Prolapsul genital

Noiunea de relaxare pelvin traduce o diversitate de situaii legate de alterarea i

de slbirea suportului tisular adiacent organelor tractului genital i perineului, care includ:
slbirea suportului uterin, a suportului tisular paravaginal, a peretelui vezical i a
unghiului uretro-vezical precum i a suportului care susine rectul distal.
Identificnd pacientele, care ar putea beneficia de o anumit cur terapeutic,
ginecologul trebuie s cunoasc tipurile de relaxare pelvin precum i modalitatea de
abordare a pacientei, prezentnd o simptomatologie sugestiv.
n ciuda faptului c relaxarea pelvin i disfunciile tractului urinar sunt cel mai
adesea simptomatice, pacientele ezit adesea s-i expun acuzele. De aceea, medicul
curant trebuie s recunoasc acuzele i semnele fizice care sugereaz existena acestor
neplceri jenante, tocmai pentru a oferi soluia terapeutic optim.
Relaxarea pelvin i incontinena urinar
Cu toate c nu constituie apanajul exclusiv al vrstei naintate, relaxarea pelvin
reprezint o evoluie obinuit a procesului de mbtrnire a femeii, fiind consecina
pierderii sau diminurii elasticitii i tonicitii tisulare sau a acumulrii stresurilor de-a
lungul anilor.
O dat cu creterea speranei de via i implicit a vrstei pacientelor, tot mai
multe femei sunt expuse unui risc mai mare de apariie i manifestare a relaxrii pelvine.
Senzaia de presiune, dispareunia, disfuncia intestinal i/sau vezical precum i
incontinena urinar pot aprea ca o consecin a alterrii suportului organelor pelviabdominale.
La un moment dat al vieii lor, aproape jumtate dintre femei prezent pierderea
involuntar a unei cantiti mai mici sau mai mari de urin, iar 10-15% vor manifesta o
pierdere semnificativ sau recurent.
Cauzele relaxrii pelvine
Organele genitale externe i interne feminine sunt susinute i ancorate n pelvis
prin interaciunea complex a muchilor ridictori anali, a unor fascii: diafragmul urogenital, fascia endo-pelvin precum i a unor ligamente: utero-sacrate i cardinale.

Cu trecerea timpului, fiecare component a acestui complex i poate altera

capacitatea de a oferi un suport adecvat, ca rezultat al naterii, al creterii presiunii
intrabdominale (n obezitate, tusea cronic sau dup eforturi intense i repetate), al
slbiciunii intrinseci (slbirea matricei de colagen, consecin a aciunii factorilor
genetici) i a modificrilor trofice induse de naintarea n vrst i de diminuarea secreiei
estrogenice.
Slbirea suportului organelor pelvine se poate manifesta prin descensul i/sau
prolabarea uretrei (uretrocel), vezicii urinare (cistocel) i/sau rectului (rectocel), de
asemenea poate surveni hernierea poriunii superioare a vaginului (enterocel).
Alterarea suportului uterin poate induce apariia diverselor grade de descens
uterin (prolaps uterin).
Diminuarea suportului tisular la pacientele histerectomizate poate determina
prolapsul peretelui vaginal.
Cauzele incontinenei urinare
Incontinena urinar este o acuz obinuit a pacientelor prezentnd cistocel i/sau
uretrocel, dar incontinena poate s nu survin la toate pacientele, iar severitatea pierderii
urinare adesea nu este proporional cu gradul relaxrii pelvine, survenind un flux urinar
(involuntar) de fiecare dat cnd presiunea intravezical este mai mare dect presiunea
intrauretral (fapt ce survine n mod fiziologic n cursul miciunii voluntare, ca rezultat al
relaxrii musculaturii periuretrale i contraciei vezicii).
Acest fenomen apare involuntar, n cazul n care se produce o transmitere inegal
a presiunii intra-abdominale asupra vezicii urinare i a uretrei, aa cum se observ n
alterarea suportului pelvin.
Astfel, n cazul n care suportul uretral este slbit, uretra coboar, iar presiunea
intravezical depete presiunea intrauretral, drept urmare producerea unui eveniment
stresant (emoie) declaneaz incontinenea urinar de stres.
Dac exist o alterare a inervaiei normale i a controlului activitii vezicii
urinare pot aprea contracii vezicale involuntare sau chiar atonia vezical, determinnd
urgena micional i/sau incontinena prin supraplin.
De asemenea, incontinena urinar poate fi consecina prbuirii statusului socioemoional (nevroz, psihoz) sau poate fi rezultanta fistulelor (cnd dei mecanismul
continenei este normal apare un unt).
Aspecte clinice
Acuzele i semnele induse de alterarea suportului pelvin pot varia, n funcie de
structura afectat precum i de gradul prolapsului genital.
Simptomul cel mai des menionat de paciente este acela al unei presiuni difuze,

localizat n abdomenul inferior sau pelvis, aprut dup un efort i/sau dup un
ortostatism prelungit, cu sau fr dureri lombo-sciate i dispareunie, miciuni frecvente i
ovitoare cu golirea incomplet a vezicii urinare i apariia unor infecii urinare
recidivante, rebele la tratament.
O anamnez ordonat, care evideniaz acuzele i evenimentele asociate,
cantitatea de urin i durata fluxului precum i durata incontinenei urinare i poziia n
care se produce pierderea urinar, este crucial n stabilirea diagnosticului corect.
Alterarea suportului rectal poate determina apariia unor acuze digestive:
constipaia, defecaia incomplet sau dureroas (uneori pacienta trebuind s exercite o
presiune digital asupra peretelui vaginal posterior pentru a facilita deplasarea
fecalomului).
n mod paradoxal, pacienta prezentnd un descens complet (prolaps total) poate fi
asimptomatic i s se plng doar de exteriorizarea organelor genitale interne. Eroziunile
i ulceraiile vaginale, cervicale sau uterine, sngerrile, infecia sau durerea nsoesc
frecvent descensul complet (ca o consecin a contactului permanent cu lenjeria i a
compromiterii vascularizaiei).
Investigarea clinic
Evaluarea pacientelor cu relaxare pelvin se bazeaz n primul rnd pe anamnez
i pe examenul obiectiv cu inspecia vaginului n timpul miciunii n clino i ortostatism.
Un uretrocel sau cistocel pot fi evideniate ndeprtnd labiile i cernd pacientei
s tueasc, ocazie cu care se observ o micare i o rostogolire a peretelui vaginal
anterior spre introit (utilizarea unei valve vaginale, cu care se retract peretele vaginal
posterior, facilitaz aceast examinare).
Tehnica cea mai bun de evaluare a extinderii unui enterocel este aceea n care
pacienta n picioare st cu unul din picioare ridicat pe un scaun. n acest fel se faciliteaz
inspeciia separat a peretelui vaginal anterior i posterior, permind diferenierea
(identificarea) structurilor implicate.
Descensul uterin poate fi diagnosticat fie prin aceast inspecie fie prin efectuarea
palprii.
Gradul relaxrii pelvine se clasific de la 1 la 3, pe baza descensului structurilor
implicate.
- gradul I cnd descensul este limitat la cele 2/3 superioare ale vaginului;
- gradul al-II-lea cnd structurile se apropie de introit;
- gradul al III-lea cnd structurile se exteriorizeaz n afara vaginului.
n cazul n care se evideniaz un cistocel sau un uretrocel, investigarea funciei
urinare este recomandat.

Compromiterea drenajului uretral poate s survin n cazul unei deplasri

semnificative n jos a trigonului aa cum poate fi observat n anumite cazuri de descens
(gradul II i III); de asemenea, poate surveni retenia urinar cu infecia consecutiv.
Pacientele prezentnd incontinen trebuie s fie investigate d. p. d. v urodinamic.
Testarea urodinamicii se refer la un grup de teste care evalueaz structura i
funciile vezicii urinare: cistometria, cistoscopia i/sau testele de provocare la tuse.
De asemenea n acest sens, pot fi efectuate att profilul presiunilor din vezic i
uretr ct i examinarea fluoroscopic.
Diagnosticul diferenial
Diferenierea trebuie fcut fa de: diverticulul uretral i abcesul glandei Skene,
de existena unor factori iritativi (mecanici, inflamatori), de o serie de cauze neurologice
(diabetul zaharat, instabilitatea detrusorului), de efectele unor medicamente precum i de
unele stri mintale sau psiho-sociale.
De asemenea, diferenierea trebuie fcut fa de fistulele vezico- i uretrovaginale (mai ales la pacientele care au prezentat n antecedentele recente o intervenie
chirurgical sau iradiere terapeutic).
Conduita terapeutic conservatoare
ntruct relaxarea pelvin este o problem structural, soluiile terapeutice finale
sunt tot structurale, i variaz de la utilizarea unui suport mecanic reprezentat de pesare i
efectuarea unor exerciii de tonifiere a musculaturii pelvine la corectarea chirurgical a
defectelor tisulare.
Suplierea hormonal se constituie ntr-un adjuvant al terapiei utilizate la femeia
aflat n postmenopauz.
Terapia poate include efectuarea unor exerciii vezicale, i/sau tratamentul
medicamentos.
Exerciiile vezicale sunt direcionate n vederea creterii capacitii de control a
vezicii urinare de ctre pacient i a abilitii de prelungire treptat a intervalului de timp
dintre dou miciuni consecutive (temporizarea miciunii).
Adesea aceste exerciii pot avea succes i trebuie s fie considerate un tratament
de prima intenie la pacientele vrstnice; la rndul lor exerciiile pot fi ameliorate prin
biofeedback.
Tratamentul medicamentos anticolinergic: Pro-Banthine (propantheline bromide)
i Ditropan (oxybutyn chloride), terapia cu agoniti ai -simpaticomimeticelor: Alupent
(metaproterenol sulfate), musculotrope: Urispas (flavoxate hydrochloride) i Valium
(Diazepam), cu antidepresive: Tofranil (imipramine hydrochloride) i cu agontii
dopaminei: Parlodel (bromocriptine mesylate) pot avea rezultate notabile.

Musculatura pelvin poate fi tonifiat prin efectuarea exerciiilor Kegel:

contracia repetat a musculaturii planeului pelvin ca i cum s-ar dori stoparea evacuarii
vezicale de mai multe ori pe zi de-a lungul unei zilei, dovedindu-se eficace mai ales n
formele uoare de incontinen.
Un suport mecanic pentru organele pelvine este reprezentat de pesarele, inserate
intravaginal.
Pesarele pot fi de forme i dimensiuni diferite i au fost create tocmai pentru a
ameliora lipsa integritii structurale i pentru a dispersa forele descendente pe o arie ct
mai larg.
Tipurile cele mai obinuite de pesare sunt pesarul Smith-Hodge ca un inel,
balonul gonflabil i pesarul n form de cub, iar plasarea intravaginal a acestora se face
asemntor cu inserarea diafragmului contraceptiv.
Dup montarea pesarelor, prin obturarea vaginului, organele genitale interne pot fi
meninute ntr-o poziie cvasi-normal.
Aceast metod terapeutic necesit cooperarea i implicarea pacientei i n
acelai timp ofer o alternativ curativ adecvat pacientelor bine motivate i selectate.
De asemenea, aceast strategie necesit o monitorizare iniial, reexaminarea
obligatorie la 5-7 zile, pentru a se confirma plasarea optim i se impune pstrarea unei
igiene intime adecvate precum i evitarea traumatismelor (iar n cazul pacientelor
debilitate acest prim control trebuie efectuat la 24 de ore dup montare).
Conduita terapeutic chirurgical
Corecia chirurgical a relaxrii pelvine mbrac multiple forme, mergnd de la
histerectomia vaginal (pentru prolapsul uterin) la crearea unui la pentru incontinena de
stres, de la ocluzia vaginal n caz de prolabarea boltei vaginale (la vrstnice), la
operaiile plastice de reconstrucie a structurilor prolabate.
Aceste tehnici chirurgicale pot fi efectuate pe cale vaginal, abdominal clasic
sau prin abordare laparoscopic, fiecare prezentnd propriul set de indicaii, avantaje,
dezavantaje, complicaii i eec.
Nici una dintre acestea nu este perfect, fiecare abordare terapeutic trebuie
individualizat, reuita nefiind condiionat de alegerea metodei ci de ndemnarea
operatorului, de gradul de relaxare pelvin precum i de existena unor factori de risc ai
pacientei (calitatea esuturilor, obezitatea, stilul de via, fumatul etc.).
Din pcate exist i recidive post operatorii precum i cazuri de retenie urinar
dup efectuarea unor proceduri chirurgicale pentru incontinen urinar.
Colpoperineorafia posterioar poate soluiona favorabil alterarea suportului
rectovaginal, prin reconstrucia i ntrirea spaiului rectovaginal.

Suspendarea bolii vaginale fie la ligamentele sacrospinoase fie la sacru

(colpopexie sacrat) poate amenda simptomatologia prolapsului vaginal.
Procedeul Moskowitz (de obliterare a spaiului rectovaginal) se utilizeaz n cura
i profilaxia prolapsului vaginal i enterocelului.
Enterocelul se trateaz ca i celelalte hernii, prin disecarea i ligaturarea nalt a
sacului herniar.
Datorit sumrii frecvente a mai multor defecte ale suportului pelvin i a
descensului uterin la o aceeai pacient histerectomia vaginal se efectueaz simultan cu
o serie de tehnici chirurgicale reconstructive.
La pacientele care prezint contraindicaii pentru tehnicile chirurgicale
ndelungate i care nu sunt sexual active obliterarea parial sau total a canalului vaginal
(procedeul LeFort, colpocleizis) poate fi efectuat pentru a oferi un suport structurilor
pelvine.
Terapia fistulelor este n primul rnd chirurgical, uneori fistulele care survin ca
urmare unei intervenii chirurgicale se pot vindeca spontan, cnd este asigurat adecvat
drenajul sau abaterea fluxului urinar sau fecal.
n celelalte cazuri singura terapie eficient const n disecia meticuloas a
traiectului fistulos i reavivarea atent a esuturilor.
Recidiva este o problem obinuit n special la pacientele care au fost iradiate
pentru cancer.
Bibliografie selectiv
Benson JT, Lucenete V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment
of pelvic support defects: A prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet
Gynecol, 1996;175:1418-1422.
Brown SJ, Vitinghoff E, et al. Urinary Tract Infections In Postmenopausal Women: Effect of Hormone
Therapy and Risk Factors. Obstet & Gynecol, 2001;98(6):1045-1052.
Davila GW. Vaginal prolapse: management with nonsurgical techniques. Postgrad Med 1996;99:171176;181;184-185.
Gohier JR, Obenchain RL, Bump RC. Urinary Incontinence Symptoms among Women with History of
Continence Surgery. Obstet & Gynecol, 2002;99(suppl.4):111S.
Hull M, et al. Prolapse, urinary problems and retrovision. In: Undergraduate Obstetrics & Gynecology, 3rd ed. 1997:361-374.
Hunskaar S, et al. Epidemiology and natural history of urinary incontinenece. Int Urogynecoly J Pelvic
Floor Dysfunct, 2000;11:301-319.
Jefrey L, et al. Objective and subjective cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary
incontinence. Urology, 2001;58:702-706.
Johnston SL. Uterovaginal Prolapse. In: Course Ware, Quenns University from Kingston, 2002:257-277.
Nguyen JK, Glowacki CA, Bhatia NN. Survey of Voiding Dysfunction and Urinary Retention After Anti-

Incontinence Procedures. Obstet & Gynecol, 2001;98(6):1011-1017.

Nieminen K, Heinnonen PK. Sacrospinous ligament fixation for masive genital prolapse in women aged
over 80 years. BJOG, 2001;108:817-821.
Person J, Wolner-Hanssen P, et al. Obstetric risk factors for stress urinary incontinenece: A populationbased study. Obstet & Gynecol, 2000;96:440-445.
Rortveit G, Yngvild S, et al. Age- and Type-Dependent Effects of Parity on Urinary Incontinence: the
Norwegian EPINCONT Study. Obstet & Gynecol, 2001;98(6):1004-1100.
SubaK LL, Quesenberry CP, et al. The Effect of Behavioral therapy on Urinary Incontinence: A
Randomized Controlled Trial. Obstet & Gynecol,2002;100(1):72-78.
Wu V, Farrell SA, et al. A simplified protocol for pessary management. Obstet & Gynecol 1997;90:990994.