumann M, Hoyle
NR, Wieczorek L, Bone markers. Biochemical and clinical perspectives,
Martin Dunitz Ltd, London, 2001: 65-72
78

(STADIILE I-IV)
50. HALLEEN JM, ALATALO SL, SUOMINEM H Tartrateresistant acid phosphatase 5b: a novel serum marker of bone resorbtion, J
Bone Miner Res 2000, 15: 13337-1345
51. HANNON R, EASTELL R Preanalytical variability of biochemical
markers of bone turnover, Osteop Int 2000, 11 (suppl. 6): S30-S44
52. HAUGEBERG G., GREEN MJ., CONAGHAN P.G., QUINN
M ET AL. Hand bone densitometry: a more sensitive standard for the
assessment of early bone damage in rheumatoid arthritis.Ann Rheum Dis.
2007, 66:1513-1517.
53. HULIC I.-Fiziologie uman, ediia a II-a, Ed Medical,1997.
54. HEANEY R.P., ABRAMS S., DAWSON-Hughes B., Looker A.,
Marcus R., Matkovic V., Weaver C. Peak bone mass Osteoporos Int
2000; 11:985-1009.
55. HENRY YM, EASTELL R Biochemical markers of bone turnover:
age, gender and race as sources of biological variability, in: Eastell
R,Baumann M, Hoyle NR, Wieczorek L, Bone markers. Biochemical
and Clinical Perspectives, Martin Dunitz Ltd, London, 2001: 95-106
56. HOLICK MF, GARABEDIAN M. Vitamin D: Photobiology,
Metabolism, Mecanism of Action, and Clinical Applications. . In: Favus
MJ editor: Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral
metabolism, 6 th edition, 2006, p. 106-114
57. HOLICK MF. High prevalence of vitamin D inadequacy and implications
for health.Mayo Clin Proc. 2006 Mar;81(3):353-73.
58. IONESCU RUXANDRA, Esenialul n Reumatologie, Editura
Medical Almatea, Bucureti, 2007.
59. ISVORANU M., BOHLEA L.C.-Genetic uman- Regis
Group-Colecia Medical 2003.
60. IVASKA KK, HENTUNEN TA, VRNIEMI J Release of
intact and fragmented osteocalcin molecules from bone matrix during
resorbtion in vitro, J Clin Biochem 2004, 279: 18361-18369
61. IVASKA KK, KAKONEN SM, GERDHEM P Urinary
osteocalcin as a marker of bone metabolism, Clin Chem 2005, 5:618-628
62. IWAMOTO J., TAKEDA T., ICHIMURA S. Foreamn bone mineral
density in postmenopausal women with rheumatoid arthritis.Calcif Tissue
Int. 2002, 70 (1):1-8.
63. JACKSON C, SCHRIEBER L. Angiogenesis in rheumatoid arthritis.
In Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M
eds.Rheumatology London:Elsevier-Saunders, 2003: 851-4
79

(STADIILE I-IV)
64. JAGTAP V.R., GANU J.V., NAGANE N.S.-BMD and serum intact
osteocalcin in postmenopausal osteoporosis women, Indian J Clin Biochem
2010 DOI 10.1007 s 12291-010-0074-2.
65. JOHNELL O, KANIS JA, ODEN A, JOHANSSON H, DE
LAET C, DELMAS P, EISMAN JA, FUJIWARA S, KROGER
H,MELLSTROM D, MEUNIER PJ ET AL. Predictive Value of
BMD for Hip and Other Fractures. J Bone Miner Res 2005;20;11851194.
66. KALYANI R.R., SAUDEK C.D., BRANCATI F.L., SELVIN E.
Association of Diabetes, Comorbidities, and Nutrition Examination Survey
(NHANES), 1999-2006.In:Diabetes Care May 1, 2010.33.p.10551060.
67. KAVANAUGH A., ST CLAIR EW., MC CUNE WJ.,
BRAAAKMAN T., LIPSKY P.-Chimeric anti-tumor necrosis factor
monoclonal antibody treatment of patients with rheumatoid arthritis receiving
methotrexat therapy.J Rheumatol 2000; 27:841-50
68. LENORA J., IVASKA KK.,GERDHEM P. Use of bone turnover
markers in osteoporosis. Clinic Rev Bone Miner Metab 2010;8.1-14.
69. LEWIECKI EM. Benefits and limitations of bone mineral density and
bone turnover markers to monitor patients treated for osteoporosis, Curr
Osteoporos Rep 2010;8:15-22.
70. LI J.B., WANG C.Y., CHEN J.W., FENG Z.Q.,MA H.T.,
Expression of liver insulin like growth factor 1 gene and its serum level in
patients with diabetes, In World J Gastroenterol,2004,10,p.255-259;
71. LINDSAY R, SILVERMAN SL, COOPER C, HANLEY DA,
BARTON I, BROY SB, LICATA A, BENHAMOU L,
GEUSENS P,FLOWERS K, STRACKE H, SEEMAN E. Risk of
new vertebral fracture in the year following a fracture.
JAMA2001;285:320-3
72. LOOKER AC, BAUER DC, CHESNUT III CH Clinical use of
biochemical markers of bone remodeling: current status and future directions,
Osteop Int 2000, 11: 467-480
73. MANOLAGAS S.C., ALMEIDA M., Gone with the Wnts:(beta)Catenin, T-Cell Factor, Forkhead Box O, and Oxidative Stress in AgeDependent Diseases of Bone, Lipid, and Glucose Metabolism
Mol.In: Endocrinol.November 1, 2007.21.p.2605-2614.
80

(STADIILE I-IV)
74. MANOLAGAS SC. Birth and Death of Bone Cells: Basic Regulatory
Mechanisms and Implications for the Pathogenesis and Treatment of
Osteoporosis. Endocr. Rew 2000;21:115-37
75. MASHIBA T, HIRANO T, TURNER CH, FORWOOD MR,
JOHNSTON CC, BURR DB. Suppressed bone turnover by
bisphosphonates increases microdamage accumulation and reduces some
biomechanical properties in dog rib. J Bone Miner Res 2000; 15:613-20
76. MCCLUNG MR, GEUSENS P, MILLER PD, ZIPPEL H,
BENSEN WG, ROUX C, ADAMI S, FOGELMAN I,
DIAMOND T,EASTELL R, MEUNIER PJ, REGINSTER JY;
Hip Intervention Program Study Group. Effect of risedronate on the risk of
hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study
Group. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):333-40.
77. MEUNIER PJ, ROUX C, SEEMAN E etc The effects of strontium
ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal
osteoporosis, N Engl J Med 2004, 5: 459- 468
78. MEZQUITA-RAYA P, MUNOZ-TORRES M, LUNA JD
Relation between vitamin D insufficiency, bone density and bone metabolism
in healthy postmenopausal women, J Bone Miner Res 2001, 16: 14081415
79. MIHAI BOJINC. Aspecte genetice n boli reumatice. n Esenialul n
Reumatologie. Editura Amaltea, 2007,
80.
MOCANU VERONICA, COSTAN ROXANA ANCA,
ZBRANCA E., LUCA VERONICA, REINHOLD VIETHLong-term efficacy and safety of high vitamin D intakes as fortified bread.
2003. Iai.
81. MOLLARD R.C., GILLAM M.E., WOOD T.M., TAYLOR
C.G., WEILER H.A., Fatty Acids Reduce the Release of Prostaglandin
E2 from Bone but Do Not Affect Bone Mass in Obese and Lean Zucker
Rats.In:J.Nutr. March 1,2005.135.p.499-504.
82. MOREVARE S, LINDBERG M - The trabecular BMD is preserved
both by an activation of the androgen receptor and by an activation of the
estrogen receptor in male mice. Bone Suppl, 2001; 28:S 79
83. NENONEN A, CHENG S, IVASKA KK etc Serum TRACP
5b is a useful marker for monitoring alendronate treatment: comparison with
other markers of bone turnover, J Bone Miner Res 2005, 20:1804-1812
84. PAPADOPOULOS A.A., KONTODIMOPOULUS N.,
FRYDAS A., IKONOMAKOS E., NIAKAS D. Predictors of
81

(STADIILE I-IV)
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
Health-related quality of life in type 2 diabetic patients in Greece.In:BMC

Public Health 2007.7(1)p.186;
PARK S.W., GOODPASTER B.H., STROTMEYER E.S.Decreased muscle strength and quality in older adult with type 2 diabetes:the
health aging, and body composition study.In: Diabetes 2006,55p.18131818.
PERSIANI S., ROTINI R., TRISOLINO G. Synovial and plasma
glucosamine concentration in osteoarthritic patients following oral crystalline
glucosamine at therapeutic dose.In Osteoarthritis and Cartilage OARS,
osteoarthritis Research Society 2007.15 (7) p.764-72.
PETRU S., BIGHEA A., POPESCU RUXANDRA.Calitatea vieii
la pacienii cu gonartroze. Revista romn de reumatologie, vol 15,
2006, p121.
POPESCU E., IONESCU RUXANDRA-Compendiu de
reumatologie,Ediia a III-a actualizat i adugit,Editura
Tehnic,Bucureti, 2002
RAVN P Prediction of response in bone mass by biochemicalmarkers of
bone turnover during antiresorptive therapy for prevention of osteoporosis, in:
Eastell R, Baumann M, Hoyle NR, Wieczorek L,Bone markers.
Biochemical and Clinical Perspectives, Martin DunitzLtd, London,
2001: 167-178
REDNIC SIMONA,MAN L., CHIOREAN C., BODISZ G.,
CRISTEA A., BOLOOIU HD.- Efectul terapiei de fond asupra
citokinelor la pacieni cu poliartrit reumatoid-Clujul Medical.2006.
REGINSTER J, MINNE HW, SORENSEN OH, HOOPER M,
ROUX C, BRANDI ML, LUND B, ETHGEN D, PACK S,
ROUMAGNAC I, EASTELL R. Randomized trial of the effects of
risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal
osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT)
Study Group. Osteoporos Int. 2000;11(1):83-91.
ROGERS A, HANNON RA, EASTELL R. Biochemical markers as
predictors of rates of bone loss after menopause. J Bone Miner Res.
2000;15:1398-404.
ROUX C, SEEMAN E, EASTELL R, ADACHI J, JACKSON
RD, FELSENBERG D, SONGCHAROEN S, RIZZOLI R, DI
MUNNO O,HORLAIT S, VALENT D, WATTS NB. Efficacy of
risedronate on clinical vertebral fractures within six months. Curr Med Res
Opin. 2004 Apr;20(4):433-9.
82

(STADIILE I-IV)
94. SASSI ML, ERIKSEN H, RISTELI L

Immunochemical
characterization of assay for carboxy-terminal telopeptide of type I collagen:
loss of antigenicity by treatment with cathepsin K, Bone 2000, 26:367-373
95.
SBENGHE T- Kinofiziologie .Editura Medical Bucureti2004.
96. SEEMAN E, DELMAS PD. Bone Quality The Material and
Structural Basis of Bone Strength and Fragility. N Engl J Med
2006;354:2250-61
97. SEIBEL M.J., ROBINS S.P., BILEZEKIAN J.P., DYNAMICS
OF BONE AND Cartilage Metabolism.In:Academic Press, USA,
2006.p.660.
98. SEIBEL MJ Biochemical markers of bone turnover. Part I:Biochemistry
and variability, Clin Biochem Rev 2005, 26: 97- 122
99. SEIBEL MJ, LANG M, GEILENKEUSER WJ Interlaboratory
variation of biochemical markers of bone turnover, Clin Chem 2001, 47:
1443-1450
100. SHIBUYA K., HAGINO H., MORIO Y., TESHIMA R. Cross
sectional and longitudinal study of osteoporosis in patients with rheumatoid
arthritis.Clin Rheumatol 2002, 21 (2): 150-158.
101. SINAKI M., PFEIFER M., PREISINGER E et al The role of
osteocalcin in the treatment of osteoporosis, Curr Osteoporos Rep.
2010;8:138-144.
102. SINGER F.R., EYRE D.R., Using biochemical markers of bone turnover
in clinical practice, Cleve Clin J.Med. 2008; 75:739-750.
103. STANLEY JN:Viral Arthritis; Kelly s Textbook of
Rheumatology;2001; 1519-1526)
104. STEWART T.L., RALSTON S.H. Role of genetic factors in the
pathogenesis of osteoporosis .J.Endocrinol 2000; 166:235-245.
105. TEFNESCU FULVIA, M.MILICESCU, T.UTEANUImportana genotiprii HLA n poliartrita reumatoid.Revista de
Reumatologie 2000, 2VIII
106. TACHE OZANA-GEORGIANA-Ghid de medicin fizic i
recuperare medical-Editura Medical, Bucureti-2001.
107. WARNICK R Variation in biochemical markers of bone turnover:
sources, quantification, minimization, in: Eastell R, Baumann M, Hoyle
NR, Wieczorek L, Bone markers. Biochemical and Clinical
Perspectives, Martin Dunitz Ltd, London, 2001: 131-139
83

(STADIILE I-IV)
108. YAMAZAKI S., ICHIMURA S., IWAMOTO J et al-Effect of

walking exercise on bone metabolism in post menopausal women with
osteopenia osteoporosis, J.Bone Miner Metab. 2004;22:500-8.
109. ALAN CROSS:Small Animal Advanced Orthopedic Surgery,2005.
110. GORONZY JJ., WEYAND C.M.: T-cell costimulatory pathways in
autoimmunity, Arthritis Research & Therapy 2008, 10 (Suppl 1):S3.
111. IMBODEN, JOHN MD, DAVID B., HELLMAN MD, MACP,
JOHN H.STONE, MD, MPH:Current Rheumatology Diagnosis and
Treatment 2th ed. 2007;
112. PETER K., GREGERSEN, Rheumatoid Arthritis and the Impact of
Genetic Factors on Mortality, J.Hum Genet 53(2):163-73.Arthritis &
Rheumatism 2007;56(5):1408-1416.
113. REMMERS E et al STAT4and the risk of rheumatoid arthritis and
systemic lupus erythematosus NEJM 2007;357(10):13-22.
114. PLENGE R.M., et all TRAFI-C5 as a risk locus for rheumatoid
arthritis-a genomewide study,N Engl J Med 2007,Sep.20;357
(12):1199-209.
115. JARA L.J., Prolactin and Autoimmunity, Clun Rev Allergy
Immunol.2009 Nov.13.
116. OHMURA K. Is rheumatoid arthritis without anti-citrullinated peptide
antibody a genetically distinct subset ?, Nihon Rinsho Meneki Gakkai
Kaishi 2009 Dec.;32 (6):484-91.
117. MORGAN AW., Evaluation of the rheumatoid arthritis susceptibiliry loci
HLA-DRB1,OLIG 3 TNFAIP3, STAT4 and TRAFI C5 n an
inception cohort .Arthritis Res Ther 2010; 12 (2):R57.
118. KOCHI Y, Genetic background of tolerance breakdown n rheumatoid
arthritis, Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2010;33(2);48-56.
119. GOMEZ LM, TNF microsatellites polymorphism is associated with
rheumatoid arthritis.Confirming evidence n northwestern
Colombians, Clin Exp. Rheumatol.2007 May Jun;25 (3):443-8.
120. DE ALMEIDA DE, Immune dysregulation by the rheumatoid arthritis
shared epitope, J Immunol.2010 Aug.;185(3):1927-34.
121. URSUM J et all, Levels of anticitrullinated protein antibodies and IgM
rheumatoid factor are not associated with outcome n early arthritis patients:a
cohort study, Arthritis Research & Therapy 2010, 12:R8.
122. ROSENGREN S., CORR M., BOYLE DL., Platelet-derived growth
factor and transforming growth factor beta synergistically potentiale
inflammatory mediator synthesis by fibroblast-like synoviocytes, Arthritis
Res Ther 2010;12 (2):R65.
84

(STADIILE I-IV)
123. TYNDALL A., UCCELLI A., Multipotent mesenchymal stromal cells

for autoimmune diseases: teaching new dogs old tricks, Bone Marrow
Transplantation (2009) 43, 821-828, doi:10,1038 bmt.2009,63.
124. ZHU H., JIANG XX., WU Y., LIU YL, LI XS., ZHANG Y.,
MAO N., Identification of mesenchymal stem cells derived from rheumatoid
arthritis synovial fluid and their regulatory effect on osteoblast formation,
Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi 2009 Aug;17 (4)977-80.
125. TAKAYANAGI H., Osteoimmunology and the effects of the immune
system on bone,Nature Reviews Rheumatology 5, 667-676 doi: 10
1038 nrrheum.2009.217.
126. ISHIDA S., YAMANE S., NAKANO S., YANAGIMOTO T.,
HANAMOTO Y., MAEDA-TANIMURA M., TOYOSAKIMAEDA T., ISHIZAKI J., MATSUO Y., FUKUI N., ITOH T.,
OCHI T., SUZUKI R, The interaction of monocytes with rheumatoid
synovial cells is a key step n LIGHT-mediated inflammatory bone
destruction,Immunology,2009 Sep.;128)1Suppl.) :e 315-24.
127. MILLER MC., MANNING HB., JAIN A., TROEBERG L.,
DUDHIA J., ESSEX D., SANDISON A., SEIKI M.,
NANCHAHAL J., NAGASE H., ITOH Y, Membrane type 1 matrix
metalloproteinase is a crucial promoter of synovial invasion n human
rheumatoid arthritis, Arthritis Rheum.2009 Mar;60 (3):686-97.
128. TAKAYANAGI H., Osteoimmunology update-from bench to
bedside,Nippon Rinsh.2009 May; 67 (5): 1031-7.
129. GORONZY JJ, WEYAND CM., Developments in the scientific
understanding of rheumatoid arthritis, Arthritis Res Ther.
2009;11(5):249.
130. SKOUMAL M., GNTHER HABERHAUER, GERNOT
KOLARZ.,
GERHARD
HAWA,
WOLFGANG
WOLOSZCZUK and ANTON KLINGLER,Serum cathepsin K
levels of patients with longstanding rheumatoid arthritis: correlation with
radiological destruction,Arthritis Rest her 2005, 7:R65-R70.
131. SHAO L., FUJII H.,COLMEGNA I., OISHI H., GORONZY
JJ., WEYAND CM., Deficiency of the DNA repair enzyme ATM n
rheumatoid arthritis. J Exp. Med.2009 Jun. 8; 206 (6):1435-49.
132. WEYAND CM., FUJII H.,SHAO L., GORONZY JJ., Rejunevatinf
the immune system n rheumatoid arthritis,Nat.Rev.Rheumatol,2009
Oct.;5(10):583-8.
133. XU Y., MADSEN-BOUTERSE SA., ROMERO R., HASSAN S.,
MITTAL P., ELFLINE M., ZHU A., PETTY HR.Leukocyte
85

(STADIILE I-IV)
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
pyruvate kinase expression is reduced n normal human pregnancy but not n

pre-eclampsia,Am J.Reprod Immunol 2010 Aug. 1;64(2):137-51.
HUANG QINGCHUN., HUANG RUNYUE., JIE LIGANG.,
CHU YONGLIANG, WEI SONG and ZHAO SHUJING
.Comparison of the expression profile of apoptosis-associated genes n
rheumatoid arthritis and osteoarthritis,Rheumatol Int (2008) 28:697701.
GONZALEZ MA., GONZALEZ-REY E.,RICO L.,BSCHER
D., DELGADO M., Treatment of experimental artritis by inducing
immune tolerante with human adipose derived mesenchymal stem
cells,Arthritis Rheum.2009 Apr.;60 (4):1006-19.
GONZALEZ-REY E., et al:Human adipose-derived mesenchymal stem
cells responses and induce regulatory T&B cells n vitro in rheumatoid
arthritis, AnnRheum Dis 2010,Jan 69 (1):241-8.
SDERSTRM K.,STEIN E., COLMENERO P., PURATH
U., MLLER-LADNER U., DE MATOS CT., TARNER IH.,
ROBINSON WH., ENGLEMAN EG., Natural killer cells trigger
osteoclastogenesis and bone destruction n arthritis,Proc Natl Acad. Sci
USA 2010 Jul 20;107 (29):13028-33
MYDEL P., WANG Z., BRISSLERT M., HELLVARD A.,
DAHLBERG LE., HAZEN SL., BOKAREWA M.,
Carbamylation-dependent activation of T cells: a novel mechanism in the
pathogenesis of autoimmune arthritis,J Immunol. 2010Jun 15;184
(12):6882-90.
LUIME JJ., COLIN EM., HAZES JM., LUBBERTS E., Does antimutated citrullinated vimentin have additional diagnostic and prognostic
investigation of patients with rheumatoid arthritis ? A systematic
review,Ann Rheum Dis 2010 Feb.;69 (2):337-44.
CATALAN D et al. B cells from rheumatoid arthritis patients show
important alterations in the expression of CD86 and FcgammaRIIb, which
are therapy,Arthritis Res Ther.2010;12 (2):R68.
BARTOK B., FIRESTEIN GS., Fibroblast-like synoviocytes: key
effector cells in rheumatoid arthritis,Immunol Rev 2010 Jan. 233(1)
233-55.
DILLONSR., B-lymphocyte stimulator a proliferation inducing ligant
heterotrimers are elevated n the sera of patients with autoimmune disease and
are neutralized by atacicept and B-cell maturation antigenimmunoglobulin,Arthritis Res Ther. 2010;12 (2):R 48.
86

(STADIILE I-IV)
143. GOTTENGERG JR., MICELI-RICHARD C., DUCOT B.,

GOUPILLE P., COMBE B., MARIETTE X.Markers of Blymphocyte activation are elevated n patients with early rheumatoid arthritis
and correlated with disease activity in the ESPOIR cohort, Arthritis
ResTher 2009 ;11 (4) :R114.
144. SAHATCIU-MEKA V., REXHEPI S., MANXHUKA-KERLIU
S., REXHEPI M., Extra-articular manifestations of seronegative and
seropositive rheumatoid arthritis.Bosn J Basic Med. Sci. 2010 Feb. 10
(1):26-31.
145. KAPETANOVIC M.,LINDQVIST E., SIMONSSON M.,
GEBOREK P., SAXNE T., EBERHARDT K.Prevalence and
predictive factors of comorbidity in rheumatoid arthritis patients monitored
prospectively from disease onset up to 20 yars:lack of association between
disease, Scand J Rheumatol 2010 Jul 8.
146. MALINI SEN, KEVIN LAUTERBACN, HANI ELGABALAWY, GARY S.FIRESTEIN, MARIPAT CORR, AND
DENNIS A.CARCON, Expression and function of wingless and frizzled
homologs n rheumatoid arthritis,Proc Natl Acad Sci USA 2000 March
14;97(6):2791-2796.
147. GLEANU C, CIORNEI M: Osteoporoza hipercortizolic,
comunicare la Simpozionul Naional de Endocrinologie
Sinaia,1990.
148. BRENNAN F.M., MC INNES I.B., Evidence that cytokines play a
role n rheumatoid arthritis J Clin Invest.2008, 118 (11):3537.
87

Poliartrita Macovei Luana Andreea

Încărcat de

Informații document

Descriere:

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Poliartrita Macovei Luana Andreea

Încărcat de

Descriere:

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

GR. T. POPA IAI, ROMNIA

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N

A diagnostica precoce nseamn

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

ABREVIERILE FOLOSITE N LUCRARE

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

ELISA = Metod imunoenzimatic

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

MDA = Activitate medie n creterea numrului de cazuri cu

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

SCORE = Simple Calculated Osteoporosis Risk Evaluation

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

4.1. Obiectivele studiului27

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

8.14. Determinarea 25(OH)D......... .64

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Crizele de artrit se nteeau,

STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Mare reumatism deformat - reprezint o afeciune inflamatorie de

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

1.4.2. REEAUA CITOKINELOR N POLIARTRITA

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

este adesea dificil, evoluia sa este impredictibil, prognosticul este

"Cnd ai eliminat imposibilul, indiferent ce rmne,

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Se spune pe drept cuvnt c bolile reumatice nu impun sentina final,

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

V. Osteoporoza i terapia antiresorbtiv specific-50 cazuri-10,79%;

Fiecrui pacient admis n studiu i s-a efectuat anamneza la

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Sexul-pacienii inclui n lotul A sunt n proporie de 87 % femei i

Vrsta-repartiia pe vrst a loturilor studiate arat o inciden

Grafic nr.4. Durata redorii matinale

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

n ceea ce privete durata de evoluie a PR se constat la pacienii din

Un rol important n ceea ce privete evoluia osteoporozei l are

Grafic nr.5. Durata poliartritei reumatoide

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

3.2.3. Aspecte paraclinice - examenele de laborator au vizat sindromul

Inflamaia este tradus i prin modificrile i globulinei, precum

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

corectarea mecanicii i funciei articulare. Modalitile de tratament sunt:

Preparatele cortizonice n PR se administreaz n general n doz

Fig. 44. Osteodensitometria tip Hologic

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Decizia de a face o determinare a densitii minerale osoase trebuie

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Grafic nr.14. Repartiia cazurilor pe loturi

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

reumatoid, cu scopul de a evidenia starea esutului osos, influenat de

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

Teoria psihosomatic susine c modificrile emoionale la fiinele

MARKERII TURNOVER-ULUI OSOS N POLIARTRITA REUMATOID

ciclotimia este o trstur preponderent uoar sau medie