Sunteți pe pagina 1din 9

Cancerul de ovar, cancerul mamar

Tumorile ovariene maligne


Cancerul ovarian se situeaz pe locul patru n ierarhia cauzelor de deces
determinate de bolile maligne, dup cancerul mamar, de colon i de plmn.
Reprezint cauza a 5% dintre decesele determinate de boala canceroas, n rndul
populaiei feminine.
Apare mai frecvent n decadele cinci i ase n viaa unei femei i prezint o
descretere uoar dup vrsta de 70 ani.
Riscul unei femei de a dezvolta cancerul ovarian de-a lungul vieii sale este de
1%.
Rata de supravieuire la 5 ani reprezint un procent mic de 25-30%, determinat
de stabilirea tardiv a diagnosticului i/sau de existena unei rezistene naturale a acestor
tumori.
Etiologia i incidena
Actualmente, cauza declanatoare a cancerului ovarian este nc necunoscut, dar
exist civa factori care pot fi asociai sau incriminai n apariia acestei boli.
Utilizarea pe termen ndelungat a pilulelor contraceptive reduce incidena
cancerului ovarian, cel puin a celui epitelial.
Danemarca prezint cea mai nalt rata de mortalitate din lume: 11,12/100.000, iar
cea mai mic rata este n Japonia de 1,88/100.000.
Diagnostic
Simptomatologia cancerului ovarian este vag i insidioas i ca urmare 75%
dintre paciente se prezint la ginecolog ntr-un stadiu avansat al bolii.
n prezent nu exist semne evidente c aceast situaie ar fi pe cale de a se
ameliora, iar aceast aseriune pare s fie o atenionare c diagnosticul precoce reprezint
actualmente principalul mijloc de ameliorare a ansei de supravieuire.
De asemenea, este sigur c viitorul acestor afeciuni neoplazice depinde de
descoperirea unor noi tehnici de screening i strategii terapeutice eficace.

Simptomatologia obinuit a cancerului ovarian este reprezentat de:


- Durerea abdominal nespecific.
- Distensia abdominal cauzat de creterea tumorii i asocierea ascitei, lichidul
fiind adesea ptat cu snge i conine celule maligne provenite din tumor.
- Metroragia anormal datorat efectelor estrogenilor asupra endometrului.
Morfopatologie
Carcinomul ovarian primar
Prevalena tipului histologic al cancerului ovarian:
- Tipul epitelial, chistadenocarcinomul seros sau mucos se ntlnete n 85%
dintre cazuri; 1520% dintre aceste cazuri prezint o malignitate medie.
- Tumorile stromale, carcinoamele celulelor granuloase, andro-blastoamele slab
difereniate; nregistreaz 6% dintre tumorile maligne.
- Tumorile celulelor germinale, disgerminoamele i carcinoamele embrionale
constituie 6%.
- Tumorile esutului stromal moale reprezint 3%.
Carcinomul ovarian secundar
Ovarele reprezint o localizare obinuit a metastazelor cancerului mamar,
tractului genital, sistemului gastrointestinal sau ale sistemului hematopoietic.
Tumorile Krukenberg constituie determinrile metastatice ale cancerului gastrointestinal.
Carcinomul secundar se prezint ca nite formaiuni solide, care sunt aproape n
totdeauna bilaterale i pstreaz forma ovarului.
Suprafaa de seciune este diferit i dei este de obicei solid, conine adesea i
zone de degenerescen chistic, stroma este deseori bogat n celule i poate fi
miomatoas, iar elementele epiteliale apar ca nite ciorchini bine delimitai cu celule, care
arat o transformare mucoid.
Tumorile ovariene secundare pot fi mult mai mari dect leziunea primar
(hepatic, intestinal), iar mecanismul de metastazare n ovare nu este clarificat nc, dar
exist patru ci posibile:
1) Implantarea direct a celulelor cancerigene pe suprafaa ovarului, dup
rspndirea transcelomic de la tumora primar.
2) Metastazarea limfatic.
3) Metastazarea sanghin
4) Extinderea direct a tumorii la structurile nvecinate.
Aceleai ci sunt folosite n procesul de metastazare a tumorilor ovariene primare.
Stadializarea carcinomului ovarian primar

Stadializarea carcinomului ovarian prezint importan att n determinarea


prognosticului ct i a strategiei terapeutice.
Clasificarea FIGO se bazeaz pe extinderea diseminrii i pe aspectul
histopatologic:
Stadiul I - tumora se limiteaz la un ovar:
Stadiul Ia tumora limitat la unul dintre ovare:
(i) fr tumor pe suprafaa externa: capsula este intact.
(ii) tumora este prezent pe suprafaa extern i/sau capsula este rupt.
Stadiul Ib tumora se limiteaz la ambele ovare:
(i) fr tumor pe suprafaa extern, capsula este intact.
(ii) tumora pe suprafaa extern, capsula este rupt.
Stadiul Ic stadiul Ia sau Ib cu ascit (lichid peritoneal pozitiv).
Stadiul II - tumora implic unul sau ambele ovare cu extensie pelvin:
Stadiul IIa extensie i/sau metastaze uterine sau tubare.
Stadiul IIb extensia spre alte organe pelvine.
Stadiul IIc stadiile IIa sau IIb cu ascit sau celule maligne n lichidul
peritoneal.
Stadiul III - tumora implic unul sau ambele ovare cu metastaze intraperitoneale
n afara pelvisului, cu extinderea malign spre intestinul subire i/sau
epiplon.
Stadiul IV - tumoara implic unul sau ambele ovare cu metastaze la distan
(lichid pleural, ficat).
Conduita terapeutic
Tumorile ovariene borderline, cu potenial malign sczut necesit o terapie
individualizat, care const n ndeprtarea iniial a tumorii primare (ovarectomie /
ooforectomie, n cazurile n care conservarea funciei reproductive este dorit) i
efectuarea controalelor periodice, dup prealabila explicare a riscurilor.
Tratamentul se bazeaz pe reducerea chirurgical a tumorii i pe chimioterapie.
Stadiul I este tratat prin efectuarea interveniei chirurgicale pe cale abdominal
clasic (histerectomie total cu anexectomie bilateral, omentectomie parial/total i
apendicectomie).
Dac este posibil, aceste tumori trebuie nlturate intacte i n ntregime.
Stadiile Ib i Ic pot fi tratate adiional cu o serie de ageni terapeutici citostatici.
Stadiul II, tratamentul chirurgical este asemntor stadiului I i este urmat de
inactivarea i/sau folosirea agenilor citostatici.
n stadiile III i IV, nlturarea complet a tumorii este de obicei imposibil motiv

pentru care se recomand nlturarea esutului tumoral ct mai mult posibil.


Tratamentul principal este reprezentat de chimioterapie.
Utilizarea agenilor alchilani: ciclofosfamida produce regresia n aproximativ
40% dintre tumori. Rezultate asemntoare apar i dup melfalan.
Folosirea monoterapiei se dovedete la fel de eficient ca i terapia multipl.
Cisplatinumul a fost folosit destul de mult n ultimii ani.
Rezultatele chimioterapiei, cu toat ameliorarea simptomatic au influenat doar
n mic msur rata de supravieuire (> 5 ani).
Trebuie reamintit faptul ca aceti ageni induc i efecte secundare extrem de
neplcute (greaa, vom, diaree, stomatit, alopecie, toxicitate cardiac i neuronal).
Inhibarea funciei mduvei osoase reprezint un efect secundar obinuit i de
aceea se supravegheaz numrul leucocitelor n timpul tratamentului.
Prognostic
Rata de supravieuire >5 ani este de 25-30%, procent care a rmas constant n
ultimii 20 de ani.
Rata de supravieuire > 5ani depinde de stadiul de dezvoltare i de masa de esut
tumoral rezidual.
Se poate concluziona c singura ans real de supravieuire n cazul cancerului
ovarian este reprezentat de stabilirea unui diagnostic ct mai precoce i efectuarea
tratamentului chirurgical de exerez eficient.
Alte tumori ovariene maligne
Foarte rar ovarul poate fi locul iniial al manifestrii unui limfom, iar conduita
terapeutic este similar tratamentului indicat n limfomul cu alt localizare.
Sarcomul mezodermal malign reprezint o form rar de tumor ovarian, care de
obicei prezint un comportament agresiv i din pcate este diagnosticat doar ntr-un
stadiu tardiv, rata de supravieuire este sczut, iar experiena clinic actual legat de
aceast tumor este limitat.
Bibliografie selectiv
Beckmann CRB, Ling FW, et al. Ovarian and adnexial disease. In: Obsterics and Gynecology, 4-th ed.
Lippincott Wiiliams & Wilkins, 2002:590-606.
Chan JK, et al. Conservative Surgery for Ovarian Borderline Tumors: Fertility and Survival Outcomes.
Obste & Gynecol, 2002;99(suppl.4):91S
Crawford SM, Brunskill PJ. Guidelines for the management of ovarian cancer. 2000; 107(8):1059-1060.
Crispens MA, et al. Response and survival in patients with progresive or recurrent serious ovarian tumors
of low malignant potential. Obstet & Gynecol, 2002; 99(1):3-10.
Gata G, et al. Survival of European women with gynecological tumours, during the period 1978-1989.
Eurocare Working Group, Eur J Cancer,1998; 34:2218-2225.

Jacobs IJ, Skates SJ, et al. Screening for ovarian cancer: A pilot randomised contolled trial. Lancet,
1999;353:1207-1210.
Olson SH, Mignone L, et al. Symptoms of Ovarian Cancer. Obstet & Gynecol, 2001;98(2)212-217.

Cancerul mamar

Aceast form a bolii maligne se manifest prin modificri tegumentare i/sau


mamelonare cu nfundare tegumentar, deformarea zonei deasupra nodulului, uneori cu
nroirea tegumentului i/sau a mamelonului sau cu apariia unor boselri tegumentare,
deformarea mamelonului.
n cazul n care nodulul este izolat i nu parte a unei zone ngroate este puin
probabil s fie un cancer.
Dac nodulul este aderent la tegument i/sau peretele toracic, este cu mare
probabilitate este de natur malign (n mod obinuit, nodulii benigni nu prezint
aderene de acest fel).
Dac nodulul este dur, mai mult ca sigur c este canceros.
Secreia mamelonar sanguinolent i existena adenopatiei axilare pot fi
indicatorul existenei unui cancer mamar manifest, care a diseminat deja pe cale
limfatic.

Stadiul clinic
I

II

III

IV

Stadializarea cancerului mamar


Descriere
Supraveuirea (%) >5 ani

Tu <2 cm n diametru.
Ganglionii, dac sunt prezeni nu
prezint metastaze.
Fr metasteze la distan
Tu <5cm n diametru.
Ganglionii, dac sunt palpabili,
nu sunt fixai.
Fr metastaze la distan.
Tu >5 cm, sau
tu de orice dimensiune care
invadeaz tegumentul sau se fixeaz
de pertele toracic.
Adenopatie supraclavicular.
Fr metastaze la distan.
Cu metastaze la distan.

85

65

40

10

Printre msurile care trebuie luate n prezena unui nodul mamar, un rol important

revine efecturii unei puncii-aspiraii i dac se reuete s se extrag lichid (iar


examenul citologic nu evideniaz celule tumorale) i dac nodulul (chistul) scade sau
dispare n urma acestei manevre, pacienta se poate liniti, c nu este vorba de un cancer
mamar.
Dac aspiratul este sanguinolent sau formaiunea nu dispare dup punciaaspiraie ginecologul trebuie s recomande efectuarea unei mamografii, ecografii i a
unui examen oncologic.
Dac citologul evideniaz celule tumorale pe lama microscopic biopsia devine
inutil, ns rezultat citologic negativ nu nltur n totalitate suspiciunea existenei unui
cancer mamar ntruct acul de puncie poate trece pe lng formaiunea tumoral.
Chiar dac ginecologul este sigur c femeia nu prezint un cancer mamar el poate
recomanda efectuarea unei mamografii.
Factori de risc crescut
- Sexul feminin, cancerul de sn survine <1% la brbai.
- Vrsta >35 ani.
- Antecedente heredo-colaterale ncrcate: mam, sor i/sau mtu cu cancer
mamar, riscul unei asemenea afeciuni este de 2-3 ori mai mare, fiind legat de
o anomalie genetic (gena BRCA1).
- Cancer mamar n antecedente.
- Rasa, evreicele vor dezvolta mult mai des un cancer de sn.
- Particularitile ciclului menstrual, debutul <12 ani i/sau instalarea
menopauzei > 50 de ani.
- Paritatea, n cazul n care femeia nu a nscut pn la 30 de ani (sau niciodat)
este mult mai expus unui cancer mamar dect pacientele, care au avut un
copil < 30 de ani.
- Alcoolul.
- Greutatea >10% (din greutata medie).
- Modificarea fibrochistic mamar, reprezint un risc puin crescut, care ar
trebui s motiveze auto-palparea i mamografia.
- Avortul (pierderea unei sarcini) reprezint de asemenea, un risc uor crescut.
Examinri paraclinice
Mamografia
Mamografia efectuat de rutin poate dezvlui existena unui cancer n medie cu
doi ani nainte ca acesta s fie decelat prin auto-palpare (iar ansa de vindecare este
excelent n acest stadiu de dezvoltare).
Majoritatea mamografelor expun femeia la o iradiere <1 rad, reprezintnd doar

0,1% din nivelul de radiaie solar i natural la care se expune o femeie/ an.
Recomandrile Societii Americane de Cancer privind efectuarea mamografiilor
sunt urmtoarele:
- ntre 35 40 de ani: cel puin o mamografie (n acest interval).
- ntre 40 50 de ani: o mamografie la fiecare un an sau la doi ani.
- peste 50 de ani o mamografie/an pentru tot restul vieii.
O mamografie poate decela prezena unui cancer mamar <1,5 cm, cnd exist o
ans mic de-a se fi extins n afara snului i dac este tratat adecvat n acest stadiu
ansele de recidiv sunt minime.
Ecografia mamar
Examinarea ultrasonografic reprezint un alt test screening folosit pentru
diagnosticul tumorilor de sn i este mult mai sigur dect examinrile cu raze X.
Biopsia mamar i EHP
Cercetrile medicale efectuate au concluzionat c n prezena unui cancer de sn
biopsia nu cauzeaz dispersia procesului malign (n cazul n care mastectomia se
efectueaz n decurs de dou sptmni).
Pentru pacientele n vrst este recomandabil ca aceast biopsie s fie efectuat n
anestezie general n sala de operaie, histopatologul putnd studia la rece materialul
biopsiat i s elibereze imediat verdictul (ct timp bolnava nc doarme) ntruct n caz de
rezultat pozitiv chirurgul va putea continua cu tumorectomia sau mastectomia.
Diagnostic diferenial
Statistic 8 din 10 noduli tumorali mamari sunt benigni, tumorile non-maligne de
sni putnd fi reprezentate de:
- ngrori locale i/sau chiste (consecina modificrii chistice mamare).
- Fibroadenom mamar
- Papilom intraductal,
- Depozite de grsime (lipoame), cicatrici i/sau alte esuturi anormale.
Incidena
Cancerul mamar survine la 1 din 9 femei, ocupnd locul al II-lea printre cauzele
de deces indiferent de vrst, dup cancerul pulmonar.
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului de sn
- Mastectomia radical.
- Mastectomia simpl (total).
- Rezecia segmentar i sectorial de sn.
- (dup aceste operaii se folosete iradierea).
- Excizia tumorii canceroase (lumpectomia).

Iradierea ulterioar este utilizat frecvent, dar dac pacienta prezint o adenopatie
metastatic majoritatea specialitilor opineaz pentru un tratament cu chimioterapeutice
Tamoxifen/Nolvadex.
Rolul chirurgiei reconstructive n cancerul mamar
Datorit impactului emoional deosebit de mare determinat de chirurgia
cancerului de sn, chirurgia reconstructiv (plastic) a devenit o speran n dorina
rectigrii feminitii pierdut n urma operaiilor radicale: 18% din femei consider c
pierderea unui sn este mai grav dect cea a unui membru inferior, iar 9% declar c mai
bine ar muri dect s piard un sn (trumatism psihologic semnificativ).
n eventualitatea c pacienta opteaz pentru mastectomie este important ca
pacienta s discute cu chirurgul dorina ei de-a beneficia i de o operaie reconstructiv
(ca parte a mastectomiei).
Studiile efectuate arat c reconstrucia mamar reduce teama de relaiile sexuale
ulterioare de recurena cancerului i determin mai puin depresie.
Reconstrucia se poate face fr sau cu implant (cu ser fiziologic).
Mastectomia subcutanat este tehnica chirurgical n care glanda mamar este
golit, lsndu-se un sac tegumentar cu pstrarea mamelonului n care se poate plasa
implantul de sn, intervenia fiind recomandat femeilor cu risc crescut de a dezvolta un
cancer mamar (antecedente ncrcate, paciente care prezint deja cancer ntr-un sn sau
prezint probleme majore, continue cu modificarea fibrochistic).
Bibliografie selectiv
Beckmann CRB, et al. Disorders of the breast. In: Obstetrics and Gynecology, 4-th ed., Lippincot
Williams & Wilkins, 2002:417-433.
Donegan WL. Diseases of the Breast. In :Obstetrics & Gynecology, 5-th ed. Danforth DN and Scott JR
(editors), JB Lippincot Company, 1986: 1156-1175.