FORMULARE I MODELE

Formularul nr. 1
Anexa 7.2.2.10B
Operator economic
..................
(denumirea/numele)
FORMULAR DE OFERTA
Catre ........................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Domnilor,
1. Examinand documentatia de atribuire, subsemnatii, reprezentanti ai
ofertantului ............. (denumirea/numele ofertantului), ne oferim ca, in conformitate cu
prevederile si cerintele cuprinse in documentatia mai sus mentionata, sa
prestam/.................... (denumirea serviciului), pentru suma de ..................... (suma in
litere si in cifre, precum si moneda ofertei), platibila dupa receptia serviciilor, la care se
adauga taxa pe valoarea adaugata in valoare de ...................... (suma in litere si in cifre).
2. Ne angajam ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita castigatoare, sa prestam
serviciile in graficul de timp anexat.
3. Ne angajam sa mentinem aceasta oferta valabila pentru o durata de ........ zile,
(durata in litere si cifre), respectiv pana la data de .................. (ziua/luna/anul), si ea va
ramane obligatorie pentru noi si poate fi acceptata oricand inainte de expirarea perioadei
de valabilitate.
4. Pana la incheierea si semnarea contractului de achizitie publica aceasta oferta,
impreuna cu comunicarea transmisa de dumneavoastra, prin care oferta noastra este
stabilita castigatoare, vor constitui un contract angajant intre noi.
5. Precizam ca:
depunem oferta alternativa, ale carei detalii sunt prezentate intr-un formular de oferta
separat, marcat in mod clar "alternativa";
nu depunem oferta alternativa.
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare.)
6. Am inteles si consimtim ca, in cazul in care oferta noastra este stabilita ca fiind
castigatoare, sa constituim garantia de buna executie in conformitate cu prevederile din
documentatia de atribuire.
7. Intelegem ca nu sunteti obligati sa acceptati oferta cu cel mai scazut pret sau orice
alta oferta pe care o puteti primi.
Data .../.../...
. ....................., (semnatura), in calitate de ........................, legal autorizat sa semnez
oferta pentru si in numele ........................... (denumirea/numele operatorului economic)

Anexa formularul de oferta

..........................................................
(denumirea/numele ofertant)
CENTRALIZATOR DE PREURI
pentru servicii
Anex la ofert

Preul
unitar
Nr.
crt

Activitatea
(gama/faza)

Cantitatea
Lei

Taxa pe
valoarea
adugat

Preul
total

Lei

Euro

(col 2xcol 3)
5

(col 2xcol 4)
6

Euro
4

Lei
7

1
2
....

TOTAL

TOTAL

Lei:

Euro:

Data completarii .............

........ % asociai
lei:
........ % subcontractani lei:
........ % asociati
euro:
........ % subcontractanti euro:

Operator economic,
................................
(semnatura autorizata)

Formularul nr.2
Anexa 7.2.2.11
BANCA
...............................
(denumirea)
SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA
pentru participare cu oferta la procedura de atribuire a
contractului de achizitie publica

Catre .......................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .......................... (denumirea
contractului de achizitie publica), noi ................................... (denumirea bancii), avand
sediul inregistrat la .................................................. (adresa bancii), ne obligam fata
de ....................................... (denumirea autoritatii contractante) sa platim suma
de ....................... (in litere si in cifre), la prima sa cerere scrisa si fara ca aceasta sa aiba
obligatia de a-si motiva cererea respectiva, cu conditia ca in cererea sa, autoritatea
contractanta sa specifice ca suma ceruta de ea si datorata ei este din cauza existentei
uneia sau mai multora dintre situatiile urmatoare:
a) ofertantul ......................... (denumirea/numele) si-a retras oferta in perioada de
valabilitate a acesteia;
b) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ......................................
(denumirea/numele) nu a constituit garantia de buna executie in perioada de valabilitate a
ofertei sau a constituit garantia de buna executie mai trziu de 15 zile de la semnarea
contractului;
c) oferta sa fiind stabilita castigatoare, ofertantul ......................................
(denumirea/numele) a refuzat sa semneze contractul de achizitie publica in perioada de
valabilitate a ofertei.
Deasemenea, n condiiile art. 278^1din OUG 34/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare, ne obligam fata de ....................................... (denumirea autoritatii
contractante) sa platim suma calculat conform art. 278^1 din OUG 34/2006, la prima sa
cerere scrisa i nsoit de copia lizibil conform cu originalul a deciziei Consiliului
Naional de Soluionare a Contestaiilor de respingere a contestaiei.
Prezenta garantie este valabila pana la data de .......................................... .
Parafata de Banca ................ (semnatura autorizata) in ziua .... luna .... anul .... .

Formularul nr.3
Anexa 7.2.2.12A
Operator economic
.........................................
(denumirea/numele)

DECLARATIE PRIVIND ELIGIBILITATEA,

PRIVIND NENCADRAREA N PREVEDERILE ART. 180 DIN OUG 34/2006

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ..................................................

(denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria
raspundere, sub sanctiunea excluderii din procedura si sub sanctiunile aplicate faptei de
fals in acte publice, ca nu ma aflu in situatia prevazuta la art. 180 din Ordonanta de
urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achizitie publica, a
contractelor de concesiune de lucrari publice si a contractelor de concesiune de servicii,
aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 337/2006, respectiv in ultimii 5 ani nu
am fost condamnat prin hotararea definitiva a unei instante judecatoresti pentru
participarea la activitati ale unei organizatii criminale, pentru coruptie, pentru frauda si/sau
spalare de bani.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu
si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si
confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completarii .............

Operator economic,
................................
(semnatura autorizata)

Formularul nr.4
Anexa 7.2.2.12B
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)

DECLARATIE
privind neincadrarea in situatiile prevazute la art. 181 din
din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006
Subsemnatul(a) ........................ (denumirea, numele operatorului economic), in calitate
de ofertant/candidat/concurent la procedura de ........................ in cadrul proiectului
........................................, cod SMIS: ........................ pentru atribuirea contractului de
achiziitie publica avand ca obiect ........................, Cod CPV .............................., la data de
....................., organizata de ........................., declar pe propria raspundere ca:
a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul-sindic;
b) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri
sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu
prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pana la data
solicitat;
c) n ultimii 2 ani, am ndeplinit integral obligaiile contractuale i nu am produs grave
prejudicii beneficiarilor;
d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane
judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea
unei greeli n materie profesional;
e) nu prezint informaii false i prezint informaiile solicitate de ctre autoritatea
contractant, n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si
inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si
confirmarii declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
Inteleg ca in cazul in care aceasta declaratie nu este conforma cu realitatea sunt pasibil
de incalcarea prevederilor legislatiei penale privind falsul in declaratii.
.

Operator economic,
........................
(semnatura autorizata)

Formularul nr. 5
CERTIFICAT
de participare la licitaie cu ofert independent
I.Subsemnatul/Subsemnaii, ..................., reprezentant/reprezentani legali
al/ai ........................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura
de achiziie public organizat de ORAUL BUHUI, n calitate de autoritate
contractant, cu nr. ......... din data de ............,
certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete
din toate punctele de vedere.
II.Certific/Certificm prin prezenta, n numele ........................., urmtoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n
condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n
orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat
s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic
sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat,
care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea
oferta, ntrunind condiiile de participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare
concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu
acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n
ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora,
intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n
respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul
respectivei proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n
ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau
serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui
concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de
contractor.
III.Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c
cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu
realitatea.
Ofertant,
_________________

Data
__/__/____

Reprezentant/Reprezentani legali
(semnturi)

Formularul nr. 6
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 69^1 din Ordonana de urgen a
Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor
de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii

1.Subsemnatul [numele n clar al persoanei autorizate], reprezentant mputernicit al

[denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului], declar pe propria rspundere, sub
sanciunile aplicarii faptei de fals n acte publice, c nu ne aflam n situaia prevzut
la art. 69^1 din Ordonana de urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea
contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a
contractelor de concesiune de servicii, respectiv nu avem membri in cadrul consiliului
de administratie/ organ de conducere sau de supervizare si/sau actionari ori asociati
persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al patrulea inclusiv sau care
se afla in relatii comerciale, cu persoanele ce dein Funcii de decizie n cadrul
autoritii contractante (inclusiv n ceea ce privete organizarea, derularea i
finalizarea acestei proceduri de atribuire): Turcea Ionel, Popu Maria, Timofte Maria
Oana, Teli Claudia, Botezatu Daniela, Chelaru Mihaela, Furdu Elena i Oprea
Gheorghe-Daniel.
2.Prezenta declaraie este valabil pn la data de [se precizeaz data expirrii
perioadei de valabilitate a ofertei].

Data __/__/2012

Operator economic,
_____________________
(semnatur autorizat)

Formularul nr. 7
Anexa 7.2.2.12C
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)

DECLARATIE
PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDURA
1. Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ...................... (denumirea operatorului
economic), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte
publice, ca, la procedura pentru atribuirea contractului de achizitie publica ............... (se
mentioneaza procedura), avand ca obiect ................. (denumirea produsului, serviciului
sau lucrarii si codul CPV), la data de ....... (zi/luna/an), organizata de .......................
(denumirea autoritatii contractante), particip si depun oferta:
in nume propriu;
ca asociat in cadrul asociatiei ..............................;
ca subcontractant al .........................................;
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)
2. Subsemnatul declar ca:
nu sunt membru al niciunui grup sau retele de operatori economici;
sunt membru in grupul sau reteaua a carei lista cu date de recunoastere o prezint in
anexa.
(Se bifeaza optiunea corespunzatoare)
3. Subsemnatul declar ca voi informa imediat autoritatea contractanta daca vor
interveni modificari in prezenta declaratie la orice punct pe parcursul derularii procedurii
de atribuire a contractului de achizitie publica sau, in cazul in care vom fi desemnati
castigatori, pe parcursul derularii contractului de achizitie publica.
4. De asemenea, declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare
detaliu si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si
confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii
suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca,
alte persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai ................
(denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar
in legatura cu activitatea noastra.
Operator economic,
........................
(semnatura autorizata)

Formularul nr. 8
Anexa 7.2.2.12G
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
DECLARATIE
PRIVIND PARTEA/PARTILE DIN CONTRACT CARE SUNT INDEPLINITE
DE SUBCONTRACTANT SI SPECIALIZAREA ACESTORA
Subsemnatul, reprezentant imputernicit al .................. (denumirea/numele si
sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile
aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu
si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si
confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii
suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte
persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai ...................
(denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar
in legatura cu activitatea noastra.
Operator economic,
........................
(semnatura autorizat)

Nr.crt.

Denumire
subcontractant

Parte/partile din contract

ce urmeaza a fi
subcontractate

Acord subcontractor cu
specimen de semnatura

Operator economic,
..... ................................
(semnatura autorizata)

Formularul nr.
9
ACORD DE ASOCIERE
in vederea participarii la procedura de atribuire a contractului de achizitie publica
Conform ____________________________________________________________.
(incadrarea legala)
Noi, parti semnatare: S.C. _______________________
S.C. ________________________
ne asociem pentru a realiza in comun contractul de achizitie publica

_______________________
______________________________________________________________.
(denumire obiect contract)
Activitati contractuale ce se vor realize in comun:
1. ___________________________________
2.____________________________________
___________________________________
Contributia financiara a fiecarei parti la realizarea sarcinilor contractului de achizitie
publica comun:
_______ % S.C. ___________________________
_______ % S.C. ___________________________
Conditiile de administrare si conducere a asociatiei:
liderul asociatiei S.C. _____________ preia responsabilitatea si primeste instructiuni de la
investitor in folosul partenerilor de asociere.
Modalitatea de impartire a rezultatelor activitatii economice desfasurate:
conform procentelor de participare a fiecarei parti la activitatea de realizare a sarcinilor
convenite de comun acord.
Cauzele incetarii asociatiei si modul de impartire a rezultatelor lichidarii:
incetarea asociatiei in cazul denuntarii unilaterale a unui asociat a contractului de
asociere; modul de impartire a rezultatelor lichidarii este conform procentului de
participare a fiecarei parti pana la data incetarii asociatiei.
Repartizarea fizica, valorica si procentuala a contractului de achizitie publica preluate de
fiecare asociat pentru executie obiectivului supus licitatiei:
_______ % S.C. ___________________________
_______ % S.C. ___________________________
Liderul asociatiei:
S.C. ______________________
Alte clauze: ______________________________________________________
___________________________________________________________________
Data completarii:
LIDERUL ASOCIATIEI,
ASOCIAT,

______________
______________

10

Formularul nr. 10
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)

DECLARATIE
privind legalizarea asocierii

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al _______________________________

(denumirea si adresa ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunea
excluderii din procedura si sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c in
cazul in care asocierea formata din ____________________________________ va fi
declarata
castigatoare
a
contractului
de
achiziie
publica
____________________________________________________ (denumire contract), ne
obligam sa legalizam asocierea mai sus menionata, fara a aduce nici un prejudiciu
autoritatii contractante.

LIDERUL ASOCIATIEI,
__________________________

ASOCIAT,
_________________________

Data completrii:

11

Formularul nr. 11
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
INFORMAII GENERALE
1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax:
Telex:
E-mail:
5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare
...............................................................................
(numrul, data i locul de nmatriculare/nregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii:
...............................................................................
(n conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este
cazul: ...............................................................................
(adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare)
8. Principala pia a afacerilor:
9. Cifra de afaceri medie anual pe ultimii 3 ani:
________________________________________________________________
Cifra de afaceri anual
Cifra de afaceri anual
Anul
la 31 decembrie
la 31 decembrie
(lei)
(echivalent euro)
_______________________________________________________________
1.20__
________________________________________________________________
2.20__
________________________________________________________________
3.20__
________________________________________________________________
Media
anual:__________________________________________________________
Data __/__/2012

Operator economic,
_____________________
(semnatur autorizat)

12

Formularul nr. 12
Anexa 7.2.2.12E
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)

DECLARATIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTARI DE SERVICII IN ULTIMII 3 ANI

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ................... (denumirea/numele si

sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile
aplicate faptei de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu
si inteleg ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si
confirmarii declaratiilor, situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii
suplimentare in scopul verificarii datelor din prezenta declaratie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte
persoane juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai ...............
(denumirea si adresa autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar
in legatura cu activitatea noastra.

Operator economic,
........................
(semnatura autorizata)

Nr.
Obiectul
Codul
crt contractului CPV

Denumirea/numele
Beneficiarului/
Clientului
Adresa

Calitatea
prestatorului*

Pretul
total
al
contractului

Procent Cantiitatea
indeplinit
(U.M.)
de
furnizor
%
6
7

1
2
....

13

P
de d
con

Operator
economic,
................. .
....... ...............
(semnatura autorizata)

* Se precizeaza calitatea in care a participat la indeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic
sau contractant conducator (lider de asociatie); contractant asociat; subcontractant.
** Se va preciza data de incepere si de finalizare a contractului.

14

Formularul nr. 13
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
EXPERIENA SIMILAR
1. Denumirea i obiectul contractului:
Numrul i data contractului:
2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului:
Adresa beneficiarului/clientului:
ara:
3. Calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului:
(se bifeaz opiunea corespunztoare)
contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie)
contractant asociat
subcontractant
4. Valoarea contractului

exprimat n
moneda n care n echivalent
s-a ncheiat contractul
a) iniial (la data semnrii contractului):
...
...
b) final (la data finalizrii contractului):
...
...
5. Dac au fost litigii privind ndeplinirea contractului, natura acestora i modul lor de soluionare:
6. Gama de lucrri executate n baza contractului, precum i alte aspecte relevante prin care
ofertantul/candidatul i susine experiena similar: ___________________________

Data __/__/2012

Operator economic,
_____________________
(semnatur autorizat)

Pag.15 din 27

Formular nr. 15
Anexa 7.2.2.12I
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
DECLARATIE
PRIVIND EFECTIVUL MEDIU ANUAL AL PERSONALULUI ANGAJAT SI
AL CADRELOR DE CONDUCERE
Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ................................... (denumirea/numele si
sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei
de fals in acte publice, ca datele prezentate in tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg
ca autoritatea contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor,
situatiilor si documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii
datelor din prezenta declaratie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane
juridice sa furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai ................... (denumirea si adresa
autoritatii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.
Anul 1

Anul 2

Anul 3

Personal angajat
Din care personal de conducere

(In cazul solicitarii)

Anexez la declaratie CV-urile personalului de conducere, precum si ale personalului responsabil
pentru indeplinirea contractului de achizitie publica.
Data completarii ...................
Operator economic,
........................
(semnatura autorizata)

Pag.16 din 27

Pag.17 din 27

Formular nr. 17
Operator economic
_________________________
(denumirea/numele)
SCRISOARE DE NAINTARE
Ctre Oraul Buhui, str. Republicii, nr. 5, Buhui, Jud. Bacu
n scopul atribuirii contractului ____________________________________________________,
(denumirea contractului de achiziie public)
noi ______________________________________________ v transmitem alturat urmtoarele:
(denumirea/numele ofertantului)
1. 1 plic sigilat cuprinznd: scrisoarea de garanie bancar / ordinul de plat / fila cec / chitana
depunerii la casieria Autoritii Contractante a garaniei de participare n cuantumul i n
forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia pentru elaborarea i prezentarea ofertei
2. 1 (un) colet sigilat cuprinznd Documentaia de calificare (1 exemplar original)
3. 1 (un) colet sigilat cuprinznd Propunerea Tehnic (1 exemplar original)
4. 1 (un) colet sigilat cuprinznd Propunerea Financiar (1 exemplar original)
Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i v satisface cerinele.
Data __/__/2012

Operator economic,
_____________________
(semnatur autorizat)

Pag.18 din 27

Formular nr. 18
mputernicire
Subscrisa , cu sediul n
, nmatriculat la Registrul
Comerului sub nr. , CUI , atribut fiscal , reprezentat legal
prin , n calitate , mputernicim prin
prezenta pe ,domiciliat n , identificat cu B.I./C.I.
seria , nr. , CNP , eliberat de , la
data de , avnd funcia de , s ne reprezinte la
procedura de achiziie public n scopul atribuirii contractului de - autoritate
contractant .
n ndeplinirea mandatului su, mputernicitul va avea urmtoarele drepturi i obligaii:
1. S semneze toate actele i documentele care eman de la subscrisa n legtur cu participarea
la procedur;
2. S participe n numele subscrisei la procedur i s semneze toate documentele rezultate pe
parcursul i/sau n urma desfurrii procedurii.
3. S rspund solicitrilor de clarificare formulate de ctre comisia de evaluare n timpul
desfurrii procedurii.
4. S depun n numele subscrisei contestaiile cu privire la procedur.
Prin prezenta, mputernicitul nostru este pe deplin autorizat s angajeze rspunderea subscrisei cu
privire la toate actele i faptele ce decurg din participarea la procedur.
Not: mputernicirea va fi nsoit de o copie dup actul de identitate al persoanei mputernicite
(buletin de identitate, carte de identitate, paaport).
Data,
__________

Denumirea mandantului
S.C.
reprezentat legal prin
___________________________
(Nume, prenume)
___________________________
(Funcie)
___________________________
(Semntura autorizat i tampila)

Pag.19 din 27

Formular nr. 19
DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii
I. Date de identificare a ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii
____________________________________________________________________________
Adresa sediului social
____________________________________________________________________________
Cod unic de nregistrare
____________________________________________________________________________
Numele i funcia
____________________________________________________________________________
(preedintele consiliului de administraie, director general sau echivalent)
II. Tipul ntreprinderii
Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:
ntreprindere autonom n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaia
economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr anexei nr. 2
din Legea nr. 346/2004, cu modificrile i completarile ulterioare.
ntreprindere partener Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 2 din Legea nr. 346/2004, cu modificrile i completarile ulterioare,
precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie.
ntreprindere legat Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate
conform anexei nr. 2 din Legea nr. 346/2004, cu modificrile i completarile ulterioare, precum i a
fielor adiionale care se vor ataa la declaraie.
III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii1
Exerciiul financiar de referin 2
Numrul mediu anual
de salariai

Cifra de afaceri anual net

(mii lei/mii euro)

Important: Precizai dac, fa de exerciiul

financiar anterior, datele financiare au
nregistrat modificri care determin
ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt
categorie (respectiv microntreprindere,
ntreprindere mic, mijlocie sau mare).

Active totale
(mii lei/mii euro)

Nu
Da (n acest caz se va
completa i se va ataa o
declaraie referitoare la
exerciiul financiar
anterior)

Semntura _________________________________________________________________
(numele i funcia semnatarului, autorizat s reprezinte ntreprinderea)
Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu
realitatea.
Data ntocmirii ...........................
1

Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din din Legea nr. 346/2004, cu modificrile i completarile ulterioare
Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate
n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai. n cazul
ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i
activele totale se determin i se declar pe propria rspundere
2

Pag.20 din 27

Semntura .................................
Formular nr. 20
Anexa 7.2.2.18A
Formular pentru persoane juridice
Antet/contestator
.......................

CONTESTATIE

Subscrisa ......................., cu sediul in ............................, cod unic de

inregistrare ..................................., reprezentata legal prin ....................., in calitate de
ofertant/candidat la procedura de atribuire a contractului de ......................, organizata de autoritatea
contractanta ......................, avand sediul in .....................,
contest decizia autoritatii contractante ..........................., pe care o consider nelegala.
Motivele care stau la baza contestatiei sunt:
- in fapt ..............................................................
- in drept .............................................................
In sprijinul contestatiei depun urmatoarele mijloace de proba:
................................................................
................................................................

Reprezentat legal (nume/prenume in clar)

........................................
(semnatura autorizata)

Pag.21 din 27

Formular nr. 21
Anexa 7.2.2.18B
Formular pentru persoane fizice

CONTESTATIE

Subsemnatul ......................, cu domiciliul in ......................., in calitate de ofertant/candidat la

procedura de atribuire a contractului de ..............., organizata de autoritatea
contractanta ...................., avand sediul in .....................,
contest decizia autoritatii contractante ..........................., pe care o consider nelegala.
Motivele care stau la baza contestatiei sunt:
- in fapt ...................................................
- in drept .................................................
In sprijinul contestatiei depun urmatoarele mijloace de proba:
..............................................................
..............................................................

Semnatura autorizata ....................

Pag.22 din 27

Formular nr. 22
Model SOLICITARE DE CLARIFICRI ctre Autoritatea contractant

SOLICITARE DE CLARIFICRI
Ctre,
_________________________________
(denumire autoritate contractanta)

Referitor la procedura de ____________________ (tip procedura) pentru atribuirea

contractului de achiziie public/ncheierea acordului-cadru ___________________ cod CPV
________________, v adresm urmtoarea solicitare de clarificri cu privire la:
..
.
.
Fa de cele de mai sus, v rugm sa ne prezentai punctul dumneavoastr de vedere
cu privire la aspectele menionate mai sus.

Cu considerate,
S.C.____________________
___________________________
(adresa)

(semnatura autorizat)

Pag.23 din 27

Formular nr. 23
Model declaraie iniial privind ndeplinirea cerinelor de calificare

Operator Economic
..........................
(denumirea)
DECLARAIE*
Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea
operatorului economic), n calitate de:
- ofertant unic (cu ofert individual)
- ofertant asociat (cu ofert comun)
la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de
achiziie public avnd ca obiect ....................... (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii),
codul CPV .............organizat de ............ (denumirea autoritii contractante), la data de................
zi/luna/an),
declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile
aplicabile faptei de fals n acte publice, c ndeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost
solicitate n documentaia de atribuire, dup cum urmeaz :
Situaia personal
Capacitatea de exercitare a activitii profesionale
Situaia economico-financiar
Capacitatea tehnic i/sau profesional
Standarde de asigurare a calitii
Standarde de protecie a mediului.
(se bifeaz dup caz)
Subsemnatul declar c informaiile furnizate n prezenta declaraie precum i Anexa
acesteia sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul
de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare potrivit
prevederilor legale.
Data completrii

Operator economic,
...................................
(semntur autorizat)

*NOT: nu este aplicabil n cazul etapei de selecie/preselecie a candidailor participani la

procedura de licitaie restrns, dialog competitiv sau negociere.

Pag.24 din 27

Pag.25 din 27

ANEXA 1 la declaraia iniial privind ndeplinirea cerinelor de calificare

Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea

operatorului economic), n susinerea DECLARAIEI menionez succinct modul concret de
ndeplinire a documentelor* aa cum au fost solicitate n documentaia de atribuire de ctre
autoritatea contractant:
A Situaia personal:
....................................

B Capacitatea de exercitare a activitii profesionale:

....................................

C Situaia economico-financiar:
....................................

.
.
D Capacitatea tehnic i/sau profesional:
....................................

.
.
E Standarde de asigurare a calitii:
....................................

.
.
F Standarde de protecie a mediului:
....................................

.
.
*NOT: dac au fost solicitate se completeaz inclusiv cu diverse valori, cantiti sau alte
asemenea.
neleg c n cazul n care primesc din partea autoritii contractante o solicitare de a
prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care probeaz/confirm ndeplinirea
cerinelor de calificare prezentate mai sus, m oblig s le prezint n termenul stabilit.
Data completrii

Operator economic,
...................................
(semntur autorizat)
Pag.26 din 27

Formular nr. 24
Anexa 7.2.2.19
Banca
............................
(denumirea)

SCRISOARE DE GARANTIE BANCARA DE BUNA EXECUTIE

Catre ...........................................................
(denumirea autoritatii contractante si adresa completa)

Cu privire la contractul de achizitie publica .................... (denumirea contractului), incheiat

intre ......................, in calitate de contractant, si ........................, in calitate de achizitor, ne obligam
prin prezenta sa platim in favoarea achizitorului, pana la concurenta sumei de ...................,
reprezentand ..............% din valoarea contractului respectiv, orice suma ceruta de acesta la prima
sa cerere insotita de o declaratie cu privire la neindeplinirea obligatiilor ce revin contractantului,
astfel cum sunt acestea prevazute in contractul de achizitie publica mai sus mentionat.
Plata se va face in termenul mentionat in cerere, fara nicio alta formalitate suplimentara din
partea achizitorului sau a contractantului.
Prezenta garantie este valabila pana la data de ............................
In cazul in care partile contractante sunt de acord sa prelungeasca perioada de valabilitate a
garantiei sau sa modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bancii,
se va obtine acordul nostru prealabil; in caz contrar, prezenta scrisoare de garantie isi pierde
valabilitatea.
Parafata de Banca ............ in ziua .......... luna .......... anul .........

(semnatura autorizata)

Pag.27 din 27