ORTOPEDIE

Mecanismul de
producere al
fracturilor
Prof. Dr. Paul Botez

Fractura reprezint o ntrerupere

complet sau incomplet a

continuitii osoase, cu sau fr
deplasarea fragmentelor osoase

1.ntreruperea
complet a
continuitii
osoase cu
deplasarea
fragmentelor;
2.simpl fisur n

Dac tegumentele care acoper

focarul de fractur rmn intacte,
este vorba de o fractur nchis
(sau simpl).

Dac la nivelul tegumentelor, n

raport direct sau indirect cu focarul
de fractur exist o soluie de
continuitate (plag) este vorba de o
fractur deschis (sau compus),
expus la contaminare sau infecie .

fractur deschis
(plag care
comunic cu
focarul);

fractur nchis
(tegumente intacte)

Fracturile membrelor inferioare sunt

dominante, primul loc fiind ocupat de
fracturile gambei. Actualmente se
constat i o inciden crescut a
fracturilor de coloan vertebral,
bazin i a fracturilor costale, n
principal prin creterea exponenial
a frecvenei accidentelor de circulaie.
Fracturile survin cu precdere la
brbai, la vrsta adult.

La btrni fracturile sunt mai

frecvente la femei datorit
ostoporozei de cauz endocrin
(postmenopauz) care apare mai precoce
i este mai intens la femei dect la
brbai.
La copii, fracturile apar mai rar datorit
elasticitii mai mari a osului i a unei
mase musculare mai slab reprezentate
care nu este responsabil de contraciile
brute i puternice ale unei mase
musculare bine dezvoltate, ca la adult.

Ca mecanism de producere
fracturile pot fi mprite n
trei mari grupe:

fracturi ale oaselor sntoase - cele

mai frecvente, determinate de un accident
traumatic i ca o consecin a unui
singur traumatism important sau a unor
traumatisme repetate;
fracturi de oboseal - datorate unor
ncrcri mecanice repetate ale oaselor la
limita superioar de elasticitate;
fracturi patologice" - n care
ncrcrile sunt normale dar rezistena
mecanic a
piesei osoase este mult slbit.

Fracturile determinate de
un accident traumatic

Cele mai multe fracturi

sunt cauzate de o for
excesiv i brusc, care
poate fi o for de:
compresiune, ncovoiere,
torsiune sau traciune.

Fracturile prin
traumatism direct

Au traiectul fracturar situat la locul de

impact al forei mecanice;
Prile moi din jur pot fi, de asemenea,
lezate.
Compresiunea determin, de obicei, o
fractur transversal i lezarea
tegumentului suprajacent.

Strivirea determin, mai probabil, o

fractur cominutiv cu leziuni ntinse
ale prilor moi perifracturare.
Astfel de fracturi se produc, de
regul, la nivelul oaselor superficiale:
fractura diafizei cubitale n reflexele
de aprare; fractura tibiei n loviturile
directe ocazionate de activitatea
sportiv; fracturile de clavicul prin
lovire cu un obiect contondent.

Fractur
produs prin
oc direct
(cubitusul prin
reflex de
aprare)

Fracturile prin traumatism

indirect

Sunt mai des ntlnite n practic.

Traiectul de fractur este situat la
distan de locul de impact al forei
mecanice.
Acest loc poart numele de punctul slab
al osului i difer de la o pies
scheletic la alta.
Leziunile prilor moi la nivelul focarului
de fractur nu sunt obligatorii

Fractur
produs prin
mecanism
indirect
(accident
sportiv)

Exist patru posibiliti de producere

a fracturilor prin traumatism indirect,
n raport cu tipul forei care acioneaz
pentru producerea fracturii:
torsiunea, care determin o fractur
spiroid;
inflexiunea, care determin o fractur
transversal;
compresiunea, care determin o

fractur prin tasare;

traciunea, n care un tendon sau un

ligament smulge literalmente un

fragment
osos.

Tipul forei
care produce
fractura prin
mecanism
indirect
a - torsiune
(fractur oblic
spiroid);
b - inflexiune
(fractur cu
traiect
transversal);
c - tasare
(vertebral sau

In majoritatea cazurilor, ns, exist o asociere

de fore care acioneaz pentru producerea
fracturii, ca de exemplu:
compresiunea cu inflexiune, care determin
o fractur parial transversal avnd asociat un
fragment separat, n arip de fluture"

Fracturi produse prin

asocierea forelor de
compresiune i
inflexiune
1, 2 - cu un al treilea
fragment n arip de
fluture"; 3 -

o combinaie de: torsiune, inflexiune i

compresiune, care determin o fractur
cu traiect oblic scurt

Fracturi
produse prin
asocierea
forelor de
torsiune,
compresiune
i inflexiune
1 - traiect oblic
2 - traiect oblic i
spiriod

Osul spongios, precum vertebra sau

calcaneul, atunci cnd sunt supuse
unor fore suficiente, sufer o fractur
cominutiv.
Extensia contra rezistenei de la
nivelul genunchiului sau cotului poate
determina o fractur - avulsie a rotulei
sau olecranului.
In alte situaii, contracia unui muchi
contra rezistenei poate smulge
inseria osoas a muchiului.

Fracturile de oboseal"

La nivelul osului, ca i n metale i alte

materiale, pot apare fisuri datorit unor
solicitri repetate.
Acest lucru este adesea ntlnit la nivelul
tibiei, peroneului sau oaselor
metatarsiene, n special la atlei, dansatori
sau recrui care efectueaz maruri lungi
Fractur de oboseal"
interesnd al doilea
metatarsian

Solicitrile repetate pot fi prin inflexiune

(bending stress), sau prin compresiune.
Presiunea prin ndoire determin o ruptur la
nivelul unei corticale. Fracturarea osului ncepe
ns prin repetarea permanent a presiunilor
traiectul de fractur nainteaz i se extinde de-s
lungul osului. Acest tip de fractur apare
ndeosebi la adulii tineri i se datoreaz,
probabil, aciunii musculare ce tinde s
deformeze osul, ca n cazul atleilor la
antrenament, unde rezistena osului crete lent
n raport cu cea a muchiului care se ntrete
rapid.
Presiunea prin compresiune acioneaz de regul
asupra osului spongios unde, dup frecvente
repetiii, poate apare o fractur impactat.

Localizrile cele mai frecvente sunt:

diafiza humeral (juctorii de golf),
ramurile pubisului (inferior la copii,
ambele la adult),
colul femural (la orice vrst),
diafiza femural (n treimea inferioar),
rotula (copii i adolesceni),
tibia (proximal la copii, medie la atlei,
distal la vrstnici),
peroneul distal (fractura alergtorului"),
calcaneu (aduli),
scafoid (atlei) i metatarsiene (n special
al doilea, la atlei i militari).

Fracturi pe os patologic

Pot apare chiar i n cazul n care se

exercit o solicitare normal asupra osului,
a crei rezisten mecanic este slbit
prin fragilizare excesiv (osteoporoz,
boala Paget, tumor)

Fractur pe os
patologic - metastaz
osoas n regiunea
subtrohanterian

Principalele cauze ale fracturilor pe os

patologic pot fi astfel sistematizate:
boal generalizat a esutului osos osteogeneza imperfect, osteoporoza
postmenopauz, boal metabolic,
mielomatoza, displazia fibroas polichistic,
boala Paget;
afeciuni benigne locale - infecia cronic,
chistul osos solitar, defectul fibros cortical,
fibromul condromixoid, chistul osos
anevrismal, displazia fibroas monostic,
condromul;

 tumori

maligne primitive
-condrosarcomul, osteosarcomul, tumora
Ewing;
tumori maligne secundare
(metastatice) - metastaze
carcinomatoase de la o tumor primitiv
de sn, plmn, rinichi, tiroid sau
prostat.

Cauzele acestor fracturi sunt att de

numeroase i variate, nct diagnosticul
corect necesit adeseori biopsie osoas.
Atunci cnd este indicat reducerea
sngernd a fracturii pe os patologic,
biopsia poate fi practicat n acelai timp.
Principiile de tratament pentru aceste
fracturi rmn aceleai ca pentru
fracturile pe os sntos, adic de
reducere i de meninere a reducerii.
Alegerea metodei va fi influenat ns de
starea osului i de tumora primitiv care
poate, la rndul ei, s necesite tratament
specific.

Anatomia
patologic

Fracturi complete

In aceste fracturi exist o

ntrerupere complet a
continuitii osului i osul este
complet fracturat n dou sau mai
multe fragmente.
Unei asemenea fracturi i se descrie:
un sediu, unul sau mai multe traiecte
i deplasrile fragmentelor n focarul
de fractur.

Dac fractura este cu traiect transvers ,

dup reducere fragmentele se menin
n continuitate, fr a se deplasa
secundar;
Dac fractura este oblic sau spiroid ,
fragmentele tind s alunece unul pe
altul i s se deplaseze secundar chiar
dup reducere i imobilizare;

In fractura cu impactarea fragmentelor

exist o telescopare i presare a acestora
n focar astfel nct deplasarea nu se
produce i traiectul de fractur poate fi
uneori dificil de vizualizat;
In fractura cominutiv exist dou sau
mai multe fragmente n focar dar
contactul ntre acestea este slab, fractura
fiind cel mai adesea foarte instabil.

Deplasarea ntr-o fractur complet se

produce, parial datorit forei
traumatismului, parial datorit gravitaiei
i parial datorit muchilor care se insera
pe fragmentele osoase fracturate.
Deplasarea se descrie n sensul:
translaiei, angulaiei, rotaiei sau
modificrilor de lungime.
Atunci cnd traumatismul care a provocat
fractura este insuficient pentru a antrena
o deplasare se spune c fractura este fr
deplasare sau n poziie anatomic.
Prin analogie, cnd fractura este redus
perfect, reducerea este anatomic

Fractur fr
deplasare

Translaia (apoziia)

Fragmentele pot fi translate nspre

lateral, n spate sau n fa unul n raport
cu cellalt, astfel nct suprafeele
fracturare i pierd contactul.
De regul fractura se va vindeca chiar i
atunci cnd apoziia fragmentelor este
imperfect, contactul fiind necesar pe
minimum 25-50% din suprafaa
fragmentelor.

Deplasarea n translaie
a - sensul i direcia deplasrii (1 - fr; 2 extern;
3 - posterioar; 4 - postero-intern); b -

Angulaia (nclinarea)

Fragmentele pot fi nclinate sau

angulate unul n raport cu cellalt.
Alinierea lor n poziie incorect
favorizeaz consolidarea focarului
de fractur n poziie incorect i
formarea calusului vicios

Deplasarea n angulaie
1 - angulaie cu vrful
intern n fractura de
femur;
2 - angulaie cu vrful
posterior n fractura de
gamb.

Rotaia (decalajul)

Unul din fragmente sau ambele pot

fi rotate n jurul axului longitudinal.
Osul pare axat dar consolidarea se
face vicios cu apariia unei
diformiti rotaionale definitive

Deplasarea n
rotaie sau
decalaj

Deplasarea n lungime
(nclecarea)

Fragmentele pot fi nclecate datorit

spasmului muscular sau traciunii
divergente a diferitelor grupe musculare,
caz n care apare o scurtare a osului sau,
dimpotriv, fragmentele pot fi deprtate i
separate (diastasis), cel mai adesea prin
interpoziie de pri moi ntre fragmente

Deplasarea n lungime prin nclecarea

fragmentelor
1 - deplasarea n baionet a unei fracturi oblice sau
spiroide cu scurtare;

Fracturi incomplete

Sunt fracturi n care este pstrat

continuitatea anatomic a piesei
scheletice.
Osul este fracturat incomplet iar
periostul i pstreaz continuitatea.
Este cazul fracturilor n lemn verde
produse la copil unde osul este mult
mai elastic dect la adult.
Reducerea este n aceste cazuri uor de
realizat iar vindecarea este rapid.

La adult acest tip de fractur se

produce prin fisur sau
compresiune, atunci cnd osul
spongios este tasat, cum este cazul
fracturilor de corpi vertebrali. Dac
nu se intervine chirurgical n aceste
cazuri, reducerea este imposibil i
apariia i persistena unei
diformiti reziduale este inevitabil.

Fractur
incomplet, n
lemn verde"
a - fractur de
clavicul la un copil
b - sensul reducerii (1,

Vindecarea fracturilor i
formarea calusului

Este unanim acceptat ideea c pentru a

se vindeca o fractur trebuie s fie
imobilizat.
In realitate, fracturile consolideaz, cu
puine excepii, indiferent dac
imobilizarea a fost sau nu realizat.
Fr un mecanism propriu organismului
pentru consolidare i vindecare osoas
este greu de imaginat c animalele
slbatice sau chiar omul ar fi putut evolua.

Natura realizeaz aceast consolidare cu

ajutorul calusului, iar calusul se
formeaz ca un rspuns la micare i nu
la imobilizarea focarului.
Imobilizarea este necesar cel mai
adesea pentru: a suprima durerea, a
asigura vindecarea ntr-o poziie corect
i pentru a permite mobilizarea precoce
i recuperarea funcional.
Procesul de vindecare al fracturii variaz
n funcie de tipul de os implicat i de os
i de gradul de mobilitate de la nivelul
focarului de fractur.

Intr-un os tubular i n absena

fixrii rigide, vindecarea se
desfoar n 5 etape:
1. Distrucia tisular i formarea
hematomului
Vasele sunt rupte i se formeaz un
hematom n jurul i n focarul de fractur.
Osul de la nivelul suprafeelor de fractur,
privat de vascularizaia sa, se necrozeaz
pe o suprafa de 1-2 mm.

Distrucia tisular i
formarea
hematomului:
1 - traveele Havers
rupte cu necroza
osteocitelor;
2 - muchii rupi;
3 - nervii i vasele
lezate;
4 - tegumentul lezat cu
risc de infecie

2. Inflamaia i proliferarea
celular

In primele 8 ore dup fractur exist o

reacie inflamatorie acut cu proliferarea
celulelor sub periost i n interiorul
canalului medular.
Capetele osoase sunt nconjurate de esut
celular care ponteaz focarul de fractur.
Hematomul este lent absorbit i noi
capilare subiri apar la nivelul focarului.
Dup cteva sptmni activitatea celular
este intens.
Un esut fibrocelular nlocuiete cheagul
sanguin, fibrele colagene se organizeaz i
apar primele depozite minerale

Hematomul fracturar
a - sngerarea din extremitile osoase, vase
medulare i esuturi moi lezate provoac un
hematom fracturar care coaguleaz
secundar (fractura nchis);
b - hematomul fracturar rapid colonizat de

3. Formarea calusului fibros

Celulele care prolifereaz sunt potenial

condrogenice i osteogenice. In condiii
potrivite, ele vor iniia formarea osului
i, n anumite cazuri, vor forma cartilaj.
Populaia celular va include
osteoclaste (probabil derivate din noile
vase sanguine) care ncep s curee
osul necrozat.

Masa celular cu insule de os imatur

i cartilaj formeaz calusul i unete
suprafeele endostale i periostale.
Pe msur ce osul fibros imatur
devine mai intens mineralizat,
micarea la nivelul focarului de
fractur scade progresiv i la
aproximativ 4 sptmni dup
traumatism, fractura se sudeaz .

Etapele formrii calusului fibros

a - la extremitile fracturare apare os de neoformaie
cu celule osteoformatoare provenite din periost;
b - calusul periostal, activ n primele sptmni (1), este
completat cu calus medular (2) care se constituie i se
remodeleaz pn la consolidarea complet a fracturii;

4. Consolidarea calusului fibros

Osul imatur, cu o activitate continu

osteoblastic i osteoclastic este
transformat n os lamelar.
Sistemul este acum suficient de rigid pentru
a permite osteoclastelor s elimine
fragmentele necrozate de la nivelul
traiectului de fractur urmate ndeaproape
de osteoblaste, care umplu golurile rmase
ntre fragmente cu os nou.
Acesta este un proces lent i pot trece cteva
luni pn cnd osul este suficient de puternic
astfel nct s suporte sarcinile normale.

Dac periostul este incomplet rupt i

contactul osos suficient, c alusul osos
primitiv stabilete o continuitate pe riferic.
Atunci cnd diastazisul interfragmentar
este mai important, un esut fibros provenit
din hematomul fracturar se interpune ntre
coleretele de os subperiostal neoformat.
Prin stimulare, acest esut fibros se poate
osifica, permind n final jonciunea
capetelor osoase n calus.
Acest proces s-ar realiza prin modificri de
potenial electric la nivelul focarului de
fractur precum i influenei unui ipotetic
hormon.

Atunci cnd extermitile osoase sunt

decalate una fa de alta, calusul
periostal poate s se uneasc cu
calusul medular.
Rezultatul final al celor trei
mecanisme descrise const n
fomarea unui segment osos rigid care
permite osificarea endostal i
remodelajul calusului.

Mecanismele de formare a calusului primitiv

endostal
a - contactul osos suficient, periost incomplet rupt i
calus osos primitiv avnd continuitate periferic;
b - diastazis interfragmentar cu esut fibros interpus
ntre osul neoformat subperiostal;

5. Remodelarea calusului
definitiv

Dup ce focarul de fractur a fost pontat

cu o manet de os solid, aceast sudur
osoas este remodelat, printr-un proces
continuu de resorbie osoas alternnd cu
formare de os, pe o perioad de luni sau
chiar ani.
Lamele mai groase sunt formate acolo unde
presiunile i tensiunile sunt mai mari.
Cavitatea medular este reformat i osul
revine aproximativ la forma sa normal, n
special la copii.

Studii clinice i experimentale au artat c

formarea calusului este rspunsul la
micare n focarul de fractur.
El servete la stabilizarea
fragmentelor ct de repede posibil, ca
o condiie necesar i obligatorie
pentru consolidarea osului.

Dac focarul de fractur este absolut

imobil de la nceput, ca de exemplu
ntr-o fractur impactat n os spongios
sau o fractur fixat rigid cu plac
metalic, nu este nevoie de calus, n
locul su se formeaz os nonosteoblasic direct ntre fragmente.
Golurile dintre suprafeele de fractur
sunt invadate de noi capilare i de la
nivelul acestora cresc celule osteoprogenitoare care duc la formarea de
os nou la nivelul suprafeei de fractur.

Calusul endostal

Atunci cnd suprafeele de fractur

sunt n contact intim i meninute
astfel rigid, pontarea intern a
focarului poate apare ocazional fr
nici un stadiu intermediar (vindecare
de contact).

Vindecarea prin calus endostal, dei mai

puin direct, are avantaje evidente
deoarece asigur rezistena mecanic n
timp ce capetele osoase se vindec i
odat cu creterea presiunilor, c alusul
devine din ce n ce mai puternic i rezistent,
fiind o excelent exemplificare a legii lui
Wolff.
Acest lucru este valabil cnd extremitile
osoase sunt meninute printr-o osteosintez
rigid, stimularea calusului periostal nefiind
prezent sau foarte mic.

Calusul endostal
a - n absena diastazisului interfragmentar
osteoclastele traverseaz focarul de fractur;
b - interpoziia de esut fibros ntre extremitile
osoase nu permite restabilirea continuitii osoase
prin os cortical neoformat.

Factorii consolidrii
osoase

Tipul de os
Osul spongios - consolideaz de regul
ntr-un interval de aproximativ 6
sptmni de la fractur, imobilizarea
focarului peste acest interval fiind
inutil. Acest principiu se aplic
fracturilor oaselor constituite n
principal din esut spongios dar i
fracturilor epifizare ale oaselor lungi
care au o structur bogat de os
spongios.

Osul cortical -consolideaz ntr-un

interval mult mai lung, de
aproximativ 9-18 sptmni.
Calusul periferic constituit
favorizeaz reluarea precoce a
funciilor n timp ce calusul endostal
necesit mai multe luni nainte de a
fi suficient de dezvoltat.

Vrsta pacientului

Fracturile la copii consolideaz

rapid dar aceast rapiditate descrete
cu vrsta pn la momentul maturitii
osoase, dup care perioada de
consolidare este aproximativ aceeai
att pentru adultul tnr ct i pentru
vrstnic.

Pe lng rapiditatea consolidrii,

copii au o capacitate de remodelaj
caracteristic a fracturilor deosebit
de mare. Aceast posibilitate privete
mai ales deplasrile n baionet i
angulaia, cu condiia ca ea s fie
minim. Aceast capacitate de
remodelare descrete rapid spre
adolescen cnd se produce fuziunea
cartilajului de conjugare.

Stabilitatea focarului de fractur

Persistena unei mobiliti excesive n focar
legat, de exemplu, de un deficit de fixare,
influeneaz revascularizarea hematomului
fracturar.
Instabilitatea n focar merge pn la ruperea
calusului periferic primitiv i mpiedicarea
dezvoltrii calusului endostal.
De aceea unul din scopurile eseniale ale fixrii
osoase, extern sau intern, este de a obine o
bun stabilitate a focarului i de a favoriza, deci,
consolidarea.
Dac aceast stabilizare este incorect,
consolidarea poate fi ntrziat sau chiar
mpiedicat.

Diastazisul interfragmentar
Existena unui spaiu interfragmentar n
focarul de fractur ntrzie sau mpiedic
consolidarea, deoarece el mpiedic
procesul normal de cicatrizare. Acest
diastazis apare n mai multe
circumstane:
Interpoziia de pri moi - ca de
exemplu ntr-o fractur de diafiz
femural unde un fragment osos fracturat
se poate fixa n masele musculare
adiacente sau cnd o interpoziie a
periostului n focarul de fractur maleolar
poate antrena pseudartroza la acest nivel;

Traciune excesiv - ca n cazul

traciunii-extensie continu n scopul
reducerii unei fracturi care, n final, duce
la ndeprtarea fragmentelor i
pseudartroza;
Dup osteosintez - cnd resorbia
osoas poate antrena o ndeprtare
aparent a fragmentelor deoarece
materialul de osteosintez menine
ndeprtarea fragmentelor i mpiedic
contactul osos.

Infecia osului (osteita postfracturar)

Infectarea focarului de fractur poate

ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea,
cu att mai mult cu ct exist i o
mobilitate n focar.
Infecia survine rar dup tratament
ortopedic i mai frecvent dup
osteosintez sau n fracturile deschise.

Eradicarea focarului septic care

coincide cu focarul de fractur, impune
cel mai adesea o asanare important cu
ablaia materialului de fixare i defect
osos sau/i cutanat i de pri moi n
focar i perifocal.
Suprimarea materialului de fixare
antreneaz o mobilitate excesiv n
focar, evoluia local fiind adesea ctre
pseudartroza infectat.

Tulburri de vascularizaie
Pentru dezvoltarea celulelor mezenchimale
i a osteoblastelor necesare n procesul de
consolidare osoas, focarul de fractur
trebuie s fie suficient vascularizat.
Atunci cnd vascularizaia regiunii este
srac sau cnd vascularizaia celor dou
fragmente fracturare este perturbat i
procesul consolidrii este perturbat.
Pe de alt parte, deficitul de vascularizaie
a unui singur fragment, ndeosebi dac
este os spongios, nu mpiedic actul de
consolidare, accelerndu-l chiar n anumite
cazuri.

Exemplele cele mai evidente sunt

fractura colului femural i de scafoid
carpian, unde necroza avascular apare
mai trziu, dup consolidarea osoas.
In aceste cazuri, deficitul de
vascularizaie a unuia dintre fragmente
n momentul producerii fracturii conduce
inexorabil ctre moartea esutului osos.

Proprietile osului
Vindecarea focarului de fractur depinde
i de numeroi factori nc puin
cunoscui, care influeneaz viteza de
consolidare.
De exemplu, fractura de clavicul
consolideaz aproape ntotdeauna, ntr-un
interval de timp relativ mic i n condiiile
unei mobiliti n focar care nu poate fi
evitat prin imobilizare.
Invers, fractura tibiei are o lentoare mare
n consolidare care se explic greu, chiar
innd cont de rolul arterei nutritive i a
mobilitii n focar.

Lichidul sinovial
Fracturile articulare prezint uneori ntrziere
n consolidare datorit, probabil, diluiei
hematomului fracturar n lichidul sinovial sau
a prezenei lichidului sinovial n focarul de
fractur.
Osul patologic
Majoritatea fracturilor pe os patologic
(osteoporoz, osteomalacie, os pagetic,
numeroase tumori benigne), consolideaz
normal.
Unele tumori maligne primitive sau secundare
ntrzie sau mpiedic consolidarea.