Case

Report
Seorang Wanita Usia 45 Tahun
Datang dengan Keluhan Kaki
Kanan yang Membusuk Sejak 3
Hari SMRS
DISUSUN OLEH:
NINI IRMADOLY, S.KED
M. RICKY MEIRIZKIAN, S.KED
Pembimbing:
dr. Suprapti, SpPD

Pendahuluan
Ulkus kaki diabetik sampai saat ini menjadi masalah
kesehatan utama di seluruh dunia

Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus,

berdampak pada peningkatan kejadian ulkus kaki
diabetik sebagai komplikasi kronis DM

Penyembuhan luka pada diabetes memerlukan

pendekatan yang holistik

Click
Click icon
icon to
to add
add
picture
picture

LAPORAN KASUS

Identifikasi Pasien
Nama

Ny. RPS

Umur

45 tahun

Jenis Kelamin

Status Perkawinan
Pekerjaan

Pendidikan

Perempuan
:

Menikah

Ibu Rumah Tangga

:

SLTA

Alamat

Jln. Puri Sejahtera 6, Palembang

Agama

Islam

MRS

29 Desember 2015

Anamnesis

(Autoanamnesis pada 1 Januari 2016 pkl 15.30 WIB)

Keluhan

utama

Kaki kanan yang membusuk sejak 3 hari

SMRS.

Riwayat perjalanan
penyakit

Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh luka di kaki kanan yang tidak diketahui
penyebabnya. Luka tersebut tidak pernah di bersihkan,
pasien tidak berobat.

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh luka di kaki kanan semakin meluas, keluar
nanah dan berbau busuk, nyeri (+), demam(-). Pasien
lalu dibawa ke rumah sakit charitas, dikatakan luka
akibat komplikasi dari penyakit kencing manis, pasien di
rawat inap selama 10 hari, diberi obat insulin,
metronidazole, parasetamol. Pasien pulang paksa
karena alasan biaya, keluhan tidak berkurang.

Riwayat perjalanan
penyakit

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien

mengeluh luka semakin meluas, bergelembung
dan membusuk. Nyeri(+), demam(-), nafsu
makan menurun(+), berat badan menurun (-),
mual(+), muntah(-), sering merasa lapar dan
haus (+), BAK sering (+) terutama di malam
hari, BAB tidak ada keluhan. Pasien lalu di bawa
ke IGD RS mohammad hoesin palembang, dicek
gula darah saat di IGD yaitu 299 mg/dL.

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat trauma tajam atau

tumpul pada

kaki disangkal
Riwayat

mengalami luka yang sulit sembuh

disangkal

Riwayat

darah tinggi disangkal

Riwayat

sakit kencing manis sejak 2

tahun, tidak minum obat dan tidak kontrol
teratur

Riwayat

penyakit darah disangkal

Riwayat Penyakit
dalam Keluarga

Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga disangkal

Riwayat darah tinggi dalam keluarga tidak diketahui

Riwayat alergi makanan dan obat dalam keluarga tidak

diketahui

Riwayat Kebiasaan

Pasien makan teratur 3x sehari. Banyaknya setiap

kali makan 1 porsi. Jenis makanan yang
bervariasi. Nasi/lontong/ubi + lauk pauk berupa
ikan goreng/ pindang/ tahu/ tempe/ telur+ sayursayuran berupa sayur bayam/ katu/ sayur asam +
pisang. Diselingi dengan pempek, lakso, burgo
sebagai cemilan. Pasien mempunyai kebiasaan
mengonsumsi teh paling tidak 2 gelas perhari.
Nafsu makan baik dan pencernaan dalam keadaan
baik. Semenjak tahu bahwa pasien terkena kencing
manis, pasien membatasi porsi makannya.

Riwayat Sosial
Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, menikah 1x, suami

seorang buruh. Pasien mempunyai 2 orang anak yang masih
hidup, tinggal dengan 1 orang anak laki-lakinya yang bekerja
sebagai buruh.

Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Spesifik

Pemeriksaan
Spesifik

Pemeriksaan
Spesifik

Pemeriksaan
Spesifik

Pemeriksaan
Spesifik
Kulit

Kelenjar
Getah Bening

Warna sawo matang, efloresensi dan jaringan parut tidak ada,

pigmentasi masih dalam batas normal, keringat umum dan lokal (-),
turgor cukup, ikterus (-), anemis pada telapak tangan (+),
perabaan suhu normal, nodul subkutan tidak ada, pertumbuhan
rambut normal, sianosis (-).

Kelenjar getah bening submandibula, leher, axilla dan inguinal tidak

ada pembesaran.

Tidak diperiksa
Genitalia

Pemeriksaan
Spesifik
Palmar eritem (-), palmar pucat (+), ptekie
(-), clubbing finger (-), tremor (-), edema
Ekstremita (-)
s superior

Akral pucat (+), ptekie (-), Edema (+)

non pitting pada regio tibialis dextra,
Ekstremita Turgor < 2 detik.
s inferior ABI: Kanan= tidak dapat dinilai ; Kiri = 1

Pulsasi Arteri
Ekstermitas Superior
Pulsasi

Dextra

Sinistra

arteri radialis

baik

baik

arteri brakhialis

baik

baik

Ekstermitas Inferior
Pulsasi

Dextra

Sinistra

arteri dorsalis pedis

sulit dinilai

baik

arteri tibialis posterior

sulit dinilai

baik

arteri poplitea

baik

baik

Status Lokalis Pedis et

cruris Dekstra

a)Cruris Dextra; b) Lateral pedis; c) Plantar Pedis; d)

Dorsum Pedis

Status Lokalis Pedis et

Cruris Dekstra

Regio pedis dextra:

Tampak ulkus ukuran 10 cm x 2 cm, bentuk
ireguler, tepi ireguler, dasar otot, jaringan granulasi
(+), jaringan nekrotik (-), Krusta (+), darah (+), pus
(+), bau (+), eritema (+), nyeri tekan (+).

Regio cruris dextra:

Tampak ulkus ukuran 15 cm x 10 cm meluas ke
lateral ( 10 cm x 5 cm) dan medial ( 9 cm x 3
cm), bentuk ireguler, tepi ireguler, dasar otot,
jaringan granulasi (+), jaringan nekrotik (-), krusta
(+), darah (+), pus (+), bau (+), eritema (+), nyeri
tekan (+).

Status Neurologikus
Neurologis

Superior dx

Superior sx

Inferior dx

Inferior sx

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Gerakan

Cukup

Cukup

Kurang

Cukup

Kekuatan motorik

4 (nyeri)

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Belum
dinilai

Klonus
Fungsi sensorik

Hipestesi

Hipestesi

Suspek Polineuropati diabetikum

dapat -

Hipestesi

Hipestesi

Laboratorium Darah
Rutin
Pemeriksaan

Hasil

Hb

7,2 g/dl (N: 12,6-17,4 g/dl)

RBC

3,91x106/mm3 (N: 4,2-4,8x106/mm3)

Leukosit

35.600/mm3 (N: 4.500-11.000/mm3)

Hematokrit

21% (N: 38-44%)

Trombosit

399.000/L (N: 150.000-450.000/L)

Hitung Jenis
Basofil

0 % (N: 0-1%)

Eosinofil

0 % (N: 1-6%)

Netrofil

87 % (N:50-70%)

Limfosit

8 % (N:25-40%)

Monosit

5 % (N:2-8%)

Gula Darah Sewaktu

150 mg/dl (N:<200 mg/dL)

Kesan: Anemia Hipokrom Mikrositer

Laboratorium Darah
Kimia
Pemeriksaan
Hasil
Hati
Albumin

1,6 g/dL (N: 3,5-5,0 g/dL)

Ginjal
Kreatinin

1,75 mg/dl (N: 0,7-1,2 mg/dl)

Elektrolit
Kalsium (Ca)

8,5 mg/dl (N: 8,8-10,2 mg/dl)

Natrium (Na)

120 mEq/L (N: 135-155 mEq/L)

Kalium (K)

5,7 mEq/L (N: 3,6-5,5 mEq/L)

Kesan: Hipoalbuminemia, hiponatremia, hipokalsemia, hiperkalemia

Dm tipe 2
underweightweight
tidak terkontrol

Hipo
natremi

Ulkus diabetikum
pedis dextra

Daftar Masalah
Hipo
kalsemi

Anemia
penyakit kronis

Hipo
albumin

Diagnosis Kerja
Ulkus diabetikum pedis dekstra ec DM tipe 2
underweight uncontrol + Anemia penyakit
kronik + hipoalbuminemia + hipokalsemia +
hiponatremia + hiperkalemia

Diagnosis Banding
Ulkus pedis dekstra ec trauma

Tatalaksana Non
Farmakologis
Istirahat Mobilitas per hari ( miring ke kiri,
ke kanan, dan duduk)
Edukasi
Diet

DM 1957 kkal

Perawatan

luka per hari

Cuci luka dengan NaCl 0,9%

Kompres luka NaCl 0,9%

Ganti perban

Evaluasi derajat luka

R/ debridement

R/ transfusi PRC bila klinis memburuk / Hb < 7

gr/dl

Kebutuhan Kalori
PASIEN
TB
BB Ideal

Ny. RPS / 45 tahun

160 cm
= 0,9 X (TB 100)
= 0,9 x (60)
= 54 Kg

KALORI BASAL Wanita

AKTIVITAS

BED REST

Kebutuhan Kalori Basal

Koreksi Kebutuhan
USIA
Kriteria BB
AKTIVITAS

BB(Aktual)
IMT
KRITERIA IMT

45 Kg
17,57 kg/m2
Underweight (18,5-22,9
kg/m2)

25 kcal / kg BB
Keadaan istirahat dari aktivitas rumah tangga
PERHITUNGAN KALORI
54 kg X 25 kcal/kg
= 1350 Kcal
> 40 tahun = - 5 % X 1350
(-)67,568 Kcal
Underwight +20% x 1350
(+) 270 Kcal
Berat (infeksi) = + 30 % X 1350
(+) 405 Kcal
Total Kebutuhan Kalori / Hari = 1957 Kcal

Rencana Menu
Makanan Pasien DM
Waktu

Menu

Bahan Makanan

Energi
(kkal)

PAGI
07:00

Nasi
Ayam Goreng
Sayur Bening

Beras
Ayam
Minyak Sayur
Daun Katuk

288,8
142,5
43,1
18,0

10:00
SIANG
13:00

Buah
Nasi
Sup Ikan
Tempe Goreng

Semangka
Beras
Ikan
Kembang Kol
Minyak Sayur
Tempe
Minyak Sayur

32,0
324,9
49,0
7,5
25,9
59,7
43,1

16:00
MALAM
19:00

Buah
Nasi
Telur Orak arik
Ca buncis kembang
kol

Pisang
Beras
Telur Ayam
Minyak Sayur
Kembang kol
Buncis
Minyak Sayur
Papaya

55,2
324,9
85,3
25,9
7,5
10,5
25,9
29,2

TOTAL

1957,0

Tatalaksana
Farmakologis
IVFD NaCl 0,9% makro gtt 20/menit

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Metronidazole 4 x 500 mg IV

Long acting insulin analog, Detemir (Levemir ) 1 x 9

IU SC

Rapid acting insulin analog, Aspart (Novorapid ) 3 x

5IU SC

Asam asetilsalisilat (Aspilet) 1 x 80 mg PO

Human Albumin 25 % 100 ml/hari (3 kali)

Asam mefenamat 3 x 500 mg (bila nyeri)

Inj. Ca Glukonas 3x1 ampul

Rencana Pemeriksaan

Cek darah rutin (Hb, Ht, RBC, leukosit,

trombosit, DC), profil lipid, fungsi hati, fungsi
ginjal

Kurva BSS, HbA1C

Konsul bagian neurologi dan mata

Urinalisa dan sedimen urin

Prognosis

Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

Quo ad sanactionam : dubia

: malam

Analisis Kasus

Diagnosis Diabetes
Mellitus

2 tahun SMRS

Sering merasa haus

Sering merasa lapar dan

makan banyak tapi
berat badan menurun

Sering buang air kecil

Tes gula darah hasil

tinggi

Diagnosis Ulkus
Diabetikum pedis

Luka (Ulkus) tidak kunjung sembuh

Riwayat DM 5 tahun SMRS

Kesemutan

R/ trauma, luka sulit sembuh, penyakit darah

(hemofilia) (-)

ABI sinistra normal

Prinsip perawatan
ulkus kaki diabetes

Secara umum, prinsip perawatan ulkus kaki

diabetes pada pasien ini dilakukan melalui:

Metabolic control

Vascular control

Infection control

Wound control

Pressure control

Education control

Metabolic control

Kontrol Gula Darah

Dosis Insulin

Anemia

MCV hitung = 53,5 fL

MCH = 18,4 pg

MCHC = 34 %

Kesan: Anemia hipokrom mikrositer

DD/ perdarahan kronis (luka ulkus),defisiensi besi,

thalasemia, penyakit kronik.

Indikasi transfusi : Hb < 7 gr/dl atau Hb 7-8 gr/dl dengan

symptomatic anemia

Hipoalbuminemia

Produksi albumin yang tidak adekuat (malnutrisi, luka, dan

infeksi), katabolisme yang berlebihan, kehilangan albumin
dari tubuh, hemoragik, eksresi ginjal yang berlebihan,
redistribusi dalam tubuh (kondisi inflamasi).

Kami berikan pasien ini human albumin 25% (25 gr/100 ml)
sebanyak 3 kali (75 gr) berdasarkan koreksi albumin sebagai
berikut.

Hipokalsemia

Kalsium serum dalam vaskular dibawa oleh

protein pembawa, umumnya berupa albumin.

Kadar kalsium sebenarnya masih dalam batas

normal (8,4-9,7 mg/dl).

Koreksi hipokalsemia pada pasien ini dapat

dilakukan dengan mengatasi
hipoalbuminemianya.

Hiponatremia

Hiponatremia simptomatik: nausea, malaise,

sakit kepala, kejang, hingga penurunan
kesadaran

IVFD NaCl 0,9% makro gtt 20x/menit Na:

15,4 mEq/hari

Tatalaksana hiponatremia asimptomatis

Pembatasan cairan 0,5 1 L/hari, diet.

Peningkatkan Na serum tidak boleh lebih dari 12

mEq/L/jam dan tidak lebih dari 2530 mEq/L
dalam 2 hari

Vascular Control

DM Disfungsi uptake glukosa oleh trombosit

dlm keadaan hiperglikemia stres oksidatif
agregasi platelet

Antiplatelet direkomendasikan oleh beberapa

klinisi untuk pencegahan penyakit PAD

Pada pasien ini diberikan asam asetilsalisilat

(Aspilet) 1 x 80 mg PO

Infection Control

Pemberian antibiotik yg tepat: Berdasarkan

hasil kultur

Sementara menunggu hasil kultur Antibiotik

empiris

Ceftriaxone 2 x 1 gr IV broad spectrum yg

poten utk bakteri gram + & terutama gram -

Metronidazole 4 x 500 mg IV bakteri anaerob

Nyeri

Asetaminofen 3 x 500 mg prn (demam)

Wound Control

Perawatan luka:

Cuci luka dgn NaCl 0,9% Membuang jar.

terinfeksi & nekrotis scr teratur

Kompres luka dgn NaCl 0,9% Lembab: fase

proliferasi

Ganti perban Hygine luka

Evaluasi derajat luka Evaluasi tindakan

Rencana Debridement: wound bed preparation

Pressure Control

Mengurangi tekanan yang diterima kaki saat

berjalan diperlukan pada penderita DM

Berjalan menggunakan alas kaki yang tepat

Pembuangan kalus dan memakaikan sepatu

yang pas

Education control

Penderita DM harus memahami penyakitnya

Penderita harus kontrol minimal 1x/6 bulan bila pulang dari RS

Penderita Diabetes Melitus pada intinya mengikuti rumus 3 J:

jumlah dihabiskan, jadwal diikuti, dan jenis dipatuhi

Olahraga teratur minimal 3x seminggu, durasi 120 menit, jenis

aerobik (jalan pagi)

Mengenal tanda-tanda hipoglikemia (badan lemas, keringat

dingin) dan KAD (sesak nafas, bau mulut manis)

Minum secukupnya (pembatasan cairan)

Menggunakan alas kaki saat berjalan

Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, keringkan, terutama di

celah jari kaki dan periksa kaki dan celah kaki setiap hari

Hentikan merokok

TERIMA KASIH