ELEMENTE DE

PATOLOGIE
ARTICULAR
TRAUMATIC

1. Entorsele ligamentare

Definiie:
Termenul de entors definete o alterare
traumatic a structurilor capsuloligamentare articulare inextensibile prin
distensia sau ruptura complet sau
incomplet a ligamentelor n funcie de
gravitatea traumatismului i persistena
factorului traumatic.

Mecanismul de producere
Traumatismele articulaiilor se produc de
obicei prin mecanism indirect de inflexiune
sau combinat de flexie i rotaie cu
pivotarea unui segment de membru n
jurul celuilalt care este fixat.

Mecanismul de producere al entorsei de genunchi - o micare

combinat de flexie-valgus-rotaie extern i durere asociat unei
senzaii de cracment sunt elementele care definesc gravitatea
unei entorse de genunchi.

Impactul maxim este la nivelul ligamentelor i

capsulei articulare, elemente de baz de
stabilizare articular.
Atunci cnd fora traumatic este suficient de
mare, se produce de regul, o ruptur
ligamentar sau smulgerea unei inserii
ligamentare pe os.
Cartilajul articular poate fi i el lezat dac
suprafeele articulare sunt comprimate sau
dac se produce o fractur articular.

Ca o regul general, la adult, punerea n

tensiune forat a ligamentelor conduce
mai degrab la ruptur ligamentar dect
la fractur sau smulgere osoas, spre
deosebire de vrstnici, unde, pe fondul
osteoporozei ligamentele pot rezista i se
produce o fractur osoas sau o tasare
articular de partea opus
compartimentului articular interesat.

La copii, se poate produce o fractur-separare a

cartilajului de conjugare, mai degrab dect o
leziune ligamentar.
De forma articulaiei depinde natura micrilor
posibile i de mrimea i importana ligamentelor
depinde efectuarea sau nu a unor micri.
Doar articulaiile sferice ale umrului i oldului au
un grad foarte mare de libertate al micrilor.
Majoritatea celorlalte articulaii nu permit micarea
dect n anumite limite i formaiunile ligamentare
indispensabile stabilitii lor au un rol, cu att mai
important, cu ct articulaia este mai puin
congruent, cum este cazul articulaiei
genunchiului.

Clasificare anatomoclinic

In funcie de gravitatea i persistena

traumatismului cauzator precum i a
mecanismului de producere, leziunile
ligamentare pot fi clasificate n numeroase feluri.
In principiu, atunci cnd fora traumatic a fost
moderat i de scurt durat i mecanismul
indirect, vorbim de entors stabil (benign).
Ea presupune, n principiu, o distensie
ligamentar sau o ruptur fibrilar, parial, a
unei sau mai multe fascicule ligamentare, cu
pstrarea stabilitii articulare.

Atunci cnd fora traumatic a fost puternic i

prelungit i mecanismul de producere a
favorizat producerea acestui tip de traumatism,
consecina este ruptura parial sau total,
superficial i profund a fasciculelor
ligamentare. Articulaia este destabilizat i
vorbim de o entors grav (instabil).
Cele mai afectate articulaii sunt cele cel mai
puin protejate de muchii periarticulari:
genunchi, glezn i articulaiile degetelor.

Simptomele clinice i
diagnostic

In entorsa stabil, articulaia este destins

(hidartroz) i dureroas cu o eventual zon
limitat de echimoz periarticular.
Palparea ligamentului pe toat lungimea sa pune
n eviden unul sau mai multe puncte dureroase
pe traiectul su sau/i la locul de inserie al
ligamentului.
Confirmarea diagnosticului, cu infirmarea oricrei
leziuni osoase asociate impune un tratament
conservator cu imobilizare i punere n repaus a
articulaiei pn cnd durerile dispar.

In entorsa grav durerea este intens i

persistent, cu reacie articular
important (hemartroza) i echimoz
ntins, difuz n compartimentul afectat.
Examinarea clinic a bolnavului nu este
posibil dect dup anestezie general.
Dup relaxare i dispariia durerii sub
anestezie se poate pune n eviden
instabilitatea articular care face, cel
puin clinic, diferenierea de entors .

Entors grav de genunchi n care se observ

cscarea interliniului intern al genunchiului la
micarea de valgus forat: a - clinic; b - schematic.

Radiografia poate pune n eviden un

fragment detaat de la locul de inserie al
ligamentului sau deschiderea i cscarea
anormal a spaiului articular de partea
lezat, atunci cnd radiografia este fcut
cu membrul n poziie forat, care
reproduce mecanismul entorsei
(radiografii n poziie meninut).

Entors grav de glezn (ruptura ligamentului lateral extern)

a - poziie normal;
b - micare de varus equin forat al piciorului;
c - imagine radiografic a poziiei forate (radiografie n poziie
meninut) care confirm gravitatea entorsei prin cscarea
evident a interliniului articular de partea extern.

2. Luxaiile i subluxaiile articulare

Definiie:
Pierderea permanent a contactului ntre
suprafeele articulare, prin leziuni
importante ale tuturor elementelor intra i
periarticulare de stabilizare constituie
luxaia. Subluxaia implic un grad mai mic
de deplasare a elementelor constitutive
articulare, astfel nct suprafeele
articulare rmn parial n contact.

Mecanismul de
producere

Luxaia este cu att mai frecvent cu ct

articulaia este mai incongruent i mobil
iar legturile casulo-ligamentare sunt mai
laxe i fragile.
Toate articulaiile sunt susceptibile n
principiu de a suferi o luxaie dar n ordinea
frecvenei riscul maxim este pentru
articulaia umrului, cotului, oldului,
genunchiului pumnului i minii, gleznei i
piciorului.

Traumatismul este aproape ntotdeauna

indirect i complex.
El antreneaz o bre articular i o
ruptur capsulo-ligamentar sau fractur
articular care permite dizlocarea
articular.
In principiu, orice micare forat sprijinit
i prelungit poate fi cauz de luxaie.

Anatomie patologic i
clasificare
In funcie de ruptura capsulo-ligamentar se
definesc:
luxaii regulate, cu atitudine caracteristic
explicat de meninerea integritii
unui ligament important;
luxaii neregulate, cu atitudine variabil
deoarece structurile ligamentare
importante sunt rupte.

Simptome i forme clinice

Clinic, n cazul luxaiei, dup un

traumatism forte, articulaia interesat
este foarte dureroas i se nsoete de
impoten funcional total.
Forma articulaiei este anormal i
reperele osoase sunt deplasate cu o
poziie caracteristic a membrului afectat.
Mobilizarea voluntar a articulaiei luxate
este imposibil iar mobilizarea pasiv este
foarte dureroas i respins de pacient.

Radiografia traneaz diagnosticul, punnd n

eviden luxaia i varietatea anatomo-clinic;
ea poate evidenia o leziune osoas asociat
care poate afecta stabilitatea articular
(fractur-luxaie).

Atunci cnd dup un prim episod de luxaie

redus, persist dup reducere o serie de
leziuni ligamentare sau osoase periarticulare, se
pot crea condiiile pentru o nou luxaie sau
pentru reproducerea cu frecven variabil a
luxaiei, situaie n care spunem c luxaia este
recidivant.
Este cazul cel mai frecvent al luxaiei de umr i
luxaiei n articulaia femuro-patelar.
Alteori, luxaia este habitual, reprodus
voluntar de ctre pacient oricnd dorete prin
contracie muscular voluntar i laxitate
ligamentar.

Luxaia de umr

Este cea mai frecvent luxaie, se produce

prin mecanism de abducie i rotaie
extern forat a braului.
Varietatea antero-intern este cea mai
frecvent, n timp ce luxaia posterioar prin
hiper-rotaie intern este cea mai rar .
Se asociaz destul de frecvent cu parez
sau paralizie de nerv circumflex, fractur
subcapital de humerus (fractur-luxaie),
leziuni ale coafei muchilor rotatori ai
umrului.

Luxatie scapulo-humeral,
varietate antero-intern - aspect
clinic i radiografic

Luxaia de cot

Mai rar, este cel mai adesea posterioar

sau postero-extern, produs prin
mecanism de hiperextensie forat a
braului sau cdere cu sprijin pe mn.
Evoluia este dominat de riscul redorii
articulare sau a compresiunii vasculonervoase i a fracturii asociate care pot
conduce la o complicaie grav, retracie
ischemic Volkmann.

Luxaie posterioar de cot aspect radiografic nainte i dup

reducerea luxaiei.

Luxaia de old

Este postero-superioar prin compresiunea n axul

femurului, oldul fiind flectat.
Este aa-numitul mecanism al tabloului de bord"
caracteristic accidentelor rutiere.
Fractura marginii posterioare a cotilului,
ntreruperea vascularizaiei capului femural cu
necroz consecutiv i paralizia sciatic sunt
principalele leziuni asociate.
Evoluia este dominat de riscul necrozei capului i
a artrozei coxo-femurale posttraumatice
ntotdeauna consecina unui traumatism violent .

Luxaie de old, varietatea

postero-superioar aspect radiografic
nainte i dup reducerea luxaiei

Evoluie i prognostic
Depinde de leziunea iniial i modalitile
terapeutice. Principalele modaliti de
evoluie a unei luxaii sunt ctre:
instabilitate prin cicatrizare ligamentar
aleatorie sau fractur articular;
redoare prin retracie ligamentare sau osificri
heterotopice periarticulare;
artroz posttraumatic prin necroz osteocartilaginoas sau interpoziie
articular a elementelor de vecintate, n
momentul reducerii.

Diagnostic

Este evocat de: mecanismul accidentului,

durerea vie, tumefacia i impotenta
funcional total a membrului, deformaia
i atitudinea vicioas caracteristic.
Examenul radiografie este indispensabil
pentru diagnosticul de luxatie sau fractur
asociat i este obligatoriu nainte i dup
reducere.

3. Leziunile meniscale
traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se

ntlnesc cel mai adesea la nivelul
meniscului intern al genunchiului la tineri
i sportivi.
Leziunea este rareori izolat fiind frecvent
asociat cu leziuni ligamentare cu
manifestarea clinic, adesea discret.

Anatomie patologic

Rolul meniscurilor n complexul articular al

genunchiului este foarte important.
Cele dou meniscuri sunt formaiuni
fibrocartiiaginoase n form de semilun cu inserie
fix la nivelul extremitilor i inserie mobil
periferic pe capsul.
Ele ndeplinesc rolul de adaptare a suprafeelor
articulare incongruente ale volutelor condiliene
femurale i platourilor tibiale, de repartiie echilibrat
a forelor de presiune n articulaie i de contribuie
la asigurarea stabilitii de ansamblu a genunchiului,
stabilitate controlat n principal de un sistem
ligamentar i muscular foarte bine coordonat .

Meniscurile genunchiului i ligamentele ncruciate

anterior (LIA) i posterior (LIP)

Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase

proprii ci prin imbibiie la nivelul inseriei
periferice capsulare.
Acest lucru explic dificultile de cicatrizare i
necesitatea frecvent a ablaiei meniscului rupt.
Odat produs fisura meniscal, tendina este
nu spre cicatrizare ci spre mrirea sa pn la
ruptura complet n funcie de solicitrile
meniscale.
O langhet sau o ans meniscal mobil este
cel mai adesea responsabil de blocajul
meniscal prin interpoziia n anul intercondilian
sau de alte tulburri funcionale acuzate de
pacient.

Leziunile traumatice ale meniscului intern a

genunchiului - anatomie patologic

Mecanismul de
producere

In cursul micrilor complexe ale

genunchiului, care sunt n principal de flexie
i extensie i accesoriu rotatorii,
meniscurile sunt comprimate i se
deformeaz ntre inseriile lor fixe i mobile.
Micarea brutal asociat unor fore de
compresiune sau smulgere este
responsabil de un asincronism ntre
deformaia meniscal i micrile tibiei n
raport cu femurul, conducnd n final la
ruptura meniscului.

Principalele tipuri de accidente

responsabile de leziunile meniscului intern
sunt:
micarea de valgus-rotaie extern pe un
genunchi n semiflexie; este micarea
de pivotare specific accidentelor sportive;
micarea de flexie forat a genunchiului care
este o micare specific unor
profesiuni (parchetari, faianari).

Anumite circumstane favorizeaz

leziunea meniscal traumatic: laxitate
cronic ligamentar, anomalie meniscal
congenital, degenerescent meniscal
de vrst.

Simptome i diagnostic

Blocajul meniscal reprezint un accident acut

foarte caracteristic.
El apare cu ocazia unei micri forate, se
nsoete de un cracment dureros intraarticular,
deficit de extensie complet n articulaia
genunchiului i poate ceda spontan cu o
senzaie de resort.
In aceste cazuri diagnosticul clinic este cert.

Alteori, durerea n interliniu articular intern

sau extern al genunchiului, descris de
pacient sau provocat de manevre
specifice, sunt evocatoare pentru
suspiciunea de leziune meniscal.
In unele cazuri lipsesc chiar i aceste
semne, diagnosticul clinic fiind mai dificil.

Exist totui o serie de semne indirecte

ale rupturii de menisc, care n anumite
circumstane traumatice repetitive pot
avea semnificaia clinic de leziune
meniscal. Sunt aa-numitele
echivalene meniscale" reprezentate
de: hidartroz (reacie lichidian
articular) intermitent, consecutiv
unui efort, cracmente i instabilitate
articular.

Imagistica

Cnd examenul clinic nu este caracteristic,

diagnosticul paraclinic poate confirma
leziunea meniscal.
Principalele modaliti de investigare sunt
imagistice i constau fie n artrografie
gazoas sau lichidian a genunchiului
fie n artroscopie.
Artrografia const n radiografierea
genunchiului dup introducerea unui
produs de contrast pentru a vizualiza
meniscurile care sunt radiotransparente .

Artrografia genunchiului care evideniaz o fisur

meniscal

Artroscopia diagnostic const n

introducerea n articulaia genunchiului a
unui sistem optic i a unui croet palpator
cu ajutorul crora pot fi explorate, vizual i
palpator, toate structurile intraarticulare,
inclusiv meniscurile.

La revedere.