1.

Determinarea acuitati vizuale

Acuitatea vizuala reflecta functia retinei centrale si este definita drept capacitatea
de discriminare a configuratiei contururilor si detaliilor spatial ale obiectelor, in
relatie directa cu gradul de iluminare si cu contrastul dintre obiect si fondup pe care
acesta este prezentat.
Determinarea acuitatii vizuale se realizeaza cu ajutorul OPTOTIPULUI , initial fara
corectie, si dupa, cu curectie.
Acuitatea vizuala la distanta reflecta functia vizuala a ochiului atunci cand sistemul
sau optic este aflat in repauz acomodativ, adica pentru explorarea obiectului nu
este implicate acomodatia.
In general, aceasta distant minima, nuimita si infinit oftalmologic este de 5 metri.
Determinarea acuitatii vizuale la aproape de realizeaza cu ajutorul OPTOTIPILOR
pentru aproape care se citesc de la 30-33 de centimetri. Aceasta determinare este
importanta pentru evaluarea corectiei optice pentru aproape .
Acuitatea vizuala se calculeaza dupa raportul : AV=d/D ( unde d= distanta de la
care pacientul citeste cele mai mari carectere ale optotipului , iar D = distanta de la
care aceste caractere ar trebui citite de ochiul emetrop)
Pentru a se considera un rand citit corect pacientul trebuie sa citeasca corect 50% +
1 din caracterele aflate pe acest rand.

2. Anatomia si fiziologia pleoapelor

Pleoapele sunt 2 formatiuni cutaneo musculo mucoase, mobile, ce acopera globul
ocular si delimiteaza anterior cavitatea orbitara. Pe sectiune antero-posterioara
pleoapele sunt formate din:
-

Piele si tesut cellular subcutanat continand glande sebacee, sudoribare si fire

de par, in grosimea pielii marginilor palpebrale libere se afla glandele
sebacee Zeiss si sudoripare Moll considerate glande lacrimale accesorii
deoarece secretia lor intra in compozitia lacrimilor.
Munchiul orbicular este un muschi lat, circular, inervat de nervul facial, avand
rol in inchiderea fantei palpebrale, originea sa este la nivelul unor
proeminente osoase de pe peretele orbital intern.
Aponevroza ridicatorului pleoapei superioare ( numai la pleoapa superioara ;
ridicatorul pleoapei superioare este cel de-al doilea muschi implicat in
motilitatea palpebrala, fiind inervat de un ram din oculomotorum comun,
origina s-a este la nivelul varfului orbitei, muschiul se insera pe marginea
superioara a tarsului si prin contractia sa ridica pleoapa superioara,
deschizand fanta palpebrala

Bandeletele tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape , in grosimea

lor se afla glandele MEIBONUS , a caror secretie lipidica intra in compozitia
lacrimilor.
Conjunctiva si septul orbitar

Prin miscarea pleoapelor , ele uniformizeaza filmul lacrimal pe suprafata oculara si

dozeaza cantitatea de lumina ce patrunde la retina.

3. Exoftalmii
Def. reprezinta deplasarea anterioara anormala a globului ocular in orbita.

Clasificare :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Uni sau bilaterala

Simetrica sau asimetrica
Axiala sau neaxiala
Reductibila sau nereductibila
Permanenta sau intermitenta
Acuta sau cronica

Exemplu : exoftalmia in boala Basedof este ceamai frecventa cauza de exoftalmie

bilateral , cronica, asimetrica, axiala, nedureroasa, permanenta si nereductibila.
Exemplu: exoftalmia in anomalii congenitale; anomalia congenitala este asociata cu
alte anomilii oculo-orbitale (disostoze cranio faciale), hemoragii
orbitare(ex:exoftalmii in anomalii vasculare ).
Pentru aprecierea gradelor exoftalmiei : mica, medie , mare si severa , este
necesara exoftalmometria, o investigatie speciala care apreciaza distanta dintre
varfl corneei si marginea rebordului orbitar extern. (normal, 14-20 mm )
Falsa exoftalmie este intalnita la glaucomul congenital cu buftalmie, miopia forte, in
care globul ocular este hiperdimensionat, sindromul de refractie palpebrala.
Cauze
Poate fi de cauza:
-

Inflamatorie (celulita )
Vasculara ( avevrisme, varice)
Tumorala
Endocrina
Traumatica

Clinic, bolnavul acuza :

-

Diplopie instalata rapid

Durere

Pot aparea leziuni corneene sau modificari de refractive ( astigmatism)

4. Examenul corneei
Cornea este o structura transparenta , avasculara, ce formeaza 1/6 anterioara din
invelisul globului ocular si reprezinta cel mai important dioptru al ochiului.
Paremetrii ce trebuie urmaritiin cadrul examenului corneei sunt:
-

Forma : calota sferica , patologic poate avea forma conica, caratoconus.

Dimensiunea : nu este perfect rotunda, diametrul vertical = 11 mm , iar
diametrul orizontal =12 mm
Putem avea magalocornee care este un semn patognomonic de glaucoma
congenital precoce.
Putem avea si micro cornee , pacientii acestia fiind predispusi la glaucoame
cu unghi inchis.
Grosimea: in central 0.5 mm , iar in periferie, 0.9 mm
Luciul : corneea are luciu datorita filmului lacrimal.
Transparenta:acest parametru este este evidentiat prin vizualizarea irisului
Sensibilitatea : pacientul trebuie sa priveasca in sus si inainte iar
examinatorul vine cu un obiect ( vata de preferinta) , fara sa atinga genele,
pacientul trebuind sa clipeasca

5. Campul visual

Monocular, reprezinta totalitatea punctelor din spatial inconjurator care isi

proiecteaza imaginea simultan pe retina unui ochi atunci cand acesta este in pozitia
primara priveste drept inainte.
Campul visual in mod binocular cuprinde totalitatea punctelor din spatiu care isi
formeaza concomitent imagine ape retina celor 2 ochi aflati in pozitie primara.
Aprecierea orientativa a campului visual se paote realize utilizand metoda prin
comparatie ( intre ochiul examinat al pacientului si ochiul contra lateral al
examinatorului) , ochi care privesc fata in fata, de la 60-100 de centimetri , la
aceeasi inaltime.
Examinatorul misca indexul de la nevazut la vazutin 4 pana la 8 directii din spatiu si
se va aprecia comparative limitele campului visual al ochiului examinat in raport cu
limitele campului visual pe ochiul sau.
Investigarea campului vizual a fost perfectionata in decursul timpului in present
existand tehnici sofisticatece ofera informatii de finete.

Inregistrarea campului vizual se numeste PERIMETRIE si reprezinta o metoda de

investigatie subiectiva, imposibil de realizat in lipsa unei colaborari foarte bune cu
subiectul examinat.
Tehnica:
Se prezinta ochiului de investigat stimuli luminosi standardizati ca marime,
luminozitate si culoare, in timp ce acest ochi fizeaza o tinta centrala neluminata.
Pacientul trebuie sa semnalizeze verbal sau acetionand un dispozitiv manual cand
vede stimulii prezentati , Variind parametrii stimulilor luminosi prezentati, se
investigheaza functia vizuala a diferitelor zone retiniene.
Se intileaza o picatura de anestezic pentru a putea deschide ochiul. Anestezic Xilina
4% , nu are effect foarte puternic, dar in 2-4 minute dispare ducerea.

6. Tehnica instilatiilor
In marea majoritate a afectiunilor oculare terapia locala sub forma de instilatii,
aplicarea de unguente sau injectii reprezinta cheia tratamentului medicamentos.
Administrarea topica sub forma de coliruri sau unguente oculare asigura
concentratii medicamentoase adecvate la nivell segmentului anterior al ochiului si
anexelor sale , dar trebuie subliniat ca efectul systemic al acestora, desi, minim, nu
lipseste cu desavarsire.
Pentruo mai buna colaborare cu pacientul este necesar s ail informam ca
administrarea topica a medicamentului, in functie de natura acestuia, ii poate crea
o senzatie usoara de discomfort, usturime, arsura, dar care este tranzitorie.
Pacientul este pozitionat pe scaun sau culcat, cu capul in extensie si privirea in sus.
Se tractioneaza pleoapa inferioara in jos , indepartandu-o d eglobul ocular ,
expunandu-se astfel fundul de sac conjunctival inferior. Se instileaza maximul 1-2
picaturi I fundul de sac conjunctival inferior si apoi pacientul este rugat sa inchida
usor pleoapele .
Timp de 3-5 minute se face compresiunea cu indexul la nivelul cantusului intern , pe
sacul lacrimal.
Aceasta compresiune prelungeste timpul de contact dintre medicament si suprafata
oculara, obstruandu-se caile lacrimale excretorii si limitand absorbtia sistemica a
medicamentului la nivelul mucoasei foselor nazale.
In cazul in care medicamentul pe care vrem s ail administram este sub forma de
unguent, aceasta se va aplicat to la nivelul fundului de sac conjunctival inferior, pe
o lungime de 1-2 cm , rugand apoi pacientul sa ramana cu ochii inchisi cateva
minute.

Timpul de contact dintre agentul farmacologic si suprafata oculara este in cazul

unguentelor mai mare decat la coliruri.

7. Tehnica injectiilor si pansamentul ocular

Anumite medicamente a caror penetrabilitate intraoculara este slaba si nu ajung in
ochi intr-o concentratie adecvata prin administrarea topica, vor fi injectate fie
subconjunctival, sub tenonian , latero bulbar, sau intravitrean.
A. Injectii subconjunctivale si sub tenoniene.
Permit penetrarea drogului la nivelul segmentului anterior ocular intr-o concentratie
crescuta.
Dupa o anestezie locala topica, la 3 mm posterior de limb ( pentru injectiile
subconjunctivale ) , si la 7 mm posterior de limb ( pentru cele subtenoniene) se
patrunde cu un ac fin, injectandu-se 0.5 1ml /solutie.

B. Injectia latero bulbara, abordul este trans palpebral inferior, la unirea treimii
externe cu 2/3 medii deasupra rebordului orbitar inferior, tangent la glob si in
afara conului muscular, injectandu-se 2-4 ml solutie.

C. Injectii intravitreene se folosesc mai rar, in cazuri foarte grave, cand dorim sa
realizam o concentratie mare a agentului farmacologic in cavitatea vitreana.
Dupa o prealabila anestezie topica , abordul se face la 2-4 mm posterior de
limbul sclero cornean , se patrunde cu acul in corpul vitros, de unde se
extrag aproximativ 0.1 mm entru antibiograma si apoi se introduc tot 0.1 mm
solutie medicamentoasa.
Injectiile se pot repeta pana la o ameliorare neta a simptomatologiei , trecandu-se
apoi la administrarea topica a acestora.

Pansamente oculare
Clasificare: ocluzive, compressive, uscate si umede.
Tehnica: pacientul se afla in pozitie sezanda , cu capul usor pe spate si ochii inchisi. Se sterg tegumentele
peripalpebrale cu un tampon de vata cu alcool , pentru dezinfectie si degresarea pielii ( pentru o mai buna

aderenta a leucoplastului). Se aseaza apoi pansamentul ocular, peste care se trece o banda de leucoplast ,
oblic din regiunea superointerna sprancenara , pana spre lobul urechii.
Pansamentul compresiv necesita mai multe pernute de vata si mai multe benzi de leucoplast in diagonala.
Daca este nevoie de o compresiunemai mare , se poate trece peste leucoplast o fasa in diagonala peste
cap.
Contraindicatii: pansamentele ocluzive nu vor fi mentinute timp indelungat , ci numai pana la
epitelizarea corneei pentru a permite ochiului propria sa igiena prin lacrimare si clipit. Atentie la alergiile
ce pot aparea la leucoplast.

8. Metode de examinare a permeabilitatii arborelui lacrimal excretor

Aprecierea orientativa a permeabilitatii globale a arborelui lacrimal se realizeaza prin instilarea unei
picaturi de glucoza ( sau de ser fiziologic) in sacul conjunctival :daca subiectul sumte gustul dulce ( sarat)
in gura atunci caile lacrimale sunt permeabile.
Testele Jones sunt investigatii instrumentale care permit un studio clinic mai fidel al permeabilitatii
sistemului de drenaj lacrimal, indicand si nivelul unor eventuale obstructii.
Una dintre cele mai utilizate metode clinice de investigare cantitativa a secretiei lacrimare este realizarea
testelor SCHIRMER cu ajutorul unor benzi speciale din hartie de filtru dreptunghiulare , de 35 pe 5 mm ,
care se plaseaza cu un capat in fundul de sac conjunctival inferior , in treimea externa pentru a nu leza
corneea si se masoara lungimea benzii infiltrate cu lacrimi dupa 2-5 minute.
Exista si alte metode de investigare a secratiei lacrimare :
- Metode cantitative (examenul raurilor lacrimare)
- Metode calitative (timpul de rupere al filmului lacrimal)
9. Functiile filmului lacrimal
Secretia tuturor glandelor lacrimale este uniformizata prin miscarea pleoapelor la nivelul suprafetei ocular
sub forma filmului lacrimal care are 3 straturi suprapuse:
- Superficial lipidic
- Mijlociu apos
- Profund mucos
Filmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafata oculara .
Rol de protectie antiinfectioasa
Rol de nutritive si de oxigenare a corneii
Rol de protectie mecanica prin indepartarea corpilor straini sau a detrisurilor celulare
Rol in refractia oculara prin regularizarea suprafetei corneene
Secretia
lacrimala are 2 componente :
- Refleza ( predominanta , realizata de glanda lacrimala principala, controlata de inervatie)
- Bazala (realizata de glandele lacrimale accesorii , independenta de controlul nervos)
Punctul lacrimal lacul lacrimal canalicul lacrimal sac lacrimal, canalul lacrimo nazal nas
10. Recunoasterea lentilelor

Lentilele sunt convergente si divergente

Lentilele convergente se folosesc in cazul hipermetropiei care este un viciu de refractie punctiform.
Lentilele au centrul mai gros si periferia mai subtire. Ele cresc puterea de refractie a globului ocular.
Regula de corectie in cazul hipermetropiei :
-

Se allege lentila cea mai mare cu care pacientul vede cel mai bine. (pacientul vede bine si cu +1 ,
si cu +2 si cu +3 , se da lentil +3 )
Lentilele convergente sunt lentilele cu +

Lentilele divergente sunt notate cu semnul - , deoarece dioptrul ocular al ochiului miop are o putere de
reflactie mai mare decat normalul.
Lentilele divergente se folosesc in cazul miopiei.
Lentilele divergente sunt mai subtiri in centru si mai groase la periferie si micsoreaza imaginea.
Regula de corectie : se prescrie lentil divergenta cu valoarea cea mai mica cu care pacientul vede cel mai
bine.
Exemplu : acelasi pacient miop vede si cu -1 , -1.5 , - 2 pana la ultimul rand corect , dar se prescrie lentil
cu -1 pentru a corecta atat cat este necesar din miopia manifesta.
Lentilele de contact se folosesc in cazul astigmatismului .
Lentilele cilindrice sunt lentilele cu semnul - iar lentilele sferice sunt cele cu
semnul +.
Paralaxa reprezinta fenomenul de disociere a elementelor unei imagini sumate.