MORFOLOGIE

206 oase si 310 articulatii

tesutul osos: cortical, spongios

70% matrice mineralizata

25% matrice organica (90% este reprezentat de colagen)

5% apa

oasele lungi au:

epifiza proximala

metafiza

diafiza

epifiza distala

la copii epifizele sunt separate de metafiza prin cartilajul de crestere

oase scurte

oase plate

Compozitie Osoasa

Celule

Osteoblaste

Osteocite

Osteoclaste

Matrice Extracelulara

Organica (35%)

Collagen (tip I) 90%

Osteocalcina, osteonectin, proteoglicani, glicosaminoglicani,

lipide

Anorganica (65%)

In principal hidroxiapatita Ca5(PO4)3(OH)2

MORFOLOGIE

sisteme lamelare cilindrice suprapuse denumite sisteme osteonice Havers

Canalul Havers contine capilare sanguine si celule conjuctive

Osteonul este delimitat la periferie de linia cimentata

comunica intre ele prin canale transversale numite canale Volkmann care
contin vase sanguine

intre canalul medular si compacta substanta osoasa este mai putin densa

Structura osului cortical

A. sectiune transversala prin tesut osos cortical

B. sectiune sagitala prin tesut osos cortical
C. sectiune transversala prin corticala
D. sistemul haversian vizibil la microscop cu lumina polarizata

Structura osului spongios

intra in componenta:

epifizelor oaselor lungi

oaselor scurte

ocupa spatiile dintre compacta oaselor plate

formata din lamele osoase orientate in functie de factorii mecanici care

solicita fiecare segment osos (liniile de forta) - trabecule

are aspectul unei retele cu ochiuri si forme de diferite marimi - retea

trabeculara

spatiile interlamelare sunt ocupate de tesut conjunctiv hematogen, sau de

depozit, variand in diferite regiuni ale aceluiasi segment osos

Structura moleculara

fibre de colagen

cristale de hidroxiapatita

structuri mucopolizaharidice (gag)

Vascularizatia osului

este asigurata de:

1. artera nutritiva insotita de

venule si filete nervoase:
- este reteaua de presiune inalta
a. ramura ascendenta
b. ramura descendenta
- asigura 2/3 interne din vasc. corticalei diafizare
2. reteaua periostala
- este reteaua de presiune joasa
- asigura 1/3 exterioara din vasc. corticalei diafizare
3. artere epifizare
- din reteaua periarticulara
- asigura vasc. epifizelor osului
cele 3 retele se anastomozeaza intre ele

Remodelarea tesutului osos

In ciuda aspectului sau inert, osul este un tesut dinamic

remodelarea este rezultatul unui echilibru subtil intre :

rezorbtia osului si

formarea osului

turn-over osos in cursul unui an:

-

primul an de viata 100 %

sfarsitul copilariei 10 %

adult < 10 %

remodelarea pune n joc doua populatii de celule:

-

osteoclastele

osteoblastele

modelul celular descris de Frost, BMU = basic multicellular unit

cuprinde osteoclastele i osteoblastele unei zone n curs de remodelare

Fazele remodelarii

1. activarea
2. rezorbtia osoasa
3. formarea osoasa

remodelarea in osul cortical

con de foraj + con de obturatie 400 m lungime 200 m largime vitez

de avansare 40 m/zi (la caine)

remodelarea n osul spongios

lacune de rezorbie Howship de 40-60 m adancime

formarea osului care umple

lacuna

rezorbtia:

40-50 zile n osul spongios

30 zile n osul cortical

formarea = 100 - 150 de zile

(50 de osteoblaste sunt necesare pentru a nlocui cantitatea de os rezorbit ntr-o

zi de 1 osteoclast)

Formarea unei noi unitati structurale osoase

rezultatul final al remodelarii osoase este formarea unei noi unitati structurale
osoase, BSU = bone structural unit. Acest proces este activat de prezenta
microfracturilor.

cuplajul rezorbtie - apozitie:

-

echilibrul masei osoase = cantitatea de os format este egala cu cea de

os rezorbit

pierderea reversibila a masei osoase:

-

cresterea frecventei de activare

cresterea adancimii lacunei Howship

prelungirea perioadei de rezorbtie

pierdere ireversibila a masei osoase:

dezechilibrul ntre rezorbtie si formare n favoarea rezorbtiei

dezintegrarea structurii trabeculare

remodelarea reprezinta esenta dinamicii fundamentale a tesutului osos

vindecarea fracturilor este un proces de REGENERARE OSOASA, nu de

cicatrizare

Osul - proprietati mecanice

structura: corp rigid anizotrop

rezistenta maxima la compresiune

rezistenta mai mica la tractiune

rezistenta redusa la torsiune

mecanisme neuromusculare de asigurare a rezistentei osoase

Curba
sarcina/deformare

solicitare/deformare:

A. limita dintre sectorul de deformare elastic si plastic

B. maximum de solicitare - Yield strain (mai mare la copii)
C. punctul de fractura

raportul dintre unitatea de solicitare si unitatea de deformare = modulul de

elasticitate Young

peste limita de elasticitate deformarea nu este reversibila

din punct de vedere mecanic osul este mai asemanator cu sticla decat cu
otelul

Fracturi - generalitati
FRACTURA reprezinta o intrerupere sau discontinuitate la nivelul structurii osului
datorata unui traumatism de energie variabila

etimologic cuvantul provine din latinescul frango-fractum = fractura

la producerea fracturilor concura existenta unor factori extrinseci si factori

intrinseci

Descrierea fracturilor

regiunea anatomica,

articulare -extraarticulare

aspectul fracturii:

simpla sau cominutiva

deschisa sau inchisa

pe fond patologic

fractura de oboseala (stress) - Deutschlander

fractura in lemn verde

mecanism producere direct / indirect

Mecanisme de producere

mecanism direct:

fractura deschisa la nivelul zonei de impact

arme de foc)

fracturile deschise implica forte mari cu leziuni de parti moi si comunicarea

focarului de fractura cu exteriorul

Mecanism indirect

incovoiere - traiect oblic/ oblic +3 fragmente

torsiune - traiect spiroid/ spiroid cominutiv la extremitati

compresiune traiect oblic scurt, tasare sau cominutie (explozie) pt. vertebre

smulgere - SIAI (dreptul femural), rotula (cvadriceps), metatarsul V

(peroneus brevis)

Dupa gradul de intrerupere

1.fracturi incomplete

fractura in lemn verde la copil

2. fracturi complete

- intereseaza ambele corticale, cu sau fara deplasare

(accidente de circulatie,

(fisuri, intereseaza o singura corticala)

Dupa geometria traiectului

transversal - mecanism direct

oblic scurt - mecanism indirect (incovoiere) apare si al treilea fragment in

aripa de fluture

oblic lung - prin incovoiere

spiroid - prin torsiune

multifragmentar - mai mult de 3 fragmente

Anatomopatologica

angrenata stabila

dezangrenate:

translatie - ad latum

incalecare - translatie longitudinala (scurtare)

angulatie - scurtare

rotatie - decalaj

tasare - compresie

complexe - combinate

Clasificarea fracturilor

- instabila, cu deplasare:

in functie de tegument:
fracturi inchise
fracturi deschise
in functie de structura osului
fractura pe os sanatos
fractura pe os patologic

Clasificarea AO a fracturilor diafizare

Clasificarea AO a fracturilor metafizoepifizare

Leziunile partilor moi (clasificarea AO)

1. tegumente:

IO (integument open)

IC (integument closed)

fara leziune

contuzie localizata

decolare circumscrisa

decolare intinsa

necroza cu deschidere secundara

2. leziuni musculare (MT):

-

fara leziune

circumscris (grup muscular)

extensive

avulsie, dilacerari tendinoase

sindrom de compartiment

3. leziuni vasculonervoase (NV):

-

absente

leziune nervoasa izolata

leziune arteriala izolata

leziune combinata neuro-vasculara

amputatie subtotala + totala

Simptomatologie
SEMNE GENERALE; influentarea starii generale in:
-

fracturi deschise

polifracturi

politraumatisme

1. agitatie
2. anxietate
3. paloare
4. soc traumatic
5. soc hemoragic
SEMNE LOCALE:
A. subiective:
durere, impotenta functionala
B. obiective:
inspectie (tumefactie, pozitie vicioasa, echimoza)
palpare (durere in punct fix, intrerupere continuitate, mobilitate anormala,
netrasmiterea miscarii)
percutie th. Mayo
auscultatie - crepitatii,

Clasificarea Radulescu a semnelor de fractura

SEMNE DE PROBABILITATE:

durere in punct fix

echimoza

deformare locala

atitudine vicioasa

SEMNE DE CERTITUDINE (ptr. fracturi diafizare cu deplasare):

mobilitate anormala

crepitatie osoasa

intreruperea continuitatii osoase

netransmiterea miscarii

Examenul imagistic

Radiologie standard :
- imagine bidimensionala a unui obiect tridimensiona
- incidente standard: AP + laterala
incidente speciale
-

oblice, craniala, axilara

Tomografie conventionala
CT

tomografii tridimensionale

CT spiral

RMN

Evolutia fracturilor

evolutia clinica

corect tratate - consolidare, calus

incorect tratate - complicatii precoce sau tardive

functia membrului reluata la 6 - 12 saptamani raportat la competenta

mecanica a calusului

evolutia radiologica

clasificari Rx pt. evaluarea formarii calusului

Formarea calusului
callum = ingrosare (latina)

proces biologic complex, cu desfasurare concomitenta pe mai multe planuri:

vascular

celular

enzimatic

biomecanic

proces de regenerare

formarea hematomului local (fractura = leziune vasculara)

necroza osoasa prin intreruperea retelei vasculare)

leziuni periostale (decolari)

celule stem capabile sa secrete factori de crestere:

condroblasti
fibroblasti
osteoblasti

Formarea calusului

raspunsul inflamator (24-72 h)

clinic (durere, tumefactie, eritem, cresterea temperaturii locale si generale)

-

eliberarea de mediatori, citokine Il 1, Il 2, Il 6

factori de crestere, PDGF

-TGF, FGF (influenteaza migrarea celulara, proliferarea, diferentierea, sinteza

matricei)

primele macrofage, procesul de curatare a deseurilor prin PMN, histocite,

mastocite la 48 ore produc heparina, modifica reteua vasculara, faciliteaza
migrarea celulara

procesul de constituire a retelei de colagen, reticulina pe reteaua de fibrina

Formarea calusului

raspunsul reparator 3-6 sapt. doua faze:

1. CALUS MOALE

continua raspunsul inflamator dupa 72h

-

celulele mezenchimale migreaza in focarul de fractura (formeaza tesut

fibros, cartilaj sau os la periferie)

concomitent se indeparteaza tesut necrotic, anormal (lezat)

osteoclaste

apare matricea extracelulara (necesita reglaj pH, p O2, substante

nutritive)

apare o neoretea capilara activitate ATP-azica

2. CALUS DUR

hematomul initial devine o structura inalt organizata (fibroblaste,

condroblaste care vor produce tesut cartilaginos)

aparitia colagen tip II

cartilajul este inlocuit de tesut osos fibros (colagen I) in cadrul osificarii

encondrale

faza de remodelare

- pana la 12 -24 luni

Formarea calusului

calus periostal format de celulele cambiale prin osificare desmala

calus medular

calus intercortical

Calus consolidare fractura

Tratamentul fracturilor impune

Reducere anatomica,
Imobilizare ferma
Recuperare precoce

VINDECAREA FRACTURILOR.

Clasificarea dupa Perkins. (in saptamani)

Fractura

Mb Sup

Mb Sup

Mb Inf

calus

consolidare

calus

In spirala

Longitudinala

Oblica

Transversala

12

12

Factori sistemici care tulbura vindecarea fracturara

Malnutritia
Cauzeaza reducerea activitatii si proliferarii celulelor osteocondrale
Scade formarea calusuluin

Fumatul
Inhiba osteoblastele
Nicotina produce vasoconstrictie, diminuand fluxul sangvin in focarul
fracturar

Diabetul zaharat
Asociat cu defecte colagenice, diminuarea colagenului, cross-linkare
defectuasa si alterarea raportului subtipurilor colagenice

COMPLICATII

Proprii fracturii:

Calus intarziat.

Pseudartroza

Malaliniament

Necroza aseptica

Scurtare

Infectie

COMPLICATIILE FRACTURILOR

Clasificarea complicatiilor

Complicatii imediate generale

Complicatii imediate locale

Complicatii tardive generale

Complicatii tardive locale

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

EMBOLIA GRASOASA PULMONARA

Hipoxie prin insuficienta respiratorie

Mecanism de producere-embolizare directa

-tulburari metabolice

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

1. EMBOLIA GRASOASA PULMONARA

Manifestari clinice

Colaps cardiovascular

Tahipnee

Anxietate/somnolenta

Pierderea constientei

Petesii

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

EMBOLIA GRASOASA PULMONARA

Examen paraclinic

pO2 scazuta

Nr. trombocite scazute

Cresterea lipazei serice

Globule de grasime in urina

Rx-multiple opacitati pulmonare multiple

NU EXISTA POSIBILITATI EFECTIVE DE PROFILAXIE

COMPLICATII IMEDIATE GENERALE

2. BRONHOPNEUMONIA - se poate instala rapid dupa o fractura survenita la

virstnici ce poate deveni fatala

3. C.I.D. - datorata tulburarilor in mecanismul coagularii

4. EXACERBAREA UNOR AFECTIUNI PREEXISTENTE -diabet zaharat

-afectiuni pulmonare
-retentia de urina
-insuficienta
coronariana

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE ARTICULARE

FRACTURA ARTICULARA

HIDARTROZA

HEMARTROZA

FRACTURA-LUXATIE

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NEUROLOGICE

Fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un trunchi
nervos din vecinatate

In functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite

aspecte anatomo-functionale (Seddon)

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NERVOASE

Clasificarea Sunderland

A -nerv normal

B - neurapraxie-disparitia mielinei, prezenta de fascicule

C - axonotmesis-disparitia de mielina si de fascicule,

conservarea tubilor endoneurali

D - disparitia tubilor endoneurali, perinervul este respectat

E - disparitia perinervului,epinervul respectat

F - neurotmesis-pierderea cotinuitatii

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE NERVOASE

Grefa fasciculata in tratamentul unei paralizii periferice prin lipsa de

substanta neuronala

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE

A. Leziunile produse prin inteparea arterei sunt i circumscrise ca intindere si au

3 stadii
-std I - penetrarea incompleta a
adventicei,eventual a mediei, cu fragilizarea peretelui vascular

hemoragie si

-std II - sectiunea incompleta cu hemoragie importanta

---- -std III - sectiune completa cu
sindrom de ischemie periferica acuta

B.Leziuni produse prin impact contondent, torsiune sau elongatie, determina leziuni
ale peretelui vascular pe o intindere variata ,si au 3 stadii
-std I - ruptura intimei
-std II - asociaza la
leziunea intimei ruptura mediei
-std III - lezarea celor 3 tunici
COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE

Diagnostic clinic al sindromului de ischemie acuta

Absenta puls

Durere

Paloare

Parestezia

Tensiune dureroasa a maselor musculare

Semne cutanate - teg. reci, flictene

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE - SINDROMUL DE

COMPARTIMENT

Reprezinta o conditie prin care acumularea de lichide si/sau compresia

externa, creeaza o presiune mare intr-un spatiu inchis fascial, reducind
perfuzia in reteaua capilara sub nivelul necesar viabilitatii tesuturilor

Poate fi - acut
- cronic

COMPLICATII IMEDIATE LOCALE VASCULARE-SINDROMUL DE

COMPARTIMENT

Sindrom de compartiment cand presiunea intracompartimentala este > =40

mm Hg sau diferenta dintre presiunea din compartiment si cea diastolica este
mai mica de 30 mm Hg

Sechela sindromului de compartiment: sindromul Volkman

COMPLICATII TARDIVE GENERALE

LITIAZA RENALA

OSTEOPOROZA

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-CALUSUL VICIOS

Se datoreaza cel mai frecvent unei reduceri imperfecte

Poate fi osteitic

Poate fi hipertrofic sau poate antrena existenta unei

Unghiulari

Scurtari

-la cei cu imobilizare prelungita

rotatii-decalaj

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-INTIRZIEREA IN CONSOLIDARE

Reprezinta o nonconsolidare a fracturii in perioada de timp medie in care ar fi

trebuit sa se vindece

Clinic

mobilitate anormala

caldura locala

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

Etimologic = falsa articulatie

Reprezinta lipsa ireversibila de consolidare a unei fracturi

Clinic

Mobilitate anormala

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

Clasificarea pseudartrozelor

In functie de mobilitate si distanta dintre fragmente pot fi

Strinse

Laxe

Cu pierdere de substanta osoasa

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-PSEUDARTROZA

In functie de vascularizatia fragmentelor pot fi

Hipervasculare - hipertrofice

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-REDOARE ARTICULARA

Mai frecvent ale articulatiilor subiacente

Datorate unei imobilizari prelungite

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-NECROZA ASEPTICA

Urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular ce asigura

vascularizatia osoasa

Simptomele apar in timp la distanta de fractura-12-24 luni

COMPLICATII TARDIVE LOCALE-ARTROZA POSTTRAUMATICA

Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului

vicios cu dezaxare

COMPLICATII TARDIVE LOCALE- SINDROMUL ALGONEURODISTROFIC

(COMPLEX PAIN SYNDROME)

Clinic-durere ce depaseste limitele focarului de fractura

tulburari circulatorii-sudoratie

cianoza a membrului

edem

tulburari trofice

Hipovasculare - atrofice

Rx-osteoporoza patata

Vindecarea fracturara este influentata de multe variabile, incluzand

stabilitatea mecanica, factori biochimici si fluxul sanguin

Capacitatea de influentare a vindecarii osoase va creste odata cu intelegerea

interactiunii intre aceste variabile

FRACTURA DESCHISA

Este pierderea de continuitate osoasa, in care focarul de fractura se pune in

CONTACT CU MEDIUL EXTERN

PARAMETRII DE CLASIFICARE

Mediul extern in care s-a produs

Intervalul de timp intre producerea fracturii si tratamentul in spital

Gradul de leziune al partilor moi ale membrului afectat sau al ariilor

invecinate fracturii

CLASIFICAREA FRACTURILOR DESCHISE

Contaminate: < 6 ore de evolutie, contaminarea cu germeni din mediul

extern sau cu un agent agresor.

Infectate: > 6 ore de evolutie, inmultirea germenilor locali.

Complicate: care se insotesc de leziuni de organe, sisteme, sau leziuni ale

elementelor anatomice invecinate.

CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON

GRADUL 1

Leziune < 1 cm. Leziune curata, realizata de un fragment cu varful ascutit de

os ce perforeaza tegumentul (mecanism inside-out), pot exista leziuni ale
tesuturilor moi, fara semne de contuzie, de intensitate scazuta.

CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON

GRADUL 2 Lungimea > 1 cm. Fara sfacelari tisulare (elemente care sa

atarne,avulsiuni) si fara o leziune mare de tesut moale, exista o minima sau
moderata contuzie, contaminare moderata (mecanism inside-out).

CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON

Gradul 3
Leziune extinsa de tesuturi moi care afecteaza muschii, pielea si structurile
neurovasculare, poate exista un grad inalt de contaminare (mecanism outside-in),
sunt traumatime de intensitate crescuta.

CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON

Gradul 3
A) Acoperirea adecvata a a tesutului moale al osului, fara a conta marimea
leziunii.
B) Afectarea extinsa sau pierderea de tesut moale cu expunerea osului,
contaminarea masiva si o grava fractura cominutiva.

CLASIFICAREA DUPA GUSTILO-ANDERSON

C) Se asociaza o leziune arteriala ce necesita reparare independenta de gradul de

leziune al tesutului moale.

Examinare

Inspectia tesuturilor moi

Status Neurologic

Status Vascular

Sindr. Compartiment

Documentare

radiografii

Standard doua incidente la 90

Articulatia supra si subiacenta

Profilaxia Antitetanica!!!!

Bacteriologia Fracturii Deschise

Tratament Antibiotic Recomandat

Tratament

Principii

Diminuarea contaminarii

Excizia tesuturilor devitalizate

Tratament

Se adreseaza sistematic

Pielii

Tesutului grasos, fasciei

Muschilor : cei 4 C ai viabilitatii musculare

Contractilitate

Capacitate de sangerare

Consistenta

Culoare

Osului:

evidentierea si curatarea ambelor capete osoase,

indepartarea fragmentelor lipsite de insertii
periajul osos
se pastraeaza fragmentele articulare mari

DECIZIE

Poate fi salvat membrul?

Fixare Stablia

Scade rata infectiei

Optiuni:

Fixare Externa

+/- fixare interna in timpul 2

Tija IM

Osteointeza rigida deschisa

Combaterea complicatiilor septice

Refacerea invelisului de parti moi

Reeducare functionala