AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA
Definisi:

Pengakuan

terhadap Puskesmas, klinik

pratama, praktik dokter dan praktik dokter gigi
yang
diberikan
oleh
lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah dinilai bahwa
fasilitas
kesehatan
tingkat
pertama
itu
memenuhi
standar
pelayanan
fasilitas
kesehatan
tingkat
pertama
yang
telah
ditetapkan
untuk
meningkatkan
mutu
pelayanan secara berkesinambungan.
2

Akreditasi Puskesmas
Penyelenggaraan
Administrasi Manajemen

Pelayanan
Yang
diakreditasi

Penyelenggaraan
Program Puskesmas

Pelayanan Klinis

Akred.PKM.Nas.

Struktur standar
Bab: 9 bab
Standar:
Kriteria

Pokok

pikiran:
Elemen Penilaian : 776

Akred.PKM.Nas.

Penilaian akreditasi dilakukan dg menilai tiap elemen

penilaian pd tiap kriteria
Pencapaian terhadap elemen-elemen penilaian pada
setiap kriteria diukur dengan tingkatan sebagai
berikut:

Elemen Pencapaia
Penilaian n Elemen
Terpenuhi 80 %

Nilai

Terpenuhi 20% - 79%

sebagian
Tidak
< 20 %
Terpenuhi

10

Ketentuan kelulusan akreditasi

puskesmas
Tingkata
n
Akreditas
i

Nilai

Tidak
Terakreditasi

Bab I, II 75 %, Bab IV, V, VII 60 %,

Bab III, VI, VIII, IX 20 %

Terakreditasi
Dasar

Bab I, II 75 %, Bab IV, V, VII 60 %,

Bab III, VI, VIII, IX 20 %

Terakreditasi
Madya

Bab I, II, IV, V 75 %, Bab VII, VIII 60

%, Bab III, VI, IX 40 %

Terakreditasi
Utama

Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80 %, Bab III, VI,

IX 60 %

DOKUMEN AKREDITASI
Adalah semua

dokumen/regulasi internal yg
harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.

Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :

Dokumen

eksternal: peraturan
perundangan
Dokumen internal: peraturanperaturan internal yang disusun
oleh fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal

JENIS DOKUMEN AKREDITASI Dibedakan :

Dokumen induk
Dokumen terkendali
Dokumen tidak terkendali
Dokumen kedaluwarsa

JENIS DOKUMEN YANG

PERLU DISEDIAKAN DI
PUSKESMAS

Administrasi dan
manajemen
Kebijakan Kepala Puskesmas
Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
PTP (RUK dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan yang terkait dengan

administrasi dan manajemen

Standar Operasional Prosedur,
Kerangka acuan kegiatan,

Upaya Kesehatan
Masyarakat
Kebijakan Kepala Puskesmas
Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial

maupun pengembangan)
Standar Operasional Prosedur
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM

Pelayanan Klinis/UKP
Kebijakan Kepala Puskesmas
Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan

Praktik Klinis)
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Kerangka acuan Kegiatan terkait
proyanis dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Kebijakan

Pedoman/Panduan
(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan

SOP

Implementasi

Rekam implementasi

PEDOMAN.
Pedoman adalah :
ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan :
Petunjuk dalam melakukan kegiatan
Hanya meliputi satu kegiatan

Format Panduan Pelayanan Puskesmas :

BAB
BAB
BAB
BAB

I
II
III
IV

DEFINISI
RUANG LINGKUP
TATALAKSANA
DOKUMENTASI

PROGRAM
rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg
disusun secara rinci, dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
contoh : program pengembangan SDM
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
- Program Pengembangan SDM
- Program Peningkatan Mutu Pusk & Keselamatan Pasien
- Program Pencegahan Bencana dan Kebakaran
- Program Plthn Triase Gawat darurat

Ketentuan tentang Program :

A.Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.

SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1.Pendahuluan
2.Latar Belakang
3.Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5.Cara melaksanakan kegiatan.
6.Sasaran
7.Jadwal pelaksanaan kegiatan
8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan

pelaporan
9.Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

PETUNJUK PENULISAN KA
PROGRAM
1. Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg
masih terkait dg program.
2. Latar belakang : justifikasi / alasan
mengapa disusun program.
3. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan :
adalah langkah-langlah kegiatan yg harus
dilakukan untuk tercapainya tujuan program.

5. Cara melaksanakan kegiatan : metode

melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun yg
melakukan audit dsb.
6. Sasaran : adalah target per tahun yg
spesifik dan terukur utk mencapai tujuan
upaya / kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan
hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu

7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :

adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah-langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan .
Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan.
Untuk program tahunan, maka jadwal
yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadual 5
tahun.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat
time table (Gan Chart).

8. Evaluasi Pelaksanaan
Kegiatan dan Pelaporan :
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah

evaluasi terhadap jadual kegiatan.

jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun
waktu tertentu, sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera dilakukan koreksi
Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya

adalah :
bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan

kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.

9. Pencatatan, Pelaporan dan

evaluasi kegiatan
Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan

adalah bagaimana melakukan pencatatan

kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah:

bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

Evaluasi kegiatan :

adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan

secara menyeluruh.
yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
( SOP )

Standard Operating Procedures (SOP) :

adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Permenpan No.35 tahun 2012).
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu. (Undang-undang No. 29
Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)
Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.

Tujuan Penyusunan SOP,

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan

efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,

dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP,
Memenuhi

persyaratan standar pelayanan

Puskesmas
Mendokumentasi langkah-langkah
kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.

Petunjuk Pengisian SOP :

a.Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/ kota, nama organisasi adalah

nama Puskesmas
b.Kotak Heading : masing-masing kotak
( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, tanggal terbit, Halaman,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai
berikut :

Heading dan kotaknya dicetak pada

halaman pertama.
Kotak kanan dan kiri diberi Logo
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai
proses kerjanya
No. Dokumen: diisi sesuai dengan
ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.

No. Revisi : diisi dengan status revisi,

dapat menggunakan huruf. Contoh :

dokumen baru diberi huruf A, dokumen
revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut

Halaman : diisi nomor halaman dengan

mencantumkan juga total halaman untuk

SOP tersebut. misalnya : halaman pertama
: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi

tandatangan Kepala Puskesmas dan nama

jelasnya.

ISI SOP :
1.Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

2.Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP

secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk

3.Kebijakan : berisi kebijakan Kepala

Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai

acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,

5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan

bagian utama, yang menguraikan langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.

6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan

atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
7. Diagram Alir
Dengan simbol simbol (halaman 37)

Syarat penyusunan
SOP :
Perlu ditekankan bahwa SOP harus

ditulis oleh mereka yang melakuan

pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut.
SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal
pemakai.

SOP harus jelas, ringkas, dan mudah

dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

SOP harus merupakan flow charting dari

suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja

agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat
majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas. Harus menggunakan kalimat
perintah/instruksi bagi pelaksana

Evaluasi SOP.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan

evaluasi penerapannya dan atau revisi

secara total/ sebagian SPO tersebut.
1.Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP
dapat dilakukan dengan evaluasi langkahlangkah penerapan SOP apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list

2. Evaluasi isi SPO.

dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

minimal 2 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja,
dipimpin oleh koordinator unit kerja/
program.
Hasil evaluasi :
SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian

atau seluruhnya.

Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP

memang masih sesuai/ dipergunakan maka
tidak perlu direvisi.

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN.
Prosedur pengendalian dokumen ditetapkan

oleh Ka Puskesmas
Tujuan terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan,penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen

lanjutan

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen

Pada tahap self asssesment, dipakai sebagai
acuan identifikasi dokumen.
Ka Sub Bag TU dan Penanggung jawab
Admen,UKM,UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi.
2. Penyusunan dokumen
Dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme :

- SOP yang telah disusun disampaikan ke tim

mutu/tim akreditasi.

- Fungsi tim mutu/ tim akreditasi

Puskesmas didalam penyusunan
dokumen adalah :
Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan

memperbaiki terhadap dokumen yang telah

disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
Sebagai koordinator proses pembuatan dokumen
yang sudah dibuat ,sehingga tidak terjadi duplikasi
Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

3. Pengesahan dokumen oleh Ka

Puskesmas
4. Sosialisasi dokumen,
Perlu pelatihan atau tidak
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan
penarikan dokumen,
Ditunjuk salah satu anggota tim mutu/tim
akreditasi sebagai petugas pengendali
dokumen

Tugas Petugas Pengendali

Dokumen

Penomoran dokumen
Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal
atau eksternal
Mendistribusikan dokumen dengan stempel
terkendali.
Menarik dokumen lama dan mengisi format
penambahan/penarikan dokumen

Mengarsipkan dokumen induk yang sudah

tidak berlaku dengan stempel kedaluwarsa

menyimpannya selama 2 tahun.
Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu
yang sudah ditetapkan.

Tata Cara Penyimpanan SOP

SOP asli (master dokumen/ SOP yang

sudah dinomori dan sudah ditandatangani)

disimpan di sekretariat Tim Akreditas
Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan kebijakan
pengarsipan dokumen yang berlaku di
organisasi tersebut.
Penyimpanan SOP yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

 SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit

upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut

dipergunakan.
Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata
Usaha
di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku
saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut,
SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas.

SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakan

ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,

dan mudah dibaca oleh pelaksana.
Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan
e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut :
Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai

SOP asli atau dikomputer dengan persyaratan dibackup

SOP diunit upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy,
SOP bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.

Tata Cara Pendistribusian SOP

Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP

kepada unit / upaya atau pelaksana yang

memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja
tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.

Esensi Penyusunan
Dokumen akreditasi
Hirarkhi Dokumen acuannya.
puskesmas
Sistem pelayanan di Puskesmas yang harus
diperkuat disertai dengan adanya dokumen
dan pengelolaannya serta pengendalian yang
sesuai dengan standar akreditasi.
Bukan lomba dokumen, tetapi bagaimana
puskesmas meningkatkan mutu pelayanan
yang berkesinambungan
TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG
DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT
DITELUSURI DENGAN BUKTINYA

BAB

HASIL dr Yanto
& drg Farida

44,92

32,78

9,38

21,7

13,86

3,64

27,48

35,17

6,03

PKL

56.78
35.56
10.94
15.09
17.82
4.55
37.09
36.05
5.17

TARGET
AKR
DASAR

TARGET
AKR
MADYA

KATEGORI

75

75

TDK
TERAKREDITA
SI

75

75

TDK
TERAKREDITASI

20

40

TDK
TERAKREDITASI

60

75

TDK
TERAKREDITASI

60

75

TDK
TERAKREDITASI

20

40

TDK
TERAKREDITASI

60

60

TDK
TERAKREDITASI

20

60

TERAKREDITASI
DASAR

20

40

TDK
TERAKREDITASI

HAL2 YG PERLU
@ Tim Pengelola Keluhan Pasien (Tim audit?): dr
DIPERSIAPKAN
:
Mirah, drg Rosmery, CIP, Yuliati : Buat buku
keluhan px, tindak lanjutnya
@ Masing2 program (t.u UKM, dan UKP yg berhub
dgn ps) : Buat Buku Kontak
@ Masing2 program (tu yg dipegang byk org) :
Buku rapat / notulen rapat
@ Masing2 Poli : buat Buku Rujukan Internal, form
rujukan ---diarsipkan
@Semua staf: kumpulkan FC ijasah & sertifikat
/surat tugas pelatihan

Softkopi pelatihan/pertemuan & foto kegiatan

---setor ke dr Yanto, utk dikumpulkan dlm hardisk

pkm
Grafik laporan program 2015 diprint utk ditempel di
papan capaian program
Selasa (tgl 12 Apr 16) akan ada pendampingan dari
DKK
Masing2 pemegang program, segera menyusun SOP
(dgn format yg baru)dan mengumpul bahan
referensinya, hasil disetor ke Tim Akreditasi utk
didiskusikan dan finalisasi
Tiap minggu- 1 s/d 3 program akan dibahas
bersama