Historia clnica

Ficha de identificacin
Nombre:
Sexo:
Edad: Aos:
Meses:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Escolaridad: Grado:
Religin (opcional):
Direccin:
Telfono:
Motivo de evaluacin:
Datos de la madre
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Domicilio de la casa:
Telfono:
Cunto tiempo pasa con el nio?
Datos del padre
Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Domicilio de la casa:
Telfono:
Cunto tiempo pasa con el nio?
Quin tiene la custodia del nio?

Fecha:
No. De sesin:
Hora:
No. De Exp.:
Escuela:

Familiograma de la familia de origen

Con quin vive actualmente el nio?

Con quin asiste el nio?
ASPECTO FSICO (describir presentacin, alio, ropa, limpieza, etc.)

ACTITUD DURANTE LA ENTREVISTA (O EVALUACIN)

Es posible que el nio haya sido aleccionado para responder de la manera como lo hace?
Preguntas al adulto que acompaa al nio
ANTECEDENTES
Antecedentes de la situacin jurdica que lo lleva a estudio (separacin, divorcio, custodio,
etc.)

Cundo inici el problema?

Cmo se inici y qu ha sucedido? Descripcin de cada una de las situaciones
problemticas

Qu se ha hecho para resolver el conflicto?

Cmo ha afectado este problema la vida del nio?

Actualmente cmo se presentan las dificultades y que est haciendo para resolverlas?

Actualmente cul es la situacin jurdica de la pareja?

Historia mdica del nio

Qu enfermedades importantes ha padecido?
Ha sufrido accidentes?
Ha sido hospitalizado?
Cuntas veces y por qu?
Actualmente recibe algn tratamiento mdico?
Tiene algn problema para seguir correctamente su tratamiento mdico? Por qu?
Ha recibido el nio tratamiento psicolgico o psiquitrico?
Historia de desarrollo
Pre-natal
Tuvo atencin perinatal?
Cmo y dnde?
Qu nmero de embarazo fue este menor?
Tuvo problemas o complicaciones durante el embarazo?

Cules?

Cmo se sinti emocionalmente durante el embarazo?

El embarazo fue planeado?
Nacimiento
Cmo fue el parto? (duracin del trabajo de parto, frceps, tipo de anestesia, algn
recuerdo en especial del parto)

Tuvo complicaciones el parto?

Present el nio algn problema al nacer?

Peso:

Estatura:

Apgar:

Cmo se vea el nio cuando naci?

Dnde estaba el padre durante el nacimiento del nio?
Desarrollo motor
A qu edad sostuvo la cabeza?
A qu edad se sent con apoyo?
Por s solo?
A qu edad gate?
A qu edad se par con apoyo?
Por s solo?
A qu edad dio sus primeros pasos?Camin solo?
A qu edad dijo sus primeras palabras?
A qu edad hablaba (se le poda entender, hablaba con frases cortas)?
Qu mano utiliza para comer o escribir? (tomar en cuenta la edad)
Sabe andar en bicicleta?
Sabe nadar?
Alimentacin
Le dio pecho al nacer? Cunto tiempo? Cundo y por qu se lo quit?
En caso negativo, Qu le dio de comer?
A qu edad empez a comer otros alimentos?
Tuvo alguna alergia a los alimentos? Cules?
Rechazaba algn alimento?
Entrenamiento en control de esfnteres
A qu edad se inici el entrenamiento del control de esfnteres?
Cundo se logr (cuando ya avisaba y no se haca en el paal)?
Cundo dej de hacerse de da?
Cundo dej de hacerse de noche?
Qu mtodos us para ensearle? Quin le ense? Cunto se tard en aprender?
Despus de que aprendi a avisar y a controlar, se volvi a hacer en los calzones?
Cundo? Cuntas veces?
Sucedi algo en la rutina que lo pudiera haber provocado?
Actualmente se orina en la cama? y de da?

Sueo
Tiene algn problema para dormir?
Cunto tiempo duerme en la noche?
Rutina para ir a dormir
Duerme toda la noche sin interrupcin?
Es inquieto al dormir
Sonmbulo
Se despierta gritando
Tiene pesadillas

Habla dormido
Tiene miedo a la oscuridad

Dnde y con quin duerme?

Se pasa a la cama de los adultos?
Llora cuando se levanta en la maana?
Duerme suficiente?
Hbitos generales
Rutina diaria del nio
Describir a su hijo
Cmo se lleva usted con el nio?
Qu actividades realizan juntos?
Cmo expresa sus sentimientos?
Cmo se lleva con sus hermanos?
Quines son las personas importantes en la familia? Cada cundo los ve, cmo se lleva?
Tiene amigos el nio? Quines son? Vienen a casa o l va a visitarlos?
Cmo reacciona el nio ante una situacin nueva?
Cmo reacciona cuando no se hace lo que l quiere? Cuando se porta mal o hace algo
indebido qu pasa?
Cuando hace las cosas bien qu pasa?
Cmo se le castiga?
Se chup el dedo o algn otro objeto?
Cmo se quit dicho hbito?
Hace berrinches?
Cmo son y cunto duran?
Cul es el motivo ms frecuente?
Qu hace usted cuando el nio hace berrinches?
Miedos y temores
Tiene miedo a algo o a alguien en especial?
Qu ha hecho para aliviar los miedos?
Socializacin
Con quin juega?
Cules fueron sus juguetes preferidos?
Cules son sus juegos preferidos?
Cmo reacciona cuando pierde?
Qu hace para divertirse?
Tiene mascotas? Le gustan los animales?
Cmo los trata? (investigar crueldad hacia ellos)
Es ordenado?
En qu actividades sociales participa?
Investigar eventos importantes en la vida. Eventos que pudieran marcarlo positiva o
negativamente
rea familiar

Investigar problemtica que llev a la ruptura del ncleo familiar y el papel del menor en
este problema
Cmo y por qu se dio la ruptura de la relacin?
Cmo es la vida del nio actualmente? (con quin vive, quin lo mantiene, quines son las
figuras de autoridad, quin lo cuida, etc.)
Cundo hay problemas en la familia, quin le da solucin?
rea escolar
A qu edad entr por primera vez a la escuela? qu pas?
Cmo es actualmente su rendimiento y su conducta en la escuela?
Cmo se lleva con sus maestros?
Cmo se lleva con sus compaeros?
Desarrollo psicosexual
Cundo empez a preguntar de dnde vienen los nios, qu le dijeron y quin le dio la
informacin?
Quin le ha dado la informacin sexual?
Qu preguntas hace sobre el sexo?
Prxima cita:
Da
Telfono por confirmar:

Mes

Ao

Hora