PEDOMAN OBSERVASI KESJA

Dimensi Fisik Perusahaan

1. Apakah ada polusi dalam lingkungan kerja :
( ) ya
Jika ada, dalam bentuk apa, jawaban boleh lebih dari satu : (
(

) udara / gas

) bahan kimia

) suara

(
) air

) tidak
( ) tanah

Lainnya,

sebutkan : ...
2. Apakah ada vector (binatang) yang mengganggu diperusahaan : ( ) ya
Jika ya jenis vector apa yang ada, sebutkan : ( ) nyamuk ( ) lalat

( ) tidak
Lainnya,

3. Dimana pekerja bekerja :

( ) di dalam gedung
( ) di luar gedung
4. Bagaimanakah suhu di lingkungan kerja : ( ) panas ( ) sejuk
( ) dingin
5. Bagaimanakah kondisi pencahayaan di lingkungan kerja : ( ) terang ( ) gelap
6. Apakah ada ventilasi (sirkulasi udara) di lingkungan kerja : ( ) ada
( ) tidak
Jika ada, bagaimanakah kondisinya :
( ) Baik, udara bebas bisa masuk dan keluar ruangan
( ) Buruk, udara terhambat masuk dan keluar ruangan
7. Bagaimana kondisi lantai lingkungan tempat bekerja :
( ) licin
( ) tidak licin
8. Bagaimanakah fasilitas toilet di lingkungan kerja :
( ) cukup untuk semua karyawan
( ) kurang untuk semua karyawan
9. Bagaimanakah system pembuangan limbahnya :
( ) tertampung dengan dengan baik
( ) mencemari lingkungan sekitar
( ) diangkut buang di tempat lain
Lainnya, sebutkan : ..
10. Adakah sistem pemadam kebakaran :
( ) ada
( ) tidak

Wawancara kesehatan kerja

Kondisi fisik pekerja
1.
2.
3.
4.
5.

Apakah pekerja pernah tidak masuk kerja? Jika pernah rata-rata berapa hari?
Apakah pekerja pernah mengalami masalah kesehatan?
Berapa lama pekerja bekerja dalam 1 minggu?
Berapa lama waktu istirahat yang diberikan?
Bagaimana posisi tubuh selama bekerja? Berapa lama?

Dimensi psikologi
1.
2.
3.
4.
5.

Apakah antar pekerja ada saling mengenal?

Bagaimana sikap antar pekerja?
Bagaimana sikap pemimpin tempat bekerja?
Apakah sering terjadi konflik?
Bagaimana sistem pemecahan masalah yang sering dilakukan?

Dimensi fisik perusahaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Apakah ada sumber polusi disekitar tempat bekerja?

Apakah ada vektor (nyamuk, lalat, lainnya) disekitar tempat bekerja?
Apakah tempat bekerja sering di dalam gedung atau di luar gedung?
Bagaimanakah suhu tempat bekerja?
Bagaimanakah pencahayaan tempat bekerja?
Bagaimanakah kondisi lantai tempat bekerja?
Bagaimanakah kondisi fasilitas toilet yang ada?
Bagaimanakah sistem pembuangan tempat bekerja?
Apakah sistem pemadaman kebakaran terjangkau dengan tempat bekerja?

Dimensi Ekonomi
1. Bagaimana sistem penggajian yang diberikan pada pekerja? Apakah dibawah UMR
atau diatas UMR?
2. Apakah ada tambahan gaji saat lembur?
3. Apakah bisa menabung dari gaji yang diberikan?
4. Apakah ada asuransi kesehatan yang disedakan untuk pekerja?
Dimensi tingkah laku
1.
2.
3.
4.

Apakah pekerja ada menggunakan alat pelindung?

Apakah pekerja ada yang merokok dan meminum minuman beralkohol?
Apakah pekerja diberikan waktu untuk istirahat?
Apakah pekerja ada mereganggkan badan disela-sela waktu istirahat?

Dimensi sistem kesehatan

1.
2.
3.
4.
5.

Apakah pekerja pernah melakukan tes kesehatan?

Apakah pekerja ada mengkonsumsi obat-obatan?
Apakah ada disediakan fasilitas kesehatan?
Bagaimana pemanfaatan fasilitas kesehatan tersebut?
Apakah pekerja pernah mendapatkan penyuluhan tentang kesehatan?

PENGKAJIAN KESEHATAN KESELAMATAN KERJA

1.

PERUSAHAAN
a. Profil Perusahaan
2. Nama perusahaan :
3. Jenis perusahaan :
4. Alamat

5. Telpon

6. Kepemilikan

7. Luas wilayah

8. Fasilitas umum

9. Fasilitas kesehatan :

10. Jumlah pegawai :

11. Proses kerja

12. Omset
:
/bulan
13. Upah pekerja
: 1. < UMR 2. >UMR
14. Ketersediaan P3K
0. Tidak Ada 1. Ada
15. Tenaga Medis/ParaMedis Perusahaan :
0. Tidak Ada 1. Ada
16. Evaluasi pekerjaan
1. Harian
2.Mingguan
3.Bulanan 4. Tahunan
17. Pembagian kerja
1. Mandiri
2.Tim 3.Fungsional
18. Kondisi ekonomi pekerja dari pengeluaran rata-rata per bulan
1. < pemasukan 2. > pemasukan
19.Sistem penggajian pekerja
1. harian
2. Mingguan 3. Bulanan
20. Pengorganisasian antar pekerja
1. Individu
2.Tim 3.Fungsional
b. Lingkungan Kerja
1. Kualitas kebersihan lingkungan
1. Bersih
2. Kotor
2. Keamanan lingkungan kerja
0. Tidak 1.aman
3. Kondisi Pencahayaan
0. Buruk 1. Baik
4. Kebisingan di tempat kerja
0.Ada
1.Tidak ada
5. Fasilitas toilet, jika Ada berjumlah:
1.Satu 2.Dua
3. Tiga
4. Lebih dari tiga
6. Fasilitas pembuangan limbah
1. dibuang ke sungai
2. Melalui saluran limbah
7. Pengelohan sampah
0.tidak dipilah
1. dipilah
C. Kesehatan
1. Adakah program manajemen stress di lingkungan kerja
0. Tidak ada 1. Ada
2. Sistem pelayanan kesehatan yang ada
1. BPJS/Jamsostek/Jamkesmas/Gakinda

5. Tidak ada

2. Asuransi Swasta
3. Belum memiliki fasilitas pelayanan kesehatan
4. Fasilitas pemberian makan
0. Tidak ada
1. Ada
3. Jenis pemberian makanan:
1.
Sayur
: 0. Tidak ada
1. Ada
2.
Lauk lauk
: 0. Tidak ada
1. Ada
3.
Buah buahan : 0. Tidak ada
1. Ada
4.
Cemilan
: 0. Tidak ada
1. Ada
5.
Susu
: 0. Tidak ada
1. Ada
4. Pelayanan kesehatan di lingkungan kerja
1.mantri/bidan praktek
5.Dokter praktek
2.Puskesmas
6.Klinik
3.Rumah sakit
7.tidak ada
4.Alternatif
5. Kemudahan memperoleh pelayanan kesehatan
1.Mudah
2.Sulit
6. Penggunaan fasilitas kesehatan
0. Tidak
1. Iya

d. APD
1.
Penggunaan pestisida dan racun dalam lingkungan kerja
0. Tidak
1 Ada
2.
Sistem pemadam kebakaran
0.tidak ada
1.Ada
3.
Potensi terpapar substansi beracun
0. Iya
1. Tidak
4.
Tingkat keterpaparan terhadap cuaca
0.Tidak
1.Iya
5.
Penggunaan alat pelindung
- Sarung tangan
: 0. Tidak
1. Ya
- Sepatu
: 0. Tidak
1. Ya
- Penutup telinga
: 0. Tidak
1. Ya
- Masker
: 0. Tidak
1. Ya
- Helm pelindung
: 0. Tidak
1. Ya
- Kacamata
: 0. Tidak
1. Ya
- Barak skot
: 0. Tidak
1. Ya
6. Potensi terjadinya jatuh
0.Tidak
1.Ada
7. Binatang atau serangga di lingkungan kerja
1.kecoa
3.tikus
5.ular
7.Nyamuk
2.Kucing
4.anjing
6.unggas
8. Lain-lain
8. Alergen tumbuhan dan racun di lingkungan kerja

0.Tidak
1.Ada
9. Potensial radiasi
0. Tidak ada
1. Ada
10.Potensi terjadi kekerasan di lingkungan kerja
0.Tidak
1. Ada

B. INDIVIDU
Demografi:
1.
2.
3.

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
1.
laki laki

4. Suku bangsa
1.Sunda
2.Jawa
3.Batak
4.Minang
5.Madura
6.Menado
7.Cina
8.melayu
5. Tingkat pendidikan pekerja
0. tidak sekolah
3.SMA
6. Jenis pekerjaan
1.Manager
4.Packing
a. Biofisik

2. perempuan

1.SD
2.SMP
4.Universitas
2.Keuangan
5.Marketing

3.Produksi

Pengkajian fisik
1. Tanda tanda vital
4. Tekanan darah
:
5. Respirasi
:
6. Nadi
:
7. Suhu
:
2. Keluhan utama
3. Fungsi fisiologis
: 1. cacat 0. tidak cacat
4. Riwayat penyakit:
5. Merokok
: 1. Ya
0.Tidak
2
6. BMI (BB / TB )
: 1.Kurang
2. Normal
3. Obesitas
7. Adakah masalah kesehatan yang dimiliki pekerja?
1. ISPA
2. TBC
3. Diare
4. Hipertensi
5. Fraktur
6. HNP
7. Low Back Pain
8. Rematik
9. Asam Urat
10. Kolesterol
11. Lain-lain
12. Tidak sakit
8. Tingkat ketidakhadiran dalam 1 minggu terakhir
1.Sakit
2.Kepentingan keluaga
3.Kepentingan lain
9. Hasil skrining test masalah kesehatan karena pekerjaan
1.Ada
0.tidak
10.
Jenis Pemberian Nutrisi
1.Sayur
3.Nasi
5.lauk pauk
2.Buah buahan
4.cemilan
6.susu
7. tidak ada
11. Status nutrisi
1. Baik
2. sedang
3. buruk
2
(keterangan : rumus BMI : BB / TB (dalam meter)
12.
Frekuensi konsumsi makanan
1.1x/hari
2.2x/hari
3.3x/hari
4.>3x/hari
13.
Pengetahuan tentang nutrisi (ajukan pertanyaan tentang nutrisi dan gizi
seimbang)
1.tahu
0.tidak tahu
14.
Kebiasaan konsumsi alcohol
1.selalu
2.kadang-kadang
3.tidak pernah
b. Psikologi
1.
Apakah Pekerja puas dengan pekerjaan yang diberikan oleh
pemilik
0.Tidak
1.Ya
2.
Sumber stress dalam lingkungan kerja
1.Internal
2.eksternal
3.
Konflik keluarga
1. Tidak ada 1.Ada

c. Sosial
1. Hubungan antar pekerja
1.Rukun
2.bermusuhan
2. Hubungan pekerja dengan atasan
1.Ada jarak
2.tidak ada jarak
3. Apakah pekerja berkomtimen dalam posisinya sebagai pekerja (ditanyakan pada
pemilik)
0.Tidak
1.Ya
4. Apakah anda nyaman dengan pekerjaan
0.Tidak
1.Ya
5. Apakah anda berkontribusi dalam pengambilan keputusan di tempat kerja
0.Tidak
1.Ya
6. Konflik dalam organisasi
0.Tidak
1.Ada
7. Pola komunikasi antar pekerja
1.formal
2.informal

d. Ergonomis
1.
1.Terpapar

Kecelakaan kerja :
2.Tertusuk

3.Terbakar

4. lain-lain

2. Hasil skrining test masalah ergonomic

0. Tidak
1.Ya
e. Pola aktivitas pekerja (ergonomi)
1. Repetitive Movement
(gerakan berulang/terus menerus selama mengerjakan
sesuatu pekerjaan)
1. Tidak
2. Ya
2. Static Posture (tidak ada perubahan posisi dalam jangka waktu lama)
1. Tidak
2. Ya
3. Manual Handing ( melakukan kegiatan pengangkatan, penurunan, mendorong,
menarik, mengangkut, dan memindahkan barang secara manual)
1. Tidak
2. Ya
4. Postur Janggal(deviasi/pergeseran dari gerakan tubuh atau anggota gerak yang
dilakukan oleh pekerja saat melakukan aktifitas dari postur atau posisi normal
secara berulang ulang dalam waktu yang relatif lama
1. Tidak
2. Ya