ETE EN EL CIERRE PERCUTANEO

DE LA OREJUELA IZQUIERDA
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Motivacin
La fibrilacin auricular es la arritmia
mas frecuente. Su incidencia guarda
estrecha relacin con la edad,
afectando a un 3-5% de la poblacin
mayor de 65 anos.
La mayora de los trombos que
pueden embolizar se originan en la
orejuela izquierda.

Cmo podemos determinar el riesgo

de accidente cerebrovascular en cada
individuo ?
Riesgo
CHADS2

Puntaje

Riesgo
CHA2DS2VASc

Puntaje

ICC

ICC o FEVI
40%

Hipertensi
n

Hipertensin

Edad >75

Edad 75

Diabetes

Diabetes

ECV o ICT

ECV/ICT/Trombo
embolismo

Enfermedad
vascular

Edad 65-74

Mujer

Como interpretarlo?

Puntaje CHADS2

Riesgo de ECV cada ao

1,9% (1 en 52)

2,8% (1 en 35)

4,0% (1 en 25)

5,9% (1 en 17)

8,5% (1 en 12)

12,5% (1 en 8)

18,2% (1 en 5)

y qu se decide?

ti ci
a
n
A ul
ag n

co

CHADS
Vasc

SCORE DE RIESGO ATRIA

Factor de riesgo

Puntaje sin ECV previo

Puntaje con ECV previo

>85

75-84

65-74

<65

Mujer

Diabetes mellitus

ICC

Hipertensin

Proteinuria

Tasa de filtracin glomerular

estimada < 45, o
enfermedad renal terminal

Edad (anos)

y el riesgo de sangrado?
Letra

Caracterstica
clnica

Puntaje

Hipertensin

Funcin renal y
hepatica anormal

ECV

Sangrado

INR labil

Ancianidad

Drogas o alcohol
Maximo puntaje posible es 9

1
12

12

Cmo interpretarlo?
Puntaje HASBLED
0
1
2
3
4
5
Cualquier
puntaje

Sangrados, n

798
1286
744
187
46
8

9
13
14
7
4
1

Sangrados/100
pacientes
1.13
1.02
1.88
3.74
8.70
12.50

3071

48

1.56

Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. "A novel user-friendly score (HAS-BLED)
to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey." Chest.
2010 Mar 18.

A tener en cuenta!!!

Por diferentes razones, entre un 3050% de los pacientes con indicacin

para ACO en realidad no los estan
tomando.

Dispositivos para cierre percutaneo

de la orejuela

PLAATO

WATCHMAN

Caractersticas
tem a evaluar

Caracterstica

Tamano disponible

21 mm , 24 mm , 27 mm , 30 mm , 33 mm

Longitud de la funda del sistema de acceso

75 cm

Diametro externo del sistema de acceso

14 Fr

Diametro externo del sistema de liberacin

12 Fr

Configuraciones disponibles del sistema de acceso

Curva sencilla, doble curva, curva anterior

Material del marco

Aleacin de nitinol

Material de la membrana

Tereftalato de polietileno (PET), tejido de punto,

malla de 160 micras

Sutura (une la tela para enmarcar)

Sutura quirrgica de polister con un

recubrimiento de polibutilato

Material tejido

Titanio

Material de la funda de acceso y liberacin

Platino iridio, PEBAX , politetrafluoroetileno

( PTFE )

Esterilizacin

Oxido de etileno

AMPLATZER CARDIAC PLUG

AMPLATZER AMULET

Caractersticas de Amplatzer
Cardiac Plug

Dimetro del
lbulo (mm)

Dimetro del
disco (mm)

Longitud del
lbulo (mm)

Tamao
mnimo de la
funda

Dimetro
mnimo de la
funda interna
(mm
[pulgadas])

Longitud
recomendada
de la funda
(cm)

16

20

6.5

9F

3.0 [0.118]

100

18

22

6.5

10 F

3.3 [0.130]

100

20

24

6.5

10 F

3.3 [0.130]

100

22

26

6.5

10 F

3.3 [0.130]

100

24

30

6.5

13 F

4.3 [0.170]

100

26

32

6.5

13 F

4.3 [0.170]

100

28

34

6.5

13 F

4.3 [0.170]

100

30

36

6.5

13 F

4.3 [0.170]

100

Caractersticas Amplatzer
Amulet

Tamao del
dispositivo
Amulet

Ancho mximo
de la zona de
anclaje (Landing
Zone) (mm)

Longitud del
lbulo (mm)

Profundidad
mnima orejuela
(mm)

Dimetro del
disco (mm)

16

11.0 13.0

7.5

10

22

18

13.0 15.0

7.5

10

24

20

15.0 17.0

7.5

10

26

22

17.0 19.0

7.5

10

28

25

19.0 22.0

10

12

32

28

22.0 25.0

10

12

35

31

25.0 28.0

10

12

38

34

28.0 31.0

10

12

41

El estudio

Caractersticas de la
poblacin

Eficacia

Seguridad

Mortalidad cardiovascular y
mortalidad por todas las causas

Tcnica de oclusin de la
orejuela con dispositivo
Amplatzer

Recordemos anatoma

Antropometra
Tamao de la aurcula izquierda

28

34

mL/m2

La orejuela izquierda

 Profundidad:
La

orejuela

18-51 mm, X 31
mm
Diametro:

10-31 mm, X 21

Qu otras medidas tomar?

Distancia entre la OI y el anillo

mitral
Distancia entre la OI y la arteria
circunfleja

Condiciones previas al
procedimiento?

Orejuela libre de trombos.

Dimensiones adecuadas:
profundidad y ancho en la zona de
implante apropiados a los tamanos
del dispositivo.

Tenga en cuenta

La orejuela tiene cambios significativos

en sus diametros a lo largo del ciclo
cardaco; una sobrecarga de volumen
puede inducir, igualmente, cambios en
sus valores

Calculando the landing zone

ETE 2D en posicin medioesofagica a 0, 45, 90 y 135

con el 3D todo es mas

facil

Pasos del intervencionismo

Puncin transeptal

Monitorizar desde plano

bicava
Aguja de Brockenbrough
No a travs de FOP
Zona inferior y posterior de
la fosa oval

Sondaje de la aurcula izquierda y la

orejuela

Visualizacin completa de los catteres

intracardacos y dispositivos
Fragilidad de la pared de la OI
Anticoagulacin completa

Medicin de la orejuela y eleccin

del dispositivo
Durante la intervencin, el patrn de referencia debe ser
siempre la ETE.
Complementarios: angiografa, cardio-TC o cardio-RM.
El dispositivo ACP esta disponible en ocho medidas, de 16 a
30 mm de tamano del tapn oclusor. El disco tiene un
diametro entre 4 y 6 mm mas que el tapn.
El tamano mnimo y maximo de orejuelas que es posible
ocluir oscila entre 12,6 y 28,5 mm de diametro de la landing
zone
Se necesita una profundidad mnima de 10 mm en la OI
El diametro del dispositivo ACP se sobredimensiona 2-4 mm
respecto al diametro del cuello de la OI

Despliegue, posicionamiento y
liberacin del dispositivo
Separacin de 1-2 mm entre el disco y el lbulo y
una morfologa convexa hacia dentro del disco
Comprobacin de la posicin correcta y fijacin
del dispositivo: fluoroscopia y ETE
Tug test: maniobra de traccin suave y liberacin
del cable
Antes de liberar el dispositivo: comprobar que
esta bien asentado y que es oclusivo, sin flujo
residual en la orejuela, sin comprometer
estructuras vecinas como el aparato mitral o la
arteria circunfleja

Valoracin del resultado

El lbulo debe estar ligeramente
aplastado
El disco debe ser convexo, hacia el
interior de la OI.
No se debe observar con Doppler
color ningn paso de flujo hacia el
interior de la OI.
Descartar la presencia de trombos.

Complicaciones inmediatas
Derrame pericardico o taponamiento.
Desprendimiento del dispositivo y
embolizacin.
Cierre incompleto de la orejuela.
Interferencia con estructuras vecinas.
Descartar alteraciones de la
contractilidad segmentaria que puedan
ser secundarias a una compresin sobre
la arteria circunfleja.

xito?
Colocacin del dispositivo con una distancia
satisfactoria entre el cuerpo y el disco exterior, es
decir, que el cuerpo est en el cuello de la orejuela
y el disco cubra el ostium, con una clara separacin
entre ambos en la proyeccin de eje corto de ETE.
Imagen de ligera compresin del lbulo (neumatico
de coche) pero sin el efecto frambuesa
Ausencia de flujo entre la AI y la OI peridispositivo,
o inferior a 3 mm visualizado con Doppler color.
Anclaje firme tras tug test.

Indicaciones

Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiologa para el cierre, oclusin o

escisin de la orejuela izquierda
Recomendaciones

Clase

Nivel

Se puede considerar el cierre percutaneo

de la OI en pacientes con alto riesgo de
ACV y contraindicaciones para la
anticoagulacin oral a largo plazo

IIb

Se puede considerar la escisin quirrgica

de la OI en pacientes sometidos a ciruga a
corazn abierto.

IIb

Recomendaciones antitrombticas
tras el procedimiento

Estud
io
ASAP

ACO durante 45 das

se puede sustituir por
doble antiagregacin
(doble antiagregacin
[acido acetilsaliclico
100 mg/da y
clopidogrel 75 mg/da]
de 1-3 meses y
monoterapia
antiagregante
indefinidamente).

Grazie