Sunteți pe pagina 1din 7

TUMORILE TESTICULARE

Testiculul, organ pereche situat in bursa scrotaIa, cu dimensiuni de 4/3/2,5 cm, este invelit de 0
tunica fibroasa - albugineea - ce trimite in interior septuri care impart lesutul glandular in 200-
400 lobuli. Ace§tia eotltin tubi!
seminiferi care produc celulele sexual~~~ttJline. (spermatozoizii), ce in maturalia lor tree prin
(jifer~ stadii evolutive (spermatogonie, spermatococite de ordinul I §i II - spermatide). Tot la
acest nivel se gase§te glanda interstiliaIa testiculara fermata din ce1ule Sertoli §i Leydig, eu rol
trofie §i endocrin. Din unirea canalelor seminifere in rete testis, la nivelul mediastinului
testicular, se formeaza 12-20 de ducte eferente, ce se vcr uni constituind canalul epididimar.

CANCERUL TESTICULAR

Incidentii. Reprezinta 1 % din toate cancerele masculine §i 4% din cancerele tractului tim-
genital la barbat, fiind eel mai frecvent cancer intre 15-35 ani (exceptand leueemiile), fiind mai
far intalnit sub varsta de 2 ani §i peste 65 de ani. In general, in 97% din cazuri tumorile stint
unilaterale, iarin 3%, bilaterale. Majoritatea se dezvolta pe testicule localizate in burse, restul (de
circa 5%) pe testiculul ectopic, in special abdominal.
Incidenla acestor tumori este mai mare in mediul rural §i la rasa alba, fiind mID freevent
dezvoltate pe testiculul drept, probabil §i datorita frecvenlei mai maTi:
criptorhidiei in dreapta.
Etiologie. Este necunoscuta, ca in toate cancere!e.
dar s-au incriminat 0 serle de factori favorizanp:
- Genetici (caneere familiale, la gemelli 16%);
- Locali (cum stint criptorhidia, in special eea abdominala, uncle tumorile testieulare sunt de~ de
ori mai frecvente);
- Traumatismele (Ie intalnim in 8 - 25% din cazun in anteeedentele pacienlilor).
- Orhidopexia, dupa varsta de 2 ani, nu mic§oreazi riscul apariliei cancerelor testiculare;
- Tulburarile cireulatorii, endocrine, afeqiuni viraIe (orhita urliana), chiar daca determina atrofie
testiculara, pot duce la aparilia tumorilOi testiculare (1,5%).
DezvoItarea tumorilor testiculare. Pomind de b celula germinala primordiala fertilizata, cu
poten\ia!e multiple de dezvoltare, se vcr forma doua marl grupede eelule: embrionare §i
extraembrionare (trofoblastice).Din celulele embrionare apar celulele somatice, cu caracterele
\
celor care vcr forma eetodermul, mezodermull1 endodermul, jar din celulele germinale cap de
linie, aFar, in funclie de maturalie, careinoame embrionare, seminoame §i teratoame. Din
celulele trofoblastice se dezvolta eorioearcinoame §i tumorile saeului vitelin

CELULE GERMINALE PRIMORDIALE FERTILIZANTE


Majoritatea tumorilor testiculare (96%) provin d41'~'\ Carcinomul embrionar iturile germina1e
~i Stint maligne. :;')\~ '- l Reprezinta 23% din tumorile testiculare, fiind mai des inrnlnit ]a
pacienti mai tineri deCal cei cu semi nom, fiind foarte agresiv. Macroscopic este 0 tumora mai
midi (4-5 cm in diametru) asimetrica, cu suprafata neregulata prill consistenta inega]a,
dezvoltata in plio parenchim testicular. Pe sectiune prezinta aspect alb-cenu~iu, cu zone intense
de necroza hemoragicii. Microscopic se prezintii cu variatie mare de celule epitelia]e dispuse
glandular papilar, cu caracter anaplastic, cu structura embrionara, heterogena. Este mai agresiv
ca seminomul, fiind foarte metastazant, deseori cu alte tipuri de ce]ule in metastaze.

minomul eprezinta circa 40% din toate tumorile testiculare.


j)ltalne§te eu incidenta maxima illITe 40-50 de ani.
~Macroseopic este 0 tumora mare, omogena, ce Ie testiculul in toate diametrele, pastrandu-i
forma ),ida(figura 21-1). Pe seetiune prezinta aspect uniform, ~enu§iu, pseudoseptat, cu zone
hemoragice ~i necroza, IOn prezentandu-se ca un nodul solitar. Microscopic, [(mat din eelule
rotunde, hexagon ale, eu infiltratie -focitara eu sincitiotrofoblaste. Ca varietati histologice
-r;descriu: seminom tipic, anaplazic ~i spermatocitic (7% in semintJame, la varste inaintate - 65
de ani), cu >gnostic mai bun (tabel 21-1). Metastazeaza pe calc ~alicii, inducand adenopatie
regionala in regiunea bo-aortiea, la !livelul pediculului renal.

iificarea seminoamelor (Boden-Gibb) itadiul I: Tumora in testicul tadiul II: Metastaze in


ganglionii abdominali A- minim « 2cm) B - vo]uminos (2-5cm) StadiullII: Metastaze in
ganglionii supradiafragmatici.

Figura 21-1. Tumora testiclilarii (seminom): piesa operatorie.


in see/iune. cu aspect pseudoseptat.

Teratomul adult (matur) Este campus din tesut reprezentand diferite foi germinative (endoderm,
mezoderm, ectoderm). Macroscopic este 0 tumora mare, neregulata, boselata, cu consistenta
inegala. Pe sectiune are structura heterogena, multicolora, pestrlta, cu arii chistice, solide,
cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase etc., ca urmare a prezentei uncia, doua sail tuturor
elementelor celor trei toile germinale, cu zone de maturitate histologica diferita.
Microscopic prezinm diferite structuri cu celule specifice originii: glande mucoase (endoderm),
tesut cartilaginos, mu~chi (mezoderm), chiste epiteliale scuamoase (ectoderm), eu diferite grade
de diferentiere: matur, imatur, cancerizat. Este pulin agresiv, totu~i in 25% din cazuri se
eonsemneaza metastaze.
Choriocarcinomul In forma pura este foarte far. Este extrem de agresiv, in momentul
diagnosticului, exista deja metastaze multiple. Stint tUITIon mici, moi, hemoragice, ce se
intaInese la tineri §i metastazeaza precoce. Histologic, este format din sincitiotrofob]a§ti ~i
citotrofob]a§ti dispu~i sub forma papilara.

Tumorile sinusului endodermal

Scinlia este tumora sacului vitelin (engl. Yolk sac), carcinom embrional infantil (al testiculului
prepubertal), intalnit mai ales la nou-nasculi §i copii, avand agresivitate scazuta. La adult, este
malign §i disemineaza hematogen.
Histologic, poate imbraca mill multe tipuri:
- Microchistic, mixomatos;
- Tip endodermal (corpi Schitter-Duval);
- Tip solid

Stadializarea tumorilor germinate non-seminomatoase Stadiul A para diseminare ganglionara


(No);
Stadiul B Diseminare retroperitoneala;
Stadiul C Diseminare toracica*

Tumori testiculare benigne Reprezinta 3-4% din tumorile testiculare §i 20% din tumorile
testiculare la copii. Dintre pacienli 15% au ginecomastie. 10% dintre aceste tumori au potential
malign.
fTUmorile stromei gonad ice \ - Reprezmta 25% din tumorile testiculare. In 7- 8% din cazuri
sunt bilaterale.
!... Tumorile din celule Leydig. Au volum mic, structudi omogena, culoare galben-cenu§ie pe
seqiune. Frecvenla este mai mare prepuberal, ceea ce duce la masculinizare precoce, jar secrelia
crescuta de DHT determina macrogenitosomie. Dupa varsta de 30 de ani acest tip de tumora
determina feminizare cu aparilia unui sindrom ginoid. Malignizarea este discutabiHi, insa
formele maligne devin rapid metastazante. Orhidectomia simp!!
duce la supravieluiri de 100% la 2 ani.
£-.. Tumorile cu celule Sertoli. Sunt reprezentate de adenomul sertolian; sunt mezenhimal pure
(condroblastom tubular), jar cand sunt asociate (tumori Sertoli+ tumori germinale) formeaza
gonadoblastoame. Este 0 tumora feminizanta, fiindca secreta, in special, estrogeni mai pulin
testosteron, determinand ginecomastie. Acestea pot fi de dimensiuni mici, palla la tumori foarte
mari, care nu secreta markeri. Au prognostic favorabil, orhidectomia simpla rezolva evolulia
tumorii, dar rarele forme agresive devin rapid metastazante.

Clinica tumorilor testiculare

Semnul cardinal este tumefaclia scrotala insolita de senzalia de plenitudine §i greutate locala,
durerea fiin~ semnalata ocazional. Uneori, semnele clinice sunt date de metastaze (hemoptizie
etc.) sau de modificarile produse prin secrelia unor hormoni in exces (ginecomastie etc.) Once
tumora testiculara trebuie eonsiderata cancer, palla la proba contrarie; orice tumefaclie
testiculara trebuie examinati clinic cu toata atenpa. Se va face examinarea eu mana caldi cu
blandele, palpand cu ambele maini ovoidul testicular, pensand vaginal a §i palpand cordonul
spermatic. Deseori trebuie ca urologul sa aiM experienla pentru a identifica tumora; cea mai
freeventa confuzie se face eu orhi.
epididimita (in peste 55% din cazuri), ceea ce duce la intarzieri de diagnostic cu saptamani §i
luni de zile.
Evolutia clinidi a tumorilor testiculare se face in trei etape:
(1) Etapa inifialii se caracterizeaza prill absen\a, deseori, a semnelor locale §i generale;
descoperirea tumorilor este intamplatoare sau in urma until examen clinic sau paraclinic alent
(ecografie). in glanda de forma §i consistenla normal a, se p'alpeaz!
0 tumora mica, plata, dura, insensibila. In rest, toate organele vecine (epididim, serot, funicul
spermatic, vaginaIa etc.) sunt normale.
(2) Etapa tumoralii, in care tumora intrascrotalii este formata din testiculul marit de volum, cu
epididimul §i funiculul spermatic normale; uneori (in 10% din cazuri), tumora este maseata de
coleclia de lichid in vaginaIa (hidrocel). Scrotul este de aspect normal, Ecografia regiunii, care
inlocuie§te vechea transiluminare, patrunde in interior, precizand diagnosticul.
(3) Etapa tardivii, semnele locale sunt foarte sugestive de tumora, cancerul testicular fiind pus in
evident! prill extensia la distanla in sistemullimfatic sau 10 aile organe (figura 21-3).

TUMORILE TESTICULARE

Protocol de investigatii

In afara de examenul clinic local, se va examina §i palpa eu atentie abdomenul (mase fumarate
retroperitoneale, hepatomegalie), examen toracic (revarsate pleurale) §i palparea adenopatiiJor
suprac1aviculare.
Ecografia scrotaIii arata prezenta tumorii testiculare, determinand dimensiunile, consistenta,
structura tesutului;
aceasta trebuie efectuata in toate afeqiunile testiculului, fiind neinvazi va.
Radiografia reno-vezicala §i urografia i. v. of era semne indirecte, prill compresiunile exercitate
de masele ganglionaTe maTi ce pot merge palla la rinichiul milt urografie (Figurile 21-4,21-5).
Radiografia pulmonaTa arata absenta sail prezenta metastazelor la acest nivel (figura 21-6).
Tomografia computerizata reprezinta examenul de electie pentru a evidentia elementele
patologice din spatiul retroperitoneal: metastaze, tumori pe testicul ectopic etc.
(figura 21-7).
Marken biologici tumorali. Cand Stint prezenti, arata probabilitatea existentei tumorii
testiculare, pot urmari evolutia ei §i a eficicacitatii tratamentului aplicat. Absenta acestor
markeri nu exclude posibilitatea unei tumori testiculare.
(1) Alfa-fetoproteina (AFP), are valori normale 1-16 ng/ml; este prezenta la 75% din bolnavii cu
cancere testiculare germinale, crescand In special In tumorile non-seminomatoase (AFP >3000
ng/ml). Cre§te, de asemenea, In carcinomul embrionar, teratocarcinom, tumorile sacului vitelin
(Yolk). AFP este raT fals pozitiva In seminoame, tumori In care cre§te In aproximativ 10% din
cazuri.
(2) Gonadotrofina corialii (RCG) cu doua fraqiuni:
(a) a-RCG, asemanatoare hormonilor LH, TSH, FSR, secretata de axul hipotalamo-hipofizar.
(b) ~- RCG secretata de tesutul sincitial coria!.
~-RCG are valorile normale de 1 ng/ro!. Cre!te In carcinomul embrionar, teratocarcinoro §i, mai
ales, In coriocarcinoame (100%).
(3) Proteina specifica de sarcina (PSS) este 0 alfa.[ glicoproteina de sarcina §i apace cand exista
lesul corialin tumora testiculara. AW markeri stint mal rutin specifici sail apar In stadii tardive
de evolu\ie.
LDR cre§te In stadiul III. Feritina, enolaza neuron.
specifica etc., apar In stadii tardive §i au 0 specificitate diminuata.
Formele clinice ale tumorilor testiculare ..' In afara de forma tumoral a propriu-zisa, pot exista
forme ce simuleaza afectiuni epididimare, pseudo.
inflamatorii acute, In care, cu toate ca exista semne inflamatorii locale, tratamentul specific
antiinfeqios nu duce la remisiunea fenomenelor clinice. In aceste situa~i ne gandim la 0 tumora
a testiculului §i efectuam investigatii In acest sellS.
Alte forme clinice Stint:
- Forme cu hidrocel satelit (10%);
- Forme metastatice, cu semne clinice legate de situa\ia metastazelor;
- Forme cu manifestari hormonale In tumorile secretante (tumori Leydig, tumori Sertoli)
manifestate prill ginecomastie sail virilizare precoce;
- Forme atrofice, in care tumorile stint mici, dar eu diseminari la distanta;
- Cancer pe testicul ectopic, in special cele cu localizare abdominala; stint de 200 de ori mai
frecvente; (figurile 21-8,21-9). ' - Cancerul testicular bilateral este far (3%), dar po sibil;
poate fi succesiv sail simultan.

Diagnosticul diferential . ~ {
(I) Tumefactii scrotale nedureroase ca: hidrocel, hematocel, spermatocel, goma luetidi,
periorhita nodulara;
(2) Tumon paratesticulare: benigne/maligne (epididim, funicul spermatic);
(3) Tumefactii scrotale dureroase: epididimita acuta nespecifica, epididimita cronica nodulara,
orhita granulomatoasa, orhitele nespecifice, torsiunea cordonului spermatic (frecvent la copil).

Stadializarea tumorilor testiculare.


Clasificarea TNM (1992)

T Tumora Tx Nu Stint intrunite conditiile millime necesare c1asificarii;


To Absenta tumorii primaTe;
T) Tumora limitata la testicul;
T2 Extensia tumorii dincolo de albuginee;
TJ Invazie in rete testis sau epididim;
T4a Invazie in funiculul spermatic;
T4b Invazie in peretele scrotal

N Ganglionii limfatici locoregionali Nx Ganglioni neinvestigati;


No Absenta invaziei ganglionilor regionali (periaortocavi, in regiunea lombara);
N) Invazia unui singur ganglion limfatic homolateral;
N2 Invazia ganglionilor contralateral sau bilateral;
NJ Masa ganglionara abdominala prezenta;
N4 Invazie ganglionara juxtaregionaHi

M Mx

Metastaze la distanJii Nu s-au facut investigatii peTItTo precizarea metastazelor Metastaze


prezente (pulmonar, hepatic etc.)

M1

G Grading-ul tumoral Gx Neprecizat G) Diferentiere mare G2 Diferentiere medie G3 Absenta


diferentierii

Stadializare clinica

Stadializarea Boden-Gibb:
Stadiul I: Tumora intrascrotala, limitata la testicul Stadiul II: Tumora scrotaUi cu adenopatii
subdiafragmatice, regionale;
Stadiul III: Tumora cu extensie supradiafragmatica (adenopatii mediastinale, supracIaviculare,
metastaze pulmonaTe).

Stadializare anatomo-patologica (Skinner): .Stadiul A: Tumora in testicul §i structurile


paratesticulare;
Stadiul B I: Micrometastaze in mai rutin de 6 ganglioni;
Stadiul B2: Micrometastaze in mai molt de 6 ganglioni, cu metastaze voluminoase in mai rutin
de 6 ganglioni cu diametre mai maTi de 2 em.
Stadiul B3: Ganglioni cu metastaze macroscopice - masa retroperitoneala;
Stadiul C: Metastaze supradiafragmatice sau in organele abdominale solide.

Complicatii Complicatiile tumorilor testiculare stint reprezentate de fenomene compresive


abdominale prill adenopatie maligna retroperitoneala (staza ureterala, sindrom ocIuziv,
compresiunea tractului digestiv etc.); fracturi osoase spontane; compresiune mediastinal a
dispneizanta §i u1ceratii scrotale prill invazie tumoral a (fongus malign) (Figura 21-10).
Tratament Tratamentul consta In aplicarea tuturor procedeelor care pot asigura vindecarea din
punct de vedere oncologic ~i anume: tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie.
(1) Tratamentul chirurgical:
(a) Orhidectomie pe cale inghinaIa, cu abordul initial al funiculului spermatic, cu pensarea
acestuia, mobilizarea testiculului din bursa scrotala ~i excizia lui (figura 21-11).
(b) Limfodisectia retroperitoneal a pentru tumorile germinale nonseminomatoase cu depozite
ganglionaTe lombo-aortice. Se aplica limfodiseqia retroperitoneaIa secventiaHi pentru toate
tumorile In stadiul Boden II cu remisiune incompleta dupa chimioterapie (3 cure) (figura 21-12)
(2) Radioterapia a fast aplicata In special in seminoamele mature, care Stint foarte
radiosensibile, cu iradierea campurilor inghinale. abdominale, mediastinale ~i suprac1aviculare.
(3) Chimioterapia. Seminoamele imature (sper.
matogonice) ~i anaplazice Stint mai putin sensibik ~i necesita chimioterapie. Chimioterapia are
rezultate foarte bulle, Intrucat aqioneaza pe 0 tumora cu celule germinale, sensibila la 0 gam!
larga de citostatice. S-au folosit urmatoarele citostatice, In scheme terapeutice complexe: V AB
III-VI; V AB-P; Einhorn, etc. Protocoalele chi!llioterapeutice mai recente Stint: BEP
(Bleomicina, Epoxil, Cisplatinium) ~i VIP (Vinblastin!.
Ifosfamida, Cisplatinium).
- Vinblastina - cu actiune inhibitorie mitotidi;
- Actinomicina D - antibiotic antimitotic;
- Bleomicina - modificator de ADN;
- Cic1ofosfarnida (Ifosfamida) - agent a1chilant;
- Sarurile de platina (Cisplatinium) - modificator ADN;
Se efectueaza in cure lunare, cu intreti~efY. de \ Tratamentul pacientilor cu seminom. Datorita
filmicina pe perioade variabile, sub contr~l,cfi.iiif .. sensibilitatii la iradiere a aces tor tumori, cat
§i datoriHl ~grafic §i evaluarea dinamicii markerilor specifi~~ de.~ faptului ca metastazele se
fac cu forme nediferentiate ce iaei dura 3 cure). se apropie mai mult de carcinomul embrionar,
tratamentul at:himioterapia determina complicatii; orice comb i- aplicat va fi diferentiat. Astfel,
dupa orhidectomia pe calc ir! are riscul reacliilor adverse, ce merg de la fenomene Inalti'i,
inghinala, a tumorii seminomatoase, pentru stadiile . maud la toxicitate vasculara (miocardica,
cerebral a), I, II A, se face radioterapie (150 cGy/zi x 5/saptamana) sjnhibilie medulara sau
reactie leucemoida, sau cu pe campurile abdomina!e §i urmarire la 3 luni, cu examen ;Mive
(redldere) tardive (late relapse) §i fibroze tomografic §i markeri. In stadiul II B, III, IV, se va
face llmonare grave (Bleomicini'i). chimioterapie (BEP) 4 cicluri, iar in caz de stabilizare i1
Se efectueaza in cure lunare, cu intretinere de Bleomicina pe perioade variabile, sub control
clinic tomografic §i evaluarea dinamicii markerilor specifici (de obicei dupa3 cure).
Chimioterapia determina complicatii; orice combina\ie are riscul reaqiilor adverse, ce merg de la
fenomene Raynaud la toxicitate vasculara (miocardica, cerebrala), la inhibilie medulara sau
reactie leucemoida, sau cu recidive (recadere) tardive (late relapse) §i fibroze pulmonare grave
(Bleomicina).
Tratamentul pacientilor eu seminom. Datorita sensibilitatii la iradiere a acestor tumori, dit §i
datorita faptului ca metastazele se fac cu forme nediferentiate ce se apropie mai mull de
carcinomul embrionar, tratamentul aplicat va fi diferentiat. Astfel, dupa orhidectomia pe cale
inalta, inghinala, a tumorii seminomatoase, pentru stadiile I, II A, se face radioterapie (150
cGylzi x 5/saptamana) pe campurile abdominale §i urmarire la 3 luni, cu examen tomografic §i
markeri. In stadiul II B, III, IV, se va face chimioterapie (BEP) 4 cic1uri, jar in caz de stabilizare
sau regresie, pacientul ramane in urmanre c1inica. Daca se produce progresie sau recadere, se va
proceda la disectia ganglionilor retroperitoneali urmata de chimioterapie sau radioterapie. In
general, in stadiile avansate, limfadenectomia retroperitoneala este mai u§or de efectuat, tehnic
vorbind, inaintea radioterapiei sau a chimioterapiei.
Tratamentul pacientilor cu tumori testiculare nonseminomatoase. Tratamentul va incepe cu
orhidectomia pe cale inghinala §i in functie de stadiu, se va proceda:
(1) In stadiile I, II (minim) se efectueaza disectia §i evidarea ganglionilor retroperitoneali.
Pacientii aflati in stadiile A §i B I' Taman in Qbservat~e, jar cei in stadiul B2 vor fi supu§i
chinljbte~apiei (BEP x 3). In stadiile II (avansat) §i IItfst\~ain~pe cu chimioterapie (BEP
minimum 3 cic1ui1) unnata de atitudinea urmatoare: (a) daca obtinem un raspuns incomplet, se
va face limfodisectie retroperitoneala cu examenul histologic al ganglionilor disecati; (b) daca
rezultatul este fibroza sau teratoID nedegenerat, pacientii Taman in observatie, jar dad se
gase§te cancer, se completeaza cu chimioterapie (VIP).
(2) In situatia unei progresiuni clinice, vom continua chimioterapia (VIP), corelata cu alte
metode de

Bibliografie

1. Begon C: Enciclopedie Medico-Chirurgicale. Ed. Tehniques, Paris, 1980.


2. Blandy J: Urology, Blackwell Scientific Publications, Cambridge, 1986.
3. Proca E: Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed Medici Bucure~ti, 1984.
4. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan ED: Campbell Urology, VI ed. WB Saunders
Company, Philadelphia, 1W1

Protocoale terapeutice in cancerul de testicul


(1) Orhidectomie inghinala + chimioterapie combin3i pentru toate tumorile maligne germinale
indifera de stadiu;
(2) Orhidectomia inghinala + chimioterapia col11bi~ §i iradiatie, pentru seminoame1e stadiul II-
III;
(3) Orhidectomie inghinala + limfodisectie retroperr toneaHi + chimioterapie, pentru tumori
genni~ non-seminomatoase, tumori maligne epididima.l sau ale funiculului spermatic.
(4) Limfodisectia retroperitoneal a secventiaHi penlli toate tumorile in stadiul Boden II cu
remisiu~ incompleta (dupa chimioterapie sau iradiere).
(5) Orhidectomie inghinala simpla, ca singur g~ terapeutic pentru tumori mai putin maligne:
- Tumori Seftoli, - Teratomul matur adult, - Teratomul infantil, - Carcinomul embrionar al nou-
nascutului, - Seminomul spermatocistic stadiul I, - Gonadoblastom, - Carcinoidul testicular, -
Tumorile benigne (mezoteliom, fibroID etc.).