Sunteți pe pagina 1din 58

LUXATIA COXO-FEMURALA

Este rezultatul unor traumatisme de energie inalta fiind astfel frecvent asociata cu
alte fracturi si afectarea vascularizatiei capului femural. Astfel apare un risc mare de
complicatii.

Mecanism de producere

High-energy trauma - mecanismul "tabloului de bord".


Accidente auto fara centura siguranta
Accidente auto cu pietoni
Caderi de la inaltime
Acc. de munca
Acc. sportive.

Efectul dislocarii asupra circulatiei capului femural

Ruperea capsulei----- ramurile ascendente arteriale se rup sau sunt elongate.


Artera lig. rotund este rupta.
Unele ramuri ascendente pot fii intergi dar comprimate sau indoite pana la
reducerea luxatiei.
Astfel rezolvarea precoce a luxatiei poate ameliora irigarea capului femural

Clasificare

in functie de integritatea lig.iliofemural


- atipice associate cu
fracturi ale capului sau colului femural
fracturi diafizare femurale
- tipice (lig.iliofemural integru)
anterioare-inalte (pubiene)
anterioare joase (obturatorii)
posterioare inalte (iliace)
posterioare joase (ischiadice)
clasificarea Thompson-Epstein -; in functie de leziunile asociate
- tipul I: luxatie pura

tipul II: luxatie posterioara asociata cu fractura de perete posterior


tipul III: luxatie posterioara asociata cu fractura cominutiva de perete posterior
tipul IV: luxatie asociata cu fractura transacetabulara
luxatie asociata cu fractura de cap femural

dupa vechime:
- recente
- vechi (peste 30 de zile)
- recidivante

Examen fizic:

Luxatie posterioara: Sold flectat, rotat intern si in aDDuctie


Luxatie anterioara: Rotatie externa maxima, aBDuctie si flexie (de amploare mai
mica)

Simptomatologie

durere si impotenta functionala


atitudine vicioasa a soldului, caracteristica in luxatiile tipice
- rotatie externa in luxatiile anterioare
- rotatie interna in luxatiile posterioare
- flexie in luxatiile joase
- extensie in luxatiile inalte
scurtare aparenta
soldul in resort

Radiologie: Pelvis AP

Pune dg. si arata directia dislocarii


-capul femural nu este centrat in acetabul
- capul femural apare marit lux. Anterioara/ micsorat lux. Posterioara

C.T.

Util dupa reducere.


Arata: Fracturi fara deplasare.
Congruenta reducerii.
Fragmente intraarticulare.
Marimea fragm. osoase

RMN

Obiectiveaza o leziune labrala si anatomia partilor moi.


Nu aduce beneficii in evaluarea leziunii acute si a tratamentului.

Tratament

reducere de URGENTA sub anestezie


- tehnica Bhler - in decubit dorsal
- tehnica Ewald - in decubit dorsal pe masa, cu gamba pe umar
- tehnica Stimson - in decubit ventral, pe masa
imobilizare prin extensie continua la planul patului 2-3 saptamani
tratament chirurgical:
- in luxatiile ireductibile : reducere sangeranda
- daca reducerea este concentrica dar instabila
- fixarea articulatiei cu brosa Kirschner
- osteosinteza de acetabul, sau plastie de acetabul cu grefon corticospongios
- daca reducerea nu este concentrica
-excizia fragmentelor osteocartilaginoase libere (daca fragmentele sunt mici),
sau
- osteosinteza capului femural sau a acetabulului (daca fragmentele sunt
mari)
- in luxatiile vechi: reducere sangeranda (+/- artrodeza sau artroplastie)

Indicatii pt. tratament Operator

1. Luxatia ireductibila
2. Luxatia cu fractura de col femural
3. Fragment incarcerat articular
4. Reducere incongruenta
5. Sold instabil postreductional

Soldul redus

Se misca usor
Creste comfortul resimtit de pacient
Necesita testarea stabilitatii

Evolutie, prognostic, complicatii

complicatii locale imediate:


- fracturi osteocartilaginoase
- leziuni vasculonervoase (10- 20% lez. n. sciatic)
- trombembolism (risc crescut)
- leziuni asociate
pe acelasi lant cinematic (patela, femur distal, col femural)
la distanta (politraumatizati)
complicatii locale tardive:
- necroza aseptica (1-20%)
- calcifieri heterotope
- coxartroza posttraumatica
- instabilitate cronica cu luxatii recidivante
Cele mai bune rezultate dupa reducerea in primele 6 ore

FRACTURILE CAPULUI FEMURAL


Principii de tratament similare cu cele din luxatia de sold

Mecanism de producere

Fractura se produce prin forfecare in momentul luxatiei de sold


Cu cat soldul e mai extins in momentul luxatiei fragmnetul osos e mai mare

Clasificare AO/OTA

Clasificarea Pipkin

I Fractura inferior de fovea acetabulara


II Fractura superior de fovea acetabulara
III Fractura de cap femural cu fractura de col femural
IV Fractura de cap femural cu fractura de acetabul

Evaluare Radiografica

Pelvis AP

Sold Lateral

CT post-reducere

C.T. evidentiaza congruenta si fragmentele intra-articulare

Tratament nonoperativ - Fractura Infra-foveala & redusa anatomic

Fracturi Infra-foveale deplasate - Pot fi reduse si stabilizate sau excizate

Fracturi Supra-foveale - Reducere si osteosinteza:.

Osteosinteza ferma de preferat daca e posibila


Excizia creaza instabilitate (contraindicata)

Evolutie, prognostic, complicatii


complicatii locale imediate:
- leziuni vasculonervoase
- trombembolism (risc crescut)
- leziuni asociate
pe acelasi lant cinematic (patela, femur distal, col femural)
la distanta (politraumatizati)
complicatii locale tardive:
- necroza aseptica
- calcifieri heterotope
- coxartroza posttraumatica
- instabilitate cronica cu luxatii recidivante
FRACTURA DE COL FEMURAL

Anatomie, biomecanica
unghiul cervicodiafizar de 130
sistemul trabecular
- travee de compresiune primare/ secundare
- travee de tractiune primare/ secundare
zona Ward

Epidemiologie

SUA-250,000 fracturi de sold annual


Se estimeaza dublarea lor pana in 2050
Populatie cu risc:
Varstnicii: echilibru si vedere afectate, osteoporoza, malnutritie

Incidenta se dubleaza cu fiecare decada dupa 50 ani

Populatia cauacaziana - de regula intre 55-65 de ani, femei


fracturi pe os patologic:
- osteoporoza
- iradiere
- tumori primare sau secundare
Alti factori: fumatori, talie mica, exces cofeina & alcool
Tineri: high energy trauma

Semne clinice: inspectie

Scurtare
Adductie
Rotatie externa

Semne clinice si radiologice de ascensiune trohanteriana


-

scurtarea aparenta a membrului inferior


linia Peter
linia Schoemaker
triunghiul Ogston-Bryant si linia nelaton Roser

Evaluare radiologica
Rx. antero-posterioara

Cominutia posterioara si angularea pot fi evaluate prin incidenta laterala

CT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx. sunt negative, dar exista un
grad mare de suspiciune

Clasificare anatomica - Delbet

A - SUBCAPITALA

B - MEDIOCERVICALA

C - BAZICERVICALA

D FRACTURA FORFECARE CU UNGHI MARE ( HIGH-ANGLE SHEAR


FRACTURE) - tipica in fracturile ipsilaterale de col si diafiza femurala

Clasificare biomecanica PAUWELS

Traiect aproape orizontal cu unghi intre 30 si 50 de grade;

Stabila tip1 si 2

Traiect aproape vertical cu unghi mai mare de70 de grade;

Instabila tip 3

CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN


Garden tip I

Fr.incompleta

Abductie,coxa valga

Impactare

Consolidarea poate apare in 2 luni

Risc mare de necroza

Trebuie supravegheata deplasarea ce poate surveni in primele saptamani

Garden tip II

Fr. completa fara deplasare

Traveele de compresiune sunt aliniate

Exista o impactare simpla

Poate apare consolidarea

Stabilitatea angrenarii este precara

Garden tip III

Fr. completa

Deplasare partiala in coxa vara

Colul este in apozitie postero-inferioara

Fragmentele sunt rotate in directii opuse

Angularea traveelor, traveele cefalice sunt orizontale

Dupa reducere consolidarea este posibila

Garden tip IV

Fractura completa

Deplasare mare

Contact interfragmentar pierdut

Traveele aparent aliniate normal,paralele

Capul femural este liber, , in pozitie neutra pastrind legatura cu ligamentul


rotund

Tratament

NU conservator (cauze de neconsolidare):

fr. Intracapsular - cu risc vascular mare (punctie)

instabilitate

absenta periostului

interpozitie capsular

Tratament funcional exclusiv - pacientii tarai

Tratament chirurgical: obiective

reducere anatomic

fixarea intern stabil a fragmentelor

Tratament la tineri
(Varsta fiziologica arbitrara < 65)

Fr. Fara deplasare

risc de deplasare secundara


Urgent - osteosinteza

Fr. Cu deplasare

Mentinerea capului femural

NACF functie de durata si gradul de deplasare

Moarte celulara ireversibila la 6-12 ore

Osteosinteza

Tratament la varstnici
(Varsta fiziologica arbitrara > 65)
Chirurgical vs. Conservativ

Fr. Cu deplasare

Tratament conservativ --- Rata inacceptabila de mortalitate,


morbiditate si rezultate functionale slabe [Koval 1994]

Fr. Fara deplasare

Risc deplasare secundara

Risc NACF 2X

Standardul de ingrijire este chirurgical pentru toate fracturile de col


femural

Procedee chirurgicale

reducere i osteosintez cu 3 uruburi paralele

fr. la baza colului cu deplasare: DHS cu urub antirotator

artroplastia (hemiartroplastia MOORE sau bipolar) sau total


(cimentat sau necimentat).

Indexul de aliniere garden

Rx ant-post:-normal=160 grd

Rx lat:-normal=180 grd

Creste rata de pseudartroza si de NACF la unghiuri mai mici de 155grd sau


mai mari de 180grd

Osteosinteza clasica cu suruburi - 3 suruburi asigura in general o buna stabilitate

Tratament

Fractura de col femural este socogena in primele ore si trombogena


in primele zile

In fracturile G3 si G4, balana terapeutic nclin mai mult ctre artroplastie.

Se poate folosi pr. Moore (hemiartroplastia), proteza bipolara sau proteza


totala

tratament post. op. identic G1, G2, G3, G4 terapie anticoagulanta

Proteza cervico-cefalica Austin Moore risc de cotiloidita


Proteza Bipolara
Proteza totala de sold
Complicatiile tardive ale fracturilor de col femural risc important de necroza,
pseudartroza, coxartroza

NACF -NECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL


- o forma de Necroza avascular subcondrala

Echivaleaz cu infarctul osos: poate surveni n cavitatea medular din


epifiz(subcondral, cel mai frecvent), metafiz sau diafiz

Necroza epifizei proximale femurale: Boala Legg-Calve-Perthes ( necroza


nucleului epifizar)-baieti 5-9ani, evenimente ischemice intermitente cu
cresterea presiunii intra osoase, predispozitie familiala?, bilateralitate.

Cauzele ischemiei: - intrerupere mecanic a fluxului sanguin(fractur de col


femural, luxaii traumatice, luxaii congenitale ale capului femural)
- tromboz, embolism(disbarism)
- leziuni vasculare(vasculit lupic, B Gaucher, iradiere

terapeutic)

- creterea presiunii intraosoase cu compresie vascular


(necroz indus de tratamentul cu steroizi)
- hipertensiune venoas
- idiopatic

Infarct osos diafizo-metafizar femur: creterea radiodensitii osoase


datorate produciei de os suprapus pe necroz, fr reacie periostal sau
amprent endostal. Aspect care poate rmne stabil toat viaa. Risc de
transformare malign.

Osteonecroze idiopatice: localizate electiv la nivelul capului femural dar i


genunchi, cap humeral, semi-lunar

Osteonecroza idiopatic a capului femural -NACF

Necroza ar putea surveni ca urmare a unor microfracturi care s-ar extinde


din aproape n aproape ntrerupnd capilarele intertrabeculare

Adesea survine pe fond de: Obezitate, hipertrigliceridemie, corticoterapie,


hiperuricemie ,cu sau fr gut, profesiuni fizic solicitante, alcoolism

Frecvent bilateral de la nceput sau secundar

Simptomatologie clinic de artropatie coxo-femural ,rapid progresiv cu


durere inghino-crural, agravat de mers, schioptare, redoare articular

Semnele radiologice apar la cteva sptmni sau luni de la debutul clinic

n faza preradiologic scintigrama osoas arat hiperfixare

n aceast faz forajul bioptic cervico-cefalic poate confirma necroza i poate


mpiedica agravarea leziunilor

NACF n stadiul IV, de artroz: deteriorare avansat a cartilajului articular,


arie necrotic subcondral, grosier triunghiular, bine delimitat, deformarea
capului femural prin prbuirea platoului osos subcondral.
IMPINGEMENT FEMURO-ACETABULAR
-

este o afeciune n care osteofitele la nivelul capului femural i acetabulului


duc la o incongruen articular femuro-acetabular i consecutiv, provoac
leziuni labrale i cartilaginoase (artroz).

cauzele impingementului sunt osteogeneza anormal n timpul perioadei de


cretere

Tipuri de impingement femuro-acetabular

Pincer se produce datorit extensiei produciei osoase peste marginea


normal a acetabulului; labrumul poate fi strivit sub exostoza marginal.

Cam sfericitatea capului femural este afectat, incongruena lui cu


acetabulul limitnd gradele micrii articulare; protuberana format pe
marginea capului femural lezeaz cartilajul cavitii cotiloide.

Mixt

Simptomatologie
- durere accentuat de micrile pasive i active de la nivelul oldului
- redoare articular
- mers chioptat

Impingement test: durere la flexia coroborat cu rotaia intern/extern a


oldului

Imagistic
- Rx grafie
- CT
- RMN evidenierea leziunilor labrale i cartilaginoase
Tratament
- conservator: recuperare funcional fiziokinetoterapie, medicaie antiinflamatorie
(ne)steroidian
- chirurgical: artroscopie de old sau abord deschis

BOALA ARTROZICA

Definitie= boala non-inflamatorie a articulatiilor sinoviale, caracterizate prin :

A. pierderea progresiva a cartilajului articular prin:


-

deteriorare in zonele de sprijin

uzare-abrazare

B. tentativa de reparare a leziunilor cartilaginoase:

remodelarea si scleroza osului subcondral

formarea chisturilor subcondrale

formarea osteofitelor in zonele de descarcare

Terminologie:
- osteoarthritis versus osteoarthrosis
Manifestarile bolii
A. clinic:
-

durere

deformare si marire de volum

limitarea mobilitatii articulare

B. patogenic:
alterarea biochimica si structurala prin dezechilibru intre degradare si sinteza la
nivelul cartilajului si osului subcondral:
-

leziuni destructive cartilaginoase

scleroza subcondrala

chiste osoase

osteofitoze

C. terapeutic:
-

saracia agentilor curativi specifici

Clasificarea artrozelor
Primare (idiopatice)
a. artroza articulatilor periferice
b. artroza coloanei vertrebrale
-

articulatii apofizeale

articulatii intervertebrale

Secundare:
1. postraumatice:
-

fracturi articulare

microtraumatisme cronice (sportivi)

2. dupa boli articulare:


-

Infectii

Poliartrita reumatoida

3. bolile depunerii de cristale:


-

pseudoguta (pirofosfat de Ca)

guta (urat de Na)

4. dupa boli metabolice sau endocrine:


-

ocronoza

boala Wilson

boala Kashin- Bek

acromegalia

hiperparatiroidism

5. dupa boli neurologice:


-

Tabes dorsalis

diabet zaharat

administrare intraarticulara

6. diverse:
-

displazie osoasa

degeratura

Clasificarea Collins

de corticosteroizi

OA primare:
grad I - distructie superficiala, fibrilare precoce
grad II - acelasi tip, mai extinse
grad III - pierderea totala a cartilajului in zona portanta (scleroza osului
subcondral, osteofiti)
grad IV - pierderea totala a cartilajului pe zone mari, neregularitati
mari,osteofiti marginali, fibroza capsulara si sinoviala
OA secundare:
posttraumatice
displazice
metabolice
endocrine
postinflamatorii

Epidemiologie
a. Incidenta bolii creste cu varsta, fiind foarte rara la copil si adultul tanar,
ajungand la 2 % sub 45 de ani, 30 % intre 45-64 ani si aproape 70 % peste 65
ani
b. <55 ani distributia bolii este egala intre femei si barbati, intre 55- 75 ani F/B
= 2/1
c. > 17% din populatia USA in varsta de peste 65 ani sufera de gonartroza
d. > 12% din femei in varsta de peste 65 de ani sufera de coxartroza
Factori de risc
Varsta:
- constituie cel mai important factor de risc
- prin el insusi nu determina aparitia OA
- diferente intre imbatranire si OA
- fibrilatie progresiva in OA
- clumping condrocitar in OA
- cresterea continut de apa in OA
Sexul:
- artroza interfalangiana la femei
- coxartroza peste 65 ani la barbati
Rasa:
- frecventa crescuta pentru rasa alba (caucaziana)
Profesie:
- artroza gleznei la balerini
- artroza metacarpofalangiana la boxeri
- artroza cotului la lucratorii cu pick-hammer
Greutate corporala

Particularitati structurale ale cartilajului hialin


lipsa vaselor de sange (avascular)
lipsa vaselor limfatice
lipsa terminatiilor nervoase (aneural)
hipocelular
lipsa celulelor nediferentiate care sa participe la raspunsul reparator
lipsa unei semnificatii imunologice
posibilitati de reparare diferite pentru leziunile cartilaginoase fata de cele
osteocartilaginoase
Structura histologica
lamina splendens
zona tranzitionala
zona radiala
tidemark
zona calcifiata
Compozitia chimica:
- 40% matrice (ECM) + 60% apa
- compusi organici - colagen II 60 % se leaga de PG
- proteoglicani 40% (PG) si aggrecani = PG mici
- ac.hialuronic 1%
- compusi anorganici - hidroxiapatitata
Structura moleculara:
- o molecula de ac. hialuronic ataseaza 150 monomeri proteoglicani
- exista sarcini fixe negative pe PG (radicali condroitin 4-6 sulfat)
- nori de cationi hidratati (Na, K)+ care neutralizeaza sarcinele negative
- lanturile vecine se resping reciproc (rigidizare)
- osmoza atrage apa (presiunea >3atmosfere)
Etiopatogenie
teoria vasculara Trueta (complexul fleboartrozic Krieg, episoade de
insuficienta circulatorie)

teoria osteocondrala Axhauser (debut prin alterarea circulatiei in osul


subcondral)

teoria morfofunctionala Rutishauser (dezechilibrul functional prin repartitia


anormala a presiunilor duce la dezechilibru morfologic)

teoria mecanica Freeman si Meachim:

fibrele de colagen cedeaza prin rupturi de oboseala

repararea lor nu se poate face (turnover lent)


reteaua se dezorganizeaza (se pierd proteoglicani si apa)
scade rezistenta cartilajului la stress (fisuri si fibrilare)
raspunsul condrocitar: clumping (aparitia clonelor, sinteza crescuta GAG)

COXARTROZA
Manifestari clinice
durere (de tip mecanic):
- prin sinovita
- prin microfracturi
- prin staza venoasa (nocturna)
- prin capsulita si entezita
- prin contractura musculara
- prin compresie nervoasa
redoare articulara:
- dupa repaus indelungat
- matinala
crepitatii
deformare articulara
mersul patologic
scale de apreciere clinica (Harris sau Merle DAubigne Charnley)
Examen radiologic:
- ingustarea spatiului articular in zona portanta
- osteofitoza marginala
- osteoscleroza subcondrala
- geode
- chisturi osoase
- modificarea conturului suprafetelor articulare
Anatomie patologica
cartilaj
- eroziuni, fibrilari
- clumping condrocitar
os subcondral:
- condensare, osteoscleroza
- chiste osoase (geode)
osteofite
- raspuns profilativ in zonele de descarcare
capsula articulara:
- sinovita
- fibroza capsulara
- retractii
Diagnosticul diferential

cu osteonecroze
primitive
secundare
artropatia neuropatica Charcot
sinovita vilonodulara
condromatoza sinoviala

Tratamentul medicamentos
analgezice (paracetamol 1000 mg)
AINS (diclofenac, piroxicam, coxibi, nimesulid)
corticosteroizi locali (diprophos)
condroprotectoare :
- Ateparon (GAG esterificat H2SO4)
- Rumalon (GAG din cartilaj bovin)
- Cartofen (pentosan de sodiu)
- Dona (glucozaminosulfat)
- Alflutop (extract din organisme marine)
- ac. hialuronic (hyalgan) uz intraarticular
- SYMOADs = symptom modifying OA drugs
- DMOADs = disease modifying OA drugs - impiedica sau intarzie progresiunea unei
leziuni caracteristice OA (distructia cartilajului, osteofitoza, osteoscleroza):
- hialuronan,
- diacetyIrhein,
- condroitin sulfat,
Tratamentul chirurgical major
osteotomia juxtaarticulara (corectia axului mecanic)
allogrefa osteocartilaginoasa
artrodeza
artroplastie

FRACTURILE MASIVULUI TROHANTERIAN


- Fracturile pertrohanteriene - pana la nivelul micului trohanter
- Fracturile subtrohanteriene - intre micul trohanter si istmul femurului (circa 5 cm
sub micul trohanter)
- Reprezinta 50% din toate fr. extremitatii superioare ale femurului
- Mortalitatea asociata acestui tip de fractura variaza intre 10-30% in primul an de
viata
- Intereseaza zona unghiului cervico-diafizar.
- Frecvente la femei peste 75 de ani
Mecanism de producere

Mecanism direct prin caderea pe sold de la acelasi nivel


Traumatisme violente - la adultii tineri
Pot fi favorizate de:
hemiplegie
metastaze osoase
Parkinson
distrofii osoase

Clasificare anatomica
Cervicotrohanteriene
Pertrohanteriene simple si complexe
Intertrohanteriene
Trohanterodiafizare
Fractura izolata de mare sau mic trohanter
CLASIFICAREA KYLE, GUSTILO SI PREMER

Tip I - fracturi nedeplasate, stabile, fr cominuie (21%)


Tipul II - fracturi stabile, cu cominuie minim, dar cu deplasare (36%).
Tip III - fracturi instabile cu o cominuie semnificativ postero-medial (28%).
Tipul IV (15%) fracturi instabile, cominutie postero-mediala i o component
subtrohanterian

Metode de tratament

Tratament ortopedic-aplicat foarte rar - in fracturile incomplete


Tractiunea transcheletica-folosita cand exista contraindicatii locale sau
generale
Tratamentul chirurgical - de electie
Osteosinteza fracturii pertrohanteriene cu D.H.S.
Cui gamma
Lama-placa
Tije Ender (subiect varstnic)
Fixator extern

FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
Sunt fracturile situate intre micul trohanter si istmul diafizar
Reprezinta 10-34% din totalul fracturilor de sold
Se insoteste de o mortalitate de 8,3-20,9%
Prezinta o distributie de virsta bimodala

Clasificarea Fielding

Tip1 - fr. la nivelul micului trohanter


Tip 2 - intre 2,5 si 5cm sub micul trohanter
Tip3 - intre 5 si 7,5cm sub micul trohanter

Tratament fracturi subtrohanteriene


Osteosinteza centromedulara
Gamma nail
Russel Taylor
Osteosinteza
Lama placa
DCS
DHS
Tractiune transscheletica
Tractiune transcheletica
Indicatii
Fractura cu contraindicatie chirurgicala
adulti cu cominutie severa
pentru 8-12 saptamini
Nu se accepta mai mult de 5-7 grd varus si o angulatie mai mare de 10 grd

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE


Etiopatogenie
- traumatisme de mare energie:
- mecanism indirect (accentuarea curburii)
- mecanism direct (agresiuni)
- fracturi pe os pathologic
Anatomie patologica
incomplete/ complete
deplasare tipica:
- abductie si flexie proximal (abductorii, iliopsoasul)
- adductie si rotatie externa distal (adductorii)
mecanismul tabloului de bord; leziuni asociate:
- rotula
- epifiza distala
- trohanter
- bazin
Diagnostic
scurtare

pozitie vicioasa
crepitatii osoase
mobilitate anormala
netransmiterea miscarii

Examen Radiografic: AP+L


Tratament
I. Imobilizare in ap gipsat
II. Tractiune transscheletica de asteptare
III. Orteza functionala
IV. Fixare externa
V. Fixare interna
A. tija centromedulara focar deschis/inchis
B.tija centromedulara zavorata - Cu/fara alezaj
C.fixare cu placa
Managementul Fracturii de Femur
Fr. Diafizare-osteosinteza centromedulara
Fr. 1/3 Proximale sau Distale POT fii tratate cu placa SAU tija IM functie de
locatia si morfologia fracturii
Fr. Deschise Fixator extern
FRACTURILE EPIFIZEI DISTALE ALE FEMURULUI
Clinica
- Inspectie:
Genunchi tumefiat, deformat
Impotenta functionala totala
echimoza extinsa in spatiul popliteu
- Examen clinic:
Limitarea miscarilor pasive si active
Durere intense spontane si la mobilizare
Crepitatii osoase
Examenul partilor moi periarticulare: puls distal la pedioasa si tibiala
posterioara si sensibilitatea in teritoriul nervilor sciatic si peronier.
Scurtare variabila a membrului cu rotatie externa a gambei si piciorului
Deformarea valg/var a gambei atrage atentia asupra unei fracturi
unicondiliene
Imagistic
Rx. Fata + profil obligatoriu eventual bilateral intreg membrul si bazin

CT este uneori necesara

Arteriografia sau angio CT este obligatorie in cazul afectarii circulatorii

Clasificare AO/ASIF
Principii de tratament
Factori care

personalizeaza fractura influentand conduita terapeutica:


Gradul de deplasare
Gradul de cominutie
Gravitatea afectarii partilor moi
Leziunile neurovasculare asociate
Gradul de osteopenie
Politraumatismele
Leziunile complexe ipsilaterale

Tratament ortopedic
- reducerea cu focar inchis a fracturii
- tractiune transscheletica prin tuberozitatea tibiei pe atela Braun (4 - 6 saptamani)
- imobilizare aparat gipsat pelvipodal pentru 60-75 zile cu sprijin la 3 luni de la
accident
- Inainte de 1970 majoritatea fracturilor supracondiliene erau tratate ortopedic cu o
serie de dezavantaje:
pierderea mobilitatii genunchiului,
deformarea angulara persistenta,
incongruenta articulara,
calusul vicios
redoare de genunchi.
Azi se considera ca tratamentul ortopedic are indicatie ca tratament de asteptare
pana la interventia chirurgicala
Optiuni terapeutice chirurgicale:
Tratament chirurgical clasic:
- Abord prin focar deschis, reducere anatomica, stabilizare cu:
- placa si suruburi
- lama-placa
- DCS +/-grefa
- placa mulata: dezinsertia/deperiostarea larga
inferioara biomecanic tijei centromedulare
deschiderea focarului de fractura
Osteosinteza cu tija centromedulara retrograda
- Abord transarticular cu focar inchis
- Reducere ortopedica sub control Rx

- Stabilizare cu tija retrograda centromedulara fixata cu suruburi in ambele


fragmente
MIPO Mini Invasive Plate Osteosynthesis
- Sistemul de osteosinteza cu placa aplicata pe os printr-un abord mini invaziv suruburile sunt fixate prin abord percutanat ghidate pe un sistem extern (Synthes)
FRACTURILE ROTULEI
Anatomie
Cel mai mare os sesamoid
Cartilaj artic gros proximal
Pol distal nonarticular
Etiopatogenie
mecanism direct:
- cadere cu impact la nivelul genunchiului
- mecanismul tabloului de bord
mecanism indirect:
- smulgeri
- fracturi ale corpului
Examen fizic - Simptomatologie
tumefactie, echimoze
solut ie de continuitate, crepitatii osoase
ineficienta extensiei genunchiului
Imagistica
- AP & Lateral - Patela alta sau baja
- Incidente special axiale sau CT Scan
Clasificare descriptiva:
- fracturi fara deplasare
- fracturi cu traiect transversal
- fracturi ale polului superior sau inferior
- fracturi cominutive fara deplasare
- fracturi cominutive cu deplasare
- fracture cu traiect vertical
- fracturi osteocondrale
Diagnostic diferential:
Patella bipartita
sau tripartita
Tratament Nonoperativ - Imobilizare circulara femuro-gambiera pt. 4 6 saptamani

Fracturi fara deplasare

<2mm treapta articulara si <3mm diastasis cu mecanism extensor intact


Fracturi minim deplasatela varstnici
Comorbiditati medicale extensive
Tratament chirurgical
Suruburi canelate si hobanaj
hobanaj pe brose Kirschner
osteosinteza cu suruburi
patelectomie partiala sau totala
PATOLOGIA GENUNCHIULUI
Patologia partilor moi extraarticulare
Pes anserita
Bursita prepatelara
Tendinita patelara
Leziunile ligamentelor colaterale ale genunchiului

Bursita Labei de gasca-pes anserinus


Anatomie
Reprezinta o inflamatie a bursei corespunzatoare tendoanelor M. Sartorius, M.
Semitendinos si M. Gracilis
Bursa este localizata la 5 cm distal de interliniul articular medial si 3-4 cm medial de
tuberozitatea tibiala
Nu comunica cu articulatia genunciului
Etiologie
Este rezultatul suprasolicitarii si frictiunii mecanice a bursei datorat

Deformarii in valgus a genunchiului

Pes planus

Rotatiei excesive a tibiei

Traumei

Antrenamentelor improprii la atletii de performanta

Apare mai frecvent la femei supraponderale


Factori predispozanti: diabet zaharat si gonartroza
Prezentare clinica
Durere anteromediala spontana la urcarea si coborarea scarilor, sensibilitate la locul
de insertie al tendoanelor
Mai pot aparea:
o

Scaderea fortei musculare

Deformarea mersului

Limitarea miscarilor

Diagnostic diferential
- Leziunea meniscului medial
- Gonartroza
- Radiculopatie L3-L4
- Leziunea ligamentului colateral medial
- Fracturi de stress ale platoului tibial medial
Tratament
- Repaus fizic, crioterapie,
- Antiinflamatoare nesteroidiene
- Infiltratii locale cu corticoizi
- Bursectomie pentru cazurile refractare
- Recuperare functionala:
Taping
Ultrasunete
Exercitii pentru alungirea M. Hamstrings, pentru intarirea
cvadricepsului, adductorilor
Bursita prepatelara
Anatomie

Bursa prepatelara este o bursa ce se gaseste intre piele si suprafata anterioara a


rotulei
Se mai numeste House maid Knee
Bursita prepatelara este bursita cu incidenta cea mai mare
Epidemiologie
Este asociata cu anumite profesii
Poate aparea ca urmare a unei traume, frecare a zonei anterioare a genunchiului
sau a unei solutii de continuitate cutanate
Este mai frecventa in randul barbatilor
Se poate suprainfecta
Prezentare clinica
Simptomele frecvente sunt durerea si tumefactia
Durerea este prezenta la activitate, dar poate aparea in repaus sau noaptea
Sensibilitatea sau iritarea locala sunt alte simptome care pot fi prezente
In cazul suprainfectiei bacteriene apare febra
Diagnostic diferential
Fractura patelei
Leziunea ligamentului colateral medial sau lateral
Gonartroza
Ruptura tendonului patellar
Condromalacie patelei
Durerea patelofemurala

Tratament
R.I.C.E. rest, ice, compression, elevation
Antiinflamatoare nesteroidiene
Infiltratii cu corticoizi

In cazul suspicionarii unei suprainfectii, punctie aspirativa


Bursectomie
Recuperare functionala

Tendinita patelara
Mai este denumita Jumpers knee
Inflamatia tendonului patelar
Mecanism de producere:
- sarituri/lovituri repetate
- accelerari/decelarari rapide

Factori predispozanti:
Antrenamente frecvente de intensitate ridicata
Dezechilibru muscular
Malaliniament
Probleme de statica a piciorului (picior pronat)
Simptome
Durere si tumefactie la polul inferior la rotulei, pe traiectul tendonului patellar sau la
locul de insertie tibiala
Edem local
Discomfort la sarituri si mers pe plan inclinat
La inceput durerea este prezenta la terminarea activitatii sportive
Diagnostic diferential
Inflamatia grasimii Hoffa
Osgood-Schlatter
Condromalacie patelara
Bursita

Ruptura meniscala
Clasificare
I: Durere la incetarea exercitiilor
II: Discomfort in timpul efortului si durere la oprirea efortului
III: Durere in timpul/post effort cu interferearea activitatilor sportive
IV: Ruptura tendonului
Tratament
R.I.C.E.
Antiinflamatoare nesteroidiene
Ultrasunete
Electrostimulare
Reechilibrare musculara
Taping
P.R.P.
Infiltratii cu Corticoid

Leziunea ligamentelor colaterale- medial si lateral


Leziunea ligamentului colateral medial
Anatomie
Ligamentul colateral medial superficial
Se intinde de la epicondilul femoral medial la tibia proximala
antero-medial

Fibrele anterioare in tensiune permanent


Fibrele posterioare sunt laxe in flexie
Ligamentul colateral medial profund
Atasat capsule articulare
Fibre menisco-tibiale si meniscofemurale
Biomecanica
Se opune valgusului si rotatiei externe a tibiei
Previne deschiderea compartimentului intern al genunchiului
In lipsa LIA se opune translatiei anterioare a tibiei
Evaluare clinica
Istoric:
Mecanismul de producere al traumatismului
Tipul de activitate
Prezenta recidivelor
Aprecierea durerii
Tumefactia
Aprecierea mersului
Valgus stress Test: - grad I 1-4 mm
- grad II 5-9 mm
- grade III 10-15 mm
Evaluare paraclinica
Radiografia
- Fracturi
- Corpi liberi
IRM
- Localizeaza leziunea

- Gradul rupturii
- Leziuni asociate
Tratament
Gradele I si II tratament conservator:
- Genunchi stabil in extensie
- 10mm deschidere in valg la 30 de grade de flexie
- Stabil rotational
- Sensibilitate localizata
- Edem localizat
- Radiografii normale
Gradul III - tratament chirurgical
- De obicei leziunei asociate( ruptura LIA)
- Sutura primara/reatasare anatomica (in cazul avulsiilor)
- Recosntructie/augmentare cu autogrefe

Leziunea ligamentului colateral lateral si a PLC( posterolateral corner)


Anatomie
Complexul arcuat
- Ligamentul colateral lateral: se opune varusului genunchiului,
- limiteaza rotatia externa a tibiei
Ligamentul Arcuat Intareste capsula posterolaterala
Muschiul Popliteu - Intareste capsula posterioara, roteste tibia intern
Ligamentul popliteofibular Limiteaza rotatia externa a tibiei
Biceps Femural si tractul Iliotibial
Biomecanica
Structurile laterale si posterolaterale:

- Sunt supuse unor forte mai puternice decat cele mediale


- Se opun rotiatiei in varus, rotatiei externe a tibiei, translatiei
posterioare a tibiei
Evaluare clinica
Istoric
- Timp
- Tip de activiate
- Mecanism
- Nivelul durerii
- Tumefactia
Examen clinic
- Mers
- Edem
- Echimoza
- Deformare locala
- Palpare
- Evaluare neurovasculara
- Grade de mobilitate
- Varus stress test
- Dial test
- Reverse pivot shift test
- Varus recurvatum
Diagnostic paraclinic
Radiografie
- Fracturi
- Corpi liberi
IRM

- Localizare ruptura
- Gradul rupturii
- Leziuni aosciate
Clasificare
Gradul I
Rupturi minore ale ligamentului colateral
Sensibilitate si tumefactie minore
Deschidere minima sau inexistenta a compartimentului extern
Gradul II
Rupturi partiale ale ligamentului colateral (1/3-1/2 din fibre)
Sensibilitate si tumefactia la nivelul structurilor laterale
Gradul III
Ruptura completa a ligamentului colateral singur sau asocierea leziunilor capsulei
posterolaterale si a complexului PMTL (Popliteus muscle-tendon-ligament)
Sensibilitate si edem a structurilor laterale
Deschidere marcata a spatiului articular extern; crestere a rotatiei externe a tibiei

Tratament
Gradul I si II
Conservativ
2-4 saptamani imobilizare cu orteza
Recuperare functionala (mobilitate, forta msculara, mers)
Gradul III
Imobilizare in orteza speciala 3 saptamani
Mers cu sprijin
Recuperare functionala

Chirurgical
- Reconstructie ligament colateral lateral - Auto/allogrefa
- Reconstructie complex PMTL
Patologia partilor moi intraarticulare
Leziunile meniscale
Leziunile LIA (ligament incrucisat anterior)
Leziunile LIP (ligament incrucicat posterior)
Leziunile cartilaginoase
Patologia sinovialei
Leziunile meniscale
Anatomie
Meniscul medial acopera >1/2 din suprafata portanta a platoului tibial
Meniscul lateral acopera >3/4
Ambele sunt ancorate ferm
anterior si posterior de suprafata tibiala

Aport sanguin
Aprox. 30% din meniscul medial vascularizat, pe cand cel lateral 15-25%
Aportul sanguin se face de la periferie, din zona de insertie capsulara
Fiziologia meniscurilor
Ajuta la hranirea cartilajului prin distribuirea uniforma a lichidului sinovial
Aport in stabilitatea genunchiului
Distributia fortelor pe suprafetele articulare
Functie proprioceptiva
Diagnosticul leziunilor meniscale
Istoric de trauma

Istoric de instabilitate articulara


Epansament articular
Durere la nivelul interliniului articular
Teste provocative
- Testul McMurray
- Testul Apley
- Testul Steinman
- Testul Thessaly
- Semnul Oudard
Diagnostic paraclinic
IRM
- Neinvaziv
- Risc scazut
- Poate diagnostica: leziuni cartilaginoase, leziuni osoase, fracturi, tumori, leziuni
extrarticulare

Tipuri de rupturi meniscale


- orizontale
- radiare
- toarta de cos
- cioc de papagal
- degenerative
- complexe
Tratament chirurgical
- Meniscectomie
- Sutura meniscala
- Transplant meniscal

Meniscectomie partiala/subtotala, tot mai rar totala


Sutura meniscala
- Recomandata pentru rupturile longitudinale in zona de insertie, maxim red-white
- Rupturi cu deplasare mai mare de 3mm
- Rupturi cu potential de vindecare: Rupturi stabile sau rupturi incomplete asociate
unor instabilitati articulare (care au fost operate)
- Mai multe tehnici de sutura
Inside-out
Outside-in
All inside
Transplantul meniscal
Particularitate - dezinsertia cornului posterior - presupune reatasarea cornului
posterior al meniscului
Leziunile LIA
- Este principalul restrictor al translatiei anterioare a tibiei, mai are rol in limitarea
rotatiei interne, a varului si a valgului si a hiperextensiei
- Ligamentul incrucisat anterior este unul din cele 4 ligamente care asigura
stabilitatea genunchiului
- Are doua fascicole: -antero-medial care se tensioneaza in flexie
- postero-lateral care se tensioneaza in extensie
Mecanism de producere a leziunilor - de obicei o miscare de rotatie sau o
lovitura directa la nivelul genunchiului
Simptome ale rupturii LIA
Acut
- Durere marcata si pocnet
- Epansament articular
- Mers dificil
Cronic

- Genunchi lax
- Instabilitate
- Durere si edem
Diagnostic
Istoric
Examen clinic
- Testul Lachman
- Testul sertarului anterior
- Testul Lelli
- Pivot shift
IRM
Tratament
Conservator
- Pacienti cu nivel de activitate scazut
- Pacienti cu gonartroza
- Recuperare functionala, modificarea stilului de viata, orteze
Chirurgical- Reconstructie ligamentara
Indicatie operatorie
- Majoritate pacientilor
- Pacienti cu leziuni asociate ale genunchiului - alte leziuni ligamentare, rupturi
meniscale, leziuni cartilaginoase
- Pacienti cu instabilitate si durere
- Pacienti fara artroza a genunchiului
Tipuri de grefe
- Autogrefe
- Bone-Tendon-Bone (BTB)
- Hamstrings (tendoanele m. Semitendinos si Gracilis)

- Tendon Cvadricipital
- Allogrefa
- BTB
- Tendon Achile
Operatia - Reconstructia LIA presupune tunelizarea femurala si tibiala prin care se
va trece grefa care va constitui noul ligament
Leziunile LIP
Este unul dintre ligamentele care stabilizeaza genunchiul
Are originea pe tibia proximala posterioara si se insera pe fata laterala a condilului
medial
Se opune translatiei posterioare a tibiei si asigura stabilitate rotationala
Anatomie
2 fascicole
- Antero-lateral, se tensioneaza in flexie
- Postero-medial, se tensioneaza in extensie
Mecanism de producere a leziunilor
Cadere pe genunchiul in flexie
Sindromul taboului de bord
Cadere de pe scara
Activitati sportive
Accidente industrial
Simptome
Epansament articular
Durerea genunchiului
Mers dureros
De obicei leziunile de LIP sunt asociate altor leziuni ligamentare sau meniscale.
Diagnostic

- Istoric
- Examen clinic
- Testul Sag
-Testul sertarului posterior
- IRM
Clasificare
Gradul I (ruptura partiala)
-1-5mm translatie posterioara a tibiei
-Tibia ramane anterior fata de condilii femurali
Gradul II (ruptura completa izolata)
- 6-10mm translatie posterioara a tibiei
- Ruptura completa, tibia este la nivelul condililor

Gradul III (leziuni multiple)


- >10mm

translatie posterioara a tibiei

- Tibia este posterior de condilii femurali


Tratament
Conservator
- Gradul I si II: greutate partiala pe membrul afectat si recuperare functionala,
reluare activitate sportive in 2-4 saptamani
- Gradul III: imobilizare relativa in extensie pentru 4 saptamani
Chirurgical
- Indicat in cazul avulsiilor
- Leziuni combinate LIA+LIA, PLC, sau LIP+ LCM/LCL
- Avulsiile presupun reducerea fracturii si osteosinteza
- Reconstrucntie se poate cu: autogrefe sau allogrefe

- De obicei prognosticul recuperator postoperator este mai nefavorabil decat in


recosntructiile LIA
Leziunile cartilaginoase
Cuprinde o serie de leziuni care merg de la defecte focale la modificari avansate
degenrative
Incidenta 5-10% din populatia peste 40 de ani prezinta leziuni cartilaginoase de
diverse grade
Fiziopatologie
Mecanismul poate fi acut sau cronic prin suprasolicitare mecanica (cartilajul isi
pierde consistenta, se fisureaza, apar zone lipsa)
Cartilajul are un potential regenerativ spontan limitat si o probabilitate de
inrautatire a defectelor existente foarte mare
Clasificare

Diagnostic
Istoric de trauma, unele defecte pot fi descoperite accidental in urma unui examen
IRM sau artroscopic
Simptomatologie
- Poate varia de la asimptomatic la durere localizata in compartimentul
afectat
- Poate fi prezent epansamenul articular, deficit motor sau simptome
mecanice(blocaj articular, crepitatii)
Evaluarea genunchiului poate decela laxitate ligamentara, malaliniament
Diagnostic imagistic
Radiologic
- Exclude artoza, defecte osoase si se verifica aliniamentul articular

- AP, Lateral, Mechant


CT
IRM- de electie in evaluarea integritatii cartilajului
Tratament
Conservator
- R.I.C.E.
- Viscosuplimentare- acid hialuronic purificat
- Infiltratie cu corticoid
- Orteza de descarcare articulara
Chirurgical
Tratamentul chirurgical
Debridare
- Se efecteuaza o toaleta a cartilajului suferind (condroplastie)
- In cazul defectelor superficiale, sau a celor foarte extinse

Fixarea fragmentelor instablie


- Fragmente osteocondrale cu potential de integrare osoasa
- Debridarea patului osos
- Fixarea cu dispozitive resorbabile sau neresorbabile
Tehnici de stimulare medulara
Include microfracturile si forajele Pridie
Presupun perforarea corticalei si permiterea elementelor sanguine sa formeze un
fibocartilaj care sa acopere defectul cartilaginos
Mozaicplastie- Autogrefa osteocartilaginoasa
Inlocuirea unei zone defect condral dintr-o zona portanta cu cartilaj idemn dintr-o
zona neportanta

- Condrocitele raman viabile prin integrarea patului osos


Implantarea de condrocite autologe
- Reprezinta o tehnica de terapie celulara
- Formeaza cartilaj hialin
Sindromul de plica sinoviala
Reprezinta o inflamatie si o ingrosare a unei bride sinoviale rezultand un conflict
mecanic cu suprafetele osoase
Cel mai adesea este prezenta o plica mediopatelara
Plicile reprezinta un vestigiu synovial din perioada embriologica
Cele mai frecvente plici sunt:
- Plica infrapatelara (sau ligamentum mucosum)
- Plica suprapatelara
- Plica mediopatelara
Diagnostic
Simptome:
- Senzatie de agatare
- Durere la flexie
- Durere la activitati repetitive
Sensibilitate la palpare la nivel parapatelar medial
Cateodata se poate simti o coarda sub degetele examinatorului
IRM o poate deteca, dar are sensibilitate scazuta
Tratament
Conservator
- Repaus fizic
- Antiinflamatoare nesteroidiene
- Recuperare functionala
Chirurgical

- Rezectie artroscopica a plicii sinoviale


Terapii celulare Factori de crestere plachetari PRP
- Reprezinta sange autolog al pacientului, centrifugat, care concentreaza diversi
factori de crestere
- Acestia au rol in cascada inflamatorie
- Determina proliferarea celulara, condrogeneza, angiogeneza, osteogeneza
Indicatiile includ:
- Rupturi ligamentare acute si cornice
- Leziuni musculare
- Leziuni meniscale
- Tendinopatii
Artroza genunchiului- Gonartroza
durere (de tip mecanic):
-

prin sinovita

prin microfracturi

prin staza venoasa (nocturna)

prin capsulita si entezita

prin contractura musculara

prin compresie nervoasa

redoare articulara:
-

dupa repaus indelungat

matinala

crepitatii
deformare articulara
mersul patologic
scale de apreciere clinica (Harris sau Merle DAubigne Charnley)
Examen radiologic:

ingustarea spatiului articular in zona portanta

osteofitoza marginala

osteoscleroza subcondrala

geode

chisturi osoase

modificarea conturului suprafetelor articulare

Anatomie patologica
cartilaj
-

eroziuni, fibrilari

clumping condrocitar

os subcondral:
-

condensare, osteoscleroza

chiste osoase (geode)

osteofite
-

raspuns profilativ in zonele de descarcare

capsula articulara:
-

sinovita

fibroza capsulara

retractii

Clasificare
Primara
- Idiopatica
- Eroziva
Secundara
- Malaliniamentului
- Inflamatorie(artrita reumatoida)

- Endocrina(diabet, acromegalie)
- Metabolica(cristale de calciu prifosfat, hemocromatoza)
- Hemofilie
- Necroza avasculare
Tratamentul medicamentos
analgezice (paracetamol 1000 mg)
AINS (diclofenac, piroxicam, coxibi, nimesulid)
corticosteroizi locali (diprophos)
condroprotectoare :

Ateparon (GAG esterificat H2SO4)

Rumalon (GAG din cartilaj bovin)

Cartofen (pentosan de sodiu)

Dona (glucozaminosulfat)

Alflutop (extract din organisme marine)

- ac. hialuronic (hyalgan) uz intraarticular


- SYMOADs = symptom modifying OA drugs
- DMOADs = disease modifying OA drugs
impiedica sau intarzie progresiunea unei leziuni caracteristice OA (distructia
cartilajului, osteofitoza, osteoscleroza):
- hialuronan,
- diacetyIrhein,
- condroitin sulfat,
Tratamentul chirurgical major
- osteotomia juxtaarticulara (corectia axului mecanic)
- allogrefa osteocartilaginoasa
- artrodeza

- artroplastie

FRACTURA PLATOULUI TIBIAL


Ex. clinic local si general:

durere, impotenta functionala


revarsat articular (in fracturile de platou)
devierea genunchiului in valgus/ varus
instabilitate articulara
- in valgus/ varus
- in sertar (in fracturile spinelor)

Diagnostic:
- Rx. genunchi F+P
- CT
Anatomie patologica si clasificare
articulare/ nearticulare
prin separare/ prin infundare/ mixte
asociere cu leziuni de menisc
asociere cu leziuni ligamentare
asociere cu fracturi ale capului sau colului peroneului
Clasificare
Clasificarea anatomopatologica
fracturi ale spinelor
fracturi ale masivului spinelor
fracturi ale tuberozit atii tibiale anterioare
fracturi diaepifizare
fracturi ale platoului tibial (clasificate de Merle d'Aubign si Duparc)
- fracturi unituberozitare
externe (cu separare/ cu infundare/ mixte)
interne (cu separare/ cu infundare)
- fracturi bituberozitare
simple (in T, in U, in Y)
complexe (cu infundarea segmentului central)
cominutive
Fracturile platourilor tibiale
Fr tuberozitatii externe
Separare
Infundare pura
separare-infundare

Fr tuberozitatii interne
Separare cu traiect vertical
Infundare pura
Bituberozitare

Complicatii
Vasculare-compresia aa poplitee

Nervoase-pareza de nerv peronier

Sindromul de compartiment

Calusul vicios

Redoarea

Instabilitatea

Artroza

Leziuni ligamentare asociate! - Fractura de platou tibial cu instabilitate prin


leziuni capsuloligamentare grave

Tratament
Ortopedic
Fracturile fara deplasare
Imobilizare in ap gipsat femuropodal
Durata mare de consolidare (2-3 luni)
Chirurgical
Osteosinteza
Artroscopie - trat. leziunilor asociate si controlul reducerii articulare
Indicatii pt. tratament chirurgical
Infudarea suprafetei articulare egala cu grosimea
- 4 mm platou lateral
- 2.5 mm platou medial
Tratament
Tipul I separare a platoului tibial lateral
Tratament ortopedic
Osteosinteza cu doua suruburi de spongie
Tratament
Tipul II- separare-infundare a platoului lateral tibial
Reducere deschisa, cu ridicarea platoului, grefa spongioasa si fixarea cu placa
externa
Tratament

Tipul III- fracturi cu nfundare a platoului tibial lateral, fr separare


Daca exista instabilitate sau infundare mai mare de 3mm- tratament
chirurgical cu ridicarea suprafetei articulare si osteosinteza
Tratament
Tipul IV- fractura condilului medial
Reducere si fixare cu placa pe medial
Tipul V- fractura bicondilara
Osteosinteza cu placa si suruburi
Tipul VI separarea se extinde metafizo-diafizar
Osteosinteza cu placa si suruburi sau fixator extern Ilizarov sau osteosinteza
mixta
FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI
Etiopatogenie
frecvent la adulti tineri de sex masculin
mecanism direct -; fracturi transversale sau cominutive, fracturi deschise
mecanism indirect -; prin torsiune, produce de regula fracturi oblice sau spiroide
Anatomie patologica si clasificare
asociere cu fracturi ale peroneului
asociere cu leziuni ligamentare
- in articulatia tibioperoniera proximala
- in articulatia tibioperoniera distala
- ale membranei interosoase
fracturi deschise
- cominutie
- contaminare
- viabilitatea partilor moi
- integritatea axului vascular principal
fracturi partiale (la copil)
Simptomatologie
durere, impotenta functionala absoluta
pozitii vicioase:
- angulare
- scurtare
- rotatie externa
in fracturile vechi: edem, echimoze, flictene
Starea tegumentelor
- Deschidere punctiforma
- Contuzie cutanata
- Decolare subcutanata (risc de necroza)
- Tulburari trofice preexistente

- Puls periferic
- Motricitate si sensibilitate
- Aprecierea tensiunii maselor musculare
Trebuie monitorizat clinic pacientul pentru riscul de sindrom de
compartiment !!!!
Explorare imagistica
radiografii standard AP si LL de gamba
radiografie oblica -; "de peroneu"
Clasificare AO
Tratament
Masuri de prim-ajutor:
imobilizare provizorie (atele Cramer, legare de membrul sanatos, pantalon
pneumatic)
abord venos periferic
pansament steril, antibiotice iv si profilaxie antitetanica in fracturile deschise
Metode de tratament ortopedic:
reducere prin extensie continua transcalcaneana
imobilizare cu
- atela simpla femuropodala/ atela Maissoneuve
- aparat gipsat circular simplu/ aparat gipsat circular de mers cu sprijin patelar
- orteza functionala Sarmiento
- extensie continua transcalcaneana
Metode de tratament chirurgical
osteosinteza centromedulara:
- cu tije Kuntscher
- cu tije blocate proximal si/sau distal; conceptul de "compresie" si "dinamizare"
- cu tije elastice Ender
- cu tije Rush
osteosinteza cu suruburi (!) sau placa si suruburi, preferabil cu compresiune in
focar
osteosinteza cu fixator extern
Indicatii de tratament
fracturile fara deplasare: atela gipsata 2-3 luni aparat gipsat circular
fracturile cu deplasare, la pacienti inoperabili:
- extensie transosoasa gips circular
fracturile de tip A (clasificarea AO)
- tije centromedulare (Kuntscher, Ender, etc.)
fracturile de tip B (clasificarea AO)
- tije centromedulare, simple sau blocate
fracturile de tip C (clasificarea AO)
- tije centromedulare, blocate static dinamizare

fracturile deschise:
- toaleta chimica si chirurgicala
- profilaxie antibiotica si antitetanica
- fracturile deschise tip I, II, IIIa - tije centromedulare Kuntscher, Ender, etc.
- fracturile deschise tip IIIb si IIIc - fixator extern
Tratamentul ortopedic
+++Absenta cicatricei, scade costul, scade riscul de infectie, pseudartroza
(2.5%), evita equin-ul piciorului, nu necesita ablatia materialului
---tromboflebita, redoare articulara, amiotrofia, tulburarile trofice
Tratamentul chirurgical
- osteosinteza cu placa
- osteosinteza centromedulara+stabilizare cu tija zavorata static - tratamentul de
electie in
fractura bifocala
fractura diafizara
- osteosinteza centromedulara cu tije elastice
indicatie de electie la copil
prezerva cartilajul de crestere
osteosinteza Metaizeau
- fixatorul extern - principala indicatie in fractura deschisa
Evolutie, prognostic, complicatii
consolideaza greu
fracturile deschise au un prognostic rezervat
complicatii imediate
- vascularo-nervoase
- deschidere
- sindrom compartimental
complicatii tardive
- intarziere de consolidare, pseudartroza
- consolidare vicioasa
- redoare articulara
- osteita
- artroza secundara posttraumatica
- algoneurodistrofia
Sindromul de compartiment

Se poate dezvolta in toate cele 4 loje fasciale ale gambei


Clinic: dureri vii in molet exacerbate de tentativele de mobilizare; parestezii,
disparitia pulsului distal
Presiunea intracompartimentala masurata > 40mmHg

Diferenta dintre presiunea diastolica sangvina si presiunea interstitiala


este < 30mm Hg (parametrul p)
Tratamentul este chirurgical: fasciotomie de urgenta!!!

ENTORSELE TIBIOTARSIENE SI ENTORSELE MEDIOTARSIENE


Etiopatogenie - mecanism indirect -; miscare normala de amplitudine exagerata
Anatomie patologica
rupturi fibrilare, edem, infiltrat inflamator
rupturi fasciculare, modificarea lungimii ligamentelor
ruptura ligamentelor, capsulei, tendoanelor
ruptura sindesmozei tibioperoniere distale (diastazis tibio-peronier)
fracturi parcelare
Clasificare
grd.I: usoare
grd.II: medii, cu instabilitati articulare moderate
grd.III: grave, cu instabilitate articulara franca sau fracturi parcelare
Simptomatologie
durere si impotenta functionala variabila (au caracter progresiv)
tumefactie, echimoza, caldura locala
durere in punct fix (la nivelul lig.deltoidian, al articulatiei tibioperoniere distale,
etc.)
durere provocata prin mobilizarea articulatiei
mobilitate anormala (teste de stress) - balotarea talusului in scoaba tibioperoniera

Explorare imagistica
radiografii standard:
- AP si LL de glezna
- oblica de morteza (in rotatie interna)
- oblica de mediotars
radiografii de stress (valgus/ varus)
Tratament
tratament conservativ
- repaus, aplicatii reci, pozitie procliva
- tratament antialgic si antiinflamator
- imobilizare gipsata

metode de tratament chirurgical:


- sutura/ reinsertie capsuloligamentara
- extirparea fragmentelor osteocondrale
- surub de diastazis
indicatii de tratament:
- entorsele de gradul I: repaus, aplicatii reci recuperare
- entorsele de gradul II, III:
imobilizare gipsata - recuperare
tratament chirurgical - recuperare
- diastazisul tibioperonier are indicatie exclusiv chirurgicala: surub de diastazis,
mobilizare precoce extragerea precoce a surubului de diastazis (6 saptamani)
tratamentul instabilitatilor cronice:
- kinetoterapie
- glezniera elastica
- modificarea incaltamintei
- orteza
- plastie ligamentara
FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE ALE GAMBEI
I Fracturi extraarticulare (supramaleolare)
II Fracturi articulare

Fracturile pilonului
Fracturile maleolare

Anatomie patologica si clasificare

articulare/ nearticulare
uni/ bimaleolare
fracturi ale maleolei interne
fracturi ale maleolei externe
fractura Dupuytren joasa/ inalta
fracturi marginale anterioare/ posterioare -; "fractura trimaleolara"
asociere cu leziuni ligamentare ale mortezei
asociere cu leziuni ale lig.deltoidian -; "echivalenta de fractura bimaleolara "
fractura colului peroneului : fractura Maissoneuve

Fr. Maisonneuve rotatia externa produce pe glezna 2 tipuri de fracturi:


1- oblica la nivelul articulatiei
2- fractura gatului peronier

-se poate asocia cu o leziune a nervului peronier comun, fie imediat, fie tardiv prin
prindere in calus
Fr. Dupuytren:
-fractura joasa-fibula fracturata la baza maleolei
-fractura inalta-fibula se fractureaza la 7-8 cm de varful maleolei
FRACTURILE PILONULUI TIBIAL
Leziuni foarte grave

Rezultate excelente foarte rar


Rezultate mediocre sunt regula
Evolutie imposibil de prognosticat

Complicatiile tratamentului trebuie evitate


Media de varsta 35-40
Rare la copii si varstnici

Barbatii de 3 x mai afectati

3-9% din toate fr. tibiei

Leziuni asociate 25-50%

Cresterea frecventei Air Bag fara centura

Simptomatologie

durere, impotenta functionala totala


tumefactie, echimoza
pozitii vicioase ale gleznei si piciorului
scurtare
angulare
crepitatii osoase

Imagistica
Radiografii AP si LL

CT planificare preoperatorie

Tratament
Patru principii au trecut testul timpului
reducere anatomica
fixare interna stabila

tehnica atraumatica
mobilizare precoce nedureroasa
- osteosinteza cu placuta si suruburi
- fixator extern
FRACTURI MALEOLARE
Frecventa maxima femei varstnice
Unimaleolare 68%
Bimaleolare 25%
Trimaleolare 7%
Deschise
2%
- Fractura trimaleolara(asociaza si o fractura marginala posterioara) denumire
data de Henderson si descrisa pe rand de Cooper, Earle, Malgaigne, Chaput si
Cotton
- Bosworth- fractura fibulei cu deplasarea fixa in spatele tibiei
Simptomatologie
durere, impotenta functionala partiala/ totala
tumefactie, echimoza perimaleolara
pozitii vicioase ale gleznei si piciorului
scurtare
angulare
instabilitate articulara
- in plan frontal
- in plan sagital
- fata de rotatie
crepitatii osoase
Examenul radiologic
Radiografia antero-posterioara
Cu toata fibula daca exista sensibilitate deasupra gleznei
Evalueaza maleolele, tibia antero-lateral,fracturi osteocondrale de tibie
si talus
Parametri de urmarit: congruenta articulara, lungimea maleolelor,
integritatea sindesmozei
Analiza cantitativa - se poate face comparativ cu partea indemna
- Suprapunerea tibio-fibulara <10mm - anormal = lezare sindesmoza
- Spatiul liber tibiofibular >5mm - anormal = lezare sindesmoza

- Bascularea talusului >2mm - anormal


Incidenta de morteza - 10 gr. rotatie interna a MT 5 in raport cu verticala la placa
RX
Radiografia lateral - Domul talusului trebuie centrat sub tibie si congruent cu
suprafata articulara tibiala (asimetrie = instabilitate)
Evalueaza:
- Deplasarea anterioara sau posterioara a talusului
- Fracturile marginale anterioare sau posterioare tibiale
- Fracturile gatului talusului
- Fracturile sau luxatiile posterioare ale tibiei

Clasificarea Weber
- Functie de fractura de fibula relativ la morteza.
Weber A fr. fibula distal de morteza
Weber B fr. fibula la nivelul mortezei
Weber C fr.fibula proximal de morteza
- Concept cu cat fr. de fibula e mai proximal cu atat mai severa este leziunea
Tratamentul ortopedic
Scopul:
- Reducere anatomica
- Mentinerea reducerii pana la vindecare cu aparatul gipsat
- Status functional recastigat
Indicatiile:
- Fracturi nedeplasate sau stabile
- Fracturi deplasate la care s-a obtinut o reducere anatomica
- CI operatiei
- Tratament chirurgical amanat
Mentinerea imobilizarii :
- Fracturile unimaleolare: cizma gipsata de mers 4-6 s, sprijin la 2 s
- Fracturile bimaleolare : cizma gipsata de mers 6-8 s, sprijin la 3-4s
- Fracturile trimaleolare si cele cu subluxatia talusului: cizma gipsata femuropodala
3 s, apoi sub genunchi pana la 3 luni, sprijin la 6s
- Reducerea fracturii trimaleolare- prin scoaterea cizmei, imobilizata in talus 3 s
apoi la 90
- Control radiologic la 5, 10, 15 zile
Tratament Chirurgical
Scop: reducere anatomica si fixare stabila

Fracturile deschise

Cand nu s-a reusit reducerea inchisa


Reducerea presupune pozitie anormala a piciorului(flexie plantara sau
inversiune fortata)
Instabilitate
subluxatie talara
Malpozitie
Treapta articulara
incongruenta articulara

Tehnici chirurgicale maleola interna


- placa si suruburi
- surub maleolar
- hobanaj
Tratament chirurgical
- 1-2 Suruburi de compresiune, der 2,7-3,5 mm (pentru o fractura oblica mai lunga
de 2 ori decat diametrul osului un singur surub)
- Placa de neutralizare 1/3 tubulara fixata cu suruburi de 3,5mm, 2-3 distal si 3
proximal, iar surubul distal unicortical, mulata pe fibula
Leziunile sindesmozei produc diastazis tibioperonier - reducerea si fixarea
diastazisului tibioperonier distal se face cu surubul paralel cu articulatia trans
peroneo- tibial
Evolutie, prognostic, complicatii
consolideaza in 8-12 saptamani
complicatii imediate
- trofice cutanate -; flictene seroase sau sero sanguinolente
- complicat ii vascularo-nervoase
- complicat ii tendinoase
- deschidere
- sindrom compartimental
complicatii tardive
- redoare articulara
- consolidare vicioasa cu instabilitate a talusului in morteza
- artroza secundara posttraumatica (foarte invalidanta)
- osteita
FRACTURILE TALUSULUI
Clasificarea anatomica

Fractura de col de talus


Fractura de corp de talus
Fracturile parcelare
De cap de talus
Osteocartilaginoasa a domului
Apofiza posterioara (Shepard)

Fr de col de talus - clasificare


Fara deplasare
Luxatie subtalara
Luxatie posterioara a corpului
Riscul de necroza creste proportional cu gradul deplasarii
Evaluare radiologica
Rx gezna si picior
Ant-post
Laterala
Incidenta Canale si Kelly
Tratament
- Tratament chirurgical al fracturii de col de talus - osteosinteza cu surub de
compactare dupa reducere anatomica cu focar inchis
Complicatii
- Acute
Necroza tegumentara

- apare in fractura cu deplasare mare


- poate fi minimalizata prin reducerea prompta a

corpului talusului
Infectia - este mai frecventa in fr deschise
-poate fi evitata prin: debridare precoce, irigare abundenta, fixare
rigida, intirzierea inchiderii plagii
- Tardive
Necroza avasculara
Pseudartroza
Calus vicios
Artroza posttraumatica
FRACTURILE CALCANEULUI
- Diagnosticul leziunilor asociate:
10% fr-tasare corp vertebral toraco-lombar
40% exista leziuni asociate
- Varsta
- Tare: diabet, afectiuni medicale, fumator

Anatomie radiologica
- Unghiul tuberoarticular Bohler (25-40 grade)
- INCIDENTA AXIALA
- CT in fractura de calcaneu
Clasificarea AO
Fracturi extra-articulare
Fracturi articulare
Fractura-luxatie

Tratament -principii
1)
2)
3)
4)
5)

Fara reducere, compresie, pozitie procliva


Reducere inchisa, poz procliva, mobilizare precoce cu hidrokinetoterapie
Tehnica percutana (Essex-Lopresti)
ORIF
Reconstructie artrodeza tip STULTZ primara

Tratament ortopedic
- Fracturile cu deplasare mica
- Aparat gipsat de tip Graffin- incarcare anterioara
- Permite incarcarea precoce (7-10 zile)
Complicatii
- Calusul vicios
- Sindrom algoneurodistrofic
- Artroza subtalara
- Osteita de calcaneu
- Necroza cutanata
- Insuficienta tricepsului sural prin ascensionarea tuberozitatii
HALLUX VALGUS
Este o afectiune frecventa, specifica sexului feminin, dar care se poate intalni si la
barbati. Consta intr-o angulare accentuata a primei raze a piciorului un valgus al
falangelor halucelui peste cel fiziologic (15) si un varus al primului metatarsian.
Etiologie
Exista o predispozitie genetica pentru hallux valgus. Prevalenta creste cu varsta. Nu
exista date concludente privind o predispozitie rasiala.

De asemenea exista si factori favorizanti, dintre care enumeram: laxitatea articulara


, miscarile anormale ale piciorului (pronatia excesiva) si incaltamintea
necorespunzatoare (care inghesuie degetele sau care suprasolicita articulatiile
metatarso-falangiene-pantofi cu toc inalt).
Clinica
Exista mai multe moduri de prezentare a pacientilor:
- durere in articulatia metatarso-falangiana
- durere superficiala la nivelul exostozei in momentul descaltarii, eventual cu
cresterea in dimensiune a acesteia limitarea activitatii fizice de diferite grade.
- semne intense de inflamatie- asocierea posibila cu artrita.
- durere cu caracter de arsura sau parestezii- iritatia nervului digital dorsal
medial al halucelui( ramura a nervului plantar medial).
- durere la nivelul degetului 2 datorita incalecarii de catre haluce
- hipercheratoza interdigitala
- ulceratii la nivelul monturilor.
Examen radiologic
Se evidentiaza modificarile osoase si articulare, permitand impartirea hallux
valgus in trei grade:
o Gr. 1: abductia halucelui sub 20, fara modificare articulara
o Gr. 2: abductie intre 20 si 45, cu adductia primului metatarsian si
rasfirarea celorlalte.
o Gr. 3: abductie peste 45, cu incalecare peste metatarsianul al doilea.
Tratament
Profilactic:
Purtarea de incaltaminte comoda, cu tocuri joase sau fara tocuri,eventual cu
sustinatori plantari,.
Evitarea sau limitarea activitatilor fizice care suprasolicita articulatiile
metatatrso-falangiene.
Medical(simptomatic):
AINS
Fizioterapie.
Tratament ortopedic: Se realizeaza cu ajutorul unor orteze, de preferinta
adaptate pacientului si activitatii fizice pe care o practica.
Chirurgical
Daca deformarile articulare sunt ireductibile, se recomanda tratamentul chirurgical.
Obiective: reducerea simptomeleor, corectarea deformarilor osteo-articulare,
recuperarea functionala.
Indicatii: afectare nervoasa, incalecarea halucelui peste/de catre degetul 2, degete
in ciocan, exostoza voluminoasa sau cu ulceratii, tendinite/bursite.