Administración Segura de Medicamentos

Administración
Segura de
20
Medicamentos
09
Estrategias
“Lo peor no es cometer un error, sino tratar de en
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia”. Seguridad
(Santiago Ramón y Cajal) del
Paciente
[ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS]
REDACCIÓN:
̈ D. Juan Manuel Ramos Rodríguez.

̈ Dña. Inmaculada Caro Fernández.
̈ Dña. Inés Fernández Vega.
̈ D. Juan Caro Mancilla.
UGC SCCU Hospital de Jerez -2009- 2

Indice:
Primera parte: Documento general
OBJETIVO ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6
I. CONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ……………………………………………………………………………………. 10
II. AGENCIAS Y COMISIONES INVESTIGADORAS EN S.P.

Y ADMINISTRACIÓN SEGURA DE MEDICAMENTOS ……………………………………………………………………… 16
1. La Agencia Nacional para la seguridad del paciente de Reino Unido

(National Patient Safety Agency NPSA) ……………………………………………………………………………. 16
2. Centro Nacional para la Seguridad del Paciente en EEUU

(National Center for Patient Safety (NCPS) …………………………………………………………………….. 16
3. The Joint commission y la Joint Commission international ………………………………………………………… 16
4. Fundación Avedis Donabedian ………………………………………………………………………………………………………….. 17
5. ISMP Internacional y su delegación española …………………………………………………………………………………. 18
III BOLETINES Y ALERTAS ISMP ……………………………………………………………………………………………………………… 18
1. Errores por equivocación en la vía de administración …………………………………………………………………... 19
2. Errores con medicamentos relacionados con el etiquetado ………………………………………………………. 22
3. Errores por utilización de abreviaturas ……………………………………………………………………………………………. 24
IV. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO …………………………………………………………………………………………………… 29
1. Principios generales para la prevención de errores

de medicación con medicamentos de alto riesgo …………………………………………………………………………. 30
2. Prácticas específicas para mejorar la seguridad del

uso de los medicamentos de alto riesgo …………………………………………………………………………………………. 32
V. MEDIDAS ESPECÍFICAS EN UCI………………………………………………………………………………………………………. … 36
1. Minimización del número de conexiones en CVC ………………………………………………………………………….. 36
2. Disminuir límite de presión en bombas con PC de fármacos Vasoactivos ……………………………… 37
3. Riesgo de errores por mala redacción y transcripción de la orden de tratamiento …………… 38
VI. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 39
3 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

Segunda parte: Anexos
ANEXO I: Listado de abreviaturas, símbolos y expresiones

de dosis, asociados a errores de medicación ………………………………………………………………………. 41
ANEXO II: Relación de medicamentos con nombres parecidos. ISMP 2005 …………………………………... 42
ANEXO III: Nuevos pares de nombres de medicamentos que se prestan

a confusión por similitud ortográfica y/o fonética ISMP (2005-2009) ………………………. 43
ANEXO IV: Relación de medicamentos de alto riesgo para hospitales. ISMP …………………………………... 46
ANEXO V: Prácticas de prevención de errores para algunos medicamentos de alto riesgo ……… 47
ANEXO VI: Hoja de notificación de errores de medicación. Hospital de Jerez ……………………………….. 51
ANEXO VII: Tablas de compatibilidades de perfusiones ……………………………………………………………………… 52
ANEXO VIII: Recomendaciones para almacenamiento y preparación

de medicación en botiquines de las unidades. Hospital SAS de Jerez ………………………. 55
ANEXO IX: Código de colores en los botiquines ……………………………………………………………………………………. 59
ANEXO X: Clasificación ATC …………………………………………………………………………………………………………………….. 61

OBJETIVOS:
1. Promover el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los

profesionales.
2. Analizar la situación actual y evidenciar prácticas poco seguras.
3. Implementar prácticas seguras recomendadas en los centros del Sistema

Nacional de Salud.
4. Conocer las técnicas de control de los eventos adversos más frecuentes.
5. Contribuir a desarrollar una cultura no punitiva para informar sobre los

errores, con el objetivo de centrarse en la prevención y corrección de fallos
del sistema y no en la culpabilidad de la persona.

INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente (SP) es un componente clave de la calidad

asistencial, que ha adquirido gran relevancia en los últimos años, tanto para los
pacientes y sus familias, que desean sentirse seguros y confiados con los cuidados
sanitarios recibidos, como para los gestores y profesionales que desean ofrecer una
asistencia sanitaria segura, efectiva y eficiente.
1
La Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) viene
desarrollando desde 2005 una estrategia dirigida a la mejora de la seguridad de los
pacientes (SP) atendidos en los centros sanitarios, cuyos objetivos específicos son:
promover el conocimiento y la cultura de SP entre profesionales y pacientes; diseñar
y establecer sistemas de información y notificación de eventos adversos para el
aprendizaje; implantar prácticas seguras recomendadas en los centros del SNS;
promover la investigación en SP y la participación de pacientes y ciudadanos en la
estrategia.
Se constituyó una red estatal en SP en la que participa el Comité Técnico

Institucional con representantes de todas las comunidades autónomas y otros
organismos nacionales implicados en la calidad asistencial y en la SP. La estrategia
se encuentra alineada con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y las recomendaciones del Consejo de
Europa. El presupuesto asignado durante el período 2005-2007 ha sido de
alrededor de 35 millones de euros.
Se han formado en aspectos sobre SP alrededor de 5.000 profesionales. Se

han realizado estudios sobre efectos adversos en hospitales y en atención primaria,
así como otros dirigidos a conocer la percepción de seguridad de los profesionales, la
utilización de medicamentos o la situación de la infección nosocomial. Se han
implantado en todas las comunidades autónomas prácticas seguras recomendadas
internacionalmente.
Esta estrategia se ha desplegado en todas las comunidades autónomas, y ha

contado además con el apoyo explícito de las principales sociedades científicas y
asociaciones de pacientes, así como de universidades, escuelas, agencias y otras
organizaciones nacionales.
Diversos estudios de investigación internacionales sobre efectos adversos

(EA) coinciden en mostrar que aproximadamente el 10% de los pacientes que
acuden a un hospital presentan un evento adverso como consecuencia de la atención
sanitaria, de los que alrededor del 50% se han considerado evitables. Las causas
más frecuentes de estos EA son:
1
Extraido del documento: E. Terol, Y. Agra, M.M. Fernández-Maíllo, J. Casal, E. Sierra, B. Bandrés, M.J. García y
P. del Peso Resultados de la estrategia en seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud español, período
2005-2007.Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio
de Sanidad y Consumo.Madrid. España.
̈ El uso de medicamentos,
̈ Las infecciones.
̈ Las complicaciones perioperatorias.
Estos estudios coinciden además en señalar que aproximadamente el 50% de

estas complicaciones podrían haber sido prevenidas.
5
En España, según el estudio ENEAS , financiado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo (MSC), la incidencia de efectos adversos relacionados con la asistencia
sanitaria en los hospitales es del 9,3%, de los que casi el 43% serían evitables.
Las tres causas principales de EA en los hospitales están relacionadas con el

uso de los medicamentos (37,4%), con las infecciones hospitalarias (25,3%) y con la
aplicación de procedimientos quirúrgicos (25%), en particular si requieren anestesia.
Ello origina, además de dolor y lesiones más o menos duraderas, un importante
consumo de recursos, tal que podríamos hablar de una epidemia silenciosa. La cifra
de pacientes con EA que fallecen es un 4,4% del total, un ratio que supone en sí
misma una buena noticia ya que se sitúa en lo más bajo de todos los estudios
internacionales realizados hasta el momento. Estos resultados exigen medidas.
Principales causas de EA en los Hospitales españoles (ENEAS 2005).
Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una

causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios
desarrollados, fundamentalmente debido a la creciente complejidad en el manejo de
los pacientes, en la que interactúan factores organizativos, factores personales de
los profesionales y factores relacionados con la enfermedad. Los daños que se
pueden ocasionar a los pacientes en el ámbito sanitario y el coste que suponen al
sistema sanitario son de tal relevancia que las principales organizaciones de salud,
como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Panamericana de la
Salud (OPS) y el Comité de Sanidad del Consejo de Europa, así como diversas
agencias y organismos internacionales, han desarrollado estrategias, en los últimos
años, para proponer planes, acciones y medidas legislativas que permitan controlar
los EA evitables en la práctica clínica.

El MSC, en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en

su conjunto, como establece la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud, ha situado a la SP en el centro de las políticas sanitarias, como
uno de los elementos clave de la mejora de la calidad, quedando así reflejado en la
estrategia número 8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS).
Dicha estrategia, desarrollada por la Agencia de Calidad (AC) del Sistema Nacional de
Salud (SNS), trata de promover, en colaboración con las diferentes comunidades
autónomas (CCAA), acciones de mejora en las siguientes áreas recomendadas:
cultura e información sobre seguridad de pacientes dirigido tanto a los profesionales
como a los pacientes y sus familiares, desarrollo de sistemas de información sobre
efectos adversos, aplicación de prácticas seguras en los centros asistenciales y la
participación de pacientes y consumidores.
El diseño de esta estrategia se basó en las recomendaciones de la Alianza

Mundial por la Seguridad del Paciente de la OMS, del Consejo de Europa y otros
organismos internacionales, con los que España colabora activamente en SP, así
como en las líneas de
intervención prioritarias
identificadas por un
grupo de expertos
nacionales en el curso de
un taller desarrollado en
febrero de 2005.
En Andalucía se
ha creado el
observatorio para la
seguridad del paciente
con la finalidad de ayudar
a proporcionar cuidados
cada vez más seguros.
h
t
t
En dicho observatorio se trabaja bajo la premisa de que :
“No deberían ocurrir eventos adversos en ningún lugar de nuestro entorno cuando
se dispone de conocimentos para prevenirlos”.
Bajo esta premisa, una de las líneas de acción destacada del Observatorio
consiste en difundir buenas prácticas en seguridad de pacientes integrando
información proveniente de diferentes agencias, instituciones y profesionales, y
elaborando alertas propias.
En esta sección, los diferentes contenidos se clasifican en cinco apartados:
Prácticas seguras en la prevención de la infección nosocomial, de las complicaciones
perioperatorias, y de los errores en el uso de la medicación (las tres causas más
frecuentes de eventos adversos según el Estudio Nacional sobre los efectos
adversos ligados a la hospitalizacion. ENEAS 2005), así como prácticas seguras de
ámbito general, relacionadas con los cuidados de enfermería y con mejoras en la

comunicación en diversas situaciones.

I. CONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Sucesos adversos (adverse events):

2
Eventos o acontecimientos relacionados con la atención recibida por un
paciente, que tienen, o pueden tener consecuencias negativas para el mismo.
Se trata de un concepto amplio que incluye un conjunto variado de situaciones

tales como infecciones hospitalarias, úlceras de decúbito, complicaciones
anestésicas, errores, despistes, retrasos diagnósticos, práctica de una cirugía
inadecuada, dehiscencias de sutura, olvido de cuerpo extraño tras una intervención
quirúrgica, confusión de historiales, errores de medicación, casi-errores, litigios,
reclamaciones, etc.
Al acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o

bien por una intervención determinada a tiempo, no ha producido daños ni pérdidas
al paciente; pero que en otras circunstancias podría haberlo producido, se le
denomina incidente.
Cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de mortalidad o de daños

para el paciente, suele denominarse incidente crítico. En tal caso, es preciso
proceder a la investigación inmediata y pormenorizada de las circunstancias que
contribuyeron a su producción, a fin de evitar su reaparición.
A la lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte

relacionada con el proceso asistencial se le denomina efecto adverso.
Pueden ser inevitables, imposibles de predecir o evitar de acuerdo al conocimiento y
los recursos disponibles; o evitables, no se habrían producido en caso de realizar o
no alguna actuación concreta.
También denominados como desviaciones, es preciso diferenciarlos de las

complicaciones del curso clínico. En tanto que las primeras son trastornos
objetivos, ocurridos en la evolución de la enfermedad, caracterizados por su relación
con la atención recibida y la ausencia de intencionalidad; las complicaciones son
alteraciones del curso natural de la enfermedad, derivadas de la misma y no
provocadas por la actuación médica o de los demás profesionales sanitarios.
Un suceso adverso puede ser o no, consecuencia de un error o fallos del proceso
asistencial. El término “proceso asistencial” se refiere a todos los aspectos del
mismo, tanto a las acciones o decisiones de facultativos y del personal de enfermería,
como a los recursos, organización,… Independientemente de la existencia de fallos del
2
Aibar Remón Carlos, Arannáz Andrés, Jesús María. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia de
Seguridad del Paciente: Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005.

sistema o de los errores de las personas que atienden a los pacientes, la percepción
de los profesionales suele ser muy personal, negativa y culpabilizante.
Error (error):
Acto de equivocación u omisión en la práctica de los profesionales sanitarios que
puede contribuir a que ocurra u suceso adverso.
Casi-error (near miss):

Categoría mal definida, próxima a la de incidente, que incluye sucesos como los
siguientes:
̈ Casos en los que el daño para el paciente ha sido evitado por poco.
̈ Situaciones en las que una sucesión continuada de efectos fue
detenida evitando la aparición de potenciales consecuencias.
̈ Accidentes que casi ocurrieron.
̈ Sucesos que en otras circunstancias podrían haber tenido graves
consecuencias.
̈ Acontecimientos peligrosos que no han producido daños personales,
pero sí materiales y que sirven de aviso de la posibilidad de que
ocurran efectos adversos.
Accidente:
Suceso aleatorio imprevisto, inesperado que produce daños o lesiones al
paciente, o pérdidas materiales o de cualquier otro tipo.
Sucesos adversos relacionados con el uso de

medicamentos (adverse drug events):
Cualquier lesión o efecto nocivo relacionado con el uso de medicamentos. Se
incluyen tanto las difícilmente evitables reacciones adversas a medicamentos
relacionadas con el uso habitual y apropiado de los mismos en la prevención y
tratamiento de enfermedades; como los daños secundarios debidos a utilización
inadecuada, por omisión o comisión de un medicamento.
Negligencia:
Error difícilmente justificable, ocasionado por desidia, abandono, apatía,
estudio insuficiente, falta de diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de

cuidado en la aplicación del conocimiento que debería tener y utilizar un

profesional cualificado.
Mala praxis:
Deficiente práctica clínica que ha ocasionado un daño al paciente. Se entiende
como tal, cuando los resultados son claramente peores a los que,
previsiblemente, hubieran obtenido profesionales distintos y de cualificación
similar, en idénticas circunstancias.
En cualquier caso, es importante diferenciar la mala praxis real de la

aparente: aquella situación en la que las cosas se han hecho bien, pero los
resultados han sido desfavorables.
Litigio (litigation):
Disputa tramitada ante un juzgado que puede estar motivada por un
desacuerdo con la atención recibida o con los efectos no deseados de la misma
(efectos adversos) o complicaciones). Con relativa frecuencia, no se debe a la
existencia de los hechos anteriores.
A expensas del desarrollo de una taxonomía universal de los mismos, objetivo

prioritario en el que trabajan, entre otras, organizaciones como la Organización
Mundial de la Salud, o la JOINT COMISSION ON ACREDITATION ON HEALTH
CARE ORGANIZATIONS (JCAHO); las categorías citadas, aunque no son ni
mutuamente excluyentes ni colectivamente exhaustivas, ofrecen una panorámica
del problema de los riesgos relacionados con la atención sanitaria.
En cualquier caso, parece razonable considerar como sucesos adversos al

conjunto de incidentes y efectos adversos, así como incrementar los esfuerzos
del sistema sanitario por prestar una atención a la salud más segura, libre de
daños evitables y dotada de sistemas y procesos encaminados a reducir la
probabilidad de aparición de fallos y errores, aumentar la probabilidad de
detectarlos cuando ocurren y a mitigar sus consecuencias.

Factores causales del error: errores activos y fallos del

sistema
En relación con el modo de entender las causas de los errores, Reason ha
señalado que:
“El error es el inevitable y, en ocasiones aceptable, precio que debemos pagar por
contar con la habilidad para diseñar, fabricar, operar, mantener y gestionar sistemas
tecnológicos complejos, rápida y casi siempre, eficientemente”.
El mismo autor diferencia dos formas de analizar el error: centrándose en las
personas como la causa de los efectos adversos derivados de los errores; o
prestando atención a las condiciones de los sistemas en que las personas
desarrollan su actividad como causa de que estas cometan errores que pueden
devenir, a su vez, en efectos adversos.
La conclusión de que las personas son la causa principal de la falibilidad está muy
extendida. Asume que los individuos se equivocan porque son despistados, indolentes,
malos profesionales o poco inteligentes y que los errores que cometen son la causa
principal de la aparición de los sucesos adversos. En tal caso, la estrategia a seguir
sería la conocida como NAME, BLAME & SHAME, consistente, esencialmente, en
identificar a los culpables, adiestrarlos o readiestrarlos, emprender acciones
disciplinarias y, si es posible, eliminarlos. Las experiencias en este sentido son poco
alentadoras.
Por el contrario, la perspectiva centrada en el sistema, considera que las
personas cometen errores, ya que equivocarse es algo inherente a la condición
humana (ERRARE HUMANUM EST). Sin embargo los errores son previsibles y son
consecuencia de condiciones o fallos latentes existentes en el entorno asistencial.
Asumiendo este enfoque, la estrategia de prevención se centraría en analizar los
errores y aprender sobre los mismos (LEARN FROM ERRORS), identificándolos,
buscando las causas en el sistema y rediseñarlo en función de los resultados del
análisis. La experiencia indica que es un proceso complejo, pero más positivo que el
anterior.
La diferenciación entre persona y sistema permite, a su vez, diferenciar dos
categorías de errores:
̈ Error activo, término que se utiliza para referirse a errores

cometidos por los profesionales en relación directa con los pacientes.
Estos son, generalmente, fáciles de identificar (pulsar un botón
incorrecto, inyectar el producto equivocado,..) y casi siempre implican a
alguien situado en la primera línea asistencial.
Entran dentro de esta categoría: despistes, distracciones, lapsus,
errores de valoración, e incumplimiento de normas establecidas.
̈ En contraste con los anteriores, existen una serie de condiciones

latentes o fallos del sistema.
Referidas a circunstancias y fallos menos claros presentes en la
organización y el diseño de dispositivos, actividades, etc.. que pueden
facilitar la aparición de errores y contribuir a causar un daño en los
pacientes.
Utilizando el bisturí como metáfora, a veces se denomina a los errores activos

como los que se cometen desde el filo (SHARP END), tales como el del traumatólogo
que interviene la pierna equivocada o el de la enfermera que programa
erróneamente una bomba de perfusión IV. Complementariamente, los fallos latentes
(BLUNT-END) son todos los existentes en el mango del escalpelo y que pueden
afectar a la persona que, figuradamente, lo maneja.
El modelo de Reason sobre el error humano, se complementa con dos
conceptos relevantes: la
cadena de fallos y el modelo
del queso suizo: el
sistema pone barreras y
mecanismos de protección y
seguridad con la finalidad de
que no ocurran daños para los
pacientes. Dichas barreras
están representadas por filetes
de queso; pero en ocasiones,
estas barreras presentan fallos,
representados por los agujeros
del queso. La casualidad o el
alineamiento de varios
“agujeros de seguridad” puede
dar lugar a la aparición de una cadena de fallos que, aisladamente pudieran no haber
tenido relevancia, pero que en conjunto han formado una cadena que ha causado un
resultado desastroso.

CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER 1996

Administración a un RN de una dosis 10 veces superior
de Penicilina - Benzatina vía Iv . Se identificaron 12 fallos
Las enfermeras fueron absueltas
Medicamento
innecesario Condición Latente
Prescripción
Condición Latente
ilegible
Mal etiquetado Condición Latente
Inexperiencia de
la enfermera
Condición Latente
Defensas Ausentes o Fallidas Error activo
MUERTE
RECIEN NACIDO

II. AGENCIAS Y COMISIONES INVESTIGADORAS

EN S.P. Y ADMINISTRACIÓN SEGURA DE
MEDICAMENTOS:
Existen una multitud de agencias y comisiones tanto nacionales como

internacionales creadas con la intención de en investigar sobre los riesgos que
sufren los pacientes en relación con la prestación de cuidados sanitarios así como de
difundir conocimientos, prácticas seguras y alertas de seguridad. Dentro de este
grupo se encuentran:
1. La Agencia Nacional para la

seguridad del paciente de Reino
Unido (National Patient Safety
Agency NPSA):
http://www.nrls.npsa. nhs.uk/resources/
2. Centro Nacional para la Seguridad del

Paciente en EEUU.
(National Center for Patient Safety
(NCPS)).
http://www.va.gov/NCPS/index.html

3. The Joint commission y

la Joint Commission
international:
La Joint Commission es una
organización no gubernamental,
independiente y sin ánimo de lucro
que acredita a más de 20 000
organizaciones en los Estados
Unidos y en el resto del mundo a
través de la Joint Commission
internacional (Hospitales, atención
primaria, salud mental..).
http://www.jointcommissi
on.org/
Sus principales objetivos son las de mejorar la seguridad y la calidad de los
atención en salud en la comunidad internacional a través de la disponibilidad de
educación, publicaciones, consultoría y evaluación de los servicios.
4. Fundación Avedis Donabedian:
Su misión es colaborar con los profesionales, centros, Administraciones Públicas,

organizaciones de ciudadanos y profesionales y otras instituciones públicas y privadas
con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios sanitarios y sociales que reciben
los ciudadanos. Trabaja en diferentes proyectos para impulsar la seguridad de los
pacientes en los diferentes sectores en los que se presta la atención.
Entiende la seguridad del paciente como elemento clave dentro de la calidad

asistencial.
Investigan y lanzan alertas de seguridad donde especifican los riesgos

detectados y las medidas a instaurar. En relación a la administración de
medicamentos han emitido 2 alertas de especial relevancia:
1. Alerta nº 3. Riesgo del Potasio Intravenoso.

2. Alerta nº 8. Medicamentos de alto riesgo.

5. ISMP Internacional y su delegación española:

La delegación española del Institute for Safe Medication Practices (ISMP), es
una organización multidisciplinar sin ánimo de lucro dedicada a promover la
seguridad y mejorar la calidad del proceso de utilización de los medicamentos. Su
finalidad es prevenir los errores
de medicación y reducir los
acontecimientos adversos por
medicamentos.
Los objetivos del ISMP para

reducir los errores de
medicación son:
̈ Transmitir a todos los profesionales sanitarios, organismos e instituciones

vinculadas al cuidado y prevención de la salud, industria farmacéutica y a los
propios pacientes la trascendencia clínica y la cultura profesional necesaria
para reconocer y abordar el problema de los errores de medicación.
̈ Mantener un Programa de Notificación de Errores de Medicación, adherido

al programa internacional, que recoja las comunicaciones y experiencias de
los profesionales sanitarios y permita la evaluación conjunta de la información.
̈ Promover el desarrollo de estrategias y recomendaciones dirigidas a la

prevención de los errores de medicación y a la reducción de los
acontecimientos adversos a medicamentos.
6
BOLETINES ISMP ESPAÑA

III. BOLETINES Y ALERTAS ISMP
Dentro de sus boletines emiten información sobre problemas detectados en

relación a la administración de medicamentos y recomendaciones para su
corrección. Informan sobre medicamentos de aspecto u nombre parecido que
pueden provocar confusión.
Los contenidos de estos

boletín de recomendaciones se
elaboran a partir de las
comunicaciones enviadas por
profesionales sanitarios al
Programa Nacional de
Notificación de Errores de
Medicación que mantiene el
ISMP España en colaboración
con la Agencia Española de
Medicamentos y Productos
Sanitarios. A pesar de que
alguno los problemas que
inducían a la producción de
errores de los ejemplos reseñados a continuación han sido ya solventados
Consideramos que la difusión de esta información puede ser de gran utilidad para
que los profesionales sanitarios conozcamos los incidentes que han ocurrido en
otros centros y padamos tomar medidas para prevenir que el mismo tipo de
incidentes vuelvan a producirse en estos casos y otros.
1. ERRORES POR EQUIVOCACIÓN EN LA VÍA DE

7
ADMINISTRACIÓN :
Los errores de administración de medicamentos por una vía equivocada son

un motivo bien conocido de acontecimientos adversos graves para los pacientes. Las
causas y factores que los propician son múltiples, desde un envasado y etiquetado
inapropiado, pasando por problemas de prescripción y preparación, hasta el hecho
de que los pacientes tengan con frecuencia varios accesos para diferentes vías de
administración que se puedan interconectar fácilmente, lo que posibilita la
administración inadvertida de los medicamentos por una vía errónea.
La Organización Mundial de la Salud ha abordado recientemente el problema
de los errores en la conexión de catéteres y dispositivos en sus Patient Safety
Solutions (www.jcipatientsafety.org/25092/) y, además de proponer soluciones a

corto plazo, va a tratar de mejorar a largo plazo el diseño de los mismos, de forma
que no sea posible conectar los dispositivos y jeringas destinados a distintas vías.
A continuación se recogen dos tipos de errores por equivocación en la vía de
administración notificados al ISMP-España.
A. Administración intravenosa en lugar de por nebulización:
* VENTOLÍN® 0,5% SOLUCIÓN PARA RESPIRADOR 10 mL (salbutamol):

Se han notificado cuatro errores graves por administración de salbutamol por
vía intravenosa en lugar de por nebulización en pacientes hospitalizados, lo que
supuso que los pacientes recibieran por error una dosis 5-10 veces superior a la
habitual de Ventolín® inyectable, con complicaciones
cardiacas graves.
Una causa fundamental en todos ellos estriba
en que el salbutamol, a diferencia de otros
medicamentos administrados por nebulización, se
presenta en un frasco multidosis, de modo que para su
administración a través de la cámara de nebulización,
se requiere dosificar la cantidad prescrita con una
jeringa. Otros medicamentos administrados por
nebulización están acondicionados en envases unidosis
que permiten añadirlos directamente a la cámara de
nebulización.
En otros países donde no existe esta
presentación no se han notificado errores similares.
Al analizar los incidentes se han observado una
serie de factores comunes:
̈ La enfermera preparo la medicación para nebulización al mismo tiempo y en la
misma sala que el resto de medicación.
̈ la solución de salbutamol se cargó en una jeringa para inyectables sin etiquetar.
̈ En el momento de la administración las enfermeras sufrieron una interrupción

que favoreció el error.
̈ En uno de los casos la medicación fue administrada por otra enfermera

diferente a la que la preparó.

RECOMENDACIONES:
El alto riesgo de aparición de acontecimientos adversos graves como

consecuencia de la administración de salbutamol intravenoso en lugar de nebulizado
hace que requiera una atención especial.
El ISMP-España ha solicitado al laboratorio fabricante (GlaxoSmithKline) la

comercialización del Ventolín solución en unidosis, presentación disponible en
numerosos países.
Hasta que dicho cambio se haga efectivo se recomienda lo siguiente:
̈ Preparar y administrar la medicación para nebulización separadamente y

antes que el resto de la medicación (oral, IV, etc.) de los pacientes.
̈ Preparar la medicación para nebulización en la habitación del paciente,

añadiendo cada uno de los medicamentos disponibles en unidosis a la cámara
de nebulización y dosificar el Ventolín solución respirador utilizando una jeringa
previamente etiquetada, en la que se indique claramente “vía inhalatoria”.
B. Administración intravenosa en lugar de epidural:
* NAROPÍN® POLYBAG 200 mg/100 mL (ropivacaína):

Se han notificado dos errores asociados a la administración de ropivacaína
por vía intravenosa en lugar de epidural en pacientes ingresados en unidades
quirúrgicas.
Ambos casos se asociaron al etiquetado de la presentación de Naropín®
Polybag. En la parte superior del mismo aparece destacado en negrita: Naropín®
Polybag solución para perfusión y en una posición menos destacada y visible se indica
vía epidural/perineural. Esto llevó a pensar a las enfermeras de la unidad que la
medicación se administraba por perfusión intravenosa, más habitual, que por
perfusión epidural. Además, en uno de los casos notificados, el catéter epidural había
sido retirado previamente y el paciente sólo disponía de acceso IV.
Recomendaciones:
Se ha solicitado al laboratorio fabricante que modifique el etiquetado de la

presentación Naropín® Polybag de forma que indique visiblemente “solución para
perfusión EPIDURAL”.

Además para prevenir estos errores se sugiere:
̈ Formar y alertar de estos problemas a todo el personal de enfermería de las

unidades asistenciales en que vayan a estar ingresados pacientes con
analgesia epidural.
̈ Señalizar las terminaciones de los catéteres epidurales para diferenciarlas de

las líneas de administración IV.
̈ Etiquetar las bombas de perfusión epidurales y toda la medicación que se vaya

a administrar por esta vía.
2. ERRORES CON MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON EL

6
ETIQUETADO :
A. Errores con medicamentos con etiquetados

inapropiados e incompletos:
Un ejemplo de ello fue reseñado en el boletín nº 22

(abril 2006) con el medicamento VENOFUSÍN® 8,4%
(Bicarbonato sódico).
En el etiquetado de los frascos de la especialidad

Venofusín® 250 mL, el contenido en bicarbonato sódico
únicamente se expresa como porcentaje (8,4%) y no se
indica la molaridad (Bicarbonato sódico 1M), que es la
forma habitual de prescribir este producto.
Se ha comunicado al ISMP-España un incidente que se produjo al administrar por

error esta especialidad en lugar de Bicarbonato sódico
1/6 M 500 mL que se había prescrito a un paciente.
El error fue corregido y ahora aparece en el

etiquetado la
molaridad (1M).
B. Errores
por
etiquetado o
envasado
similar:
* FENTANEST® (Fentanilo) y DOLANTINA ®:
Se han recibido en el ISMP-España varias notificaciones de errores de

almacenamiento y de dispensación que se han producido por la similitud en el
embalaje externo de las especialidades Fentanest® y Dolantina®. El laboratorio
Kern Pharma ha aumentado recientemente el tamaño del envase de la especialidad
Dolantina®, elemento que constituía la principal característica que permitía
diferenciarlo del envase de Fentanest®. Ahora es fácil confundir una especialidad con
otra, máxime cuando ambas se almacenan en lugares contiguos, al tratarse de
especialidades con estupefacientes.
Esto ocurre con gran número de medicamentos con etiquetado y tamaño

similar y dosis muy diferentes:

3. Errores por utilización de abreviaturas:
3
La utilización de abreviaturas, acrónimos y símbolos no estandarizados en la
prescripción médica para indicar el medicamento o expresar la dosis, vía y frecuencia
de administración es una causa conocida de errores de medicación. Aunque con ello
se pretende simplificar y agilizar el proceso de prescripción, la utilización de
abreviaturas, acrónimos o expresiones de dosis no estandarizadas no está exenta de
riesgos, debido a que se pueden interpretar equivocadamente por profesionales no
familiarizados o pueden existir varios significados para una misma abreviatura o
acrónimo. Estos errores se ven favorecidos por una escritura poco legible o por una
prescripción incompleta. Hay estudios publicados que muestran que los errores de
prescripción se deben en muchas ocasiones a alguna de estas causas. Sin embargo,
el uso de abreviaturas es una práctica generalizada entre los profesionales sanitarios
y en especial dentro del ámbito hospitalario. El Institute for Safe Medication Practices
(ISMP) ha publicado en numerosas ocasiones recomendaciones insistiendo en la
necesidadde evitar el uso de abreviaturas y símbolos para indicar los nombres de los
medicamentos y las expresiones de dosis, tanto en la prescripciones médicas como
en otros documentos empleados por los profesionales en el circuito de utilización de
los medicamentos, aunque ello indudablemente exija más tiempo y esfuerzo. Además,
el ISMP aconseja que cada institución establezca medidas o procedimientos
específicos para evitar los errores de medicación por estas causas. Una de las
medida empleadas ha sido la creación de una lista de las abreviaturas y expresiones
de dosis que no pueden nunca ser utilizadas.
3
Extraido de: M. J. OTERO LÓPEZ, R. MARTÍN MUÑOZ, A. DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS. Abreviaturas, símbolos y expresiones de
dosis asociados a errores de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.

Abreviaturas y siglas para denominar a los medicamentos:
Se han descrito numerosos casos de errores de medicación causados por una

interpretación errónea de abreviaturas utilizadas para designar a los medicamentos.
Así, la abreviatura AZT ha sido interpretada como aztreonam o azatioprina, cuando
en realidad pretendía significar zidovudina; la abreviatura MTX se ha interpretado
como metotrexato o como mitoxantrona y HCT como hidrocortisona o como
hidroclorotiazida.
El uso de abreviaturas es especialmente frecuente en oncohematología para la

prescripción de citostáticos e inmunosupresores. Una interpretación errónea de
estas abreviaturas puede dar lugar a efectos adversos graves para el paciente,
debido a la elevada toxicidad de estos fármacos, por lo que es especialmente
recomendable controlar el uso de abreviaturas en estos y otros medicamentos de
alto riesgo.
Los antirretrovirales son otros fármacos que se designan con frecuencia

mediante abreviaturas.
También es habitual utilizar las abreviaturas DBT para dobutamina, DPM para
dopamina, NTG para nitroglicerina, etc.
En algunas ocasiones es el uso de la fórmula química lo que puede dar lugar a

confusiones. Ejemplo de ello sería la confusión entre ClNa (cloruro sódico) y ClK
(cloruro potásico).
Es importante no abreviar tampoco los términos utilizados en ocasiones como

parte del nombre comercial para denominar especialidades farmacéuticas o
presentaciones con diferentes características. La utilización de la abreviatura “R”
para indicar “retard” ha sido la causa del error registrado por el ISMP-España, en el
cual una prescripción de “Polaramine R” se interpretó como Polaramine ® 2 mg en
vez de Polaramine® Repetabs 6 mg, al confundirse la “R” con un “2”. Otros ejemplos
serían el uso de la abreviatura “comp” para indicar “compositum”, que se ha
confundido en numerosas ocasiones con “comprimido”, y el uso de “F” para indicar
“forte”, que ha ocasionado errores de transcripción y dispensación al no reconocerse
la abreviatura como parte del nombre del medicamento.
Abreviaturas y símbolos par a indicar la dosis, vía y

frecuencia de administración:
La abreviatura “U” no se debe utilizar para indicar “unidades”. La confusión de

esta abreviatura con los números “0” ó “4” ha ocasionado errores graves e incluso
mortales por sobredosificación, al multiplicar la dosis por diez o más (1,12,13). Este
fue el caso de un paciente que falleció tras recibir 200 unidades de insulina por un
error, como consecuencia de una incorrecta interpretación de la prescripción “20
U”.

Otra abreviatura que puede dar lugar a errores de medicación graves es “ g”,
por el riesgo de confusión con “mg”, lo que supone multiplicar la dosis por 1.000.
Con respecto a la frecuencia de administración, el uso de la “d” ha ocasionado

errores de medicación, ya que se puede interpretar como “dosis” o como “día”. Es
importante también prestar atención a algunas abreviaturas utilizadas para indicar la
vía de administración.
Por ejemplo, “SC” (subcutáneo) se ha interpretado como “SL” (sublingual) e “IN”

(intranasal) como “IM” (intramuscular) o “IV” (intravenoso).
Otros problemas similares se plantean con algunos símbolos que se pueden

utilizar cuando se prescriben medicamentos. Una mala caligrafía o una copia de mala
calidad de la prescripción médica pueden favorecer confusiones
e interpretar, por ejemplo, el símbolo “+” (más) como un “4”. Algunos símbolos
pueden tener más de una interpretación por profesionales no habituados a su uso.
Así, el símbolo “x” se suele usar para indicar “durante” o “por”, pero se ha utilizado
también para indicar “cada”.
Según un error notificado al ISMP-España, esta última fue la intención del médico
prescriptor cuando escribió “Zometa 4 mg x 1 mes”. La enfermera interpretó este
símbolo como “durante”, por lo que reclamó el medicamento al Servicio de Farmacia
el segundo día de tratamiento.
El farmacéutico informó a la enfermera que la interpretación de la orden tendría

que ser “cada mes”.
Expresiones de la dosis: uso de decimales y ceros:
El uso de números decimales para indicar la dosis puede originar errores de

medicación graves. Varios factores pueden contribuir a ello, tales como una mala
caligrafía, una copia deficiente de la prescripción por el uso de fax o papel
autocalcable para el intercambio de información o la utilización de impresos rayados
que dificulten la visión de la coma decimal a los profesionales que deben interpretar
la orden médica.
Para prevenir estos errores se recomienda:
̈ Evitar el uso innecesario de números decimales.

̈ Escribir las cantidades menores de 1 g en milígramos, por ejemplo, es
más correcto indicar 500 mg que 0,5 g.
̈ Escribir las cantidades menores de 1 mg como microgramos, es decir,
100 microgramos en lugar de 0,1 mg.
̈ Redondear siempre que sea posible la dosis calculada si el resultado es un
número decimal. Por ejemplo,para un neonato de 1,2 kg de peso y una

dosis de amikacina de 9 mg/kg, es más correcto prescribir 11 mg que

10,8 mg.
En el caso de que estas opciones no sean posibles, la coma decimal debe estar
claramente marcada en la prescripción para asegurar que no haya lugar a
confusiones.
Una práctica poco habitual en nuestro país, pero que conviene mencionar por su
elevado riesgo, es utilizar la coma seguida de un cero para expresar números
enteros.
En estos casos la dosis es fácilmente multiplicada por 10. Así, una prescripción
de “vincristina 2,0 mg” fue interpretada como vincristina 20 mg, tras lo cual el
paciente falleció como consecuencia de la sobredosis recibida .
El uso de números mayores de mil para indicar la dosis, que en algunos casos
pueden superar incluso el millón de unidades, es también una importante fuente de
errores de medicación. En la prescripción de estas dosis es recomendable poner
puntos que separen los millares, con el fin de favorecer la lectura de la cifra y evitar
errores de sobre o infradosificación por añadir u omitir un cero, tanto en la escritura
como en la interpretación de la cifra.
Otro factor que contribuye a la incorrecta interpretación de la expresión de la

dosis es el hecho de no dejar suficiente espacio entre el nombre del medicamento y
la dosis. Determinadas letras del nombre del medicamento pueden confundirse con
cifras si se escriben junto a la dosis.
Por ejemplo, la “l” puede confundirse con el “1” (uno), la “z” con el “2” (dos) y la “o”
con el “0” (cero). Por este mismo motivo es también importante respetar
un espacio entre la dosis y las unidades de dosificación.
En conclusión las abreviaturas, símbolos y expresiones incorrectas de la dosis

recogidas en el ANEXO I, han causado errores de medicación registrados en el
programa MERP del ISMP. Según las recomendaciones, tanto del ISMP como de
otras organizaciones, es conveniente que en cada institución se estudien los errores
motivados por esta causa y se establezca un listado de abreviaturas, símbolos y
expresiones de dosis que no pueden ser utilizados en el centro.
Es importante, asimismo, sensibilizar a todos los profesionales que manejan

los medicamentos sobre este problema potencial, ya que afecta a todos los procesos
del sistema de utilización de los medicamentos. Por ello, se aconseja que la limitación
del uso de las abreviaturas y símbolos no sólo se circunscriba a la prescripción
médica, sino que se aplique también a otros documentos que se manejen en el
centro, tanto manuscritos como generados a través de medios electrónicos, como
protocolos de tratamiento, prescripciones preimpresas, hojas de administración
de enfermería, etiquetas de cajetines de medicación, etiquetas de mezclas
intravenosas, etc.

En la página web del ISMP-España se puede consultar un listado de

abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis que han causado errores
medicación. (ANEXOS I y II).

IV. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO:
4
Se denominan “medicamentos de alto riesgo” aquellos que tienen un
“riesgo” muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce
un error en el curso de su utilización2. Esta definición no indica que los errores
asociados a estos medicamentos sean más frecuentes, sino que en caso de
producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser más graves.
Por todo ello, los medicamentos de alto riesgo han de ser objetivo prioritario en todos
los programas de seguridad clínica que se establezcan en los hospitales.
El Institute for Safe Medication Practices (ISMP) llevó a cabo en los años
1995 y 1996 un estudio en 161 hospitales de EEUU para conocer los fármacos que
eran más proclives a causar acontecimientos adversos a los pacientes y llegó a la
conclusión de que estos medicamentos eran un número limitado, por lo que era
posible y muy conveniente centrar en ellos las intervenciones de mejora3. A partir de
este estudio y de los casos notificados al sistema voluntario de notificación de
errores de medicación MERP, el ISMP estableció una lista de los medicamentos
considerados de alto riesgo en los hospitales que constituye la lista de referencia
utilizada mundialmente. Esta lista se ha actualizado, conforme se han comercializado
nuevos medicamentos y se ha generado nueva información sobre errores de
medicación graves. La última lista publicada por el ISMP4 y adaptada por el ISMP-
España a los medicamentos disponibles en nuestro país se recoge en la ANEXO III.
Los medicamentos de alto riesgo son también objetivo prioritario de las

recomendaciones o estrategias de mejora de la seguridad clínica que se desarrollan
por organismos u organizaciones expertas en seguridad del paciente. El Consejo de
Europa en su documento Creation of a better safety culture in Europe: Buiding up
safe medication practices 6 incluyó la estandarización de los medicamentos de alto
riesgo entre las prácticas seguras que recomendaba implantar en los hospitales de
forma prioritaria, e insistió en la necesidad de que a nivel local se establezcan
programas y procedimientos explícitos con un enfoque multidisciplinar centrados en
la prevención de errores con estos medicamentos.
En EEUU, el National Quality Forum incluyó la “mejora de la seguridad de los

medicamentos de alto riesgo” entre las 30 prácticas de seguridad fundamentales
para implantación generalizada en todos los hospitales7. Esta práctica fué también
introducida en los Patways for Medication Safety8, que elaboró el ISMP en
colaboración con la American Hospital Association y el Health Research Educational
Trust, y fue asimismo uno de los primeros National Patient Safety Goals que
estableció la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization en el año
2003.
Además de recomendar de forma general la mejora de la seguridad de todos

los medicamentos de alto riesgo, en diversos países se han desarrollado campañas
dirigidas a intervenir específicamente sobre el manejo de uno o de un grupo de estos
medicamentos. Así, por ejemplo, la primera medida emprendida por la National
4
Extraido integramente de: “Prácticas Para Mejorar La Seguridad De Los Medicamentos De Alto Riesgo”. MSC 2007

Patient Safety Agency , por el Australian Council for Safety and Quality y por el ISMP-
Canadá estuvo dirigida a reducir los errores derivados del uso de potasio
intravenoso. Estos mismos organismos y otros han planificado estrategias centradas
en la prevención de errores con metotrexato oral, vincristina, opiáceos,
anticoagulantes orales e insulina. Entre estás últimas cabe mencionar la campaña “5
millones de vidas” que está llevando a cabo el Institute for Health Improvement en la
que se incluye una intervención dirigida a la mejora de la seguridad de los
medicamentos de alto riesgo, particularmente opiáceos, insulinas, anticoagulantes
orales y sedantes.
PRINCIPIOS GENERALES PARA

LA PREVENCIÓN DE ERRORES
DE MEDICACIÓN CON
MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Cuando se aborda en un hospital el desarrollo de un programa de prácticas

de reducción de errores de medicación con los medicamentos de alto riesgo es
necesario reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el
sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales. En este contexto, hay
que asumir que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de
la utilización de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir
diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema de
utilización de los medicamentos. Por ello se aconseja que se implanten prácticas
específicas dirigidas a evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento,
prescripción, dispensación, preparación y administración de los mismos. En segundo
lugar, hay que reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que
se debe tratar de que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen
todos los actores que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes.
Las prácticas específicas que se establezcan deben tener como objetivo que
los errores no causen efectos adversos a los pacientes y deben estar basadas en los
siguientes principios básicos de seguridad:
Reducir la posibilidad de que los errores ocurran
El principal medio para prevenir los errores de medicación es limitar la

posibilidad de que ocurran. Algunas prácticas para conseguirlo serían: a)
estandarizar los medicamentos de alto riesgo disponibles en los hospitales, limitando
el número de presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentraciones
y/o volumen; o b) retirar o limitar las existencias de los medicamentos de alto riesgo
de los botiquines de las unidades asistenciales; por ejemplo, evitar el almacenamiento
de soluciones concentradas de cloruro potásico en los depósitos de las unidades.

Hacer visibles los errores
Teniendo en cuenta que no es posible prevenir todos los errores, el segundo

principio se basa en hacer visibles los errores cuando ocurran, para actuar antes de
que alcancen al paciente. A tal fin, es necesario implantar controles en los
procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores. Un
ejemplo práctico de la aplicación de esta medida es la implantación de sistemas de
“doble chequeo” independiente en puntos vulnerables para interceptar los errores, ya
que es menos probable que dos personas distintas se equivoquen al controlar el
mismo proceso. Este doble chequeo es aconsejable por ejemplo, cuando se utilizan
bombas de infusión para administrar medicamentos de alto riesgo para poder
detectar errores en la velocidad de infusión.
Minimizar las consecuencias de los errores
El objetivo del tercer principio es realizar cambios en los productos o en los

procedimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles efectos adversos
causados por los errores de medicación, cuando hayan fallado todas las medidas
anteriores y los errores lleguen al paciente. Por ejemplo, algunos errores con
consecuencias fatales ocurridos en hospitales americanos hace unos años se
debieron a la administración de viales de 50 mL de lidocaína al 2% en lugar de
manitol, debido a la apariencia similar de los envases. Si los viales de lidocaína
hubieran sido de 10 mL, la administración errónea hubiera ocasionado efectos
adversos en los pacientes, pero no hubiera tenido consecuencias mortales.

PRÁCTICAS ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD

DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
A partir de los principios generales mencionados en el punto anterior, se

pueden diseñar e implementar prácticas más específicas basadas en los
conocimientos de la ingeniería de factores humanos para mejorar la seguridad del
uso de los medicamentos de alto riesgo en los hospitales. Estas medidas son
aplicables a numerosos medicamentos de alto riesgo y se basan en la aplicación de
los factores humanos. Consisten fundamentalmente en reducir la complejidad,
simplificando y estandarizando los procedimientos; incorporar barreras o
restricciones que limiten u obliguen a realizar los procesos de una determinada
forma; optimizar los procedimientos de información, etc. Entre ellas se pueden citar
las siguientes:
Aplicar medidas que hagan difícil o imposible que ocurran los

errores
La mejor forma de prevenir un error es introducir barreras que eliminen o

reduzcan la posibilidad de que se produzcan. Por ejemplo, la utilización de jeringas
especiales para la administración de soluciones orales de medicamentos que no se
pueden conectar con los sistemas de administración intravenosos y evitan que se
puedan administrar estas medicamentos por una vía equivocada.
Por otra parte, la medida más representativa para hacer que sea “imposible” que
ciertos errores ocurran es eliminar el cloruro potásico concentrado de las unidades
de enfermería, evitando de esta manera su posible inyección intravenosa accidental.
Utilizar protocolos y hojas preimpresas
Otra manera de mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos de

alto riesgo es disponer de protocolos detallados y explícitos. Cuando todos los
profesionales implicados en el uso de los medicamentos siguen protocolos
establecidos, se crean de forma automática múltiples controles a lo largo del
sistema. Los protocolos son especialmente útiles en quimioterapia, ya que los
esquemas de tratamiento con estos medicamentos son complejos y cambiantes, lo
que facilita la aparición de errores.
El uso de protocolos logra disminuir la dependencia de la memoria y permite

que el personal recién incorporado a la plantilla pueda realizar, de manera segura, un
proceso que no le resulte familiar.

Las hojas de prescripción preimpresas ayudan en la prescripción de los

medicamentos más habituales protocolizados en situaciones concretas (en pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas), en procedimientos complejos (ingresos en
unidades de atención crítica) y en tratamientos quimioterápicos, entre otros. Además
permiten estandarizar los medicamentos y las dosis a utilizar.
Revisar la seguridad de las especialidades disponibles en el

hospital
Los medicamentos de alto riesgo incluidos en la Guía Farmacoterapéutica

deben revisarse de manera continua para evitar errores ocasionados por nombres
parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado. Si se detectan errores
potenciales por estas causas es conveniente tomar medidas, como puede ser su
retirada de la Guía Farmacoterapéutica o la sustitución por otra especialidad, el
almacenamiento en lugares diferentes o el uso de etiquetas adicionales que permita
diferenciarlos.
Reducir el número de opciones
Cuanto mayor sea el número de opciones disponibles de un medicamento

(dosis, concentraciones y volúmenes), mayor es la posibilidad de que ocurra un error.
Debe reducirse el número de presentaciones de los medicamentos de alto riesgo en
la Guía Farmacoterapéutica o en una determinada unidad asistencial, para disminuir
las posibilidades de error. Por ejemplo, en lugar de disponer de heparina al 1% y al
5%, utilizar sólo la presentación del 1%.
Centralizar los procesos en los que sea más probable que se

produzcan errores
Uno de los procesos que resulta más conveniente centralizar para minimizar
los errores es la preparación de mezclas intravenosas de medicamentos de alto
riesgo en el servicio de farmacia. La elaboración de las mismas en las unidades
asistenciales está sometida a numerosos factores que pueden dar lugar a errores,
tales como distracciones, falta de experiencia, cálculos erróneos, etc.

Usar técnicas de “doble chequeo”
Cada hospital debe identificar los procesos en los que se producen errores
con más frecuencia y emplear métodos que ayuden a prevenirlos. Uno de estos
métodos consiste en emplear sistemas de “doble chequeo independiente” en que una
persona revisa el trabajo realizado por otra. A pesar de que todo el personal es
susceptible de cometer errores, la probabilidad de que dos personas cometan el
mismo error con la misma medicación y en el mismo paciente es muy baja.
El doble chequeo debe limitarse a los puntos más proclives a error de la

cadena de utilización de los medicamentos y a los pacientes de riesgo. Por ejemplo,
programación de bombas de infusión y PCA; comprobación de dosis en pacientes
pediátricos y ancianos, con citostáticos, etc. Pese a los buenos resultados que ofrece
esta medida, se ha de tener en cuenta que la presencia de un número elevado de
puntos de control disminuye su eficacia.
El uso de sistemas con códigos de barras ofrece un doble chequeo

automático y es muy efectivo para prevenir errores en la dispensación y
administración.
Incorporar alertas automáticas
Resulta muy conveniente disponer de bases de datos de medicamentos

integradas en los programas de prescripción y dispensación que alerten de
situaciones potencialmente peligrosas o erróneas (límites de dosificación,
interacciones, etc.) a la hora de prescribir o dispensar los medicamentos.
Estandarizar y simplificar la comunicación de los

tratamientos
La estandarización y la simplificación en el uso de medicamentos consiste en

la elaboración y seguimiento de protocolos para hacer uniformes los procesos,
reduciendo de esta manera la complejidad y la variabilidad.
Los hospitales deben difundir unas normas de correcta prescripción, con
recomendaciones específicas que insten a evitar el uso de abreviaturas y
prescripciones ambiguas.

La prescripción electrónica asistida permite también prevenir errores, ya que

evita la transcripción y proporciona información acerca del paciente, interacciones y
dosificación en situaciones especiales, entre otras.
Estandarizar la dosificación
El cálculo de las dosis en función del peso u otros factores, tales como la
función renal, facilita la aparición de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar
nomogramas que simplifiquen los cálculos, los cuales pueden incluir múltiples
factores para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución,
velocidad de infusión, etc.
Las concentraciones de las soluciones para infusión de morfina, heparina,

insulina e inotropos utilizadas en adultos deben están estandarizadas en una
concentración única que habría de ser la que se utilice en, al menos, el 90% de los
casos en toda la institución.
Favorecer el acceso a la información
La información importante sobre el paciente y el tratamiento que recibe

debería ser accesible a todos los que participan en su cuidado. Ha de ser información
que se actualice constantemente. Los datos incluirán peso, edad, alergias, resultados
de laboratorio, diagnóstico y tratamiento del paciente.
Los protocolos de actuación, directrices, escalas de dosificación y listas de

control para la medicación de alto riesgo (citostáticos, anticoagulantes, opioides,
insulina, soluciones de electrolitos con potasio, magnesio, sodio o fosfato) han de ser
de fácil acceso para los médicos, farmacéuticos y enfermeras.
Educación a los pacientes
Los pacientes deben participar activamente en su cuidado. Se les ha de

informar sobre los posibles errores que pueden ocurrir con los medicamentos de
alto riesgo y se les ha de proporcionar medios que les ayuden a garantizar su
utilización segura tras el alta, como información escrita expresada en un lenguaje
fácilmente comprensible y disponible en las principales lenguas habladas por los
pacientes atendidos en cada hospital.
En el anexo VI se muestran algunos de los errores detectados.

V. MEDIDAS ESPECÍFICAS EN UCI
Minimizacíon del número de conexiones en CVC
En las unidades de cuidados intensivos (UCI) es frecuente administrar diferentes

perfusiones continuas simultáneamente a través de las luces de los catéteres venosos
centrales. Para esta práctica se hace necesario de la aplicación de llaves de tres pasos para
la conexión de las perfusiones continuas al catéter. Estas conexiones entrañan riesgos
potenciales que son ente otros:
̈ La desconexión accidental.
̈ Riesgo de infección.
̈ Riesgo de administración de medicación en bolo por una luz donde se está
administrando medicación vasoactiva y/o sedante con las consiguientes
consecuencias para el paciente.
Es por ello por lo que se deben de minimizar su uso a lo estrictamente necesario

dejando libre solamente una de las conexiones para la administración de medicación. Esta
conexión no coincidirá con perfusiones contínuas de la medicación anteriormente señalada.

Disminuir límite de presión en bombas con PC de

fármacos Vasoactivos
Se ha comprobado que si
clampamos la luz de un CVC por
el que administramos una PC a
10 ml/h y con un límite de
presión de 600 mm/hg tardaría
aprox. 8 minutos en activarse la
alarma de nuestras bombas de
perfusión y detenerse.
Al desclamparse se
evacuarían varias gotas del
fármaco al torrente circulatorio de forma brusca.
Existen situaciones en las que se puede producir esta situación con nuestra actividad
como por ejemplo en la realización de cambios posturales, es por ello que recomendamos
disminuir los límites de presión de las bombas de PC a sus niveles más bajos.
Riesgo de errores por mala redacción y transcripción de

la orden de
tratamiento
En ocasiones se
observan hojas de órdenes de
tratamiento donde aparecen
tachones, palabras ilegibles y
correcciones sobre lo escrito
que dificultan la transmisión
correcta de los datos.
También es una
costumbre bastante extendida
la transcripción por parte de
enfermería a otra hoja. Estas
prácticas so de riesgo debido
a los potenciales errores de
transcripción. La mejor solución para solventar este problema es la informatización. Si no se
dispone de esa posibilidad se han de de buscar fórmulas para aumentar la seguridad en
dicho aspecto como el uso de impresos de orden de tratamiento autocalcables donde
registrar dicho tratamiento. De dichos impresos una hoja una se enviaría al servicio de
farmacia para la dispensación de los fármacos prescritos. En dicho impreso enfermería
registra la administración o no de los medicamentos pautados.

Bibliografía
1. E. Terol, Y. Agra, M.M. Fernández-Maíllo, J. Casal, E. Sierra, B. Bandrés, M.J. García y

P. del Peso Resultados de la estrategia en seguridad del paciente del Sistema
Nacional de Salud español, período 2005-2007.Oficina de Planificación Sanitaria y
Calidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Madrid. España.
2. Aibar Remón Carlos, Arannáz Andrés, Jesús María. Agencia de Calidad del Sistema
Nacional de Salud. Estrategia de Seguridad del Paciente: Recomendaciones del Taller
de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo, 2005.
Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_
sp1.pdf
3. M. J. Otero López, R. Martín Muñoz, A. Domínguez-Gil Hurlé. Seguridad de

medicamentos. Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a errores
de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.
Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/abreviaturas.pdf
4. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estudio Nacional sobre los efectos
adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005. Informe, Febrero 2006.
Ministerio de Sanidad y Consumo.
5. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Lista de medicamentos de alto

riesgo. ISMP-España. Diciembre 2007.
Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/medicamentos_alto_riesgo.pdf
6. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Boletines nº 24.

Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. ISMP-España. Mayo
2007.
Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Bolet%C3%ADn%2024-%20ISMP.pdf
7. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Boletines nº 22.

Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. ISMP-España. Abril
2006.
Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Boletin22.pdf

8. Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los

medicamentos en los hospitales. Adaptación del ISMP Medication Safety Self
Assessment for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos
(ISMP-España). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuesti
onario_seguridad_sistema_medicamentos_hospitales.pdf
9. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Alerta especial ISMP-España.

Errores asociados al uso de metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide.
Junio 2004.
Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/metotrexato.pdf
10. ISMP-España y GEDEFO. Alerta especial. Errores asociados a la administración de

vincristina. 5 Julio 2006.
Disponible en:
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Alerta%20vincristina%202006.pdf
11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
[monografía en Internet] [citado 10 Oct 2008]. Madrid: Ministerio de Sanidad y
consumo; 2007.
Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/planCalidad200
7.pdf
12. Estrategia en seguridad del paciente: recomendaciones del Taller de Expertos

celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005 [monografía en Internet]. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo; 2005.
Disponible
sp1.pdf
13. Seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008

[actualizada el 18 de septiembre de 2008].Tutoriales en línea.
Disponible
en: http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/formacion/tutoriales.html
14. Ministerio de Sanidad y Consumo. Boletines de la Agencia de Calidad del SNS.

Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/boletinAgencia/boletin
es-agenciacalidad.html
15. Guía Salud. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Zaragoza:
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;
2004.
Disponible en: http://www.guiasalud.es/home.asp

16. Seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Declaración de profesionales por la Seguridad del Paciente.
Disponible
sp4.pdf
17. Seguridad del paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

Declaración y compromiso de los pacientes por la Seguridad en el Sistema Nacional
de Salud.
Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Declaracion_final
_15nov2007.pdf
18. Establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y

eventos adversos: aspectos legales: segundo informe [monografía en Internet]
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/informe2_Notific
acionyRegistroEfectosAdversos.pdf
19. Estudio APEAS: estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de
salud [monografía en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf
20. Estudio de evaluación de la seguridad de los sistemas de utilización de medicamentos

en los hospitales españoles. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Disponible
en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/evaluacionSeguri
dadSistemasMedicamentos.pdf

ANEXO I:
Listado de abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis, asociados a errores de
medicación2:
Abreviaturas y siglas de Significado Interpretación errónea Expresión correcta

nombres de
medicamentos
AZT Zidovudina Confusión con azatioprina o
Usar el nombre completo del medicamento
aztreonam
HCT Hidrocortisona Confusión con hidroclorotiazida Usar el nombre completo del medicamento
MTX Metotrexato Confusión con mitoxantrona Usar el nombre completo del medicamento
ClNa Cloruro sódico Confusión con cloruro potásico Usar el nombre completo del medicamento
(ClK)
Otras abreviaturas Significado Interpretación errónea Expresión correcta
Microgramo Confusión con “mg” Usar “microgramo” Confusión con “0” o con “u”(unidades) Usar “mL”
Centímetro cúbico Confusión con “0” ó “4”, con riesgo de Usar “unidades” multiplicar por 10 o más la dosis
Unidades Día (p. ej. 4U puede confundirse con “40” y “4u” Confusión con dosis (p. ej. “3d” para Usar
Intranasal “días” indicar “tres días” puede confundirse con “tres dosis”) Confusión con “IM” o “IV”
Usar “intranasal”
µg cc U o u con 44) d IN
SC Subcutáneo Confusión con “SL” (sublingual) Usar “subcutáneo”
Símbolos Significado Interpretación errónea Expresión correcta
+x>y< Más o y Durante Confusión con “4” Confusión con Usar “y” Usar “durante” Usar “mayor que” y
Mayor que y menor “cada” (p. ej. “x 2 días” puede “menor que”
que interpretarse como “cada 2 días”, en
vez de “durante 2 días”) Confusión
entre los dos símbolos. Además
“<10” puede confundirse con “40”
Expresiones de dosis Significado Interpretación errónea Expresión correcta
Usar el cero detrás de la 1 mg Tegretol 300 Confusión con “10 mg” si la coma Si la dosis se expresa con números enteros, no
coma decimal (p. ej. 1,0 mg; Propranolol 20 no se ve bien Confusión con se debe poner cero detrás de la coma Dejar
mg) mg 10 mg 100.000 “Tegretol 1.300 mg; Propranolol suficiente espacio entre el nombre del
Escribir juntos el nombre unidades 120 mg” La “m” se puede confundir medicamento, la dosis y las unidades de
del medicamento y la con un cero o dos ceros, con riesgo dosificación Dejar suficiente espacio entre la
dosis (p. ej. Tegretol300 de multiplicar por 10 o por 100 la dosis y las unidades de dosificación Para
mg; Propranolol20 mg) dosis “100000” se puede confundir números superiores a 1.000, usar puntos para
con “10.000” o con “1.000.000” separar los millares, o usar expresiones como “1
Escribir juntos la dosis y millón” (1.000.000) No usar “M” para indicar
las unidades de “millón” porque puede confundirse con “mil”
dosificación (p. ej. 10mg)
Escribir números grandes

para indicar la dosis sin
utilizar puntos para
separar los millares (p. ej.
100000 unidades)
UGC SCCU HOSPITAL DE JEREZ 41

2
M. J. OTERO LÓPEZ, R. MARTÍN MUÑOZ, A. DOMÍNGUEZ-GIL HURLÉ. SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS. Abreviaturas, símbolos y expresiones de dosis asociados a
errores de medicación. FARM HOSP (Madrid) Vol. 28. N.° 2, pp. 141-144, 2004.

ANEXO II: Relación de medicamentos con nombres

parecidos. ISMP 2005
UGC SCCU HOSPITAL DE JEREZ 42

ANEXO III
NUEVOS PARES DE NOMBRES DE MEDICAMENTOS QUE SE PRESTAN A
CONFUSIÓN POR SIMILITUD ORTOGRÁFICA y/o FONÉTICA (2005-2009)
A Colemicina® Colemín®
Acfol® Kefol® Colemín® Colemicina®
Acrel® Actonel® Condrosán® Cardurán®
Actonel® Acrel® Condrosán® Codeisán®
Alvagraf® Prograf® Crema lassar® Enema casen®
Algidol® Orfidal® Cubicín® Cubisón®
Amlodipino® Armolipid® Cubisón® Cubicín®
Anpeval® Apocard® D
Apocard® Anpeval® Dabonal® plus Dobupal®
Aprovel® Atrovent® Dactinomicina Daptomicina
Aprovel® Seroquel® Dafalgán® Dalparán®
Aranesp® Avonex® Daktarín® Dastosín®
Aremis® Arimidex® Dalparán® Dafalgán®
Aricept® Azilect® Dalparán® Dolcopín®
Arimidex® Aremis® Daonil® Diemil®
Armolipid® Amlodipino® Daptomicina Dactinomicina
Atrovent® Aprovel® Dastosín® Daktarín®
Avandamet® Sinemet® Decentán® Dercutane®
Avandia® Avidart® Depakine® Dolquine®
Avidart® Avandia® Dercutane® Decentán®
Avonex® Aranesp® Dexametasona Doxazosina
Azilect® Aricept® Dexketoprofeno Dextropropoxifeno
B Dextropropoxifeno Dexketoprofeno
Bristacol® Pritadol® Diazepam Diltiazem
C Diazepam Ditropán®
Calbión® Cebión® Diemil® Daonil®
Carboplatino Cisplatino Diltiazem Diazepam
Cardiovás® Co diován® Ditropán® Diazepam
Cardurán® Condrosán® Ditropán® Sinogán®
Cebión® Calbión® Dobupal® Dabonal® plus
Ceclor® Cedax® Dobutamina Dopamina
Cedax® Ceclor® Dolak® Dolorac®
Cefazolina Ceftazidima Dolcopín® Dalparán®
Cefotaxima Cefoxitina Dolorac® Dolak®
Cefotaxima Ceftazidima Dolquine® Depakine®
Cefotaxima Ceftriaxona Dolvirán® Dorival®
Cefoxitina Cefotaxima Doneka® Dorkén®
Ceftazidima Cefazolina Dopamina Dobutamina
Ceftazidima Cefotaxima Dorival® Dolvirán®
Ceftriaxona Cefotaxima Dorkén® Doneka®
Cisplatino Carboplatino Doxazosina Dexametasona
Clarograf® Colegraf® Doxium® Nexium®
Clotiapina Clozapina E
Clozapina Clotiapina Enema casen® Crema lassar® 43
Co diován® Cardiovás® Eskazine® Eskazole®
Codeisán® Condrosán® Eskazole® Eskazine®
Colegraf® Clarograf® Esmerón® Esmolol
Clotiapina Clozapina E
Clozapina Clotiapina Enema casen® Crema lassar®
Co diován® Cardiovás® Eskazine® Eskazole®
Codeisán® Condrosán® Eskazole® Eskazine®
Colegraf® Clarograf® Esmerón® Esmolol 44
ANEXO III

M
Esmolol Esmerón®
F Manidón Retard® Masdil Retard®
45

ANEXO IV
Tabla 1. Relación de medicamentos de alto riesgo para hospitales del Institute for Safe
Medication Practices 5.
Grupos terapéuticos
- Agentes de contraste IV - Medicamentos para vía epidural o

- Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, intratecal
milrinona) - Medicamentos que tienen
- Agonistas adrenérgicos IV (ej. adrenalina, presentación convencional y en
dopamina, L-noradrenalina) liposomas (ej. anfotericina B)
- Anestésicos generales inhalados e IV (ej. - Opiáceos IV, transdérmicos y orales

ketamina, propofol) (todas presentaciones)
- Antagonistas adrenérgicos IV (ej. esmolol, - Sedantes moderados IV (ej.

labetalol, propranolol) midazolam)
- Antiagregantes plaquetarios IV (ej. - Sedantes moderados orales para

abciximab, eptifibátida, tirofibán) niños (ej. hidrato de cloral)
- Soluciones cardiopléjicas
- Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona,
lidocaína) - Soluciones de glucosa hipertónica ( ≥
20%)
- Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol)
- Soluciones para diálisis (peritoneal y
- Antidiabéticos orales (ej. glibenclamida) hemodiálisis)
- Bloqueantes neuromusculares (ej. - Soluciones para nutrición parenteral
suxametonio, rocuronio, vecuronio)
- Trombolíticos (ej. alteplasa,
- Citostáticos IV y orales drotrecogina alfa, tenecteplasa)
- Heparina y otros antitrombóticos (ej.,
antitrombina III, enoxaparina, heparina sódica,
fondaparinux, lepirudina)
Medicamentos específicos
- Agua estéril para inyección, inhalación e - Insulina SC e IV

irrigación en envases ≥100 mL (excluyendo - Metotrexato oral (uso no oncológico)
botellas)
- Nitroprusiato sódico IV
- Cloruro potásico IV (solución concentrada)
- Oxitocina IV
- Cloruro sódico hipertónico ( 0,9%)
- Prometazina IV
- Epoprostenol IV
- Solución de
- Fosfato potásico IV
- Sulfato de magnesio IV
46
ANEXO V
Tabla 2. Prácticas de prevención de errores para algunos medicamentos de alto riesgo.
MEDICAMENTO Errores detectados Prácticas de prevención
• Confusión entre distintas dosificaciones del • Limitar las presentaciones disponibles.

anticoagulante.
• Estandarizar la prescripción y advertir a los profesionales que
• Prescripción ambigua que conduce a errores de consulten ante cualquier duda referente a la prescripción.
dosificación.
• Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y de
ANTICOAGULANTES • Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis dispensación que informen de las interacciones relevantes con
ORALES en pacientes geriátricos. otros medicamentos.
• Falta de detección de interacciones con otros • Implicar al paciente en su tratamiento, educándole sobre el uso y
medicamentos, alimentos o plantas medicinales. precauciones con estos medicamentos.
• Errores de administración por los pacientes ante • Entregar al paciente esquemas sencillos de tratamiento cada vez
esquemas de dosificación complicados. que se modifique el mismo.
• Monitorización inapropiada del INR. • Establecer protocolos de monitorización del INR.
• Errores por confusión entre dosis y concentración • Adquirir especialidades que se encuentren etiquetadas
debidos a etiquetados inapropiados o similares. correctamente.
• Existencia de viales multidosis que pueden • Reducir la variedad de concentraciones disponibles y prestar
ocasionar sobredosificaciones por error. atención en el almacenamiento.
• Confusión con insulina al dosificarse ambas en • Separar la heparina de la insulina, así como de otros
unidades. medicamentos que se dosifiquen en unidades.
• Administración inadvertida de dos medicamentos • Escribir “unidades” en lugar de “U”.
antitrombóticos (duplicidad terapéutica)
• Estandarizar la dosificación y seguimiento de los tratamientos
HEPARINA y • Sobredosificación por ajuste inapropiado de dosis mediante protocolos que consideren el peso del paciente, función
otros antitrombóticos de heparinas de bajo peso molecular en pacientes renal, control de los tiempos de coagulación, etc.
con insuficiencia renal.
• Incluir alertas en los programas informáticos de prescripción y de
• Confusión de la abreviatura “U” (unidades) con un dispensación que informen de las interacciones relevantes con
cero, lo que ocasiona la administración de una otros medicamentos.
dosis 10 veces mayor.
• Protocolizar la administración pre y postquirúrgica.
• Errores en las diluciones cuando hay que manejar
distintas concentraciones. • Estandarizar los procedimientos de administración: etiquetar las
bolsas de perfusión indicando volumen y dosis total y realizar un
• Programación incorrecta de las bombas de doble chequeo de las preparaciones y sistemas de administración.
perfusión. 47
• Confusiones entre los distintos tipos, concentraciones y • Simplificar las presentaciones de insulina disponibles en la
marcas de insulina. institución.
• Confusión de un preparado de insulina con otro debido a • Incorporar alertas en los sistemas informáticos de prescripción
®
similitud entre sus nombres, por ejemplo Humulina , y de dispensación, que adviertan de la posibilidad de confusión
® ®
Humalog y Humaplus . entre el nombre de algunas insulinas.
• Confusión entre las presentaciones debido a que la • Almacenar las especialidades con nombre y etiquetado
denominación de las insulinas no especifica sus similar en lugares separados.
características (rápida, intermedia o prolongada).
• Prescribir por marca comercial para que se identifique
• Confusión con heparina al dosificarse ambos correctamente el tipo de insulina.
medicamentos en unidades.
• No almacenar la insulina cerca de la heparina, así como de
• Interpretar la abreviatura “U” (unidades) como un ¨0¨ ó otros medicamentos que se dosifiquen en unidades.
un ¨4¨, lo que ocasiona la administración de una dosis
mayor. • Prescribir de manera clara, legible, a poder ser en
mayúsculas, y nunca emplear la “U”, sino escribir la palabra
• Administrar insulinas rápidas independientemente del completa “unidades”.
horario de comidas, ante una prescripción incorrecta
como ¨cada 8 horas¨. • Prescribir de forma clara las pautas y coordinar siempre los
horarios de administración de insulina con los horarios de las
INSULINAS • Confundir las dosis de diferentes insulinas prescritas para comidas.
el mismo paciente.
• Estandarizar la concentración de insulina a utilizar para todas
• Al sustituir una insulina por otra, mantener la las perfusiones de insulina.
administración de las dos insulinas (duplicidad
terapéutica). • Realizar un doble chequeo cuando se preparen diluciones o
mezclas de insulinas en las unidades de hospitalización.
• Errores en la preparación de diluciones o mezclas de
insulina, especialmente a nivel hospitalario en pediatría. • Establecer un sistema de doble chequeo cuando se
administre una perfusión IV de insulina.
• Administrar por vía intravenosa insulinas que no pueden
administrarse por dicha vía. • Simplificar los regímenes en la medida de lo posible, para
evitar errores y mejorar el cumplimiento.
• Programación incorrecta de las bombas de perfusión.
• Establecer un procedimiento para educar al paciente. Revisar
• Utilización incorrecta de los dispositivos o plumas de con él detenidamente el procedimiento de administración y
administración. asegurarse de que lo comprenda. Hacer hincapié en los
puntos críticos en que pueda haber mayor riesgo de errores.
• Administración de dosis incorrectas en pacientes con Estos puntos se revisarán con el paciente en las visitas
dificultad visual. posteriores.
• Instar al paciente a que compruebe siempre el envase y
etiquetado del medicamento que le han dispensado en la 48
farmacia, asegurándose de que coincide con el prescrito.
13
• Administración por vía epidural o intratecal de • Centralizar la preparación de mezclas intratecales en el servicio
medicamentos destinados a vía IV por haberse de farmacia.
programado su administración al mismo tiempo que
los medicamentos destinados a vía intravenosa y • Preparar la vincristina y otros alcaloides de la vinca diluidos en
estar acondicionados en jeringas o envases una minibolsa para infusión para eliminar el riesgo de confusión
análogos (especial atención a los alcaloides de la con jeringas intratecales.
vinca). • Etiquetar las preparaciones de medicamentos para administración
• Administración por vía IV de medicamentos intratecal con una alerta que indique “Para uso exclusivo
MEDICAMENTOS destinados a vía epidural (especialmente en intratecal”.
PARA VÍA EPIDURAL pacientes con analgesia epidural) • Etiquetar también las bombas de perfusión epidurales.
O • Administración de contrastes iónicos por vía • Administrar los medicamentos por vía intratecal en un lugar
INTRATECAL intratecal en lugar de agentes no iónicos por diferente y/o en distintos horarios que la medicación IV.
similitud de los viales.
• Establecer un sistema de doble chequeo independiente en la
dispensación y administración de medicamentos para vía
intratecal y epidural.
• Señalizar las terminaciones de los catéteres epidurales para
diferenciarlos de las líneas de administración IV.
• Almacenar los contrastes iónicos y no iónicos en lugares
separados.
• Administración diaria en lugar de semanal de • Informar a los profesionales sanitarios sobre los graves efectos
metotrexato oral que conduce a que los pacientes adversos derivados de la sobredosificación por este fármaco.
reciban dosis superiores a las necesarias de forma
ininterrumpida. • Especificar en la prescripción médica la indicación para la que se
prescribe el metotrexato. No utilizar abreviaturas.
• Confusión con mitoxantrona al prescribir utilizando
las siglas “MTX”. • Incluir alertas en los sistemas informáticos de prescripción y de
METOTREXATO dispensación, que adviertan de la importancia de confirmar la dosis
ORAL y la frecuencia de administración, según cada indicación.
(uso no oncológico) • Prestar especial atención a los tratamientos de pacientes más

proclives a efectos adversos (ancianos, insuficiencia renal).
• Asegurarse de que el paciente conoce correctamente su tratamien-
to, la frecuencia de administración y los peligros de una potencial
sobredosificación. Es importante que el paciente se implique en su
tratamiento y disponga de unas instrucciones de administración
claras y por escrito, y que se establecezca con él el día concreto de
la semana en que debe tomar el metotrexato.
49
14
• Almacenamiento de soluciones concentradas en • Retirar los viales de potasio concentrado de las unidades
los botiquines de las unidades asistenciales. asistenciales. Si debe permanecer en ellas, identificarlos y
controlar su almacenamiento.
• Confusión de los viales de ClK con otras
soluciones IV de aspecto similar. • Asegurar que los viales o ampollas de potasio se diferencien de
otros medicamentos.
POTASIO IV • Existencia de viales multidosis que pueden
ocasionar sobredosificaciones por error. • Utilizar premezclados de potasio IV preparadas por la industria o
(cloruro o fosfato) centralizar su preparación en el servicio de farmacia.
• Administración por error del ClK a una velocidad
superior a 10 mEq/h que puede causar parada • Usar protocolos para la administración del potasio en los que se
cardiaca. incluyan indicaciones, concentración máxima y velocidad
permitidas, etc.
• Prescripción por ”ampollas” o “viales” en lugar de
utilizar unidades de cantidad (ej: mEq). • Utilizar alertas en los programas informáticos para evitar la
prescripción de dosis elevadas.
• Confusión entre distintas presentaciones de • Estandarizar los opiáceos disponibles.
morfina IV y entre presentaciones de morfina de
liberación rápida y retardada. • Limitar las existencias disponibles en las unidades asistenciales.
• Almacenar las presentaciones de los medicamentos con envases de
• Distintos tipos de errores de dosificación. apariencia similar en cajetines o gavetas separados que impidan que
se mezclen. Si el riesgo de confusión es alto, aplicar etiquetas
• Programación incorrecta de las bombas de PCA y
adicionales a los envases para diferenciarlos.
de administración epidural.
• Estandarizar las concentraciones de las mezclas IV y minimizar la
• Confusión entre las líneas de administración IV y
cantidad de fármaco en una misma bolsa de infusión.
epidural.
• Establecer protocolos de tratamiento con opiáceos que incluyan
• Dolor no controlado por desconocimiento del
dosis máximas.
OPIÁCEOS funcionamiento de la PCA por parte del paciente.
• Asegurar la disponibilidad de naloxona en áreas donde se usan
• Falta de retirada del parche de fentanilo antes de
habitualmente opiáceos.
la administración del siguiente.
• Implantar protocolos de manejo de las bombas de infusión y
• Aplicación de varios parches de fentanilo en el
realizar un doble chequeo del medicamento, concentración, dosis,
lugar donde el paciente refiere dolor.
velocidad de infusión y colocación de la vía.
• Falta de comprobación de reacciones alérgicas
• Señalizar los extremos distales de las líneas epidurales para evitar
previas en los pacientes.
errores relacionados con la vía de administración.
• Educar a los pacientes sobre el uso de las PCA y de los parches
de fentanilo.
• Informarse sobre posibles alergias de los pacientes. 50
15
ANEXO VI
Nombre y Apellidos del Paciente _______________________________

Unidad de Hospitalización_____________________________________
Cama ___________
¿Cuándo se produjo el incidente?
Fecha ___ / ___ / ___ Hora aproximada ________________
Medicamento/s __________________________________________
Breve descripción del incidente y efectos:
_______________________________________________________________________
___________________________________________
¿Se administró al paciente?

Si No
¿Tuvo alguna consecuencia para el paciente?
Si No
No causó daño
Causó daño y precisó tratamiento
Otras
¿En que etapa

del proceso
ocurrió el Tipo de incidente
incidente?
Prescripción Medicamento erróneo Velocidad de administración errónea
Validación Omisión de dosis o de medicamento Hora de administración incorrecta
Preparación Dosis incorrecta Paciente equivocado
Dispensación Frecuencia de administración errónea Duración del tratamiento incorrecto
Administración Forma Farmacéutica errónea Monitorización insuficiente
Monitorización Error de preparación /Manipulación Medicamento deteriorado
Técnica de administración incorrecta Falta de cumplimiento
Vía de administración errónea Otros
¿Sugiere alguna recomendación para evitar este incidente en el futuro?

___________________________________________________________________
No dejes de notificar aunque os falte alguna información
51
ANEXO VII
52
53
54
Recomendaciones para almacenamiento y
preparación de medicación en botiquines de
las unidades asistenciales
Hospital SAS de Jerez
ANEXO VIII
̇ La medicación se diferenciara en diferentes secciones: oral, parenteral, tópica,
inhaladores,
̇ Cada sección se ordenara por orden alfabético según el principio activo del
medicamento.
̇ La etiqueta del casillero que indica el nombre del principio activo, irá en el color
propuesto según el grupo terapéutico ( Anexo 1)
̇ La medicación de alto riesgo estará separada del resto de medicación, se colocara en los
primeros casilleros de la sección (vía de administración)a la que pertenezcan, y orden
alfabético del principio activo (Anexo 2: Medicación de alto riesgo según ISMP)
̇ Los medicamentos que sean iguales pero de diferente dosificación. deben de ubicarse en
recipientes diferentes
̇ Los medicamentos con nombres de principio activo parecidos, se escribirán el primero
medicamento con mayúsculas y el segundo con minúsculas..
̇ En el botiquín se dispondrá de al menos 15 casilleros libres, separados del resto de
casilleros, estos se usaran para aquella medicación que los pacientes traen de casa o
medicamentos no incluidos en la Guía fármaco terapéutica del hospital
̇ Cuando se coloque medicación en uno de estos casilleros:
X Esté quedará identificado con una pegatina del paciente( pegatina de DIRAYA
que contiene nombre , apellido y nº de historia)
X Toda la medicación incluida en el casillero tendrá la misma pegatina del casillero.
X Cuando el paciente se vaya de alta, se le dará toda la medicación y se retirará la
pegatina del casillero
̇ Todos los botiquines deben de contener un panel informativo, donde se irán incluyendo
diferentes alertas e información especifica sobre posibles errores de medicación y practicas
seguras
̇ La Guía Famacoterapeutica del Hospital debe de estar accesible en todo momento,
físicamente deberá de estar ubicada en el botiquín y electrónicamente en todos los
escritorios de los ordenadores de uso por todos los profesionales
̇ En el tablón de anuncios debe de existir un listado con todos los medicamento existentes
en el botiquín, donde se refleje la fecha de caducidad más próximas de cada uno de ellos,
así como la fecha ultima de revisión de caducidades y la fecha próxima de revisión de
caducidades
̇ Todas las unidades deben de disponer de un protocolo de orden, mantenimiento del
botiquín y revisión de caducidades
̇ Cada unidad adecuara su estancia a los requisitos anteriormente expuestos, ajustándose
en todo lo posible al prototipo de disposición de botiquín que se presenta en el
documento
RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIÓN DE TRATAMIENTO
̇ Durante el proceso de preparación de tratamiento en la unidad asistencial, a fin de

evitar distracciones que puedan inducir a error de medicación:
X La puerta del botiquín debe de estar cerrada.
X Se colocará una cartel informativo con el texto “enfermera preparando
medicación, por la seguridad del paciente no molestar ”
55
X Solo permanecerán en el botiquín los profesionales que en ese momento estén
preparando medicación.
̇ Para aquellos tratamientos que se consideran de alto riesgo se comprobará la
preparación del tratamiento por dos enfermeros diferentes de la unidad asistencial.
̇ Todo el tratamiento preparado contendrá nombre y apellidos del paciente, nº de
historia clínica (pegatina de identificación del paciente) y nombre de la medicación que
se va a administrar.
̇ La selección y preparación de tratamiento de un paciente se realizará de una sola vez y
se confirmará de nuevo inmediatamente antes de su administración.
PROTOTIPO DE DISPOSICIÓN DE BOTIQUIN
56
Inhaladores y tópicos
Fungible Orales
Colgantes sobre la encimera

Inyectables
Frigorífico
Frigorífico
Panel informativo
Antibióticos y Sueros
Bajo encimera
BIBLIOGRAFIA:
̇ Guía framacoterapeutica hospital de Jerez
57
̇ Cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los
medicamentos en los hospitales. Adaptación del ISMP Medication Safety Self Assessment
for Hospitals, por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España).
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
̇ Lista de Medicamentos de Alto Riesgo Diciembre 2007 Instituto para el Uso Seguro de los
Medicamentos Hospital Universitario de Salamanca www.ismp-espana.org ismp@usal.es
̇ 30 Safe Practices for Better Health Care Agency for Healthcare Research and Quality
Advancing Excellence in Health Care Marzo 2005 • www.ahrq.gov
̇ Soluciones para la seguridad del paciente Mayo 2007 Centro colaborador de la OMS
sobre soluciones para la seguridad del paciente
̇ Medication Management Guideline Approved and adopted 04/2006 Revised 03/2007
by the Best Practice Committee of the Health Care Association of New Jersey 4 AAA
Drive, Suite 203, Hamilton, NJ 08691-1803 Tel: 609-890-8700 www.hcanj.org
58
ANEXO IX A01 Antiinfecciosos para tratamiento local.
A02 Farmacos para alteraciones relacionadas con la acidez
A03 Farmacos para alteraciones funcionales gastrointestinales
AP. DIGESTIVO Y METABOLISMO A04 Antihemeticos antinausea
A06 Laxantes
A07 Antidiarreicos
A09 Digestivos
B02 Antihemorragicos
B03 Antianemicos
SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS
B05 Sustitutos de plasma y soluciones para infusión
B06 Otros agentes hematopoyeticos
C02 Antihipertensivos
C05 Vasodprotectores
AP. CARDIOVASCULAR
C09 Farmacos activos sobre el sistema renina -angiotensina
C10 Hipolipemiantes
D01 Antifungicos dermatologicos
D02 Emolientes y protectores
TERAPIA DERMATOLOGICA D03 Preparados para el tratamiento de heridas y ulceras
D04 Antipruriginosos
D05 Antiinfecciosos topicos
D07 Corticosteroides
G01Antisepticos topicos
ginecologicos
TERAPIA GENITOURINARIA G04 Preparados urologicos
TERAPIA HORMONAL H02 Corticosteroides sistemicos

J01 Antibacterianos uso sistemico
J02 Antimicoticos uso sistemico
TERAPIA ANTI-INFECCIOSA J05 Antivirales uso sitemico
J06 Sueros inmunes e inmunoglobulinas
J07 Vacunas
M01 Antiinflamatorios y antireumaticos
APARATO LOCOMOTOR
M04 Antigotosos
N03 Antiepilepticos
N04 Antiparkinsonianos
N05 Antipsicoticos
SISTEMA NERVIOSO N06 Psicoanalepticos
N07 Otros farmacos para el sistema nervioso
N02 Analgesicos
P01 Antiprotozoarios
ANTIPARASITARIOS
P02 Antiehelminticos
R01 Preparados nasales
APARATO RESPIRATORIO R03 Antiasmaticos
R06 Antihistaminicos uso sistemicos
S01 Oftalmologicos
ORGANOS DE LOS SENTIDOS
S02 Otologicos
VARIOS
ALTO RIESGO
(Según ISMP)
59
ANEXO IX
AP. DIGESTIVO Y METABOLISMO ROSA CLARO
SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS CIRUELA
AP. CARDIOVASCULAR ANARANJADO CLARO
TERAPIA DERMATOLOGICA VERDE VIVO
TERAPIA GENITOURINARIA FUCSIA
TERAPIA HORMONAL AZUL CLARO
TERAPIA ANTI-INFECCIOSA AMARILLO
APARATO LOCOMOTOR VERDE LIMA
SISTEMA NERVIOSO AZUL PALIDO
ANALGESICOS VERDE MAR
ANTIPARASITARIOS GRIS 50%
APARATO RESPIRATORIO AZUL OSCURO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS BLANCO
VARIOS AMARILLO OSCURO
ALTO RIESGO
ROJO
(Según ISMP)
60
ANEXO X
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA TERAPÉUTICA QUÍMICA DE
MEDICAMENTOS (ATC)
El código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química (ATC:

acrónimo de Anatomical, Therapeutic, Chemical classification system) es un índice de
sustancias farmacológicas y medicamentos, organizados según grupos terapéuticos.
Este sistema fue instituido por la Organización Mundial de la Salud, y ha sido adoptado
en Europa. El código recoge el sistema u órgano sobre el que actúa, el efecto
farmacológico, las indicaciones terapéuticas y la estructura química del fármaco
Está estructurado en cinco niveles:
• 1.- Nivel (anatómico): Órgano o sistema en el cual actúa el fármaco. Existen 14

grupos en total
A APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO
B SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS
C APARATO CARDIOVASCULAR
D TERAPIA DERMATOLÓGICA
TERAPIA GENITOURINARIA (INCL. HORMONAS

G
SEXUALES)
H TERAPIA HORMONAL
J TERAPIA ANTIINFECCIOSA, USO SISTÉMICO
TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES

L
INMUNOMODULADORES
M SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
N SISTEMA NERVIOSO
P ANTIPARASITARIOS, INSECTICIDAS Y REPELENTES
R APARATO RESPIRATORIO
S ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
V VARIOS
• 2.- Nivel: Subgrupo terapéutico, identificado por un número de dos cifras.

• 3.- Nivel: Subgrupo terapéutico o farmacológico, identificado por una letra del
alfabeto.
• 4.- Nivel: Subgrupo terapéutico, farmacológico o químico, identificado por una
letra del alfabeto.
• 5.- Nivel: Nombre del principio activo o de la asociación farmacológica,
identificado por un número de dos cifras.
61
GRUPOS TERAPÉUTICOS (2º NIVEL)
A- APARATO DIGESTIVO Y METABOLISMO

A01 Estomatológicos
A02 Fármacos para alteraciones relacionadas con la acidez
A03 Fármacos para alteraciones funcionales gastrointestinales
A04 Antieméticos antinauseas
A05 Terapia hepatobiliar
A06 Laxantes
A07 Antidiarreicos. Antiinfecciosos y antiinflamatorios intestinales
A08 Antiobesidad, excluyendo productos dietéticos
A09 Digestivos (Incl. enzimas)
A10 Antidiabéticos
A11 Vitaminas
A12 Suplementos minerales
A13 Tónicos
A14 Anabolizantes
A15 Estimulantes del apetito
A16 Otros productos
B- SANGRE Y ORGANOS HEMATOPOYETICOS

B01 Antitrombóticos
B02 Antihemorragicos
B03 Antianemicos
B05 Sustitutos de plasma y soluciones para infusión
B06 Otros agentes hematopoyeticos
C- APARATO CARDIOVASCULAR
C01 Terapia cardiaca
C02 Antihipertensivos
C03 Diuréticos
C04 Vasodilatadores periféricos
C05 Vasoprotectores
C07 Beta-bloqueantes adrenérgicos
C08 Bloqueantes de canales de calcio
C09 Farmacos activos sobre el sistema renina -angiotensina
C10 Agentes modificadores de los lípidos
D- TERAPIA DERMATOLOGICA
D01 Antifúngicos dermatologicos
D02 Emolientes y protectores
D03 Preparados para el tratamiento de heridas y úlceras
D04 Antipruriginosos (incluyendo antihistamínicos, anestésicos
D05 Antipsoriásicos
D06 Antibióticos y quimioterápicos para uso dermatológico
D07 Corticosteroides topicos
D08 Antisépticos y desinfectantes
D09 Apósitos medicamentosos
D10 Antiacnéicos
D11 Otros preparados dermatológicos
62
G- TERAPIA GENITOURINARIA (INCL. HORMONAS SEXUALES)
G01 Antiinfecciosos y antisépticos ginecológicos
G02 Otros productos ginecológicos
G03 Hormonas sexuales y moduladores genitales
G04 Preparados urológicos
H- TERAPIA HORMONAL
H01 Hormonas hipotalámicas e hipofisarias
H02 Corticosteroides sistémicos
H03 Terapia tiroidea
H04 Hormonas pancreáticas
H05 Homeostásis del calcio
J- TERAPIA ANTI-INFECCIOSA, USO SISTÉMICO

J01 Antibacterianos uso sistémico
J02 Antimicóticos uso sistémico
J04 Antimicobacterianos
J05 Antivirales uso sistémico
J06 Sueros inmunes e inmunoglobulinas
J07 Vacunas
APARATO LOCOMOTOR
L- TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES
L01 Citostáticos
L02 Terapia endocrina
L03 Inmunoestimulantes
L04 Inmunosupresores
M- SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
M01 Antiinflamatorios y antirreumáticos
M02 Preparados tópicos para dolores musculares y articulares
M03 Miorrelajantes
M04 Antigotosos
M05 Preparados para el tratamiento de enfermedades óseas
M09 Otros fármacos para alteraciones músculo-esqueléticas
N- SISTEMA NERVIOSO
N01 Anestésicos
N02 Analgésicos
N03 Antiepilépticos
N04 Antiparkinsonianos
N05 Psicolépticos
N06 Psicoanalépticos
N07 Otros fármacos para el sistema nervioso
P- ANTIPARASITARIOS
P01 Antiprotozoarios
P02 Antiehelmínticos
P03 Ectoparasiticidas, incluyendo escabicidas, insecticidas y
repelentes
63
R- APARATO RESPIRATORIO
R01 Preparados nasales
R02 Preparados faríngeos
R03 Medicamentos contra alteraciones obstructivas pulmonares
R05 Preparados para la tos y el resfriado
R06 Antihistamínicos uso sistémico
R07 Otros preparados para el aparato respiratorio
S- ORGANOS DE LOS SENTIDOS

S01 Oftalmológicos
S02 Otológicos
S03 Preparados oftalmológicos y otológicos
V- VARIOS
V01 Alergenos
V03 Todos los demás productos terapéuticos
V04 Agentes para diagnóstico
V06 Agentes nutricionales
V07 Todos los demás productos no terapéuticos
V08 Medios de contraste
V09 Radiofármacos para diagnóstico
V10 Radiofármacos utilizados en terapéutica
V20 Radiofármacos apósitos quirúrgicos
VARIOS
SISTEMA NERVIOSO
ALTO RIESGO
(Según
64

Administración Segura de Medicamentos

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Administración Segura de Medicamentos

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Administración

̈ D. Juan Manuel Ramos Rodríguez.

UGC SCCU Hospital de Jerez -2009- 2

I. CONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ……………………………………………………………………………………. 10

II. AGENCIAS Y COMISIONES INVESTIGADORAS EN S.P.

1. La Agencia Nacional para la seguridad del paciente de Reino Unido

2. Centro Nacional para la Seguridad del Paciente en EEUU

3. The Joint commission y la Joint Commission international ………………………………………………………… 16

4. Fundación Avedis Donabedian ………………………………………………………………………………………………………….. 17

5. ISMP Internacional y su delegación española …………………………………………………………………………………. 18

III BOLETINES Y ALERTAS ISMP ……………………………………………………………………………………………………………… 18

1. Errores por equivocación en la vía de administración …………………………………………………………………... 19

2. Errores con medicamentos relacionados con el etiquetado ………………………………………………………. 22

3. Errores por utilización de abreviaturas ……………………………………………………………………………………………. 24

IV. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO …………………………………………………………………………………………………… 29

1. Principios generales para la prevención de errores

2. Prácticas específicas para mejorar la seguridad del

V. MEDIDAS ESPECÍFICAS EN UCI………………………………………………………………………………………………………. … 36

1. Minimización del número de conexiones en CVC ………………………………………………………………………….. 36

2. Disminuir límite de presión en bombas con PC de fármacos Vasoactivos ……………………………… 37

3. Riesgo de errores por mala redacción y transcripción de la orden de tratamiento …………… 38

VI. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 39

3 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

Segunda parte: Anexos

ANEXO I: Listado de abreviaturas, símbolos y expresiones

ANEXO III: Nuevos pares de nombres de medicamentos que se prestan

ANEXO VI: Hoja de notificación de errores de medicación. Hospital de Jerez ……………………………….. 51

ANEXO VII: Tablas de compatibilidades de perfusiones ……………………………………………………………………… 52

ANEXO VIII: Recomendaciones para almacenamiento y preparación

ANEXO IX: Código de colores en los botiquines ……………………………………………………………………………………. 59

ANEXO X: Clasificación ATC …………………………………………………………………………………………………………………….. 61

UGC SCCU Hospital de Jerez -2009- 4

1. Promover el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los

2. Analizar la situación actual y evidenciar prácticas poco seguras.

3. Implementar prácticas seguras recomendadas en los centros del Sistema

4. Conocer las técnicas de control de los eventos adversos más frecuentes.

5. Contribuir a desarrollar una cultura no punitiva para informar sobre los

5 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

La seguridad del paciente (SP) es un componente clave de la calidad

Se constituyó una red estatal en SP en la que participa el Comité Técnico

Se han formado en aspectos sobre SP alrededor de 5.000 profesionales. Se

Esta estrategia se ha desplegado en todas las comunidades autónomas, y ha

Diversos estudios de investigación internacionales sobre efectos adversos

Estos estudios coinciden además en señalar que aproximadamente el 50% de

Las tres causas principales de EA en los hospitales están relacionadas con el

Principales causas de EA en los Hospitales españoles (ENEAS 2005).

Los efectos no deseados secundarios a la atención sanitaria representan una

7 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

El MSC, en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en

El diseño de esta estrategia se basó en las recomendaciones de la Alianza

En dicho observatorio se trabaja bajo la premisa de que :

ámbito general, relacionadas con los cuidados de enfermería y con mejoras en la

9 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-

I. CONCEPTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Sucesos adversos (adverse events):

Se trata de un concepto amplio que incluye un conjunto variado de situaciones

Al acontecimiento o situación imprevista o inesperada que, bien por casualidad o

Cuando un incidente puede suponer un elevado riesgo de mortalidad o de daños

A la lesión, daño, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte

También denominados como desviaciones, es preciso diferenciarlos de las

UGC SCCU Hospital de Jerez -2009- 10

Casi-error (near miss):

Sucesos adversos relacionados con el uso de

11 UGC SCCU Hospital de Jerez -2009-