Sunteți pe pagina 1din 21

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv ndeprtarea esuturilor patologice


apicale i periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui. Principala intervenie chirurgical
pentru leziunile periapicale este rezecia apical, dar vom descrie n acest capitol, pe scurt, i alte cteva
metode chirurgicale care constituie uneori o alternativ de tratament.
Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas i bazat pe timpi operatori bine
definii. Trebuie subliniat faptul c rezecia apical este o alternativ n cazul n care tratamentul endodontic
nu mai este indicat sau nu poate da rezultate dar n niciun caz rezecia apical nu trebuie considerat ca
fiind opusul tratamentului endodontic. Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic
conservatoare fa de un dinte, evitnd extracia dentar.

Rezecia apical
Rezecia apical se definete ca fiind secionarea chirurgical i ndeprtarea segmentului apical al
rdcinii unui dinte, mpreuna cu esuturile patologice periapicale, urmate de sigilarea spaiului endodontic.
Rezecia apical urmrete urmtoarele obiective:
1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale.
2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din spaiul endodontic prin obturaia corect de canal.
3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de canal.
4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tratament endodontic.
5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de reacie periapical.
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alta natur), prin examen histopatologic.
n funcie de situaia clinic, sigilarea apical dup rezecia apical poate fi realizat:
- Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult 24 de ore nainte
- Intraoperator, prin secionarea i ndeprtarea apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un
tratament endodontic corect
- Intraoperator, la un dinte pe care tratamentul endodontic nu a fost efectuat n prealabil (de evitat).

Indicaiile rezeciei apicale


n general, indicaiile sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu permit o
etaneizare corect, tridimensionala a canalului radicular prin tratament endodontic. Aceste eecuri pot fi
cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi i iatrogene. De asemenea, rezecia apical
mai este indicat i n leziunile traumatice radiculare precum i n leziunile periapicale, care nu pot fi
rezolvate prin tratament endodontic.
Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical.
2. Canale cu curburi accentuate.
3. Denticuli intracanaliculari.
4. Resorbii externe sau interne.
5. Perforaii apicale.
6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.
Factori iatrogeni:
1. Prezena unui pivot pe un canal cu reacie apical ndeprtarea pivotului i repetarea tratamentului
endodontic pune n pericol rezistenta rdcinii, cu pierderea dintelui
2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil din cauza unui instrument fracturat (de obicei ac de
canal), mai ales n 1/3 apical
3. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare
4. Obturaii de canal cu exces, care nu mai pot fi ndeprtate
5. Formarea de praguri radiculare care nu permit tratamentul endodontic corect
6. Obturaia incomplet a canalelor laterale
7. Orice caz de eec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecii apicale. n acest caz,
reintervenia poate fi o soluie terapeutica.

Sigilarea apexian incompleta a unui canal permeabil observata la examenul radiologic de control.
n toate cazurile se indica dup obturaia cu pasta i con de gutaperca, obligatoriu, sigilarea apexian
prin rezecie apical cu obturaie retrograda.
Leziuni traumatice radiculare:
1. Fractura radicular a 1/3 apicale
Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic
2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, dup rezecia apical cu chistectomie, implantarea
dintelui
3. Osteita periapical cronic.
Nota bene: n oricare dintre situaiile menionate, rezecia apical are indicaie doar dac dup ndeprtarea
apexului mai rmn 2/3 din lungimea rdcinii implantate n os sntos (dup ndeprtarea complet a
esutuilor patologice). Excepie de la aceast regul fac doar dinii care sunt sau urmeaz a fi dini stlpi ai
unei lucrri protetice fixe.
8.

Contraindicaiile rezeciei apicale


Contraindicaii absolute:
- Dini fr valoare protetic
- Situaiile n care leziunile periapicale depesc treimea apical a dintelui, fapt pentru care dup
rezecia apical rmn mai puin de 2/3 din lungimea rdcinii implantata n os sntos
- Fractura radiculara vertical
- Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare compromis)
- Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat
- Pacieni cu imunosupresie
Contraindicaii relative:
- Vecintatea unor formaiuni anatomice importante. Rezecia apical poate fi efectuata teoretic la
toate grupele de dini, fiind ns discutabil n ce msur poziia unui dinte pe arcada este un element
de contraindicaie. Leziunile apicale aflate n proximitatea unor entiti anatomice cum sunt nervul
alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul palatin, sinusul maxilar, fosa nazala
reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei chirurgicale n condiii obinuite.
- Corticala vestibular groas aa cum se ntmpl de multe ori n cazul molarilor inferiori. n aceste
cazuri, abordul i sigilarea apexian sunt dificile.
- Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie), mai ales
n cazul efecturii interveniei la dinii laterali.
- Raportul nefavorabil coroan-rdcin care trebuie foarte bine evaluat preoperator.

Evaluarea cazului
Dup stabilirea indicaiei interveniei de chirurgie endodontic i ndeplinirea tuturor condiiilor de
teren patologic general, precum i a celor locale, medicul trebuie s planifice i s practice intervenia
chirurgical n cele mai bune condiii, asigurnd o evoluie postoperatorie favorabil, cu limitarea la maxim a
riscului complicaiilor. Pentru a se atinge aceste obiective i a diminua riscul de eec, trebuie evaluate
preoperator urmtoarele aspecte:
1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva intervenie chirurgical
2. lungimea i forma rdcinilor interesate
3. prezena sau absena proceselor patologice
4. amploarea proceselor patologice
5. cantitatea de gingivomucoas fix
6. existena i profunzimea pungilor parodontale
7. inseriile musculare i ale frenurilor
8. adncimea fundului de sac vestibular
9. poziia elementelor anatomice nvecinate (pachet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus maxilar)
10. grosimea corticalei osoase
11. tipul de acces chirurgical necesar
12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai sau cei vecini
Examenul radiologic trebuie s includ att radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza clar leziunea)
ct i ortopantomograma (pentru a putea stabili contextul mai larg al leziunii i raporturile anatomice de
vecintate canalul mandibular, gaura mentonier, podeaua fosei nazale sau sinusul maxilar.

Instrumentarul necesar pentru rezecia apical


Instrumentarul necesar pentru efectuarea rezeciei apicale trebuie s conin: trusa de consultaie,
bisturiu, decolator, pens anatomic i chirurgical, deprttoare (de obicei deprttor cu fereastr Mitteldorf
i deprtor Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze de os i de turbin, ace pentru
tratamentul de canal, fuloare i spatul dentar, materiale de obturaie, forfecu, port-ac, fire de sutur,
comprese. Se recomand utilizarea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul de dimensiuni mici, care s
poat fi folosit pentru a aspira n spaiul restrns al unei cavitile osoase periapicale.

Incizia
Pentru crearea accesului, este necesar incizia prilor moi, realizat cu ajutorul unui bisturiu. n acest
caz, se prefer lama nr. 15, Lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece are vrful ascuit, punctiform,
existnd deci un risc crescut de derapare a instrumentului.

Tipuri de lambouri pentru rezecia apical


Lamboul semilunar
Lamboul semilunar este format dintr-o incizie curb, convex spre marginea gingival. Incizia ncepe
la limita ntre mucoasa fix i cea mobil i urmeaz un traseu semilunar, convexitatea maxim fiind spre
marginea gingival liber. Extremitile inciziei trebuie s fie situate la distan de cel puin un dinte de locul
de abord chirurgical, iar convexitatea maxim trebuie s se situeze la 5-10 mm distan (deasupra sau
dedesubt) de capetele inciziei. Se recomand ca cea mai mare parte a inciziei s fie situat n gingivomucoasa
fix, la cel puin 3 mm de anul gingival.
Avantaje:
1. incizie i decolare facile
2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar
3. nu necesit o anestezie local extins
4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere
5. se evit astfel dehiscenele non-patologice: inseria gingival marginal nu este modificat
6. pacientul poate menine o bun igien oral
Dezavantaje:
1. dimensiunile limitate ale lamboului ofer un acces minim, ceea ce constituie un inconvenient dac
apexul sau leziunea periapical sunt dificil de localizat
2. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii periapicale are ca rezultat extinderea inciziei pentru
crearea unui acces suplimentar
3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei alveolare, pot aprea hemoragii intraoperatorii
4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole anatomice care implic modificarea
traseului inciziei
5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore excesive, ceea ce duce la delabrarea lamboului la
capete
6. se poate produce un defect gingival (fisur) dac incizia este realizat prea aproape de marginea
gingival liber
7. incizia intersecteaz eminenele radiculare, unde esuturile sunt cele mai destinse, ceea ce poate
duce la formarea unor cicatrici patologice
8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea lamboului, putndu-se forma un pliu de
mucoas la un pol al plgii
9. dac incizia i sutura intereseaz i mucoasa mobil, pot aprea dureri postoperatorii (datorit
traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral) i chiar o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici
patologice

Figura 4.1. Lamboul semilunar.

Lamboul Ochsenbein-Luebke
Este ste un lambou trapezoidal, la care incizia orizontal se practic la distan de marginea ginvival
liber. Prezint dou incizii oblice de descrcare.
Se realizeaz nti incizia orizontal, paralel cu conturul festonului gingival. unind cele dou incizii
verticale. Se practic mai nti incizia/inciziile verticale, plasate ntre eminenele radiculare ale dinilor vecini
leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la 3-5 mm de marginea gingival liber.
Inciziile verticale formeaz ntotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel c baza lamboului este mai
larg.
O variant a acestui lambou este cea cu practicarea unei singure incizii de descrcare, la extremitatea
mezial a inciziei orizontale, rezultnd astfel un lambou n L.
Avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat
2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului
3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce scade semnificativ riscul unei retracii gingivale, ceea ce
constituie i un avantaj n cazul n care pe dinii interesai sunt prezente coroane
4. se evit astfel dehiscenele non-patologice, dei totui acestea se pot produce
5. corticala osoas este bine evideniat
6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz cu uurin
7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin
8. pacientul poate menine o bun igien oral
Dezavantaje:
1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii poate avea ca rezultat intersectarea acesteia de ctre
inciziile verticale
2. colurile lamboului se pot necroza
3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole ce pot necesita modificarea inciziei
orizontale
4. dac incizia este realizat prea aproape de marginea gingival liber se poate produce un defect
gingival (fisur)
5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar dac inciziile verticale au fost realizate corect
6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix este subire

Figura 4.2. Reprezentarea schematic a Lamboul Ochsenbein-Luebke.

Lamboul intrasulcular triunghiular (sau n L)


Lamboul triunghiular este format dintr-o incizie orizontal practicat n anul gingival (care
intereseaz i papilele dentare), continuat cu o incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm se practic
n spaiul dintre eminenele radiculare, lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar distal) de 1-2 dini de
leziune, ajungnd pn n unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia orizontal se practic n anul
gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta se ntinde pn la 2-3 dini fa de
leziune, de partea opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel creat nct baza sa s fie situat mai spre
fundul de sac vestibular i lateral de leziune.
Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat
2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare
3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte
5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin; reaplicarea incorect a
lamboului este practic imposibil
6. irigaia lamboului este maxim
Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput; tracionarea este dificil
2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale superficiale poate duce la formarea
unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic
3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor cu rdcini lungi
4. forele de traciune n lambou sunt importante i se poate produce delabrarea acestuia i de
asemenea apare un disconfort muscular al ajutorului
5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil pentru favorizarea accesului, pot aprea dureri
postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral) i chiar o vindecare ntrziat, cu
formarea de cicatrici patologice
6. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic, n special n
dreptul coroanelor protetice
7. sutura interdentar este mai dificil
8. igiena oral este mai dificil de meninut

Figura 4.3. Reprezentarea schematic a inciziei intrasulculare n L.

Lamboul intrasulcular trapezoidal


Lamboul intrasulcular trapezoidal este constituit dintr-o incizie orizontal n anul gingival,
completat la cele dou extremiti cu dou incizii verticale de descrcare.
Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare.
Se practic apoi dou incizii verticale n spaiul dintre eminenele radiculare, la o distan (mezial i distal) de
1-2 dini de leziune. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la unghiurile disto-vestibulare ale
respectivilor dini. Baza lamboului va fi mai larg dect extremitatea sa liber.
Avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun
2. tensiunea n lambou este minim
3. este indicat pentru abordul mai multor dini sau pentru leziuni importante
4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin
5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate
6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare

7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal


8. este indicat att pentru rdcini lungi, ct i pentru cele scurte
Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput
2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd riscul de ischemie i necroz
3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale poate duce la formarea unei pungi
parodontale dac apare o dehiscen non-patologic
4. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic, n special n
dreptul coroanelor protetice
5. sutura interdentar este mai dificil
6. igiena oral este mai dificil de meninut

Figura 4.4. Reprezentarea schematic a lamboului intrasulcular trapezoidal.

Lamboul gingival n plic (pentru abordul palatinal)


Lamboul gingival n plic se justific doar pentru abordul chirurgical palatinal. Este format dintr-o
incizie orizontal de-a lungul marginii libere gingivale. Se practic o incizie n anul gingival, interesnd
festonul gingival, fibrele parodontale marginale superficiale i papilele interdentare. Incizia se extinde la
nivelul a 4-5 dini din vecintatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar
lateral, pentru o mai bun vizualizare se poate practica o mic incizie de descrcare (0,5 cm), anterior de
canalul palatin mare sau/i posterior de canalul nazo-palatin.
Avantaje
1. concomitent se poate practica i gingivectomia
2. inseria gingival poate fi modificat dup necesiti
3. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin, fiind practic imposibil
deplasarea lateral a lamboului
Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil
2. tensiunea asupra lamboului este excesiv
3. absena inciziilor de descrcare duce de multe ori la delabrarea extremitilor inciziei
4. interesarea festonului gingival este complet
5. uneori pot aprea hemoragii
6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd uneori
probleme de anestezie loco-regional
7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia unor hemoragii mai greu de controlat
8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime
9. igiena oral este mai dificil de meninut

Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului plic pentru abordul palatinal.

Principii generale privind incizia i crearea lambourilor n rezecia apical


1. Incizia se va realiza printr-o micare ferm i continu
Pentru a obine cele mai bune rezultate, toate inciziile trebuie realizate printr-o micare ferm i
continu, cu lama n permanent contact cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitnd astfel inciziile
incomplete n grosimea lamboului, la nivelul foselor interradiculare.
2. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat
intraoperator
Trebuie reinut c radiografiile indic doar dimensiunile demineralizrii corticalei i ale medularei
afectate. ntinderea real a leziunii nu poate fi de fapt evaluat radiologic. De multe ori, corticala superficial
restant este suficient de radioopac nct s mascheze extinderea mezial i distal a leziunii. n
planificarea interveniei se va avea n vedere un defect osos mai mare dect zona de demineralizare vizibil
radiologic, iar lamboul creat va respecta acest lucru, att n plan vertical, ct i orizontal. Dac incizia
intersecteaz o astfel de cavitate, se produce o comunicare direct ntre cavitatea oral i leziune, ceea ce
favorizeaz invazia bacterian, cu apariia infeciei, a durerii postoperatorii i a vindecrii deficitare.
Este cunoscut faptul c vindecarea se face transversal fa de linia de incizie, astfel c extinderea
lamboului nu influeneaz vindecarea chirurgical. Din acest motiv, inciziile verticale se vor plasa la 1-2-3
dini de dintele afectat.

Figura 4.6. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi
creat intraoperator.
3. Inciziile verticale trebuie practicate n concavitile dintre eminenele radiculare

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminenelor radiculare este foarte subire, se sfacelizeaz i se


necrozeaz uor, iar sutura este dificil. Aceste dificulti apar atunci cnd inciziile verticale traverseaz oblic
mai multe astfel de eminene radiculare. Pentru rezultate optime, aceste incizii verticale trebuie plasate n
concavitile osoase, cu mucoas acoperitoare mai groas i cu vascularizaie mai bogat.
4. Captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele
dentare suprafeele dentare (mezial/distal i vestibular)
n cazul lamboului intrasulcular triunghiular i al celui trapezoidal, incizia orizontal se unete cu cea
vertical la nivelul marginii gingivale libere. Jonciunea liniilor de incizie trebuie s fie plasat la nivelul
unghiului diedru dintre suprafeele dentare, i nu interdentar sau la convexitatea maxim. Astfel se va putea
realiza sutura fr a sacrifica papila interdentar, cu risc de apariie a unui defect fisural.

Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie practicate n concavitile dintre eminenele radiculare, iar
captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele
dentare suprafeele dentare.
5. Incizia vertical nu se va extinde n mucoasa mobil
Dac incizia vertical se extinde n limita dintre mucoasa fix i cea mobil, marginile plgii vor fi
tracionate odat cu micrile musculaturii periorale (n special ale buzelor) i, avnd n vedere vascularizaia
bogat de la acest nivel, sngerarea poate fi semnificativ. Postoperator, meninerea igienei n aceast zon
este dificil, n special datorit faptului c firele se sutur sunt nfundate n prile moi, datorit edemului.
n plus, pacientul percepe durere i disconfort la fiecare micare normal a buzelor. Pentru a evita trecerea n
mucoasa mobil, linia de incizie vertical trebuie s formeze un unghi uor obtuz cu cea orizontal. Astfel
accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia vertical va fi mai lung, fr s depeasc mucoasa fix.

Figura 4.8. Incizia vertical nu se va extinde n mucoasa mobil.


6. Baza lamboului trebuie s fie mai larg dect marginea sa liber
Inciziile de descrcare vor fi divergente fa de incizia orizontal, astfel nct s nu se compromit
irigaia lamboului, cunoscut fiind faptul c vasele capilare care irig gingivomucoasa au traiect vertical,
paralel cu axul dinilor. Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului, baza acestuia trebuie s fie aproape de
dou ori mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor verticale.

Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie mai larg dect marginea sa liber.
7. Lamboul va fi astfel creat nct s protejeze structurile anatomice de vecintate
Inciziile care vor delimita lamboul vor fi create n aa fel nct s protejeze structurile anatomice de
vecintate. Cea mai frecvent situaie este aceea n care este necesar menajarea n. mentonier n rezeciile
apicale la premolarii inferiori. n acest scop, se recomand o incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke) i realizarea inciziei de descrcare mai anterior, la nivelul caninului.

Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extinderea inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilitarea suturii, se recomand ca inciziile s nu intersecteze frenurile labiale. Astfel,
incizia vertical se poate limita la nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac extinderea leziunii
periapicale nu permite acest lucru, se poate extinde incizia orizontal spre hemiarcada opus, continund cu
inciziile de descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
8. Lamboul va fi adaptat la situaia clinic dat de edentaiile protezate conjunct
Pentru a evita dificultile de decolare i sutur, se vor evita inciziile la limita dintre mucoas i un
corp de punte. n aceste situaii, lamboul va fi limitat pn la dinii stlpi ai punii, sau se va recurge la
crearea unui lambou de tip Ochsenbein-Luebke. Ca alternativ, se poate realiza o incizie orizontal
intrasulcular, care la nivelul corpului de punte i modific traseul i continu la distan de corpul de punte.

Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia clinic dat de edentaiile protezate conjunct.

Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator ascuit, pentru a nu produce delabrri ale lamboului.
Delabrrile marginilor lamboului sau perforaiile acestuia compromit irigaia, ducnd la apariia
complicaiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecia i vindecarea deficitar.
Se recomand nceperea decolrii cu elevatorul la colurile lamboului (intersecia dintre incizia
orizontal i cea/cele de descrcare). Elevatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n strict contact cu
acesta, iar decolarea se face spre apical. Mucoasa i periostul trebuie decolate mpreun, ca parte integrant a
lamboului. Pe msur ce se realizeaz decolarea, se continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completeaz decolarea la nivelul inciziilor verticale.
Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar
schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos. n acest caz, se poate ncepe decolarea dinspre
lateral, la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui plan de clivaj ntre mucoperiost i os, se reia
decolarea cu direcie spre apical.

Figura 4.12. Modul de inserie a decolatorului la nceperea decolrii.


Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar
schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos. Decolarea este dificil mai ales atunci cnd
corticala osoas este neregulat marginal, mpiedicnd glisarea elevatorului ntre perios i os. n aceste
situaii se va folosi captul ascuit al decolatorului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul de atac. Ca
alternativ, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd n vedere faptul c la acest
nivel mucoperiostul este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii, decolarea lateral se va face cu cea mai
mare pruden. Dup formarea unui plan de clivaj ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu direcie spre
apical.
n cazul prezenei unei fistule vestibulare, se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a traiectului
fistulos, secionnd tangent (razant) la suprafaa mucoasei, fr a o perfora practic se va decola mucoasa de
periostul subiacent. Dup secionarea traiectului fistulos, se continu decolarea lamboului aa cum a fost
descris mai sus. Ulterior, leziunea se va ndeprta mpreun cu periostul modificat, lsnd pe loc doar
mucoasa la acel nivel.

Figura 4.13. Disecia ascuit traiectului fistulos de pe mucoas.


Expunerea n totalitate a leziunii este obiectivul cel mai important al decolrii lamboului. Dac
abordul se dovedete insuficient, este necesar extinderea inciziilor i o decolare suplimentar. Evaluarea
tuturor acestor posibile probleme naintea realizrii inciziilor permite o desfurare fr incidente a
interveniei.

10

Deprtarea lamboului
Dup decolarea i reclinarea lamboului, acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar meninerea
deprtat a lamboului, prin ptrunderea cu un deprttor (Langenbeck) ntre lambou i os.

Principii generale
1. Deprttorul se va sprijini pe os i niciodat pe lambou.
2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe structuri anatomice adiacente ce pot fi lezate (de exemplu
n. mentonier).
3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n tensiune. Dac accesul nu este suficient, se va prelungi
incizia!
4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pentru a nu se
produce leziuni ale acestora n timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.

Figura 4.14. Evidenierea i menajarea n. mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Osteotomia
Osteotomia corticalei osoase reprezint etapa de nlturare a unei cantiti osoase suficiente pentru
accesul chirurgical, cu expunerea apexului i a leziunii periapicale, care va permite nlturarea ulterioar a
acestora. Osteotomia se va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice de os), sub rcire abundent. Pentru a
evita osteonecroza, nu se va folosi niciodat instrumentarul rotativ fr rcire. Se accept folosirea cu
precauie a frezelor i pieselor de turbin cu rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde osul este dens i
gros.
Exist dou situaii clinice distincte care influeneaz modul de realizare a osteotomiei, aa cum va fi
artat n continuare.

Cortical osoas erodat de procesul patologic


n cazul n care dup decolarea lamboului se evideniaz o cortical osoas erodat de procesul
patologic periapical, osteotomia va consta de fapt n lrgirea fereastrei osoase, pentru un acces suficient la
leziunea periapical.

Cortical osoas intact


n cazul n care corticala este integr, mai nti este necesar localizarea apexului i a leziunii
periapicale. Aceasta se face pe baza unuia sau mai multora dintre urmtoarele elemente:
- se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele radiculare), care indic exact zona apexului
dentar (metoda este aplicabil mai ales la dinii superiori i la grupul frontal inferior);
- atunci cnd corticala osoas este foarte subire, se poate explora poziia apexului prin perforarea
corticalei cu o sond sau excavatorul;
- atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz zona periapical, se poate aproxima lungimea rdcinii
pe baza radiografiei retroalveolare izometrice, sau msurnd lungimea acului folosit pentru
tratamentul mecanic de canal (dac acesta a fost efectuat preoperator);
- la nevoie se poate practica un mic orificiu n cortical, n care se aplic un material radioopac (de
exemplu material de obturaie de canal radioopac); apoi se face o radiografie de control, care va
evidenia raportul dintre respectivul reper i apexul dentar.

11

Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza msurrii lungimii acului de canal.


Punctul iniial de osteotomie se va practica la 2-3 mm mai spre cervical dect lungimea estimat a
rdcinii. Freza va fi inut perpendicular pe axul dintelui i se va perfora corticala pn se ajunge la interfaa
cu rdcina. Apoi se lrgete progresiv fereastra osoas de acces, pn aceasta are o dimensiune suficient
pentru un bun abord al leziunii periapicale.

Chiuretajul periapical
Chiuretajul periapical are ca scop ndeprtarea n totalitate a esutului patologic periapical. Se folosesc
chiurete de dimensiuni adaptate leziunii periapicale.
Se ncepe chiuretajul cu chiureta orientat cu concavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune (esutul de
granulaie sau peretele chistic) i geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv, dup care aceasta este
ndeprtat n ntregime. Se recomand trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a
permite un diagnostic histopatologic corect, piesa operatorie treubie s fie ct mai puin fragmentat i se va
evita dilacerarea acesteia.

Figura 4.16. Localizarea apexului pe baza msurrii lungimii acului de canal.

Dificulti operatorii
1. Aderena esutului patologic periapical la planul osos sau apexul dentar
Este foarte important s se secioneze prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei osoase. Uneori
este necesar n acest scop lrgirea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete i linguri parodontale de
diferite dimensiuni i angulaii. Aderenele de apexul dentar se desfiineaz prin chiuretaj periapical i se
includ n piesa pentru biopsie.

12

Frecvent, esutul patologic periapical este aderent de peretele posterior al apexului, n unghiul diedru
format dintre faa posterioar a apexului i fundul geodei osoase (spaiul retroapexian). Pentru ndeprtarea
esutului patologic retroapexian, se poate folosi o chiuret parodontal.

Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu ajutorul unei chiurete parodontale.


Dac esutul patologic este foarte aderent de apexul dintelui, se poate practica (nainte de chiuretajul
complet) rezecia apical a unei poriuni de aproximativ 2 mm, i ndeprtarea leziunii mpreun cu
fragmentul de apex.

Figura 4.18. Rezecia apical i ndeprtarea esului patologic periapical mpreun cu o poriune din apex.
2. Aderena esutului patologic periapical de fibromucoasa palatin; perforarea fibromucoasei palatine
esutul de granulaie sau peretele chistic periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatin, mai ales
n cazul n care s-au produs n antecedente abcese periapicale recidivante. Aceast situaie apare cel mai
frecvent n cazul incisivilor laterali superiori sau a rdcinilor palatinale ale premolarilor superiori. Se vor
chiureta comptet aderenele de la acest nivel, pentru a limita la maximum riscul de recidiv. Dac este
posibil, se va practica i disecia ascuit cu vrful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei,
operatorul va aplica indexul minii stngi la nivelul palatului, n zona respectiv.
Dac n urma chiuretajului se produce perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi suturat.
3. Apariia unei comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale

13

Dup chiuretajul complet al unei leziuni chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinii superiori,
este posibil apariia unei comunicri oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va conserva mucoasa
sinuzal (sau nazal); nu se va ncerca explorarea suplimentar a comunicrii sau manevra Valsalva. Se
continu intervenia, urmnd ca sutura corect a lamboului s constituie o metod eficient de nchidere a
comunicrii.

Secionarea i ndeprtarea apexului (rezecia apical propriu-zis)


Rezecia apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical i periapical i expunerea
canalului/canalelor pentru realizarea obturaiei directe sau respectiv prepararea unei caviti pentru obturaia
retrograd. Totodat, rezecia apical permite ndeprtarea complet a esutului patologic retroapical. Se
recomand secionarea apexului cu o frez cilindric de turbin, bizotat la (pn la 45). Din motive de
vizibilitate, cu ct dintele este mai posterior, cu att bizotarea va fi orientat mai spre mezial. Trebuie avut n
vedere c bizotarea accentuat produce o seciune a dintelui de form oval. Cu ct unghiul este mai
accentuat, cu att cavitatea pentru obturaia retrograd trebuie s fie mai adnc, pentru a se produce o
sigilare eficient.
Controlul suprafeei de seciune se face prin vizualizare direct (sau cu oglinda dentar miniaturizat),
sau cu lupe/microscop.

Principii generale
1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm rareori mai mult, doar dac chistul radicular cuprinde
o poriune mai mare din rdcin.
2. Nu este neaprat necesar rezecia apexului pn la limita geodei osoase rezultate dup chiuretajul
esutului patologic.
3. n cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/resorbite, nu este necesar rezecia apical pn
la nivelul acesteia. n aceste situaii, obturaia retrograd fi suficient pentru sterilizarea segmentului
rmas neobturat.
3. Nu se va rezeca niciodat mai mult de 1/3 din lungimea rdcinii, deoarece astfel se compromite
implantarea dintelui!
4. Planul de seciune va fi bizotat spre vestibular (45), permind astfel examinarea facil a suprafeei
de seciune i accesul pentru o eventual obturaie retrograd.
5. n cazul unui chist extins la mai muli dini, se va practica rezecia apical i sigilarea apexian la
toi dinii la care apexurile sunt cuprinse n leziunea chistic (nu numai la dintele cauzal).

Figura 4.19. Rezecia i ndeprtarea apexului.

Discuii privind nivelul la care se face secionarea apexului


Au existat multiple controverse ntre specialiti privind nivelul la care trebuie s se fac seciunea n
rezecia apical. Unii autori americani1,2 recomand ndeprtarea unei poriuni mai importante din apex, care
s permit vizualizarea foramenului apical, istmului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc.

14

Dac pe suprafaa de seciune se identific mai multe emergene ale canalelor radiculare, acestea vor fi
obturate separat.
Ali autori sugereaz faptul c rezecia unui segement important din apexul dentar nu aduce niciun
beneficiu. n plus, acetia arat c, n cele mai multe situaii, canalele secundare reintr n cel principal la
aproximativ 3 mm de apex fapt pentru care o rezecie limitat evit deschiderea canalelor secundare n
planul de seciune.
Considerm ideal secionarea apexului n funcie de extinderea leziunii periapicale, i nu n raport cu
posibila existen a canalelor aberante. n cazul n care seciunea deschide mai multe canale, unite sau nu
printr-un istm, pentru o sigilare optim se recomand asocierea obturaiei directe a acestor canale, cu
efectuarea unei obturaii retrograde.

Figura 4.20. Nivelul la care se face secionarea apexului: a secionarea unui segment apical limitat nu ar
deschide canalele aberante, dar poate fi insuficient pentru ndeprtarea complet a procesului periapical;
b secionarea intermediar ar deschide un istm interradicular aceast situaie se poate rezolva facil prin
asocierea obturaiei directe cu obturaia retrograd; c secionarea unui segment apical important ar separa
canalele aberante, dar constituie un sacrificiu inutil de substan dentar.

Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze foarte bine canalul/canalele radiculare fa de spaiul
periapical, pentru a evita recidivele. Aceasta se realizeaz prin obturaia direct sau/i obturaia retrograd, n
funcie de situaia clinic.

Situaii clinice
Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator
Dac este posibil, se recomand realizarea tratamentului mecanic de canal i obturaia acestuia prin
metode convenionale endodontice, cu 24 de ore nainte de intervenia de rezecie apical.
n aceste cazuri, dac rezecia apical ndeprteaz o poriune mic din apex (1-2 mm) i se
evideniaz pe seciune materialul de obturaie de canal, fr a exista canale secundare sau aberante, nu este
necesar o sigilare suplimentar.
Dac dup rezecia apical ndeprteaz mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evideniaz pe
seciune dou sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este obturat, se va completa sigilarea cu
o obturaie retrograd.

Dinte care nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar poate fi obturat


intraoperator pe cale direct

15

Exist situaii n care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eueaz, dar este posibil
realizarea obturaiei de canal dup ndeprtarea apexului/procesului periapical i sub control vizual direct:
- canale cu secreie persistent, care nu permit efectuarea obturaiei de canal;
- formarea de praguri n timpul tratamentului endodontic, care nu permit obturaia corect;
- rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect;
- rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile n treimea apical;
- rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte pe canal etc.) dac acesta poate fi evideniat i
ndeprtat dup rezecia apexului.
Acestea sunt situaiile n care, dup rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea apical permit
o obturaie direct de canal.
n cazul n care rezecia apical va interesa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este
unic, se va realiza o obturaie intraoperatorie de canal prin metoda direct.
n cazul n care rezecia apical va interesa mai mult de 2-3 mm din apex, sau/i sunt prezente canale
aberante pe seciunea apexului, se recomand asocierea obturaiei directe cu obturaia retrograd.

Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite obturaia direct


-

Sunt situaii frecvente care constituie de altfel i indicaii ale rezeciei apicale:
obturaie veche i incomplet/resorbit, care nu poate fi ndeprtat n ntregime;
corp strin pe canal;
prezena unei reconstituiri corono-radiculare etc.
n aceste situaii, se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.

Metode de sigilare apexian intraoperatorie


Obturaia de canal prin metoda direct
Chiar dac este realizat intraoperator, este n mare msur similar cu obturaia de canal prin metoda
endodontic tradiional.
Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului endodontic: crearea accesului la punctul de elecie
i deschiderea camerei pulpare (dac nu exist deja un proces carios), tratamentul mecanic de canal,
dezinfectarea i splarea canalului, uscarea, degresarea. Este necesar totodat meninerea unei bune
hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale. Obturaia de canal propriu-zis se realizeaz cu materiale de
obturaie uzuale, radioopace, care permit controlul imagistic. Se recomand condensarea lateral sau
vertical, obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin
seciunea apexului n spaiul periapical, putnd fi vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secioneaz cu
un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei de canal rezultate
n special adaptarea marginal a acesteia.

Figura 4.21. Obturaia de canal prin metoda direct.

Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde
Are ca obiectiv realizarea unei caviti de clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante dup
rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie paralel cu axul dintelui, centrat, s aib pereii suficient de groi
i s fie suficient de profund pentru a reteniona materialul de obturaie.

16

Prepararea cavitii retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind o frez coninvers. O alternativ modern este prepararea cavitii cu ultrasunete.

a
b
Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a folosind piesa de turbin
miniaturizat; b folosind instrumentar ultrasonic.
Adncimea cavitii va fi adaptat la gradul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat, se
consider c o profunzime de 1 mm a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bizotare de 30,
profunzimea optim este de 2,1 mm, iar pentru 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil). Conturul i
diametrul cavitii vor fi adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar obinerea unor perei ai cavitii
cu o grosime de minimum 2 mm.

Materiale de obturaie retrograd


Pentru obturaia retrograd se va folosi un material biocompatibil care s sigileze ermetic sistemul
canalicular apical, pentru a opri contaminarea spaiului periapical cu germeni din canalul radicular. n
prezent, cele mai folosite materiale n acest scop sunt glasionomerii (Ketac-Fil 3M Espe) sau MTA
(Mineral Trioxid Aggregate). Ambele materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand hemostaza i
uscarea cavitii nainte de obturaie.
Au fost folosite sau se folosesc i n prezent i alte materiale de obturaie retrograd, cum ar fi:
amalgamul, eugenatul de zinc, gutaperca, cimenturile policarboxilat etc 3.

Realizarea obturaiei retrograde


Se fuleaz materialul n cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se poate
afla pe suprafaa dentinar de seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz prin chiuretaj.

Toaleta geodei osoase


Se vor chiureta cu grij i ndeprta resturile de os, dinte sau material de obturaie rmase n plag. Se
va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.

Reacolarea lamboului i sutura


Pentru a facilita sutura, uneori marginile plgii aderente de os trebuie decolate minim. Sutura se face
de regul cu fire separate, neresorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin reacolarea fr tensiune a
mucoperiostului. Se recomand mai nti repoziionarea i sutura punctelor-cheie: colurile lamboului,
inseriile frenurilor sau bridelor.
Se recomand s se ptrund mai nti cu acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i apoi prin
marginea ataat a plgii.
n cazul lambourilor rezultate dup incizii intrasulculare, sutura se va face cu fire n U care vor
ptrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.

17

b
A
Figura 4.23. a decolarea marginii aderente a plgii; b sutura se ncepe la punctele cheie, ptrunznd
mai nti cu acul n lambou i apoi n marginea ataat a plgii.

Abordul rdcinii palatinale


Tratamentul chirurgical-endodontic al rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat, dar se bazeaz pe
aceleai principii i tehnici chirurgicale, modificate i adaptate acestui deziderat. n continuare sunt
prezentate pe scurt adaptrile de tehnic pentru acest abord.

Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele
n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea
posterior, cu riscul lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de
descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al caninului i nici spre posterior unghiul meziolingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul va fi orientat
cu faa mai concav spre os. Exist cu riscul de derapare, cu delabrri sau perforri ale lamboului. Este
adeseori necesar disecia ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea lamboului, cu
apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului
favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare.
Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument
adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac, la distan, cu fixare pe
dinii de partea opus.

Figura 4.24. Deprtarea lamboului palatinal, folosind fire n hamac.


Abordul rdcinii se va ncepe deasupra apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie poate fi
estimat pe baza lungimii rdcinii palatinale, evaluat radiologic. Dup identificarea apexului, acesta se
izoleaz treptat din osul nconjurtor, dup care se practic rezecia apical i obturaia de canal, pe baza
acelorai principii descrise pentru abordul vestibular.
Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar, n U. Pentru limitarea spaiului mort (cu acumularea
de snge ntre os i fibromucoas) se poate aplicarea o plac palatinal de protecie, confecionat
preoperator.

18

Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative ale
complicaiilor sinuzale.
Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate n mod obinuit: incizie, decolare,
osteotomie, rezecie apical, obturaie retrograd. Pentru abordul rdcinilor palatinale, se lrgete progresiv
osteotomia, superior de rdcinile vestibulare, pn cnd se evideniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale
pentru acest abord iluminarea eficient i instrumentele de magnificare (cel puin x8, eventual fibr optic) 4.
Se evideniaz i izoleaz apexului din esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n aceast etap s se
deschid sau nu sinusul maxilar. Dac aceast deschidere se produce, nu constituie un factor de eec, dect
dac n sinus ptrund corpi strini ce nu sunt ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia apical s se bazeze
pe reducerea treptat a apexului, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de mpingere n sinus. Se va folosi o
frez sferic la turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3 mm din apex. Uneori este necesar o extindere
important a ferestrei osoase, pentru a se putea ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se realizeaz
obturaia retrograd.
Sunt necesare o verificare i o toalet atent a plgii i de asemenea o radiografie de control pentru a
confirma absena corpilor strini n plag sau sinus.

ngrijiri postoperatorii dup rezecia apical


Dup rezecia apical, se recomand n primul rnd efectuarea unei radiografii de control. Se
comunic pacientului verbal indicaiile valabile dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar. Dac este
posibil, i se va da pacientului un pliant n care s se regseasc scrise aceste indicaii:
- dieta din ziua interveniei aceasta va fi semilichid, la temperatura camerei; este recomandat
masticaia alimentelor pe partea opus, pentru a evita lezarea zonei operate;
- se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
intervenie;
- se recomand cltiri uoare cu soluii antiseptice pe baz de clorhexidin; preferabile sunt sprayurile bucale cu soluie antiseptic;
- splatul dinilor este permis doar ncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua interveniei, fr a leza
zona operat.
Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postoperatorii:
- edemul postoperator poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat pe obraz,
n dreptul zonei operate;
- durerea postoperatorie poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice obinuite;
Se recomand chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie. Firele de sutur
neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator.

Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
a.
b.
c.
d.
e.

Leziuni nervoase.
Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces uor sau
prin folosirea abuziv a instrumentarului rotativ.
Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea greit a anatomiei radiculare.
Rmnerea de material de obturaie n cmpul operator prin manipulare incorect sau
ndeprtarea deficitara a surplusului.
Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.

Complicaii postoperatorii imediate:


a. Hemoragie postoperatorie.
b. Edem.
c. Hematom.
d. Suprainfectare.
Conduita n cazul apariiei acestor complicaii este similar cu cea adoptat dup orice intervenie de
chirurgie dento-alveolar (vezi Extracia dentar).

Complicaii postoperatorii tardive:


a.
b.
c.

Mobilitate excesivp a dintelui din cauza compromiterii implantrii


Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului
Colorarea esuturilor din cauza materialelor de obturaie retrograd.

19

d.
e.
f.
g.

Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat
nfundarea lamboului i apariia dehiscenei.
Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza preparrii unei caviti neretentive sau aplicrii
incorecte a materialului.
Fractura rdcinii.
Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)

Abordul chirurgical palatinal


Abordul palatinal este mai rar folosit, dar respect aceleai principii chirurgicale. Se practic anestezia
pentru vestibul i palat, i infiltraii locale mprejurul zonei interveniei. Se vor realiza infiltraii n palat cu
cantiti mici de anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n special dac conine vasoconstrictor, poate duce
la ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de
descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea
anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De
aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al caninului i nici spre
posterior unghiul mezio-lingual al molarului doi.
Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori necesar
disecia ascuit a acesteia de pe os, cu riscul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia unor dificulti
importante n momentul suturii. Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea,
astfel nct complicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd
practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, n hamac,
la distan, cu fixare pe dinii de partea opus. Dup terminarea interveniei, se secioneaz aceste fire i
lamboul se repoziioneaz i se sutureaz tot n hamac, dar de aceast dat de partea unde s-a practicat
intervenia. Dup terminarea suturii, se va aplica o presiune digital constant timp de 5 minute, pentru
limitarea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea unei
plci palatinale de protecie confecionate preoperator.

Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemntoare rezeciei apicale, care are ca scop simpla nlturare a
materialului de obturaie n exces. Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii radiculare recente n exces,
cu ptrunderea unei cantiti semnificative de material de obturaie n spaiul periapical, provocnd durere,
edem, parestezii.
Odat cu mbuntirea tehnicilor de obturaie de canal, aceast metod terapeutic ncepe s capete
un caracter istoric.
Intervenia urmrete aceleai etape iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea (de obicei a unui
lambou semilunar), osteotomia. Dup evidenierea apexului i a spaiului periapical, se chiureteaz materialul
de obturaie n exces, dup care se face toaleta plgii i se sutureaz.
Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de osteoliz aprute
impun pentru radicalitate rezecia apical.

Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pentru dinii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori), la
care procesul periapical intereseaz strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin /celelalte rdcini fiind
posibil tratamentul endodontic corect.
Metoda const n secionarea poriunii corono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu meninerea
restului coroanei dentare i a rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscut i sub numele
de premolarizare.

20

Figura 4.25. Amputaia radicular (premolarizarea) la molarii inferiori.

Referine bibliografice
1

Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end
resection and retrograde filling. J Endod 20:22, 1994
2
Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R: Practical Lessons in Endodontic Surgery.
Quintessence Publishing, Illinois, 1998
3
Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):30-5
4
Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgical access to the palatine root
of the superior first molar: "low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J
Endod 2003; 29(11):773-5

21