29.01.

2015
1

PANCREATITA
ACUT
Conf. dr. Tudor
NICOLAIE
2

PANCREATITA
ACUT

Ambroise Par 15
3

MANAGEMENT
Diagnostic pozitiv
Prezena a 2 din cele 3 criterii
clinic (durere)
laborator (lipaze)
imagistic (modificri pancreas ECO, CT)
4

DEFINIIE
inflamaie acut

etiologie divers

implicarea pancreasului exocrin: afectarea

celulelor
acinare
datorit
activrii
intrapancreatice a enzimelor
cu apariia de

edem, necroz, hemoragie ce induc autodigestia

triptic a glandei

potenial de evoluie spre:

complicaii severe: oc, sepsis;

insuficiene de organe i sisteme

EPIDEMIOLOGIE
incidena (SUA), variabil cu vrsta
ntre 4,9 i 73/ 100.000 locuitori
cea mai mare inciden n decada a-5-a
de via

rasa
negri / albi = 3 / 1

sex
1:1 (femei - litiaz, brbai - alcool)
6

ANATOMIE - HISTOLOGIE

ETIOLOGIE
FRECVENTE (90%)
40-70% litiaza biliar
25-30% alcool

20% idiopatic

RARE (10%)
mecanice (obstrucie)
tumori, duoden, ERCP,
traumatice
externe
infecios (VHB, urlian)
toxice (scorpion)
medic. (corticoizi, tiazide)
vasculare - aterom, LES, PAN
endocrine - hiperPTH,
metabolice - hiperlipid I, IV, V
imune - hiperSSB, rejet
8

PATOGENIE

Mecanisme declanatoare:

Canalar implicat in P. ac. obstructive (calculi, bride, tumori ,

dopuri);

Vascular
(ischemia
glandei
determin
eliberarea hidrolazelor lizozomale din celulele
acinare) implicat n P.ac. post-traumatice i post-operatorii;
Toxic implicat n P.ac. alcoolice (secreia, vscozitatea dop
obstrucie), post-medicamentoase, toxice (metanol, insecticide, venin
scorpion)

Infecios

implicat n P.ac. virale (citomegalovirus, v.urlian,

coxsackie B, HIV)

- implicat i n suprainfecia necrozelor pancreatice i peripancreatice

pe cale canalar, hematogen, limfatic sau prin translocaie.
9

PATOGENIE

Indiferent de mecanismul declanator apar

aceleai consecine:

proteoliz
activare de chinine
degradarea mastocitelor i eliberare de histamin
radicali liberi n exces
necroze ale esutului adipos cu fixare Ca 2+

Indiferent de mecanismul declanator apar

aceleai efecte:
local: edem, inflamaie, necroz, hemoragie,
tromboz, hemoliz
regional: pete de citosteatonecroz
sistemic: AV, TA, durere, ileus, Ca2+
10

FIZIOPATOLOGIE
Procesele fiziopatologice din P.Ac. se deruleaz
n dou faze:
Faza timpurie (n prima sptmn)

Caracterizat prin Sindromul de rspuns inflamator sistemic

(SIRS = systemic inflammatory
response
syndrom) i/sau
insuficien de organ;
SIRS se identific prin prezena a 2 din urmtoarele element:
- puls >90/min.;
- >20 respiraii/min.;
- temperatura >38 sau <36
- numrul leucocitelor > 12000/ml. sau < 4000/ml.;
- >10% nesegmentate

Faza tardiv (dup circa 7 zile)

Caracterizat prin complicaii locale

11

FIZIOPATOLOGIE
ETAPA DE DECLAN ARE ( PREEN ZIMATIC)
PH 7

AMILAZA = marker inocent

12

FIZIOPATOLOGIE
ETAPA LOCO-REGIONAL
Consecutiv activrii n cascad a enzimelor pancreatice are loc eliberarea
aminelor vaso-active (histamin, secvenele complementului, sistemul kininkalikrein)
Consecina este autodigestia glandular i periglandular cu declanarea
rspunsului inflamator iniial local prin eliberarea mediatorilor endogeni ai
inflamaiei: TNF alfa, PAF , NO, interleukine

13

FIZIOPATOLOGIE
ETAPA COAFECTRII SISTEMICE
Are loc sechestrare lichidian peripancreatic, retro i intraperitoneal
cu exudat bogat n enzime pancreatice activate, citochine, amine active, cu
leziuni similare celor pancreatice.
ocul poate apare:
- precoce datorit durerii, hipovolemiei acute i severe, eliberrii de
amine hipotensoare, complicaiilor hemoragice;
- tardiv complic necrozele suprainfectate oc toxico-septic.
Pot apare insuficiene de organ: insuficien renal acut, insuficien
respiratorie acut , afectare hepatic, afectare miocardic, encefalopatie
pancreatic, ulceraii digestive de stres, CID.
14

FIZIOPATOLOGIE
ETAPA DE RESTITUIE (POSTENZIMATIC)

Apare rapid n formele uoare.

Apare n formele severe dup etapa coafectrii sistemice

dac pacientul nu moare

15

FIZIOPATOLOGIE
Procesele fiziopatologice din P.Ac. se
deruleaz n dou faze:
Faza timpurie (n prima sptmn)
Caracterizat
prin
Sindromul
de
rspuns
inflamator
sistemic
(SIRS
systemic
inflammatory
response
syndrom) i/sau insuficien de organ;
Faza tardiv (dup circa 7 zile)
Caracterizat prin complicaii locale
16

HISTOPATOLOGIE

PANCREATIT NECROTIC

17

MANIFESTRI CLINICE
ANAMNESTIC
Debut brutal, obezi, prnz hiperlipidemic plus alcool
Litiaz biliar, etilism, tratamente medicamentoase,
chirurgie recent

DIGESTIV

durere abd. sup., n bar, iradiat posterior

vom, ileus
echimoze (Gray Turner-flanc, Cullen-ombilic)
HDS

TRIADA DIEULAFOY
Durere
Grea i vrsturi
Stare de oc

18

MANIFESTRI CLINICE

EXAMEN CLINIC
Pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatic) n poziie
antalgic;
Semne generale:
Febr, tahicardie / bradicardie, puls filiform, TA, extremiti
reci, dispnee
Icter sclero-tegumentar
Durere la palparea abdomenului superior sau difuz
Semnul Mallet-Guy: dureri la palparea hipocondrului stng la
pacient n decubit lateral drept;
Semnul Mayo-Robson: dureri n unghiul costo-vertebral stng;
Distensie abdominal cu meteorism;
Diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice abdominale
(silenium)
Semne de iritaie peritoneal: contractur sau aprare muscular,
semn Bloomberg;
Semne de hemoragie retroperitoneal apar tardiv: Semnul CULLEN
Semnul Cullen - echimoze periombilical
Semnul Gray Turner echimoze n flancuri Semnul GRAY TURNER
Pleurezie (stnga)
19
Manifestri tetaniforme

LABORATOR
Leucocitoz 10 - 16000 necomplicat, > 16000
supuraie
Cretere iniial hematocritului (hemoconcentraie)
cu scdere dup corectarea volemiei
AST, ALT x 2-5 N
Teste de colestaz
LDH > 200 UI
glicemie, lipidemie
uree (polipeptid pancreatic)
PCR ( IL6)
Acidoz metabolic
Ca2+ cu manifestri tetaniforme prognostic sever
Mg2+
20

 AMILAZA

LABORATOR

AMILAZEMIE (x 3N)
30 U Wolgemuth, 25 UI/ l, 100 U Somogy
x 100 - 1000 ori, crete la 2-12 ore persistnd 3- 5 zile
= necroz, nu se coreleaz cu gravitatea
normalizare rapid indicator de remisiune precoce sau de
necroz pancreatic cvasitotal
fals+ : macroamilazemie, insuf. renal, ocl. intest.,
perforaie ulceroas, salivar, sarcin extrauterin,
infarct mezenteric
fals - : <6 ore, > 5 zile, fulminant, PC parenchim redus,
boal indus de alcool sau hipertrigliceridemie
AMILAZURIE x 3
LICHID PLEURAL, ASCIT = semn cert

21

LABORATOR
LIPAZA
LIPAZEMIA (x 3N)
specific (70% sensibilitate, 99% specificitate)
mai fidel pentru suferina pancreatic (de preferat)
persist 10 zile
= necroz, nu se coreleaz cu gravitatea
fals+ : macrolipazemie, insuf. renal, apendicit,
colecistit

ALTELE

FOSFOLIPAZA A2
ELASTAZA
TRIPSINA SERIC
22

IMAGISTIC

Ecografie abdominal,

explorare ce se efectueaz la orice pacient cu durere

abdominal
criterii de pancreatit acut, colecii, litiaz

EUS
Rezervat evalurii i tratamentului complicaiilor locale tardive
ale P.ac.

COLECIE RETROGASTRIC
23

IMAGISTIC

Radiografie abdominal simpl Radiografie torace

Semne nespecifice de ileus generalizat sau
localizat:
- Ansa santinel ileus duodenal
(distensia unei anse jejunale n
vecintatea
lojei pancreatice)
- Colon amputat (dispariia gazelor din
colonul
situat distal de flexura splenic
- Util pentru excluderea unui
abdomen acut
chirurgical (perforaie sau ocluzie)

Revrsat pleural stng sau

bilateral
Hemidiafragm stng
ascensionat cu atelectazie sau
condensare bazal stng
Colecie pericardic

24

IMAGISTIC

Tomografia computerizat

Informaii cu privire la severitatea P.ac.

Monitorizarea CT este indicat n formele severe
- prezena i extinderea necrozelor - pentru urmrirea evoluiei necrozelor
- prezena fuzeelor peripancreatice i pancreatice
retropancreatice
i surprinderea complicaiilor
- prezena bulelor de gaz
- la 72 de ore de la debut i apoi la 7-10 zile
Scorurile de severitate (Baltazar)

Rezonana magnetic nuclear RMN

- ofer date similare cu CT dar cu rezoluie mai

mare
- de prim intenie la cei cu alergii la substana de
d
contrast sau cu insuficien renal
- colangiografia RMN identific calculii coledocien
mai mici de 3mm. sau afectrile de duct pancreatic
25

COMPLICAII

LOCALE ~ digestive

GENERALE ~

Coleciile fluide peripancreatice extradigestive

Necroza pancreatic sau
peripancreatic steril
oc (TAs<90mm.Hg. PVC > 4cm.
(se pot infecta rar n prima
sptmn)

Evideniat imagistic bule de gaz

Confirmat bacteriologic din aspirat
prin puncie

Sechestru pancreatic
Tardiv (dup 4 sptmni)

Pseudochistul pancreatic
Necroza pancreatic infectat (fostul
abces)
Fistule pancreatice
Hemoragii
Tromboza de ven sau arter
splenic
Necroza de ci biliare
Fistule digestive

H2O(

Insuficiena respiratorie
acut (polipnee, cianoz,

presiune parial O2
n sngele arterial <60mm.Hg
Insuficiena renal (oligurie
sub 500ml.-24ore, creatinina
seric > 2mg./dl

Encefalopatie pancreatic
HDS (ulceraii de stres
>500ml./24 de ore

CID
Hiperglicemie
Hipocalcemie cu
manifestri tetaniforme
... ale MSOF
26

FORME CLINICE

PENTRU DEFINIREA SEVERITII

CLASIFICAREA ATLANTA REVIZUIT 2013

Pancreatita acut form uoar
- absena insuficienei de organ i a complicaiilor locale;

Pancreatita acut form moderat sever

- complicaii locale i/sau insuficien tranzitorie de
organ (< 48 ore) ;

Pancreatita acut form sever

- insuficien persistent de organ (> 48 ore);
- poate fi precoce (instalat rapid) sau tardiv;
- inciden de 15-20%

Insuficiena de organ cuprinde:

ocul (TA sistolic < 90mm.Hg)

insuficien respiratorie (Pa O2 < 60mm.Hg)
insuficien renal (creatinin > 2mg./dl.)
sngerare gastrointestinal (> 500ml./24 ore)

27

MANAGEMENT

Suspiciune

Diagnostic diferenial

Diagnostic pozitiv

Evaluare cauz: biliar sau non-biliar

Evaluare severitate

Tratament adecvat cauzei i severitii

(eliminare alte diagnostice)

(confirmare)

28

MANAGEMENT
Suspiciune
debut brusc
prnz lipidic plus alcool (Merry Christmas!)
APP litiaz biliar (FAT, FEMALE, FIFTY)
durere "n bar"
lichid n baza stng

29

MANAGEMENT
Diagnostic diferenial

(eliminare alte diagnostice)

ntr-o prim etap al durerii abdominale necesitnd

excluderea tuturor cauzelor de durere violent abdominal
Abdomen acut chirurgical
Abdomen acut "medical ( infarct miocardic acut inferior, colic
renal, colic saturnin, criz Addison-ian, porfirie acut
intermitent

Al creterii lipazelor i/sau amilazelor

Al formei de pancreatit acut pe baza evoluiei criteriilor
clinice i paraclinice (biologice i imagistice)
Al complicaiilor cu atenie deosebit pe infectarea
necrozelor

30

MANAGEMENT
Diagnostic pozitiv
Prezena a 2 din cele 3 criterii
clinic (durere)
laborator (lipaze)
imagistic (modificri pancreas ECO, CT)

31

MANAGEMENT
Evaluare cauz: biliar sau non-biliar
Scor Blamey (ssb 60%, spec 90%)

sex feminin (FEMALE)

vrsta > 50 ani (FIFTY)
fosfataza alcalin
ALAT precoce
amilaze foarte

0 factori - 5%, 5 factori - 100%

IMAGISTIC: Rx, ECO, EUS, CT

32

MANAGEMENT
Evaluare severitate
clinic
funcii vitale (cord, pulmon, rinichi,
ficat)
PCR
scor RANSON (clinic + laborator)
ssb 70%, spec 70%

scor BALTAZAR (CT la 48 de ore)

33

MANAGEMENT

Evaluare severitate - RANSON (fiecare 1 pct, max 11)

LA INTERNARE
> 55 ani
leucocite >
16000/mmc
glicemie > 200
mg/dl
LDH > 1,5 x N
ASAT > 6 x N

LA 48 DE ORE

scdere Ht >10%
cretere uree >5mg/dl
pO2 <60 mmHg
Ca2+ <8mg/dl
Deficitul de baze
>4 mEq/l
sechestrare lichide >6l

0-2 pct (4% PA sever, 1% Mortalitate)

7-8 pct (100% PA sever, 100% Mortalitate)

34

MANAGEMENT

Evaluare severitate - BALTAZAR (suma 2 col, max 10)

GRAD

PANCREAS

SCOR

NECROZ
SCOR
(contrast vascular)

normal

absent

mrit

< 1/3 gland

infiltrare grsime
peripancreas

1/3 < dar <1/2

gland

magm necrotic

>1/2 gland

magm necrotic
extins n abd

0-3 pct - 8% PA sever, 3% Mt,

7-10 pct 92% PA sever, 17% Mt

35

MANAGEMENT
Tratament adecvat cauzei i severitii
P. ac. Biliar
ERCP i sfincterotomie n primele 48 de ore de
la debut i ulterior colecistectomie
laparoscopic
ERCP i sfincterotomie n primele 24 de ore de
la debut n caz de P.ac asociat cu colangit
acut

P. ac. sever - transfer i management n ATI

36

ERCP terapeutic
sfincterotomie

37

ERCP terapeutic

38

TRATAMENT
NU EXIST CUNOSCUT TRATAMENT
PATOGENIC

susinere a funciilor vitale

nutriia pacientului
combaterea durerii
combaterea vrsturilor
antibioterapie n cazuri justificate
abordarea coleciilor
tratament chirurgical
39

TRATAMENT
Susinere funciilor vitale
CARDIOVASCULAR, RENAL
Hidratare agresiv 250-500ml.-or n primele
24 de ore n absena comorbiditilor
cardiace i/sau renale
soluii cristaloide (ap - NaCL 0,9%, Ringer lactat)
soluii coloide (efect osmotic - in apa n vas plasm, HES, GELOFISIN)
electrolii

Evaluarea repleiei la 6 ore de la admisie i

la 24 + 48 ore
inta hidratrii scderea BUN

RESPIRATOR
O2, trat. ARDS (IOT + ventilaie mecanic)

40

TRATAMENT
Nutriia element terapeutic ce trebuie corect
valorificat

Adecvare la forma clinic i statusul nutriional al pacientului

Reprezint o stare catabolic ce necesit aport caloric crescut
Nutriia enteral n formele severe (previne complicaiile infecioase)
Punerea intestinului n repaus prin post determin atrofie a mucoasei
intestinale i pierderea calitii de barier complicaii infecioase
datorit translocrii bacteriene
Administrarea continua de preferat administrrii ciclice sau n bolus
Sonda naso-gastric comparabil cu cea naso-enteral

Nutriia parenteral de utilizat doar

n caz de ileus
Nutriie enteral indisponibil sau nu este tolerat sau nu acoper
necesarul

Nutriia n formele uoare trebuie realizat per os

Imediat ce durerea abdominal, greaa i vrsturile au disprut
Iniial diet cu lichide clare
Introducerea treptat a dietei solide cu puine grsimi i suficiente calorii
41

TRATAMENT
Combaterea durerii

Necesar datorit efectului ocogen pe care-l are i al

disconfortului indus
Administrare de preparate de tramadol, mialgin, xilin.
Nu se admnistreaz morfin ( determin spasm pe
sfincterul Oddi)

Combaterea vrsturilor

Administrarea de prochinetice
Voma incoercibil impune sond naso-gastric dar nu
este de rutin
42

TRATAMENT
Administrarea antibioticelor

Nu cu scop profilactic chiar n caz de form sever sau necroze

(pentru a preveni infectarea acestora)
Se administreaz n caz de:

Necroz infectat
Cnd starea general nu se amelioreaz sau se agraveaz dup
7-10 zile
Confirmat imagistic (prezena de gaz la nivelul necrozei)
Confirmat microbiologic prin puncie fin aspirativ ghidat CT
sau EUS cu coloraie Gram i culturi din produsul recoltat
Infecii extrapancreatice (colangit, infecie de cateter, urinar sau
pneumonie)

Antibioterapia se administreaz iniial empiric i dup

obinerea datelor microbiologice intit
Utilizate antibiotice care s penetreze necroza pancreatic

Carbapenemi
Chinolone
Metronidazol

43

TRATAMENT
Abordarea coleciilor

Pseudochistele asimptomatice i necroze pancreatice i

extrapancreatice necesit abordare funcie de dimensiuni,
localizare i extensie
La pacientul stabil cu necroz infectat

Drenaj chirurgical, radiologic sau endoscopic

De preferat dup 4 sptmni (timpul necesar lichefierii
coninutului i dezvoltrii peretelui fibros

Tratamentul chirurgical

Colecistectomia se adreseaz litiazei colecistice

Trebuie s aib n vedere microlitiaza coledocian

In caz de P.ac. sever poate fi amnat temporar
pentru a fi inclus n managementul chirurgical al necrozelor

Chirurgia major cu rezecii largi are rezultate nefavorabile

44

ALTE MSURI
INHIBAREA SECREIEI
INDIRECT
Absena stimulrii prin alimentaie enteral
Administrarea de antisecretorii
anti H2, IPP

DIRECT

GLUCAGON
SOMATOSTATIN (Sandostatin)

45

V MULUMESC !!!

46