Cicatricea

Cicatricea este rezultatul final al proceselor de vindecare a unei plagi.

Cicatricea normala este rezultatul unui complex de evenimente ,in care interactioneaza :
-celule
-proteine
-proteaze
-citokine cunoscute in trecut ca factori de crestere
-componente matriceale
Este un proces complex ce include urmatoarele etape fundamentale:
1.coagulare
2.faza inflamatorie
3.faza fibroplazica=faza de formare a colagenului si a tesutului conjunctiv prin activarea fibroblastilor
4.reepitelizarea plagii
5.contractia tesuturilor cicatriciale
Organizarea si repararea presupun inlocuirea pierderilor tisulare prin tesut conjunctiv,=>cicatricea ,care se
interpune intre marginile plagii.
Tesutuul cicatricial are o morfologie si o biologie aparte in raport cu tesuturile intre care se interpune si pe clare le
uneste.
Cicatricea este formata pe baza tesutului de granulatie si a colagenului sintetizat de fibroblastii acestui tesut.
Colagenul asigura continuitatea ,rezistenta si elasticitatea.
Repararea structurilor mezenchimale prin sinteza de colagen reprezinta cheia de bolta a cicatrizarii.
Colagenul este proteina care isi pastreaza rolul filogenetic de a lega celule.
Cicatricea nu reproduce structura anterioara a hipodermului si pielii,are o citoarhitectonica proprie la nivelul careia
actioneaza o biologie specifica.
Nici epiteliul cicatricial nu reproduce pe cel al epidermului invecinat:
-stratul bazal este lipsit de sinuozitati
-anexele pielii raman absente pentru totdeauna.
Se descriu 3 faze ale vindecarii denumite diferit in functie de criteriul considerat:biochimic,histopatologic,clinic:
-faza imediata(catabolica ,inflamatorie,de latenta)

-faza a doua (de proliferare si histogeneza,de granulare sau colageneza)

-faza a treia (de maturare a tesutului cicatricial si apoi de remodelare)
Vindecarea unei plagi este dependenta de :
-amploarea distrugerilor tisulare
-gradul de contaminare microbiana
-dotarea biologica a bolnavului
-corectitudinea si promptitudinea tratamentului chirurgical
Cicatrizarea poate fi:
Vindecare primara=per primam intentionem
-cand plaga este liniara cu distrugeri tisulare minime,fara infectii si se realizeaza in circa 6-8 zile o cicatrice fina si
elastica
Vindecare secundara=per secundam intentionem
-Se realizeaza in timp mai lung ,este tipul de vindecare care se intalneste in plagile cu distructii tisulare
importante ,infectate in care spatiul dintre bordurile plagii se umple treptat cu tesut de granulatie care ulterior va fi
acoperit de un tesut epitelial.
Acest tip de vindecare are patru faze:
-de eliminare a tesuturilor devitalizate care se mai numeste si faza inflamatorie
-de granulare
-de contractie concentrica a marginilor plagii care dureaza circa 4-5 saptamni si se mai numeste faza proliferativa
-faza de cicatrizare si epitelizare numita si faza de re-epitelizare care incepe in timpul faze de granulare a plagii si
se continua pana la acoperirea completa a defectului parietal
-faza de restructurare functionale sau faza de maturare a cicatricii
Vindecare tertiara=per tertiam intentionem -vindecare prin asa zisa sutura secundara.
Factorii care influenteaza vindecarea plagilor sunt factori locali si generali.
Factorii locali sunt:
1.Vasculari - a.arteriali-viteza de cicatrizare scade intr-o zona putin vascularizata
b.venosi-staza venoasa ingreuneaza vindecarea
2.Factori nervosi -sunt mai putin importanti si mai putin cunoscuti
3.Temperatura locala: - la o temperatura locala de 30C creste viteza de cicatrizare
-la o temperatura <20C scade viteza de cicatrizare

4.Prezenta unui hematom sau a unui serom scade viteza de cicatrizare

5.Abundenta tesutului adipos scade viteza de cicatrizare
6.Infectia si prezenta corpilor straini scad viteza de cicatrizare
7.Imobilizarea creste viteza de cicatrizare
8.Erorile de tehnica in practicarea inciziei si suturii.
In toate aceste eventualitati,raspunderea directa o au urmatorii factori:-deficitul de oxigenare,ca urmare a
modificarilor microirigatiei locale
-persistenta spatiilor moarte in diferitele strat+uri ale peretelui abdominal ,intre firele de sutura
-gradul de distrugere tisulara si al devitalizarii
-intensitatea poluarii microbiene
-prezenta colectiilor patologice
-calitatile fizice si chimie ale materialelor de sutura
Factori generali care scade viteza de cicatrizare:varsta,anemqia,hipoproteinemia<6g%,hipovolemia,hipovitaminoza
A,B,C,corticoterapia,iradierea,diaabetul,insuf renala,neoplasmul.
Hipoproteinemia determina:
-cresterea edemului inflamator in focarul lezional prin scaderea presiunii coloid osmotice a plasmei
-intarziereea aparitiei tesutului de granulatie
-deficite in sinteza colagenului
-scaderea epitelizarii ,probabil indirect prin granulare lenta.
Dupa anumite date experimentale sunt cu adevarat periculoase doar hipoproteinemiile severe,recente,insotite de
hipovolemie.
Hipoproteinemiile determinate de subalimentatie cronica influenteaza mai putin vindecarea daca nu intervin si alti
factori defavorizanti mai ales locali.
Diabetul
Intarzie cicatrizarea ,doar cand este neechilibrat,actiunea lui in aceasta situatie este indirecta:-favorizeaza infectia
-reduce irigatia locala ca urmare a angiopatiei,oxigenarea deficitara afectand toate fazele vindecarii.
Anemia severa insotita de o hipovolemie:-scade cantitatea de O2 necesara reparatiei
-creeaza conditii ideale pentru dezvoltarea germenilor anaerobi.
Anemia moderata si fara hipovolemie este compatibila cu o cicatrizare normala.
Factorii iatrogeni medicamentosi cu actiune nefasta pentru vindecarea plagilor chirurgicale sunt:

Corticosteroizii-pot intarzia si chiar bloca cicatrizarea prin actiuni multiple:

-actiunea principala este cea antiinflamatorie
-deprima proliferarea angiofibroblastica prin efectul lor catabolizant,diminuarea anabolismului proteic,intervin
direct si asupra sintezei de colagen,prin inhibarea reactiei inflamatorii favorizeaza infectia.
Alte droguri care pot determina
citotoxica,colchicina,iradierea.

un

impas

in

cicatrizare:aspirina

in

doze

mari,medicatie

Principii de tratament ale plagilor:

-toaleta locala a plagii care presupune:-spalarea cu apa si sapun a zonelor tegumentare adiacente,raderea
pilozitatilor,aseptizarea zonei
-asigurarea analgeziei prin:anestezie locala,locoregionale,sau chiar generala.
Inventarierea completa a leziunilor.
Asigurarea hemostazei chirurgicale.
Rezolvarea
leziunilor
asociate,de
profil:vasculare,nervoase,tendinoase,osoase.

preferat

cu

colaborarea

disciplinelor

de

Sutura plagii:-per primam:in primele 6 ore,fara tesuturi distruse si fara contaminare microbiana evident masiva.
-sutura per secundam este rezervata restului tipurilor de plagi:profunde,zdrobite,vechi,infectate.
Profilaxia antitetanica trebuie sa fie un gest de rutina mai ales in plagile cu contaminare telurica.
Antibioticoterapia pe care parenterala adresata mai cu seama plagilor complexe,cu contaminare evidenta sau
banuita si consta in asocierea unei betalactamine cu un aminoglicozid,cefalosporina sau ampicilina cu gentamicina.
Cand riscul de infectie cu anaerobi exista,se poate adauga metronidazolul.
In cazul plagilor muscate de serpi veninosi atitudinea este urmatoarea:
-bolnavul se va faseza in decubit dorsal cu zona afectata sub nivelul restului corpului
-se va aplica un garou care va face o compresie moderata ,limfatica ,la cel mult 5 cm deasupra plagii.
-se va suge puternic timp de minimum 10 minute zona muscata.
Bolnavul va fi transportat de urgenta la spitalul cel mai apropiat unde se practica:
-in primele 4 ore seroterapia antiveninoasa
-combaterea afectarii functiilor vitale si a tulburarilor de coagulare
-toaleta riguroasa a plagii,profilaxia antitetanica si antibioterapia.
In cazul plagilor muscate de animale:-toaleta minutioasa a plagii,debridarea necrozelor,irigarea continua a plagii cu
ser fiziologic ,apa oxigenata sau betadina;antibioticoterapia,profilaxia antirabica

Cand comportamentul animalului agresor este sugestiv pentru rabie se va face suplimentar imunoprofilaxia pasiva
cu imunoglobulina antirabica injectata intramuscular si perilezional.