UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,GR.T.

POPA Iai
FACULTATEA DE MEDICIN

PREZENTARE DE CAZ
CHIRURGICAL

Matner Ingrid Ioana

Grupa 60, seria E, III MG
An universitar: 2015-2016

PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul VLADEANU PETRONELA,
actualmente casnica, care s-a internat in clinic in data de 7.02.2016
in conditii de PROGRMARE, pentru urmtoarele acuze:
-dureri la nivelul membrelui inferior drept la eforturi medii;
-reducerea perimetrului de mers.

2.Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 35 de ani se interneaza in clinica pentru
dureri la nivelul membrului inferior drept. Din antecedentele personale,
putem mentiona un consult in decembrie 2016, pentru aceleasi
simptome, in urma caruia i s-a prescris tratament cu Sintrom si s-a
recomandat revenirea pentru consult ulterior. Dintre antecedentele
heredo-colaterale, flebita varicoasa complicata cu ulcer varicos la tata
si tromboza membrului inferior drept la frate sugereaza o predispozitie
familiala pentru afectiunile vasculare.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a

aparatului vascular.

4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am

constatat urmtoarele:
Stare generala: buna
Talie: 170 cm
Greutate: 90 kg
IMC: 31.1-supraponderal
Stare de constienta: pastrata
Reflexe osteotendinoase: prezente
Tegumente si mucoase: normal colorate, prurit generalizat usor.
Fanere: normal implantate
2

Tesutul adipos: obezitate

esut muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample,
simetrice, transmitere normal a vibraiilor vocale, sonoritate
pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardiovascular: soc apexian nepalpabil, zgomote cardiace
ritmice,fara sufluri cardiace,fara sufluri pe carotide, TA- 120/80 mm Hg
, FC : 96 b/min.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, tranzit
intestinal fiziologic, ficat la rebord cu Murphy negativ, nedureros la
palpare superficiala si profunda, splin nepalpabil.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase la palpare, rinichi
nepalpabili, miciuni fiziologice, urini normocrome.

5. Examenul local l-am axat pe examenul membrului inferior drept

i am constatat urmtoarele:
Inspecie: varice grad 1, usor edem si eritem local.
Palpare: puls la artera pedioasa, tibiala posterioara, poplitee,
femurala.
6. n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv
m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de:
TROMBOZA VENOASA PROFUNDA.
7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de
ANALIZE PARACLINICE I DE LABORATOR astfel:
Electrocardiograma: normal.
Ecografie Doppler: tromb in vena femurala superficiala.
Arteriografia membrelor inferioare
Analize de laborator:

Hemoleucograma
Hematii 4.500.000- Normal

Hb 13,2 - Normal
Ht 39 Normal
Leucocite 7,44 Normal
Trombocite 289 Normal

Coagulare:
APTT 21,5 Normal
TP 11,5 Normal
IP 94% - Normal
INR 1.04 relativ normal

Ionograma
Na 139 in limite normale
K
3.8 - in limite normale
Cl 104 la limite normale

Biochimie
- Glicemie 110 mg%
- Uree- 28 mg%
- Creatinin- 0,76 mg%
- Colesterol- 251 mg%

8. n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor

paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: tromboza venoasa
profunda a venei femurale superficiale.
9. Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n
discuie a unor DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
-flebitele profunde si superficiale, limfangite, limfadeniteexista semne generale de infectie iar local nu sunt semne de
ischemie.
-reumatismul cronic(metatarsalgii, piciorul plat, hernie de disc,
poliartrita reumatoida, guta, artrita soldului, genunchiului ); in
aceste cazuri lipsesc semnele de ischemie si suferinta cedeaza la
tratament ortopedic sau antiinflamator ;

 -afectiuni ale nervilor periferici.

10. Boala NU are INDICAIE CHIRURGICALA.

11. Evolutia netratata duce la complicatii, care sunt:

Embolie pulmonara.
Sindrom postflebitic.

12. Tratamentul bolii ESTE MEDICAMENTOS.

Tratamentul medicamentos se adreseaza pe de o parte factorilor
de risc vasculari si consta in administrarea de anticoagulante( heparina
fractionata intravenos , Sintrom comprimate 4mg), iar pe de alta parte
simptomelor, constand
in analgezice (Mabron fiole, Algocalmin
comprimate).

13. Prognostic
Qvo ad vitam: respectarea tratamentului duce la cresterea sperantei

de viata.
Qvo ad sanationem: sanatatea pacientului nu va suferi alterari,
dimpotriva, calitatea vietii sale va fi imbunatatita sub toate aspectele.
Qvo ad laborem: pacientul va putea desfasura activitati fizice in
limita normalului, nerecomandandu-se efectuarea eforturilor majore.