Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

OTITA MEDIE ACUT LA COPII

Protocol clinic naional

PCN-11

Chiinu
2011
1

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

CUPRINS
Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Obiectivele protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

3
3
3
3
4
4
4
4
5
5

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog)
B.3. Nivelul de staionar

6
6
7
8

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA

10
10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea OMA
C.2.2. Etiologia OMA
C.2.3. Factorii de risc
C.2.4 Conduita copilului cu OMA
C.2.4.1 Anamneza
C.2.4.2 Examenul obiectiv
C.2.4.3. Investigaii paraclinice
C.2.4.4 Diagnosticul diferenial
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare
C.2.4.6 Tratamentul
C.2.4.6.1 Tratamentul conservator
C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical
C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie
C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical
C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor
C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
C.2.6. Evoluia nefavorabil a OMA (subiectul protocoalelor separate)

11
11
11
11
12
12
13
13
14
15
15
15
17
17
17
17
18
18
18

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR

PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ambulatorii
D.3. Seciile de chirurgie ale spitalelor raionale, municipale, secii de ORL republicane

18
18
19
19

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

21

ANEXE
Anexa 1. Informaie pentru prini cu copil bolnav de otita medie acut

22
22

BIBLIOGRAFIE

22

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CAE
ECG
i/m
MT
OMA
OMAd
OMCS
OME
OMR

Conductul auditiv extern

Electrocardiograma
Intra muscular
Membrana timpanic
Otita medie acut
Otita medie adeziv
Otita medie cronic supurat
Otita medie exudativ
Otita medie recidivant

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MS RM), constituit din specialitii Catedrei Otorinolaringologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind otita
medie acut la copii i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Otita medie acut la copii
Exemple de diagnostic clinic:
1. Otita medie acut, faza preperforativ.
2. Otita medie acut, faza perforativ.

A.2. Codul bolii (CIM 10): H65.0 (Otita medie acut cataral), H66.0 (Otita medie acut
supurat)

A.3. Utilizatorii:

cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
seciile consultative raionale i municipale (medici otorinolaringologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici otorinolaringologi);
seciile de pediatrie din spitalele raionale, regionale i republicane (medici pediatri);
seciile de chirurgie din spitalele raionale (medici otorinolaringologi)
seciile de otorinolaringologie din spitalele municipale i republicane (medici otorinolaringologi).
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

A.4. Obiectivele protocolului:

1. A spori numrul de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul otitelor medii la
copii n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de
staionar
2. A spori diagnosticul otitelor medii la copii stabilit la timp
3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a copiilor cu otit medie acut
4. A micora numrul de copiii cu otit medie acut la care se dezvolt complicaii
5. A spori numrul de copii cu otit medie acut la care se restabilete funcia urechii medii

A.5.Data elaborrii protocolului: aprilie 2008

A.6. Data revizuirii urmtoare: iulie 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele

Funcia

Dr. Ion Ababii, Academician A

RM, doctor habilitat n medicin,
Profesor Universitar

ef catedr Otorinolaringologie, Rector USMF Nicolae

Testemianu

Dr. Mihail Maniuc, doctor

habilitat n medicin, Profesor
Universitar

Profesor Universitar, Catedra Otorinolaringologie,

USMF Nicolae Testemianu

Dr. Svetlana Diacova, doctor n

medicin, Confereniar Universitar

Confereniar Universitar, Catedra Otorinolaringologie,

USMF Nicolae Testemianu

Dr. Elena Maximenco, MPH

expert local n sntate public, Programul preliminar de

ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea/instituia

Numele i semntura

Catedra Otorinolaringologie
USMF Nicolae Testemianu
Asociaia medicilor otorinolaringologi din RM
Asociaia medicilor de familie
Asociaia medicilor pediatri
Seminarul tiinific de profil Otorinolaringologie i oftalmologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al MS
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

A.8. Definiiile folosite n document

Otita medie acut: inflamaia urechii medii.
Copii: Persoane cu vrsta egal sau mai mic ca 18 ani.
Screening: examinarea populaiei copiilor n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul otitelor medii acute: evidenierea copiilor cu factori predispozani.
Otita medie acut recidivant: otita medie cu 3 i mai multe acutizri pe parcursul a 6 luni sau 4
i mai multe - pe parcursul anului.
Otita medie acut, evoluia prelungit (subacut): otita medie acut cu durata bolii de 6 i mai
multe sptmni.
Otita medie acut, forma latent: otita medie acut cu lipsa semnelor caracteristice ale procesului inflamator n urechea medie.
Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic

Otita medie constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Majoritatea copiilor
(pn la 90%) sufer cel puin o dat n via de otit medie acut (OMA), 74 % copii - au 3 i
mai multe episoade. Analiza datelor statistice n anii 19922007 arat c 30 % de prescripii ale
antibioticelor pentru copii n lume sunt pentru tratamentul OMA. Nectnd c OMA se ntlnete
la orice vrst, boal este cea mai prevalent n copilria mic. Pn la 60-80 % din copii au ca
minimum un episod de otit medie n primul an de via, 8090 % - la 23 ani. Cea mai mare
incidena de OMA se ntlnete ntre 6 i 24 luni de viaa. [2, 3, 6, 7, 18, 20 ]
Diagnosticul otitelor medii acute la copii de vrst mic este dificil. Otita medie decurge relativ
asimptomatic n 40 60 % de cazuri, anume la copii n primii ani de via. Semnele locale specifice la debutul afeciunii au un caracter nepronunat i instabil, se manifest prin nelinitea copilului nespecific, reacia neadecvat la adresarea prinilor, ce se agraveaz treptat cu meninerea procesului patologic n urechea medie. Toate acestea sunt cauzele adresrii cu ntrziere la
medic. Lipsa diagnosticului oportun i a tratamentului adecvat a OMA duce la dezvoltarea complicaiilor grave vitale mastoidita, sepsis, meningita, etc. [2, 5, 7, 9, 18,20 ]
Otita medie acut tratat inadecvat evolueaz n alte forme de otit medie (otita medie
exudativ, otita medie recidivant, otita medie adeziv) n 60 % de cazuri. Aceste forme se caracterizeaz prin hipoacuzie - la nceput uoar, dar progresiv, care ntre timp devine stabil i
ireversibil. Aprecierea strii auzului de ctre copil i prini este insuficient. Pn n prezent n
Republica Moldova nu este implementat sistemul de screening al auzului la copii, astfel nct la
mai mult de 80 % din pacieni se diagnostic ntmpltor n timpul examenului profilactic. Influena hipoacuziei asupra vieii sociale a copilului (dezvoltarea psiho-emoional, formarea vorbirii i a intelectului) este semnificativ. [1, 5, 10, 17, 19]
Datorit particularitilor anatomo-fiziologice ale urechii medii i a ntregului organism al copilului (fon alergic, dezvoltare incomplet a imunitii .a., ca rezultat al OMA se poate dezvolta
otita medie cronic supurat cu riscul dezvoltrii complicaiilor intracraniene. [5, 17 ]

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL
Descriere

Motivele

Paii

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar

1. Profilaxia primar a
OMA

Riscul bolilor urechii medii

Obligatoriu
sporete progresiv la copiii din Abandonarea fumatului pfamiliile cu stilul de via nerinilor
sntos. [5, 7, 8, 11]
Formarea cunotinelor desModificarea stilului de via
pre alimentaia sntoas n
este benefic att pentru copil familiile cu copii, limitarea
ct i pentru prini [ 14,
consumului produselor alergi17,18]
ce la copii
Limitarea consumului de
alcool n familiile cu copii.
Exerciiu fizic aerobic zilnic
pentru copii (clirea organismului)

2. Screening-ul OMA

Diagnosticarea timpurie a
Obligatoriu:
formelor asimptomatice ale
Identificarea copiilor (n
OMA permite iniierea tratavrsta pn la 3 ani) cu facmentului i reducerea evoluitorii predispozani pentru
ei nevaforabile a procesului n
otita medie acut (caseta 4)
urechea medie i formarea
Evaluarea strii generale
surditii stabile [1, 2, 5, 19]
(casetele 7)
Examenul obiectiv i
otoscopic a copiilor din
grupul de risc (la prezena
semnelor clinice generale
ori/sau dereglri n comportament) (casetele
6,7,8,9)

3. Diagnosticul formelor clinice

3.1 Confirmarea OMA

Diagnosticarea precoce a
Obligatoriu:
OMA permite iniierea timpu Anamneza (caseta 6, 7)
rie a tratamentului adecvat i
Examenul obiectiv general
reducerea ratei complicaiilor
i local (casetele 8, 9)
[5]
Estimarea necesitii consultului medicului ORL
(caseta 10)
La necesitate:

Examenul de laborator:
hemoleucograma, sumarul
urinei (tabelul 1)
6

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Estimarea indicaiilor pentru consultul altor specialiti: pediatru, neurolog etc.

4. Tratamentul n condiii de ambulatoriu

4.1. Tratament conservator la
pacieni cu OMA forme uoare
4.2. Monitorizarea copiilor cu
OMA pe parcursul bolii

5. Supravegherea temporar

Not: Tratamentul se va efec- Obligatoriu:

tua obligatoriu sub controlul
Tratamentul general i lootoscopic
cal (casetele 12, 13, 14, 15)
Not: Monitorizarea se va
Obligatoriu:
efectua obligatoriu sub contro Peste 24 ore (se poate i pe
lul otoscopic
telefon)

Va permite depistarea semnelor de progresare a infeciei

[5].

Peste 3 zile de la nceputul

tratamentului

Peste 7 i peste 10 zile.

Obligatoriu:

Dispensarizarea se va face
n comun cu medicul
ORL peste o lun dup instalarea OMA (caseta 21)
Referirea pacientului la
examenul audiologic care
se recomand peste o lun
dup tratament.

B.2. Nivelul consultativ specializat (otorinolaringolog)

Descriere
Motive
Pai
1. Diagnosticul formelor clinice
1.1. Confirmarea diagnosticu- Anamneza i examenul obiec- Obligatoriu:
lui de OMA
tiv permit diagnosticarea
Anamneza (caseta 6,7)
OMA [1, 19]
Examenul obiectiv general
i local (caseta 8,9)
Examenul de laborator:
hemoleucograma, (tabelul
1)
Diagnosticul diferenial
(tabelul 2)
Recomandat la necesitate:
Examenul audiometric;
Impedansmetria.
1.2. Evaluarea severitii bolii
Recomandat:
i riscului de complicaii
Estimarea indicaiilor penOMA
tru consultul altor specia(Caseta 22)
liti: pediatru, neurolog etc
(caseta 10)
1.3. Selectarea metodei de tra Evaluarea criteriilor de
tament: staionar versus
spitalizare (caseta 11)
7

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

ambulator
2. Tratamentul n condiii de ambulatoriu
2.1. Tratamentul medicamentos
2.1.Tratamentul conservator al Tratamentul conservator la
pacienilor cu OMA cu forme- pacieni se indic cu scop de
nlturare a focarului de infecle uoare i medii
ie i prevenirea complicaiilor
[10, 19]
2.2. Monitorizarea copiilor cu Not: Monitorizarea se va
OMA pe parcursul bolii
efectua obligatoriu sub controlul otoscopic [5, 19 ]

3. Supravegherea temporar

Obligatoriu:

Tratamentul general i local (caseta 12, 13, 14, 15)

Obligatoriu:

Peste 24 ore (se poate i pe

telefon)

Peste 3 zile de la nceputul

tratamentului

Peste 7 i peste 10 zile.

Controlul obiectiv peste o lun Obligatoriu:

dup tratament este necesar
Examenul obiectiv obligapentru prevenirea consecinetoriu n dinamic (caseta
lor OMA [ 1, 2, 5, 19]
22)
Examenul audiologic (peste o lun dup tratament)

B.3. Nivelul de staionar

Descriere
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea diagnosticului de OMA

1.2. Selectarea metodei de tratament: conservator versus

chirurgical

Motive

Pai

Anamneza i examenul obiec- Obligatoriu:

tiv permit diagnosticarea
Anamneza (caseta 6,7)
OMA [1, 19]
Examenul obiectiv general
i local (caseta 8,9)
Examenul de laborator:
hemoleucograma, urina
sumar (tabelul 1)
Diagnosticul diferenial
(tabelul 2)
Evaluarea riscului de
complicaii (caseta 22)
Recomandat la necesitate:
Examenul audiometric;
Impedansmetria.
Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor pentru tratament conservator
i chirurgical (casetele 12,
16)

2. Tratamentul
8

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

2.1 Tratamentul conservator

2.2 Tratamentul chirurgical

3. Externarea cu referire la
nivelul primar pentru tratament i supraveghere

Este indicat n caz de OMA

necomplicat [19 ]

Este indicat n caz de OMA,

forma grav, cu suspiciune la
dezvoltarea complicaiilor [5,
19 ]

Obligatoriu:
Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul conservator
(caseta 12)
Se indic tratament complex conservator general i
local (casetele
12,13,14,15)
Evaluarea indicaiilor pentru tratamentul chirurgical
(caseta 16)
Pregtirea preoperatorie
(caseta 17)
Intervenia chirurgical
(caseta 18)
Conduita postoperatorie
(caseta 19)
Eliberarea extrasului cu
indicaii pentru medicul de
familie:
Diagnosticul exact detaliat
Rezultatele investigaiilor efectuate
Tratamentul efectuat
Recomandri explicite
pentru pacient
Recomandri pentru medicul de familie

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu OMA
CLINICE:
- anamnestice
o evaluarea factorilor de risc OMA
o acuze caracteristice ale copilului sau schimbri n comportamentul
copilului
o durata bolii
- fizice
o semne otoscopice
o semne generale de infecie acut
o semne de proces inflamator n cile de respiraie

Prima vizit

Examinri

PARACLINICE: (dup necesitate i posibilitate)

- Obligatoriu
o hemoleucograma
o sumarul urinei
- Recomandate
o Examenul audiologic n cazurile ndoielnice (impedansmetria, audiometria)

EVALUAREA SEVERITII:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie)
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, etc.)
manifestri neurologice
dereglri ale tractului gastro-intestinal

Decizia privind necesitatea spitalizrii

Pacientul nu necesit spitalizare
(lipsesc criteriile de spitalizare)
Se va administra tratament conservator complex la domiciliu
Contactul telefonic a 2-a zi (dup 24
de ore de la iniierea tratamentului)
A doua vizit activ - peste 48 de
ore de tratament
Se va aprecia eficacitatea tratamentului
Se va reevalua necesitatea spitalizri

Pacientul prezint criterii de spitalizare:

vrsta pn la 1 an
comorbiditi importante
ineficiena tratamentului complex iniiat la domiciliu
imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
prinilor copilului de a se trata n condiii de staionar
Cel puin un criteriu de internare:
manifestri neurologice
afectarea cilor respiratorii inferioare
dereglri gastro-intestinale
hiperleucocitoza (>25 x 109 /l) i sau mrirea VSH (>35
mm/or)

Pacientul trebuie spitalizat!

10

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea OMA
Caseta 1. Clasificarea OMA la copii conform formelor [2, 10]

Otita medie acut

Otita medie acut, evoluia prelungit (subacut)

Otita medie acut recidivant

Otita medie acut, forma latent

Otita medie acut cataral

Otita medie acut supurat

Caseta 2. Clasificarea OMA la copii conform fazelor [5, 19 ]

Faza preperforativa

Faza perforativa

Faza de recuperare

C.2.2. Etiologia OMA

Caseta 3. Agenii etiologici n dezvoltarea OMA [ 3, 6, 12, 13,16]

Ageni microbieni:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Branhamella catarralis
Stafilococii
Pneumococii
Anaerobi
Virui
Ciuperci
Hlamidii.
Not: Primii trei ageni microbieni cauzeaz aproximativ 90 % din OMA

C.2.3. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc n dezvoltarea OMA [ 4, 5, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15]

Devieri n perioada de dezvoltare antenatal i intranatal;

Procese inflamatorii n perioada postnatal;
Alimentaia iraional i artificial, avitaminoza, bolile infecioase;
Infecia de vecintate - rinitele, faringitele, sinuzitele, vegetaiile adenoide;
Infeciile acute frecvente ale cilor respiratorii;
Imaturitatea imunitii copilului;
Vrst fraged (factori locali anatomo-topografici ale tubei auditive i factori generali ai organismului);
Malnutriia;
Procese alergice;
11

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Predispoziia ereditar;
Bolile infectocontagioase, etc.
Not:

Screening-ul factorilor de risc se va face obligatoriu la toi copii pn la vrst de 3 ani i

la necesitate copiilor pn la vrst de 7 ani (vezi Anexa 1)

La copiii cu cel puin 3 factori de risc n prezena semnelor clinice generale i/ori dereglrilor n comportament (caseta 7) se va efectua obligatoriu otoscopia.

C.2.4 Conduita copilului cu OMA

Caseta 5. Paii obligatorii n conduita copilului cu OMA [2, 5, 7, 10, 19]
1. Controlul profilactic al copiilor de vrst pn la 7 ani cu factori de risc cu scop de formare a
grupului de risc i ntreprinderea msurilor de profilaxie n grupul de risc
2. Depistarea activ a OMA n grupul de risc i la copiii cu semne generale (screening-ul
otoscopic i audiologic dup posibilitate)
3. Culegerea anamnezei
4. Examinarea clinic (inclusiv otoscopia, otoscopia optic i pneumatic, dup posibilitate
impedansmetria i audiometria)
5. Examinarea paraclinic
6. Evaluarea riscului de dezvoltare a complicailor (consultaia specialitilor dup necesitate)
7. Deciderea asupra spitalizrii (ambulatoriu versus staionar)
8. Deciderea asupra tacticii de tratament (conservator versus chirurgical)
9. Efectuarea tratamentului (conservator i chirurgical)
10. Control otoscopic i audiologic peste o lun dup nsntoire (pentru prevenirea dezvoltrii
consecinelor OME, OMR, OMAd, OMCS)
11. Profilaxia acutizrilor, tratamentul adecvat al patologiei naso-faringiene
12. Supravegherea n dinamic

C.2.4.1 Anamneza
Caseta 6. Acuzele copilului de vrst 3 ani i mai mare cu OMA, faza preperforativ[3, 19]

Otalgie (dureri n ureche)

Scdere de auz
Zgomote auriculare
Cefalea (dureri de cap)

Caseta 7. Acuzele prinilor a copilului de vrst pn la 3 ani cu OMA, faza preperforativ

[2, 5, 7, 20]

Nelinitea copilului, agitaie

Dereglri n atenie i reacia neadecvat la adresare
Dereglri de somn
Dereglri de alimentaie (inapeten)
La copiii primului an de via dereglri gastrointestinale (vom, diaree)

12

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C.2.4.2 Examenul obiectiv

Caseta 8. Examenul obiectiv general

Semne generale de infecie acut (febr, cefalee, slbiciune, inapeten, etc.)

Semne de infecie a cilor de respiraie (rinorea, congestie nazal, tuse, etc.)
Manifestri neurologice (nelinite, agitaie, dereglri ale somnului, vom, greuri, convulsii)
Dereglri gastro-intestinale (inapeten, vom, diaree)

Caseta 9. Examenul obiectiv local (otoscopia optic i pneumatic) [2, 19]

1. Faza preperforativ
Modificri MT (congestia difuz, hiperemia, edemaierea, bombarea, schimbri de vizualizare ale punctelor de reper, etc.)
Poziia MT (de la atenuare pn la bombare)
Mobilitatea MT (imobilitate)
2. Faza perforativ
Modificri MT (perforaia, hiperemia, edemaierea, schimbri de vizualizare ale punctelor de
reper, etc.)
CAE (eliminri muco-purulente)
3. Faza de recuperare
Perforaia se nchide
Eliminrile se micoreaz

C.2.4.3. Investigaii paraclinice

Tabelul 1. Investigaii paraclinice n OMA la copii
Investigaiile paraclinice

Semnele sugestive pentru

OMA

Audiometria

hipoacuzia conductiv

Impedansmetria n faza
preperforativa

Tip B de timpanogram
(Otita medie acut supurat.)

Nivelul acordrii asistenei medicale

AMP

Tip C1, C2 de timpanogram

(Otita medie acut cataral.)

Reflexul acustic n faza

preperforativa

lipsa reflexului acustic

Analiza general a sngelui

VSH i leucocitele mrite

Antibioticograma n faza
perforativ

depistarea factorului microbian

Sumarul urinei

Diferenierea de patologia tractului urinar

Nivelul
consultativ

Staionar

13

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Caseta 10. Indicaii pentru consultul medicului ORL

Vrsta de pn la 1 an a copiilor cu suspecie la OMA;

Dificulti n stabilirea diagnosticului de OMA;
n lipsa efectului tratamentului conservator a OMA pe parcursul primelor 3 zile dup iniiere;
Otita medie acut evoluia prelungit (subacut)
Otita medie acut recidivant
Otita medie acut forma latent
OMA, forma de gravitate medie
Riscul dezvoltrii complicaiilor (febr, vom, grea, convulsii, agitaii, somnolen, semne
meningiene) la copii cu OMA
Asimetria feei la copilul cu OMA

C.2.4.4 Diagnosticul diferenial

Tabelul 2. Diagnosticul diferenial al OMA
Criterii
Anamneza

OMA
Prezente

OME
Copilul practic sntos

Sunt pronunate

Relativ mai puin pronunate

Semne generale de infecie

acut
Schimbri ale comportamentului

Nelinitea copilului, agitaie

Dereglri n atenie i reacia neadecvat la adresare
Dereglri de somn
Acuze (copiii mai mari de 4 - 5 ani)
Prezent
Otalgie

Absent

Scdere de auz

Prezent

Prezent

Zgomote auriculare

Prezente

Prezente

Schimbri otoscopice

Pronunate

Nepronunate

Audiometria

Hipoacuzie de transmisie

Hipoacuzie de transmisie

Impedansmetria

Tip B, lipsa reflexului acustic

Tip B, lipsa reflexului acustic

Schimbri n analiza general a sngelui

Prezente

Absente

14

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare a copiilor cu OMA

OMA la copiii primului an de via

OMA la copiii cu suspiciu la dezvoltarea complicaiilor (febr nalt, vom, grea, convulsii,
agitaii, somnolen, semne meningiene)
OMA evoluia prelungit (subacut)
OMA recidivant
OMA forma latent
OMA la copiii cu patologia asociat (dereglri gastro-intestinale, pneumonia, pielonefrita)
OMA la copiii cu lipsa dinamicii pozitive dup tratament conservator ambulator
OMA la copiii din familia vulnerabil

C.2.4.6 Tratamentul
C.2.4.6.1 Tratamentul conservator
Caseta 12. Indicaii pentru tratamentul conservator

Copii cu OMA, forma uoar i de gravitate medie

Copii cu OMA, forma grav, care se pregtesc pentru intervenie chirurgical

Caseta 13. Tratamentul conservator complex Fr antibioticoterapie

Indicaii:

Perioada iniial (primele 2 3 zile de la nceputul semnelor infecioase

faza preperforativ
starea general a copilului este relativ satisfctoare, suportabil
din anamnez: copilul cu dezvoltare fizic normal
prima otit n via, sau rar (una n civa ani)
infecii respiratorii - rar
semnele locale nu sunt pronunate

Durata tratamentului fr antibioticoterapie 3-4 zile

Coninutul tratamentului fr antibioticoterapie:

Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6 ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)
Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, Otipax
Nota: Reevaluarea strii generale i locale a copilului - peste 34 zile
Caseta 14. Tratamentul complex inclusiv antibioticoterapie
Indicaii:

lipsa efectului de la tratament antiviral, antiinflamator n timp de 3 zile

otita medie acut pe parcursul ultimei luni
15

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

antibioticoterapie pe parcursul ultimei luni

vrst copilului pn la 1 an
nceputul recidivelor de otit medie pn la 6 luni
otita medie acut recidivant
otita medie acut, evoluia prelungit
otita medie acut supurat, faza perforativ
otita medie acut, evoluie clinic grav

Indicaii pentru tratament cu antibioticoterapie 10 zile:

otita medie acut supurat, faza perforativ
otita medie acut, evoluie clinic grav
Durata tratamentului cu antibioticoterapie 710 zile (sub control otoscopic)
Indicaii pentru tratament cu antibioticoterapie 10 zile

otita medie acut pe parcursul ultimei luni

antibioticoterapie pe parcursul ultimei luni
vrst copilului pn la 7 ani
nceputul recidivelor de otit medie pn la 6 luni
otita medie acut recidivant
otita medie acut, evoluia prelungit

Coninutul tratamentului cu antibioticoterapie:

Antibioticoterapie (caseta 15)

Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6 ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Mucolitice (Acetilcisteina, Carbocisteina)
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)
Tratament local: picturi otice antiinflamatoare i analgezice Otinum, Otipax - n faza
preperforativ, picturi antibacteriale neototoxice, care conin Ciprofloxacin sau Ofloxacin n faza perforativ)

Caseta 15. Alegerea antibioticoterapiei pentru OMA la copii

Tratamentul antibacterial este indicat de la a 3 - 4 zi dup instalarea OMA i include
antibioticoterapie

Peniciline semisintetice (Amoxicilin 80100 mg/kg n 34 prize sau Ampicilin 80100

mg/kg n 4 prize i/m)
Asocieri b-lactamine cu inhibitori de b-lactamaz:Amoxicilin + acid clavulonic (Augmentin,
Klamoks, Amoxiclav 50100 mg/kg n 23 prize)
Cefalosporine (Cefalexin 2550 mg/kg n 3 4 prize per os, Cefotaxim 70100 mg/kg n 2
prize i/m
Dup indicaii (tratament antibacterian cu peniciline semisintetice i/sau cefalosporine n ultima lun sau alergia la aceste preparate) macrolide sau combinaii de sulfamide cu
trimetoprim.

16

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

C.2.4.6.2 Tratamentul chirurgical

Caseta 16. Indicaii pentru tratamentul chirurgical

Lipsa efectului dup tratament conservator

Indicaiile locale - bombaj MT, la copiii mari bombaj MT pe parcursul 3 zile de tratament
intensiv, persistena i intensificarea durerii n ureche i n procesul mastoidian, intensificarea
hipoacuziei, apariia ameelii, sau reaciei labirintului)
Indicaiile generale - persistena i intensificarea semnellor de intoxicaie pe parcursul 3 zile
de tratament intensiv, febra permanent, cefalea pronunat la copiii mari, semnele de meningism)

C.2.4.6.2.1 Etapa preoperatorie

Scopul etapei preoperatorii este pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical.
Caseta 17. Pregtirea preoperatorie
1. Examenul ORL, inclusiv otoscopia pneumatic, otomicroscopia
2. Examenul audiologic, inclusiv audiometria, impedansmetria (dup necesitate nregistrarea
potenialelor acustice evocate ale trunchiului cerebral, nregistrarea emisiei otoacustice)
3. Examinarea obligatorie (examenul general al sngelui, durata sngerrii, trombocite, urina
sumar, ECG)
4. Consultaia pediatrului

C.2.4.6.2.2. Intervenia chirurgical

Caseta 18. Etapele interveniei chirurgicale la pacieni cu OMA
1. Premedicaie
2. Introducerea n anestezia general
3. Miringotomie sau timpanotomie (se efectueaz cu microscop)
4. Ieirea din anestezia general

C.2.4.6.2.3. Etapa postoperatorie

Caseta 19. Conduita postoperatorie

Regim alimentar (masa 1, rece)

Se exclude efortul fizic pn la 7 zile
Examenul obiectiv zilnic
Antibioticoterapie (caseta 14, 15)
Preparate antipiretice: Paracetamol (Efferalgan), doza max. 25 mg/kg, apoi 12,5 mg/kg fiecare 6 - 8 ore sau 60 mg/kg/24 ore, sau Ibuprofen (Nurofen) 5-10 mg/kg la fiecare 4-6 ore.
Preparate antihistaminice: Difenhidramin (Dimedrol) sau Clemastin sau Cloropiramin
(Suprastin) 5- 10 mg/kg/zi, per os
Mucolitice (Acetilcisteina, Carbocisteina)
Tratamentul nazofaringelui: lavaj nazal, preparate vazoconstrictoare Oxymetazolin
(Nazol), Xilometazolin (Galazolin), Nafazolin (Naftizin)
Tratament local: lavaj CAE zilnic, picturi antibacteriene neototoxice, care conin
Ciprofloxacin sau Ofloxacin

Caseta 20. Criterii de externare

Lipsa febrei
17

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Lipsa complicaiilor anestezice i postoperatorii

Starea general i Status localis a copiilor relativ satisfctoare

C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu OMA

Control medicului de familie peste o lun

Control medicului ORL (otoscopic optic, pneumatic peste o lun dup OMA
Control audiologic (audiometria, impedansmetria) peste o lun dup OMA
Consultul specialitilor dup indicaii peste o lun dup OMA.

C.2.5. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile OMA

Mastoidita
Sepsisul
Paralizia nervului facial
Meningita
Abcese intracraniene

C.2.6. Evoluia nefavorabil a OMA (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 23. Evoluia nefavorabil a OMA la copii

OME
OMR
OMAd
OMCS

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile
de AMP

Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
laborant
Aparate, utilaj:
instrumente pentru examenul ORL
pneumo - otoscop
laborator clinic i bacteriologic standard
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de blactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide cu
trimetoprim.
Preparate antipiretice
Preparate antihistaminice
Preparate vazoconstrictoare
18

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Picturi otice antiinflamatoare i analgezice

Picturi antibacteriene neototoxice
Personal:
medic de familie
medic pediatru
medic ORL
asistenta medicului de familie
asistenta medicului pediatru
asistenta medicului ORL
laborant
Aparate, utilaj:
D.2. Seciile i
instrumente pentru examenul ORL
instituiile con pneumo - otoscop
sultativ audiometru
diagnostice am- impedansmetru
laborator clinic i bacteriologic standard
bulatorii
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de
lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide
trimetoprim.
Preparate antipiretice
Preparate antihistaminice
Preparate vazoconstrictoare
Picturi otice antiinflamatoare i analgezice
Picturi antibacteriene neototoxice
Personal:
medic pediatru
medic ORL
medic neurolog
medic anesteziolog
asistenta medicului pediatru
asistenta medicului neurolog
asistenta medicului anesteziolog
asistenta medicului ORL
D.3. Seciile de
chirurgie ale spi- asistenta chirurgical a medicului ORL
talelor raionale, audiometrist
laborant
municipale, secii Aparate, utilaj:
de ORL republi- instrumente pentru examenul ORL
cane
pneumo otoscop
otomicroscop pentru examinarea urechii
instrumentariu pentru otochirurgie
audiometru
impedansmetru
laborator clinic i bacteriologic standard
Medicamente:
Peniciline semisintetice, asocieri b-lactamine cu inhibitori de
lactamaz, cefalosporine, macrolide, combinaii de sulfamide

bcu

bcu
19

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

trimetoprim.
Preparate antipiretice
Preparate antihistaminice
Preparate vazoconstrictoare
Picturi otice antiinflamatoare i analgezice
Picturi antibacteriene neototoxice

20

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No

Scopurile protocolului
A spori numrul de
pacieni, care beneficiaz de educaie n
domeniul otitelor medii la copii n instituiile de asisten medical primar i n instituiile de asisten medical de staionar

Msurarea atingerii
scopului
1.1 Proporia pacienilor cu risc de dezvoltare OMA luai la
eviden

Metoda de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul pacieni- Numrul total de
pacieni cu vrsta
lor cu vrsta de
de pn la 3 ani lupn la 3 ani luai
la eviden cu ris- ai la eviden cu
OMA pe parcursul
cul de dezvoltare
ultimului an
OMA X 100

2.

A spori diagnosticul
otitelor medii la copii
stabilit la timp

2.1 Proporia pacienilor diagnosticai i

luai la eviden cu
OMA

3.

A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu

OMA

3.1. Proporia pacienilor cu OMA examinai i tratai conform

prevederilor PCN
OMA la copii

4.

A micora numrul de
complicaii OMA

4.1. Proporia pacienilor cu OMA care au

dezvoltat complicaii
otogene

Numrul pacienilor cu vrsta de

pn la 18 ani luai
la eviden cu
OMA, stabilita la
timp X 100
Numrul pacienilor cu vrsta de
pn la 18 ani cu
diagnosticul OMA,
care au fost supui
examenului i tratamentului recomandat de PCN
OMA necomplicat la copii pe parcursul ultimului an
X 100
Numrul de pacieni cu vrsta de
pn la 18 ani cu
OMA care au dezvoltat complicaii
otogene pe parcursul ultimului an X
100

1.

Numrul total de
pacieni luai la
eviden cu OMA
pe parcursul ultimului an
Numrul pacienilor cu vrsta de pn
la 18 ani care se
trateaz sub supravegherea medicului
de familie cu diagnosticul OMA pe
parcursul ultimului
an

Numrul pacienilor cu vrsta de pn

la 18 ani care se
trateaz sub supravegherea medicului
de familie cu diagnosticul OMA pe
parcursul ultimului
an

21

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

ANEXE
Anexa 1. Otita medie acut
(Ghid pentru pacieni, prini i persoane de ngrijire)
n ghid se explic indicaiile adresate pacienilor cu OMA, dar i familiilor acestora, prinilor i
persoanelor de ngrijire, la fel i tuturor celor care doresc s cunoasc mai multe despre aceast
boal.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament ale OMA, care trebuie
s fie disponibile n serviciul de sntate. Nu snt descrise n detalii maladia, analizele i tratamentul necesar. Despre acestea vei afla de la medicul de familie sau de la asistenta medical. n
ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le vei putea adresa pentru a obine explicaii.
Otita medie acut constituie o boal cu cea mai mare rspndire n copilria mic. Otita medie
acut (OMA) prezint o infecie bacterian a urechii medii, care se caracterizeaz prin otalgie,
sau dureri n ureche (la copiii mai mari i aduli), nelinite i iritabilitate, agitaie (la copiii mici),
febr nalt, insomnie, inapeten, .a. Uneori la copiii mici se dezvolt dereglri de respiraie,
dereglri gastro-intestinale, vom, convulsii. Lipsa tratamentului duce la dezvoltarea otitelor
medii recidivante, adezive, cronice supurate, cu riscul complicaiilor intracraniene, apariia surditii sensoroneurale, etc.
Cum se dezvolt otita medie acut?
n caz de patologie a nazofaringelui se dezvolt schimbri pronunate n urechea medie i n tuba
auditiv - edemul mucoasei, hipersecreia i dereglarea evacurii exudatului.
Factorii favorizani:
vrsta fraged, malnutriia i alimentaia artificial a copilului n primul an de via, anomaliile
genetice ale craniului i feei, otitele medii recidivante n primele luni de via, schimbri alergice, prematuritate, infecii respiratorii frecvente, etc.
Semnele clinice.
La copiii mari: dureri n ureche (otalgie), hipoacuzie, senzaie de lichid n urechea medie, zgomote auriculare, semne generale de infecie acut.
La copii mici: dereglri de comportament al copilului, iritabilitate, nelinite n timpul nopii,
reacia neadecvat la adresrile prinilor.
Recomandrile pentru prini: Dac ai depistat semnele descrise mai sus:
1. Primul ajutor, care-l putei acorda: Dai copilului Paracetamol de but i picurai n ureche
picturi otice alcoolizate i antiinflamatori. n nici un caz nu se recomand nclzirea urechii,
care uneori provoac rspndirea infeciei i dezvoltarea complicaiilor grave.
2. Fiecare copil pn la 7 ani cu dereglri de comportament, agitaie, iritabilitate, nelinite n
timpul nopii, semne generale de infecie acut necesit consultaia medicului de familie i (posibil) - medicului ORL. Adresai-v medicului de familie, care va prescrie tratament corect sau
va indica consultaia medicului ORL.
3. Dac copilul este foarte nelinitit, agitat, are vom, convulsii, febra nalt chemai salvarea
pentru consultaie urgent.

22

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

Plan de ajutor pentru copilul D-voastr.

Pentru diagnostic se folosesc multe metode, unele din acestea sunt otoscopia inspecia urechii
cu otoscop, examenul auzului (audiometria) i funciei urechii medii (impedansmetria), analiza
de snge, etc.
Tratamentul complex, care include terapia antimicrobian este "prima linie" a tratamentului n
cazuri necomplicate. Dar uneori sunt indicaii i pentru tratamentul chirurgical urgent.
Respectai tratamentul prescris, recomandrile medicului i efectuai controlul regulat. Toate
msurile acestea snt direcionate ctre nsntoirea complet a copilului D-voastr i previn
dezvoltarea complicaiilor grave, dezvoltarea surditii i bolilor cronice ale urechii medii.

23

Protocol clinic naional Otita medie acut la copii , Chiinu, 2011

BIBLIOGRAFIE
1. Ababii I., Diacova S. Evoluia otitelor medii la copii Buletin de perinatologie, Chiinu, 2001,
Nr 2, p. 37 40.
2. Ababii I., Diacova S. Diagnosis of silent otitis media in infants in the first year of life. Central
and East European Journal of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery. Warsaw, Poland, 1998, vol. III, No 1/9, p.173 177.
3. Antibiotic prescribing guide. USA. 2007
4. Bluestone, CD, Klein, JO (Eds), BC Decker, Hamilton,Otitis Media in Infants and Children, 4th
ed, Ontario 2007.
5. Bluestone, CD. Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect
Dis J 2000; 19:S37.
6. Chonmaitree, T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis 2006;
43:1423.
7. Clinical Practice Guideline. Acute otitis media. US Department of Health and Human Servicies.
USA. 2004.
8. Greenberg, D, Givon-Lavi, N, Broides, A, et al. The contribution of smoking and exposure to
tobacco smoke to Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae carriage in children
and their mothers. Clin Infect Dis 2006; 42:897.
9. Guide to antimicrobial therapy. Thirty fourth edition. USA. 2005
10. Hendrickse, WA, Kusmiesz, H, Shelton, S, Nelson, JD. Five vs. ten days of therapy for acute
otitis media. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:14.
11. Ip, S, Chung, M, Raman, G, et al. Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in
developed countries. Evidence Report/Technology Assessment No. 153. AHRQ Publication No.
07-E007. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2007.
12. Klein, JO. Microbiology. In Otitis Media in Infants and Children, 4th ed, Bluestone, CD, Klein,
JO (Eds), BC Decker, Hamilton, Ontario 2007. p. 101.
13. McCormick, DP, Chandler, SM, Chonmaitree, T. Laterality of acute otitis media: Different
clinical and microbiologic characteristics. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:583.
14. Murphy, TF. Otitis media, bacterial colonization, and the smoking parent. Clin Infect Dis 2006;
42:904.
15. Paradise, JL, Rockette, HE, Colborn, DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants:
prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics 1997; 99:318.
16. Revai, K, Mamidi, D, Chonmaitree, T. Association of nasopharyngeal bacterial colonization
during upper respiratory tract infection and the development of acute otitis media. Clin Infect
Dis 2008; 46:e34.
17. Teele, DW, Klein, JO, Chase, C, et al. Otitis media in infancy and intellectual ability, school
achievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston Otitis Media Study Group. J
Infect Dis 1990; 162:685.
18. Teele, DW, Klein, JO, Rosner, BA, et al. Epidemiology of otitis media during the first seven
years of life in children in greater Boston: a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989; 160:83.
19. Thompson, D, Oster, G, McGarry, LJ, Klein, JO. Management of otitis media among children in
a large health insurance plan. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:239.
20. Turner, D, Leibovitz, E, Aran, A, et al. Acute otitis media in infants younger than 2 months of
age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J 2002;
21:669.

24