Sunteți pe pagina 1din 14

LITIAZA URINARA

Diateza litogen: susceptibilitatea organismului de a forma calculi.


Boala litiazic urinar apare prin aciunea factorilor bio-humorali (de organism) i locali (ai organului) care
concur la apariia litiazei urinare.
Eliminarea calculului pe ci naturale sau extragerea lui prin tratament chirurgical, endoscopic sau
extracorporeal nu reprezint etapa final a bolii litiazice, profilaxia recidivelor acioneaz asupra factorilor biohumorali reducnd riscul recidivelor dar nu-l elimin.
Clasificarea litiazei urinare
1) Cauz:
de organism: tulburri metabolice ce favorizeaz litiaza: urici, oxalici, cistinici.
de organ: factori locali ce determin obstrucie, staz, infecie
mixt: tulburri metabolice i obstrucie
2) pH-ul urinar favorizant:
acid: pH 5,5:uric,cistinic,xantinic
alcalin: pH peste 7,datorit germenilor ureazo-pozitivi: Proteus, Klebsiella, Pseudomonas ce
duce la apariia calculilor fosfo-amoniaco-magnezieni i carbonatici
pH indiferent: ex. cea oxalic
3) Criteriul radiologic:
opaci: care se evidenieaz pe RRVS
transpareni: care se evidenieaz numai urografic sau ecografic.
4) Compoziia chimic:
calculi anorganici:Ca,fosfat,Carbonat
calculi organici:urici,cistinici,xantinici
calculi micsti
5) Form:
granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi.
6) Topografie:
caliceali, pielici, ureterali, vezicali, prostatici, uretrali.
7) Dimensiuni i posibiliti de eliminare pe ci naturale:
eliminabili sub 5 mm
neeliminabili peste 5 mm
8) Numr i distribuie:
unici sau multipli care la rndul lor pot fi unilaterali sau bilaterali.
9) Absena sau prezena recidivelor:
nerecidivani
recidivai
10) Prezena complicaiilor:
1

necomplicat
complicxat:infecie,HTA,IR.
Clasificarea calculilor coraliformi- Moores i OBoyle
Tipul A: ocup sistemul pielo- caliceal (pies unic)
Tipul B: ocup bazinetul i 2 grupe caliceale
Tipul C: ocup bazinetul i 1 grup caliceal
Tipul D: calcul ramificat ntr-un grup caliceal
Tipul E: ocup bazinetul i originea tijelor caliceale
Tipul F: ocup pielonul inferior al unui grup caliceal duplicitar
E.Proca
C (morfologia calculului)
C1: fr piese caliceale(parial sau total)
C2: cu piese caliceale
Parial (monobloc,articulat)
Total (monobloc,articulat)
R (starea parenchimului renal)
R1: subire
R2: normal
R3: edemaiat, suculent
B (aspectul bazinatului)
B1: mare
B2: mic
B3: cicatriceal
Formarea calcului parcurge urmtoarele etape:
nucleaia
creterea
agregarea cristalelor
Procesul depinde de factori fizico-chimici:
suprasaturarea urinar (formare predominent nocturn
prezena promotorilor litogenezei
absena inhibitorilor litogenezei
Procesele de mineralizare implic precipitarea unei sruri puin solubile adesea n prezena unei matrice
organice.
2

Inhibitorii litogenezei (mpiedic formarea calculilor)


De fosfat de calciu: pirofosfatul, citratul, magneziul
De oxalat de calciu:
glicozaminoglicanii
heparina
nefrocalcina glicoprotein secretat la nivelul TCP
glicoproteina Tamm-Horsfall secretat n segmentul ascendent al ansei Henle
acidul uronic mai activ dect nefrocalcina
citratul formeaz complexe cu calciu. Excreia acestuia este legat de echilibrul acido-bazic.
Factorii de risc litogen
volumul urinar sczut
excreia urinar de oxalat
pH-ul urinar
excreia de acid uric
polianionii
calciu
Matricea calculului este format din material organic -2,5% din greutatea calculului.
n caz de calcul moale la pacienii infectai cu germeni productori de ureaz greutatea matricei atinge 62%.
Etiologia litiazei urinare
1) Sindroamele tubulare renale:
Acidoza tubular renal - cu alterarea acidifierii rezultnd acidoz hipo K, hiper Cl.
Cistinuria defect de transport al Cistinei, Ornitinei, Lizinei i Argininei n tubii renali i tractul
gastrointestinal; are transmisie autozomal recesiv. Are loc excreie crescut de cistin n urin. N:30
mg/zi.
2) Hipercalcemia:
Hiperparatiroidism primar produs de adenomul paratiroidian n 80% i de hiperplazie n 20%. 5% din
litiazele urinare au drept cauz hipercalcemia datorat creterii PTH
Sarcoidoza
Imobilizrile prelungite duc la creterea calcemiei i a calciuriei.
Sindromul lapte-alcaline
Hipervitaminoza D
Neoplazii
Sindromul Cushing
Hipertiroidismul
3

Tuberculoza
Berilioza

3) Litiaza de acid uric (produsul final de metabolism al Purinelor), determinat de excreia crescut de
acid uric i de pH-ul urinar acid. Poate fi:
Idiopatic
Bolnavii de gut tratai cu uricozurice
Sindroamele mieloproliferative tratate prin chimio i radioterapie
Scderea debitului urinar cu precipitarea acidului uric.
Ileostomiile i diareea cronic prin pierdere de fluide i bicarbonai.
Calculii sunt radiotranspareni.
4) Enzimopatii:
Hiperoxaluria primar
Xantinuria prin deficit de Xantin-oxidaz
2,8 Dihidroxiadeninuria
5) Litiaza secundar rezeciilor ntinse de intest, subire,inflamaiilor intest. subire,pancreatita
cronic,By-passul jejuno-ileal,toate produc hiperoxaluria enteric cu apariia litiazei de Oxalat de Ca.
6) Litiaza secundar infeciilor tractului urinar cu germeni ureazici care produc calculi fosfatoamoniaco-magnezieni frecvent coraliformi.
7) Alte cauze de litiaz urinar:
Obstruciile urinare la care concur triada: obstrucie- staz- infecie.
Unele medicamente
Derivaiile urinare
Medulary Sponge Kidney - cu dilataia tubilor colectori ce se deschid n papilele renale.
8) Litiaza calcic idiopatic care poate fi de dou tipuri:
Hipercalciuric i
Normocalciuric
Factorii locali ce concur la litogenez:
Staza produs de:

Fimoza, congenitala sau dobandita

Stenozele uretrale congenitale

Stricturile uretrale

Obstrucii ale colului vezical


4

Mega i Dolico-ureter

Hidronefroza congenital

Tumorile de cale urinara superioara


Afectiunile ce produc compresie extrinseca a caii urinare superioare
Corpii straini in aparatul urinar
Diureza sub 1000ml
Scderea concentraiei inhibitorilor urinari ai litogenezei.
Rsunetul calculului
Local:
Microtraumatisme:hematurie micro sau macroscopic.
Durere
Staza urinar legat de mrimea calculului, topografia sa, spasmul i edem local. Staza este
determinat de obstrucie incomplet sau complet dilataie i hiperpresiune care afecteaz
papilele renale,nefronii i interstiiu producnd n timp insuficien renal
Infecia favorizat i ntreinut de calcul afecteaz parenchimul i funcia prin pielonefrita
litiazic acut sau cronic. Infecia i staza accelereaz alterarea funciei renale.
Factori negativi de prognostic
Bilateralitatea litiazei
Vrsta mic de apariie
Recidivele
Infecia supraadugat
Toate duc la Insuficien Renal progresiv
Litiaza renal
Semne clinice
1) Durerea
frecvent provocat de micare, cedeaz la repaos
sediu lombar
iradiere n fosa iliac i organele genitale externe
intensite variabil: surd, intermitent, suportabil/paroxistic, lancinant prin obstrucie
complet i brusc cu distensie i hiperpresiune.
Diagnostic diferenial: nevralgia intercostal, Zona Zoster, Lumbago, Colecistita, Apendicita, Ulcerul duodenal,
Afeciuni ileo-colice, Afeciuni anexiale la femeie.

2) Hematuria apare dup durere. Succesiunea este important pentru diagnosticul diferenial cu
tumorile cnd hematuria apare iniial fiind urmat de Sindrom dureros.
3)Infecia urinar sub forma pielonefritei acute cu al ei trepied: febr, durere lombar, piurie.
4)Pielonefrita cronic litiazic uneori cu insuficien renal
COLICA NEFRETIC
Durere paroxistic, violent
5

- unilaterala
- instalata brusc
- in regiunea lombara
- iradiaza in regiunea abdominala antero-inferioara, organe genitale externe, fata interna a coapsei
- asociaza alte semne si simptome extraurinare: manifestari digestive greata, varsaturi, ileus dinamic
Nu exista pozitie antalgica
Bolnav anxios
Bolnav agitat psihomotor
Obligatoriu de urmrit n cazul unei colici: diureza, pulsul, Ta, testele de funcie renal.
Tratamentul colicii
Se oprete ingestia de lichide (cura de sete)
Aplicare de cldur local
Antiinflamatorii nesteroidiene: Aulin, Flamexin, Movalis, Indometacin, Fenilbutazon, Acid acetil
salicilic, Brufen
Antispastice: Papaverin, Scobutil, Piafen, No-Spa, alfa blocanti
Antialgice de tip Algocalmin, Baralgin, Paracetamol
n caz de agitaie: Plegomazin, Clordelazin, Diazepam, Fenobarbital
n caz de status colicativ rebel la tratament: nefrostomia percutan ecoghidat, montare de sond
COOK, drenaj ureteral sau ureteroscopie n urgen de dezobstrucie
Forme clinice ale litiazei renale
1) Subclinic: calculi foarte mici fixai n calice sau coraliformi.
2) Dureroas
3) Hematuric
4) Nefromegalie: staza i hiperpresiunea
5) Febril sub form de: pielonefrita, pionefroza, uropionefroza
6) Hipertensiv
7) Digestiv
8) IRC
9) Litiaz renal pe rinichi malformai

Diagnosticul litiazei renale


-

Clinic-prezumtiv
Certitudine: calculul extras chirurgical sau eliminat pe ci naturale

Diagnosticul clinic

Antecedente heredocolaterale litiazice


Antecedente personale litiazice
Semne i simptome caracteristice: durere, hematurie infecie
Obiectiv: loj renal sensibil la palpare rinichi palpabil dureros semn Giordano prezent, puncte
ureterale dureroase
6

Diagnosticul paraclinic
Dozri serice: Ca, P, Ac. uric, uree, creatinin, bicarbonai
Dozri urinare: Ca, P, Ac. uric, cistinuria, creatininuria, uree urinar, oxalurie, Mg, citraturie
Sumar urin: pH, densitate, hematii, leucocite, cristale
Diagnosticul imagistic

Ecografie: calculi mai mari de 5mm


RRVS
UIV: cei radiotranspareni ca imagini lacunare cu mantel simptom
UPR, uneori pielografie descendent translombar
TC,RMN
Angiografia util n dg. litiazei asociat cu HTA reno-vascular sau dac se suspicioneaz o
malformaie vascular ca factor de staz
Scintigrama renal cu nefrogram izotopic
Explorari endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie, ureteroscopie) sau anterograde
(nefroscopie, ureteroscopie) sub control fluoroscopic

Complicaii
Obstrucia produce hiperpresiune,dilataie i comprimarea parenchimului care este subiat ajungndu-se la
hidronefroz gradul V cu distrugerea parenchimului.
Rinichiul mic scleroatrofic - este o consecin a ischemiei renale datorate hiperpresiunii endocavitare.
Infecia precede sau urmeaz litiaza; se manifest sub forma de:
o pielonefrit litiazic acut sau cronic
o uropionefroz litiazic
o rinichi mic pielonefritic
o perinefrit
o pielonefrit xantogranulomatoas
Insuficien renal cronic-infecia si obstrucia produc nefrita cronic interstiial uni sau bilateral.
Anuria obstructiv litiazic
Tumori uroteliale
Prognosticul depinde de urmtorii factori:
prezena recidivelor
obstrucie
infecie

Tratament

Medical: simptomatic i de profilaxie a recidivelor


Urologic:
ESWL
NLP
Ureteroscopie
Chirurgie deschis
Criterii care impun extragerea calculilor renali
marimea calculului
7

riscul de recidiva
gradul de obstructie al SPC
prezenta infectiei urinare
simptomatologie
comorbiditati asociate
statusul social al pacientilor
preferinta pacientului
persistenta calculului

Medicamentos se adreseaza:
Tratarea sindromului dureros
Tratament antiinfectios
Tratament profilactic general
ingestie de lichide: Cur de diurez 3 l de lichide pe zi pentru a reduce probabilitatea de
precipitare (400 ml la 4 ore)
Tratament profilactic pentru fiecare tip de litiaza
Regimul alimentar are valoare relativ. Se ine cont de faptul c:
alimentaia predominant carnat produce urina acid
alimentaia fructo-vegetarian produce urina alcalin
Se reduce consumul de proteine de origine animal n litiaza uric
Consumul zilnic de lmi alcalinizeaz urina
Scderea aportului de calciu (lapte) scade riscul de litiaz calcic
2) Tratarea infeciilor urinare
3)Tratament specific pentru fiecare tip de litiaz

Litiaza Oxalic:

Vitamina B6 100 mg.pe zi intermitent


carbonat de magneziu 10 g pe zi
Oxid de magneziu 150 mg de 3 ori pe zi
Albastru de metilen 100 mg de 3 ori pe zi
Hidroclorotiazida (Nefrix) care are efect hipocalciuric i hipooxaluric
Ortofosfati 2 g pe zi care se transform in pirofosfai n urina cu rol antiagregant al cristalelor
Rasini eterate (Cystenal,Rowatinex 10 pic. X 2 ori pe zi)
Allopurinol 200-400 mg pe zi cnd asociaz si hiperuricozuria

Litiaza uric

La pH alcalin acidul uric se transform n urat de sodiu i potasiu solubil.


Se administreaz ape alcaline i oligominerale.
Regim alimentar hipoproteic fructo-vegetarian.
Alcalinizarea urinii cu :
- Bicarbonat de sodiu 2 g de 3 ori pe zi
- Citratat de sodiu si potasiu 6 g pe zi
- Uralyt U 2 g pe zi in functie de pH-ul urinar
8

Acetazolamid 250 mg pe zi
Allopurinolul 2oo-400mg pe zi util n hiperuricemie i hiperuricozurie care inhib Xantinoxidaza
ce transform xantina in acid uric
Litiza Cistinic

Normal se elimin 150 mg n 24 de ore, n litiaza cistinic eliminarea depeste 800 mg pe zi


Se recomand:
- restricie proteic
- administrare de lichide peste 4 l in 24 de ore
- alcalinizarea urinii la un pH de 7,5
- Acetazolamid 500 mgn pe zi
Solubilizarea Cisteinei cu:
D-penicilamina (Cuprenil)2-5g pe zi sau Tiopronina
Litiaza fosfocalcic
Este cauzat de infecii cu germeni ureazo pozitivi. Se recomand:
cur de diurez
acidifierea urinii cu Metenamin, Acid acetohiroxamic care desface ureea n amoniac i
acid carbonic
tratarea infeciilor urinare
Tratamentul urologic
ESWL

Indicatii: calcul renal cu diametru max. 1.5cm


- Calculi ureterali lombari/pelvini
- Conditii obligatorii: rinichi functional, fara dilatatie cavitara mare, cale urinara libera in aval
Contraindicatii ESWL: insuficienta renala, tulb. de coag, graviditatea, PNA, HTA necontrolata terapeutic
Complicatii ESWL
- Precoce: Steinstrasse, complicatii infectioase, hematom renal si/sau perirenal
- Tardive: HTA, alterarea functiei renale, complicatii la nivelul scheletului (deformari sau
demineralizari osase)

NLP

Indicatii: calculi mari, peste 1.5 2cm, calculi coraliformi, esecul ESWL, calculi care asociaza stenoza
de JPU
Contraindicatii absolute: tulburari de coagulare, pacient comatos, pacient necooperant, obezitate
excesiva, sarcina
Ureteroscopia
Chirurgia deschis:
Pielolitotomia, Nefrolitotomia, Nefrolitotomia bivalva
Nefrctomie partial
Nefrectomie total
Dializ i transplant
Algoritm de tratament pentru calculii renali Ghidul EAU 2012
I. Calculi localizati in bazinet si/sau calicele superior si/sau mijlociu:
>2cm - endourologic: NLP, ureteroscopie flexibila;
9

- ESWL;
- Laparoscopie.
1-2 cm ESWL sau endourologic.
<1cm - ESWL;
- ureteroscopie flexibila;
- NLP.
II. Calculi renali localizati in calicele inferior:
>2cm - endourologic: NLP, ureteroscopie flexibila;
- ESWL;
1-2 cm ESWL sau endourologic.
<1cm - ESWL;
- ureteroscopie flexibila;
- NLP.
Litiaza ureteral
Calculii ureterali sunt frecvent migrai mai rar sunt formai n dilataii congenitale ureterale
Localizarea calculilor ureterali poate fi prezent la nivelul ureterului lombar, iliac, pelvin i intramural, unilateral
sau bilateral
Rsunetul litiazei ureterale este:
local: edem, spasm, microtraumatisme care au drept consecin producerea de ureterit cu
periureterit.
deasupra calculului se produce: staz, distensie, infecie, obstrucie care poate fi complet sau
incomplet.
Se poate complica de asemenea cu insuficien renal sau cu anurie obstructiv.
Diagnosticul litiazei ureterale se pune pe:
Examenul clinic: durere, hematurie, infecie. Uneori se manifest ca un sindrom pseudocistitic n caz de calculi
ureterali juxtavezicali: polachiurie, tenesme vezicale, senzaie de miciune incomplet; sau ca sindrom
pseudogenital cu dureri la nivelul testicolului sau labiei.
Diagnosticul imagistic
Ecografia precizeaz sediul, mrimea i rsunetul asupra aparatului urinar
RRVS pentru calculii radioopaci
UIV
UPR, pielografie descendent
Ureteroscopie
Forme clinice
1) asimptomatic
2) dureroas
3) hematuric
4) febril
5) anuric
Evoluia litiazei ureterale:
Calculii sub 5 mm se elimin sponatan
Calculii peste 5 mm sau cei rugoi produc: obstrucie, staz, infecie i alterarea paremchimului renal.

10

Tratamentul litiazei ureterale


Medicamentos: simptomatic sau curativ de eliminare a calculului prin:
hiperdiurez: ingestie de lichide 2x750ml de ap n 45 min. de 2 ori pe zi.
antispastice
antiinflamatorii
caldur local
Tratament urologic
ESWL in situ sau mpins n bazinet.
Ureteroscopia de elecie pentru calculii ureterali pelvini
NLP pentru calculii ureterali lombari
Endovezical - meatotomie i extragerea calculilor n meatul ureteral.
Chirurgical deschis (Ureterolitotomie)
Laparoscopia

Algoritm de tratament pentru calculii ureterali Ghidul EAU 2012


I. Pentru ureterul proximal:
< 10mm - ESWL;
- ureteroscopie;
> 10mm - ESWL;
- ureteroscopie retrograda/ percutanata;
II. Pentru ureterul distal:
< 10mm - ESWL;
- ureteroscopie retrograda;
> 10mm - ESWL;
- ureteroscopie retrograda.
Alte metode de tratament pentru calculii uretrali:
- laparoscopia
- chirurgia deschisa
Sunt rezolvate cazuri atent selectionate.
Etiopatogenie
Calculi primari frecvent la copii din rile Asiatice care au carene proteice sau sunt deshidratai.
Calculi secundari n caz de obstrucie, staz, infecie.
Nucleul de apoziie poate fi conglomerat bacterian sau corp strin.
Simptomatologie
Durere provocat de micare cu sediu hipogastric sau perineal, care cedeaz la repaos.
Hematurie microscopic sau de efort
Infecie
ntreruperea jetului urinar i reluarea acestuia la modificarea poziiei bolnavului miciune n doi timpi
Diagnosticul paraclinic
RRVS
Ecografie
UIV
11

Uretrocistografie
Cistoscopie

Tratament
medicamentos pentru calculii mici fr cauz obstructiv
Endourologic: litotriie mecanic cu Litotritorul Punch, litotriie de contact: electrohidraulic, ultrasonic
sau cu unde Laser
ESWL
Chirurgical deschis
Tratament antiiinfecios

Litiaza prostatic
Exist 3 tipuri:
1) prostatici propriu-zisi
diverticulari (n cavitatea unui abces evacuat)
n glanda prostatica: multipli, de dimensiuni mici consecin a prostatitelor.
2) uretrali care pot fi:
vezico-prostatici (n clepsidr) cu localizare n col i uretra prostatic
uretro-prostatici (calcul n cavitatea prostatic a unui abces cu prelungire n uretra prostatic.
3) calculi n loja prostatic dup adenomectomie.
Tabloul clinic
Durere hipogastric sau perineal accentuat de miciune
Polachiurie
Disurie
Retenie complet de urin
Hematurie
Hemospermie
Infecie urinar
La TR. Patognomonic semnul sacului cu nuci.
Diagnosticul paraclinic

RRVS
Ecografie prostatic endorectal (de elecie)
UIV cu cistouretrografie micional
Uretrocistografie
Explorare instrumental cu Beniqu-ul

Diagnostic diferenial
12

Calcul vezical
Prostatit cronic nespecific sau tuberculoas
Adenom de prostat cu litiaz vezical
ADK de prostat

Complicaii

obstrucie
infecie: pielonefrit acut sau cronic, cistit, prostatit, orhiepididimit, abces fistulizat n uretr, rect,
sau la tegument.
Tratament

medical pentru simptome i antiinfecios


chirurgical: endoscopic sau chirurgical deschis.

Litiaza uretral la brbat (uretra anterioar)

primar
o prestrictural
o n diverticul uretral
o corp strini uretral
o deasupra unei tumori uretrale
secundar: calculi migrai din vezic i oprii pe uretra indemn sau patologic
Tabloul clinic

asimptomatici (cei localizai n diverticuli uretrali)


durere perineal sau penian accentuat de miciune
uretroragie
secreii uretrale purulente
polachiurie, disurie
retenie incomplet sau complet de urin
incontinen de urin

Diagnostic

Tablou clinic sugestiv pe baza semnelor i simptomelor. Se pot palpa.


Rg.bazin
Uretrografie retrograd
Cistouretrografie micional
Uretrocistoscopie
Instrumentar: bujii sau Beniqu

Complicaii
13

Infecie: uretrit, periuretrit cu abcese i fistule periuretrale


Retenie complet de urin

Tratament

Medicamentos: antibioterapie
Urologic al litiazei coroborat cu cel al cauzei.
Calculul se extrage endoscopic sau se mpinge n vezic unde este tratat
prin litotriie mecanic sau de contact. Se poate tenta de asemenea ESWL
Chirurgical deschis: diverticulectomie i extragerea calculului

14