Sunteți pe pagina 1din 24

INGRIJIREA

RESPIRATORIE

6.1. MONITORIZAREA - PULSOXIMETRIA

In orice sectie, indiferent de specificul sau, se vor intalni pacienti


care sa aiba dificultati respiratorii si sa aiba nevoie de o ingrijire
specifica.
Problemele respiratorii pot fi rezultatele unor boli cardiace sau de
alt el, sau potconstitui ele insele o boala a aparatulu respirator. Pe
langa oxigenarea inadecvata a unui pacient cu probleme
respiratorii, pot aparea si alte probleme colaterale: schimb
ineficient de gaze la nivelul plamanului, alterarea debitului cardiac,
deifcit circulator, afectarea termoregalarii, limitarea mobilizarii,
anxietate, afectarea nutritiei.
Monitorizare (pulsoximetria): poate fi continua sau intermitenta si
este o procedura simpla si noninvaziva de monitorizarea a
saturatiei in oxigen a sangelui arterial. Masurarea neinvaziva se va
nota cu SpO2 iar cea invaziva cu SaO2.
Pulsoximetrul se poate pune pe deget sau pe lobul urechii.
Rezultatele pot fi afectate daca exista o slaba perfuzare vasculara
a regiunii pe care se aseaza pulsoximetrul, cum este la pacientii

DESCRIEREA procedurii

la copii se poate fixa pulsoximetrul pe deget, la mana sau la picior,


cu un leucoplast
se poneste pulsoximetrul, se asteapta putin si se va urmari
masuratoarea
pulsoximetrul va afisa saturatia in oxigen cat si pulsul
daca se va masura saturatia montand pulsoximetrul pe lobul
urechii, se va masa intai zona timp de 10-20 secunde cu un pad
alcoolizat pentru a imbunatati circulatia. Se va lasa sa masoare
timp de 3 minute pana se va stabiliza, sau se va masura de mai
multe ori, masand de fiecare data zona inainte de a aseza
pulsoximetrul.

Consideratii speciale:

hipotermia, hipotensiunea, vasoconstrictia, miscarea excesiva a


pacientului in timpul masuratorii, lumina excesiva, pot afecta
corectitudinea masurarii saturatiei. De asemenea mai pot afecta
acuratetea rezultatului: nivelul crescut de bilirubina care poate da
rezultate fals scazute, statutul de fumator
daca circulataia la nivelul extremitailor nu permite folosirea
pulsoximetrului, acesta poate fi pus la radacina nasului

6.2. MANAGEMENTUL CAILOR


AERIENE OBSTRUATE
Obstructia brusca a cailor aeriene poate fi
provocata de un corp strain care a intrat
accidental in gat sau bronhii, prin aspirarea
de sange, mucus, lichid de voma, cand limba
blocheaza faringele sau in urma unor
traumatisme, bronhoconstricii,
bronhospasme.
Obstruarea cailor aeriene va determina
leziuni cerebrale si apoi moartea in 4-6

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE


OBSTRUATE
Manevra Heimlich este o compresie brusca in abdomenul
superior care creeaza astfel o presiune suficienta penru a
expulza corpul strain.
Acesta manevra se foloseste la pacientii constienti, adulti.
Daca pacientul este inconstient, obez, operat recent pe
abdomen, sau este o femeie insarcinata, acesta manevra nu
se poate folosi ci se aplica in zona toracelui, pieptului, pentru
a forta aerul sa iasa si sa expulzeze astfel si corpul strain
care va inlaturat apoi cu ajutorul degetelor.
Manevra este contrandicata la pacientii prezinta o obstructie
partiala a cailor aeriene si care isi pot mentie o ventilatie
adecvata pentru a indeparta corpul strain prin tuse.
Pe de alta parte, pacientul cu caile aeriene obstruate care nu
poate vorbi, tusi, respira, necesita instituirea de urgenta a
resuscitarii cardiorespiratorii.

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE


OBSTRUATE
Pentru copii:
daca copilul este constient si poate sta in picioare se va efectua metoda Heimlich
folosind aceeasi tehnica ca la un adult dar cu mai putina forta
daca este inconstient, cazut, va fi asezat in decubit dorsal iar asistenta deasupra cu
genunchii de o parte si de alta a copilului. Se vor efectua compresii ca la adult, dar cu
mai putin forta
nu se va efectua niciodata la copil cautarea oarba cu degetele in gura deoarece exista
riscul ca acel corp strain sa fie impins mai adanc

Pentru copii cu varsta sub 1 an:


daca copilul este constient, se va pozitiona de-a lungul bratului asistentei, cu capul mai
jos decat trunchiul si cu fata in jos
se va sustine capul copilului mentinandu-i ferm mandibula
se sprijina mana cu copilul pe coapsa si cu mana cealalta, cu podul palmei, se vor
aplica 5 lovituri (nu cu forta) in saptele copilului, intre umeri
daca corpul strain nu a fost indepartat, se pozitioneaza mana libera de-a lungul
spatelui copilului pana la zona occipitala, sustinand-o si se intoarce c fata in sus, cu
capul mai jos decat trunchiul
se pozitioneaza degetele pe stern imediat sub o linie imaginara intre cele doua
mameloane ale copilului.Se vor face astfel 5 compresii ale pieptului cu degetele intr-un
ritm nu foarte rapid. Daca corpul strain este dislocat si se poate vizualiza, trebuie scos.

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE


OBSTRUATE
Pentru copii cu varsta sub 1 an:
se vor repeta manevrele pana cand corpul strain este scos
sau copilul devine inconstient. Daca devine inconstient se
cheama ajutor sau se activeaza codul de urgenta daca este
posibil.
se deschid caile aeriene ale copilului inconstient si se
incearca ventilarea sa.
daca pieptul nu se misca, se vor repozitiona caile aeriene si
se reincearca ventilarea.
daca ventilarea este fara succes se vor face 5 compresii ale
pieptului.
se subluxeaza mandibula si se scoate obiectul doar daca
acesta este vizibil.
se va continua ventilarea, compresiile pieptului si bataile pe
spate pana cand obiectul este indepartat. Dupa

6.3. ASPRATIA
ORONAZOFARINGEALA
Aspiratia oronazofaringeala indeparteaza secretiile din faringe
cu ajutorul unei sonde de aspiratie intodusa prin gura sau
printr-o nara. Aceasta procedura ajuta pacientii care nu pot sa
tuseasca si sa expectoreze eficient. Manevra trebuie efectuata
ori de cate ori este nevoie, in functie de starea pacientului.
Aspiratia oronazofaringeala necesita echipamen si tehnica
sterila.
Materiale necesare:
aspirator de perete sau portabil
recipient colector
solutie normal salina
sonda de aspiratie sterila potrivita ca marime (numarul 12 sau
14 pentru adulti, numarul 8 sau 10 pentru copii)
manusi sterile
manusi nesterile
pipa Guedel (pentru aspirari frecvente)

ASPRATIA ORONAZOFARINGEALA
Pregatirea echipamentului:
inainte de aspirare se verifica semnele vitale ale pacientului,
si se evalueaza abilitatea pacientului de a tusi si a respira
adanc
se face anamneza privind deviatia de sept, polipi nazali,
obstructii nazale, traumatisme nazale, epistaxis
Pentru insertia nazala a sondei de aspiratie: se ridica o nara a
pacientului cu mana nondominanta pentru a usura insertia
sondei de aspiratie
fara a da drumul la aspiratie se introduce cu blandete sonda
in nara pacientului, rotind sonda intre degete pentru a-i
usura trecerea
se va continua introducerea sondei pana la 12-15 cm pana
cand intalneste secretiile sau pacientul incepe sa tuseasca
Pentru insertia orala a sondei de aspiratie:

6.4. ADMINISTRAREA DE OXIGEN

Pacientii pot primi oxigen prin diverse metode. Fiecare metoda


are avantajele si dezavantajele sale, indicatiile si
contraindicatiile sale.
1. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PRIN CANULE NAZALE:
pacientul primeste oxigen prin doua canule de plastic
atasate la narile pacientului
avantaje: simplu de folosit, fara riscuri, confrotabile, usor de
tolerat, eficiente pentru pacientii care necesita o
adminstrarea de oxigen in concentratii scazute, ofera
libertate de miscare, alimentare, comunicare, nu au costuri
ridicate
dezavantaje: nu poate oferi o cantitate de oxigen cu
concentratie mai mare de 40%, nu pot fi folosite in
obstructiile nazale complete, adminstrarea pe acesta cale
poate produce dureri de cap si uscarea mucasei nazale, pot
aluneca usor
se verifica permeabilitatea cailor nazale. Daca sunt

ADMINISTRAREA DE OXIGEN

2. ADMINISTRAREA OXIGENULUI PE MASCA SIMPLA: oxigenul intra


printr-un port aflat in josul mastii si iese printr-o deschizatura larga de
partea cealalta a mastii; avantaje: se poate administar oxigen cu
concentratii cuprinse intre 40% si 60%
dezavantaje: interfereaza cu nevoia de a manca si a comunica a
pacientului, poate cauza disconfort, este inpracticabila pentru terapiile
pe termen lung datorita imposibilitatii de verificare a cantitatii execte de
oxigen administrate
se selecteaza o masca potrivita ca marime si se plaseaza peste nasul,
gura si barbia pacientului
in dreptul nasului masca are o clema fexibila de metal care se fixeaza la
radacina nasului. De o parte si de alta masca are atasata o banda de
elastic care va fi petrecuta in jurul capului pacientului si va mentine
masca pe fata.
Se administreaza minim 5 l/min pentru a curata dioxidul de carbon
expirat de pacient si a preveni situatia ca pacientul sa-l reinspire.
Consideratii speciale:
nu se va administra niciodata mai mult de 2l/minut prin canula nazala
pentru un pacient cu boli pulmonare cronice. Pe de alta parte o terapie
indelungata de 12-17 ore pe zi poate ajuta acesti pacienti sa doarma mai
bine, sa supravietuiasca mai mult si sa reduca incidenta aparitiei

6.5. RESPONSABILITATI si
NREGISTRRI
RESPONSABILITATI
Medicii de specialitate
Stabilesc indicatia de aplicare a procedurilor de ingrijire
respiratorie si conduita terapeutica in functie de situatia
fiecarui pacient.
Asistentele medicale
Duc la indeplinire inidcatiile medicului de specialitate
Consemneaza manoperele efectuate in FOCG cu data si ora
efectuarii acestora
NREGISTRRI
nregistrrile rezultate n urma aplicrii prezentei proceduri se
pstreaz n
Foaia de observatie clinica generala (FOCG) si
anexele acesteia
Fisa de indicatii medicale

INGRIJIREA
CARDIO-VASCULARA

3.1. ELECTROCARDIOGRAMA

Una dintre cele mai folosite si semnificative metode de diagnosticare


cardiaca este elctrocardiograma, care masoara activitatea electrica a
inimii sub forma unui grafic de unde. Electrozii atasati la piele pot
detecta impulsul electric la inimii.
Electrocardiograma este folosita pentru a evalua ischemia miocardica
in infarct, tulburarile de ritm si dezechilibrele electrolitice si toxicitatea
medicamentoasa.
Electrozii se plaseaza de obicei la extremtitaile membrelor superioare
si inferioare si pe piept.
Electrocardiograma apare sub forma de unde care formeaza complexul
PQRST. Unda P reprezinta depolarizarea atriala, complezul QRS
reprezinta depolarizarea ventriculara, iar unda T reprezinta
repolarizarea ventriculara.
Monitorizarea cardiaca se poate face in mai multe feluri, cele mai
uzuale fiind:
telemetria este folosita in timpul spitalizarii; ea necesita atasarea a
cel putin doi electrozi conectati la un aparat de dimensiuni mici, ce
poate fi plasat in buzunar; acest aparat emite un semnal ce va fi captat
si afisat de un sistem central de monitorizare; anomaliile de ritm

3.2. ELECTROCARDIOGRAFIA
Materiale necesare:
aparatul de EKG, harie pentru tiparit, comprese, gel
Pregatirea echipamentului:
se plaseaza aparatul in apropierea patului pacientului , pe o
suprafata plana
se ataseaza la priza
daca pacientul este deja cuplat la un monitor cardiac se vor
indeparta electrozii acestuia
se verifica aparatul de EKG sa aiba hartie de printat
Efectuarea:
se confirma identitatea pacientului
se seteaza aparatul conform cerintelor de plasare a
electrozilor
se explica procedura pacientului si faptul ca nu va trebui sa
vorbeasca si sa se miste in timpul acesteia

ELECTROCARDIOGRAFIA
Efectuarea:
se aseaza pacientul in decubit dorsal in pat , cu mainile pe
langa el
se vor expune etremitatile mainilor si picioarelor pentru a
atasa electrozii
se verifica ca picioarele pacientului sa nu atinga tablia
patului
se vor aplica electrozii pe zone plate, nu pe muschi, pentru
a nu interfera cu activitatea aparatului
daca anumite zone prezinta pilozitate crescuta aceatsa va
trebui indepartata prin radere sau scurtare
se aplica gel pe locurile de plasare a electrozilor. Nu se va
folosi alcool deaorece poate distruge electrozii
se verifica electrozii sa fie curati si apoi se aplica pe
extremitatile mebrelor, conform indicatiilor de pe electrozi

EKG
In primul rand, se recomanda efectuarea EKG-ului de
repaos cu un pacient calm, asezat pe spate, cu o
perna subtire sub cap. Pacientul trebuie calmat daca
e agitat si trebuie rugat sa NU vorbeasca si sa NU miste
mainile sau picioarele. Evident, se explica procedura,
necesitatea efectuarii procedurii, se obtine acceptul, ne
spalam pe maini inainte de-a pune mana pe pacient etc.
Cei 4 electrozi de membre sunt:
codati color, de regula,
sau codati color (rosu, galben, verde, negru) + inscriptionati

R/RA= brat dreapta,


L/LA= brat stanga,
LF= piciorul stang,
RF= piciorul drept).

ELECTROCARDIOGRAFIA
Efectuarea (cont): Cei 6 electrozi precordiali
sunt codati color (rosu, galben, verde, maro, negru,
violet) si/sau numerotati (V1V6 sau D1D6).
electrozii de pe piept se vor aseza astfel:
V1 spatiul 4 intercostal in dreapta sternului, (ROSU)
V2- spatiul 4 intercostal in stanga sternului, (GALBEN)
V3 la jumatatea distantei dintre V2 si V4, (VERDE)
V4 spatiul 5 intercostal in dreptul liniei de mijloc a
clavicului, (MARO)
V5 - la jumatatea distantei dintre V4 si V6, (NEGRU
V6- spatiul 5 intercostal in dreptul liniei de mijloc a axilei, la
acelasi nivel cu V4 (VIOLET)
adica, de la dreapta pacientului spre stanga : rosu, galben,
verde, negru, maro, negru, violet)

Daca EKG-ul trebuie facut la o femeie, electrozii se


vor plasa sub sani
se deschide EKG-ul si se lasa cateva secunde sa
apara traseul
se verifica daca traseul inregistrat indica pozitionarea
corecta a electrozilor
se cere pacientului sa se relaxeze si sa respire
normal, sa stea nemiscat si sa nu vorbeasca
se printeaza rezultatul
se indeparteaza electrozii, se sterge pacientul de gel,
se ajuta sa se acopere, se sterg electrozii si se
strange aparatul de EKG

EKG - Consideratii speciale


daca pacientul are pacemaker, procedura se va face cu sau fara magnet, conform
indicatiilor medicului si se va specifica aceasta;
electrozii pot fi asezati in diverse moduri pentru a obtine diverse informatii necesare in
diagnosticarea bolilor inimii. Asfel, pentru a vedea functionarea ventricului drept ( a carui
functionalitate este afectata in 50% dintre pacientii cu infarct miocardic) electrozii
extremitailor se vor plasa la fel ca la EKG-ul standard, dar cei de pe piept se vor plasa astfel:
V1 in spatiul 4 intercostal stang langa stern, V2 in spatiul 4 intercostal drept langa stern, V4
inspatiul 5 intercostal stang, V3 la mijlocul distantei dintre V2 si V4, pe acelasi nivel cu V4 la
dreapta liniei axilare mediane se va aseza electodul V6, V5 la mijlocul distantei dintre V4 si
V6;
un alt mod de a pozitiona electrozii ( in identificarea infarctului de perete posterior) este
pozitionarea pacientului pe partea stanga si adaugarea a trei electrozi la EGK-ul standard
astfel: V7 de partea stanga a linie axilare stangi la nivelul intercostal 5 si se va ataSa cablul
de la V4, V8 se va pozitiona pe partea stanga a spatelui pacientului, in stanga liniei
scapulare, la nivelul spatiului 5 intercostal se se va atasa cablul de la V5, V9 se va pzitiona
pe spatele pacientului in stanga coloanei vertebrale, la nivelul spatiului 5 intercostal si i se
va atasa cablul de la V6. Pacientul poate fi pozitioat si pe partea dreapta si montati
electrozii in acelasi fel, dar pe drewapta, pentru a evalua partea posterioara dreapta;
alte modalitati de monitorizare a activitatii cadiace sunt : telemetria (un mic transmiator
pentru pacientul ambulator, care trimite semnale elctrice, se foloseste pentru identificarea
si diagnosticarea aritmiilor in timpul somnului, reapusului, stressului, monitorizare continua
(cand pacientul este cuplat la un monitor, la pat, iar toate datele inregistrate de monitor pot
fi transmse la un centralizator). In ambele cazuri, aparatele vor recunoaste modificari
anormale ale ritmului cardiac si vor emite un semnal de alarma.

3.3. RESPONSABILITATI si
INREGISTRRI
RESPONSABILITATI
Medicii de specialitate
Stabilesc indicatia de aplicare a procedurilor de ingrijire
cardiovasculara si conduita terapeutica in functie de situatia
fiecarui pacient.
Asistentele medicale
Duc la indeplinire inidcatiile medicului de specialitate
Consemneaza manoperele efectuate in FOCG cu data si ora
efectuarii acestora
NREGISTRRI
nregistrrile rezultate n urma aplicrii prezentei proceduri
se pstreaz n Foaia de observatie clinica generala
(FOCG) si anexele acesteia