Sunteți pe pagina 1din 16

Subiecte practic ORL LP

1. Rinoscopia anterioara-tehnica, aspecte normale si patologice


Tehnica + aspecte normale:
- Se efectueaza cu ajutorul speculului nazal si al oglinzii frontale. Se va
alege speculul adecvat marimii VN al bolnavului. La copii se poate folosi
speculul auricular, avand grija sa nu se lezeze mucoasa
- Dupa proiectarea fasciculului luminos in orificiul narinar, se introduce
speculum nazal tinut inchis, in VN nu prea profund.
- Se deschide speculum incet, cu grija pt a nu leza muoasa septului nazal
(care prezinta pata vasculara a lui Kisselbach) si pt a nu provoca
pacientului hemoragii sau durere
- In acest timp cealalta mana se sprijina pe fruntea si crestetul bolnavului,
imprimand capului pozitia corespunzatoare examenului pe care il
efectuam => exista 3 pozitii:
o Rinoscopia anterioara joasa: capul bolnavului este asezt normal pe
verticala capului
Se observa partea inf a FN cu : planseul FN, baza de
implantare a sept nazal, capul cornetului inferior, meatul
inferior(aflat in spatele cornetului inf, intre acesta si per
extern al FN)
o Rinoscopia anterioara oblica: capul bolnavului se inclina inapoi cu
30 grade.
Se pot observa: septul nazal in totalitate, cornet inferior,
meat mijlociu, cornet mijlociu, fanta olfactiva-putin vizibila,
deasupra cornetului mijlociu
Meatul mijlociu este considerat a fi oglinda sinusurilor
maxilare, etmoidale si frontale, aici aflandu-se orificiile de
deschidere ale acestora. Patologia de la niv acestor sinusuri
se reflecta in modificarile mucoasei de la nivelul acestui
meat.
o Rinoscopia anterioara inalta: capul bolnavului se inclina inapoi 60
grade
Se pot obs: extrem ant a cornetului mijlociu si plafonul fosei
nazale
- Speculul se va retrage intredeschis
- Rinoscopia anterioara se face inainte si dupa aplicarea de
vasoconstrictoare
Aspecte patologice:
-

Adenoidita acuta : rinoree purulenta


Rinoreea anterioara : puroi la nivelul meatului mijlociu
Rinita catarala : hipertrofia mucoasei la nivelul cornetelor
Rinita hipertrofica: marirea de volum a capului/cozii cornetului inferior sau
a cozii septale

Rinita atrofica: mucoasa palida, atrofiata cu secretii purulente groase si


cruste verzui
Sinuzita frontala/maxilara acuta: secretii purulente la nivelul meatului
mijlociu
Polipoza sinusala: formatiuni alb-sidefii cu oricine uneori evidenta la
nivelul meatului mijlociu, acoperiti de o mucoasa neteda, fara ulceratii
Papilomul nazal: formatiune conopidiforma, roz-cenusie cu baza larga de
implantare, sangeranda la atingere, la niv port inf a sept nazal,capul
cornetului mijlociu

2. Bucofaringoscopia tehnica, aspecte normale si patologice


Tehnica + aspecte normale
-

Se incepe cu inspectia buzelor observandu-se culoarea si eventualele


leziuni ulcerative sau proliferative
Apoi se examineaza cavitatea bucala : dentitia, mucoasa jugala, limba,
planseul bucal, bolta palatina
Cu ajutorul spatulei se apasa limba in 2/3 ant pana la V-ul lingual si se
examineaza valul palatin si lueta, lojele amigdaliene, per post al faringelui
Pacientul este pus sa pronunte vocala a => valul palatin se ridica si se
urmareste mobilitatea acestuia si se obs mai bine per post.
In mod normal mucoasa este integra, fara leziuni ulcerative sau
proliferative, fara cruste, de culoare roz.

Aspecte patologice
-

Buzele:
o Culoare: palide in anemii, cianotice in IRA
o Aspect: febra prelungita- crapate, uscate cu cruste brune
negricioase, aderente; herpes labial: gripa, per catameniala;
ulceratii profunde la niv comisurilor bucale(ragade)- streptococ;
sancrul primar-ulceratie de culoare rosie, cu baza indurata+ADP
precoce nedureroasa
Dantura:
o Carii, infectii la nivelul ultimului premolar sau primilor 2 molari
superiori -> pct de plecare pt sinuzita maxiala odontogena;
mobilitatea anormala a dintilor cu avulsia acestora-> tumora
maligna rinosinusala; dinti vicios implantati -> vegetatii adenoide
Limba:
o Proiectarea limbii inafara in paraliziile de nerv hipoglos, bolnavul
arata cu limba leziunea, vf lb aratand sediul leziunii prin
contractia doar a muschilor de partea sanatoasa
o Macroglosia in acromegalie, mixedem, tumori
o Microglosia in tabes, paralizie generala

o Limba de culoare rosie intensa: DZ, IH, ulcer, boli ale cailor urinare
o Glosita Hunter: lb rosie, lucioasa, dureroasa in anemia pericioasa
o Neagra, viloasa, cu papile mult hipertrofiate la casectici
o Palida in anemii, galbena in icter
Planseul bucal:
o Chist al glandei sublinguale
o Calcul al can Warton
o Infiltrarea planseului lingual in afectiuni inflamatorii sau tumorale
Amigdalele palatine:
o In mod normal : galben pal deschis spre roziu, umede, stralucitoare
o Ulceratii : dgn diferential intre afect specifice, nespecifice si
tumorale
o Aspecte purulente: amigdalita bacteriana
o Congestia difuza a amigdalelor : amigdalita virala

3. Rinoscopia posterioara : tehnica, aspecte normale si patologice


Tehnica :
- Pt acest examen utilizam o oglinda mica (diametru 6-8mm) oglinda de
rinoscopie post
- Se fixeaza manerul prelungitor la oglinda
- Cu ajutorul unei spatule tinuta in mana stg comprimam usor, dar ferm, 2/3
and ale lb : in acest fel creste distanta dintre lb si palatul moale
- Fixam lumina, reflectata de oglinda frontala la nivelul luetei
- Oglinda de rinoscopie post se apuca cu mana dreapta in acelasi mod in
care se tine creionul
- Incalzim suprafata de sticla a oglinzii la flacara lampii cu spirt (pt a nu se
aburi)
- Controlam temperatura oglinzii pe dosul mainii (pt a nu provoca arsuri
bolnavului))
- Se introduce oglinda oblic dinspre comisura labiala stg a bolnavului spre
linia mediana pana in sp dintre palatul oale si per post al faringelui
- Suprafata reflectata a oglinzii e indreptate in sus si anterior
Aspecte normale:
-

In p sup se obs plafonul rinofaringelui captusir de mucoasa mamelonata,


strabatuta de santuri dispuse sagital aspect dat de vegetatiile adenoide
la copil care cu varsta dispar, mucoasa devenind regulata si neteda la
adult
Per lat ai cavumului prezinta orif faringiene ale tr lui E a carui baza
posterioara, cartilaginoasa este mai proeminenta- bureletul tubar
Inapoia tr lui E se gas foseta lui Rosenmuller
La niv per anteior se obs cele 2 orificii choanale separate prin mg post a
vomerului
Inferior, fata superioara a valului palatin.

Pe per ext la fiecarui orif choanal se observa cozile celor 3 cornete: sup
mijl si inf.

Aspecte patologice:
-

Etmoidita: puroi la nivelul meatului mijlociu si pe bolta rinofaringelui


Adenoidita: formatiuni tumorale moi,boselate, ce ocupa plafonul si
obstrueaza orificiile obstructie nazala
Rinita hipertrofica: cresterea in volum a cozii cornetului inferior sau a cozii
septale
Procese tumorale de la nivelul cornetului inferior, plafonului orofaringelui
Tumori rinofaringiene
Hipertofia amigdaliana +/- edem

4. Laringoscopia indirecta : tehnica, aspecte normale si patologice


Tehnica:
- Bolnavul si medical sunt asezai pe scaune, fa n fa, la o nalime
potrivit.
- Bolnavul este invitat s scoat limba.
- Infurm limba ntr-o compres pentru a avea o priz bun i pentru a nu
o leza n cursul traciunii pe incisivii inferiori.
- Oglinda frontal fiind fixat correct, lumina va fi focalizat la nivelul luetei.
- Cu mna stng se prinde limba bolnavului intre medius situate pe faa
dorsal a limbii i police pe faa ventral. Indexul indic buza superioar.
- Oglinda laringian fixat la mner se va ine cu mna dreapt, n acelai
mod n care se ine creionul.
- Se nclzete suprafaa de sticla a oglinzii la sursa de cldur (pentru a nu
se aburi) i controlnd temperature oglinzii pe dosul minii stngi, (pentru
a nu provoca arsuri), se introduce oglinda oblic din comisura stng a
bolnavului spre linia median.
- Suprafaa reflectant a oglinzii este ndreptat n jos. Se recomand
bolnavului s respire linistit i s imit sunetul i (valul palatin i epiglota
se vor ridica permind o mai bun vizualizare a endolaringelui).
- Lueta va fi ridicat, cu dosul oglinzii, nspre nsus i ndrt avnd grij ca
extremitatea ei inferioar s nu depeasc n jos marginea oglinzii,
evitndu-se astfel apariia imaginii luetei n oglind.
- Se va evita atingerea bazei limbii i a peretelui posterior al faringelui
zone reflexogene ce declaneaz voma.
Imaginea laringoscopic normal
n oglinda laringoscopic nclinat la 450 se proiecteaz imaginea
laringelui, cu partea lui anterioar spre marginea superioar a oglinzii, iar
cu partea posterioar spre marginea inferioar, toate elementele fiind
suprapuse n acelai plan. Astfel corzile vocale apar la acelai nivel cu

Aspecte
-

epiglota dei se gasesc la 4 5 cm mai jos, iar pereii laterali se vad din
profil si apar scurtai.
Laringele trebuie intotdeauna examinat n timpul celor doua funcii
principale: n respiraie i n fonaie. Cercetarea imaginii laringoscopice se
va face sistematic de sus n jos. n partea superioar a oglinzii se vede
baza limbii cu v ul lingual i amigdalita lingual (1), apoi gropiele
glosoepiglotice sau valeculele (2) acoperite de o mucoas glbuie
separate ntre ele prin plica glosoepiglotic median (3). Sub valecule se
vede epiglota (4) variabil ca form poziie i mrime. Se vor examina faa
lingual i cea laringian a epiglotei precum i marginea liber care
mpreuna cu pliurile ariepiglotice (5) formeaz orificiul superior al
laringelui (coroana laringian).
Sub orificiul superior al laringelui apare comisura anterioar de la care
pornesc corzile vocale care se recunosc uor (ca dou benzi de culoare
alb sidefie care se apropie i se deprteaz n cursul fonaiei) i care
delimiteaz ntre ele orificiul glotic.
n timpul respiraiei linistite orificiul glotic are forma unui triunghi
echilateral cu laturile reprezentate de cele dou corzi vocale, iar baza
situat ntre aritenoizi formnd comisura posterioar a laringelui. In
cursul respiraiei profunde prin deschiderea mai larg a glotei mai ales la
persoanele cu laringe larg se observ peretele traheal cu inelele sale, iar
uneori chiar pintenele tracheal.
La persoanele slabe, corzile vocale apar mai largi, iar apofiza vocal
usor proeminenta ca un punct glbui la nivelul treimii posterioare a corzii
vocale, delimitnd poriunea ligamentar de cea cartilaginoas a glotei.
Supero-extern fa de corzile vocale se observ benzile ventriculare a
cror mucoas are o culoare roz. Prile laterale ale epiglotei sunt unite de
pereii laterali ai faringelui prin pliurile faringoepiglotice. Extern fa de
pliurile faringoepiglotice se observ sinusurile piriforme ale hipofaringelui.
Se va controla ntotdeauna mobilitatea corzilor vocale, a aritenoizilor,
care, de asemenea, se apropie i se deprteaz, precum i deschiderea i
nchiderea sinusurilor pirifome. n timpul nchiderii glotei se lrgesc,
ngustndu-se cnd glota se nchide.
Examinnd laringele dup aceast tehnic nu toate elementele sunt la
fel de bine expuse. Orificiul superior al laringelui, benzile i corzile vocale,
primind lumina perpendicular sunt mai bine evideniate spre deosebire de
pereii laterali i posterioripe care fluxul luminous cade sub o inciden
oblic i deci vizibilitatea este mai slab.
patologice:
Laringita acuta catarala: congestia difuza a mucoasei laringeene
Laringita cronica pseudomixomatoasa: edem de aspect gelatinos al
ambelor corzi vocale, albicios
Monocordita : inflamatia unei singure corzi vocale, cu aspect rosiatic
Granulomu cordal: formatiune ce se dezvolta pe partea posterioara a CV
Pahidermia interaritenoidiana: aspect de creasta de cocos la nivelul CV
Cordita granulomatoasa: mici excrescente la nivelul CV, pe o congestie
difuza
Placa de leucoplazie: placard albicios la nivelul CV
Noduli ai CV : formatiuni mici, simetrice, in 1/3 medie a CV

Polipul laringean: formatiune cu localizare in 1/3 ant a CV, fie rosu, sesil
sau pediculat (angiomatos) fie fibros, alb-roziu(mixomatos)

5. Otoscopia: tehnica, aspecte normale si patologice


Tehnica
Permite examinarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice i a csuei
timpanului (cnd membrane timpanic este perforat).
Explorarea se face cu speculul auricular i lumina indirect reflectat de oglinda
frontal, cu speculul Siegle ( Speculum cu lup), cu otoscopul electric sau cu
microscopul. Examenul cu microscopul este indispensabil specialistului permind
o evaluare corespunztoare a membrane timpanice.
Tehnica examenului otoscopic. Poriunea cartilaginoas a conductului auditiv
extern este adus n acelasi ax cu poriunea sa osoas tractionnd pavilionul n sus
i posterior la adult, i n jos i ndrt - la copil. Capul copilului va fi fixat de ctre
un asistent pentru a preveni micrile acestuia. Introducerea speculului, ales n
funcie de dimensiunea conductului, se va face cu grija pentru a nu leza
tegumentele din conduct. Se va evita ptrunderea n poriunea osoas a
conductului (pereii conductului la acest nivel sunt foarte sensibili i uor de lezat).
Speculul va fi inut n mna stng. Mna dreapt rmne liber, petru a putea
utiliza instrumente: crlig pentru extragerea corpilor strini, aspiratorul,
timpanotomul, etc.
Pentru a asigura vizibilitatea corespunztoare a membrane timpanice,
conductul auditiv extern va fi curat de cear, secreii iar corpii strini vor fi
ndeprtai
Aspecte normale :
-

Timpanul normal este neted, de culoare alb-sidefie, gri-perlata,


stralucitoare, translucida.
Este orientat oblic dinspre per post spre cel ant, de sus in jos si dinafara
inauntru oblicitate mai accentuata la copil
La nivelul sau vom distinge o serie de repere:
o In p sup , prin transparenta, proemina scurta apof a ciocanului de la
care pornesc ligam timpanomaleolare anterior si posterior ce delim
membrana Schrapnell (pars flacida) ce corespunde aticii.
o De la scurta apof coboara, cu directie oblica in jos si inapoi, manerul
ciocanului care este incastrat in grosimea mb timpanice
o Manerul ciocanului se termina in apropierea centrului timpanului
zona numita umbo
o De la umbo porneste spre ant triunghiul luminos al lui Politzer

Aspecte patologice:
-

Miringita flictenulara : vezicula hemoragica aparuta la nivelul mb


timpanice
Otita medie acuta seromucoasa: timpan normal, iar prin transparenta se
observa bule de lichid si aer

Otita medie cronica tuberculoasa : timpan cu multiple perforatii (aspect de


stropitoare)
Otita medie cronica simpla: perforatie mezotimpanala
Otita cronica medie propriu zisa : perforatie de aspect mezoepitimpanal,
polip, osteita si colesteatom

6. Palparea lanturilor ganglionare cervicale componenta lanturilor


ganglionare cervicale
INSPECIA

aspectul gtului: gt scurt i gros - apnee de somn, risc crescut la intubaie


aspectul regiunii cervicale: zone deformate - tumefiate, torticolis, congestie,
fistule, cicatrici, plgi etc.

PALPAREA - se realizeaz stnd in spatele pacientului:

palparea tuturor ariilor ganglionare cervicale, apreciindu-se: prezena


adenopatiilor, caracterul acestora: mrimea, sensibilitatea, consistena,
gradul de aderen etc.
palparea tiroidei
mobilitatea laringelui fa de planul prevertebral;

GRUPE GANGLIONARE
I.

II.
III.
IV.

Lantul ggl pericervical


a. Ggl occipitali : port post a pielii capului si a reg subjacente si dreneaza
in ggl lant spinal
b. Ggl mastoidieni : regiunea urechii + mastoida si dreneaza in ggl
parotidieni inferiori
c. Ggl parotidieni : regiunea frontala, pleoape, radacina nasului, urechea
externa si medie si dreneaza in lantul jugular int
d. Ggl submaxilari: barbie,buze,nas, port ant FN, p int a pleoape, dinti,
val palatin, limba inaintea V-ul lingual, gl submaxilare sublinguale si
dreneaza in gr cervical profund juxtavisceral
Ganglionii submentali : barbie, port mijl a buzei inf, p ant a gingii, planseul
gurii, vf lb
Lantul jugular anterior : reg ant + muschii ant ai gatului
Grupul cervical profund juxtacervical
a. Retrofaringieni : p post a FN, bolta si valul palatin, urechea medie,
rinofaringe
b. Pretiroidieni
c. Prelaringieni
d. Pretraheale

e. Laterotraheali: de-a lungul n recurent. Colecteaza de la tiroida, laringe,


trahee, esofag cervical
Lant cervical lateral superficial : reg laterale ale gatului
Lant cervical lateral profund :
a. Jugular intern : ggl parotidieni, submaxilari, submentonieni,
retrofaringieni, prelaringotraheali, FN, faringe, ureche ext si medie,
limba, bolta palatina, val palatin, amigdale, tdoida, gl submax si
subling
b. Spinal : occipitali, reg mastoidiana, parietala si occipitala a pielii
capului, reg lat a gat
c. Lantul arterei cervicale transverse : tegumentele reg ant-lat a gatului

V.
VI.

7. Fracturile piramidei nazale : Manifestari clinice, mecanisme de


producere, diagnostic, metode de tratament
-

Fractura oaselor proprii nazale se considera a fi cea mai frecventa fractura


care intereseaza masivul facieal.
Felul, traiectul si extensia fracturii variaza de la un individ la altul si in
functie de tipul, unghiul si forta de impact a agentului vulnerant.
Daca la tineri cel mai frecvent tip este fractura cu deplasare, in cazul
persoanelor in varsta este specifica fractura cominutiva. Copii, prin prisma
faptului ca nu prezinta o osificare completa predomina si zonele
cartilaginoase, prezinta mai des fracturi fara deplasare seminificativa, care
au tendinta de a reveni la pozitia initiala in timp (fracturi in lemn verde)
Clinic : simptomatologia consta in durere, mobilitate anormala, crepitatii
osoase la nivelul traiectului de fractura, obstructie nazala uni/bilaterala,
deformarea PN, echimoze in unghiul intern al ochiului sau suborbitar. In
cele mai multe cazuri prezinta epistaxis uneori oprit spontan, alteori
necesitand manevre hemostatice
Diagnosticul se pune pe examenul clinic cu inspectie si palparea PN,
precum si imagistic cu Rx simpla si CT deoarece poate asocia si interesa si
alte structuri osoase faciale, in traumatismele complexe
o Le Fort I : interesarea maxilarului
o LF II: maxilar, sinus maxilar, celule etmoidale
o LF III: orbita si baza craniului (disjunctia mediofaciala)
Tratament este chirurgical si consta in reducerea inchisa a fracturii (cel
mai frecvent) urmata de contentie interna (tamponament ant) si externa
(atele metalice sau gipsate). Sunt sit cand dat lez multiple si extinse
(politraume) se impune reducerea deschisa si fixarea fragmentelor prin
osteosinteza impreuna cu chirurgul OMF si neurochirurgul

8. Sinuzita maxilara acuta : manifestari clinice, diagnostic, tratament

Reprezinta inflam mucoasei sinusului maxilar de cauza rinogena sau


odontogena
Clinic: se manifesta prin
- Rinoree purulenta
- Senzatie de plenitudine la nivelul hemifaciesului corespunzator
- Sensibilitate dureroasa la palparea pct de emergenta a n infraorbitar
- Cefalee cu caracter de hemicranie
- Febra
- Tulburari olfactive
Diagnostic :
-

Anamnestic
Clinic : rinoscopie anterioara si posterioara : congestia mucoasei nazale cu
secretii purulente la nivelul meatului mijlociu, edemul si hipertrofia
cornetului mijlociu

Tratament
-

Medicamentos : Ab, AINS, analgezice, antipiretice, decongestionante


nazale, aerosoli
Daca acest T este ineficient -> Punctie lavaj a sinusului maxilar si se
plaseaza un dren pe care se pot face spalaturi si se pot instila diverse
medicamente
Chirurgical : vizeaza deschiderea si drenajul larg al sinusul maxilar
endoscopic sau clasic prin abord la nivelul vestibulului bucal

9. Punctia sinusului maxilar : tehnica, indicatii, incidente, accidente,


complicatii
Tehnica:
Se anesteziaz mucoasa din meatul inferior cu o me mbibat cu xilin sau
cocain 1-2%. n meatul mijlociu se poate plasa o me cu o substan
vasoconstrictoare pentru decongestionarea mucoasei la nivelul ostiumului.
Acul de puncie se introduce sub cornetul inferior, la 1,5 2 cmposterior fa
de capul cornetului inferior, imprimndu-i-se o direcie oblic n sus i n afar
(spre unghiul extern al ochiului). Se trece cu acul prin grosimea osului
ptrunznd n sinus. Bolnavul i va ine capul orizontal. Se adapteaz seringa
i se aspir secreii pentru analiza bacteriologic i citologic, apoi se spal
cavitatea sinusal cu ser fiziologic. Secreiile purulente vor fi antrenate prin
ostiumul sinusal odat cu lichidul de spltur. Cerem bolnavului s i sufle
nasul (manevr contraindicat la punciile hemoragice)
Se introduce n sinus1 gr. De cloramfenicoldizolvat n ser fiziologic i
hidrocortizon acetat. n funcie de antibiogram, se poate folosi i alt
antibiotic.

Puncia se repet la 1 2 zile, pn cnd din sinus nu se mai


exteriorizeaz secreii purulente. Dac dup 12 14 puncii persist secreia
purulent, renunm la puncie i intervenim chirurgical.
Indicatii
Se efectueaz att n scopul precizrii diagnosticului, ct i n scop terapeutic.
1. n scop diagnostic:
Se aspir secreiile i se spal sinusul. Aspectul lichidului de
spltur ne d informaii referitoare la afeciunea sinusal.
Astfel: lichidul de spltur hemoragic ridic suspiciunea de tumor malign
rinosinusal; prezena de secreii purulente galben verzui, n flacoane semnifica
existena unei sinuzite acute; apariia n lichidul de spltur a unor secreii
purulente grunjoase, dispersate, cu miros fetid este caracteristic sinuzitei cornice.
Se efectueaz examenul bacteriologic i citologic al secreiilor;
Permite introducerea de substan de contrast n sinus
(lipiodol);
2. n scop terapeutic :
Se realizeaz drenajul secreiilor;
Se introduc medicamente n sinus (antiinflamatorii, antibiotice);
Incidentele i accidentele punciei sinusale sunt reprezentate de:
Lipotimie datorit intoleranei la anestezicul utilizatsau
emotivitii pacientului;
Ac de puncie neverificat n prealabil i nepermeabil;
Ac nfundat cu un fragment de os decupat n momentul trecerii
prin peretele osos;
Ostium sinusal blocat (prin dop demucus sau/i edem)
nepermind evacuarea lichidului de spltur;
Ptrunderea cu acul sub tegumentele regiunii geniene (datorit
nerespectrii distanei de minimum 1,5cm de capul cornetului);
Ptrunderea i alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern
al fosei nazale (direcie tangenial a trocarului);
Ptrunderea cu acul n orbit (cnd se introduce acul n meatul
mijlociu);
Ptrunderea cu acul n groapa zigomatic unde vrful acului
poate ntlni nervul maxilar superior 9bolnavul acuz o durere
fulgurant) sau rupe artera sau vena maxilar intern
(hemoragie masiv care necesit ligature de carotid extern);
Embolie gazoas accident excepional de rar ntlnit
(1/100.000 puncii). Totui datorit gravitii accidentului, nu se
va introduce aer pentru a se evacua lichidul de spltur din
sinus. Simptomele n embolia gazoas sunt: colaps, pierderea
contienei, cianoz, posibil hemiplegie, amauroz, moarte
subit .
Manifestri septice prin nerespectarea regulilor de asepsie.
10.Epistaxisul : cauze, metode de tratament
Epistaxisul reprezinta o urgenta medico-chirurgicala ce consta in
exteriorizarea de sange la nivelul FN.

Cauze:
- Locale:
o Cauze mecanice sau traumatice : lez de gratar, iritatii nazale,
traumatisme simple sau complexe
o Devierea septului nazal prin uscaciunea mucoasei si formarea de
cruste
o Afectiuni inflamatorii : rinite, sinuzite virale sau bacteriene, alergia,
inhalarea de toxice, corpi straini neglijati (prin inflamatia secundara
a mucoasei)
o Tumori : benigne (polipul sangerand septal, angiofibromul juvenil
nazofaringian) sau maligne (fose nazale, sinusuri paranazale,
nazofaringe)
o Anevrisme : cel mai frecvent ale ACI in port intracavernoasa
- Generale :
o Hematologice : hemofilia, trombocitopenia drog indusa, maladia
Rendu- Osler
o Cardio-vasculare : HTA, ATS
o Toxice: soc toxico-septic
o Endocrinologice : inainte sau dupa ciclul menstrual, pubertate.
Tratament
a. Hemostaza locala
i. Compresiune pe aripa nasului (min 10 min)
ii. Cauterizare (chimica, electrica, LASER) atunci cand se poate
identifica cu precizie locul efractiei vasculare
iii. Tamponament anterior cu mesa de tifon, bureti expandabili
(merocel, conn) sau sonde cu balonas
iv. Tamponament posterior cu balonas gonflabil sau tampon de
tifon fixate la nivelul coanei
b. Hemostaza regionala : constau in embolizarea slectiva a aerterei aferente
zonei hemoragice, cand manevrele de hemostaza locala nu au succes
c. Tratament general : medicatie hemostatica (Etamsilat, Adrenostazin,
Fitomenadion) concomintent cu reechilibrare hidroelectrolitica si volemica
(macromolecule, Ringer, sange, plasma) sedative, anagetice
d. Tratament etiologic : tratarea cauzei initiale a epistaxisului -> HTA, afect
hepatice, hematologice, tulb de coagulare.

11.Corpii straini faringo-esofagieni: manifestari clinice, diagnostic,


tratament
Simptomatologie :
- Depinde de caracteristicile corpului strain (marime, suprafata), sediul
anclavarii, starea esofagului. Apar o serie de simptome immediate,
cauzate de accidentul mecanic si simptome tardive dat complicatiilor
- Un corp strain mai voluminos ce se opreste in hipofaringe la gura esof
poate determina crize de sufocare sau sincopa reflexta
- Daca sunt de dimens mai mici pot determina:

o
o
o

Durere violenta cu localizare dependenta de sediul blocarii,


cervicale, retrosternale si interscapulohumerale, epigastrice
Disfagia imediata si totala; in cazul corpilor straini mici se poate
mentine deglutitia pt lichide
Sialoreea prezenta daca inclavarea s-a produs in sup a esof;
incazul unor corpi straini de mici dimensiuni se poate mentina
deglutitia pt lichide
Mai pot aparea : dispnee, afonie, tuse, senzatie de corp strain

o
Diagnosticul:
- Suspectat clinic, este confirmat prin explorarisuplimentare
- Rx simpla > pune in evidenta corpii strini radioopaci; in caz ca sunt
perforatii Rx de profil pune in evidenta emfizemul mediastinal (semnul
Minnigerode). Pt corpii radiotransparenti este necesar exam cu substanta
de contrast pt a preciza natura, forma, pozitia si sediul corpului strain.
- Esofagoscopia va permite si efectuarea gestului terapeutic de extragere a
corpului strain si este contraindicata in caz de perforatie sau ruptura
sigura a esof
Tratamentul
- Urmareste extragerea corpului strain
- Exista o serie de reguli de baza de care trebuie tinut cont:
o Nu se recomanda producerea vomei, impingerea in stomac prin
cateterism orb, inghitirea de diverse substante care sa forteze
dezanclavarea
o Se extrag pe cale naturala prin esofagoscopie cu pense adecvate
o Se extrag pe cale chirurgicala daca : reactia locala e f importanta,
cu iminenta de complicatii; s-a produs deja perforatia sau au aparut
complicatii
12.Corpii straini traheo-bronsici : manifestari clinice, diagnostic,
tratament
Manifestari clinice
Dpdv clinic, patrunderea unui corp strain in caile resp poate determina :
- Tulb respiratorii datorate obstructiei ce pot merge pana la asfixie si moarte
- Fenomene inflamatorii si infectioase la nivelul corpului strain si sub acesta
- Fenomene toxice, mai rar, prin particule vegetale sau insecte
- Fenomente reflexe ce pot produce stop cardio-resp
Patrunderea unui corp strain determina un tablou clinic dramatic cu mai multe faze:
- Faza de debut : aparitia sndr de penetratie acces violent de sufocre,
cu respiratie dificila de tip bradipnee inspiratorie cu cornaj si tiraj, facies
cianotic si inspaimantat, precum si chinte de tuse exploziva, spasmodica
ce poate uneori expulza corpul strain. E mai pot intalni dureri
retrosternale, disfonie variabila, hemoptizie sau sputa sanguinolenta.
Evolutia depinde de sediul corpului strain : daca ramane in laringe sau in
trahee simptomatologia se mentine in forma initiala cu eventuala gravare
dat edemului si reactiei vagale, iar daca se anclaveaza intr-o bronhie sndr
de penetratie dispare in 3-4 ore datorita acomodarii mucoasei.
- Faza secundara: determina o simptomatologie variabila cu localizarea
corpului strain. Localizat in laringe, daca nu a determinat moartea prin
asfixie in prima faza, corpul strain determina aceleasi simptome, dispnee

si tuse, disfonie si disfagie; in lipsa tratam adecvat edemul si reactiile de


aparare pot agrava tabloulclinic pana la exitus. La nivelul traheei corpii
straini, de obicei mobili, vor det o simptomatologie intermitenta, perioade
de acalmie alternand, mai ales noaptea sau la schimbarea pozitiei, cu
crize de dispnee, spasm laringian, chite de tuse si uneori dureri
retrosternale si disfonie. Stetoacustic se percepe zg de drapel datorita
vehicularii corpului strain intre reg subglotica si pintenele traheal.
- Faza tardiva: in cazul nedgn la timp, in corpi cronici necunoscuti. Se
caracterizeaza in sp prin fenomene infectioase secundare, de obicei manif
bronho-pulmonare : pneumopatii, bronhpneumonie acuta, atelectazie,
emfizem pulmonar, abcese pulmonare, etc.
Diagnostic
Dgn pozitiv se bazeaza pe anamneza, cu specificarea sndr de penetratie, exam
clinic toraco-pumonar si ascultatia, ex radologic profil cervical, torace fata si profil
cu semne radiologice directe (corp straini radioopaci) si indirecte (atelectazie,
emfizem, pneumotorax sau pneumomediastin), CT, bronhografii cu lipidol pt cei
ignorati precum si bronhoscopia care confirma dgn si va permite si gesturi
terapeutice
Tratamentul
- Consta in extragerea corpului srtain in serviciu specializat, sub controlul
vederii prin bronhoscopie, cu pense speciale.
- Abordul se face pe cale bucala sau pe traheostoma.
- Dupa extragerea corpului strain se recomanda reevaluarea bronhoscopica
si exam laringoscopica pt a decela un alt corp strain sau fragmente din
primul, precum si inventarierea leziunilor
- Postoperator : supraveghere + Ab+ AINS
- In urgenta:
o Corpii straini voluminosi ce se anclaveaza la niv laringelui si
determina fenom asfixice acute : manevra Heimlich
o Daca sunt de dimens mai mici si obstrueaza partial faringele det
IRA : traheotomia de urgenta sau coniotomia
o Daca nu det fen asfixice importante ce necesita traheotomia de
urgenta se directioneaza in servicii specializate dupa calmarea
pacientului si a fenom spastice cu Fenobarbital, antiinflamatorii de
tip cortizonic, Ab
13.Traheotomia : indicatii, contraindicatii, tehnica simplificata,
incidente, accidente
= interventia chirurgicala prin care se sunteaza calea aero-digestiva
superioara, cu punerea in comunicare directa lumenul traheal cu aerul
atmosferic.
Indicatii
- Interventia este necesara in caz de obstructie a cailor aeriene superioare,
paralizie respiratorie centrala sau periferica si in caz de blocaj bronsic prin
secretii.
- Exista indicatii specifice pt copil: laringita subglotica, malformatii,
papilomatoza juvenila, edemul laringian, corpii straini, etc
- Dupa BAKER, o alta clasificare a indicatiilor Trt se face in fct de mec
etiopatogenic al fenomenelor respiratorii:

Tehnica
-

Obstructia mecanica a cailor respiratorii :


Tumori de laringe,faringe,trahee,esofag cervical
Anomalii congenitale ale cailor aeriene/digestive sup
Traumatismele laringelui si/sau traheei
Paralizia recurentiala bilaterala
Traumatisme ale masivului facial cu tumefierea partilor moi
si/sau fracturi (mai ales ale mandibulei)
Inhalarea de corpi straini
Infectia (edemul) laringe, trahee, limba, faringe
Obstructia cailor respiratorii prin secretii sau respiratie insuficienta
sau ambele
Blocarea prin secretii cu tuse ineficienta : chirurgia toracica,
bronhopneumonie, vomismente si aspirarea continutului
gastric, arsuri ale fetei,gatului, precoma sau coma
Ventilatia alveolara insuficienta : traumatisme inchise ale
toracelui, intoxicatie medicamentoasa sau cu pesticide,
paralizia m respiratori, obstructia pulmonara cronica
(emfizem,bronsita cr, bronsiectazie, astm,atelectazie)
Blocarea prin secretii cu ventilatie alveolara insuficienta :
afect ale SNC, eclampsie, traumatisme grave ale gat cap
torace, coma postoperatorie neurochir, embolia aeriana sau
gazoasa.

Pacientul este in decubit dorsal, cu un rulou sub umeri pt a aduce capul in


hiperextensie in aceasta pozitie, care agraveaza fenom de IRA, traheea
este superficializata si interventia se poate efectua mai rapid
Dupa dezinfectia tegumentelor, plasarea campurilor si efectuarea
infiltratiei locale de anestezic (sau anestezie generala), se va practica
incizia verticala pe linia mediana de la mg inf a tiroidului pana la furculita
sternala
Incizia va interesa toate planurile regiunii pielea, t subcut, aponevr
cervic superficiala, planul muscular(nu se diseca ci se indeparteaza),
istmul tiroidian care va fi ligaturat si sectionat sau tractionat sup/inf
Hemostaza se va efectua pas cu pas daca este o Trt de necesitate sau
dupa deschiderea traheei si depasirea momentului critic respirator
Deschiderea traheei se va face, daca timpul permite, dupa injectarea in
lumenul traheal al unui anestezic pt a preveni sincopa respiratorie,
totodata avand certitudinea ca organul abordat este traheea (se aspira in
seringa dupa introducerea acului si se constata prezenta aerului)
Incizia traheei se va face vertical, pe 1-2 inele sau se poate decupa o
rondela din peretele traheal, cu diametrul cat mai aproape de cel al
canulei traheale care va fi folosita. O alta varianta este decuparea
fragmentului traheal cu mentinerea unei balamale care va permite, la
decanulare, refacerea continuitatii.
Se introduce canula traheala care se fixeaza bine la gatul pacientului pt a
nu fi expulzata in timpul tusei
Plaga se sutureaza deasupra si dedesubtul canulei, iar sub canula se
plaseaza o mesa mica pt a evita aparitia emfizemului

Pansamentul se face cu o compresa mare taiata in forma de shortz care se


introduce intre canula si tegument
Incidente si accidente si complicatii
- Pot aparea imediat sau tardiv
- Hemoragia (tr venos brahiocefalic, VJA,), ranirea organelor vecine (esofag,
recurenti, dom pleural), ranirea cartilajelor laringiene cu infectii
secundare, introducerea canulei pretraheal sau expulzia canulei, emfizem
subcutanat, pneumotorax, pneumomediastin, stenoza traheala, etc.
14.
Spalatura auriculara : indicatii, tehnica, incidente, complicatii
Tehnica
- Se face cu apa la temperatura camerei
- Cu ajutorul unei seringi Guyon jetul de apa va fi directionat inspre per
posterior al conductului cu o presiune adecvata pt a nu perfora timpanul
- Pacientul sta cu gura deschisa
- Se face dupa antiseptizarea CAE
Indicatii
- Dopul de cerumen preferabil dupa prealabila sa inmuiere cu apa
oxigenata
- Corpii straini auriculari
15.
-

Corpii straini auriculari : diagnostic, metode de extragere


Corpii straini auriculari pot fi : animati, vegetali, organici, anorganici,
dopuri de cerumen
Diagnostic : examen otoscopic
Tratament: extragerea lor
o Animati : omorati cu alcool sau ulei, apoi extragere cu pense sau
spalatura auriculara
o Vegetali : alcool (rol higroscopic) si extragerea cu pense sau
spalatura auriculara
o Dopul ce cerumen/cerumen si tegument : inmuierea cu apa
oxigenata sau cu solutie uleoaisa, apoi spalatura auriculara
!! La spalatura auriculara : pacientul trebuie sa aiba gura deschisa,
jetul orientat postero-superior, presiunea sa nu fie f mare, altfel exista
riscul de perforatie timpanala, intai se face aseptizarea CAE +/- trat
leziunilor de otita (interesare timpanica)

16.Probele cu diapazoanele : proba Rinne, proba Weber, proba


Schwabach
Acumetria instrumental - realizeaz evaluarea funciei auditive
utilizndinstrumente emitoare de sunete: ceas, diapazon - n mod obinuit de
512Hz.
Diapazonul se pune n vibraie prin lovirea de propriul genunchi sau ciupind-ul. Se
ine de mner fr a-i atinge braele, la distan de 1 cm, cu braele n jos - pentru
conducerea aerian i cu piciorul plasat pe oo suprafa osoas pentru conducerea
osoas.
PROBA WEBER - compar conducerea osoas a celor dou urechi
piciorul diapazonului se aeaz pe linia median a craniului (vertex, glabel,
menton, incisivi)

pacientul va preciza urechea n care aude sunetul


prob sensibil deoarece se poate produce lateralizarea la un Rinne
audiometric de doar 5 dB
sunet perceput pe linia median Weber indiferent auz normal sau egal
afectat
sunet perceput n una dintre urechi Weber lateralizat n hipoacuziile de
transmisie sunetul este auzit n urechea afectat, iar n hipoacuziile
neurosenzoriale este auzit n urechea cea mai bun
PROBA RINNE - compar conducerea aerian cu conducerea osoas de la aceeai
ureche
CO piciorul diapazonului se aeaz pe mastoid
CA braele diapazonului se prezint n plan frontal n dreptul conductului
auditiv extern
raport exprimat ca pozitiv sau negativ timpul CA/CO
Rinne pozitiv auz normal sau hipoacuzie neurosenzorial
Rinne negativ hipoacuzie de transmisie
fals Rinne negativ
PROBA SCHWABACH compara perceptia pe cale osoasa a subiectului cu cea
normala pe aceeasi cale. Diapazonul pus in vibratie este plasat pe mastoida
pacientului la nivelul punctului antral. Cand pacientul nu-l mai aude, diapazonul se
plaseaza pe mastoida examinatorului (considerand ca auzul acestuia este normal).
Daca examinatorul il aude, se considera ca bolnavul prezinta hipoacuzie de tip
perceptie.